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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA

NEUMOLOGÍA (1)

NEMOTECNIAS Y PERLAS “Soy el capitán de mi alma Soy el dueño de mi destino”

La acidemia y el aumento del PCO2, 2-3 DPG y de la temperatura desvían la curva de disociación O2Hb a la DERECHA (< afinidad por el O2)

La alcalemia y la disminución del PCO2, 2-3 DPG y de la temperatura desvían la curva de disociación O2Hb a la IZQUIERDA ( >afinidad por el O2)

Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

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FARINGITIS AGUDA bacteriana Niños: Prueba rápida a todos . Indicar ATB a los (+) . Cultivar a los (-) Adultos: Si Centor 2 ó 3 criterios: . Solicitar prueba rápida Si Centor 4 criterios: . Indicar ATB Prueba rápida (+) . Indicar ATB

-Centor 3 ó más de estos criterios : VPP 40-60%.S:75% E: 75% -Centor 1 criterio : VPN 80%.

FARINGITIS AGUDA viral

Influenza A H1N1 Tratamiento: “R O Z A” PLUS medica


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Angina de Vincent

“Vincent es el nombre de la bestia el novio de la bella. La bestia muerde y produce una úlcera.”

PLUS medica

Angina de Vincent (Faringitis necrotizante) -Úlcera profunda con necrosis -Dolor unilaterlal de garganta Etiología: Fusobacterim Borrelia vincentii Tratamiento: Clindamicina

Angina de Ludwig “Un Ludwig famoso es Bethoven , no el músico sino el perro que tiene tremenda papada que nos hace recordar el absceso submaxilar”

PLUS medica Angina de Ludwing (Faringitis flemonosa) -Absceso que invade la cara , cuello y vías respiratoriasa. Etiología Estreptococo B hemolítico Estreptococo viridans Estafilococo coagulasa (+) Tratamiento: Amoxicilina/ácido clavulánico


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Sindrome de Lemierre “Mick Jagger ha consumida tantas cosas prohibidas que si LEMIERA el cuello de su novia su esternocleido tumefacto quedaría”

PLUS medica Sd de Lemierre -Fiebre ,linfadenopatía cervical -Dolor y tumefacción a lo largo del esternocleidomastoideo. Etiología Fusobacterium necrophorum Tratamiento: Clindamicina Drenaje de absceso

PINGPONG (Preguntas y respuestas) INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA CASO CLÍNICO Paciente con fiebre elevada, , dolor cutáneo paralelo al esternocleidomastoideo derecho, y tos intensa con dolor torácico. ¿Cuál es el diagnóstico?

-SINDROME DE LEMIERRE

CASO CLÍNICO Paciente con infección dental que se complica con un absceso sublingual y submandibular. ¿Cuál es el diagnóstico?

-ANGINA DE LUDWIG


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) ETIOLOGÍA La faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes puede causar:

-FIEBRE REUMÁTICA

ESTRUCTURA Es el componente de los virus gripales considerado como el responsable principal de su infectividad:

-HEMAGLUTININA

ETIOLOGÍA Es la bacteria que causa con más frecuencia infecciones bronquiales agudas:

-Haemophylus influenzae

-GMN POSTINFECCIOSA

1. Etiología Haemophilus influenzae Comorbilidad EPOC ( > frecuente )

REGLA NEMOTÉCNICA

“HItler (H influenzae) en su

EPOCa

fue

ALCOHÓLico que le Existen otros factores predisponentes: . ALCOHOLismo . Esplenectomizados (En 2° lugar luego de neumococo) . DIAbetes mellitus

hasta

quitaron el Bazo

(esplenectomía) el

DIA(betes) V (iH) (Hodgkin)


PLUS medica 5

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA . VIH-SIDA ( En 2° lugar) . Enfermedad de Hodgkin

Klebsiella pneumoniae Comorbilidad Factores predisponentes: . EPOC . ALCOHOLismo . DIAbetes mellitas

REGLA NEMOTÉCNICA

EPa (EPOC) si el azúcar fuera

ALCOHOL, Barraza QLEBSIELLA ser DIABÉTico” PLUS medica

Pseudomona aeruginosa Comorbilidad Bronquiectasias y fibrosis quística ( > frecuentes ) REGLA NEMOTÉCNICA

“La MONA

Factores predisponentes: . CORTicoides en altas dosis (> 10 mg /día ) . BRONQuiectasias . Fibrosis QUÍSTica .Antibióticos de amplio espectro ( > 7 días en el último mes)) . Anemia aplásica

Lisa

(Pseudomona) chupó

CORTo

(corticoides)

y armó una

BRONcAZA (bronquiectasias) en el concierto de

KISS

(tica ,fibrosis)


PLUS medica

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Moraxella catarrhalis Con un

Comorbilidad

de

POCo

MORA

te

curo la

Está asociado a las siguientes enfermedades: . ePOC . DIAbetes mellitus

DIABETES

PLUS medica

Micoplasma pneumoniae REGLA NEMOTÉCNICA Cuando Metálica vino a Lima Couri fue a ver al lider de la banda y le hizo la “patería”.

- Tos seca y febrícula.

- Síntomas respiratorios altos: DISFONÍA, OTALGIA - Síntomas extrarespiratorios : Artromialgias , RUSH

Nada… Sólo a los

MICOS(plasma) los

- Anemia falciforme (ENAM 05-A)

y a

Falciformes

(anemia) la DISFONÍA de

Metálica

les

produce OTALGIA

y

RONCHAS

PLUS medica


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Complicaciones REGLA NEMOTÉCNICA

“Enfermedad de las 5M” . M iringitis bulosa . M iocarditis . M ultiforme, eritema

:

. M ielitis transversa . M adre a hijo

Legionella pneumophila Cuadro clínico - Tos seca y febrícula. - Síntomas extratorácicos: SOMNOLENCIA, HEMATURIA y DIARREA.

Comorbilidad .EPOC .Infección por VIH .Tabaquismo .IRC

En esta nemotecnia parafraseamos Winston Churchil: “Sangre, Sudor y ,,,”

REGLA NEMOTÉCNICA

“En esta

EPOCa

de

VIH

la

LEGIÓN VELA (Legionella) por tu con

Sueño

sangre

SUDOR y ...

(somnolencia)

(hematuria)

diarrea

PLUS medica


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Agentes etiológicos en las inmunodeficiencias Neutropenia Predispone a NAC por los siguientes microorganismos.

P seudomona aeruginosa A spergillus C andida albicans E stafilococo aureus

PACE PLUS medica La neutropenia predispone a infecciones por 2 bacterias: Pseudomona aeruginosa y estafiolococo aureus y por 2 hongos: aspergillus y cândida albiccans. Cuando hay um recuento < 500 neutófilos requiere antibióticoterapia profiláctica.

VIH-SIDA H aemophilus influenza Le gionella pneumophila Ne umococo Helene

:

PLUS medica Los pacientes con infección por VIH tienen más riesgo de desarrollar NAC. En cuanto a la frecuencia de los agentes etiológicos el ranking es el siguiente: 1º lugar: Estreptococo pneumoniae (formas clínicas más severas) 2º lugar: Haemophilus influenzae . 3º lugar: Legionella pneumophila


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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA NAC

Estreptococo pneumoniae

.Influenza (1º) .VIH-SIDA (1º) .Esplenectomia (1º)

Hemophylus influenzae

Comorbilidad .Enfermedad cardiopulmonar .Cirrosis .Diabetes mellitus .Anemia falciforme .Mieloma múltiple

Cuadro clínico .Esputo herrumbroso (color marrón por catabolismo de GR)

.Rx de tórax: consolidación clásica

Comorbilidad .EPOC .Alcoholismo .Diabetes mellitus . > 60 años (RM 09)

Cuadro clínico - Síntomas de resfrío : pueden estar presente al inicio.

.Rx de tórax: Infiltrado alveolar heterogéneo en parches

Cuadro clínico . Esputo en jbe de grosella (rojo fresa)

.Rx de tórax: infiltrado alveolar en el LSD, con protrusión de la cisura hacia abajo “Neumonía pesada”

.Esplenectomia (2º) .VIH-SIDA

(2º)

Klebsiella pneumoniae

Comorbilidad .DIABETES mellitus , .ALCOHOLismo

Pseudomona aeruginosa

. Corticoide en dosis altas .Bronquiectasias .Fibrosis quística .Antibióticos de amplio espectro

Legionella pneumophila

.EPOC .VIH – SIDA (3º) . >60 años

Cuadro clínico Somnolencia, hematuria y diarrea

. .Rx de tórax: Infiltrado alveolar heterogéneo

Micoplasma pneumoniae

.Personal de escuelas o internados .Anemia falciforme .< 30 años

Cuadro clínico .DISFONÍA, otalgia y rush

RX: infiltrado intersticial bilateral

. RX: infiltrado alveolar heterogéneo c/cavitac

. ”5 M” MIringitis, Miocarditis, eritema Multiforme, Mielitis transversa, Madre e hijo


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) NAC DIAGNÓSTICO El diagnóstico de neumonía se realiza básicamente mediante:

-CUADRO CLÍNICO Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

ETIOLOGÍA -La etiología más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad es : -El tratamiento es :

-Estreptococo pneumoniae -Claritromicina (ambulatorio) Blactámico + macrólido (hospitalizado)

CASO CLÍNICO En un alcohólico con fiebre, tos con expectoración y un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho ¿Cuál es el agente etiológico más probable?

-Klebsiella pneumoniae

CASO CLÍNICO En un paciente diabético con tos con expectoración fétida, en la radiografía de tórax se encuentra una imagen cavitaria con nivel hidroaéreo.¿Cuál es el diagnóstico y que antibiótico indicaría?

-Anaerobios -Clindamicina

:

ETIOLOGÍA Son la causa más frecuente de la neumonía intrahosppitalaria

Bacilos gram negativos

ETIOLOGÍA La NAC con disfonía , otalgia y rush es producida por:

-Micoplasma pneumoniae

ETIOLOGÍA La NAC con somnolencia, hematuria y diarrea es causada por:

-Legionella pneumophila

ETIOLOGÍA Un paciente neutropénico con una neumonía cavitada, ¿qué bacterias pueden ser la responsables?

-Pseudomna aeruginosa -Estafilococo aureus


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) Causa más frecuente: Trasudado pleural :

-Insuficiencia cardiaca

Exudado pleural :

-TBC (Perú) -Derrame paraneumónico (España o USA)

Derrame pleural maligno :

Es metastásico: adenocarcinoma pulmonar

Empiema :

-Derrame paraneumónico

Quilotórax :

1ºIatrogenia quirúrgica 2ºLinfoma mediastinal

Hemotórax :

-Traumatismo torácico

Neumotórax :

-Neumotórax espontáneo

Neumotórax espontáneo secundario :

-EPOC

¿La causa más frecuente de --TBC, empiema y NM pleural. derrame pleural enquistado? - Con una ecografía torácica ¿Cómo se hace el diagnóstico? NM pleural-Manejo -NM pleural Es la causa más frecuente del derrame pleural que desplaza el mediastino hacia el mismo lado: EMPIEMA - Manejo Cuando está indicado la colocación de un tubo de drenaje pleural en un derrame paraneumónico.

-Líquido turbio con un PH < 7, Glucosa < 40mg/dl y gram y cultivo (+)


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) LÍQUIDO PLEURAL - Parásitos, fármacos La eosinófilos predominan en (nitrofurantoina), Asbestosis, el líquido pleural en: síndrome de Churg-Strauss o linfoma pleural

NM PLEURAL-Diagnóstico Si la biopsia pleural es negativa cuando la probabilidad clínica de CA es alta que se debe hacer:

- Toracoscopia,

NM PLEURAL -Etiología El derrame pleural neoplásico es con más frecuencia metastásico, a partir de :

1ºAdenocarcinoma pulmonar 2ºCA de mama 3ºLinfoma

EMPIEMA-Manejo ¿Cuál es la actitud frente un derrame paraneumónico enquistado?

Instilación de fibrinolíticos y si fracasa, toracotomía y desbridamiento

QUILOTÓRAX ¿Cuál es la diferencia entre quilotórax y psedoquilotórax?

Quilotórax: Triglicéridos > 110mg/dl Pseudoquilotórax: <50 mg/dl

NEUMOTÓRAX -Tto Un neumotórax requiere tratamiento quirúrgico si:

-Es contralateral a uno previo ,-Bilateral -Segundo episodio

NEUMOTÓRAX espontáneo –C clínico . ¿En qué pacientes se produce el neumotórax primario?

Varones entre 20 y 40 años, altos, delgados, generalmente fumadores, por rotura de bullas apicales subpleurales


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1. Toracocentesis y estudio de líquido pleural

La causa no infecciosa con glucosa más baja en el líquido pleural es A. reumatoide ( G <15mg)

En la TBC pleural encontramos en el líquido pleural disminución de la glucosa e incremento del ADA (> 70 U/L)

2. Aspectos diagnósticos y manejo de ciertos derrames exudativos


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DERRAME PLEURAL con AMILASA elevada Pancreatitis

Amilasa pancreática

Rotura de esófago

Amilasa salival

Derrame neoplásico

Amilasa

DERRAME PLEURAL con PH bajo -Empiema -Artritis reumatoide -TBC -Neoplasia maligna -Rotura de esófago

PREGUNTA DIFÍCIL ¿Cuá es la única causa de trasudado con PH bajo?

Urinotórax: se produce por uropatía obstructiva TRIADA: . PH liquido pleural < 7 . Trasudado . Creatinina liq pl / sérica > 1 DERRAME PLEURAL con GLUCOSA baja -Artritis reumatoide -Empiema -Tuberculosis pleural -Neoplasia maligna pleural


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DERRAME PARANEUMÓNICO Diagnóstico y manejo

NO toracocentesis

SÓLO toracocentesis tesis

ATB + toracocentesis repetidas

ATB + tubo de drenaje torácico

centesis

ATB +tubo de drenaje torácico *fibrinolíticos

Drenaje torácico +decorticación

Drenaje torácico +decorticación +fibrinolíticos


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EMPIEMA Si en la TV venden cremas que “reducen” el perímetro abdominal 10 cm en 2 min, porque no vamos a creer que existe el método eM.Pi.EMA.

Criterios -PH <7 -Leucocitos > 25 000/mm3 -LDH > 1000 -Glucosa < 40 mg/dl

REGLA NEMOTÉCNICA

“El método eM.Pi.EMA (Empiema) te convierte en

PhD

en menos de

7 días

(PH < 7)

por sólo

25 0000

dólares

(Leucocitos > 25 000)

PLUS medica

PREGUNTA DIFÍCIL

PREGUNTA DIFÍCIL

Ante una fuerte sospecha clínica de NM pleural si la Pseudoquilotórax. citología y biopsia son negativas que examen se debe realizar

Si el líquido pleural es lechoso y los triglicéridos están entre 50 -100mg/dl

-Toracoscopía (S: 95%)

-Demostrando la presencia de quilomicrones

¿Cómo demuestra que es un quilotórax?


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Miscelánea: Localización más frecuente Hernia de Bochdaleck

Izquierdo

Rotura de diafragma

Izquierdo

Agenesia pulmonar

Izquierdo

Derrame pleural en la pancreatitis aguda

Izquierdo

1. Clasificación Según Niveles de Control Asma controlada: “ < = 2 , NO y VEF 1 > 80%” Asma parcialmente controlada: “ > 2, algunas veces y VEF 1 :60- 80%” Asma no controlada: “ > = 4 , Frecuente

y VEF 1 < 60%”


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Asma controlada:

“<=2“

“ NO “

“ VEF 1 > 80% “

Asma parcialmente controlada

Asma no controlada

“>2“

“ > = 4 “

“ NO “

“ VEF 1 : 60- 80% “

“ Frecuente “

“ VEF 1 : < 60% “


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Según Niveles de Severidad Regla nemotécnica

“ < =1-2 , > = 2 , > 1 y TODOS”” Asma intermitente: “ < = 1-2“ Asma Persistente leve: “ > = 2 “ Asma Persistente moderado: “ > 1 “ Asma Persistente severo: “ TODOS “

Asma intermitente “ < = 1-2 “

Episodios de disnea y silbilancias de intensidad variable intercalados con periodos asintomáticos. Predomina en la infancia. VEF 1 > = 80% < 20%)

(variabilidad

Tratamiento Paso 1: Tratamiento de rescate según síntomas


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Asma Persistente leve “ > = 2 “

VEF 1 >80% -30%)

(variabilidad 20

Tratamiento (Paso 1-2) Paso 2 Corticoides inhalados

Asma Persistente moderado “ > 1 “

VEF 1: 60 - 80% (variabilidad > 30%) Tratamiento Paso 3 Corticoides inhalados + B-adrenérgico de larga duración


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Asma Persistente severo “ Todos “

Exacerbaciones frecuentes VEF 1: < 60 % (variabilidad > 30%) Tratamiento Paso 4: Corticoides inhalados dosis moderadas-altas + B-adrenérgico de larga duración Paso 5: Corticoide sistémico Anti IgE


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) ASMA BRONQUIAL FISIOPATOLOGÍA La inflamación en el asma se debe a los siguientes mecanismos:

DIAGNÓSTICO ¿Cómo se realiza el diagnóstico de asma bronquial?

.Los linfocitos Helper 2 producen citosina IL-4 que inician la respuesta inmunitaria humoral (IgE) -Los linfocitos T helper 1 secretan IL-5 que producen eosinofilia.

• VEF 1 < 80% que mejora > = 12 % o 200 ml 15 min después de la administración de broncodilatador inhalado

MANEJO La indicación de los antileucotrienos en el asma estable es:

Reducir la dosis de corticoides

MANEJO Efectos adversos más frecuentes de los corticoides -a nivel local: -a nivel sistémico:

-Local: Disfonía, tos y candidiasis orofaríngea . –Sistémico: la supresión adrenal

MANEJO En el asma crónico, ¿cuándo están indicados los broncodilatadores de acción prolongada?

En asma persistente moderado o Parcialmente controlada

CRISIS ASMÁTICA-diagnóstico El parámetro más importante para clasificar la crisis asmática es:

El FEP (peak-flow). Si es < 60% define la crisis como grave, si está entre 60-80% como moderada, y si es > 80% como leve


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ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Criterios ( “ A, E, I , O ,U)

Criterios principales: -Asma bronquial -Eosinofilia Eritema IgE -Infiltrado pulmonar Reacción cutánea Inmediata -brOnquiectasias centrañes (imágens radiolucidas en líneas de tren + radiopacidades en “dedos de guante” por bronquios llenos de secreción. -tUbos de precipitinas (contra aspergillus)


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4. Tratamiento Los fármacos que tienen acción bactericida a nivel extracelular , en la caverna son : -Rifampicina -Isoniazida -Etambutol .Estreptomicina

R

H E S

Todos son bactericidas , menos etambutol que es bacteriostático.

NEMOTECNIA: De la caverna sacamos carne para un : “Rico lomo de RHES”

¿Cuál es la letra más grande?

H:

Isoniazida es la que tiene mayor acción bactericida en la caverna. La


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Los fármacos que tienen acción bactericida a nivel intracelular , es decir en el macrófago son: -Rifampicina

R

-Pirazinamida

P

-Isoniazida

H

Todos son bactericidas NEMOTECNIA: “¿El macrófago tiene la forma de un RPM? ¿No? Imagínate que SI tiene forma de RPM (sino no funciona la nemotecnia)” : “R P H” ¿Cuál es la letra más grande?

L a P : Pirazinamida es la que tiene mayor acción esterilizante en el macrófago.

Los f´ármacos que tienen acción esterilizante a nivel del caseum (extracelular) son: -Rifampicina R -Isoniazida H Rifampicina es bactericida Isoniacida es bacteriostático

NEMOTECNIA: Imagínate un “ Rico Helado de caseum” :

“Rico Helado de caseum” ¿Cuál es la letra más grande?

L a R : Rifampicina es la que tiene mayor acción esterilizante en el caseum.


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) TUBERCULOSIS PULMONAR EVOLUCIÓN ¿Después de cuanto tiempo luego de haber empezado tratamiento debe negativizarse el BK?

. Luego de dos semanas de tratamiento

FISIOPATOLOGÍA ¿Qué es el complejo de Ghon?

Es un foco de necrosis caseosa central rodeada por un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, que frecuentemente se encapsula con tejido fibroso proveniente del tejido de granulación vecino.

TRATMIENTO Esquema 1

2 RHZE / 4 (RH)2

TRATAMIENTO ¿Cuál es el tratamiento en la recaída por 1ra. vez o en el abandono recuperado por primera vez?

-Pedir prueba de sensibilidad.:

TRATAMIENTO ¿Cuál es el tratamiento en los multitratados?

-Si el último espisodio fue hace > de 2 años, indicar esquema 1 hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad. -Si el último episodio premio fue hace < de 2 años, indicar tratamiento estandarizado

TRATAMIENTO ¿Cuándo se debe indicar la prolongación de la 2da. fase’

Al final de la 1ra. fase: -Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de un pulmón) -Cavidad > 4 cm -Persistencia de Bk (+)a pesar de una buena evolución clínico radiológico.

-Si es sensible: esquema 1 -Si es resistente: tratamiento individualizado.


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TBC extrapulmonar . Ganglionar La localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis es:

CASO CLÍNICO -Tuberculosis vertebral Paciente con paraperesias en (Mal de POTT) miembrios inferiores, cifosis , destrucción del cuerpo vertebral T10-11 y absceso paravertebral. Probablemente tendrá : CASO CLÍNICO Lactante de 1 año con fiebre y vómitos desde hace una semana y parálisis del IV par. La punción lumbar: leucocitos430/mm ( 80% linfocitos ), proteínas 800mg/dl, glucosa 25 mg/dl. El diagnóstico más probable es:

-Meningoencefalitis tuberculosa

TRATAMIENTO -Efectos adversos El efecto adverso principal del Etambutol es:

-Neuritis óptica

(incremento de células a predominio de mononucleares, aumento de proteínas y un gran consumo de glucosa ).





 

TRATAMIENTO -Efectos adversos Un paciente en tratamiento antituberculoso presenta fiebre alta, rash y síntomas pseudogripales. ¿Qué fármaco tomaba ?

Pérdida de la visión en un ojo en el transcurso de una o pocas horas Cambios en la forma como la pupila reacciona a la luz brillante Pérdida de la visión cromática Dolor al mover el ojo

-Rifampicina


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