HISTORIA CLINICA. DATOS DE IDENTIFICACION. Nombre: Maria Florentina López de Torre Torre Edad: !! ANOS Se"o: #emenino O$%pa$ión: ama de $aa Fe$&a de na$imiento: ' de Marzo de ()*( Dire$$ión: Calle +anor,mi$a- Colonia La Mer$ede /( Santia0o Te"a$%an0o. Te"a$%an0o. E$olaridad: nin0%na. Reli0ión: Católi$a Raza: metiza Na$ionalidad: al1adore2a al1adore2a Fe$&a de in0reo: (3 de Ma4o de 3556 Fe$&a de &itoria: &itoria: (! de Ma4o de 3556 Hora: ((:55 ((:55 am Ser1i$io: Ne%molo07a M%8ere $ama (! CONS9LTA CONS9LTA +OR: La to; +RESENTE ENFERMEDAD: +a$iente #emenina $on ma o meno (5 a2o de e1ol%$ión de preentar epiodio de to $on e"pe$tora$ión &ialina <%e pro0rea a e"pe$tora$ión p%r%lenta en ab%ndante $antidad a predominio mat%tino- re#iere adem, m=ltiple epiodio de $on0etión naal $on rinorea &ialina- tambi>n a$%a epiodio de ibilan$ia epor,di$a epor,di$a <%e e a$ompa2an a$ompa2an de opreión tor,$i$a por lo <%e &a $on%ltado en m=ltiple o$aione en 9nidade de Sal%d donde &a ido mane8ada $on terapia repiratoria $on alb%tamol 4 ol%$ión Salina Normal 4 adem, medi$amento medi$amento $%4o nombre no re$%erda pero re#iere e %n antibióti$o. En eta o$aión $on%lta $on &itoria de 6 d7a de e1ol%$ión de notar e"a$erba$ión de to to &=me &=meda da <%e <%e e pre preen enta ta en a$$e a$$eo o- no &eme &emeti tiza zant ntee <%e <%e e a$om a$ompa pa2a 2a $on $on e"pe$tora$ión amarillenta 1erdoa en ab%ndante $antidad- de $oniten$ia 1i$oa <%e poteriormente e tra#orma en ep%to &emoptiti$o el $%al perite por / d7a 4 &a $edido $edido &a$e * d7a? d7a? adem, adem, ' d7a d7a pre1io pre1io a % in0reo in0reo ini$ia ini$ia #iebre #iebre de moder moderada ada intenidad- no $%anti#i$ada a predominio no$t%rno $on $alo#r7o- dia#orei? adinamia? oteom oteomial ial0ia 0ia e &ipore &ipore"ia "ia 4 %n d7a pre1io pre1io a % in0re in0reoo ini$ia ini$ia dine dineaa 0rado 0rado II @ de moderado e#%erzo in preentare a %na &ora epe$i#i$a del d7a por lo $%al de$ide $on%ltar. HISTORIA +ERSONAL: L%0ar de na$imiento 4 reiden$ia a$t%al: Calle panor,mi$a- Colonia la Mer$ede /( Santia0o te"a$%an0o. te"a$%an0o. Habito: d%erme 6 &ora diaria- bebe 3 taza de $a#> al d7a- %na por la ma2ana 4 otra por la tarde dede la in#an$ia- re#iere &,bito alimentario $orre$to- 4a <%e $ome tre 1e$e al d7ad7a- ma2an a2anaa- medi mediod od7a 7a 4 no$& no$&e? e? re#i re#ier eree diet dietaa inad inade$ e$%a %ada da-- in$o in$omp mple leta ta 4 debalan$eada? debalan$eada? e1a$%a$ione en n%mero de ( al d7a- en la ma2ana. Re#iere e"poi$ión a &%mo de le2a dede dede la in#an$ia in#an$ia &ata &a$e &a$e 3 a2o <%e empezó empezó a $o$inar olamente olamente $on 0a- no etilita- no taba<%ita pai1a o a$ti1a.
+eo: M,"imo: )5 libra A$t%al: 6B libra Medio: B/ libra Re#iere perdida de peo de apro"imadamente (/ libra en %n periodo de ' emana. H,bito medi$amentoo: medi$amentoo: Ha %tilizado antibióti$o $%4o nombre no re$%erda 4 &a ido mane8ada $on terapia repiratoria $on alb%tamol 4 ol%$ión alina normal en 9nidade de Sal%d. HISTORIA ECOLOICA SOCIAL. +a$iente #emenina- $aada- madre de B &i8o $on lo <%e mani#ieta no tener $onta$to $er$ano- re#iere tener problema e$onómi$o 0rande? re#iere <%e % o$%pa$ión iempre &a de ama de $aa 4 &ata &a$e ma o meno ! ANOS. Re#iere 1i1ir en $aa $on parede de ba&are<%e- te$&o de l,mina 4 pio de tierra. No $%enta $on er1i$io de al%mbrado el>$tri$o por lo <%e %tilizan $andela 4 $andile- el a0%a para el $on%mo la obtienen de %n pozo 4 el a0%a de %o dometi$o lo obtiene de %na <%ebrada- er1i$io anitario de #oa- poee $o$ina de le2a 4 $o$ina $on le2a dede la in#a in#an$ n$ia ia-- re#i re#ier eree <%em <%emar ar la ba% ba%ra ra o ente enterra rrarl rlaa- nie0 nie0aa e"i e"ite ten$ n$ia ia de #,br #,bri$ i$a a o promontorio de ba%ra ba%ra $er$a de $aa. Como ma$ota tiene ( perro- ( peri$o- / 0allina 4 / pato. +REA SAL9D G ENFERMEDAD. +a$i +a$ien ente te $on $on ante ante$e $ede dent ntee de (5 A2o 2o apro apro"i "ima mada dame ment ntee de pre preen enta tarr to to $on $on e"pe$tora$ión &ialina <%e pro0rea a e"pe$tora$ión p%r%lenta en ab%ndante $antidad a predominio de la ma2ana - re#iere adem, m=ltiple epiodio de $on0etión naal $on rinorea &ialina- tambi>n a$%a epiodio de ibilan$ia epor,di$a epor,di$a <%e e a$ompa2an a$ompa2an de opreión tor,$i$a por lo <%e &a $on%ltado en m=ltiple o$aione en 9nidade de Sal%d donde &a ido mane8ada $on terapia repiratoria $on alb%tamol 4 ol%$ión Salina Normal 4 adem, medi$amento medi$amento $%4o nombre no re$%erda pero re#iere e %n antibióti$o. Sin obtener me8or7a de la intomatolo07a. Re#iere &aber pade$ido arampión en la in#an$ia- nie0a #iebre ti#oidea- malaria- $ólera- parotiditi- to #erina o 1ari$ela. Re#ier Re#ieree de$o de$ono$ no$er er i tiene tiene el e<%em e<%emaa de 1a$%n 1a$%na$i a$ión ón $omple $ompletata- nie0a nie0a aler0 aler0ia ia a medi$amento o $omida. C%ra de &ernia %mbili$al &a$e (/ a2o realizada en el Hopital Na$ional Roale. Nie0a $%al<%ier $%al<%ier otra en#ermedad. INS+ECCION INS+ECCI ON +OR +O R A+ARAT A+ARATOS OS G SISTEMAS. SIST EMAS. Cabeza: re#iere preentar preentar rinorrea &ialina a repeti$ión repeti$ión 4 dolor #a$ial a ni1el de lo eno eno paranaale- nie0a nie0a $e#alea$e#alea- altera$ione 1i%ale1i%ale- a%diti1a o problema problema dentario dentario C%ello: nie0a #arin0iti- larin0iti- toniliti. Repiratorio: E"a$erba$ión de to &=meda <%e e preenta en a$$eo- no &emetizante <%e e a$ompa2a $on e"pe$tora$ión amarillenta 1erdoa en ab%ndante $antidad- de $oniten$ia 1i$oa <%e poteriormente e tra#orma en ep%to &emoptiti$o el $%al perite por / d7a d7a 4 &a $edido &a$e &a$e * d7a.
Cardia$o: %n d7a pre1io a % in0reo ini$ia dinea 0rado II @de moderado e#%erzo in preentare a %na &ora epe$i#i$a del d7a.? nie0a pre$ordal0ia o palpita$ione. atrointetinal: re#iere &ipore"ia dede &a$e / d7a 4 nie0a $%al<%ier otra intomatolo07a 0atrointetina. enito%rinario: nie0a poli%ria- polia<%i%ria- di%ria- ni$t%ria- &emat%ria. Hitoria mentr%al: menar<%ia a lo (3a2o de edad- re#iere $i$lo mentr%ale re0%lare- nie0a &aber %#rido dimenorrea- oli0omenorrea- menorra0ia- metrorra0iamenomentrorra0ia. Menopa%ia a lo *! a2o de edad. Hitoria obt>tri$a: ra1idez +arto a t>rmino +arto premat%ro Aborto Hi8o 1i1o 5 (' 5 5 B. Lo (' parto #%eron atendido en $aa por %na partera in preentare $ompli$a$ione. / de % &i8o #alle$ieron al pare$er por problema 0atrointetinale. Ne%rom%$%lar: re#iere oteomial0ia dede &a$e / d7a. Nie0a pareteia- altera$ione de la memoria- pareia- pareteia- par,lii- $on1%lione- mial0ia. HISTORIA FAMILIAR La madre de la pa$iente #alle$ió $%ando ella tenia ) ANOS edad de$ono$e $%al #%e la $a%a e"a$tamente pero re#iere <%e %#r7a de problema 0atrointetinale. El padre de la pa$iente e en$%entra a%n $on 1ida 4 0oza de b%ena al%d. Nie0a ante$edente #amiliare de &ipertenión arterial- Diabete mellit%- t%ber$%loi o C,n$er. EAMEN FISICO. TA: ('565 mm de H0 FC: (55 por min%to FR: (B por min%to TJ: '6.' JC oral +eo: 6B Libra. @'/.'B K0. Talla: (.*5 mt IMC: ()./B K0 M3 @normal Aparien$ia 0eneral: +a$iente #emenina en al >ptima d>$ada de 1ida- $%4a edad aparente $oin$ide $on la $ronoló0i$a- en aparente b%en etado de al%d- $on$iente 4 orientada en tiempo- l%0ar 4 perona- $olaboradora- adel0azada- 1itiendo ropa de &opital limpia 4 ordenada- $abello entre$ano- piel tri0%e2a- %a1e- in er%p$ione o pi0menta$ione $omo i$teri$ia pete<%ia- e<%imoi- $ianoi. CAEA Cr,neo: normo$raneo in de#ormidade. C%ero $abell%do: in $i$atri$e- e$ara- eborrea ni pedi$%loi. Cabello entre$ano#ino- limpio 4 bien implantado. Cara: im>tri$a $on mo1imiento ade$%ado- $on palidez *
O8o: Ce8a 4 peta2a $ompleta- parpado in anormalidade- $on8%nti1a parpebrale p,lida 3*- e$leróti$a $on in4e$$ión 1a$%lar normal. +%pila: io$ori$a- rea$ti1a a la l%z 4 a la a$omoda$ión. Con preen$ia de ar$o enil bilateral Fondo de o8o: rela$ión arteria 1ena (' tort%oa- no e"%dado- no &emorra0ia 4 no edema de papila O7do: Ore8a: in anormalidade- $ond%$to a%diti1o e"terno permeable. Foa Naale: permeable in de1ia$ione eptale ni aleteo naal. Tranil%mina$ion normal de lo eno paranaale. o$a: im>tri$a? Labio im>tri$o- $olor roado p,lido in $ianoi? len0%a &=meda $olor roado $on inade$%ada &i0iene $on b%ena mo1ilidad. Diente: $on $arie en el primer molar dere$&o $on inade$%ada limpieza. ar0anta: am70dala de $olor roado inteno- no &ipertró#i$a in e"%dado p%r%lento. C%ello: im>tri$o- $on ade$%ado mo1imiento- in in0%r0itamiento 1enoo- 0l,nd%la tiroide no palpable- no adenopat7a- no oplo ni t&rill. COL9MNA ERTERAL. Con li0era i#oi- mo1ilidad ade$%ada. AILAS: in adenopat7a- $on ade$%ada $antidad de 1ello? in anormalidade. Mama: tama2o pe<%e2o- #orma $óni$a- in enibilidad doloroa- in maa- no retra$$ione de la piel. No e$re$ione. TORA: +%lmonar A la inpe$$ión: tóra" im>tri$o- parrilla $otal 1iible- repira$ión re0%lar abdominal. A la palpa$ión: e"panión $otal im>tri$a- #remito ta$til preente 4 normal. A la per$%ión: reonante. A la a%$%lta$ión: e a%$%ltan etertore #ino bilaterale di#%o- $on e$aa ibilan$ia epiratoria. Cardio1a$%lar: A la inpe$$ión: e ober1a p%nto de m,"imo imp%lo en el / epa$io inter$otal iz<%ierdo- l7nea medio$la1i$%lar. A la palpa$ión: no e palpan t&rill- p%lo peri#>ri$o palpable 4 in anormalidade A la per$%ión: e per$%te borde $ardia$o iz<%ierdo dede la l7nea a"ilar anterior 4 l7nea eternal 4 dede el ter$ero al <%into epa$io inter$otal iz<%ierdo. A%$%lta$ión: ritmo re0%lar- no oplo- no #rote 4 no ritmo de 0alope. ADOMEN. A la inpe$$ión: +lano- im>tri$o- $on $i$atriz de ma o meno / $m. 3$m de an$&o %pra%mbili$al por $%ra de &ernia %mbili$al. A la a%$%lta$ión: +eritaltimo preente pero a%mentado. A la per$%ión: Timp,ni$o $on matidez &ep,ti$a normal- p%2o per$%ión renal 4 &ep,ti$a in &iperenibilidad doloroa. A la palpa$ión: De $oniten$ia blanda 4 depreible- in reiten$ia m%$%lar ni &iperenibilidad doloroa a la palpa$ión %per#i$ial 4 pro#%nda. No e palpan maa ni 1i$erome0alia. ENITALES ETERNOS G TACTO AINAL: no #%eron realizado.
ETREMIDADES: $on b%ena mo1ilidad- in atro#ia. F%erza 4 tono normal- in de#ormidad de la arti$%la$ione ni edema. EAMEN NE9ROLOICO: #%n$ione mentale %periore $oner1ado- pare $raneale e"plorado in dete$tar anormalidade- itema motor in anormalidademar$&a lenta- re#le8o oteotendinoo $oner1ado 4 enibilidad $oner1ada. EAMENES DE LAORATORIO +RACTICADOS. a$ilo$opia para Al$o&ol a$ido reitente eriada @por ope$&a de t%ber$%loi p%lmonar: (3 5/ 3556: Con rep%eta ne0ati1a (' 5/ 3556: Con rep%eta ne0ati1a (* 5/ 3556: $on rep%eta ne0ati1a. C%lti1o para a$ilo al$o&ol A$ido reitente: (3 5/3556: re%ltado pendiente Tiempo de protrombina @(3 5/3556: 35 e0%ndo @prolon0ado tomando $omo 1alore de re#eren$ia ((.( ('.( e0%ndo. Se0=n man%al de medi$ina interna de Harrion alor de protrombina @(3 5/ 3556: !/P Tiempo de tromboplatina #a$ial @(35/3556: ( min%to $on / e0%ndo. @+rolon0adotomando $omo 1alore de re#eren$ia 33.( '/.( e0%ndo. Se0=n Man%al de medi$ina interna de Harrion Q%7mi$a $l7ni$a @(3 5/3556: l%$oa )B m0 dl @normal Creatinina: (.5/m0dl @normal Nitró0eno %rei$o: (*.) m0dl @a8o e0=n 1alore de re#eren$ia del laboratorio (/ */m0 dl- pero normale e0=n la literat%ra $on%ltada (5 35 m0dl Cal$io: ).* m0dl @normal Sodio: (*3mE<L @normal +otaio: '.B6mE<L @normal Cloro: (5! mE< L @normal Tipeo para R& @(35/3556: OR& @ +r%eba para IH @(35/3556: no rea$ti1a. E"amen eneral de &e$e @('5/3556: Color $a#>- $oniten$ia patoa- in preen$ia de m%$%- Le%$o$ito 4 0lób%lo ro8o 5 ( por $ampo- protozoario a$ti1o no e ober1an- &%e1o no e ober1an 4 protozoario <%ite: endolima" nana ab%ndante @Endolima" nana e %na pe<%e2a amiba enteroparaita antropi$a de reer1orio e"$l%i1amente &%mano- $on ditrib%$ión $omopolita. S% pato0eni$idad para el &ombre e di$%tida- a%n<%e periódi$amente e noti#i$an $ao de diarrea $róni$a o entero$oliti o %rti$aria ao$iada a % preen$ia.
E"amen eneral de orina: Color amarillo- de ape$to li0eramente t%rbio- pH de !- denidad (5'5- &emat7e 53 por $ampo- le%$o$ito !B por $ampo- in preen$ia de alb=mina- az=$ar- pi0mento biliare ni $%erpo $etoni$o. C%anti#i$a$ión de e"pe$tora$ión en 3* &ora: ('5/ 3556: (5 $$ p%r%lento (* 5/3556: 3/ $$ p%r%lento (/ 5/ 3556: 35 $$ p%r%lento (! 5/ 3556: 35 $$ p%r%lento. EAMENES DE AINETE Radio0ra#7a imple de tóra" +A 4 lateral $on pa$iente de pie @(3 5/3556: e ober1a %n patrón radioló0i$o reti$%lar $on al0%no mi$romód%lo en ambo $ampo p%lmonare a predominio de $ampo p%lmonar dere$&o. Indi$e $ardiotora$i$o: 5.*' @normal. DIANOSTICO: (. Sin%iti $róni$a 3. ron<%ie$tai '. Hemoptii le1e ina$ti1a re$iente. DIANOSTICO DIFERENCIAL: T%ber$%loi +%lmonar Neoplaia de +%lmón Ab$eo +%lmonare ron<%iti Cróni$a 4 ron$one%monia RES9MEN MDICO: +a$iente #emenina de !! a2o de edad- en % $%arto d7a de etan$ia intra&opitalaria <%e $on%lto en m=ltiple o$aione 9nidad de al%d $on &itoria de ma o meno (5 ANOS de e1ol%$ión de preentar epiodio de to $on e"pe$tora$ión &ialina <%e pro0rea a e"pe$tora$ión p%r%lenta en ab%ndante $antidad a predominio de la ma2ana - re#iere adem, m=ltiple epiodio de $on0etión naal $on rinorea &ialina- tambi>n a$%a epiodio de ibilan$ia epor,di$a <%e e a$ompa2an de opreión tor,$i$a por lo <%e &a $on%ltado en m=ltiple o$aione en 9nidade de Sal%d donde &a ido mane8ada $on terapia repiratoria $on alb%tamol 4 ol%$ión Salina Normal 4 adem, medi$amento $%4o nombre no re$%erda pero re#iere e %n antibióti$o. En eta o$aión $on%lta $on &itoria de 6 d7a de e1ol%$ión de notar e"a$erba$ión de to &=meda <%e e preenta en a$$eo- no &emetizante <%e e a$ompa2a $on e"pe$tora$ión amarillenta 1erdoa en ab%ndante $antidad- de $oniten$ia 1i$oa <%e poteriormente e tra#orma en ep%to &emoptiti$o el $%al perite por / d7a 4 &a $edido &a$e * d7a? adem, ' d7a pre1io a % in0reo ini$ia #iebre de moderada intenidad- no $%anti#i$ada a predominio no$t%rno $on $alo#r7o- dia#orei? adinamia? oteomial0ia e &ipore"ia 4 %n d7a pre1io a % in0reo ini$ia dinea 0rado II @ de moderado e#%erzo in preentare a %na &ora epe$i#i$a del d7a por lo <%e e mane8ada en ete $entro &opitalario $on $e#tria"ona @ La $e#tria"ona e %na $e#aloporina de ter$era 0enera$ión para %o parenteral <%e m%etra %na a$ti1idad
i0ni#i$ati1a #rente a 0>rmene 0ramne0ati1o erio. $omo todo lo antibióti$o beta la$t,mi$o e ba$teri$ida- in&ibiendo la 7ntei de la pared ba$teriana al %nire epe$7#i$amente a %na prote7na llamada ;prote7na li0ando de la peni$ilina; <%e e lo$alizan en di$&a pared 30r i1 (55$$ de SSN $ 3*&- $ipro#lo"a$ina 6/5m0 1o $ada (3 &ora @a0ente antimi$robiano de la $lae de la #l%oro<%inolona. E a$ti1o #rente a %n amplio epe$tro de 0>rmene 0ramne0ati1o aerobio- in$l%4endo pató0eno ent>ri$o- +e%domona 4 Serratia mar$e$en. o e#e$to antiba$teriano de la $ipro#lo"a$ina e deben a la in&ibi$ión de la topoiomeraa I 4 la DNA0iraa ba$teriana.- predniolona /m0 1o @$orti$oteroide int>ti$o <%e e %tiliza terap>%ti$amente $omo antiin#lamatorio e inm%no%preore. - itamina K (5m0 i1 $3*& @la 1itamina K en el &70ado parti$ipa en la 7ntei de al0%no #a$tore <%e #orman parte de la $a$ada de la $oa0%la$ión @#a$tore II- II- I- - prote7na C- S 4 . alb%tamol @El alb%tamol e %n a0onita 3 adren>r0i$o de e#e$to r,pido %tilizado para el ali1io del bron$oepamo en pade$imiento $omo el ama 4 la en#ermedad p%lmonar obtr%$ti1a $róni$a 4 teo#ilina *55m0 media tableta 17a oral $(3& @ #,rma$o <%e etim%la lo re$eptore beta de lo p%lmone- pro1o$ando la rela8a$ión de lo m=$%lo 4 permitiendo <%e la 17a repiratoria de lo p%lmone e abran $on lo <%e e &a $one0%ido me8or7a de lo 7ntoma. A$t%almente la pa$iente $ontin%a $on e"pe$tora$ión p%r%lenta de moderada $antidad- de ape$to p%r%lento? a#ebril 4 in dinea. Al e"amen #7i$o e en$%entran ibilan$ia epiratoria 4 etertore. G e &a$e ne$eario $orre0ir lo tiempo de protrombina 4 tromboplatina par$ial para lo $%al e le $ontin%a adminitrando 1itamina K (5m0. RONQ9IECTASIAS DEFINICION: on dilata$ione anormale 4 permanente de lo bron<%io. La bron<%ie$taia p%eden er #o$ale- $%ando a#e$tan a bron<%io <%e airean %na re0ión limitada del par>n<%ima p%lmonar- o di#%a- $%ando a#e$tan a bron<%io en %na ditrib%$ión m, amplia. ANATOMIA +ATOLOICA. La dilata$ión bron<%ial de la bron<%ie$taia e ao$ia $on altera$ione detr%$ti1a e in#lamatoria de la parede de la 17a repiratoria de tama2o mediano- a men%do en lo bron<%io e0mentario 4 %be0mentario. Lo $omponente etr%$t%rale normale de la pared- $omo el $art7la0o- el m=$%lo 4 el te8ido el,ti$o- e detr%4en 4 p%eden reemplazare por te8ido #ibroo. La 17a repiratoria dilatada $on #re$%en$ia $ontienen $=m%lo de material p%r%lento epeo- mientra <%e la 17a repiratoria m, peri#>ri$a %elen etar o$l%ida por e$re$ione % obliterada 4 %tit%ida por te8ido #ibroo. Otra $ara$ter7ti$a mi$ro$ópi$a on la preen$ia de in#lama$ión 4 #ibroi bron<%ial 4 peribron<%ial- %l$era$ión de la pared bron<%ial- metaplaia epidermoide e &iperplaia de la 0l,nd%la m%$oa. El par>n<%ima <%e normalmente e aireado por la 17a repiratoria a#e$tada e anormal- $on di1era $ombina$ione de #ibroien#iema- bron$one%mon7a 4 atele$taia. Como $one$%en$ia de la in#lama$ión a%menta la 1a$%lariza$ión de la pared bron<%ial- $on el $oni0%iente a%mento de tama2o de la arteria bron<%iale 4 de la anatomoi entre la $ir$%la$ione arteriale bron<%ial 4 p%lmonar.
En ()/5 #%eron de$rito ' patrone de bron<%ie$taia: (. ron<%ie$taia $il7ndri$a: lo bron<%io apare$en $omo t%bo %ni#ormemente dilatado <%e terminan br%$amente en el p%nto en <%e la 17a repiratoria m, pe<%e2a et,n obtr%ida por e$re$ione. 3. ron<%ie$taia 1ari$oa: lo bron<%io a#e$tado m%etran %n patrón redilata$ión irre0%lar o en roario <%e e aeme8a a la 1ena 1ari$oa. '. ron<%ie$taia a$%lare o <%iti$a: lo bron<%io tienen %n ape$to de 0lobo en la peri#eria- 4 terminan en #ondo de a$o $ie0o in etr%$t%ra bron<%iale identi#i$able ditalmente a lo a$o. ETIOLOIA G +ATOENIA. La bron<%ie$taia on $one$%en$ia de la in#lama$ión 4 detr%$$ión de lo $omponente etr%$t%rale de la pared bron<%ial. La $a%a m, &abit%al de la in#lama$ión e la in#e$$ión? lo mi$roor0animo $omo pseudomonas aeruginosa y haemophilus influenzae prod%$en pi0mento- proteaa 4 otra to"ina <%e leionan el epitelio repiratorio 4 deterioran la dep%ra$ión m%$o$iliar. La rep%eta in#lamatoria del &opedero ind%$e %na leión epitelial- en 0ran medida $omo $one$%en$ia de lo mediadore liberado por lo ne%tró#ilo. Al 1ere $omprometida la prote$$ión $ontra la in#e$$ión- la 17a repiratoria dilatada e &a$en ma %$eptible a la $oloniza$ión 4 al $re$imiento ba$teriano. A7 e prod%$e %n $i$lo en el <%e la in#lama$ión prod%$e leión de la 17a repiratoria- altera$ión de la elimina$ión de lo mi$roor0animo 4 m, in#e$$ión- <%e a % 1ez prom%e1e a%n m, la in#lama$ión. CA9SAS INFECCIOSAS: Lo adeno1ir% 4 el 1ir% de la 0ripe on lo prin$ipale 1ir% <%e prod%$en bron<%ie$taia $on ao$ia$ión $on la a#e$ta$ión de la 17a repiratoria in#eriore. La in#e$$ione por ba$teria 1ir%lenta- en epe$ial por mi$roor0animo ne$roante $omo staphylococcus aureus, klebsiella 4 anaerobio$ontin=an iendo importante $a%a de bron<%ie$taia en lo $ao de ne%mon7a en lo <%e no e &a inta%rado tratamiento antibióti$o o ete e adminitra de manera tard7a. Se &an de$rito bron<%ie$taia en lo pa$iente in#e$tado por el 1ir% de inm%node#i$ien$ia &%mana- probablemente por la in#e$$ione ba$teriana repetida. La t%ber$%loi p%ede prod%$ir bron<%ie$taia mediante %n e#e$to ne$roante obre el par>n<%ima p%lmonar 4 la 17a a>rea repiratoria- 4 de #orma indire$ta $omo $one$%en$ia de la obtr%$$ión de eta %ltima debida a etenoi bron<%ial o a $omprenión e"tr7ne$a de lo 0an0lio lin#,ti$o. La mi$oba$teria no t%ber$%loa $on #re$%en$ia e ao$ia$ian a bron<%ie$taia- a%n<%e en 0eneral $omo in#e$$ione e$%ndaria o $omo mi$roor0animo $olonizadore. Sin embar0o- e &a demotrado <%e eto or0animo prin$ipalmente el $omple8o mycobacterium avium- p%eden a$t%ar $omo pató0eno primario ao$iado a la apari$ión o pro0reión de bron<%ie$taia. La in#e$$ione por &on0o o por mi$oplama on $a%a po$o #re$%ente de bron<%ie$taia. La altera$ión de lo me$animo de de#ena del &opedero 8%e0a %n papel importante en la predipoi$ión a la in#e$$ione re$%rrente. La prin$ipal $a%a de altera$ión lo$alizada de la de#ena del &%>ped e la obtr%$$ión endobron<%ial. No e poible %na elimina$ión ade$%ada de la ba$teria 4 la e$re$ione de la 17a repiratoria obtr%ida- la $%al %#re %na in#e$$ión re$%rrente o $róni$a. La neoplaia endobron<%iale de $re$imiento lento- $omo lo t%more $ar$inoide- p%eden etar ao$iado a bron<%ie$taia. La apira$ión de $%erpo e"tra2o e otra $a%a de obtr%$$ión endobron<%ial- obre todo en lo ni2o. La obtr%$$ión de la 17a repiratoria tambi>n p%ede er $one$%en$ia de etenoi bron<%ial- de e$re$ione
impa$tada o de $ompreión e"tr7ne$a debido a 0an0lio lin#,ti$o a%mentado de tama2o. Se prod%$e %n deterioro 0eneralizado de lo me$animo de de#ena p%lmonar en $ao de d>#i$it de inm%no0lob%lina- tratorno $iliare primario o #ibroi <%7ti$a. La in#e$$ione 4 la bron<%ie$taia a men%do on por tanto- ma di#%a. En el $ao de pan&ipo0amma0lob%linemia- el tratorno de la inm%no0lob%lina me8or de$rito <%e e ao$ia $on in#e$$ión re$%rrente 4 bron<%ie$taia- lo pa$iente tambi>n %elen preentar %no ante$edente de in#e$$ione in%ale o $%t,nea. El d>#i$it ele$ti1o de %n %btipo de i0- en epe$ial la i03- tambi>n &a ido de$rito en %n n=mero pe<%e2o de pa$iente $on bron<%ie$taia. Lo tratorno primario <%e e ao$ia$ian $on di#%n$ión $iliar e denominan di#%n$ión $iliar primaria- 4 on lo reponable de / a (5P de lo $ao de bron<%ie$taia. En eta $ate0or7a e a0r%pan n%meroo de#e$to- entre ello anomal7a etr%$t%rale de lo brazo 0en>ti$o de la pro4e$$ione radiale 4 de lo mi$rot%b%lo. Lo $ilio e tornan di$in>ti$o- dimin%4e % a$$ión prop%lora 4 e altera la elimina$ión ba$teriana. Lo e#e$to $l7ni$o $oniten en in#e$$ione re$%rrente de la 17a repiratoria %periore e in#eriore- $omo in%iti- otiti media 4 bron<%ie$taia. Dado <%e la mo1ilidad normal de la eperma tambi>n depende de %na ade$%ada #%n$ión $iliar- lo 1arone- en 0eneral- %elen er et>rile. Apro"imadamente el /5P de lo pa$iente $on di$ineia $iliar primaria entran en el %b0r%po del 7ndrome de Karta0ener- en el <%e e"ite %na tranpoi$ión 1i$eral a$ompa2ada de bron<%ie$taia 4 in%iti. CA9SAS NO INFECCIOSAS: Al0%no $ao de bron<%ie$taia et,n rela$ionado $on la e"poi$ión a %na %tan$ia to"i$a <%e pro1o$a %na rep%eta in#lamatoria intena. +%ede e $a%a de bron<%ie$taia la in&ala$ión de 0ae tó"i$o $omo el amonia$o- o la apira$ión del $ontenido 0,tri$o del etoma0o el $%al p%ede $ompli$are adem, por la apira$ión de ba$teria. Tambi>n %na rep%eta inm%nitaria en la 17a repiratoria p%ede deen$adenar in#lama$ión- altera$ione detr%$ti1a 4 dilata$ión bron<%ial. Ete me$animo e pre%miblemente el reponable en al0%na medida de la bron<%ie$taia en la aper0iloi bron$op%lmonar al>r0i$a- debida a %na rep%eta inm%nitaria a mi$roor0animo aspergillus <%e &an $olonizado la 17a repiratoria. La bron<%ie$taia <%e a$ompa2an a la aper0iloi bron$op%lmonar al>r0i$a a men%do a#e$tan la 17a repiratoria pro"imale 4 e a$ompa2an de impa$$ión m%$oide. Tambi>n a%n<%e en rara o$aione e prod%$en bron<%ie$taia en la $oliti %l$eroa- la artriti re%matoide 4 el 7ndrome de S8o0ren- a%n<%e no e $ono$e i e"ite %na rea$$ión inm%nitaria <%e deen$adene la in#lama$ión de la 17a repiratoria en eto pa$iente. En el d>#i$it de antitripina al#a (- la $ompli$a$ión repiratoria &abit%al e la apari$ión pre$oz del en#iema pana$inar- a%n<%e la perona a#e$tada p%eden preentar o$aionalmente bron<%ie$taia. MANIFESTACIONES CLINICAS. Lo pa$iente normalmente $omienzan $on to peritente o re$%rrente 4 prod%$$ión de ep%to p%r%lento. En el /5 65P de lo $ao apare$e &emoptii- <%e p%ede debere a &emorra0ia de la m%$oa in#lamada de la 17a repiratoria. 9na &emorra0ia ma 0ra1ein$l%o mai1a %ele er $one$%en$ia del an0rado de la arteria bron<%iale &ipertro#iada.
C%ando la bron<%ie$taia e ini$ia $on %n epiodio in#e$$ioo epe$i#i$o- lo pa$iente p%eden %#rir %na ne%mon7a 0ra1e e0%ida por to $róni$a 4 prod%$$ión de ep%to. En otra o$aione- lo 7ntoma on a men%do de apari$ión pro0rei1a. En al0%no $aolo pa$iente e en$%entran aintom,ti$o o preentan to no prod%$ti1a- a men%do en rela$ión $on bron<%ie$taia ;e$a; en el lób%lo %perior. La preen$ia de dinea o ibilan$ia re#le8a por lo 0eneral la e"iten$ia de ibilan$ia dieminada o de %na ne%ropat7a obtr%$ti1a $róni$a %b4a$ente. En $ao de e"a$erba$ión de la in#e$$ión a%menta la $antidad del ep%to- $%4o ape$to e &a$e m, p%r%lento 4 a men%do m, &em,ti$o 4 p%ede apare$er #iebre. Tale epiodio p%eden debere =ni$amente a e"a$erba$ione de la in#e$$ión de la in#e$$ión bron<%ial- a%n<%e la preen$ia de in#iltrado in#lamatorio ao$iado re#le8a %na ne%mon7a ad4a$ente. La e"plora$ión #7i$a del tóra" obre la zona de bron<%ie$taia e m%4 1ariable. E poible a%$%ltar $%al<%ier $ombina$ión de $repitante- ron$% 4 ibilan$ia- todo ello re#le8o de lo bron<%io leionado <%e $ontienen e$re$ione i0ni#i$ati1a. Al i0%al <%e en otro tipo de in#e$$ión intrator,$i$a $róni$a- p%ede &aber a$ropa<%ia. Lo pa$iente $on en#ermedad 0ra1e 4 di#%a- en parti$%lar a<%ello $on &ipo"emia $róni$a p%eden preentar ao$iado $ardiopat7a p%lmonar e in%#i$ien$ia 1entri$%lar dere$&a. DATOS RADIORAFICOS G DE LAORATORIO. A%n<%e la radio0ra#7a de tóra" e importante para la e1al%a$ión de la %p%eta bron<%ie$taia- lo dato $on #re$%en$ia on inepe$7#i$o. +or %n lado- la radio0ra#7a p%ede er normal en $ao de en#ermedad le1e. +or otro- lo pa$iente $on bron<%ie$taia a$$i#orme p%eden preentar epa$io <%iti$o llamati1o $on o in ni1ele &idroaereo- $orrepondiente a la 17a repiratoria dilatada- <%e a 1e$e on di#7$ile de ditin0%ir de lo epa$io a>reo a%mentado de tama2o debido a %n en#iema ampolloo - o de la re0ione en #orma de panal de abe8a en lo pa$iente $on en#ermedad interti$ial 0ra1e. Otro &allaz0o e deben a lo bron<%io dilatado $on parede en0roada- $one$%en$ia de la in#lama$ión peribron<%ial. Debido a la dimin%$ión de la airea$ión 4 a la atele$taia del par>n<%ima p%lmonar $orrepondiente- eta 17a repiratoria dilatada %elen a0r%pare en paralelo. C%ando e ober1an lon0it%dinalmente tienen el ape$to de l7nea de tren? $%ando e ober1an en $orte prod%$en ombra an%lare. +%eto <%e lo bron<%io dilatado p%eden llenare de e$re$ione- la l%z p%ede apare$er dena en l%0ar de radil%$ida dando l%0ar a %na etr%$t%ra opa$a- t%b%lar o rami#i$ada. La bron$o0ra#ia- <%e $onite en el re1etimiento de la 17a a>rea $on %n $ontrate lip7di$o 4odado radioopa$o intilado a tra1> de %n $at>ter o del bron$o$opio- p%ede propor$ionar %na 1i%aliza$ión e"$elente de la 17a repiratoria bron<%ie$t,i$a- in embar0o eta t>$ni$a &a ido %tit%ida por la tomo0ra#7a $omp%tarizada - <%e tambi>n propor$iona %na 1iión e"$elente de la 17a repiratoria dilatada. Con la lle0ada de la tomo0ra#7a de alta reol%$ión <%e permite 1er im,0ene de (.5 a (./ mm de epeor- la enibilidad para dete$tar bron<%ie$taia &a me8orado a%n m,. El e"amen de ep%to %ele de$ribir ab%ndan$ia de ne%tró#ilo 4 $oloniza$ión o in#e$$ión por ambo mi$roor0animo. La tin$ión 4 el $%lti1o ade$%ado del ep%to $ontit%4en a men%do %na 0%7a para el tratamiento antibióti$o. La e1al%a$ión adi$ional eta diri0ida a determinar la $a%a de la bron<%ie$taia. C%ando eta e #o$al- la #ibrobron$o$opia p%ede e1iden$iar %na obtr%$$ión endobron<%ial %b4a$ente. La a#e$$ión del lób%lo %perior p%ede er %0eti1a de t%ber$%loi. En $ao de %na en#ermedad ma e"tendida- la determina$ión de lo 1alore de $lor%ro en el %dor para dete$tar %na #ibroi <%7ti$a- la 1alora$ión etr%$t%ral 4 #%n$ional de lo
$ilio naale o bron<%iale- a7 $omo del eperma en $ao de lo &ombre para de$artar %na di$ineia $iliar primaria- 4 la 1alora$ión $%antitati1a de la inm%no0lob%lina p%eden e"pli$ar %na in#e$$ión re$%rrente de la 17a repiratoria. La pr%eba de #%n$ión p%lmonar p%eden demotrar obtr%$$ión del #l%8o de aire $omo $one$%en$ia de bron<%ie$taia di#%a o de ne%ropat7a $róni$a ao$iada. TRATAMIENTO. Como la dilata$ión bron<%ial <%e $ara$teriza la ron<%ie$taia- e irre1erible- el tratamiento m>di$o debe ir en$aminado a e1itar la mima 4 a $ontrolar ade$%adamente la en#ermedad. La medida pro#il,$ti$a in$l%4en: Dia0nóti$o pre$oz 4 tratamiento ade$%ado de la en#ermedade bron$op%lmonare <%e inter1ienen en la pato0enia de la ron<%ie$taia: Ne%mon7a- Ab$eo del +%lmón- T%ber$%loi- $%erpo e"tra2o- et$. E1itar lo irritante $omo el taba$o- pol1o 4 1apore <%7mi$o. Tratamiento de la en#ermedad: Do medida on pr,$ti$amente de$ii1a en el tratamiento de la en#ermedad 4a intalada. E"pe$torante 4 m%$ol7ti$o de di1ero tipo- e8. God%ro de +otaioA$etil$iteina- et$. O"i0enoterapia i e"ite &ipo"ia. Hidrata$ión oral o parenteral en lo $ao <%e lo re<%ieran. Antibióti$o: En la a$t%alidad olo e %tilizan en la $rii de e"a$erba$ión de lo 7ntoma. La ele$$ión p%ede etar $ondi$ionada al $%lti1o del ep%to. Emp7ri$amente debe $omenzare $on Amo"i$illina o %na Ce#aloporina. En pa$iente al>r0i$o a la +eni$ilina p%ede optare por S%l#apr7n o Tetra$i$lina. A 1e$e e re<%iere &ata tre emana de tratamiento par a%n $ontrol ade$%ado de la en#ermedad. En $ao m%4 e1ol%$ionado 4 ometido a #re$%ente tratamiento la mi$robiolo07a del ep%to- e razón de #%erza para modi#i$ar el antibióti$o e$o0ido- a7 $omo en a<%ello en lo <%e no e $ontrole la #iebre 4 peritan lo i0no de in#e$$ión. +odr, optare enton$e por Clo"a$ilina- Cipro#l%o"a$ino o %na Ce#aloporina de ter$era 0enera$ión. Lo bron$odilatadore et,n indi$ado para tratar la rea$ti1idad bron<%ial pre#erentemente a tra1> de aeroole @Salb%tamol o Terb%talina. El tratamiento tiene * ob8eti1o primordiale: (. Elimina$ión de $%al<%ier problema %b4a$ente identi#i$able. 3. Me8or7a de la elimina$ión de la e$re$ione tra<%eobron<%iale. '. Control de la in#e$$ión- en parti$%lar d%rante la e"a$erba$ione a0%da. *. Re1erión de la obtr%$$ión bron<%ial. HEMO+TISIS. Se $ono$e por &emoptii a la e"p%lión de an0re $on la to pro$edente de la 17a repiratoria %b0lóti$a. Se0=n la $%ant7a de la &emorra0ia e di1ide en: Ep%to &emoptoi$o o &emoptii le1e: '5 ml d7a Hemoptii moderada: '5(/5 ml d7a Hemoptii 0ra1e: U(/5 mld7a Hemoptii mai1a: <%e debe $%mplir al0%no de eto par,metro: 355 ml o m, de %na ola 1ez. !55 ml o m, en 3* &ora. S7ntoma o i0no de &ipo1olemia.
Obtr%$$ión de la 17a a>rea independientemente de la $antidad e"p%lada. CA9SAS DE HEMO+TISIS: La prin$ipale $a%a de &emoptii on:
INFECCIONES (~ 60%)
Bronquitis (aguda y crónica) Bronquiectasias Tuberculosis Neumonía Absceso pulmonar
NEOPLASIAS (~ 20%)
Carcinoma broncogénico Adenoma bronquial Metástasis pulmonares
CARDIOVASCULARES (~ 5%)
n!arto pulmonar "stenosis mitral Mal!ormaciones arterio#enosas $índrome de %ood&'asture asculitis y en!ermedades del teido Conecti#o *iátesis +emorrágicas Traumatismos y cuerpos e,tra-os atrogenia (biopsias. !ibroscopia) Neumoconiosis. +emosiderosis Mal!ormaciones (secuestro broncopulmonar) "ndometriosis pulmonar (+emoptisis catamenial)
OTRAS
IDIOPATICA
ACTIT9D A TOMAR FRENTE A 9N C9ADRO DE HEMO+TISIS: (. Con#irma$ión de la Hemoptii: Se debe $on#irmar <%e la an0re pro$ede del territorio repiratorio %b0lóti$o 4 no del t%bo di0eti1o. +ara ello e importante el %o de la anamnei 4 del e"amen #7i$o. La prin$ipale di#eren$ia entre &ematemei 4 &emoptii on: Hemoptii ",pulsada con la tos Color roo. rosado y espumoso Acompa-ada de sali#a
Hem!temei ",pulsada con #ómito /oo oscuro. negru0co. posos de ca!é /estos alimenticios
Clínica respiratoria acompa-ante
Clínica digesti#a
"sputo con sangre días pre#ios
No
p1 alcalino
p1 ácido
No melenas
Con !recuencia melenas
No suele causar anemia
1abitualmente anemia
*isnea Con!irmación2 bronco!ibroscopia
No disnea
"ndoscopia
.
E importante tener en $%enta <%e: 9na &ematemei ab%ndante p%ede tener $olora$ión $lara 4 pro1o$ar to. Se p%eden %#rir apira$ione de $ontenido &emorr,0i$o 0,tri$o 4 <%e l%e0o e e"p%lado $on la to. La an0re pro$edente de la 17a repiratoria p%ede er de0l%tida 4 l%e0o er e"p%lada $on el 1ómito. 3. alora$ión de la 0ra1edad Se debe e1al%ar la preen$ia de inetabilidad &emodin,mi$a @&ipo1olemia o i0no de #ra$ao repiratorio <%e obli0an- independientemente de la $%ant7a de la &emoptii- al tralado %r0ente a %n $entro &opitalario. Lo $riterio de in0reo &opitalario m, a$eptado por la ma4or7a de a%tore on lo i0%iente: Hemoptii le1e peritente. Hemoptii U35'5 mld7a. Hemoptii ao$iada a en#ermedade <%e re<%ieran in0reo &opitalario. Lo ante$edente peronale de &emoptii p%eden orientar a$er$a del pronóti$o del pa$iente- %n epiodio pre1io de &emoptii mai1a %pone %na it%a$ión de alto rie0o para %#rir otra &emorra0ia- mientra <%e epiodio pre1io de &emoptii le1e no e"pli$ada @R" tóra" 4 bron$o$opia no dia0nóti$a tienen %n b%en pronóti$o tanto a $orto $omo a lar0o plazo. A pear de eto- no &a4 i0no $l7ni$o ni radioló0i$o <%e no permitan prede$ir la e1ol%$ión de la &emorra0ia #ran$a a la mai1a. A#ort%nadamente- la &emoptii mai1a e %n a$onte$imiento po$o #re$%ente- $ontit%4e meno del / P de lo epiodio 4 preenta %na alta mortalidad- $%4a $a%a m, #re$%ente e la a#i"ia. MANEVO DE LA HEMO+TISIS. 9na 1ez $on#irmado <%e no &allamo ante %n $ao de &emorra0ia del tra$to repiratorio %b0lóti$o- 1alorada la $%ant7a $omo le1e 4 la a%en$ia de i0no de 0ra1edad- Se debe tratar de identi#i$ar la etiolo07a del $%adro. +ara ello e %tiliza la anamnei 4 el e"amen #7i$o. La edad del pa$iente e %n dato importante- de manera <%e en %n pa$iente menor de *5 a2o la $a%a m, #re$%ente on in#lamatoria e in#e$$ioa- mientra <%e en lo
ma4ore de *5 a2o obre todo i on #%madore &a4 <%e tener en $%enta la in$iden$ia de la $a%a neopl,i$a. Otro dato de inter> on: Ante$edente de en#ermedade repiratoria Epiodio pre1io de &emoptii ol%men 4 1elo$idad del an0rado Fiebre Dolor tor,$i$o ple%r7ti$o 4 dinea E"pe$tora$ión $róni$a Toma de anti$oa0%lante Taba<%imo. Dentro de la e"plora$ión #7i$a debe &a$ere >n#ai en la inpe$$ión de la $a1idad orala%$%lta$ión $ardia$a para 1alorar i0no de in%#i$ien$ia $ardia$a o 1al1%lopat7aa%$%lta$ión p%lmonar @lo $repitante no orientan a ne%mon7a o al #o$o de la &emorra0ia- ron$% 4 ibilante dipero et,n preente en la bron<%iti 4 lo$alizado en la obtr%$$ión bron<%ial por t%more. Se debe a$ompa2ar la &itoria $l7ni$a $on pr%eba $omplementaria entre ella: +r%eba de t%ber$%lina @Manto%". Anal7ti$a: &emo0rama- bio<%7mi$a de r%tina 4 et%dio de $oa0%la$ión. aometr7a: pre$indible en lo $ao de &emoptii le1e 4 e"pe$tora$ión &emoptoi$a de mane8o amb%latorio. Et%dio del ep%to: ba$ilo$opia @ie&l- $%lti1o para mi$oba$teria 4 $%lti1o $on1en$ional 4 otra tre m%etra eriada para et%dio $itoló0i$o. Radio0ra#7a de tóra": re%lta la pr%eba $omplementaria de ma4or %tilidad para el et%dio de la &emoptii en aten$ión primaria. Siempre <%e e p%eda debe er 1alorada $on et%dio radioló0i$o pre1io. La Radio0ra#7a de tóra" e normal en %n 35'5 P de lo $ao de &emoptii. En la i0%iente tabla e re$o0en la poible $a%a de &emoptii e0=n el patrón radioló0i$o en$ontrado: P!t"#$ "!io&#'io
C!! e *emoptii
/adiogra!ía normal
1emorragia de otro origen (boca. 3/4. +ematemesis) Bronquitis crónica Bronquiectasias Cuerpo e,tra-o Adenoma bronquial TBC Alteraciones #asculares Alteraciones de la coagulación Carcinoma broncogénico (estadío inicial) nsu!iciencia Cardiaca Congesti#a 1emosiderosis pulmonar idiopática
Atelectasia
TBC bronquial Cáncer de pulmón Adenoma bronquial Bronquiectasias
Neumonía TBC 'atrón al#eolar locali0ado T"' Bronquiectasias 'atrón al#eolar di!uso
Neumonía TBC 1emosiderosis $índrome de %ood&'asture "n!ermedad de 5egener
1emorragia al#eolar
Ca#ernas y quistes
TBC Cáncer de 'ulmón Absceso pulmonar Neumonías ca#itadas n!ección de bullas Micetomas Bronquiectasias quísticas "n!ermedad de 5egener
Alteración +iliar
Cáncer de 'ulmón T"' TBC ganglionar
Nódulos y masas
Cáncer pulmonar Metástasis pulmonares Adenoma bronquial 1amartoma 6uiste +idatídico Neumonía redonda "n!ermedad de 5egener
*errame pleural
TBC Cáncer de pulmón T"' Neumonía
C%ando la radio0ra#7a de tóra" e normal- la $a%a m, #re$%ente on la in#lamatoria 4 la probabilidad de en$ontrar %n t%mor en la #ibro$op7a e 0eneralmente menor del /P. Lo #a$tore de rie0o <%e m, e &an ao$iado al &allaz0o de %na neoplaia 4 en lo <%e et, indi$ada la #ibro$op7a on: Edad U *5 a2o F%mador U *5 pa<%etea2o D%ra$ión de la &emoptii m, de %na emana Cambio en la Radio0ra#7a de tóra" Sope$&a de mali0nidad: S7ndrome Contit%$ional Cambio en $ara$ter7ti$a de la to Anemia Ante$edente de neoplaia primaria e"trap%lmonar SIN9SITIS CRONICA. E la in#lama$ión de lo eno paranaale <%e e en$%entran detr, de la #rente- la me8illa 4 lo o8o- <%e $ontin=a d%rante %n per7odo de tiempo prolon0ado o <%e reapare$e en #orma repetiti1a. CA9SAS INCIDENCIA G FACTORES DE RIESO. Lo eno paranaale on abert%ra lo$alizada en lo &%eo <%e $ir$%ndan la nariz 4 $%atro pare de ello <%e e $one$tan a pe<%e2a abert%ra en el ,rea naal. Normalmente- el aire entra 4 ale de lo eno paranaale- 4 el mo$o 4 la e$re$ione drenan dede >to &a$ia la nariz. La in%iti 0eneralmente e debe a in#e$$ión o aler0ia. C%ando la in%iti reapare$e o $ontin=a por %n per7odo de tiempo lar0o- e $onidera $róni$a 4 % $a%a abar$an de1ia$ión del tabi<%e naal o $%al<%ier otra obtr%$$ión de la nariz <%e p%eda atrapar
e$re$ione en %n eno paranaal. La in#e$$ione dentale- $omo lo ab$eo dentalee p%eden dieminar a lo eno paranaale 4 tambi>n lle1ar a in%iti $róni$a. La aler0ia a la epe$ie de &on0o Aper0ill% pare$e prod%$ir %na #orma de in%iti $róni$a. La in%iti $róni$a e %na a#e$$ión m%$&o meno $om=n <%e la in%iti a0%da. Eta =ltima $on #re$%en$ia et, ao$iada $on in#e$$ione de la 17a repiratoria alta. La in%iti $róni$a p%ede prod%$ir 7ntoma meno e1ero <%e la a0%da- pero p%ede o$aionar da2o 4 detr%$$ión a lo te8ido de lo eno paranaale.
SINTOMAS. Lo 7ntoma p%eden peritir d%rante ' mee o m,. Ce#alea Dolor #a$ial alrededor de lo o8o- en la #rente o en la me8illa Dolor en el paladar 4 en lo diente Se$re$ión naal @amarillo- 1erde amarillento 4 epeo To La per$%ión obre lo eno paranaale p%ede re1elar dolor o enibilidad al ta$to en el ,rea. Lo eno paranaale normale brillan $%ando e pro4e$ta %na l%z dire$tamente obre ello. Si e preenta in%iti- lo eno paranaale no brillar,n $%ando e le pro4e$te la l%z. TRATAMIENTO. Lo ob8eti1o del tratamiento on $%rar la in#e$$ión 4 ali1iar lo 7ntoma. Si la in#e$$ión e $a%ada por ba$teria- e p%eden %minitrar antibióti$o en %n tratamiento <%e 0eneralmente toma de '* emana. En al0%na o$aione- e %an de$on0etionante orale- patilla <%e e toman por 17a oral 4 <%e a4%dan a ali1iar %na nariz $on0etionada. A7 mimo- lo aeroole naale @eteroide de %o tópi$o p%eden a4%dar a ali1iar lo 7ntoma de la in%iti $róni$a $a%ado por aler0ia. Lo anal0>i$o e p%eden %ar para $ontrolar el dolor. E poible <%e ea ne$earia la $ir%07a para limpiar 4 drenar lo eno paranaale. La reapari$ión de la in%iti $róni$a e p%ede e1itar $on la repara$ión del tabi<%e de1iado o de la obtr%$$ión naal. +RONOSTICO La in#e$$ione $róni$a de lo eno paranaale 0eneralmente e p%eden $%rar- pero p%eden re<%erir de %n tratamiento prolon0ado. La in%iti $róni$a tiende a reapare$er- epe$ialmente i no e $orri0en la a#e$$ione %b4a$ente $omo la obtr%$$ión naal. COM+LICACIONES. Reapari$ión de la in%iti $róni$a Diemina$ión de la in#e$$ión a lo &%eo de la $ara @oteomieliti Diemina$ión de la in#e$$ión al $erebro @menin0iti Forma$ión de ab$eo- in$l%4endo ab$eo $erebral @po$o $om=n
ILIORAFA (. ra%nWald- Fa%$i- Ha%er- Vameon- Kaper- Lon0o. 355/. Harrion +rin$ipio de medi$ina interna. (!a edi$ion. Editorial M$ raW Hill. Madrid- Epana. ol%men II p(65' (65/- A( A/. 3B63pp. 3. Departament o# medi$ine- Xa&in0ton 9ni1erit4 S$&ool o# medi$ine. 355(. Man%al Xa&in0ton de Terape%ti$a medi$a. '5a Edi$ion. M$ raW Hill interameri$ana. p 3(! 3(B. !)6pp. '.WWW.i
CASO CLINICO 11 DESCRIPCIÓN DEL CASO Antecedentes personales Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas. ato, perro y periquito en casa. !l"nica de obstrucci#n nasal, rinorrea acuosa y sal$as de estornudos durante todo el año desde los 20 años. Amigdalectomi%ada y adenoidectomi%ada a los &5 años.
Enfermedad actual 'a paciente presenta un cuadro cl"nico ( meses antes tras un cuadro catarral de $"as altas consistente en tos con e)pectoraci#n mucopurulenta y disnea de esfuer%o acompañada con pitidos, fue tratada por su m*dico con antibi#ticos y broncodilatadores y el cuadro mejor#, desapareciendo la e)pectoraci#n mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no lleg# a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empie%a a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos $eces al d"a y tres $eces $e% a la semana presenta estas crisis de madrugada despert+ndola, estos cuadros mejoran al inalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. 'os trata con salbutamol a demanda. 'a madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea $a aumentando de intensidad, apareciendo sudoraci#n intensa y respiraci#n muy r+pida lo que le obliga a acudir a un ser$icio de urgencias.
Exploración fsica -aciente consciente y orientada con taquipnea de 0 por minuto, tonos cardiacos r"tmicos a &0 por minuto, sin soplos ni e)tratonos, auscultaci#n pulmonar con ipo$entilaci#n generali%ada sin sibilantes /silencio respiratorio, sudoraci#n intensa, uso de la musculatura accesoria. No edemas no 1, no $isceromegalias.
Prue!as complementarias Anal"tica 4b &.5, 4to 5, 'eucocitos 500 con &56 eosin#filos, 78 5, bioqu"mica normal. 9: de t#ra) 4iperinsuflaci#n. ;! Normal. -;< 50 l=m. asometr"a arterial -02 50, -!02 0, -4 .3>
DIA"NOS#ICO $ CO%EN#ARIOS 8e trata de una paciente de 35 años con antecedentes familiares de asma y personales de rinitis, con eosinofilia sangu"nea y con un cuadro cl"nico compatible con asma bronquial persistente de ( meses de e$oluci#n que a e$olucionado a AA /A&udi'ación &ra(e del asma.
El dia&nostico diferencial debe acerse con ;-?! ?@89B!!1?N C; 71A8 A'A8 C18
Las fases clnicas del asma son
06. 7ariabilidad G 306.
EL A"A se caracteri'a por ;)trema gra$edad ?bliga a considerar maniobras e)traordinarias de forma inmediata, incluyendo $entilaci#n mec+nica. 'a presencia de uno de los siguientes s"ntomas caracteri%a esta situaci#n !ianosis, @radicardia, !onfusi#n o inconsciencia, agotamiento. -otencialmente gra$e -ermiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la $entilaci#n mec+nica. 8e pueden obser$ar 8ilencio pulmonar a la auscultaci#n,
#ratamiento del A"A 02 a altas concentraciones. 356 o superiores. @2Fadren*rgicos inalados con c+mara / &5F30 inalaciones en los primeros 5F&0 minutos o nebuli%ador / 5F&0 mg de salbutamol.!ontinuar una $e% estabili%ado cada F( oras. eofilina endo$enosa 0.( mg=Hg=m
@romuro de 1patropium. 500 mcg nebuli%ado cada ( oras. !orticoides sist*micos Metilprednisolona (0 mg=( o 200 mg de 4idrocortisona cada oras.
)na (e' tratado el A"A, reali%aremos un tratamiento de mantenimiento y unos estudios complementarios /;spirometr"a, pricIFtest, 1g; total y espec"fica con $aloraci#n de factores desencadenantes 1N<;!!1?N;8 A';91A A8MA -9?<;81?NA' ;J;9!1!1? 9AN8?9N?8 -81!?'?1!?8 56, <;7& (06, -;< (06, MM;< 256. -@C Mejor"a del <;7& 306. -ricI test 8uero 0, 4istamina 5 mm, +caros &0 mm, epitelio de gato &2 mm, resto alergenos negati$os. Monitori%aci#n del -;< antes y mientras trabaja en peluquer"a Cisminuci#n del -;< 256. 1g; total &500 B='. 1g; espec"fica No se reali%a, porque el pricI test es suficientemente esclarecedor. 'a paciente presenta asma bronquial persistente moderado.
#ratamiento asma !ron*uial persistente moderado de esta paciente ;$itar factores desencadenantes. Acaricidas. ;liminar el gato. @2Fadren*rgicos de acci#n prolongada /salmeterol=formoterol cada &2 . @2F adren*rgicos de acci#n corta a demanda !orticoides inalados a dosis altas. 7alorar teofilinas de acci#n retardada, anticolin*rgicos, antileucotrienos
#ratamiento del asma se&+n las fases clnicas
Medicaci#n diaria !orticoide inalado G500 mcg y en caso necesario añadir @roncodilatador de acci#n prolongada /@2 inalado de acci#n prolongada, teofilina de acci#n retardada o @2 en comprimidos o jarabe. !onsiderar el agregado de un antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de ejercicio. ;l añadir @2 inalado de acci#n prolongada a dosis bajas o intermedias de corticoides inalados, consigue un mejor control del asma que dosis m+s altas de corticoides m+s altas. @2Fadren*rgico de acci#n r+pida, sin superar 3F $eces al d"a. 00F2000 mcg o m+s y broncodilatador de acci#n prolongada ya sea @2Fadren*rgicos inalados y=o teofilina de acci#n prolongada y=o comprimidos o jarabes de @2Fadren*rgicos de acci#n prolongada y=o anticolin*rgicos inalados y esteroides sist*micos. @2Fadren*rgicos inalados de acci#n r+pida segLn necesidades.
