Manual Perlas Neumologia

NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA

PLUS MEDIC A

PERLAS

NEUMOLOGÍA

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NEUMOLOGÍA NEMOTECNIAS Y PERLAS

“Soy el capitán de mi alma Soy el dueño de mi destino”

FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

La acidemia y el aumento aumento del del PCO2, 2-3 DPG y de la temperatura desvían la curva de disociación O2Hb a la DERECHA (< afinidad por el O2)

La alcalemia y y la disminución disminución del del PCO2, 2-3 DPG y de la l a temperatura desvían la curva de disociación O2Hb a la IZQUIERDA ( >afinidad por el O2)


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INFECCCIÓN RESPIRATORIA ALTA

FARINGITIS AGUDA bacteriana Niños: Prueba rápida a todos . Indicar ATB ATB a los (+) (+) . Cultivar a los (-) Adultos: Si Centor 2 ó 3 criterios: . Solicitar prueba rápida rápida Si Centor 4 criterios: . Indicar ATB Prueba rápida (+) . Indicar ATB

-Centor 3 ó más de estos criterios : VPP 40-60%.S:75% E: 75% -Centor 1 criterio : VPN 80%.

FARINGITIS AGUDA viral Influenza A H1N1 Tratamiento: “R O Z A”


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Angina de Vincent

“Vincent es el nombre d e la bestia el

novio de la bella. La bestia muerde y produce una úlcera. ”

(Faringitis necrotizante) -Úlcera profunda con necrosis -Dolor unilaterlal de garganta Etiología: Fusobacterim Borrelia vincentii Tratamiento: Clindamicina

Angina de Ludwig “Un Ludwig famoso es Bethoven ,

no el músico sino el perro que tiene tremenda papada que nos hace recordar el absceso submaxilar”

(Faringitis flemonosa) -Absceso que invade la cara , cuello y vías respiratorias. Etiología Estreptococo B hemolítico Estreptococo viridans Estafilococo coagulasa (+) Tratamiento: Amoxicilina/ácido clavulánico


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Sindrome de Lemierre Mick Jagger ha consumida tantas “ cosas prohibidas que si LEMIERA el cuello de su novia su esternocleido tumefacto quedaría”

-Fiebre ,linfadenopatía cervical -Dolor y tumefacción a lo largo del esternocleidomastoideo. Etiología Fusobacterium necrophorum Tratamiento: Clindamicina Drenaje de absceso

PINGPONG (Preguntas y respuestas) INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA CASO CLÍNICO

-SINDROME DE LEMIERRE

Paciente con fiebre elevada, , dolor cutáneo paralelo al esternocleidomastoideo derecho, y tos intensa con dolor torácico. ¿Cuál es el diagnóstico?

CASO CLÍNICO

- ANGINA DE LUDWIG

Paciente con infección dental que se complica con un absceso sublingual y submandibular. ¿Cuál es el diagnóstico?


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) ETIOLOGÍA

-FIEBRE REUMÁTICA

La faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes puede causar:

GMN POSTINFECCIOSA

ESTRUCTURA

-HEMAGLUTININA

-

Es el componente de los virus gripales considerado como el responsable principal de su infectividad:

ETIOLOGÍA

-Haemophylus influenzae

Es la bacteria que causa con más frecuencia infecciones bronquiales agudas:

NEUMONÍA AD UIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC Agentes etiológicos en las inmunodeficiencias

Neutropenia Predispone a NAC por los siguientes microorganismos.

P seudomona aeruginosa A spergillus C andida albicans E stafilococo aureus

PACE medica


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NAC

Estreptococo pneumoniae

.Influenza (1º) .VIH-SIDA (1º) .Esplenectomia (1º)

Hemophylus influenzae

Comorbilidad .Enfermedad cardiopulmonar .Cirrosis .Diabetes mellitus

Cuadro clínico .Esputo herrumbroso

.Rx de tórax: consolidación clásica

(color marrón por catabolismo de GR )

.Anemia falciforme .Mieloma múltiple

Comorbilidad .EPOC .Alcoholismo .Diabetes mellitus . > 60 años (RM 09)

Cuadro clínico - Síntomas de resfrío : pueden estar presente al inicio.

.Rx de tórax: Infiltrado alveolar heterogéneo en parches

.Esplenectomia (2º)

Klebsiella pneumoniae Comorbilidad .DIABETES mellitus , .ALCOHOLismo

Cuadro clínico . Esputo en jbe de grosella (rojo fresa)

.Rx de tórax: infiltrado alveolar en el LSD, con protrusión de la cisura hacia abajo “Neumonía pesada”

Pseudomona aeruginosa

. Corticoide en dosis altas .Bronquiectasias .Fibrosis quística .Antibióticos de amplio espectro

Legionella pneumophila

.EPOC .VIH – SIDA (3º) . >60 años

Micoplasma pneumoniae .Personal de escuelas o internados .Anemia falciforme .< 30 años

. RX: infiltrado alveolar heterogéneo c/cavitac

Cuadro clínico Somnolencia , hematuria y diarrea

Cuadro clínico .DISFONÍA, otalgia y rush

. .Rx de tórax: Infiltrado alveolar heterogéneo RX: infiltrado intersticial bilateral

. ”5 M”

MIringitis, Miocarditis, eritema Multiforme, Mielitis transversa, Madre e hijo


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) NAC

-CUADRO CL NICO Y RADIOGRAF A DE El diagnóstico de neumonía se realiza TÓRAX básicamente mediante: DIAGNÓSTICO

ETIOLOGÍA -La etiología más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad es : -El tratamiento es :

CASO CLÍNICO

-Estreptococo pneumoniae -Claritromicina (ambulatorio) Blactámico + macrólido (hospitalizado)

-Klebsiella pneumoniae

En un alcohólico con fiebre, tos con expectoración y un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho ¿Cuál es el agente etiológico más probable?

CASO CLÍNICO En un paciente diabético con tos con expectoración fétida, en la radiografía de tórax se encuentra una imagen cavitaria con nivel hidroaéreo.¿Cuál es el diagnóstico y que antibiótico indicaría?

-Anaerobios -Clindamicina

:

ETIOLOGÍA Son la causa más frecuente de la neumonía intrahosppitalaria

ETIOLOGÍA La NAC con disfonía , otalgia y rush es producida por:

ETIOLOGÍA La NAC con somnolencia, hematuria y diarrea es causada por:

ETIOLOGÍA Un paciente neutropénico con una neumonía cavitada, ¿qué bacterias pueden ser la responsables?


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ENFERMEDAD PLEURAL

PINGPONG (Preguntas y respuestas) Causa más frecuente: Trasudado pleural :

-Insuficiencia cardiaca

Exudado pleural :

-TBC (Perú) -Derrame paraneumónico (España o USA)

Derrame pleural maligno :

Es metastásico: adenocarcinoma pulmonar

Empiema :

-Derrame paraneumónico

Quilotórax :

1ºIatrogenia quirúrgica 2ºLinfoma mediastinal

Hemotórax :

-Traumatismo torácico

Neumotórax :

-Neumotórax espontáneo

Neumotórax espontáneo secundario :

-EPOC

¿La causa más frecuente de --TBC, empiema y NM pleural. derrame pleural enquistado? - Con una ecografía torácica ¿Cómo se hace el diagnóstico? NM pleural-Manejo

-NM pleural

Es la causa más frecuente del derrame pleural que desplaza el mediastino hacia el mismo lado:

EMPIEMA - Manejo Cuando está indicado la colocación de un tubo de drenaje pleural en un derrame paraneumónico.

-Líquido turbio con un PH < 7, Glucosa < 40mg/dl y gram y cultivo (+)


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) - Parásitos, fármacos La eosinófilos predominan en el (nitrofurantoina), Asbestosis, síndrome de Churg-Strauss o linfoma líquido pleural en: pleural LÍQUIDO PLEURAL

NM PLEURAL-Diagnóstico

- Toracoscopia,

Si la biopsia pleural es negativa cuando la probabilidad clínica de CA es alta que se debe hacer:

NM PLEURAL -Etiología El derrame pleural neoplásico es con más frecuencia metastásico, a partir de :

EMPIEMA-Manejo ¿Cuál es la actitud frente un derrame paraneumónico enquistado?

QUILOTÓRAX ¿Cuál es la diferencia entre quilotórax y psedoquilotórax?

NEUMOTÓRAX -Tto Un neumotórax requiere tratamiento quirúrgico si:

NEUMOTÓRAX espontáneo –C clínico . ¿En qué pacientes se produce el neumotórax primario?

1ºAdenocarcinoma pulmonar 2ºCA de mama 3ºLinfoma

Instilación de fibrinolíticos y si fracasa, toracotomía y desbridamiento

Quilotórax: Triglicéridos > 110mg/dl Pseudoquilotórax: <50 mg/dl -Es contralateral a uno previo ,-Bilateral -Segundo episodio Varones entre 20 y 40 años, altos, delgados, generalmente fumadores, por rotura de bullas apicales subpleurales


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1. Toracocentesis y estudio de líquido pleural

La causa no infecciosa con glucosa más baja en el líquido pleural es A. reumatoide ( G <15mg)

En la TBC pleural encontramos en el líquido pleural disminución de la glucosa e incremento del ADA (> 70 U/L)

2. Aspectos diagnósticos y manejo de ciertos derrames exudativos


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DERRAME PLEURAL con AMILASA elevada Pancreatitis

Amilasa pancreática

Rotura de esófago

Amilasa salival

Derrame neoplásico

Amilasa

DERRAME PLEURAL con PH bajo -Empiema -Artritis reumatoide -TBC -Neoplasia maligna -Rotura de esófago

PREGUNTA DIF CIL

¿Cuá es la única causa de trasudado con PH bajo?

Urinotórax: se produce por uropatía obstructiva TRIADA: . PH liquido pleural < 7 . Trasudado . Creatinina liq pl / sérica > 1

DERRAME PLEURAL con GLUCOSA baja -Artritis reumatoide -Empiema -Tuberculosis pleural -Neoplasia maligna pleural


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DERRAME PARANEUMÓNICO Diagnóstico y manejo

NO toracocentesis

S LO toracocentesis

ATB + toracocentesis repetidas

ATB + tubo de drenaje

ATB +tubo de drenaje torácico *fibrinolíticos

Drenaje torácico +decorticación

Drenaje torácico +decorticación +fibrinolíticos


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EMPIEMA Si en la TV venden cremas que “reducen” el perímetro abdominal 10 cm en 2 min, porque no vamos a creer que existe el método eM.Pi.EMA.

Criterios -PH <7 -Leucocitos > 25 000/mm3 -LDH > 1000 -Glucosa < 40 mg/dl

REGLA NEMOTÉCNICA

“El método eM.Pi.EMA (Empiema) te convierte en PhD en menos de 7 días (PH < 7)

por sólo 25 0000 dólares (Leucocitos > 25 000) medica

PREGUNTA DIF CIL

PREGUNTA DIF CIL

Ante una fuerte

Si el líquido pleural es

sospecha clínica de

lechoso y los

NM pleural si la Pseudoquilotórax. citología y biopsia

triglicéridos están

son negativas que examen se debe realizar -Toracoscopía (S: 95%)


entre 50 -100mg/dl ¿Cómo demuestra que es un quilotórax? -Demostrando la presencia de quilomicrones

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Miscelánea: Localización más frecuente Hernia de Bochdaleck

Izquierdo

Rotura de diafragma

Izquierdo

Agenesia pulmonar

Izquierdo

Derrame pleural en la pancreatitis aguda

Izquierdo

ASMA BRONQUIAL

1. Clasificación Según Niveles de Control Asma controlada: “ < = 2 , NO y VEF 1 > 80%”

Asma parcialmente controlada: “ > 2, algunas veces y VEF 1 :60- 80%”

Asma no controlada: “ > = 4 , Frecuente y VEF 1 < 60%”


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Asma controlada:

“<=2“ Síntomas diurnos 2 ó menos veces / semana o Tratamiento de rescate: 2 ó menos veces / semana Síntomas nocturnos: ninguno •

Uso de B-2 agonistas de acción corta ( tratamiento de rescate):

“ NO “ No limita las actividades, ni exacerbaciones. •

“ VEF 1 > 80% “

Asma parcialmente controlada

Asma no controlada

“>2“

“ >= 4“

Síntomas diurnos > 2 veces / semana o Tratamiento de rescate: > 2 veces / semana Síntomas nocturnos: algunas veces . •

Síntomas diurnos todos los días Tratamiento de rescate: varias veces / ´dia Síntomas nocturnos: > = 4 veces / semana. •

“ Frecuente “

“ NO “ No limita las actividades, ni exacerbaciones ( > = 1 vez / año ). •

“ VEF 1 : 60- 80% “

Limita la actividades y frecuente las exacerbaciones ( > = 1 vez / cualquier semana ). •

“ VEF 1 : < 60% “


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Según Niveles de Severidad Regla nemotécnica

“ < =1-2 , > = 2 , > 1 y TODOS”” Asma intermitente: “ < = 1-2 Asma Persistente leve: “

“>=2 Asma Persistente moderado: “

“>1“ Asma Persistente severo: “ TODOS “

Asma intermitente “ < = 1-2 “ •Síntomas

diurnos: < = 1 / semana o Síntomas nocturnos: < = 2 / mes.

Episodios de disnea y silbilancias de intensidad variable intercalados con periodos asintomáticos. Predomina en la infancia.

VEF 1 > = 80%

(variabilidad

< 20%)

Tratamiento Paso 1: Tratamiento de rescate según síntomas


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Asma Persistente leve “>=2“ •Síntomas

diurnos: > = 2 / semana y

< 1 vz / día Síntomas nocturnos: > 2 veces / mes.

VEF 1 >80%

(variabilidad 20

-30%)

Tratamiento (Paso 1-2) Paso 2 Corticoides inhalados

Asma Persistente moderado “>1“ Síntomas diurnos alteran la actividad diaria Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana. •

VEF 1: 60 - 80% (variabilidad > 30%)

Tratamiento Paso 3 Corticoides inhalados + B-adrenérgico de larga duración


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Asma Persistente severo “ Todos “ Síntomas diurnos diarios Síntomas nocturnos: frecuentes Exacerbaciones frecuentes •

VEF 1:

< 60 %

(variabilidad > 30%)

Tratamiento Paso 4: Corticoides inhalados dosis moderadas-altas + B-adrenérgico de larga duración

Paso 5: Corticoide sistémico Anti IgE


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PINGPONG (Preguntas y respuestas) ASMA BRONQUIAL FISIOPATOLOGÍA La inflamación en el asma se debe a los siguientes mecanismos:

. DIAGNÓSTICO

MANEJO La indicación de los antileucotrienos en el asma estable es:

MANEJO Efectos adversos más frecuentes de los corticoides -a nivel local: a nivel sistémico:

MANEJO En el asma crónico, ¿cuándo están indicados los broncodilatadores de acción prolongada?

CRISIS ASMÁTICA-diagnóstico El parámetro más importante para clasificar la crisis asmática es:


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MICOSIS PULMONAR

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA Criterios ( “ A, E, I , O ,U)

Criterios principales: -Asma bronquial -Eosinofilia Eritema IgE -Infiltrado pulmonar Reacción cutánea Inmediata -brOnquiectasias centrañes (imágens radiolucidas en líneas de tren + radiopacidades en “dedos de guante” por bronquios llenos de secreción. -tUbos de precipitinas (contra aspergillus)


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TUBERCULOSIS PULMONAR

4. Tratamiento Los fármacos que tienen acción bactericida a nivel extracelular , en la caverna son : -Rifampicina R -Isoniazida

H

-Etambutol

E S

.Estreptomicina

Todos son bactericidas , menos etambutol ue es bacteriostático.

NEMOTECNIA: De la caverna sacamos carne para un :

“Rico lomo de

RHES”

¿Cuál es la letra más grande? L a H : Isoniazida es la que tiene mayor acción bactericida en la caverna .


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Los fármacos que tienen acción bactericida a nivel intracelular , es decir en el macrófago son: -Rifampicina

R

-Pirazinamida

P

-Isoniazida

H

Todos son bactericidas

NEMOTECNIA: “¿El macrófago tiene la forma de un RPM? ¿No? Imagínate que SI tiene forma de RPM (sino no funciona la nemotecnia)” : “R P H”

¿Cuál es la letra más grande? L a P : Pirazinamida es la que tiene mayor acción esterilizante en el macrófago.

Los f´ármacos que tienen acción esterilizante a nivel del caseum (extracelular) son: -Rifampicina R H -Isoniazida Rifampicina es bactericida Isoniacida es bacteriostático

NEMOTECNIA: Imagínate un “ Rico Helado de caseum” :

“Rico Helado de caseum” ¿Cuál es la letra más grande? L a R : Rifampicina es la que tiene mayor acción esterilizante en el caseum. Curso Virtual Pre-Residentado Médico www.

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PINGPONG (Preguntas y respuestas) TUBERCULOSIS PULMONAR EVOLUCIÓN ¿Después de cuanto tiempo luego de haber empezado tratamiento debe negativizarse el BK?

. Luego de dos semanas de tratamiento

FISIOPATOLOGÍA ¿Qué es el complejo de Ghon?

Es un foco de necrosis caseosa central rodeada por un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, que frecuentemente se encapsula con tejido fibroso proveniente del tejido de granulación vecino.

TRATMIENTO Esquema 1

2 RHZE / 4 (RH)2

TRATAMIENTO ¿Cuál es el tratamiento en la recaída por 1ra. vez o en el abandono recuperado por primera vez?

-Pedir prueba de sensibilidad.: -Si

TRATAMIENTO ¿Cuál es el tratamiento en los multitratados?

-Si el último espisodio fue hace > de 2 años, indicar esquema 1 hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad. -Si el último episodio premio fue hace < de 2 años, indicar tratamiento estandarizado

TRATAMIENTO ¿Cuándo se debe indicar la

Al final de la 1ra. fase: -Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de un pulmón) -Cavidad > 4 cm -Persistencia de Bk (+)a pesar de una buena evolución clínico radiológico.

prolongación de la 2da. fase’

es sensible: esquema 1 -Si es resistente: tratamiento individualizado .


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TBC extrapulmonar La localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis es:

CASO CLÍNICO Paciente con paraperesias en miembrios inferiores, cifosis , destrucción del cuerpo vertebral T10-11 y absceso paravertebral. Probablemente tendrá :

CASO CLÍNICO Lactante de 1 año con fiebre y vómitos desde hace una semana y parálisis del IV par. La punción lumbar: leucocitos430/mm ( 80% linfocitos ), proteínas 800mg/dl, glucosa 25 mg/dl. El diagnóstico más probable es:

TRATAMIENTO -Efectos adversos El efecto adverso principal del Etambutol es:









Pérdida de la visión en un ojo en el transcurso de una o pocas horas Cambios en la forma como la pupila reacciona a la luz brillante Pérdida de la visión cromática Dolor al mover el ojo

TRATAMIENTO -Efectos adversos Un paciente en tratamiento antituberculoso presenta fiebre alta, rash y síntomas

pseudogripales. ¿Qué fármaco tomaba ?


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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

PINGPONG (Preguntas y respuestas TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Síntomas Síntomas más frecuentes

- Disnea (inexplicable) - Dolor torácico

Sígno más frecuente

-Taquípnea -Taquicardia sinusal

90% 85% 85% 58%

Diagnóstico por exámenes de laboratorio D MERO D S > 90% E <50% ¿Si es (+) corrobora el diagnóstico?

- NO, porque la especificidad es baja y hay muchos falsos (+). El dimero D (+) > 500ng/ml solamente nos dice que puede ser TEP.

¿Si es (-) descarta el diagnóstico?

-S LO si la probabilidad clínica no es alta descarta el diagnóstico. Si la probabilidad clínica es alta NO lo descarta.

PARA RECORDAR: El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco específica.

Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad diagnóstica o la descarta sólo si la probabilidad clínica es baja. Si la probabilidad clínica es alta así la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnóstico.


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Cuando una prueba poco es específica es positiva no corrobora el diagnóstico porque hay muchos falsos positivos.

¿Cómo se hace el diagnóstico de TEP? Lo primero es tener una sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias básicas. El primer paso es hace el cálculo de la probabilidad pretest , este cálculo se realizará con criterios explícitos que están disponibles en diferentes protocolos. PROTOCOLO DE TVP

PROTOCOLO DE WELLS

Variable clínica

SCORE

Variable clínica

SCORE

Cáncer activo

1

Síntomas y signos de TVP

3.o

Déficit motor

1

3.0

Postración > 3d . Cirugía mayor <12 s

1

Alternativa diagnóstica menos probable que TEP FC > 100 latidos/min

1.5

Tumefacción de toda la pierna

1

1.5

Edema de la pantorrilla > 3cm

1

Inmovilización > 3días. Cirugía dentro de 4 semanas previas TVP o TEP previos

1.5

Edema con fovea

1

Venas no varicosas colaterales superficiales

1.0

Hemoptisis

1.0

Alternativa diagnóstica tan probable como TVP

-2.0

Cáncer

1.0

Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP

Score: > 6 puntos Alta probabilidad de TEP.

PROTOCOLO DE WELLS

Probabilidad clínica baja 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clínica moderada ocurre en el 50% Probabilidad clínica alta 60% al 75%

Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de Probabilidad de TEP de 20% a 40%, Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el


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Probabilidad clínica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo de dímero D: descarta el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clínica alta o intermedia con dímero D positivo : se debe solicitar TAC helicoidal o gammagrafía . Probabilidad clínica alta : se debe solicitar de frente el estudio de imágenes. GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

Gammagrafía pulmonar de perfusión: o

o

o

o

o

Hasta ahora era la primera exploración no invasiva que debía hacerse ante la sospecha de TEP (está siendo desplazada por la TC de alta resolución). Inconvenientes: no está disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnóstica en un 38% de los casos Una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamente significativo En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafía de ventilación Xe 133 Ventajas: es un método no invasivo, rápido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y útil para el diagnóstico de TEP


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Si la gammagrafía V/P es normal se descarta el diagnóstico de TEP .

Si la gammagrafía V/P es de alta probabilidad (las lesiones de perfusión son mayores que las de ventilación.) se confirma el diagnóstico de TEP.

Si la gammagrafía V/P es de probabilidad baja o intermedia se debe solicitar una arteriografía pulmonar.


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TC HELICOIDAL DE TÓRAX o

o o

Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Se prefiere en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos . Actualmente está desplazando a la gammagrafía

ARTERIOGRAFÍA PULMONAR ¿Cuál es la prueba de oro para el diagnóstico de TEP?

o o

o

- Arteriografía pulmonar

Sensibilidad y especificidad del 99%. Es una técnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura compleja no siempre disponible. Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia.

Exámenes auxiliares complementarios EKG Electrocardiograma ¿Cuál es la alteración más frecuente?

1ºTaquicardia sinusal 2º T(-) en precordiales derechas

¿Cuál es la otra alteración más característica?

- Patrón S1 Q3 T3 (54%): S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII

Este patrón es indicativo de hipertensión pulmonar con la consiguiente dilatación del ventrículo derecho 9;

Patrón S1 Q3 D3


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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Radiografía de tórax ¿Cómo se encuentra generalmente la radiografía de tórax en el TEP??

- La radiografía de tórax generalmente es normal (en un paciente con sospecha de TEP cuando se encuentra una radiografía normal está a favor del diagnóstico).

¿Cuál es la alteraciones radiológicas en un embolismo sin infarto?

TEP SIN INFARTO .Signo de Westermark (oligoemia focal: áreas de enfisema local ) -Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo

Signo de Westermark

de la salchicha” por VC distal.

-Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos ¿Cuál es la alteraciones radiológicas en un embolismo con infarto?

TEP CON INFARTO -Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas . -Joroba de Hampton (Hampton's hump) : opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente . -Embolismo séptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cuña, periféricas y mal definidas


Joroba de Hampton : Opacidad homogéneo por infarto de pulmón

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Tratamiento -Heparina no fraccionada o de bajo ANTICOAGULACIÓN ¿Cuál es el tratamiento inicial peso molecular. de elección ante un TEP con estabilidad hemodinámica ¿

ANTICOAGULACIÓN ¿En un paciente con probabilidad clínica alta de TEP, cuál es el manejo más adecuado mientras se esperan los resultados de las pruebas?

- Instaurar tratamiento con heparina y medidas de soporte vital

ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP


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Anticoagualción parenteral inmediata

Heparina no fraccionada, en bolo o infusión continua. Objetivo: TTPA: 2 –3 veces el límite normal superior Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal) Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal) Fondaparinux c/24 h Anticoagulación con warfarina Dosis inicial. 5–10 mg. Objetivo INR: 2.0–3.0.

FILTRO DE VCS (ICV FILTERS) Se utilizan en caso de contraindicación para la anticoagulación , el fracaso de la anticoagulación o la complicación de la anticoagulación en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa o en el uso de profilácticos en los pacientes con alto riesgo de emb

TROMBOLISIS Cuando sus resultados se evalúan en función de la mortalidad, la evidencia encontrada sólo apoya su utilización en casos de pacientes con TEP, que cursan con estado de choque o de inestabilidad hemodinámica (Evidencia 1c). Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensión pulmonar y reduce sus efectos sobre el ventrículo derecho, pero no reduce la mortalidad (Evidencia 1b).

EMBOLECTOM A ¿Cuándo está indicada la embolectomía o tromboendarterectomía en TEP ?

- El fracaso de los trombolíticos en situación hemodinámicamente inestable

ANTICOAGULACI N Tras el episodio agudo ¿ Cuánto tiempo se debe mantener la anticoagulación oral ?

- De 3 a 6 meses tras el primer episodio cuando hay una causa reversible en un paciente menor de 60 años; de 6 a 12 meses, o de por vida cuando no hay una causa reversible; y 3 meses para la TVP de miembros inferiores sin TEP


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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

PINGPONG (Preguntas y respuestas) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Etiología ¿Cuáles son las causas de EPOC?

- Bronquitis crónica - Enfisema pulmonar - Enfermedad de pequeñas vías

Epidemiología ¿Cuál es el factor de riesgo principal para EPOC?

-Tabaquismo

Etiología ¿Cuál es la causa genética de EPOC? ¿Qué cromosoma está afectado?

- El déficit de alfa -1-antitripsina -Cromosoma 14

Diagnóstico En EPOC a diferencia del asma el VEF 1 no mejora con la administración de broncodilatadores. Sin embargo un porcentaje de pacientes con EPOC tiene una respuesta significativa al test en mención por lo que en estos casos no es útil para diferenciar EPOC de asma. -Test de rpta a broncodilatadores(BD) inhalados Se considera respuesta inmediata a los BD un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 ml al valor absoluto del basal luego de 15 minutos de administrar B2agonista


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Clasificación 1. Estadio 1 o leve - VEF 1 > 80% 2. Estadio 2 o moderado - VEF 1 entre 50-79% 3. Estadio 3 o grave - VEF 1 entre 30-59% 4. Estadio 4 o muy grave - VEF 1 <30% ó VEF 1 > = 30% con Insuficiencia Respiratoria Crónica o Insuficiencia cardiaca derecha

Tratamiento 1. Estadio 1 o leve - Agonistas beta-2 de acción corta (únicos a demanda, tipo salbutamol) 2. Estadio 2 o moderado Broncodilatadores de acción prolongada (bromuro de ipratropio) y rehabilitación respiratoria 3. Estadio 3 o severo - Añadir corticoides inhalados 4. Estadio 4 o muy severo - Oxigenoterapia a largo plazo , cirugía


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PLUS MEDIC A

-Abandono del tabaco y Tratamiento ¿Cuáles son las medidas que oxigenoterapia dominiciliaria, aumentan la supervivencia de cuando esté indicado. los pacientes con EPOC? Antibioticoterapia ¿Cuándo está indicada la antibioticoterapia en EPOC?

- Aumento de: la disnea, la expectoración, y la purulencia del esputo.

¿Cuáles son los antibióticos recomendados?

-Amoxicilina-clavulánico, macrólidos

¿Cuáles son los gérmenes responsables de las infecciones respiratorias en EPOC?

y fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino)

- H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis

Oxigenoterapia ¿Cuáles son las indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo en EPOC?

- Cuando en situación estable: PaO <55 mmHg o entre 55 y 60 mmHg si hay hipertensión pulmonar (HTP), cor pulmonar, IC, arritmia cardiaca, policitemia y reducción del intelecto.

Transplante pulmonar

Menores de 65 años, con FEV1 < 25%, PaO < 55 mmhg, PaCO >55 mmHg y HTP

¿Cuándo está indicado el transplante de pulmón en EPOC?


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Manual Perlas Neumologia

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