3.8 Asuhan Keperawatan Malaria NO 1.
Diagnosa Hipertermi yang b.d. proses inflamasi ditandai dengan : Ds : Ibu klien mengatakan anaknya panas. Do : Suhu tubuh 39 C • Denyut nadi 120 • dpm Mengigil • Anak tampak • gelisah Panas saat palpasi • membran mukosa • dan kulit kering diuresis • natrium urin <20 • mmol/l hematokrit <15% • urea urin > 4,1 • bilirubin serum • >49 mmol/l kreatini serum >3,1 • g/dl plasma bikarbonat • <15 mmol/l
NOC TERMOREGULASI
Indikator : Temperatur kulit IER* • Temperatur tubuh WNL* • Tidak adanya sakit kepala • Tidak adanya ngilu pada otot • Tidak adanya iritabilitas • Tidak adanya perasaan mengantuk • Tidak adanya perubahan warna kulit • Tidak adanya kejang pada otot • Adanya tonjolan buli roma ketika dingin • Berkeringat ketika panas • Menggigil ketika dingin • Angka denyutan IER • Angka pernapasan IER • Kecukupan hidrasi • Melaporkan kenyamanan tingkat panas • Lainnya ____________(tetapkan) ____________(tetapkan) • *IER : In expected range *WNL : Within Normal Limits
NIC PENGOBATAN DEMAM Manajemen en pasien pasien dengan dengan hiperp hiperpire ireksi ksiaa yang yang Definisi : Manajem disebabkan oleh faktor di luar lingkungan. Aktivitas : Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan • Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar • Adakan Adakan pemantauan pemantauan suhu secara berkelanjutan, berkelanjutan, jika • diperlukan Pantau warna kulit dan suhu • Pantau Pantau tekana tekanan n darah, darah, nadi nadi dan pernaf pernafasan asan,, jika • diperlukan Pantau untuk penurunan tingkat kesadaran • Pantau aktivitas berlebihan • Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct • Pantau intake dan output • Pantau adanya abnormalitas elektrolit • Oantau ketidakseimbangan asam basa • Pantau adanay irama jantung • Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan • Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan • Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukan • Anjur Anjurkan kan pening peningkat katkan kan asupan asupan cairan cairan oral, oral, jika jika • diperlukan Atur cairan IV, IV, jika diperlukan • Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk pada • lipatan paha dan ketiak Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas • angin
• •
• •
•
Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengontrol gemetaran Atur oksigen, jika diperlukan Tempatkan pasien pada bagian hipotermia, jika diperlukan Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia
MANAJEMEN NUTRISI 2.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang inadekuat ditandai dengan :
Ds : Ibu klien mengatakan anaknya mual dan selalu muntah setiap makan. Do : Berat badan 13 kg. • Berat badan menurun • Anoreksia • •
•
• • • • •
membran mukosa dan kulit kering penurunan albumin serum delirium ikterik sianosis, pucat malaise hb menurun
STATUS NUTRISI Indikator :
Asupan zat gizi Asupan makanan dan cairan • Energi • Indeks masa tubuh • Berat badan • Biochemical measures • Lainnya ( sebutkan)
Aktivitas: •
•
STATUS NUTRISI: INTAKE NUTRIEN Indikator : Intake kalori • Intake ptotein • Intake lemak • Intake karbohidrat • Intake vitamin • Intake mineral • Intake zat besi • Intake kalsium • Hal terkait lainnya •
•
•
•
• •
•
•
•
•
•
Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan budaya dan agama Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric Memilih makanan gandum, minuman kocok, dan es krim sebagai suplemen nutrisi Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses menelan Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan Anjurkan intake makanan dan cairan yang tinggi kalium, jika diperlukan Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika
•
• •
• •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
diperlukan Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak asam, jika diperlukan Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan Menghentikan penggunaan saluran makanan, jika intake oral dapat dimaklumi Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan Memastikan keadaan terapeutik terhadap kemajuan makanan Memberi pemeliharaan yang diperlukan dalam batas makanan yang ditentukan Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja, jika diperlukan Menyarankan pemeriksaan eliminasi makanan yang mengandung laktosa, jika diperlukan Menawarkan tanaman herbal dan re mpah-rempah sebagai pengganti garam Mengontrol keadaan lingkungan untuk membuat udara teras menyenangkan dan relaks Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara yang menyenangkan, member penambahan warna, tekstur, dan variasi Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika diperlukan Membantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan Mengajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan Mengajarkan dan merencanakan makan, jika dipelukan Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan
3.
Gangguan rasa nyaman b.d. nyeri
DS : •
•
•
•
•
•
klien mengatakan nyeri pada tulang klien mengatakan nyeri pada otot klien mengatakan nyeri epigastrium klien mengatakanns akit kepala klien mengatakan sakit bagian belakang/tungk ai klien mengatakan perut tak enak
DO : •
•
demam, suhu 39 C palpasi nyeri pada tungkai
TINGKAT KENYAMANAN Indakator : Melaporkan Perkembangan Fisik • Melaporkan perkembangan kepuasan • Melaporkan perkembangan psikologi • Mengekspresikan perasaan dengan li ngkungan • fisik sekitar Mengekspresikan perasaan dengan hubungan • social Mengekspresikan perasaan secara spiritual • Melaporkan kepuasan dengan tingkatan mandiri • Menekspresikan kepuasan dengan Kontrol nyeri • Dan lain - lain •
MANAJEMEN NYERI Defenisi : Pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh pasien Aktivitas : Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai • dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama • untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan • analgesic Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat • menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri • Tentukan dampak nyeri t erhadap kehidupan sehari-hari • (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari) Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap • nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya • dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan • dukungan. Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk • memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat • memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana
•
•
• • •
nadi cepat/takikardi respirasi meningkat diuresis malaise delirium
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
keperawatan Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan) Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan pengetahuan) Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan j ika memungkinkan, selama puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu masih terukur. Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi. Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri) Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat penenang Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ nonfarmakologi sebelum prosedur nyeri hebat Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan medis dan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika ada komplain dari pasien mengenai metoda yang diberikan Informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi nonfarmakologi yang akan digunakan oleh pasien Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam manajemen nyeri Mempertimbangkan pasien, keluarga, dan hal lain yang mendukung dalam proses manajemen nyeri Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda mengatasi nyeri Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
ynag diberikan dalam interval yang ditetapkan. MANAGEMENT LINGKUNGAN : MENCEGAH PERILAKU KEKERASAN
4. KONTROL RESIKO
Risiko cidera b.d profil darah yang abnormal
DS : •
•
•
klien mengatakan pusing klien mengatakan mual-muntah klien mengatakan sakit kepala
DO : • • • • • • • •
sianosis, pucat delirium anemia hipoglikemia hipotensi hipertermi malaise membran mukosa dan kulit kering
Indikator : Menyatakan resiko • Memantau faktor resiko lingkungan • Memantau faktor resiko perilaku pribadi • Mengembangkan strategi kontrol risiko yg • efektif Menyesuaikan strategi kontrol risiko yg • dibutuhkan Melakukan strategi kontrol risiko • Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih • Modifikasi gaya hidup untuk menurunkan • resiko Menghindari paparan ancaman kesehatan • Berpartisipasi dalam skrining masalah • kesehatan yang berhubungan Berpartisipasi dlm skrining utk • mengidentifikasi risiko Mendapatkan imunisasi yg sesuai • Menggunakan yankes yg sesuai kebutuhan • Menggunakan sistem dukungan pribadi utk • mengontrol risiko Menggunakan sumber komunitas utk • mengontrol risiko Mengenal perubahan status kesehatan • Pantau perubahan status kesehatan •
AKTIVITAS •
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
• • •
•
Jauhi senjata yang potensial dari lingkungan klien ( benda tajam , jerat , dan lain – lain) Mencari lingkungan secara rutin untuk memelihara klien bebas dari bahaya Mencari pasien yang mempunyai senjata selama masa perawatan , secara tepat Pantau keamanan alat – alat yang dibawa pengunjung ke sekitar klien Instruksikan pengunjung dan petugas kesehatan yang lain mengenai informasi keamanan klien Batasi klien menggunakan senjata yang potensial ( seperti senjata tajam , jerat , dll) Pantau pasien selama menggunakan senjata potensial ( seperti : pisau cukur ) Tempatkan pasien kepada tempat yang nyaman bagi klien dengan aroma terapi untuk menurunkan pengasingan dan kesempatan untuk melukai , secara tepat Berikan ruangan sendiri untuk pasien menghindari kesempatan adanya perilaku kekerasan kepada orang lain Tempatkan ruangan pasien didekat ruang perawat Batasi akses pasien ke jendela ,kecuali bila kunci dan jendala tahan pecah ,secara tepat Kunci keperluan dan gudang Sediakan perlengkapan makan dari plastic Tempatkan pasien pada lingkungan yang dibatasi sehingga terhindar dari kemungkinan yang ada Sediakan pengawas pada akses area untuk memeli hara keamanan pasien dan intevnsi teraupetik , kalau
•
•
•
•
diperlukan Jauhi individu dari sekitar terjadinya kekerasan / kekerasan potensial pada klien Memelihara bentuk daerah yang aman ( ka mar pengasingan ) kepada pasien ketika ia mengamuk Terapkan sarung , tangan , belat, helm, atau penahan untuk membatasi dan kemampuan untuk memulai perilaku kekerasan diri sendiri , secara tepat Sediakan plastic , semi besi , baju ganti , se cara tepat
