APLIKASI NANDA NIC-NOC MATERNITAS
1. Domain 8: Seksualitas Kelas 3 : Reproduksi a. Ketidakefektifan Proses Kehamilan-Melahirkan (NANDA :00221) Definisi : Kehamilan dan proses melahirkan serta asuhan terhadap bayi baru lahir yang tidak sesuai dengan konteks, norma dan harapan lingkungan. Batasan karakteristik : Selama kehamilan
Tidak mengakses system pendukung dengan tepat Tidak melaporkan ketidaktepatan persiapan fisik
Tidak melaporkan gaya hidup prenatal yang tepat (mis : nutrisi, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal) Tidak melaporkan ketersediaan system pendukung Tidak melaporkan penanganan gejala tidak nyaman dalam kehamilan
Tidak melaporkan rencana kelahiran yang realistic Tidak mencari pengetahuan yang diperlukan (mis persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir) Kegagalan menyiapkan barang yang diperlukan untuk bayi baru lahir Kunjungan ke pelayanan kesehatan prenatal tidak konsisten Kurang pemeriksaan prenatal
Kurang menghargai bayi yang belum lahir
Tidak melaporkan gaya hidup (diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, hygiene personal) yang tepat untuk kala persalinan Tidak berespons dengan tepat untuk kala persalinan Kurang proaktif selama persalinan dan melahirkan
Selama persalinan dan Melahirkan
Tidak mengakses dengan tepat
pendukung
Tidak menunjukkan perilaku kelekatan dengan bayi baru lahir Tidak melaporkan ketersediaan system pendukung
system
Setelah Melahirkan Tidak mengakses system pendukung yang tepat Tidak menunjukkan tehnik menyusui bayi dengan tepat Tidak menunjukkan perawatan payudara dengan tepat Tidak menunjukkan perilaku kelekatan pada bayi Tidak menunjukkan teknik asuhan bayi dasar Faktor yang berhubungan Kurang pengetahuan (mis :persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir) Kekerasan dalam rumah tangga Kunjungan ke pelayanan antenatal tidak konsisten Kurang model peran yang tepat untuk menjadi orang tua Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua Kurang kepercayaan diri ibu Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan kesehatan
Tidak memberi lingkungan yang aman untuk bayi Tidak melaporkan gaya hidup pasca partum yang tepat (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal) Tidak melaporkan ketersediaan pendukung
Kurang perencanaan kelahiran yang realistic Kurang system pendukung yang cukup Ketidakberdayaan ibu Distress psikososial ibu Nutrisi ibu kurang optimal
Penyalahgunaan zat Kehamilan yang tidak nyaman Lingkungan tidak aman Kehamilan yang tidak diinginkan
1
b. Kesiapan Meningkatkan Proses Kehamilan-Melahirkan (NANDA :00208) Definisi : Pola mempersiapkan, mempertahankan dan menguatkan proses kehamilan dan persalinan serta pengasuhan bayi baru lahir yang sehat. Batasan Karakteristik Selama Kehamilan
Melakukan kunjungan prenatal secara teratur Menunjukkan respek pada bayi yang dikandung Menyiapkan perlengkapan penting bagi bayi baru lahir Melaporkan persiapan fisik yang tepat
Melaporkan ketersediaan system dukungan Melaporkan rencana pelahiran yang realistis Melaporkan penanganan gejala kehamilan yang mengganggu kenyamanan Mencari pengetahuan yg penting (mis ttg persalinan dan pelahiran, asuhan bayi baru lahir
Melaporkan gaya hidup prenatal yang sehat (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)
Saat persalinan dan Kelahiran
Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dgn bayi baru lahir Proaktif dlm persalinan dan pelahiran
Melaporkan gaya hidup (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)yang sesuai dengan kala persalinan
Berespon secara tepat terhadap awitan persalinan Memakai teknik relaksasi yang sesuai dengan kala persalinan Menggunakan system dukungan secara tepat
Setelah melahirkan
Mendemontrasikan teknik menyusui yang tepat kepada bayi Mendemonstrasikan perawatan payudara yang tepat Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dengan bayi Mendemonstrasikan teknik dasar perawatan bayi
Menyediakan lingkungan yang aman bagi bayi Melaporkan gaya hidup pasca partum yang tepat (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal ) Menggunakan system dukungan yang tepat
Kriteri hasil : Prilaku kesehatan Postpartum (NOC : 1624) Prilaku kesehatan prenatal (NOC : 1607) Pengetahuan ttg persalinan dan melahirkan (NOC : 1817) Pengetahuan kesehatan ibu postpartum (NOC : 1818) Pengetahuan : kehamilan (NOC :1810) Pengetahuan fungsi seksual kehamilan dan postpartum (NOC : 1839) Status ibu : antepartum (NOC : 2509) Status ibu : intrapartum (NOC : 2510) Status ibu : postpartum (NOC : 2511)
Prilaku Kesehatan Prenatal : Domain kesehatan : pengetahuan dan prilaku (IV) Definisi : Rating target hasil: Rating Prilaku kesehatan prenatal
dipelihara pada.......
meningkat menjadi..... 2
Never demonstrate
Rarely demonstrate
Sometimes demonstrate
often demonstrate
Consistenly demonstrate
1
2
3
4
5
Indikator 160701 Mempertahankan status kesehatan prekonsepsi 160702 Menggunakan body mekanik yang tepat 160703 Melakukan pemeriksaan prenatal 160704 Mempertahankan pola peningkatan BB 160705 Menerima perawatan gigi yang sesuai 160706 Menggunakan alat keselamatan kendaraan bermotor dengn tepat 160707 Mengikuti kelas edukasi persiapan persalinan 160709 Berpartisipasi dalam latihan teratur 160710 Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama kehamilan 160711 Mempraktekkkan sek yang aman 160721 Menggunakan obat sesuai resep dokter 160712 Berkonsultasidengan tenaga kesehatan professional ttg obat yang tidak boleh dikonsumsi 160713 Menghindari lingkungan yang berbahaya 160714 Menghindari terpapar penyakit infeksi 160715 Menghindari penggunaan obat 160716 Menghindari penggunaan alkohol 160717 Menghindari penggunaan tembakau 160718 Menghindari agen teratogen 160719 Menghindari situasi menyiksa/kejam
NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
Perencanaan : Prenatal Care (NIC : 6960) Definisi : monitoring dan manajemen pasien selama kehamilan untuk mencegah komplikasi kehamilan dan meningkatkan kesehatan pada ibu dan janin. Aktivitas : 1)
Intruksikan pasien pentingnya melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
2) Anjurkan suami atau orang terdekat untuk berpartisipasi dalam perawatan kehamilan 3) Anjurkan ibu untuk mengikuti kelas prenatal 4) Intruksikan pasien mengkonsumsi nutrisi selama kehamilan 5) Monitor status nutrisi 6) Monitir penambahan BB selama kehamilan 7) Rujuk program suplemen makanan tambahan yang sesuai 8) Instruksikan pasien melakukan latihan fisik yang sesuai dan istirahat selama kehamilan 9) Instruksikan pasien untuk meningkatkan BB berdasarkan BB sebelum hamil 10) Monitor penyesuaian psikososial pada pasien dan keluarga 11) Monitor Tekanan darah 12) Monitor glukosa dan protein urin 13) Monitor kadar Hb 14) Monitor udem pada kaki, tangan dan wajah 3
15) Monitor reflek 16) Intruksikan pasien tanda bahaya yang harus dilaporkan segera 17) Ukur tunggi fundus dan bandingkan dengan umur kehamilan 18) Tentukan perasaan ibu pada kehamilan yang tidak diinginkan 19) Tentukan apakah kehamilan tidak diinginkan disetujui oleh keluarga 20) Bimbing untuk mengambil keputusan apakah janin dipertahankan atau tidak 21) Konseling pasien ttg perubahan seksual dalam kehamilan 22) Tentukan system dukungan social 23) Bimbing pasien untuk mengembangkan dan menggunakan system dukungn social 24) Konseling pasien untuk menyesuaikan antara pekerjaan dan kebutuhan fisik selama hamil 25) Berikan bimbingan tentang perubahan fisik dan psikologis selama kehamilan 26) Bimbing pasien untuk mengelola perubahan terkait kehamilan 27) Diskusikan perubahan gambaran diri dengan pasien 28) Bimbing pasien pertumbuhan dan perkembangan janin 29) Monitor DJJ 30) Intruksikan pasien untuk memonitor gerak janin 31) Intruksikan pasien untuk mengatasi sendiri ketidaknymanan selama kehamilan 32) Intruksikan pasien bahaya merokok 33) Rujuk pasien pada program penghentian merokok yang sesuai 34) Intruksikan pada pasien bahaya alcohol dan obat-obatan 35) Rujuk pasien pada program ketergantungan obat 36) Intruksikan pasien untuk menghindari lingkungan teratogen selama kehamilan 37) Tentukan gambaran ibu tentang anak perempuan atau laki-laki yang akan dilahirkan 38) Bimbing pasein untuk menggambarkan bayi yang akan dilahirkan 39) Berikan kesempatan orang tua untuk mendengarkan bunyi jantung janinsesegera mungkin 40) Berikan kesempatan orang tua untuk melihat janin melalui USG 41) Pastikan sebelum bayi lahir apakah orang tua mempunyai nama untuk bayi laki-laki atau perempuan 42) Rujuk pasien ke kelas persiapan persalinan 43) Rujuk pasien ke perawatan anak atau kelas parenting Perawatan intranatal (NIC :6830) Monitoring dan manajemen persalinan kala I dan II Persiapan persalinan (NIC :6760) Definisi : Memberikan informasi dan mendukung persalinan untuk meningkatkan kemampuan individu untuk mengembangkan dan melakukan peran sebagai orang tua Perawatan postpartum (NIC :6930) Definisi : monitoring dan manajemen pasien setelah melahirkan Persalinan (NIC :6720) Definisi : melahirkan bayi
c. Risiko Ketidakefektifan Proses kehamilan-Melahirkan (NANDA :00227) Definisi : risiko suatu kehamilan dan proses melahirkan serta asuhan bayi baru lahir yang tidak sesuai dengan konteks, norma dan harapan lingkungan. Faktor Risiko :
Kurang pengetahuan (mis: persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir)
Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan kesehatan 4
Kekerasan dalam rumah tangga
Kunjungan perawatan prenatal tidak konsisten Kurang model peran yang tepat untuk menjadi orang tua Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua Kurang kepercayaan diri ibu
Kurang perencanaan kelahiran yang realistic Kurang sistem pendukung yang cukup
Ketidakberdayaan ibu Distress psikososial ibu Nutrisi ibu kurang optimal Penyalahgunaan zat Kehamilan yang tidak nyaman Kehamilan yang tidak diinginkan
d. Risiko Gangguan hubungan Ibu dan janin (NANDA :00209) Definisi : berisiko terhadap diskontinuitas hubungan simbolik ibu-janin sebagai akibat kondisi terkait kehamilan Faktor Risiko :
Penyulit kehamilan (mis : ketuban pecah dini, plasenta previa atau solusio plasenta, asuhan prenatal lambat, kehamilan kembar) Gangguan transport oksigen (mis : anemia, penyakit jantung, asma, hipertensi, kejang, persalinan premature, hemoragi)
Gangguan metabolism glukosa (mis : diabetes, penggunaan steroid) Penganiayaan fisik Penyalahgunaan zat (mis: tembakau, alkohol, obat) Efek samping terkait terapi (mis : medikasi, pembedahan)
Kriteria hasil : Pengetahuan ttg persalinan dan melahirkan (NOC : 1817) Pengetahuan kesehatan ibu postpartum (NOC : 1818) Pengetahuan : kehamilan (NOC :1810) Status ibu : antepartum (NOC : 2509) Status ibu : intrapartum (NOC : 2510) Status ibu : postpartum (NOC : 2511) Status janin : antepartum (NOC : 0111) Status janin : intrapartum (NOC : 0112) Prilaku kesehatan prenatal (NOC : 1607)
Perencanaan : Perawatan kehamilan Risiko Tinggi (NIC : 6800) Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kehamilan risiko tinggi untuk meningkatkan kesehatan ibu dan janin. Aktivitas : 1) Tentukan ada tidaknya faktor medis yang berhubungan dengan kondisi kehamilan yang kurang baik (mis: diabetes, hipertensi, lupus eritematosis, herpes, hepatitis, HIV dan epilepsy). 2) Reviu riwayat obstetric yang berisiko (mis : premature, postmatur, preeclampsia, kehamilan kembar, IUGR, solusio plasenta, plasenta previa,sensai Rh, KPD dan riwayat genetic penyakit keluarga) 3) Catat faktor sosial dan demografi yang berhubungan dgn status kehamilan yang kurang baik (mis ; umur ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak melakukan pemeriksaan antenatal, penganiayaan fisik dan penyalahgunaan obat) 4) Tentukan pengetahuan klien untuk mengidentifikasi faktor risiko 5) Anjurkan mengekspresikan perasaan dan ketakutan mengenai perubahan gaya hidup, kesehatan janin, perubahan financial, fungsi keluarga dan keamanan personal 6) Sediakan informasi tentang faktor risiko dan surveilan tes dan prosedur 5
7) Intruksikan klien untuk melakukan tehnik perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan ( mis : hidrasi, diet, modifikasi aktifitas, pentingnya pemeriksaan prenatal secara teratur, pemeriksaan gula darah dan menghindari seksual termasuk abstinen) 8) Intruksikan metode alternative seksual 9) Rujuk ke program spesifik yang tepat (mis : penghentian merokok, perawatan penyalahgunaan obat, edukasi diabetes, pencegahan persalinan premature, klinik penyakit menular seksual 10) Intruksikan klien menggunakan obat sesuai resep dokter (mis ; insulin, tokolitik, antihipertensi, antibiotic, antikoagulan dan antikonvulsan) 11) Intruksikan klien untuk melakukan monitoring sendiri yang sesuai (mis : tanda vital, tes gula darah, monitoring aktifitas uterus) 12) Berikan petunjuk tanda dan gejala yang membutuhkan perawatan medis segera (mis : perdarahan dari vagina, perubahan cairan amnion, penurunan gerakan janin, empat atau lebih kontraksi dalam satu jam sebelum kehamilan 37 minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik dan peningkatan BB yang cepat dengan udem di wajah) 13) Diskusikan risiko janin dengan kelahiran premature 14) Kunjungi perawatan intensive neonatal untuk mengantisipasi kelahiran premature (mis : pada bayi kembar) 15) Ajarkan menghitung gerakan janin 16) Lakukan tes evaluasi status janin dan fungsi plasenta seperti : nonstress, oksitosin, profil biofisik dan USG 17) Ambil kultur servik jika diperlukan 18) Bantu dengan prosedur diagnostic fetus ( mis amniosentesis, chorionic villus sampling, percotaneus umbilical blood sampling dan Doppler blood flow) 19) Bantu dengan prosedur terapi fetus (mis : tranfusi, pembedahan, reduksi selekstif dan prosedur terminasi) 20) Interpretasi penjelasan medis untuk tes dan prosedur hasil 21) Lakukan pemeriksaan Rh 22) Rencanakan follow up klinik 23) Sediakan anticipatory guidance untuk tindakan selama proses persalinan (mis : monitoring elektronik fetus, supresi persalinan, induksi persalinan, pemberian obat, perawatan SC) 24) Anjurkan sedini mungkin mengikuti kelas prenatal untuk menyediakan materi edukasi selama pasien bed rest 25) Sediakan anticipatory guidance untuk pengalaman umum yang berisiko pada ibu selama periode postpartum ( mis : kelelahan, depresi, stress kronis, kehilangan income dan disfungsi seksual) 26) Rujuk pada kelompok pendukung ibu berisiko tinggi 27) Rujuk pada home care (mis : spessilis perawatan neonatal, manajemen kasus perinatal dan perawatan kesehatan masyarakat) 28) Monitor dengan ketat status fisik dan psikologis selama kehamilan 29) Laporkan penyimpangan kondisi ibu dan janin dari kondisi normal ke dokter atau nurse midwife 30) Dokumentasi edukasi pada klien, hasil lab, hasil tes pada janin dan respon pasien. Perawatan intrapartum : persalinan berisiko tinggi (NIC :6834) Definisi : membantu persalinan pervagunam pada kehamilan kembar dan malposisi janin
6
STUDI KASUS 1. Ny A. 24 tahun dengan P1001, postpartum 4 jam dirawat di ruang perawatan mengalami perdarahan pervaginam. Ny A mengeluhkan terasa lemas dan pusing . hasil pemeriksaan perawat didapatkan : ibu terlihat pucat, ekstremitas dingin, N; 90 kali permenit, suhu 36,5oC, R : 20 kali/menit, TD : 90/70, kontraksi uterus lemah, tinggi fundus uteri sepusat, pengeluaran darah pervaginam berwarna merah segar bercampur stoelsel, jumlah darah lebih dari 500 cc. Jelaskan diagnosa keperawatan, kriteria hasil dan intervensi berdasarkan kasus di atas dengan pendekatan NANDA, NOC, NIC
2. Ny L, 36 tahun dengan G5P3103 datang ke poliklinik RS X untuk pertama kali dengan diantar keluarga dengan keluhan udem pada kaki, tangan dan wajah, sakit kepala dan penglihatan kabur. Dari hasil wawancara didapatkan bahwa klien baru pertama kali memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan. Tanda vital : Nadi 88 kali/menit, TD 160/100, umur kehamilan 35 minggu, Tinggi fundus uteri pertengahan pusat-px, punggung kanan, kepala belum masuk pintu atas panggul DJJ : 130 kali/menit, tidak ada kontraksi, gerakan janin positif. Jelaskan diagnosa keperawatan, kriteria hasil dan intervensi berdasarkan kasus di atas dengan pendekatan NANDA, NOC, NIC
7
