BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS UNIVERSITAS HASANUDDIN TUGASAN MUNTAH PADA ANAK
OLEH :
MOHD SYAIFUL BIN MOHD ARIS C 111 09 836
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012
MUNTAH PADA ANAK
PENDAHULUAN
Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orangtua dan mendorong mereka segera mungkin mencari pertolongan untuk mengatasinya. mengatasinya. Secara medis, muntah merupakan manifestasi berbagai berbagai penyakit penyakit yang berbahaya. berbahaya. Muntah sendiri dapat menimbulkan menimbulkan berbagai akibat akibat yang serius seperti perdarahan perdarahan lambung, dehidrasi serta terganggunya ingesti makanan. Maka dalam praktek tidak jarang dokter dihadapkan pada keadaan keadaan yang mencemaskan mencemaskan baik bagi orang tua maupun dokter sendiri. Muntah dapat didefinisikan didefinisikan sebagai pengeluaran pengeluaran isi lambung atau esophagus esophagus melalui mulut
dengan dengan
paksa. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi dan refluks
Gastroesofageal. Ruminasi adalah adalah pengeluaran pengeluaran
makanan secara sadar sadar untuk untuk dikunyah kemudian
ditelan kembali, dirangsang secara sadar dengan mengorek f aring dengan jari. Tapi adakalanya muntah pada anak disebabkan secara fisiologis seperti muntah karena mabuk di perjalanan dan lain-lain. Kadang muntah merupakan sesuatu yang baik, karena membantu tubuh mengeluarkan makanan yang tidak baik seperti makanan yang beracun atau yang terkontaminasi oleh kuman. Biasanya muntah pada anak bukan merupakan suatu masalah yang serius, tetapi terkadang ada beberapa keadaan yang membutuhkan bantuan medis dengan segera.
DEFINISI MUNTAH
Ada beberapa definisi muntah, yaitu sebagai berikut :
Pengeluaran isi lambung secara ekspulsif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot-otot perut dan lambung.
Keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi setelah agak lama makanan masuk ke dalam lambung
JENIS MUNTAH
1. Acute Vomiting Muntah yang terjadi pada episode singkat dengan onset yang tiba- t iba
2. Reccurent Vomiting Muntah yang terjadi paling sedikit 3 episode selama periode 3 bulan a. Reccurent Chronic Vomiting b. Reccurent Cyclic Vomiting
PERBEDAAN
MUNTAH
DENGAN
REGURGITASI
DAN
REFLUKS
GASTROESOFAGUS
Regurgitas Regurgitasi adalah
keluarnya kembali (tumpah, gumoh) susu yang telah ditelan
ketika atau beberapa saat setelah minum susu botol atau menyusu dan jumlahnya sedikit. Isi esophagus yang keluar kembali tanpa ada paksaan melalui mulut bayi dapat terjadi saat tidur atau sesudah makan atau minum semata-mata hanya untuk membersihkan sisa susu dari mulutnya Makanan yang dikeluarkan kembali ke mulut terjadi akibat gerakan anti-peristaltik esophagus atau karena inkompetensi spingter kardia esophagus dan atau memanjangnya waktu pengosongan lambung. Pada bayi dan anak, system gastrointestinalnya belum berfungsi optimal sehingga regurgitasi masih dianggap normal. Namun bila regurgitasi melanjut maka perlu dipikirkan refluks gastroesofagus.
Refluks gastroesofagus (kalasia / partial thoracic stomach / hernia hiatus) Kelainan dimana terjadi refluks isi lambung ke esophagus dengan manifestasi regurgitasi setelah makan. Hal ini disebabkan oleh hipotonik spingter esophagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus bagian kardia atau pengosongan lambung yang lambat. Refluks isi lambung dan duodenum ke dalam esophagus kadang terjadi secara normal, terutama pada lambung yang menggelembung postcardial atau suatu kondisi pertolongan kronik. Disebut juga esophageal ring.
REFLUKS GASTROESOFAGUS
Disebut sebagai kalasia, yaitu kelainan dimana terjadi refluks isi lambung ke esophagus dengan manifestasi regurgitasi setelah makan.
Etiologi
Hal ini disebabkan oleh hipotonik spingter esophagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus bagian kardia atau pengosongan lambung yang lambat. Manifestasi klinis
1. Muntah yang berlebih terjadi pada 85 % pasien selama minggu pertama kehidupan, sedangkan 10% lainnya baru timbul dalam waktu 6 minggu. 2. Pneumonia aspirasi terdapat pada lebih kurang 1/3 kasus pada bayi dengan muntah hebat dan dapat berlanjut sampai anak besar dengan akibat batuk kronik, gejala-gejala asma (mengi) dan pneumonia yang berulang. 3. Gangguan pertumbuhan terjadi pada kira-kira 2/3 kasus akibat muntah yang berulang sehingga pemasukan makanan tidak adekuat. 4. Esofagitis. Esofagitis yang terjadi akan menimbulkan perdarahan esophagus yang menyebabkan hematemesis, tetapi jarang disertai melena. Esofagus jarang berkembang menjadi striktur. 5. Anemia defisiensi besi terjadi lebih kurang pada 25 % pasien, dan sering disertai adanya perdarahan tersembunyi. 6. Nyeri substernal jarang terjadi, tetapi disfagia dapat mengurangi masukan makanan pada kasus yang berlanjut.
Diagnosis
Pada kasus Refluks Gastroesofageal yang ringan, suatu penilaian klinis yang cermat diperlukan untuk menegakkan diagnosis, ditunjang dengan penilaian terhadap respon pengobatan pada kasus yang berat diagnosis dapat ditunjang dengan esofagogram yang dikerjakan dengan pengamatan fluoroskopi. Terdapatnya lipatan gaster diatas diafragma merupakan kriteria untuk mendeteksi adanya suatu hernia hiatus; pada anak lipatan ini lebih mudah dideteksi dalam esophagus yang kolaps daripada yang penuh. Pada kasus tertentu Refluks mungkin terdeteksi sewaktu pemeriksaan ulang. Derajat dan seringnya Refluks dapat diketahui dengan meletakkan alat pengukur pH pada bagian distal esophagus. Untuk pemeriksaan rontgenogram, barium dalam jumlah memadai sebanyak makanan normal yang harus diberikan dan pasien diperiksa pada posisi kepala dibawah dan pada waktu perut tegang. Setiap anak dapat menderita Refluks dalam jumlah kecil, tetapi dengan cepat esophagus dapat dikosongkan kembali. Bila terjadi Refluks yang berulang setelah anak berumur 6 minggu, maka keadaan ini jelas abnormal. Struktur dapat
dengan
mudah diperlihatkan dengan esophagus gambaran mukosa yang tidak rata pada
rontgenogram, esofagoskopi merupakan teknik diagnostic yang lebih unggul untuk diagnostic penyakit ini.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ditujukan terhadap pengurangan gejala refluks. Hasil pengobatan lebih baik pada bayi daripada anak yang lebih besar. Pada kasus yang ringan dan tidak rumit, menjaga anak untuk tetap pada posisi telungkup selama 1 jam sesudah makan, pemberian makanan yang lebih kental dengan tambahan serealia, dan dengan membuat bayi sendawa, biasanya sudah memadai. Pada kasus yang berat, posisi telungkup harus dilanjutkan selama 24 jam dengan kepala terangkat bersudut 30°. Bila anak duduk atau berbaring, bagian belakangnya harus disangga dengan sudut kira – kira 50°. Suatu penelitian telah 2
membuktikan bahwa Bethanecol dengan dosis 8,7 mg/m /hari, atau metoklopramid 0,1 mg/kg BB/dosis diberikan 3 kali sehari sebelum makan dan satu kali sebelum tidur, dapat mempercepat pengosongan lambung dan merangsang aktivitas otot esophagus. Kedua jenis otot tersebut dapat mengurangi muntah sehingga memperbaiki penambahan berat badan. Jika dalam 6 minggu pengobatan konservatif tidak menunjukkan perubahan, maka hal ini merupakan indikasi untuk tindakan operatif. Tindakan operasi dipercepat bila terdapat refluks merupakan indikasi untuk tindakan bedah segera tanpa terapi posisi percobaan. Besinasi striktur dapat menghilangkan sementara gejala disfagia, akan tetapi bila refluks selalu timbul striktur akan terjadi kembali. Jika refluks dapat dikendalikan, businasi ulangan umumnya tidak diperlukan. Fundoplikasi Nissen atau modifikasinya sering digunakan pada anak dengan hasil lebih dari 90% kasus refluks dapat dikendalikan. Jika esophagus sangat pendek maka tindakan bedah intratorakal Nissen dianjurkan. Kadangkala pembentukan striktur demikian luas sehingga diperlukan interposisi kolonik guna mengganti bagian dari esophagus.
PENYEBAB MUNTAH
HARI PERTAMA LAHIR
UMUR SATU MINGGU
SETELAH MINGGU PERTAMA LAHIR
Obstruksi Traktus Gastrointestinal
Atresia Duodeni
Atresia Jejuni
Yang dikiri ditambah :
Sebagian
disebut dikiri ditambah :
Obstruksi TG
Mekonium ileus
besar
Obstruksi TG
yang
Malrotasi/Volvunus
Peny.Hirschprung
Stenosis Pilorus
Hernia Diafragma
Lactobezoar
Benda
Duplikasi
Inkompetensi
spingter
esophagus
bawah
Hiatus Hernia
Inkompetensi simple
asing/Askariasis
Obstruksi fungsional
Atresia Anii
Hernia
Intususepsi
Benzoar
Metabolik
Ketosis
Metabolic
Obat
Galaktosemia
Hipernatremia
Uremia
Meningitis
Organic sidemia
Sepsis
Hiperkalsemia
Insufisiensi
Infeksi
Kebanyakan makan
Adrenal
Dietetic
Keracunan
Infeksi
Gastritis
Demam
Gastroenteritis
Hepatitis
Sinusitis
Pielonefritis
Malaria
Lain-lain
Mabuk perjalanan
Darahibu tertelan
Kelainan psikologis.
Etiologi muntah sangat luas, seluruh kelainan yang menyangkut reseptor-reseptornya dapat menimbulkan muntah
Penyebab muntah yang ringan pada bayi di antaranya adalah infeksi, alergi susu sapi, terlalu cepat makan, atau batuk. Muntah pada bayi yang serius dan terus-menerus mungkin disebabkan oleh penyempitan pintu masuk lambung atau adanya hambatan di usus.
Pada anak-anak yang lebih besar, biasanya muntah disebabkan oleh infeksi di perut. Infeksi tersebut paling sering disebabkan oleh virus dan kadang-kadang oleh bakteri.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGIS MUNTAH
Patogenesis Tahap Nausea Merupakan sensasi psikis akibat rangangan pada organ viseral, labirin, dan emosi. Keadaan ini ditandai dengan berkeringat dingin, salivasi, pucat, takikardia, bernafas dalam, pylorus membuka, kontraksi duodenum / jejunum. Saat ini bisa terjadi regurgitasi dari usus halus ke lambung. Muntah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial dan obstruktif saluran gastrointestinal tidak didahului oleh fase nausea. Tahap Retching Dapat terjadi tanpa diikuti muntah. Lambung berkontraksi, spingter esophagus bawah membuka tetapi yang bagian atas masih menutup, inspirasi dalam dengan kontraksi diikuti dengan relaksasi otot dinding perut dan lambung, sehingga chime yang tadinya masuk ke esophagus kembali ke lambung. Tahap Ekspulsi Inspirasi dalam dengan kontraksi diafragma. Otot dinding perut berkontraksi, kontraksi otot faring menutup glottis dan nares posterior, anti-peristaltik pada lambung, pylorus menutup, sfingter esophagus atas dan bawah membuka sehingga terjadilah muntah.
Patofisiologi Dimulai dari dua pusat dalam inti Retikularis Medula Oblongata yaitu zona pencetus kemoreseptif ( seperti uremia, emesis yang diinduksi oleh obat, emesis karena radiasi) dan pusat yang terintegrasi
jaras aferen muncul dari hampir semua tempat tubuh
jaras vagal adalah sangat penting (tetapi vagotomi tidak menghilangkan muntah)
jaras aferen simpatik yang memperantarai muntah berkaitan dengan distensi abdomen
muntah terjadi bila kedua jaras eferen somatic dan visceral menyebabkan penutupan glottis, kontraksi diafragma, penutupan pylorus dan relaksasi lambung diikuti oleh
kontraksi peristaltic yang berjalan dari lambung tengah ke ujung insisura dengan kontraksi abdomen, diafragma, dan interkosta.
Muntah berkaitan dengan tanda dan gejala cetusan otonom.
KOMPLIKASI MUNTAH
1. Kehilangan cairan tubuh dan elektrolit dapat menimbulkan dehidrasi dan ketosis. 2. Karena tidak dapat makan dan minum dapat terjadi ketosis. Tidak makan dan minum mungkin karena anak merasa tidak enak pada perutnya. 3. Ketosis yang berkelanjutan menyebabkan asidosis dan kemudian renjatan. 4. Bila muntah sering dan hebat, akan timbul ketegangan otot dinding perut, perdarahan konjungtiva, ruptura esofagus, infeksi mediastinum, aspirasi muntah dengan aspirasi pneumonia dan atelektasis, jahitan dapat terlepas pada penderita paska-operasi dan timbul perdarahan.
MENYUSUN ANAMNESIS
Anamnesis merupakan bagian penting dari penilaian klinis anak dengan keluhan Gastrointestinal misalnya pada muntah. Penelusuran sistematis gejala gastrointestinal akan memberikan keterangan yang informative tentang keluhan pasien dan mengarah kepada diagnosis yang tepat Muntah dapat merupakan manifestasi awal dari berbagai penyakit. Anamnesis gejala muntah meliputi : 1. Usia dan jenis kelamin Usia dibedakan neonatus, bayi dan anak. Karena muntah dalam berbagai umur dapat disebabkan oleh berbagai penyakit yang berbeda pula. Misalnya : o
Pada neonatus mengarah ke kelainan congenital saluran pencernaan, pemberian makanan / minuman yang salah, edema otak, TIK meningkat karena perdarahan dan lain-lain
o
Pada bayi bisa disebabkan oleh sepsis atau obstruksi usus.
o
Pada anak lebih mengarah ke gangguan psikososial (karena tidak diperlakukan secara halus atau untuk menarik perhatian orangtua).
2
Keadaan gizi anak Ditanyakan bagaimana pola makan, nutrisi makanannya sendiri, nafsu makan anak, karena dalam masa pertumbuhan cepat, masa bayi dan remaja nafsu makan biasanya besar sementara tahun-tahun diantaranya tidak ada nafsu makan.
3. Adakah factor predisposisi / pencetus muntah. 4. Apakah ada penyakit yang menyerang anak secara interkuren, misalnya demam atau diare. 5. Bagaimana bentuk (isi) muntahan. Apakah seperti susu / makanan padat (tanda isi berasal dari esophagus), atau telah berupa gumpalan susu (merupakan isi dari lambung) atau mengandung empedu (isi dari duodenum) atau adakah darah ?. 6. Apakah saat muntah berhubungan dengan saat makan / minum. 7. Informasi diet : kualitas, kuantitas dan frekuensi makan, 8. Bagaimana teknik pemberian minum. 9. Bagaimana kondisi psikososial di rumah / tempat anak tinggal. 10. Menanyakan riwayat keluarga. Apakah ada penyakit keturunan pada saluran cerna.
MENGIDENTIFIKASI TANDA KLINIS DARI KOMPLIKASI YANG TERJADI
1. Dehidrasi dan alkalosis. Dehidrasi dapat terjadi jika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan. Sebenarnya kehilangan cairan ini bisa terjadi secara normal atau fisiologis. Normal berlangsung akibat pemakaian energi dan dapat dibagi menjadi 3 kategori : o
Kehilangan cairan insensible (penguapan melalui kulit serta udara yang ikut dalam udara ekspirasi)
o
Produksi urin
o
Kehilangan cairan melalui tinja Secara patologis atau abnormal bisa terjadi pada diare (paling utama, bisa sampai 30%
berat badan atau lebih dalam 1 hari) dan muntah. Gejala klinis dari dehidrasi adalah : o
Rasa haus bisa sampai hebat
o
Nafsu makan berkurang bahkan bisa sampai tidak ada
o
Mata cekung
o
Bibir kering
o
Depresi
o
Elastisitas kulit berkurang
o
Nadi cepat dan bisa sampai tidak teraba Sedangkan alkalosis terjadi karena tubuh kehilangan ion hydrogen, klorida dan
kalium dari lambung akibat muntah, misalnya muntah karena stenosis pylorus atau aspirasi cairan nasogastrik yang berlangsung lama. Gejala klinis dari alkalosis: o
Spasme
o
Tetani
o
Apneu
o
Ada mekanisme pernapasan hipoventilasi (pernapasan dangkal dan pelan) sebagai kompensasi tubuh untuk mempertahankan pH darah tetap normal dengan meningkatkan pCO2 dalam darah.
o
Penurunan curah jantung
2. Ketosis Tanda klinis : o
Bau nafas seperti bau buah-buahan
o
Urin berbau buah
Ketosis yang berlangsung lama dapat menjadi ketoasidosis. 3. Asidosis dan renjatan. Asidosis yang terjadi adalah asidosis metabolic. Asidosis merupakan keadaan ketosis
yang berlangsung lama. Asidosis metabolic terjadi karena tubuh kehilangan basa (HCO 3) atau penambahan asam kuat (ion H) yang berlebihan dalam darah akibat produksi ion H atau penurunan ekskresi ion H.. Tanda klinisnya: o
Apatis atau gelisah
o
Kulit kering
o
Pernapasan Kussmaul (cepat dan dalam) sebagai upaya kompensasi tubuh untuk mengeluarkan CO 2 secara cepat melalui paru.
o
Bibir berwarna merah seperti buah cherri
o
Mual
o
Nafas mungkin berbau aseton
o
Nyeri perut dan kepala.
Sedangkan manifestasi klinis dari renjatan adalah : o
Takikardi (70/180), sebagai upaya kompensasi jantung untuk memenuhi cairan organ-organ perifer.
o
Akral dingin, karena pembuluh-pembuluh darah organ perifer berdilatasi sehingga muncul sensasi dingin pada ujung jari dan kaki.
o
Kesadaran menurun
o
Takipnea
o
Hipotensi
MINIMAL 3 PENYEBAB MUNTAH
1. Obstruksi usus halus Yang bisa terjadi karena cacat bawaan . 2. Stenosis Pilorus Hipertrofi Merupakan kelainan yang terjadi pada otot pylorus yang mengalami hipertrofi pada lapisan sirkulernya. Insiden banyak diwariskan oleh orang tuanya. Ibu yang menderita akan cenderung melahirkan anak yang menderita hipertrofi pylorus 4x lebih besar. 3. Megacolon congenital (penyakit Hirschprung) Merupakan kelainan yang tersering dijumpai sebagai penyebab obstruksi usus pada neonatus. Pada penyakit ini, kolon, mulai dari yang terdistal sampai pada bagian usus yang berbeda ukuran penampangnya tidak mempunyai ganglion parasimpatik intramural Auerbach dan Meissner, sehingga bagian kolon yang aganglionik ini tidak mengembang sehingga tetap sempit dan defekasi terganggu. Akibatnya, kolon proksimal yang normal akan melebar oleh tinja yang tertimbun, membentuk megakolon.
TANDA KLINIS DARI MASING-MASING PENYEBAB MUNTAH TERSEBUT
1. Obstruksi Usus Halus o
Terjadi pada hari pertama kelahiran dan sering menetap
o
Anak menangis periodic karena nyeri kolik akibat hiperperistaltik.
o
Jumlah muntahan banyak
o
Warna muntahan hijau (karena bercampur dengan empedu)
o
Tidak flatus atau defekasi karena ada halangan pasase.
o
Ada pembesaran perut (kembung hanya terbatas pada epigastrium), ini terjadi karena kelebihan cairan usus dan gas dalam usus. 3 nomor terakhir adalah trias dari gejala adanya obstruksi usus halus.
2. Stenosis Pilorus Hipertrofi o
Biasanya timbul setelah bayi berumur 2-3 minggu.
o
Muntah proyektil beberapa saat setelah makan atau minum karena penimbunan cairan yang makin lama makin banyak di dalam lambung
o
Bayi tampak selalu haus dan makin lama makin kurus.
o
Konstipasi akibat sedikitnya jumlah cairan yang dapat melewati pylorus menuju usus halus.
o
Kadang ditemui bahan muntahan bercampur darah; hal ini karena pecahnya kapiler pada mukosa gaster akibat gastritis
3. Megacolon kongenital (penyakit Hirschprung) o
Sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan kelainan bawaan tunggal
o
obstipasi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir dapat merupakan gejala obstruksi akut.
o
Muntahan berwarna hijau (empedu)
o
Mekonium keluar terlambat (lebih dari 24 jam)
o
Perut membuncit seluruhnya
o
Pada anak yang lebih besar, kadang-kadang ditemukan keluhan diare atau enterokolitis kronik lebih menonjol daripada tanda-tanda obstipasi.
o
Pada pemeriksaan colok dubur terasa ujung jari terjepit lumen rectum yang sempit. Nomor 3 sampai nomor 5 adalah trias klasik dari Hirschprung
PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS PENYEBAB MUNTAH
1. Obstruksi Usus halus Pemeriksaan penunjang : Foto polos Abdomen 2. Stenosis Pilorus Hipertrofi Pemeriksaan penunjang : a. Foto polos abdomen b. Foto polos abdomen dengan kontras (Barium peroral) 3.. Megacolon congenital Pemeriksaan penunjang: a.Foto polos abdomen b.Radiologik dengan kontras (enema barium) c.Biopsi hisap d.Biopsi otot rectum
e.Pemeriksaan aktifitas enzim asetilkolin esterase dari hasil biopsy hisap. f. Pemeriksaan aktifitas norepinefrin dari jaringan biopsy usus. C sampai dengan F merupakan diagnosis pasti dari penyakit Hirschprung.
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Obstruksi usus halus Pada foto polos Roentgen tampak kelok-kelok usus halus yang melebar, mengandung cairan dan banyak udara sehingga memberi gambaran batas cairan yang jelas. 2. Stenosis Pilorus Hipertrofi o
Pada foto polos abdomen ditemukan distensi lambung dengan udara yang minimal dalam usus
o
Pada foto polos abdomen dengan kontras (Barium peroral) ditemukan kanalis pylorus seperti dawai ( string sign) yang merupakan tanda patognomonik berupa penyempitan pylorus.
3. Megacolon Kongenital o
Dengan foto polos abdomen ditemukan dilatasi usus besar.
o
Dengan pemeriksaan radiologik dengan kontras (Barium enema) terlihat daerah transisi dari lumen sempit ke daerah yang melebar, gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di segmen yang menyempit. pada foto 24-48 jam terlihat retensi Barium.
o
Pemeriksaan biopsy hisap rektum Mukosa sampai dengan submukosa diambil dengan menggunakan alat penghisap dan selanjutnya dicari sel ganglion pada daerah submukosa. Cara biopsy ini tidak traumatic, mudah dan dapat dikerjakan di poliklinik. Akan terlihat tidak adanya sel ganglion parasimpatik di lapisan muskularis mukosa dan adanya serabut saraf yang menebal.
o
Biopsi otot rectum Dengan cara ini diambil lapisan otot. Tindakan ini dilakukan dengan anak dalam narkose.
o
Pemeriksaan Enzim Asetilkolin esterase dari hasil biopsy hisap. Pada penyakit Hirschprung, khas terdapat peningkatan aktifitas enzim tersebut.
o
Pemeriksaan aktifitas Norepinefrin dari jaringan biopsy usus.
Usus yang aganglionik akan menunjukkan peningkatan aktifitas enzim tersebut.
TERAPI SUPORTIF MUNTAH
Bila anak muntah, tidak perlu panik. Umumnya anak tidak perlu dibawa ke dokter. Coba puasakan anak/bayi kurang lebih 1 jam. Tetap berikan pola makanan yang biasa, dan tetap berikan ASI bila masih minum ASI. Yang perlu dilakukan hanyalah memantau keadaan anak dengan lebih seksama. Perhatikan bagaimana muntahnya dan apakah ada tanda-tanda dehidrasi/kekurangan cairan. Biasanya muntah akan berhenti sendiri dan menunjukkan perbaikan kurang dari 24 jam. Apabila tidak menunjukkan perbaikan atau bahkan memburuk, segera bawa anak ke dokter. Bila sangat sering muntah, dehidrasi mungkin terjadi, terutama pada bayi atau anakanak yang lebih kecil. Selalu perhatikan apakah ada tanda-tanda dehidrasi seperti: tubuh melemah, tidak mau minum, air seni berkurang, ujung-ujung lengan dan tangan dingin.Dengan memberi makanan atau minuman sesuai kebutuhan sangat membantu menghentikan muntah secara simtomatis. Sering muntah juga dapat dikurangi bahkan dihentikan sama sekali dengan hanya memberikan cairan bening seperti teh manis, oralit secara oral untuk sementara waktu.
PENATALAKSANAAN
Umum 1. Efek lokal Robekan mallory-Weiss tidak diperlukan tindakan bedah. Sebaliknya robekan esofagus (sindoma Burhave) memerlukan tindakan radikal. 2. Efek metabolik Terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang memerlukan cairan dan elektrolit pengganti (Ringer Laktat), kemudian disusul dengan pemberian cairan dan elektrolit untuk rumatan. 3. Aspirasi Aspirasi isi lambung yang masif memerlukan pemberian antibiotika dan kadangkadang kortikosteroid. 4. Efek nutrisi
Menjelaskan kepada orang tua mengenai cara-cara pembuatan minuman/makanan, dan teknik pemberian makanan, kadang-kadang diperlukan pemberian nutrisi parenteral.
PEMBERIAN MEDIKAMENTOSA ANTIMUNTAH
Terdiri dari golongan: o
Antihistamin Bekerja pada muntah, bermanfaat untuk seluruh jenis muntah. Contohnya Prometazin 0,5 mg/KgBB/hari dibagi 3 dosis dengan efek samping mengantuk atau gejala ekstrapiramidal lain. Antikolinergik bekerja pada pusat dan efektor otonom dari refleks muntah. Bermanfaat untuk muntah yang rangsangannya melalui CTZ (akibat zat kimia atau visera atau traktus gastrointestinal), misalnya Hysosyne dan Skopolamin.
o
Fenotiazin bekerja pada CTZ Suatu anti-Dopamin, tetapi juga menunjukkan efek anti-histamin dan anti-kolinergik. Bermanfaat untuk motion sickness, dibagi 3 dosis. Contoh yang lain Prochlorperazine 0,25 mg/KgBB/hari dibagi 3 dosis.
o
Metoklopramid dan Domperidon, juga bersifat antagonis Dopamine, Dopamine bekerja pada CTZ dan reseptor di saluran pencernaan. Manfaatnya sama dengan Fenotiazine tetapi dengan efek samping susunan saraf pusat yang lebih kecil. Bersifat kolinergik sehingga secara klinis menaikkan tonus sphingter esophagus bawah serta merangsang peristaltic. Metoklopramid 0,5 mg/KgBB/hari dibagi dalam 3 dosis; Domperidon 0,5 mg 0,75 mg/KgBB/hari dibagi 3 dosis. Obat dimakan 15-20 menit sebelum makan. Domperidon hampir tidak melewati blood brain barrier , dengan efek samping sentral yang lebih rendah. Terutama bekerja secara local pada traktus gastrointestinal.
TATALAKSANA MUNTAH SESUAI PENYEBABNYA
1. Obstruksi Usus Halus o
Sebelum melakukan tindakan bedah, keadaan umum pasien harus stabil.
o
Anak dipuasakan
o
Pemberian cairan dan elektrolit yang sesuai secara parenteral.
o
Pengosongan lambung dan usus dengan cara menghisapnya terus-menerus
o
Pembedahan : reseksi pada bagian proksimal usus yang berdilatasi.
o
Untuk mengurangi obstruksi :
Gastrofin pada ileus mekonium perlu dilakukan, bahan tersebut dibiarkan mengalir ke sekeliling bagian-bagian tinja dalam ileus terminalis dan ke dalam usus proksimal yang berdilatasi dan berisi mekonium penyumbat. Keadaan ini mengakibatkan dinding usus mengeluarkan cairan (timbul diare). Enema ini boleh diulang setelah selang waktu 8-12 jam.
Ileotomi kecil sederhana dapat dilakukan yang lebarnya cukup untuk memasukkan kateter French nomor 10 / nomor 12; digunakan untuk mengalirkan dan mengeluarkan isi usus yang kental dengan memakai Asetilsistein sebagai bahan mukolitik dengan konsentrasi 5%. Setelah isi usus diaspirasi, dilakukan ikatan dengan sebuah salir kecil dipasang dekat ileostomi (menghindarkan tindakan reseksi dan anastomosis)
Laparatomi, suatu kolostomi / ileostomi pada tempat perforasi. Jika perforasi terjadi dalam lambung, duodenum dan jejunum bagian atas maka perlu dilakukan penutupan primer. Dibutuhkan juga nutrisi parenteral total.
2. Stenosis Pilorus Hipertrofi o
Koreksi alkalosis sampai kadar Bikarbonat < 30 meQ/Liter, bila tidak timbul muntah pasca operasi.
o
Rehidrasi dilakukan dengan pemberian cairan 0,45 % garam fisiologis dalam 5% Dextrosa.
o
Bila urin lancar dan berat jenis urin mencapai 1,010 berikan cairan rumatan yang mengandung 2-4 meQ kalium / liter.
o
Pembedahan : Piloromiotomi(Fredet-Ramsted). Merupakan pilihan utama prosedur pembedahan. Kalau operasi ini dikerjakan secara baik, tidak akan kambuh. Prognosis baik
o
Pemberian makanan per-oral diberikan 4-6 hari pasca bedah, bila pasien sadar dan dapat menghisap dengan baik, mulailah dengan air putih lalu susu formula yang diencerkan; ditingkatkan sampai pengenceran penuh dalam 24 jam. Bayi mendapat ASI, dianjurkan dengan masing-masing payudara secara bergantian selama 1 menit sebagai makanan pertama pasca-bedah, kemudian diikuti dengan penambahan waktu pada setiap pemberian berikutnya.
3. Megacolon Kongenital
o
Tindakan definitive ialah menghilangkan hambatan pada segmen usus yang menyempit. Sebelum operasi definitive, dapat dilakukan pengobatan konservatif yaitu tindakan darurat untuk menghilangkan tanda-tanda
o
Obstruksi dengan jalan memasang anal tube dengan atau tanpa disertai dengan pembilasan dengan air garam hangat secara teratur.
o
Kolostomi merupakan tindakan operasi darurat dan dimaksudkan untuk menghilangkan gejala obstruksi usus, sambil menunggu dan memperbaiki keadaan umum penderita sebelum operasi definitive.
o
Operasi definitive “ pull through” dapat dilaksanakan dengan cara Swenson, Duhamel atau Renbein. Operasi ini dilakukan dengan cara mereseksi segmen yang menyempit dan menarik usus yang sehat kearah anus. Tindakan ini dilakukan bila bayi berumur 6 -12 bulan.
o
Pada anak besar, kolostomi permulaan telah dianjurkan setelah operasi dengan cara Swenson dan Duhamel.
o
Penanganan non-operatif dengan irigasi berulang sampai mencapai ukuran yang mencukupi tidak dibenarkan karena resiko enterokolitis (menyebabkan kematian).
Kapan harus membawa anak ke dokter?
Segera bawa anak ke dokter bila didapatkan keadaan berikut ini:
Muntah yang berwarna kehijauan atau muntah darah
Anak demam lebih dari 39°C
Jika anak menolak untuk makan dan minum apapun lebih dari beberapa jam
Muntah lebih dari 24 jam tanpa perbaikan yang nyata
Jika anak mengeluhkan sakit perut yang hebat
Puasakan anak selama 1 jam jika sering muntah.
Berikan minum sedikit-sedikit dengan sendok tetapi sering setelah
Tip
berpuasa.
Posisi yang tepat bagi bayi saat menyusu
Tubuh bayi didekapkan pada tubuh ibu
Tempatkan kepala bayi pada lekukan siku ibu
Tempatkan punggungnya sepanjang lengan
Hadapkan tubuh bayi hingga menghadap tubuh ibu
Tempatkan bagian mulut bayi pas di depan payudara. Caranya dengan mengangkat tubuh bayi menggunakan tangan serta meletakkan bantal dibawah tubuh bayi untuk menyangganya.
Posisikan bagian perutnya agar bertemu dengan perut ibu
Perhatikan letak kepalanya , jangan sampai bayi mendongak atau terlalu memiringkan kepala saat menghisap payudara.
Roma III diagnostik Kriteria * untuk Mual idiopatik kronis
Harus mencakup semua hal berikut: 1. mual mengganggu, terjadi setidaknya beberapa kali per minggu 2. Tidak biasanya berhubungan dengan muntah 3. Tidak adanya kelainan pada endoskopi atas atau penyakit metabolik yang menjelaskan mual
* Kriteria dipenuhi untuk bulan terakhir 3 dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum diagnosis
Roma III diagnostik Kriteria * untuk Fungsional Muntah
Harus mencakup semua hal berikut : 1. Satu atau lebih episode muntah per minggu rata-rata. 2. Tidak adanya kriteria untuk gangguan makan, memamah biak, atau penyakit psikiatris utama menurut DSM-IV 3. Tidak adanya muntah yang disebabkan diri dan menggunakan cannabinoid kronis dan tidak adanya kelainan pada sistem saraf pusat atau penyakit metabolik untuk menjelaskan muntah berulang
* Kriteria dipenuhi untuk bulan terakhir 3 dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum diagnosis
Roma III diagnostik Kriteria * untuk siklik Muntah Sindrom
Harus mencakup semua hal berikut : 1. Stereotip episode muntah tentang onset (akut) dan lama (kurang dari 1 minggu)
2. Tiga atau lebih diskrit episode pada tahun sebelumnya 3. Tidak adanya mual dan muntah antara episode * Kriteria dipenuhi untuk bulan terakhir 3 dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum diagnosis
Millennium Development Goals (MDGs) 1. Mengurang Kemiskinan dan Kelaparan Kekurangan gizi menurunkan kualitas SDM melalui penurunan potensi pertumbuhan fisik dan perkembangan kecerdasan anak yang bersifat permanen dan inter-generasi . 2. Mencapai wajib belajar 9 tahun Kekurangan gizi mengurangi kesempatan anak untuk bersekolah,
dan menyelesaikan
sekolah dengan prestasi yang baik. 3. Mendorong kesetaraan gender Adat kebiasaan yang merendahkan martabat perempuan berdampak perempuan beresiko tinggi kekurangan gizi karena kurang mendapat akses terhadap makanan yang bergizi seimbang,. Program perbaikan gizi memberdayakan perempuan lebih besar daripada lakilaki. 4. Mengurangi angka kematian balita Kematian balita terutama karena penyakit infeksi, 55% akibat daya tahan tubuh yang lemah karena kekurangan gizi. Program perbaikan gizi meningkatkan daya tahan anak terhadap penyakit infeksi dan menurunkan angka kematian 5. Meningkatkan kesehatan ibu Kesehatan ibu khususnya waktu hamil dan menyusui sangat tergantung
pada
keseimbangan gizi makanan sehari-hari 6. Membrantas HIV/AID, malaria, dan penyakit lainnya. Kekurangan gizi meningkatkan resiko tertular HIV, mengurangi efektivitas terapi antiretroviral, mempercepat terjadinya AID yang parah (“full- blown”) dan kematian dini; meningkatkan penularan malaria, dan mengurangi kemampuan obat-obat malaria untuk mengurangi kematian
Kesimpulan
Muntah merupakan suatu mekanisme refleks untuk mengeluarkan makanan dari dalam tubuh.
Muntah pada anak umumnya ringan dan tidak serius.
Muntah pada bayi dan anak berbeda penyebabnya.
DAFTAR PUSTAKA
Suraatmaja Sudaryat, Prof. dr, Sp AK (Editor). Muntah pada bayi dan anak. Dalam : Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta : Sagung Seto 2005. Hal 155 -169.
Ismail Rusdi, Wahyu Hanariah. Muntah pada anak. Dalam : Suharyono, Boediarso Aswitha, Halim E.M (Editor). Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta : Balai penerbit FK UI 2003. Hal 109-115.
Mansjoer Arif, Wardhani Wahyu Ika, Setiowulan Wiwiek, dkk (Editor). Muntah. Dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FK UI 2000. Hal 478-480.
Suharyono, Aswitha Boediarso, EM Halimun. Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbit FK-UI .Jakarta, 1998
www.ADAM.com
www.healthline.com
www.info-sehat.com
www.intisari.com
www.medicastore.com
www.pediatric.com
www.wikipedia.com
