BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Manajeme Manajemen n Terpadu Terpadu Balita Balita Sakit Sakit (MTBS) (MTBS) 1. Defi Defini nisi si dan dan Tuj Tujua uan n
Manajemen Terpadu Balita Sakit adalah suatu manajemen untuk balita sakit yang datang di pelayanan kesehatan, dilaksanakan secara terpadu, baik mengenai beberapa klasifikasi penyakit, satus gizi, status imunisasi maupun penanganan balita sakit tersebut dan konseling yang diberikan. MTBS merupakan manajemen anak sakit untuk 2 kelompok usia yaitu kelompok usia 7 hari sampai sampai 2 bulan dan kelompok usia 2 bulan sampai 5 tahun. Protokol MTBS dikemas dalam satu buku bagan. Bagan tersebut dimaksudkan untuk mempermudah petugas kesehatan mengikuti setiap langkah untuk memeriksa balita sakit . Petugas kesehatan akanmudah mengikuti langkah-langkah yang ada dalam bagan tersebut. tersebut. Setiap langkah dengan maksud tertentu tertulis dalam bagan tersebut dengan bentuk tanda khusus dalam kotak, baris dengan warna dasar tertentu dan tulisan dengan huruf cetak biasa dan cetak teb.
2. Mate ateri MTB MTBS
Materi MTBS terdiri dari langkah penilaian, klasifikasi penyakit, identifikasi tindakan, pengobatan, konseling perawatan di rumah,Kapan kembali. Bagan penilaian anak sakit terdiri dari petunjuk langkah untuk mencari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Klasifikasi Klasifikasi dalam MTBS merupakan suatu keputusan penilaian untuk penggolongan
derajat keparahan penyakit. Klasifikasi bukan merupakan diagnosis penyakit yang spesifik. Setiap klasifikasi penyakit mempunyai nilai suatu tindakan sesuai untuk klasifikasi tersebut . Tiap klasifikasi mempunyai warna dasar, yaitu merah atau kuning atau hijau sesuai dengan urutan keparahan penyakit. Tiap klasifikasi menentukan karakteristik pengelolaan balita sakit. Bagan pengobatan terdiri dari petunjuk cara komunikasi yang baik dan efektif dengan ibu untuk memberikan obat dan dosis pemberian obat, baik yang harus diberikan di klinik maupun obat yang harus diteruskan dirumah. Alur konseling merupakan nasihat perawatan termasuk pemberian makan dan cairan di rumah dan nasihat kapan harus kembali segera maupun kembali untuk tindak lanjut . WHO telah mengeluarkan suatu pegangan bagan MTBS generik. MTBS generik ini dimaksudkan untuk dapat dipergunakan oleh sebagian besar negara berkembang dengan kematian bayi lebih dari 40 menganjurkan kepada setiap negara yang akan menerapkan MTBS untuk melakukan adaptasi sesuai dengan kondisi negara setempat. Untuk itu, WHO telah mengeluarkan pedoman guna palaksanaan proses adaptasi tersebut. Adaptasi MTBS tersebut diharapkan meliputi beberapa tujuan, yaitu: a. Kasus yang dimasukkan pada bagan MTBS sebaiknya merupakan penyebab kematian dan kesakitan yang tinggi; tetapi bukan berarti semua kondisi pediatrik yang menjadi penyebab dibawanya anak tersebut ke klinik. Hal ini tidak mungkin untuk dicakup semuanya, mengingat semakin banyaknya materi MTBS maka waktu kursus juga akan semakin panjang dan beban petugas kesehatan juga akan banyak. Beban yang banyak akan menyebabkan pemahaman kurang dan semakin sulitnya nanti dalam penerapan.
b. Adaptasi MTBS untuk penanganan kasus di rawat jalan dibuat supaya aman dan efektif dan pembelajarannya efektif. Adaptasi MTBS harus mempertimbangkan supaya jumlah anak yang dirujuk ke rumah sakit berkurang, mengingat tidak semua daerah mudah melakukan rujukan terutama pada rujukan yang dilakukan di daerahdaerah yang terpencil dan fasilitas rawat inap yang terbatas. c. Adaptasi sebaiknya menyediakan pedoman dengan menggunakan sedikit mungkin tanda dan gejala klinis untuk membuat klasifikasi dan penanganan yang tepat; sebaiknya dihindari menggunakan kombinasi dari beberapa kondisi yang dapat membingungkan petugas kesehatan . Tiga prinsip adaptasi tersebut harus selalu dipertimbangkan pada setiap proses adaptasi yang akan dilakukan oleh setiap negara. Petugas kesehatan seharusnya dapat menguasai seluruh materi MTBS tersebut. Sesuai dengan anjuran WHO, materi MTBS harus disampaikan dalam 11 hari efektif . di Indonesia mengingat terstrukturnya jaringan kesehatan yang mampu menjaring tingkat keluarga termasuk keluarga rawan kesehatan, yaitu melalui pemanfaatan tenaga bidan di desa dan perawat kesehatan masyarakat dalam pendekatan tersebut. MTBS juga dapat memantapkan aspek reformasi yang lain yaitu memperbaiki kualitas pelayanan dan meningkatkan hasil guna pendanaan. Bila dilaksanakan dengan baik, pendekatan MTBS tergolong lengkap untuk mengantisipasi penyakit-penyakit yang sering menyebabkan kematian bayi dan balita di Indonesia.
Dikatakan
lengkap
karena meliputi
upaya
preventif
(pencegahan
penyakit), perbaikan gizi, upaya promotif (berupa konseling) dan upaya kuratif (pengobatan). Badan Kesehatan Dunia WHO telah mengakui bahwa pendekatan MTBS
sangat cocok diterapkan negara-negara berkembang dalam upaya menurunkan angka kematian, kesakitan dan kecacatan pada bayi dan balita. Kegiatan MTBS memliliki 3 komponen khas yang menguntungkan, yaitu: a. Meningkatkan ketrampilan petugas kesehatan dalam tatalaksana kasus balita sakit (selain dokter, petugas kesehatan non-dokter dapat pula memeriksa dan menangani pasien asalkan sudah dilatih). b. Memperbaiki sistem kesehatan (perwujudan terintegrasinya banyak program kesehatan dalam 1 kali pemeriksaan MTBS). c.
Memperbaiki praktek keluarga dan masyarakat dalam perawatan di rumah dan upaya pencarian pertolongan kasus balita sakit (meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan)
3. Penerapan MTBS
Disamping ketrampilan yang harus dijaga benar oleh petugas dan pola perawatan di rumah yang benar oleh ibu balita bagi bayi dan balitanya, program MTBS ini juga perlu persiapan untuk pe nerapannya di Puskesmas. Adapun penerapan kegiatan MTBS di Puskesmas meliputi : a. Diseminasi informasi mengenai MTBS kepada seluruh petugas puskesmas. b.
Persiapan penilaian dan penyiapan dalam pemberian pelayanan.
c. Persiapan / pengadaan formulir.
logistik, obat-obat dan alat yang diperlukan
d. Persiapan dan penilaian serta pengamatan terhadap alur pelayanan sejak penderita datang, mendapatkan pelayanan hingga konseling serta melaksanakan pengaturan dan penyesuaian dalam pemberian pelayanan. e. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dan penerapan pencatatan dan pelaporan untuk pelayanan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Pondok Bersalin Desa/ PKD. f. Penerapan MTBS di puskesmas dilaksanakan secara bertahap disesuaikan dengan keadaan rawat jalan di tiap puskesmas. Pada beberapa Puskesmas diadakan pemisahan khusus untuk poli MTBS atau poli anak. Khusus penerapan pada bayi muda, penatalaksanaan bayi muda lebih di titik beratkan pada saat petugas kesehatan (pada umumnya bidan di desa) melakukan kunjungan neonatal yaitu 2 kali selama periode neonatal. Kunjungan pertama dilaksanakan pada 7 hari pertama dan kunjungan kedua pada hari 8 - 28 hari. Penerapan MTBS pada semua unit pelayanan terdepan yang kontak dengan anak usia 0 - 5 tahun dengan menggunakan MTBS dalam mengelola kesehatan anak , dapat secara preventif mendeteksi adanya kesakitan yang diderita, yang mungkin diperlukan rujukan untuk menyelamatkan jiwa. Juga upaya promotif untuk meningkatkan kesehatan melalui pemberian konseling gizi pada ibunya. Hal ini secara ekonomi akan menghemat biaya dibandingkan bila anak jatuh pada kondisi sakit yang berat. Penerapan MTBS yang baik dapat membantu melaksanakan paling tidak 18 SPM (Standar Pelayanan Minimal) Kabupaten Tahun 2010 yaitu : a. KN2 90 % melalui penerapan MTBM b. BBLR yang dilayani 100 % melalui penerapan MTBM
c. UCI 100 % d.
N/D 85 % dengan konseling gizi
e. BGM <15 % dengan mengatasi masalah pemberian makan f. Bayi mendapat vitamin A g. Balita mendapat vitamin A h. PMT bagi BGM i.
Gizi buruk dilayani
j.
Neonatal Risti ditangani
k. Pneumonia yang ditangani l.
Penderita DBD ditangani 100 %
m. CFR DBD < 1 % n. Penderita diare ditangani 100 % 15. CFR diare < 1/10.000 o. ASI Eksklusif 80 % p. Keluarga sadar gizi 80 % q.
Malaria ditangani 100 % Hal ini karena MTBS / IMCI ini bukan merupakan program yang terpisah namun
merupakan program terintegrasi yang secara efektif berkolaborasi dengan program lain seperti safe-motherhood, program P2 Diare, ISPA, pneumonia, Malaria, Program Gizi, ASI eksklusif, Program Imunisasi, Promosi Kesehatan, Perencanaan obat, Survailans dan manajemen serta sistim informasi kesehatan sebagaimana digambarkan pada gambar 2.8, mengenai area overlapping dari MTBS dengan aktivitas program lain.
4. Identifikasi Tindakan MTBS
Identifikasi tindakan adalah Pengambilan suatu keputusan oleh perawat dalam menangani diare.Identifikasi tindakan dalam MTBS terdapat tiga rencana terapi antara lain. Terapi A yaitu, terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi, anak yang tanpa tanda gejala dehidrasi
membutuhkan ekstra cairan dangaram untuk
menggantikan cairan air dan elektrolit yang hilang selama diare. Cairan yang biasa diberikan dalam pengobatan ini adalah: Cairan rehidrasi oralgula-garam, sayuran dan sup ayam yang mengandung garam. Cairan tersebutdiberikan kepada anak sebanyak dia mau sampai diare berhenti. Anak <2 tahun: 50-100 ml, anak 2-10 tahun 100-200 ml, >10 tahun diberikan cairan sebanyak diamau minum. Terapi B yaitu, terapi rehidrasi oral untuk anak dengan dehidrasi sedang adalah dengan pemberian CRO. Jika CRO dikehendaki lebih maka dapat diberikan lebih dari yang sudah ditentukan kecuali untuk ASI, makanan tidak diberikan selama 4 jam pemberian rehidrasi awal, tetapi anak yang melanjutkan pengobatan B lebih lama dari 4 jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti pada pengobatan A. Setelah 4 jam kemudian ditetapkan pengobatan yang akan diberikan selanjutnya sesuai dengan tingkat dehidrasi. Anak yang masih mengalami dehidrasi setelah 4 jam, harus diberikan RL secara intrvena (75ml/kg selama 4 jam). Terapi C yaitu, pengobatan untuk pasien dengan dehidrasi berat dengan pemberian cairan rehidrasi intravena secara cepat. Diberikan RL 100ml/kg atau larutan garam yang pertama diberikan 30ml/kg dalam 30 menit kemudian diberikan 70ml/kg diberikan dalam 2,5 jam. Pasien dimonitor setiap 1-2 jam, jika dehidrasinya tidak
berkurang maka pemberian cairan intravena kecepatan tetesan dipercepat. Jika terapi intravena tidak tersedia pasien diberikan CRO 20ml/kg/jam selama 6 jam (total 120mg/kg). Jika pasien mengalami bengkak atau muntah, maka CRO diberikan secara perlahan (Buku Panduan MTBS Rumah Sakit Jati Padang)
5. Konseling Dalam MTBS
Konseling merupakan sebuah upaya pemberian bantuan dari seorang konselor kepada klien, bantuan di sini dalam pengertian sebagai upaya membantu orang lain agar ia mampu tumbuh ke arah yang dipilihnya sendiri, mampu memecahkan masalah yang dihadapinya dan mampu menghadapi krisis-krisis yang dialami dalam kehidupannya (Yusuf&Juntika,2005:9). Pengertian konseling tidak dapat dipisahkan dengan bimbingan karena keduanya merupakan sebuah keterkaitan. Muhamad Surya (1988:25) mengungkapkan bahwa konseling merupakan bagian inti dari kegiatan bimbingan secara keseluruhan dan lebih berkenaan dengan masalah individu secara Pribadi.Konseling dalam Alur MTBS. Pemberian konseling menjadi unggulan dan sekaligus pembeda dari alur pelayanan sebelum MTBS. Materi meliputi kepatuhan minum obat, cara minum obat, menasehati cara pemberian makanan sesuai umur, memberi nasehat kapan melakukan kunjungan ulang atau kapan harus kembali segera.Dengan pemberian konseling diharapkan pengantar atau ibu pasien mengerti penyakit yang diderita, cara penanganan anak di rumah, Magister Kebijakan dan Manajemen Pelayanan Kesehatan memperhatikan perkembangan penyakit anaknya sehingga mampu mengenali kapan harus segera membawa anaknya ke petugas kesehatan serta diharapkan memperhatikan tumbuh
kembang anak dengan cara memberikan makanan sesuai umurnya. Semua pesan tersebut tercermin dalam Kartu Nasihat Ibu (KNI) yang biasanya diberikan setelah ibu atau pengantar balita sakit mendapatkan konseling. Ini untuk menjadi pengingat pesan-pesan yang disampaikan serta menjadi pengingat cara perawatan di rumah
6. Proses Manajemen Kasus
Tujuan pelayanan kesehatan anak adalah untuk memfasilitasi kesehatan yang optimal dan kesejahteraan bagi anak dan keluarganya. Hal ini berhubungan dengan aktifitas yang saling berkaitan antara masalah survailans dan manajemen, masalah pencegahan/preventif , promosi kesehatan dan koordinasi pelayanan pada anak dengan kebutuhan khusus. Perhatian tradisional yang berfokus pada diagnosis dan manajemen saat ini telah berkembang dengan skreening penyakit dan mendeteksi tanda tanda dini yang asimtomatik di populasi. Para petugas kesehatan program upaya
telah mengakui manfaat dari
preventif/ pencegahan. Contohnya adalah program imunisasi massal
yang dilanjutkan dengan program imunisasi pada kegiatan rutin , juga program deteksi dini dan pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan dasar. Penekanan yang terbaru adalah berkaitan dengan konsep promosi kesehatan yang mengutamakan kesehatan yang optimal dan kesejahteraan anak daripada hanya penanganan saat ada masalah. Ilmu kedokteran modern yang semakin pesat telah meningkatkan pada populasi munculnya penyakit -penyakit kronis,disabilitas, dan anak anak dengan kebutuhan khusus. Para petugas di pelayanan primer berada pada posisi yang unik yang dihadapkan pada kompleksnya perawatan anak dan perlunya fasilitasi komunikasi secara individual yang melibatkan kasus mereka.Melayani anak bagi para petugas adalah merupakan
anugerah sekaligus tantangan yang unik karena dihadapkan keterkaitan antara pengaruh lingkungan dan faktor intrinsik pada diri anak untuk ditelaah
faktanya dari aspek
kesehatan dan tumbuh-kembangannya. Salah satu metode yang dikembangkan untuk perawatan anak yaitu Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) atau di Indonesia dikenal dengan MTBS, adalah program intervensi dalam penanganan anak terutama balita yang menggunakan suatu algoritme, sehingga dapat mengklasifikasikan penyakit yang dialami oleh balita, melakukan rujukan secara cepat apabila diperlukan, melakukan penilaian status gizi dan memberikan imunisasi kepada balita yang membutuhkan . Selain itu ibu balita juga diberi konseling tatacara memberi obat di rumah, pemberian nasihat mengenai makanan yang seharusnya diberikan dan memberitahu kapan harus kembali (kunjungan ulang) atau segera kembali untuk mendapatkan pelayanan tindak lanjut. Strategi intervensi MTBS ini didalamnya termasuk konseling bagi ibu untuk memberitahu : kapan ibu harus kembali untuk kunjungan ulang sesuai dengan klasifikasi. Balita di bawa kembali untuk kunjungan ulang merupakan bentuk perawatan balita yang baik di rumah oleh keluarga dan menunjukkan keberhasilan konseling yang dilakukan kepada ibu tentang bagaimana seharusnya perawatan balita di lakukan. Hal ini karena anak sakit perlu datang lagi ke petugas kesehatan untuk pelayanan tindak lanjut Pada waktu kunjungan ulang, Petugas kesehatan dapat menilai apakah anak membaik setelah diberi obat atau diperlukan diberi tindakan lainnya. Sebagai contoh, beberapa anak mungkin tidak bereaksi atas pemberian antibiotika tertentu atau obat malaria, sehingga diperlukan obat pilihan kedua. Anak dengan diare persisten membutuhkan tindak lanjut untuk memastikan bahwa diare telah berhenti sama sekali. Anak dengan demam atau infeksi mata perlu dilihat jika keadaannya tidak
membaik. Anak dengan masalah pemberian ASI dan makanan memerlukan tindak lanjut untuk memastikan bahwa mereka telah mendapat cukup ASI/ makanan sehingga berat badannya bertambah. Kedatangan anak untuk kunjungan kembali / ulang menunjukkan bahwa konseling yang diberikan dipahami ibu dan ini akan menentukan keberhasilan perawatan anak balita dirumah oleh keluarga dalam pelaksanaan perawatan anak yang baik di rumah.
Untuk menjaga kualitas pelayanan dan meningkatkan ketrampilan,
petugas kesehatan dilatih standarisasi MTBS dengan mempelajari materi dasar dan materi inti yang memberikan pengetahuan dan ketrampilan klinis dalam Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang terdiri dari : penilaian dan klasifikasi anak sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun, menentukan tindakan, pengobatan, konseling bagi Ibu, tindaklanjut serta tatalaksana bayi muda umur 1 hari sampai 2 bulan (Manajemen Terpadu Bayi Muda/ MTBM).Selanjutnya untuk menjaga tetap terpeliharanya ketrampilan petugas akan manajemen pengelolaan paripurna pada balita, pelaksanaan di lapangan di terapkan pada formulir MTBS/MTBM yang berupa ceklist pengamatan untuk membimbing petugas dalam melakukan pelayanan kepada bayi dan balita.Pelatihan standarisasi MTBS tersebut diatas dilaksanakan selama 6 hari efektif dengan sesi malam (minimal 60 jam pelajaran) , sebagaimana ketentuan dalam Keputusan Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat Nomor : KU.03.02/ BI.3/486/2007 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana APBN Yang dilaksanakan di Propinsi, Kabupaten / Kota Tahun 2007 Program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Program Perbaikan Gizi Masyarakat. Kompetensi yang diharapkan dari pelatihan MTBS adalah petugas kesehatan bisa melaksanakan proses manajemen kasus penanganan balita sakit dan bayi muda di fasilitas pelayanan kesehatan dasar seperti puskesmas, puskesmas pembantu, pondok bersalin , klinik, balai pengobatan maupun
melalui kunjungan rumah. Dengan berpedoman pada buku bagan, petugas menangani balita sakit dan bayi muda diantaranya dengan melakukan : a. Menilai tanda tanda dan gejala penyakit, status imunisasi, status gizi dan pemberian vitamin A b. Membuat klasifikasi c. Menentukan tindakan sesuai dengan klasifikasi anak dan memutuskan apakah seorang anak perlu dirujuk d. Memberi pengobatan pra rujukan yang penting, seperti dosis pertama antibiotik, vitamin A, suntikan kinin dan perawatan anak untuk mencegah turunnya gula darah serta merujuk anak. e. Melakukan tindakan di fasilitas kesehatan (kuratif dan preventif) seperti pemberian oralit, vitamin A dan imunisasi. f.
Mengajari ibu cara memberi obat di
rumah
(seperti antibiotik oral atau obat anti malaria) dan a suhan dasar bayi muda f. Memberi konseling kepada ibu mengenai pemberian makan pada anak termasuk pemberian ASI dan kapan harus kembali ke fasilitas kesehatan. g. Melakukan penilaian ulang dan memberi perawatan yang tepat pada saat anak datang kembali untuk pelayanan tindak lanjut Dalam melakukan proses manajemen kasus ini,terdapat dua kelompok umur yaitu apabila anak umur 2 bulan sampai 5 tahun menggunakan bagan penilaian dan klasifikasi anak sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun Sampai 5 tahun berarti anak belum mencapai ulang tahunnya yang kelima. Kelompok ini termasuk balita umur 4 tahun 11 bulan, akan tetapi tidak termasuk anak yang sudah berumur 5 tahun. Seorang anak yang berumur 3 bulan akan masuk dalam kelompok umur 2 bulan sampai 5 tahun, dan bukan dalam
kelompok 1 hari sampai 2 bulan (Proses manajemen kasus dengan formulir MTBS). Apabila anak belum genap berumur 2 bulan, maka ia tergolong bayi muda. Bagan yang digunakan adalah ” Penilaian , klasifikasi dan pengobatan bayi muda umur 1 hari sampai 2 bulan ” Khusus mengenai bayi muda , bagan berlaku untuk bayi muda sakit maupun sehat (Proses manajemen kasus menggunakan formulir MTBM). Dengan menggunakan buku
bagan penilaian & klasifikasi anak umur 2 bulan sampai 5 tahun , petugas
mempraktikkan ketrampilan sebagai berikut : a. Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi b. Memeriksa tanda bahaya umum c. Menanyakan kepada ibu mengenai empat keluhan utama : 1) Batuk atau sukar bernafas 2) Diare 3) Demam 4) Masalah telinga Apabila ada keluhan utama tersebut diatas maka dilanjutkan dengan : 1) Melakukan penilaian lebih lanjut gejala lain yang berhubungan dengan gejala utama 2) Membuat klasifikasi penyakit anak berdasarkan gejala yang ditemukan. 3) Memeriksa dan mengklasifikasikan status gizi anak dan anemia. 4)
Memeriksa status imunisasi dan pemberian vitamin A pada anak dan menentukan apakah anak membutuhkan imunisasi dan / atau vitamin A pada saat kunjungan tersebut.
5) Menilai masalah / keluhan lain yang dihadapi anak
6) Ketrampilan selanjutnya adalah menentukan tindakan dan memberi pengobatan yang dibutuhkan. Pengobatan pada anak sakit dapat dimulai di klinik dan diteruskan dengan pengobatan lanjutan di rumah. Pada beberapa keadaan , anak yang sakit berat perlu di rujuk ke rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut. Dalam hal ini perlu dilakukan tindakan pra rujukan sebelum anak di rujuk. Pada bagian ini petugas mempunyai ketrampilan untuk : a. Menentukan perlunya dilakukan rujukan segera b. Menentukan tindakan dan pengobatan pra rujukan c. Merujuk anak, menjelaskan perlunya rujukan, menulis surat rujukan d. Menentukan tindakan dan pengobatan untuk anak yang tidak e. memerlukan rujukan segera f. Memilih obat yang sesuai dan menentukan dosis dan jadwal pemberian g. Memberi cairan tambahan untuk diare dan melanjutkan pemberian makan. h. Memberi imunisasi setiap anak sakit sesuai kebutuhan. i.
Memberi suplemen vitamin A
j.
Menentukan waktu untuk kunjungan ulang. Petugas kesehatan dilatih menyediakan waktu untuk menasehati ibu dengan
cermat dan menyeluruh. Pada bagian ini adalah penting bagi petugas untuk memahami bahwa praktik menasehati/ konseling bagi ibu adalah diharapkan ibu mampu menerapkan perawatan dirumah dengan baik. Pola perawatan di rumah yang benar merupakan indikator keberhasilan petugas dalam memberikan pemahaman / konseling mengenai masalah kesehatan anak ibu. Sebagai alat komunikasi penggunaan kartu nasehat ibu
(KNI) / Buku KIA, akan membantu petugas untuk mempraktikkan konseling pada ibu. Petugas akan mempraktikkan tugas konseling ini antara lain : a. Menggunakan keterampilan komunikasi yang baik 1) Mengajari ibu cara memberikan obat oral dirumah 2) Mengajari ibu cara mengobati infeksi lokal di rumah 3) Mengajari ibu cara pemberian cairan di rumah 4) Melakukan penilaian pemberian ASI dan makanan anak 5) Menentukan masalah pemberian ASI dan makanan anak 6) Konseling bagi ibu tentang masalah pemberian ASI dan makanan b. Menasehati ibu tentang : 1) Kapan kembali untuk kunjungan ulang 2) Kapan kembali segera untuk perawatan lebih lanjut 3) Kapan kembali untuk imunisasi dan pemberian vitamin A 4) Kesehatannya sendiri Menentukan prioritas nasehat. Pada tiap akhir kunjungan, petugas akan menjelaskan kapan harus kunjungan ulang. Kadang seorang anak membutuhkan tindak lanjut untuk lebih dari satu masalah. Pada kasus seperti ini, ibu diberitahu kapan waktu terpendek dan pasti ibu harus kembali. Dan dijelaskan juga kemungkinan anak harus kembali lebih awal jika masalah seperti demam menetap. Tabel 2.1 menunjukkan jadwal kunjungan ulang untuk anak 2 bulan sampai 5 tahun. Keterangan waktu yang pasti dan terpendek adalah nasehat yang diberitahukan kepada ibu balita setelah menyelesaikan klasifikasi. Tabel 2. 1.
Jadwal kunjungan ulang balita 2 bulan sampai 5 tahun Anak dengan
Kunjungan ulang
neumonia Disentri Malaria, jika tetap demam Campak dengan komplikasi pada mata atau mulut
2 hari
Mungkin DBD, jika tetap demam Demam: mungkin bukan DBD, jika tetap demam Diare Persisten Infeksi telinga akut Infeksi telinga menahun
5 hari
Masalah pemberian makan Penyakit lain, jika tidak ada perbaikan
Anemia 4
Berat
badan
4 minggu (1 bulan)
menurut
umur
sangat 4 minggu (1 bulan)
rendah (BGM) 4
Ada beberapa kunjungan ulang yang berbeda untuk masalah gizi yaitu :
a. Anak yang mempunyai masalah pemberian makan, dan ibu balita telah dianjurkan untuk melakukan perubahan dalam hal pemberian makan, kunjungan ulang dalam waktu 5 hari adalah untuk melihat apakah ibu telah melakukan perubahan itu. b.
Anak yang tampak pucat (anemia),kunjungan ulang dalam 4 minggu untuk memberi tambahan zat besi (yang penting anak dengan anemia akan mendapat zat besi dengan total pemberian untuk 1 bulan dan mendapat tindak lanjut setelah 1 bulan tersebut )
c. Anak yang menderita BGM, kunjungan ulang dalam waktu 4 minggu / 1 bulan untuk menimbang anak, menilai ulang pemberian makan dan memberi nasehat lebih lanjut sesuai kartu Nasehat Ibu/ KIA. Jadwal kunjungan ulang ini terdapat dalam kartu nasehat ibu , bersama nasehat kapan harus kembali segera (tabel 2.2). Bagian terpenting dari kapan harus kembali ini, petugas dilatih untuk selalu mengecek pemahaman ibu sebelum ibu meninggalkan klinik. Dalam memberikan nasehat itu petugas dapat menggunakan istilah istilah lokal yang mudah dimengerti ibu . Kartu nasehat ibu menampilkan tanda tanda tersebut dalam bentuk kalimat maupun dalam gambar. Petugas akan melingkari tanda-tanda yang harus diingat ibu. Petugas harus selalu menyadari bahwa kata kata dan nasehat tersebut dimengerti oleh ibu. Jika ibu tidak mengerti, mungkin ibu tidak akan kembali. Jika ibu tidak kembali pada saat anak menderita pneumonia anak mungkin dapat meninggal.
Tabel 2.2. Kapan harus segera kembali pada balita 2 bulan sampai 5 tahun Kunjungan ulang
Tanda-tanda
Setiap anak sakit
1. Tidak bisa minum atau menyusu 2. Bertambah parah 3. Timbul demam
Anak dengan batuk : bukan
1. Nafas cepat
Pneumonia, juga kembali jika :
2. Sukar bernafas
Jika anak Diare, juga kembali jika:
1. Berak bercampur darah 2. Malas minum
Jika
anak,
mungkin
DBD
atau 1. Ada tanda tanda perdarahan
Demam :
2. Ujung ekstremitas dingin
Mungkin bukan DBD, juga
3. Nyeri ulu hati atau gelisah
kembali jika :
4. Sering muntah
Dengan
demikian,
Konseling
yang
baik
diharapkan
akan
memberikan
pemahaman kepada ibu balita akan perawatan balita yang benar dirumah, yang pada akhirnya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan ibu akan perawatan yang benar bagi balitanya.
Tabel. 2.3. Jadwal kunjungan ulang bayi 1 hari sampai dengan 2 bulan Bayi dengan klasifikasi
Waktu kunjungan ulang
nfeksi bakteri Gangguan pemberian ASI
2 Hari
Luka atau bercak putih dimulut (thrust) Hipotermia sedang Diare dehidrasi ringan/ sedang
Ikterus fisiologis 7 Hari Berat badan rendah
Petugas harus memastikan bahwa setiap ibu yang bayinya sakit perlu diberitahu kapan harus membawa bayinya untuk kunjungan ulang (tabel 2.3) dan kapan harus segera dibawa ke petugas kesehatan (tabel 2.4): a. Segera membawa bayinya kepetugas kesehatan jika timbul tanda b. Penyakitnya bertambah parah c. Membawa bayinya untuk kunjungan ulang pada kurun waktu tertentu d. Untuk mngecek kemajuan pengobatan dengan antibiotik atau untuk e. Pemberian imunisasi berikutnya (kunjungan bayi sehat).
Tabel. 2.4. Menasehati Ibu Kapan Harus Segera Dibawa Ke Petugas Kesehatan
Segera dibawa ke petugas kesehatan jika bayi menunjukkan salah satu gejala berikut : a) Gerakan bayi berkurang b) Nafas cepat c) Sesak nafas d) Perubahan warna kulit ( kebiruan, kuning ) e) Malas / tidak bisa menetek atau minum f) Badan teraba dingin atau panas g) Beraknya campur darah ( ada darah dalam tinja ) h) Jika kulit kuning bertambah i) Bertambah parah
Seperti halnya pada balita umur 2 bulan sampai 5 tahun, petugas kesehatan dilatih untuk mempraktekkan ketrampilannya pada bayi 1 hari sampai 2 bulan sebagai berikut : a. Menanyakan kepada ibu mengenai masalah yang dihadapi bayi muda b. Memeriksa dan mengklasifikasi bayi muda untuk masalah : 1) Kejang 2) Gangguan nafas 3) Kemungkinan infeksi bakteri 4) Ikterus 5) Gangguan saluran cerna
6) Diare 7) Kemungkinan berat badan rendah 8) Masalah pemberian ASI 9) Menentukan status imunisasi pada bayi muda 10) Menilai masalah/ keluhan lain pada bayi muda maupun ibu 11) Menentukan tindakan (termasuk rujukan) dan memberi pengobatan pada bayi muda 12) Memberikan konseling bagi ibu 13) Memberikan pelayanan tindak lanjut pada bayi muda. Pada waktu kunjungan ulang , petugas kesehatan dapat menilai apakah anak membaik setelah diberi obat atau diperlukan diberi tindakan lainnya. Sebagai contoh, beberapa anak mungkin tidak bereaksi atas pemberian antibiotika tertentu atau obat malaria, sehingga diperlukan obat pilihan kedua. Anak dengan diare persisten membutuhkan tindak lanjut untuk memastikan bahwa diare telah berhenti sama sekali. Anak dengan demam atau infeksi mata perlu dilihat jika keadaanya tidak membaik. Anak dengan masalah pemberian ASI dan makanan memerlukan tindak lanjut untuk memastikan bahwa mereka telah mendapat cukup ASI/ makanan sehingga berat badannya bertambah. Tindak lanjut merupakan hal yang penting. Petugas dianjurkan membuat alur pelayanan khusus untuk kunjungan ulang. Karena petugas telah dilatih untuk menangani apabila bayi atau balita berkunjung ulang ,maka apabila bayi atau balita berkunjung ulang akan dilakukan sebagai berikut, Petugas akan : a. Menentukan apakah kunjungan anak adalah kunjungan ulang
b. Jika merupakan kunjungan ulang, menilai tanda tanda yang sesuai dengan petunjuk dalam kotak tindak lanjut (dalam buku bagan) untuk klasifikasi anak sebelumnya. c.
Memilih tindakan dan pengobatan berdasarkan tanda-tanda yang ada pada anak saat kunjungan ulang.
d.
Jika anak mempunyai masalah baru, menilai dan mengklasifikasikan anak seperti anak pada kunjungan pertama
e.
Pada penanganan balita umur 2 bulan sampai 5 tahun , tindakan yang dilakukan sesuai kotak tindak lanjut pada buku bagan dan ini hampir sama dengan pada bayi muda. Beberapa klasifikasi untuk dilakukan tindak lanjut pada tabel 2.5 adalah sebagai berikut : Tabel 2.5. Klasifikasi untuk dilakukan tindak lanjut
Anak umur 2 bulan sampai 5 tahun A Kunjungan ulang pneumonia
Anak umur 1hari sampai 2 bulan Kunjungan ulang hipotermia
Kunjungan ulang diare persisten
sedang
Kunjungan ulang desentri
Kunjungan ulang infeksi bakteri
Kunjungan ulang malaria
lokal
Kunjungan ulang demam mungkin bukan Kunjungan ulang ikterus fisiologik malaria Kunjungan ulang campak dengan
Kunjungan ulang Diare dehidrasi
komplikasi mata atau mulut
ringan/ sedang
Kunjungan ulang untuk mungkin demam
Kunjungan ulang berat badan
berdarah dengue dan demem: mungkin
rendah
bukan demam berdarah dengue Kunjungan ulang infeksi telinga
Kunjungan ulang maslah
Kunjungan ulang masalah pemberian
pemberian ASI
Makan
Kunjungan ulang luka atau bercak
Kunjungan ulang anemia
putih(trusth) di mulut
Kunjungan ulang BGM (bawah garis merah)
B. Konsep Diare 1. Pengertian Diare
Diare adalah infeksi saluran pencernaan yang disebabkan oleh berbagai enteropatogen, termasuk bakteria, virus, dan parasit (Larry K, 1999, hlm 889). Diare adalah kondisi dimana terjadi frekwensi defekasi yang abnormal (lebih dari 3 kali / hari), serta perubahan dalam isi (lebih dari 200g/hari) dan konsistensi (feses cair).(Brunner & Suddarth, 2001, hlm 1093). Diare merupakan keadaan di mana seseorang menderita air berkali-kali, tinjanya encer dan kadang-kadang muntah. Diare disebut juga muntaber (muntah berak), muntah mencret atau muntah bocor. Kadang-kadang tinjanya juga mengandung darah atau lendir. (http://dranak. blogspot.com). Diare adalah suatu penyakit dengan tanda-tanda adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai mencair dan bertambahnya frekwensi berak lebih dari biasanya 3 kali atau lebih dalam 1 hari. (http://www.infeksi.com).
2. Etiologi
a. Enteropatogen bakteri Enteropatogen bakteri dapat menyebabkan diare radang dan non radang., dan enteropatogen spesifik dapat disertai dengan salah satu manifestasi klinis. Umumnya diare radang akibat Aeromonas spp, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, E . Coli enteroinvasif, E. Coli enterohemoragik, Plesiomonas shigelloides, Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, dan Yersinia enterocolitica. Diare non radang dapat disebabakan oleh E. coli enteropatogen , E coli enterotoksik, dan Vibrio Cholerae. Infeksi Yarsinea dan Salmonella paling sering dijumpai pada anak berusia 1 bulan hingga 3 tahun. Sementara infeksi Shigella dan Campylobacter paling sering dijumpai pada anak usia 1-5 tahun. b. Enteropatogen parasit Giardia lamblia adalah penyebab penyakit diare yang paling sering di Amerika Serikat. Pathogen lain adalah Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, dan Enterocytozoon bieneusi. c. Enteropatogen virus Empat penyebab gastroenteritis virus adalah rotavirus, adenovirus enteric, astovirus dan kalsivirus. Rotavirus terutama dijumpai pada anak usia 4 bulan hingga 3 tahun. d. Anak sedang terapi dengan pemakaian antibiotika. Bila diare terjadi saat anak sedang dalam pengobatan antibiotika.
e. Alergi susu diare biasanya timbul beberapa menit atau jam setelah minum susu tersebut, biasanya pada alergi susu sapi dan produk-produk yang terbuat dari susu sapi. f. Keracunan makanan/minuman yang disebabkan oleh bakteri maupun bahan kimia. g. Immunodefisiensi. h. Kekurangan gizi seperti kelaparan, kekurangan zat putih telur. i.
Sensitivitas terhadap protein susu dan kedelai Sensitivitas terhadap protein susu dan kedelai merupakan alergi gastrointestinal
terhadap makanan yang menyebabkan cedera mukosa. Mekanisme sensitivitas ini masih belum dimengerti. Banyak orang tua dan dokter salah menginterpretasikan derajat iritabilitas normal dan gas sebagai intoleransi terhadap susu formula. Sebelum bayi dinyatakan alergi dengan protein susu, sebaiknya terlebih dahulu diperoleh data yang objektif. Gambaran klinis dapat bervariasi dari anak yang sehat dengan darah samar di tinja hingga bayi yang tampak toksik dan disertai muntah, penurunan berat badan dan darah yang terlihat di tinja. Data objektif yang memberi kesan diagnosis ini adalah samar tinja yang positif., temuan eusinofil dan neutrofil (atau keduanya) pada pewarnaan Wright tinja, dan eosinofilia perifer. Hasil kultur tinja seharusnya negatif. 20-30 % pasien yang alergi terhadap protein susu sapi juga akan sensitif terhadap susu kedelai. Oleh karena itu diindikasikan untuk mengganti dengan susu formula protein hidrolisat, bergantung pada beratnya gejala. Pemberian kembali pada susu formula pada bayi yang menyebabkan alergi 4-6 minggu kemudian akan memastikan diagnosis ini. Bayi yang diberi ASI yang mengalami gejala ini dapat berespon terhadap penghentian semua
produk susu dari diet ibu. Sebagian besar pasien yang mengalami sensitivitas terhadap protein susu atau kedelai akan dapat mentoleransi susu pada usia 2 tahun.
3. Patofisiologi
Infeksi oleh agen penyebab terjadi bila makan makanan / air minum yang terkontaminasi tinja / muntahan penderita diare. Penularan langsung juga dapat terjadi bila tangan tercemar dipergunakan untuk menyuap makanan. Diare dapat ditularkan melalui tinja yang mengandung kuman penyebab diare. Tinja tersebut dikeluarkan oleh orang sakit atau pembawa kuman yang berak di sembarang tempat. Tinja tadi mencemari lingkungan misalnya tanah, sungai, air sumur. Orang sehat yang menggunakan air sumur atau air sungai yang sudah tercemari dan kemudian menderita diare. Penularan dapat terjadi melalui : makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi, baik yang sudah dicemari oleh serangga atau kontaminasi oleh tangan yang kotor, bermain dengan mainan yang terkontaminasi, apalagi pada bayi sering memasukan tangan/ mainan / apapun kedalam mulut. Karena virus ini dapat bertahan dipermukaan udara sampai beberapa hari. Pengunaan sumber air yang sudah tercemar dan tidak memasak air dengan benar. Pencucian dan pemakaian botol susu yang tidak bersih. Tidak mencuci tangan dengan bersih setelah selesai buang air besar atau membersihkan tinja anak yang terinfeksi, sehingga mengkontaminasi perabotan dan alat-alat yang dipegang.
4. Tanda dan Gejala
Tanda
dan gejala yang ditimbulkan dari penyakit diare disesuaikan dengan
penyebabnya. Berikut merupakan tanda dan ge jala terjadi :
Tabel 2.1 Penyebab Diare Penyebab
Karakteristik
Agen viral
Rotavirus (periode inkubasi 1-3 Awitan tiba-tiba, demam 38o C atau hari)
lebih,mual / muntah, nyeri abomen, berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas, diare dapat menetap selama lebih dari 1 minggu.
Organisme Norwalklike (periode Demam, inkubasi 1-3 hari)
kehilangan
nafsu,
mual/muntah, nyeri abdomen, diare, malaise.
Agen bacterial
Eschericia coli patogenik (periode Awal inkubasi
sangat
bergantung pada strain)
bertahap
bervariasi, manifestasi
atau
klinis
tiba-tiba, bervariasi,
kebanyakan - diare hijau, cair dengan darah dan mukus, menjadi eksplosif, muntah dapat terjadi pada awitan, distensi
abdomen,
diare,
demam,
tampak toksik. Kelompok Salmonella (nontifoid) – Awitan cepat, gejala bervariasi (ringan garam negatif tanpa kapsul, tanpa sampai berat), mual, muntah dan nyeri spora (periode inkubasi 6-72 jam abdomen kolik diikuti diare, kadang-
untuk
gastroenteritis
biasanya kadang disertai
darah
dan
mucus,
kurang dari 24; 3-60 hari untuk demam, peristaltic hiperaktif dan nyeri demam enteric biasanya 7-14)
tekan yang ringan pada abdomen, gejala biasanya berkurang dalam 5 hari, dapat mengalami sakit kepala dan manifestasi serebral (mis : mengantuk, konfusi, meningismus, atau kejang), bayi mungkin afebris dan non toksik, dapat mengakibatkan septikimia dan meningitis
yang
mengancam
kehidupan. S. typhi
Bervariasi pada bayi, pada anak yang lebih besar demam tidak teratur, sakit kepala, malaise, letargi, diare terjadi pada 50 % tahap awal, umumnya terjadi batuk, dalam beberapa hari demam meningkat dan menetap, terjadi keletihan
batuk,
nyeri
abdomen,
anoreksia, dan penurunan berat badan. Kelompol Shigella – gram negative, Awitan bervariasi tetapi biasanya tiba basil anaerob non motil. (periode tiba, demam dan nyeri kram abdomen inkubasi 1-7 hari, biasanya 2-4 terjadi di awal, demam dapat mencapai hari)
0
40,5 C, konvulsi pada kira-kira 10 %
biasanya dikaitkan dengan
demam,
pasien tampak sakit, sakit kepala, kaku kuduk, delirium, diare cair dengan mucus dan pus mulai kira-kira 12-48 jam setelah awitan, defikasi didahului kram abdomen, tenesmus dan aliran mengejan, gejala biasanya berkurang dalam 5-10 hari. Yarsinia
enterocolitica
inkubasi
tergantung
(periode Diare mungkin berdarah, demam lebih
dosis
minggu) Campylobacter
◦
1-3 dari 38 C, nyeri abdomen pada kuadran kanan bawah, muntah.
jejuni
(periode Demam, nyeri abdomen sering hebat,
inkubasi 1-7 hari atau lebih lama)
kram,
pereumbilikasi,
diare
cair,
banyak, bau menyengat disertai darah, muntah. Kelompok Vibrio cholera (periode Awitan tiba-tiba dari diare encer yang inkubasi biasanya 2-3 hari rentang banyak, tanpa disertai kram, tenesmus dari beberapa jam sampai 5 jam)
atau
iritasi
anal,
meskipun
anak
mengeluh kram ; pada awalnya terjadi defikasi intermiten, kemudian hampir kontinu;
defikasi
berdarah
dengan
mucus; diare dengan darah dalam feses
Keracunan makanan
Staphilococcus (periode inkubasi 4- Mual, muntah; kram abdomen hebat; 6 jam)
diare hebat; syok dapat terjadi pada kasus-kasus berat; mungkin demam ringan.
Clostridium
perfungens
(periode Kram
sedang
sampai
berat,
nyeri
inkubasi 8-24 jam, biasanya 8-12 midepigastrik. jam)
Mual, muntah; diare; gejala system
Clostridium
botulinum
(periode saraf pusat dengan efek seperti curare;
inkubasi 12-26 jam, rentang 6- mulut kering, disfagia. sampai 8 hari)
5. Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan yang dilakukan yaitu terutama pada jenis tinja. Awitan diare mendadak dengan buang air besar lebih dari 4 kali / hari dan tidak ada muntah sebelum diare meningkatkan kemungkinan adanya enteris bacterial. Diare berdarah dan demam paling sering dijumpai pada enteritis bacterial, walaupun infeksi Cryptosporidium juga sebaiknya dipertimbangkan pada anak- anak yang berada ditempat penitipan anak. Tinja pada infeksi rotavirus biasanya berwarna hijau , berair, dan tidak berdarah. Tinja pada infeksi Salmonella biasanya berwarna hijau, berlendir dan berbau telur busuk. Tinja pada infeksi Shigella khas berair, berdarah, dan tidak berbau.
6. Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan yaitu : teruskan pemberian Air Susu Ibu (ASI), perhatikan kebersihan dan gizi yang seimbang untuk pemberian makanan pendamping ASI setelah bayi berusia 4 bulan, karena penularan kontak langsung dari tinja melalui tangan / serangga , maka menjaga kebersihan dengan menjadikan kebiasaan mencuci tangan untuk seluruh anggota keluarga, cucilah tangan sebelum makan atau menyediakan makanan untuk sikecil, ingat untuk menjaga kebersihan dari makanan atau minuman yang kita makan, juga kebersihan perabotan makan ataupun alat bermain si kecil.
7. Pengobatan
Yang perlu diingat pengobatan bukan memberi obat untuk menghentikan diare, karena diare sendiri adalah suatu mekanisme pertahanan tubuh untuk mengeluarkan kontaminasi makanan dari usus. Mencoba menghentikan diare dengan obat seperti menyumbat saluran pipa yang akan keluar dan menyebabkan aliran balik dan akan memperburuk saluran tersebut. Oleh karena proses diare ini adalah mekanisme pertahanan dari tubuh, akan sembuh dengan sendirinya setelah beberapa hari (1 -14 hari) dimana diare makin berisi dari air (watery) mulai berampas, berkurang frekwensinya dan sembuh. Yang terpenting pada diare adalah mencegah dan mengatasi gejala dehidrasi. Kebanyakan pasien dengan rehidrasi ringan sampai sedang dapat direhidrasi dengan larutan rehidrasi oral yang mengandung elektrolit dan glukosa. Larutan-larutan ini mengandung natrium sebanyak 75-90mEq/l., sedangkan larutan rumatan mengandug natrium 40-60mEq/l. Rehidrasi dengan larutan rehidrasi oral sebaiknya dilakukan lebih dari 4-6 jam. Cairan rumatan
peroral dapat diberikan setelah rehidrasi, tetapi makanan sebaiknya diberikan kembali dalam waktu 24 jam. Makanan awal sebaiknya berupa ASI, susu formula atau susu murni, nasi, pisang, kentang, biskuit, roti panggang, dan serial kering. Karena sel-sel usus yang dirusak oleh virus memerlukan nutrisi untuk pembentukan kembali. Pemberian makanan seperti biasanya akan memperpendek masa waktu gejala dari diare. Manfaat penggunaan susu formula yang bebas laktosa masih belum jelas. Obat anti diare tidak efektif dan dapat berbahaya. Obat ini dapat meningkatkan proliferasi bakteri dan absorpsi toksin dengan menurunnya motilitas usus dan juga menyamarkan kehilangan cairan luminal. Minumlah garam oralit untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan tubuh sebagai akibat diare. Minumkanlah cairan oralit sebanyak mungkin penderita mau. 1 bungkus kecil oralit dilarutkan ke dalam 1 gelas air masak (200 cc) Kalau oralit tidak ada buatlah : larutan garam gula. Ambillah air teh (masak) 1 gelas. Masukkan dua sendok teh gula pasir, dan seujung sendok teh garam dapur. Diaduk rata dan diberikan kepada penderita sebanyak mungkin ia mau minum. Bila diare tak terhenti dalam sehari atau penderita lemas sekali bawalah segera ke Puskesmas.
C. Konsep Balita 1. Pengertian
Bawah lima tahun atau sering disingkat sebagai balita adalah merujuk kepada bayi
yang
berumur
di
(http://id.wikipedia.org/wiki/Balita).
bawah
5
tahun
termasuk
5
tahun.
2. Tumbuh Kembang Anak Usia Todler (1-3 tahun)
Pada usia todler anak mulai berjalan, mulai mengeksplorasi secara giat tentang lingkunganya seperti berusaha mengetahui bagaimana sesuatu bekerja, apa kata-kata, dan bagaimana mengontrolnya dengan tuntutan, negativisme, dan berkeras kepala. Masa ini merupakan masa yang penting terhadap perkembangan kepandaian dan pertumbuhan intelektual.
a. Teori Tumbuh Kembang menurut Freud Kesenangan berubah dari suatu yang erogenous tubuh ke tempat lain, tingkat maturasi anak menentukan saat perubahan ini terjadi. Jika pemuasan kesukaan berlebihan atau dihambat, anak mungkin menjadi tersangkut secara emosional (terikat) pada tahapan yang khusus. Sesuai dengan tahapan teori psikoseksual Freud, anak todler berada pada fase anal-muskular (1-3 tahun). Pada fase ini, pemuasan kenikmatan sensual berasal dari retensi dan pengeluaran feses, dengan tubuh memberi kepuasan berkisar sekitar anus. Mengotori adalah aktivitas yang umum. Pada tahap ini anak sangat cocok diajarkan toilet training. Konflik eksternal mungkin ditemui pada saat latihan ke toilet dan terlibat dalam perilaku seperti kontipasi, kelembaban, dan kesakitan. Sikap positif yang dapat diperoleh dalam tahap ini adalah jika BAB atau BAK senang melakukannya sendiri, sedangkan negatifnya anak akan menahan dan mempermainkannya.
b. Teori Tumbuh Kembang menurut Piaget (1952)
Melihat perkembangan pikiran sebagai kejadian melalui adaptasi terhadap lingkungan. Anak menyesuaikan (mengisi) informasi yang baru ke dalam struktur pemikiran yang sudah ada (skema) dan mengakomodasi (mengubah) skema tersebut untuk menerima informasi yang baru. Usaha untuk keseimbangan (ekuilibrasi) terjadi melalui dua proses ini. Piaget yang menyatukan prinsip epigenetic kedalam teorinya. Prinsip ini menyebutkan bahwa perkembangan bergantung pada program genetic seseorang dan bahwa setiap aspek atau bagian memiliki waktunya sendiri untuk berpengaruh. Pengaruh genetic yang konstan, maturasi, pengalaman dan interaksi memberi hasil dalam perkembangan kognitif. Teori ini menempatkan manusia dalam peran belajar yang aktif dan adalah hal yang penting bagaimana a nak belajar. Pada tahap sensorimotor (lahir-2 tahun), anak belajar mengenal dunia melalui aktivitas sensori dan motorik. Anak secara lambat mengembangkan konsep bahwa orang dan benda merupakan hal yang permanen, walaupun mereka tidak terlihat lagi. Pada tahap ini anak todler berada pada fase peralihan antara trial and error dan representasi. Pada fase trial and error (12-18 bulan), anak secara aktif mengeksplorasi dunia dan berbagai kegiatan untuk melihat sesuatu yang baru dari sebuah obyek, kejadian atau situasi. Trial and error digunakan untuk memecahkan masalah. Anak mungkin mencoba mendapatkan mainan keluar dari kotak kecil yang terbuka pertama dengan tangan dan kemudian membalik kotak tersebut dan menumpahkan isinya keluar. Anak memahami bagian benda yang tidak pada tempatnya jika terlihat. Pada fase representasi (18-24 bulan), toddler mulai menciptakan gambaran mental dan dengan demikian dapat menciptakan cara yang baru untuk berurusan
dengan lingkungan. Anak mulai memikirkan tentang kejadian–kejadian tanpa melakukan tindakan. Anak mendapatkan benda sungguhan yang permanen dan mencari benda yang tidak terlihat (tersembunyi). Misalnya: todler akan mencari tempat untuk menyimpan botol, pemahaman ini didemonstrasikan dengan mencari botol di dalam kulkas.
c. Teori Tumbuh Kembang menurut Kohlberg (1968) Mengemukakan bahwa perkembangan kognitif mendasari kemajuan moral seseorang dari tingkat ke tingkat. Tahapan ini terjadi dalam urutan yang sama berdasarkan kultur. Individu berada dalam seberapa tepat dan seberapa jauh mereka maju melalui tahapan ini. Pada teori perkembangan moral Kohlberg, anak todler berada pada tingkat premoral (lahir-9 tahun), pada fase orientasi hukuman dan kepatuhan (lahir-6 tahun). Pada tingkat premoral terdapat sedikit kewaspadaan mengenai apa yang dimaksud dengan perilaku moral yang bisa diterima secara sosial. Kontrol didapatkan dari luar. Anak menyerah pada kekuatan dan kepemilikan. Pada fase orientasi dan hukuman, peraturan dari orang lain diikuti untuk menghindari hukuman. Anak menggabungkan label dari baik buruk dalam perilaku dalam bentuk konsekuensi dari tindakan.
d. Teori Tumbuh Kembang menurut Erickson (1963) Setiap tahap memiliki krisis personal yang melibatkan konflik utama yang krisis pada saat itu. Perkembangan ego sangat dipengaruhi oleh pengaruh sosial dan
kultural dan kesuksesan dari setiap krisis yang melibatkan perkembangan dari kebaikan yang khusus. Kesuksesan penguasaan pada setiap konflik dibangun pada keberhasilan, penyelesaian pusat konflik sebelumnya. Teori ini menunjukkan pentingnya hereditas dan lingkungan yang memiliki dasar epigenetic. Perkembangan ditentukan oleh prinsip genetik dan berlangsung terus-menerus sepenjang tahapan usia. Sesuai dengan tahapan teori psikososial Erickson, anak todler berada pada tahap autonomi vs ragu-ragu dan malu (1-3 tahun). Pada usia ini anak mendapatkan perasaan terhadap koreksi diri sendiri seraya mengatasi perasaan terhadap keraguan dan perasaan malu. Mereka mereaksi kehendaknya dan memberikan kontrol yang mandiri, ketergantungan dan mengatur dirinya sendiri. Mereka mengkonfrontasikan dengan konflik terhadap usaha mengurusi dirinya sendiri (otonominya), dan melepaskan banyak kesenangan secara mandiri. Anak mulai mengembangkan kemandirian pada saat peningkatan kontrol fungsi-fungsi tubuh terhadap kegiatan membuka dan memakai baju, berjalan, mengambil makan sendiri, dan ke toilet. Mulai terbentuk kontrol diri. Jika perkembangan kemandirian todler tidak didukung oleh orang tua, anak mungkin memiliki kepribadian yang ragu-ragu. Jika anak dibuat merasa buruk pada saat melakukan kegagalan, anak akan menjadi pemalu. Beberapa tugas yang spesifik pada usia todler, yaitu: 1) Membedakan diri dari yang lain, terutama ibunya 2) Membiarkan terhadap pemisahan dengan orang tua 3) Mengontrol fungsi tubuh secara keseluruhan
4) Mendapatkan tingkah laku sosial yang dapat diterima 5) Pengertian verbal dalam komunikasi 6) Kemampuan berhubungan dengan semuanya dalam mengurangi cara egosentris. Untuk memenuhi tugas perkembangan tersebut perlu adanya dukungan dari orang tua sepenuhnya dan lingkungan yang positif untuk terbentuknya rasa percaya diri dan harga diri, serta memberikan keyakinan yang jelas. Tugas perkembangan yang dilalui oleh usia todler adalah sebagai berikut: 1) Keterampilan motorik, dimana anak mulai belajar dan mematuhi suatu periode mengeksploitasi benda-benda dalam lingkungan. 2) Mengembangkan kemampuan bicara dan meningkatkan perbendaharaan kata kearah yang lebih dimengerti. 3) Mengembangkan konseptual dan tingkah laku inisiatif. 4) Meningkatkan aktivitas imaginative dan belajar berespon terhadap orang lain. 5) Belajar mengendalikan tubuh dan mengikuti pola-pola sosial untuk dapat diterima dalam memenuhi kebutuhan mereka. Penyimpangan yang dapat terjadi pada usia todler adalah sebagai berikut: 1) Negativisme Suatu perilaku yang dimunculkan oleh anak dimana tidak semua menerima kehendak atau perintah, dan akan mengerjakan hal-hal yang bertentangan, tidak berespon terhadap sapaan. Usaha pencegahanny a: a) Melatih kontrol anak dengan membuat pilihan dihadapkan dengan dua pilihan yang positif, sehingga mereka lebih suka memilih salah satunya, daripada menjawab tidak.
b) Mengurangi kesempatan untuk menjawab “tidak” c) Membuat suatu permainan dimana todler merasa tertantang untuk menang. d) Menggunakan humor yang akan membuat tugas dapat dipertahankan dan dapat mengurangi marah dan frustasi. 2) Tempertantrum Ketidakmampuan fisik untuk menyelesaikan tugas atau banyaknya aturan-aturan yang mengganggu aktivitasnya. Hal tersebut dapat menimbukan frustasi pada anak. Rasa frustasi yang bertumpuk-tumpuk tersebut dilepaskannya dengan aktivitas untuk membebaskan ketegangannya seperti: berguling-guling diatas lantai, menendang-nendangkan kakinya, membentur kepala, memutar kepala dan menahan napasnya. Usaha mencegahnya: a) Mengabaikan anak jika berperilaku mancari perhatian. b) Hindari tanggapan secara verbal pada saat mencari perhatian. c) Orang tua mendekat setelah tantrum selesai atau berkurang. d) Tawarkan anak pada aktivitas yang disukai. e) Memberi hadiah setelah post tantrum. 3) Sibling rivalry (persaingan antar saudara) Kecemburuan dan kemarahan yang alamiah dari anak terhadap seseorang (anak baru) dalam keluarga. Terjadi pada kedatangan bayi baru atau terhadap seseorang yang baru bergabung pada keluarga. Perilaku yang sering diperlihatkan anak adalah: marah pada perubahan yang dibawa sibling, khususnya perpisahan dari ibu selama persalinan, orang tua memberi cinta dan perhatian pada orang lain,
kebiasaan rutin terganggu, memukul adiknya, mendorong adiknya jauh dari orang tuanya, menarik botol atau payudara dari mulut bayi. Cara mencegahnya: a) Membicarakan adik barunya ketika todler menyadari tentang kehamilan dan perubahan serta mengantisipasi keluarga yang baru. b) Menjelaskan dengan ide-ide yang realistis tentang seperti apa kehamilan dan kelahiran. c) Melindungi bayi dan supervisi dan interaksi dari sibling. d) Adanya perlindungan bayi di rumah. 4) Toilet training Perilaku yang sering diperlihatkan anak usia toddler adalah ketidakmampuan anak untuk menahan BAB dan BAK, ketidakmampuan anak mengkomunikasikan pada orang tuanya saat ingin BAB atau BAK. Cara mencegahnya: a) Membantu anak memilih pot duduk atau menggunakan toilet. b) Membantu anak dalam melakukan BAB atau BAK c) Melatih anak untuk mengenal tanda-tanda BAB atau BAK. d) Ajarkan anak untuk mengkomunikasikan pada orang tua jika ada tanda-tanda BAB atau BAK. e) Ajarkan anak untuk langsung ke toilet pada saat ingin BAB atau BAK
D. Keramgka Teori
Faktor Predisposisi -Pelaksanaan MTBS diare akut -Klasifikasi penyakit -Identifikasi tindakan -Pengobatan -Konseling -Sikap/ persepsi -Kapan kembali ke puskesmas -Pendidikan Ibu -Usia balita -Jenis kelamin balita
Faktor Pendukung -Penyakit infeksi -Lingkungan -Status gizi balita -Status immunisasi -Perilaku Masyarakat -Keadaan Sosial Ekonomi
Faktor Pendorong -Kebijakan pemerintah -Jangkauan terhadap Yankes
Kesembuhan Pada Balita
Diare
