PERJANJIAN KERJA SAMA MEMORANDUM OF UNDERSTA UNDER STANDING NDING RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG DENGAN KLINIK SITI FATIMAH FATIMAH TENTANG PENGGUNAAN AMBULANCE KLINIK SITI FATIMAH OLEH RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG NOMOR : ..... .... . / RSI-AI / PML / SPK / .... ... . 20.... 20... . NOMOR : .................................................... ......................................................... .....
Kami Kami yang yang bertan bertanda da tangan tangan dibawah dibawah ini, ini, pada pada hari hari ………. tangga tanggall ……….. bula bulan n Okto!" tahun D#$ R%# E&$' B!($) ( … * +0 * 20…), adalah : +. N$'$ : N%k!& I,t%$t S.S% Jabatan : Direktur Utama CV. Sehat Mulia lamat : Jalan. K!l!nel Sugi!n! "!. #$ %aman &emalang Untuk 'elanutnya di'ebut PIHAK PERTAMA . .
2. "ama : .. .. Jabatan : . lamat : .. .. Untuk 'elanutnya di'ebut PIHAK KEDUA .
BAB I KETENTUAN UMUM P$)$( + P!&!"t%$&
#. U&%D* U&%D* &SC* S&+D% Sepint Sepintu u Sedula Sedulang ng adalah 'ebuah 'ebuah 'i'tem 'i'tem yang merupakan merupakan k!!rdina k!!rdina'i 'i berbagai multi 'ekt!r dan didukung berbagai kegiatan pr!e'i (multi di'iplin dan multi pr!e'i) untuk menyelenggarakan pelayanan terpadu bag i penderita gawat darurat baik dalam keadaan 'ehari*hari maupun dalam keadaan ben-ana. . U&%* U&%* &SC* &SC* S&+D% Sepintu Sepintu Sedulang Sedulang adalah adalah 'uatu earing earing pr!/ider pr!/ider yang yang menyelenggarak menyelenggarakan an upaya penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk keadian 'ehari*hari maupun 'aat ek'kala'i keadian ben-ana 'e-ara k!ntinum dan terk!!rdina'i pada penduduk di Kabupaten 0angka. Dalam menalankan tuga' 'ehari*hari 'aat ini U&%* &SC* S&+D% Sepintu Sedulang berada pada unit kegiatan &ubli- Saety Center (&SC) untuk K!ta Sungailiat dengan respon time #1 menit, dan teru' berkembang kedepan menangkau pelayanan kegawat daruratan di'elu di'eluruh ruh Kabupat Kabupaten en 0angka 0angka baik baik kegawat kegawatdar darura uratan tan 'ehari 'ehari*ha *hari ri maupun maupun dalan dalan keadaa keadaan n ben-ana $. &a'i &a'ien2 en2 k!rban k!rban adal adalah ah 'e!r 'e!ran ang g atau atau leb lebih ih yang memerl memerlukan ukan pelayanan pelayanan ke'ehata ke'ehatan n yang ber'iat +3 +3%*D4U4% *D4U4% (gawat 5 mengan-am iwa dan Darurat 5 perlu pert!l!ngan 'egera) di wilayah Kabupaten 0angka. 6. &elayanan &elayanan Ke'ehata Ke'ehatan n Kegawatda Kegawatdarurat ruratan an pra pra 4umah 4umah Sakit Sakit adalah adalah pelayanan pelayanan ke'ehat ke'ehatan an yang ber'iat +3 +3%*D4U4% *D4U4%,, berupa : Ke-elakaan 7alu linta', &ert!l!ngan &ertama pada penyakit yang ber'iat +awat Darurat 'ebelum diruuk ke 4umah Sakit.
BAB II P$)$( 2 R#$& L%&k#1
#. 4uang lingkup kera'ama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan ke'ehatan terbata' untuk memenuhi kebutuhan dan hak ma'yarakat khu'u'nya penggunaan m!bil ambulan' 4SMS dalam penanganan pelayanan ke'ahatan da'ar yang bermutu,tanggap,-epat dan terangkau meliputi Ke-elakaan 7alu linta', Ke-elakaan akibat kera, &ert!l!ngan &ertama pada penyakit yang ber'iat +awat Darurat 'ebelum diruuk ke 4umah Sakit. . 4uang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA 'elaku pemilik m!bil mbulan' membantu PIHAK PERTAMA dalam melak'anakan kegiatan Si'tem &enggulangan +awat Darurat %erpadu (S&+D%). . P$)$( M$k)#3 3$& T#4#$&
Mak'ud dan tuuan diadakan kera'ama adalah dalam rangka penggunaan m!bil ambulan' 4SMS guna memperlan-ar 2 mempermudah pelayanan ke'ehatan yang ber'iat gawat darurat kepada ma'yarakat di Kabupaten 0angka dengan 'aling menguntungkan Kedua 0elah &ihak. . Mak'ud peranian kera 'ama ini adalah untuk melak'anakan kegiatan Si'tem &enggulangan +awat Darurat %erpadu (S&+D%) . $. %uuan peranian kera 'ama ini adalah menetapkan 'yarat dan ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA 'elaku pemilik m!bil ambulan', dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk menamin agar kegiatan Si'tem &enggulangan +awat Darurat %erpadu (S&+D%) dapat dilak'anakan 'e-ara lan-ar, pr!e''i!nal, tepat waktu dan dapat dipertanggungawabkan, 'erta menerapkan prin'ip 8kebiakan * kebiakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA 'erta peraturan perundang 9 undangan yang berlaku. #.
BAB III HAK DAN KE5AJIBAN P$)$( 6 H$k 7+8 PIHAK PERTAMA '!'1#&$% $k )!$$% !"%k#t: a. Menentukan pa'ien yang akan ditangani 'e'uai dengan keadaan pa'ien b. Menghubungi &;<K K=DU ika teradi kegawatdaruratan medi' baik di rumah maupun ke-elakaan lalulinta' yang menimpa dua !rang atau lebih yang mana ke'emua k!rban memerlukan penggunaan m!bil ambulan' be'erta kelengkapannya. -. Meninau kembali peranian kera'ama ini, apabila ternyata &;<K K=DU malalaikan kewaibannya. 728 PIHAK KEDUA '!'1#&$% $k )!$$% !"%k#t: a. Mendapatkan a'a medi' 'ebe'ar 4p. #11.111,* rupiah (Seratu' ribu 4upiah) per pa'ien yang ditangani !leh ambulan' 4SMS, 'e'uai dengan n!minal klaim yang diaukan S&+D% kepada JKSS (untuk wilayah Sungailiat). b. Meninau kembali peranian kera'ama ini, apabila ternyata &;<K &=4%M melalaikan kewaibannya.
P$)$( 9 K!$4%$&
7+8 PIHAK PERTAMA '!'1#&$% k!$4%$& )!$$% !"%k#t: a. Melap!rkan k!ndi'i pa'ien kepada d!kter aga S&+D% 'ebelum pa'ien di bawa !leh ambulan' S&+D% maupun pa'ien yang akan di bawa !leh ambulan' 4SMS. b. Membuat lap!ran pertanggungawaban klaim JKSS ke Dina' Ke'ehatan Kabupaten 0angka dan memberikan klaim kepada 4SMS 'eumlah pa'ien yang ditangani !leh ambulan' 4SMS 'etiap bulan. -. Mengh!rmati 'emua ketentuan*ketentuan yang berlaku dalam i'i peranian kera'ama.
728 PIHAK KEDUA '!'1#&$% k!$4%$& )!$$% !"%k#t: a. Memberikan pelayanan m!bil ambulan' ika 'ewaktu * waktu dihubungi !leh &;<K &=4%M b. Meruuk pa'ien ke 4umah Sakit Umum Daerah (4SUD) Sungailiat, k!,#$(% : a) &a'ien minta di ruuk ke 4S Medika Stannia b) &a'ien minta di ruuk ke 4S r'ani -. Mengh!rmati 'emua ketentuan*ketentuan yang berlaku dalam i'i peranian kera'ama ini
BAB I; P$)$( < Ko'#&%k$)%/Ko"!)1o&3!&)%
(#) Segala bentuk k!munika'i, k!nirma'i dan permintaan dalam hubungan dengan peranian ini dapat dilakukan 'e-ara tertuli' maupun li'an (melalui telep!n), apabila tertuli' haru' ditanda tangani !leh pihak yang berwenang, 'elanutnya di'ampaikan ke alamat dibawah ini: a. U&%D*&SC*S&+D% Sepintu Sedulang Kabupaten 0angka Jl. &ahlawan >;; Sinkai Saw! Sungailiat telp. (1?#?) @$?AA2hp. 1B$?6@#B b. 4S Medika Stannia Sungailiat, Jl. Jenderal Sudirman "!. 1$ Sungailiat 9 0angka. Untuk admini'tra'i, -!nta-t per'!n : Syurgayati : 1B#$A??A1@ • 4idha : 1B#$AB?@$BB$ • %lp Medika : (1?#?) @B$?, • <& Ka. mbulan %!ta : 1BA?1##B@ •
() Semua pemberitahuan dari ma'ing*ma'ing pihak berlaku eekti 'etelah diterima !leh para &ihak.
P$)$( = JANGKA 5AKTU PERJANJIAN
&eranian ini berlaku untuk ma'a # ('atu) %ahun, terhitung 'eak %anggal 1 bulan kt!ber %ahun 1#$ '2d 1#6 ( 1 2 #1 2 1#$*1#6), dan dapat diperpanang kembali untuk %ahun berikutnya dengan i'i peranian dan ma'a peranian 'e'uai dengan ke'epakatan Kedua 0elah &ihak.
P$)$( > PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(#) Dengan berakhirnya ma'a peranian maka 'e-ara !t!mati' peranian kera'ama ini telah 'ele'ai dengan 'endirinya, ke-uali dilakukan perpanangan dengan ke'epakatan Kedua 0elah &ihak. () &emutu'an peranian kera'ama dapat dilakukan 'e-ara 'epihak apabila 'alah 'atu pihak melakukan hal*hal yang melanggar atau tidak 'e'uai dengan ketentuan*ketentuan yang ter-antum dalam peranian. ($) Dengan berakhirnya peranian kera'ama ini, maka 'egala kewaiban yang belum pihak tetap terikat 'ampai kewaiban dimak'ud di'ele'aikan.
P$)$( +0 PEN?ELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK 'epakat untuk menyele'aikan 'egala perma'alahan 2 per'eli'ihan 2 'ilang pendapat yang timbul dari &eranian Kera'ama ini melalui -ara mu'yawarah.
P$)$( ++ LAIN * LAIN
Judul pada 'etiap pa'al dalam peranian kera'ama ini di-antumkan hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam peranian kera'ama ini, !leh karenanya udul ter'ebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpreta'i apapun ata' ketentuan 9 ketentuan dalam peranian kera'ama ini. P$)$( +2 PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam peranian ini menandatangani peranian kera 'ama ini pada hari dan tanggal ter'ebut diata'.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
4umah Sakit Medika Stania
Kepala U&% &SC S&+D% Sepintu Sedulang Kabupaten 0angka
Jum &anata, M.Kep ";&.#@??1@1@ 11A16 # 116
D". N#")$kt% A$& A3% MM ----------------------------------D%"!kt#"
M!&!t$#% K!1$($ D%&$) K!)!$t$& K$#1$t!& B$&k$
drg. Muly!n! Su'ant!, M
