PERJANJIAN KERJASAMA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISAJI DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN KABUPATEN MALANG MA LANG DENGAN SEKOLAH MENENGAH ………………………….. KECAMATAN PAKISAJI
Nomor Nomo Nomor r
: 800/
/ 4!.!0!.!0"/0!4
: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .. #$om #$omor or A%m&$ %m&$&' &'(r (r)' )'&& S*r) S*r)(( S+,o S+,o-) -)
Yang Yang bertanda tangan di di bawah ini : 1. Nama : Dr. Bambang Budi Prastya Jabatan : Kepala Puskesmas Pakisaji Unit Unit Kerja Kerja : Pusk Puskes esma mass Paki Pakisa saji ji Dina Dinass Kes Keseh ehata atan n Kabu Kabupa paten ten alan alang g Dalam Dalam hal hal ini ini bert bertin indak dak untu untuk k dan dan atas atas nama nama Pusk Puskesm esmas as Paki Pakisa saji ji Kabu Kabupa pate ten n alang! selanjutnya disebut sebagai P"#$K P%&'$$. P%&'$$. (. Nama : ))))))))).. Jabatan : Kepala *ek+lah ,,,, )))). Unit Kerja : ,,,,, Dalam Dalam hal ini bertin bertindak dak untuk untuk dan atas nama nama *ek+la *ek+lah h ,,,, ,,,, ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... .. selanjutnya disebut P"#$K K%DU$.
'anpa anpa mengur mengurang angii ketent ketentuan uan hukum hukum yang yang berlaku berlaku!! kedua kedua belah belah pihak pihak sepaka sepakatt mengadakan mengadakan perjanjian kerjasama dengan dengan ketentuan-kete ketentuan-ketentuan ntuan yang diatur diatur dalam pasal pasal berikut : KETENTUAN UMUM P)')- !
Pelayanan kesehatan diberikan +leh Pihak pertama kepada siswa di sek+lah yang dikel+la +leh Pihak Kedua dengan ketentuan : 1. $ntara $ntara Pihak Pihak Pertam Pertamaa dan Pihak Pihak Kedua Kedua telah telah sepaka sepakatt dan menandat menandatang angani ani Perjanjian Kerjasama Pr+gram Kesehatan di *ek+lah. (. Krite Kriteri riaa siswa siswa yang yang dilay dilayan anii adala adalah h anak anak didi didik k yang yang pada pada saat saat pelay pelayana anan n kesehatan terda/tar di sek+lah tersebut. 0. Puskesmas adalah Puskesmas Pakisaji Kabupaten alang . *ek+lah *ek+lah adalah ,,,,, ,,,,, 2. &emaja adalah siswa dan siswi yang terda/tar di ,,,,,
MAKSUD DAN TUJUAN P)')-
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada remaja 3 siswa (. eningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat! serta derajat kesehatan siswa dan men4iptakan lingkungan yang sehat! sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harm+nis dan +ptimal. 0. enjadikan Puskesmas dan *ek+lah sebagai sarana pembinaan! pr+m+si kesehatan! k+nseling! pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat! pelayanan kesehatan serta rujukan bagi remaja.
TUGAS DAN TANGGUNG JAAB P)')- 1
Pelayanan Kesehatan &utin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah sebagai berikut : 1. elakukan penyuluhan se4ara berkala tentang Kesehatan repr+duksi! #"53$"D*! Bahaya Nark+ba! Bahaya &+k+k kepada siswa 1 6satu7 tahun sekali. (. elakukan s4reening kesehatan pada siswa baru 6Kelas "7 1 6satu7 tahun sekali. 0. Pemeriksaan gigi siswa kelas " setiap setiap setahun sekali. . elatih kader kesehatan remaja 6KK&7 2. elakukan sur8ey dan inter8ensi P#B* tatanan sek+lah 9. elakukan inspeksi sanitasi lingkungan sek+lah . elakukan pembinaan keteladanan gi;i dan isnpeksi sanitasi makanan jajanan 3 kantin sek+lah <. embina layanan terpadu Kesehatan Peduli &emaja 6PKP&7 dan deteksi dini Penyakit 'idak enular 6P'7 P)')- 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama. 1. elatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan remaja! s+sialisasi l+mba p+ster dan l+mba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan Dinas Kesehatan atau instansi terkait (. elakukan penyuluhan kesehatan dengan tema se4ara sesuai permintaan dari pihak kedua. 0. enerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan k+nseling remaja beresik+ masalah kesehatan atas rujukan dari sek+lah . emberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepr+ dan PKP& di Puskesmas 2. elakukan rujukan apabila diperlukan. 9. emberikan pelatihan guru UK* . elakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan *ek+lah
<. elakukan k++rdinasi dengan 'P UK* Ke4amatan 6=amat! UP' Diknas! KU$! UP'D *>'P3*>'$7 P)')- 2 Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut : 1. elaksanakan kegiatan usaha kesehatan sek+lah (. elakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja 0. em/asilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sek+lah maupun puskesmas . emantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan men4atat di Kartu enuju *ehat &emaja 2. Berperan serta dalam s4reening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikat+r kesehatan siswa yang diisi guru a. enyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan 6'B7 dan berat badan 6BB7 setiap awal tahun ajaran baru. b. enyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. 4. enyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. enugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin. e. elaksanakan skrining awal 6penjaringan7 kesehatan terhadap siswa sesuai /+rmat pemeriksaan sebelum pemeriksaan +leh Pihak Perta ma. 9. enggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat . elakukan pendidikan kesehatan pada siswa <. embina sarana keteladanan lingkungan a. enggerakkan siswa dan k+munitas sek+lah dalam pemeliharaan dan pengawasan lingkungan sek+lah 6pengel+laan sampah! *P$>! ?= dan kamar mandi! kebersihan kantin sek+lah! ruang UK* dan ruang kelas7 b. en4egah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit 6lalat! nyamuk7 @. embina kebersihan perse+rangan peserta didik a. emantau dan memeriksa kebersihan kuku! rambut! gigi! telinga dan kebersihan diri remaja b. engajarkan 4ara g+s+k gigi yang benar 1A. emantau dan mengamati k+ndisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai berikut: a. *tatus gi;i kurang dan lebih b. 5isus kurang 4. Buta warna d. Penyimpangan perilaku seksual! pa4aran lewat batas! +nani! masturbasi e. er+k+k /. Penyalahgunaan $lk+h+l! N$P$ g. Kehamilan di >uar Nikah 11. elakukan pert+l+ngan pertama pada ke4elakaan yang dialami +leh k+munitas sek+lah dan sekitarnya 1(. elakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Ke4amatan untuk Duta Kesehatan &emaja di tingkat Kabupaten! Pr+pinsi maupun nasi+nal 10. enyediakan sarana kesehatan lingkungan sek+lah yang memadai 6tempat mandi3?=! tempat 4u4i tangan! kantin sehat! taman sehat! dsb7
1. 12.
engikuti dan akti/ dalam C+rum k+munikasi terpadu 'P UK* *>'P3*>'$ embina dan melaksanakan pen4atatan dan pelap+ran UK*
TEMPAT PELAYANAN P)')- 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sek+lah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. AKTU PELAYANAN P)')- " ?aktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN P)')- 8 *egala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini! dibebankan kepada Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan P%&D$ yang berlaku. 1. Pembiayaan +leh Pihak Pertama meliputi : a. #+n+r dan transp+rt perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sek+lah dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal. b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas sesuai pr+gram kerja dan anggaran Puskesmas (. Pembiayaan +leh Pihak Kedua meliputi : a. #+n+r dan transp+rt perjalanan dinas Petugas 3 uru *ek+lah ke Puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan k++rdinasi maupun pelat ihan. b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta +bat-+batan di UK* dan3 *ek+lah 4. Biaya k+nsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sek+lah d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai ketentuan Perda yang berlaku
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN P)')- 1. Perjanjian ini berlaku selama 1 6satu7 tahun terhitung sejak ditetapkan. (. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN P)')- !0 $pabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini! kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mu/akat. ATURAN PERALIHAN P)')- !! Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal @! dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP P)')- ! 1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. (. #al hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui +leh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di : Pakisaji Pada tanggal : ................ (A1
Pihak Pertama
Pihak Kedua
Dr. Bambang Budi Prastya N"P. 1@2@A@0A1@<211 1 AA1
..................................
