PERJANJIAN KERJASAMA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOLO DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAJO DENGAN SMA/SMK DAN SMP/MTS KECAMATAN KECAMATAN BOLA
Nomor
: 800/
/Pus!So"o#0
%$Yang bertanda tangan di di bawah ini : 1. Nama : dr.Andi dr.Andi Isna Fitriani.M.Kes Jabatan : Kepala UPTD Ps!esmas "#l# Unit Unit Ker Ker$a $a : UPTD UPTD Ps Ps!e !esm smas as "#l "#l# # Dina Dinass Keseh Kesehat atan an Kab Kabp pat aten en %a$# a$# Dalam hal ini bertinda! bertinda! nt! dan atas nama Ps!esmas Ps!esmas "#l# Kabpaten Kabpaten %a$#& %a$#& selan$tn'a disebt sebagai PI(AK P)*TAMA. P)*TAMA. +. Nama : Jabatan : Kepala "MP Negeri 1 ,#la Unit Ke Ker$a : "MP Negeri 1 ,#la Dala Dalam m hal hal ini ini bert bertin inda da! ! nt nt! ! dan dan atas atas nama nama "e!# "e!#la lah h "MP "MP Nege Negeri ri 1 ,#la ,#la selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA. Nama : Jabatan : Kepala "MA Negeri 1 ,#la Unit Ke Ker$a : "MA Negeri 1 ,# ,#la Dala Dalam m hal hal ini ini bert bertin inda da! ! nt nt! ! dan dan atas atas nama nama "e!# "e!#la lah h "MA "MA Nege Negeri ri 1 ,#la ,#la selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA. Nama : Jabatan : Kepala MTs -attim Unit Ker$a : MTs -attim Dalam Dalam hal ini bertin bertinda! da! nt! nt! dan atas atas nama nama "e!#la "e!#lah h MTs MTs -attim -attim selan$ selan$tn' tn'aa disebt PI(AK K)DUA. Nama : Jabatan : Kepala "MK Negeri 1 ,#la Unit Ker$a : "MK Negeri 1 ,#la Dala Dalam m hal hal ini ini bert bertin inda da! ! nt nt! ! dan dan atas atas nama nama "e!# "e!#la lah h "MK "MK Nege Negeri ri 1 ,#la ,#la selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA.
Nama : Jabatan : Kepala "MP Negeri + ,#la Unit Ker$a : "MP Negeri + ,#la Dalam hal ini bertinda! nt! dan atas nama "e!#lah "MP Negeri + ,#la selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA. Nama : Jabatan : Kepala "MP Negeri ,#la Unit Ker$a : "MP Negeri ,#la Dalam hal ini bertinda! nt! dan atas nama "e!#lah "MP Negeri ,#la selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA. Nama : Jabatan : Kepala "MP Nrmilad ,##rding "/h##l Unit Ker$a : "MP Nrmilad ,##rding "/h##l Dalam hal ini bertinda! nt! dan atas nama "e!#lah "MP Nrmilad ,##rding "/h##l selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA. Nama : Jabatan : Kepala "MA Nrmilad ,##rding "/h##l Unit Ker$a : "MA Nrmilad ,##rding "/h##l Dalam hal ini bertinda! nt! dan atas nama "e!#lah "MA Nrmilad ,##rding "/h##l selan$tn'a disebt PI(AK K)DUA. Tanpa mengrangi !etentan h!m 'ang berla!& !eda belah piha! sepa!at mengada!an per$an$ian !er$asama dengan !etentan0!etentan 'ang diatr dalam pasal pasal beri!t : KETENTUAN UMUM P&s&" $
Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MP Negeri 1 ,#la 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MP Negeri 1 ,#la
Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MA Negeri 1 ,#la 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MA Negeri 1 ,#la Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah MTs -attim 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di MTs -attim Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MK Negeri 1 ,#la 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MK Negeri 1 ,#la Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MP Negeri + ,#la 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MP Negeri + ,#la
Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MP Negeri ,#la 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MP Negeri ,#la Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MP Nrmilad ,##rding "/h##l 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MP Nrmilad ,##rding "/h##l Pela'anan !esehatan diberi!an #leh Piha! pertama !epada siswa di se!#lah 'ang di!el#la #leh Piha! Keda dengan !etentan : 1. Antara Piha! Pertama dan Piha! Keda telah sepa!at dan menandatangani Per$an$ian Ker$asama Pr#gram Kesehatan di "e!#lah. +. Kriteria siswa 'ang dila'ani adalah ana! didi! 'ang pada saat pela'anan !esehatan terda2tar di se!#lah tersebt. . Ps!esmas adalah UPTD Ps!esmas "#l# 3. "e!#lah adalah "MA Nrmilad ,##rding "/h##l 4. *ema$a adalah siswa dan siswi 'ang terda2tar di "MA Nrmilad ,##rding "/h##l MAKSUD DAN TUJUAN P&s&" #
1. Ker$asama ini bert$an nt! mening!at!an a!ses dan !alitas pela'anan !esehatan pada rema$a 5 siswa +. Mening!at!an !emampan hidp bersih dan sehat& serta dera$at !esehatan siswa dan men/ipta!an ling!ngan 'ang sehat& sehingga memng!in!an pertmbhan dan per!embangan 'ang harm#nis dan #ptimal. . Men$adi!an Ps!esmas dan "e!#lah sebagai sarana pembinaan& pr#m#si !esehatan& !#nseling& pendidi!an !etrampilan hidp bersih dan sehat& pela'anan !esehatan serta r$!an bagi rema$a.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB P&s&" '
Pela'anan Kesehatan *tin 'ang 'ang men$adi tgas dan tanggng $awab Piha! pertama adalah sebagai beri!t : 1. Mela!!an pen'lhan se/ara ber!ala tentang Kesehatan repr#d!si& (I65AID"& ,aha'a Nar!#ba& ,aha'a *#!#!& !esehatan #lahraga& nap7a& !esehatan gigi dan mlt !epada siswa 1 8sat9 tahn se!ali. +. Mela!!an pembinaan dan peng!ran !ebgaran $asmani di !elas + . Mela!!an Pengawasan Penggnaan ,ahan Tambahan Pangan pada Ma!anan Ja$anan Ana! "e!#lah 8Kantin "e!#lah9 3. Pemantaan !awasan bebas dari asap r#!#! 4. Pemeri!saan s/reening !esehatan pada siswa bar 8Kelas I9 "at tahn se!ali . Pemeri!saan gigi siswa 8 !elas I9 setiap setahn se!ali ;. Mela!!an sr. Membeni la'anan terpad !esehatan pedli rema$a 8PKP*9 dan dete!si dini pen'a!it tida! menlar 8 PTM9 P&s&" (
Jenis pela'anan dan !egiatan insidentil 'ang men$adi tanggng $awab piha! Pertama. 1. Melatih siswa terpilih nt! !egiatan dta !esehatan rema$a& s#sialisasi l#mba p#ster dan l#mba mel!is tentang tema !esehatan 'ang diada!an di ling!ngan Dinas Kesehatan ata instansi ter!ait +. Mela!!an pen'lhan !esehatan dengan tema se/ara sesai permintaan dari piha! !eda. . Menerima r$!an la'anan !esehatan rema$a dan mela!!an !#nseling rema$a beresi!# masalah !esehatan atas r$!an dari se!#lah. 3. Memberi!an pela'anan !esehatan rema$a melali !lini! Kespr# dan PKP* di Ps!esmas 4. Mela!!an r$!an apabila diperl!an. . Memberi!an pelatihan gr UK" ;. Mela!!an pemantaan dan pembinaan Usaha Kesehatan "e!#lah =. Mela!!an !##rdinasi dengan TP UK" Ke/amatan 8?amat& UPT Di!nas& KUA& UPTD "-TP5"-TA9 P&s&" )
Piha! Keda mempn'ai tgas dan tanggng $awab sebagai beri!t : 1. Mela!sana!an !egiatan saha !esehatan se!#lah +. Mela!!an sele!si siswa 'ang a!an men$adi !ader !esehatan rema$a . Mem2asilitasi pelatihan !ader !esehatan rema$a 'ang diselenggara!an di se!#lah mapn ps!esmas 3. Memanta pertmbhan dan per!embangan !esehatan rema$a dan men/atat di Kart Men$ "ehat *ema$a 4. ,erperan serta dalam s/reening !esehatan dengan memeri!sa dan mengisi data dan indi!at#r !esehatan siswa 'ang diisi gr
a. Men'iap!an dan mengirim!an data nama dan $mlah siswa didi! serta tinggi badan 8T,9 dan berat badan 8,,9 setiap awal tahn a$aran bar. b. Men'iap!an siswa di !elas pada wa!t pela'anan !esehatan. /. Men'iap!an perleng!apan 'ang diperl!an nt! pela!sanaan pela'anan !esehatan. d. Mengas!an gr nt! mendampingi pela'anan !esehatan rtin. e. Mela!sana!an s!rining awal 8pen$aringan9 !esehatan terhadap siswa sesai 2#rmat pemeri!saan sebelm pemeri!saan #leh Piha! Perta ma. . Menggera!!an siswa nt! berperila! hidp bersih dan sehat ;. Mela!!an pendidi!an !esehatan pada siswa =. Membina sarana !eteladanan ling!ngan a. Menggera!!an siswa dan !#mnitas se!#lah dalam pemeliharaan dan pengawasan ling!ngan se!#lah 8pengel#laan sampah& "PA-& %? dan !amar mandi& !ebersihan !antin se!#lah& rang UK" dan rang !elas9 b. Men/egah terbent!n'a tempat pembia!an binatang pen'ebar pen'a!it 8lalat& n'am!9 >. Membina !ebersihan perse#rangan peserta didi! a. Memanta dan memeri!sa !ebersihan !!& rambt& gigi& telinga dan !ebersihan diri rema$a b. Menga$ar!an /ara g#s#! gigi 'ang benar 1@. Memanta dan mengamati !#ndisi !hss nt! r$!an lebih lan$t terhadap siswa sebagai beri!t: a. "tats gi7i !rang dan lebih b. 6iss !rang /. ,ta warna d. Pen'impangan perila! se!sal& pa/aran lewat batas& #nani& mastrbasi e. Mer#!#! 2. Pen'alahgnaan Al!#h#l& NAPA g. Kehamilan di -ar Ni!ah 11. Mela!!an pert#l#ngan pertama pada !e/ela!aan 'ang dialami #leh !#mnitas se!#lah dan se!itarn'a 1+. Mela!!an sele!si dan mengirim!an siswa 'ang a!an mewa!ili Ke/amatan nt! Dta Kesehatan *ema$a di ting!at Kabpaten& Pr#pinsi mapn nasi#nal 1. Men'edia!an sarana !esehatan ling!ngan se!#lah 'ang memadai 8tempat mandi5%?& tempat //i tangan& !antin sehat& taman sehat& dsb9 13. Mengi!ti dan a!ti2 dalam F#rm !#mni!asi terpad TP UK" "-TP5"-TA 14. Membina dan mela!sana!an pen/atatan dan pelap#ran UK" TEMPAT PELAYANAN P&s&" *
Pela'anan !esehatan dapat dila!!an bai! di se!#lah mapn di Ps!esmas sesai dengan sarana dan prasarana 'ang tersedia. WAKTU PELAYANAN P&s&" %
%a!t pela'anan sesai dengan !esepa!atan !eda belah piha!.
PEMBIAYAAN P&s&" 8
"egala bia'a 'ang timbl a!ibat per$an$ian !er$asama ini& dibeban!an !epada Piha! Pertama dan Keda sesai !esepa!atan dan !etentan P)*DA 'ang berla!. 1. Pembia'aan #leh Piha! Pertama melipti : a. (#n#r dan transp#rt per$alanan dinas Petgas Ps!esmas !e se!#lah dengan t$an mela!!an pela'anan !esehatan nt! !egiatan rtin dan ter$adwal. b. ,ia'a pen'elenggaraan rapat ata pelatihan 'ang diselenggara!an di Ps!esmas sesai pr#gram !er$a dan anggaran Ps!esmas +. Pembia'aan #leh Piha! Keda melipti : a. (#n#r dan transp#rt per$alanan dinas Petgas 5 Br "e!#lah !e Ps!esmas dalam rang!a mengi!ti !egiatan !##rdinasi mapn pelat ihan. b. ,ia'a pengadaan sarana dan prasarana !esehatan serta #bat0#batan di UK" dan5 "e!#lah /. ,ia'a !#nsmsi pelatihan 'ang diselenggara!an di se!#lah d. ,ia'a pela'anan !esehatan siswa 'ang dir$! !e Ps!esmas sesai !etentan Perda 'ang berla! MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN P&s&" +
1. +.
Per$an$ian ini berla! selama 1 8sat9 tahn terhitng se$a! ditetap!an. Per$an$ian ini sepa!at diperpan$ang selama tida! ada !eberatan dari !eda belah piha!. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN P&s&" $0
Apabila ter$adi perselisihan dalam pela!sanaan per$an$ian ini& !eda belah piha! set$ men'elesai!an dengan ms'awarah nt! m2a!at. ATURAN PERALIHAN P&s&" $$
Penin$aan Kembali Per$an$ian ini sebelm batas wa!t sebagaimana tersebt dalam pasal >& dapat dila!!an !eda belah piha! apabila ada perbahan !ebi$a!an pemerintah 'ang men'ang!t !eda belah piha!. ATURAN PENUTUP P&s&" $#
1.
Perbahan terhadap !etentan 'ang telah ditetap!an dalam per$an$ian ini dapat dila!!an atas perset$an !eda belah piha!. +. (al hal 'ang timbl pada pela!sanaan ini a!an diatr !emdian atas perset$an !eda belah piha!. Demi!ian per$an$ian ini di!etahi #leh Piha! Pertama dan Piha! Keda.
Dibat dan ditandatangani di : "#l# Pada tanggal : Piha! Pertama
+@1;
dr. Andi Isna Fitriani.M.Kes NIP.1>;>@414 +@@;@1 + @+@
Piha! Keda
Piha! Keda
..................................
..................................
Piha! Keda
Piha! Keda
..................................
..................................
Piha! Keda
Piha! Keda
..................................
..................................
Piha! Keda
..................................
Piha! Keda
..................................
