MOTIVOS DE CONSULTA DEL APARATO APARATO RESPIRATORIO RE SPIRATORIO Introducción Los Los paci pacien ente tes s con con enfe enferm rmed edad ades es pulm pulmon onar ares es pued pueden en cons consul ulta tarr tant tanto o por por sínt síntom omas as dependientes dependientes del aparato respiratorio, como la tos, la disnea, la expectoración, la hemoptisis y el dolor torácico, o por signos o síntomas generales como la fiebre, la astenia, la anorexia o la pérdida de peso. Estos signos y síntomas constituyen un indicio o sospecha de la existencia de una patología respiratoria, del modo como el sujeto evalué su gravedad dependerán la premura, la frecuencia y el nmero de consultas !ue realice. "or ejemplo, la tos es un síntoma !ue puede tolerarse duran durante te mucho muchos s días# días# la hemo hemopti ptisis sis en cambi cambio, o, por por lo gene general ral dete determi rmina na una una consu consulta lta inmediata. $n interrogatorio y un examen físico correcto y minucioso permitirán precisar las características características de cada uno de estos motivos de consulta y orientarán el dise%o de un plan de estudio !ue, con la mejor relación costo&efectividad, confirmará el diagnóstico.
TOS Es uno de los síntomas cardiorrespiratorios cardiorrespiratorios más frecuentes y un motivo de consulta prevalente en la prácti práctica ca ambu ambulat latori oria. a. Es la contr contracc acción ión espa espasmó smódic dica a y repen repentin tina a de los mscul msculos os espiratorios !ue tiende a liberar el árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extra%os. Es un reflejo defensivo !ue, en muchos casos, no solo no debe ser inhibido sino facilitado.
Fisiopatologa Los estímulos !ue generan el reflejo tusígeno pueden ser inflamatorios, mecánicos, !uímicos y térmicos. La mayor concentración de receptores de la tos se encuentra en la región posterior de la faringe. 'tros receptores tusígenos se encuentran en los senos paranasales y en la membrana timpánica, en el pericardio, en el diafragma y en el estómago. (esde los receptores sensoriales de los nervios trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo superior el estímulo llega al centro bulbar de la tos. La vía eferente está constituida por los nervios espinales para contracción de la musculatura torácica y abdominal.
Tipos ! clasi"icación (e acuerdo con el tiempo de evolución, se clasifica en) • • •
*os aguda, de menos de + semanas de duración. *os subaguda, de a + a semanas. *os crónica, más de semanas.
(esde el punto de vista clínico la tos puede ser) • •
S#ca) no movili-a secreciones $%&#da) o o
La
&productiva, si el enfermo las expectora o las deglute &no productiva.
tos seca mortifica al paciente y debe ser sedada# la tos productiva constituye un mecanismo defensivo !ue re!uiere ser respetado y la tos hmeda no productiva debe ser facilitada para promover la expectoración. *ambién se distinguen distintos tipos segn sus características) •
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Tos "#rina o 'uintosa(
es producida por la co!ueluche o tos convulsa infección por /ordetella pertussis0# se caracteri-a por accesos de tos paroxística, se inician con espiraciones violentas y explosivas a las !ue sigue una inspiración intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar con la eliminación de mucosidad escasa y pegajosa. Tos co'u#luc)oid#( La produce la excitación del neumogástrico generada por tumores mediastínicos. Tos ronca o p#rruna( seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glótica o subglotica. Tos *itonal( es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastínicos. Tos #&#ti+ant#( provoca vómitos. 1abitualmente en los ni%os.
Etiologa, La valoración del tiempo de evolución orienta hacia la causa !ue origina. En la tos aguda las infecciones del tracto respiratorio superior son la causa más comn. El taba!uismo es la causa más frecuente de tos crónica# el 234 de los fumadores la refiere como síntoma. El cáncer de pulmón, aun!ue representa el 54 de las causas de tos crónica, se debe sospechar frente a taba!uistas !ue presentan cambios en el tipo de tos habitual.
Co&plicacion#s d# la tos, El efecto beneficioso sobre el barrido de las secreciones bron!uiales del brusco y marcado aumento de la presión intratoracica y de la velocidad espiratoria es también responsable de muchas de las complicaciones de la tos ( • •
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Cansancio ! "atiga( síntomas !ue con mayor frecuencia refieren a los pacientes. Sincop# tusg#no( aumento de la presión intratoracica !ue reduce el retorno venoso y produce una caída del gasto cardiaco. N#u&otóra-( ruptura de bullas subpleurales Incontin#ncia d# orina( durante el esfuer-o tusígeno. D#sgarros &uscular#s ! "racturas costal#s( asocian con derrames pleurales. 6ltiples y afectan con mayor frecuencia los arcos costales 7 a 8. Dolor tor.cico( en ausencia de fractura. Sangrado d# pi#l ! &ucosas( purpura, expectoración con sangre por ruptura de vasos superficiales, hemorragia subconjunvitval y nasal. Otras( vómitos, insomnio.
En"o'u# diagnóstico, Ana&n#sis (ebe estar focali-ada en definir) • • • • •
&*iempo de evolución) aguda, subaguda y crónica. &9aracterísticas de la tos. &6omento de aparición. &:íntomas acompa%antes &;ngesta de fármacos.
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En el compromiso pleural, la tos aumenta el dolor y el enfermo trata de no toser. "or esta ra-ón la denomina tos =tímida o reprimida>. 9uando la tos aparece durante la deglución debe sospecharse broncoaspiracion. La tos !ue acompa%a a las infecciones respiratorias habitualmente se presenta con expectoración y el análisis de esta muchas veces orienta hacia la etiología.
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La tos producida por fármacos es seca y un ejemplo típico y frecuente es la provocada por el enalapril. En el reflujo gastroesofágico es preferentemente nocturna. :e facilita en el decbito y mejora o desaparece elevando la cabecera de la cama. La tos de origen cardiaco se observa en la insuficiencia cardiaca y en la pericarditis.
E-a&#n "sico, Estará orientado por el interrogatorio e incluirá no solo el aparato respiratorio, sino también el examen físico general y otorrinolaringológico.
E-.&#n#s co&pl#&#ntarios, :erán solicitados segn la presunción diagnostica resultante de la historia clínica. Las radiografías de tórax y de los senos paranasales son estudios básicos !ue deberán completarse con análisis de laboratorio, examen funcional respiratorio, estudios endoscópicos. :i la tos es productiva, podría ser necesario el estudio citológico y bacteriológico del esputo.
E/PECTORACI0N( En las personas sanas las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células caliciformes del epitelio bron!uial producen ?33 mL diarios de secreción seromucosa. En el adulto normal, los ?33 mL de secreción son deglutidos diariamente, sin ser percibidos. En consecuencia la eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio es anormal y este síntoma se denomina expectoración.
Clasi"icación, :e debe anali-ar el tipo y el color de la expectoración, su volumen y el olor. •
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S#roso( un lí!uido claro, amarillento o ligeramente rosado como consecuencia de la trasudación a nivel alveolar. La expectoración de grandes cantidades de esputo tipo =clara de huevo> se ven en el 734 de los carcinomas bron!uioloalveolares. Asal&onado( es la expectoración serosa levemente te%ida con sangre =lavado de carnes> característica del edema agudo de pulmón. Espu&oso( característico del edema alveolar incipiente como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Mucoso( incoloro y transparente. "uede tener distinta consistencia) desde muy fluido hasta sumamente viscoso y denso, de difícil eliminación. :e observa en estados irritativos crónicos de las vías aéreas sinusitis, bron!uitis, asma bron!uial0. Mucopurul#nto o purul#nto( indica infección y se caracteri-a por ser fluido, opaco, de color amarillo o verdoso. P#rlado( es característico de la crisis asmática durante el periodo de resolución. :u aspecto seudopurulento se debe a la presencia en su interior de los cristales de Leyden. Nu&ular( originado en las cavernas tuberculosas, puede observarse en las supuraciones pulmonares, en las bron!uiectasias y en los tumores pulmonares infectados.
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$#&optoico( moco me-clado con sangre. :e observa en las bron!uitis agudas, bron!uiectasias, cáncer de pulmón y tromboembolismo de pulmón entre las causas prevalentes. $#rru&*roso( expectoración purulenta te%ida con sangre. Es típico de la neumonía. Ac)ocolatado( se observa en el absceso amebiano. Con &#&*ranas( en la hidatidosis. Con granos &icóticos( en la actinomicosis. Con cu#rpos #-tra1os( previamente aspirados o provenientes de fistulas esofagobron!uiales. Con "rag&#ntos d# t#2idos con r#stos n#cróticos( caracteri-an a los abscesos primarios y secundarios del pulmón# son típicos de los carcinomas excavados.
El volumen de la expectoración puede ser escaso o abundante. 9uando supera los 533 mL en 5@ horas se debe sospechar la presencia de bron!uiectasias o de cavitación pulmonar. :e denomina 3ó&ica la expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la evacuación de cavidades o de abscesos pulmonares. El !uiste hidatídico puede producir una vómica generalmente de un lí!uido claro, cristalino, como agua de roca, en el !ue a vece se pueden encontrar fragmentos de su membrana germinativa denominada hidatidoptisis. El olor p%trido del material expectorado sugiere la infección por anaerobios, frecuente en los abscesos pulmonares y las neumonías aspirativas abscedadas.
$EMOPTISIS, Expectoración de sangre !ue proviene del árbol respiratorio. El esputo puede presentarse con me-cla de secreciones o bien ser sangre pura. :e presenta después de un golpe de tos con sensación de come-ón en la faringe y deja un sabor salobre en la cavidad bucal. El color es rojo rutilante sangre oxigenada0 y puede tener burbujas por su contenido aéreo.
Diagnóstico di"#r#ncial, En ocasiones, se torna dificultoso diferenciarla de la )#&at#&#sis4 !ue es sangre !ue proviene del aparato digestivo# generalmente es producida por un vómito, el color es rojo negru-co. "uede decirse !ue la hemoptisis es sangre !ue se tose, en tanto !ue la hematemesis es sangre !ue se vomita. 'tras veces el sangrado proviene de la rinofaringe) •
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La #pista-is produce sangre roja, sin tos y fácilmente visible a través de las narinas o por vía nasal posterior. En la gingi3orragia se observa !ue la sangre roja, emana de encías enrojecidas, edematosas.
Clasi"icación, La hemoptisis se clasifica en no &asi3a y &asi3a de acuerdo con la magnitud del sangrado. Ao existe uniformidad de criterios para definir estas categorías.
Etiopatog#nia, El aparato respiratorio tiene una doble irrigación sanguínea a través de) •
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El sistema de la arteria pulmonar, destinado a cumplir con la hematosis y caracteri-ado por su baja presión. El sistema de las arterias bron!uiales, cuya función es la de oxigenar los tejidos !ue irriga bron!uios, ganglios, pleura visceral0# presenta presiones iguales a las sistémicas.
En la mayor parte de los casos, la hemoptisis proviene del sistema vascular bron!uial. Las tradicionales causas prevalentes de hemoptisis son la tuberculosis y el absceso de pulmón por su capacidad de horadar un vaso bron!uial0, el cáncer de pulmón y las bron!uiectasias ricamente irrigadas. La enfermedad fibro!uistica y las malformaciones vasculares, en las !ue se ha incrementado la sobrevida, provocan hemoptisis masiva en un apreciable porcentaje de casos.
En"o'u# diagnostico Ana&n#sis El interrogatorio del paciente deber ser lo suficientemente minucioso para orientar al origen de la hemoptisis y poder así encarar su estudio diagnóstico.
La tuberculosis debe ser siempre considerada frente a la hemoptisis. La estenosis mitral, la embolia pulmonar y el edema agudo de pulmón son causas cardiacas !ue puede producir hemoptisis. En el paciente inmunocomprometido, por ejemplo en la !uimioterapia y el transplante de medula osea, la presencia de hemoptisis es multifactorial y puede ser ocasionada, entre otras, por toxicidad directa de los fármacos, por trombocitopenia o por una infección oportunista.
E-a&#n "sico, :e deberá reali-ar un examen físico completo prestando especial atención a la pérdida de peso y al deterioro del estado general, a la presencia de fiebre, al examen cardiovascular. En la semiología respiratoria, la auscultación de roncus o sibilancias focali-adas puede ayudar a la locali-ación del sangrado. < menudo revela estertores en el pulmón afectado, pero pueden también aparecer en el pulmón contralateral# a veces el paciente percibe cual es el pulmón !ue sangra.
E-.&#n#s co&pl#&#ntarios En el paciente con hemoptisis, los estudios de laboratorio básicos y directamente relacionados incluyen la valoración del hemograma, de la función renal y de la coagulación y la hemostasia. El primero permite valorar la magnitud del sangrado y descartar la trombocitopenia como causa nica o sobrecargada. La función renal puede encontrarse alterada por hipoperfusión y como participe de los síndromes pulmón&ri%ón como ocurre en ciertas vasculitis. La exclusión de los síndromes hemorragiparos es necesaria no solo por el papel patogénico en la hemoptisis, sino también para indicar estudios complementarios invasivos !ue pueden ser necesarios en el diagnóstico. La radiografía de tórax es una indicación obligada en todo paciente !ue expectora sangra ya !ue la identificación de una imagen puede ser diagnostica de por si u orientar hacia estudios de mayor complejidad.
DISNEA :ignifica mal&respirar y se define como la =sensación desagradable> y dificultosa de la respiración, como consecuencia de la percepción de una función !ue, normalmente, no llega al plano de la conciencia. La disnea es un motivo frecuente de consulta !ue debe ser adecuadamente interpretado para determinar su origen.
En estos casos el sedentarismo y la falta de entrenamiento físico son los responsables, y típicamente los pacientes la describen como =fatiga o respiración pesada>.
Clasi"icación En relación con la severidad de la disnea, se utili-a la clasificación funcional de la AeC Dor 1eart
En"o'u# diagnóstico, Frente a un paciente con disnea, el medico trata de diferenciar rápidamente si es de origen respiratorio o cardiovascular. El interrogatorio junto con el examen físico permiten hacerlo en la mayoría de los casos.
Ana&n#sis, Los antecedentes recabados de la E"'9, asma, neumopatias intersticiales o la presencia de factores de riesgos aterogenicos orientan el diagnostico. El l#ngua2# !ue utili-an los pacientes para describir la disnea muestra !ue este síntoma incluye una gran variedad de sensaciones. La evaluación cuidadosa de las palabras o términos utili-ados pueden ser pistas valiosas para el diagnóstico de la enfermedad subyacente. La "or&a d# #-pr#sar la dificultad respiratoria en el interrogatorio, se relaciona con el mecanismo fisiopatológico y este con la entidad !ue la determina.
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So"ocación o a)ogo( sugiere edema alveolar. Falta d# air# o r#spiración r.pida ! sup#r"icial( indica disminución de la compliance toracopulmonar, por ejemplo enfermedades respiratorias y cardiacas !ue producen restricción. S#nsación d# as"i-ia o urg#ncia por r#spirar( estimulación del centro respiratorio por entidades !ue cursan con hipoxemia. R#spiración di"cil o #s"u#r+o para r#spirar( obstrucción de la vía aérea y enfermedades neuromusculares, por ejemplo miastenia gravis, síndrome de Guillan& /arre.
Insu"ici#nt# p#n#tración d#l air# #n los pul&on#s4 opr#sión tor.cica4 di"icultad para #ntrar #l air#( broncoconstriccion y edema intersticial por asma bron!uial. Fatiga o r#spiración p#sada( inadecuado aporte de oxígeno a los msculos, sugiere falta de entrenamiento físico.
En relación con la s#3#ridad es importante interrogar sobre la clase funcional de la disnea. $na ve- conocida la clase funcional, el interrogatorio debe precisar su "or&a d# aparición o
co&i#n+o,
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Disn#a aguda( se desarrolla en minutos u horas y se produce por un nmero limitado de causas. *ípicamente se acompa%an de otros síntomas y signos !ue orientan al diagnóstico, como por ejemplo la presencia de dolor precordial y factores de riesgo aterogenico en el síndrome coronario agudo. :in embargo, otras veces la disnea se desarrolla sin otros síntomas ni signos acompa%antes como ocurre en el tromboembolismo de pulmón. Disn#a crónica( se desarrolla en el transcurso de semanas o meses y en general aparece en pacientes con historia de enfermedad cardiopulmonar.
En la mayoría de los pacientes, la disnea crónica de etiología no aclarada se debe a) o o o o
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:e debe preguntar además acerca de la posición en !ue aparece o se exacerba la disnea, !ue puede definir alguna de las siguientes situaciones de gran valor diagnóstico) •
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Ortopn#a( se presenta cuando el enfermo se encuentra en decbito dorsal y lo obliga a adoptar la posición de sentado. 9aracteri-a a la insuficiencia cardiaca i-!uierda grave y al asma bron!uial. Disn#a paro-stica nocturna( despierta al paciente con sensación de ahogo y lo obliga a incorporarse en busca de alivio. Tr#popn#a( cuando el paciente prefiere un decbito lateral, derecho o i-!uierdo# se observa en el derrame pleural de magnitud# el paciente se acuesta sobre el derrame para mejorar la mecánica respiratoria Platipn#a( la disnea !ue empeora cuando el paciente está de pie y mejora cuando se acuesta. :e observa en casos de shunts intracardiacos o intrapulmonares de derecha a i-!uierda. Es característico del síndrome hepatopulmonar y se acompa%a de ortodesoxia.
E-a&#n "sico, < los fenómenos subjetivos, se agregan otros subjetivos o signos !ue el médico debe saber reconocer) •
Alt#racion#s d# la "r#cu#ncia r#spiratoria( ta!uipnea mayor de 5@ respiraciones por
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minuto0 y bradipnea menos de ?5 ciclos por minuto0. Alt#ración d# la pro"undidad( batipnea aumento0 e hipopnea disminución0.
Alt#racion#s d# las "as#s r#spiratorias( o
&disnea inspiratoria por obstrucción laríngea o tra!ueal a menudo con disfonía.
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&disnea espiratoria, característica en el asma bron!uial, !ue con la auscultación de roncus y sibilancias.
6odificaciones del patrón ventilatorio normal) o &Hestrictivo) ta!uipnea e hipopnea. o &'bstructivo) bradipnea fundamentalmente espiratoria. :ignos de insuficiencia cardiaca) o &Falla anterógrada) piel hmeda, fría y pálida con cianosis distal o sin ella. o &Falla retrograda) estertores crepitante bibasales en ascenso y sibilancias.
DOLOR TOR5CICO, "uede deberse a mltiples causas# sobre la base de la anamnesis, el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía de tórax, se procura descartar con la mayor precisión y rapide- posibles causas !ue ponen en riesgo la vida del paciente. El origen del dolor torácico puede ser) •
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Visc#ral( la estimulación nociceptiva de las estructuras vasculares o vísceras intratoracicas da origen a la percepción del dolor visceral, !ue se caracteri-a por ser difuso, y suele producir el aumento del tono muscular y desencadenar respuestas autonómicas. So&.tico sup#r"icial( originado en el piel y en las estructuras musculoes!ueleticas, es habitualmente bien locali-ado, de tipo !uemante y suele exacerbarse con los movimientos.
Etiologa, En la mayoría de los casos el dolor en el tórax no responde a una enfermedad orgánica !ue lo justifi!ue. En las enfermedades del aparato respiratorio, si bien puede constituir el motivo de consulta por su intensidad, el dolor !ueda subestimado por los síntomas o signos acompa%antes a los !ue el medico da mayor importancia. :e observa en) •
A"#ccion#s tra'u#o*ron'uial#s( de locali-ación retroesternal, carácter urente y acompa%ado de tos irritativa, seca y persistente.
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Co&pro&iso d# la pl#ura pari#tal4 &#diastnicas o dia"rag&.tica( con frecuencia es referido como una puntada en la región lateral del tórax. Las patologías prevalentes !ue lo provocan son la neumonía, el infarto de pulmón con contacto pleural y las enfermedades de la pleura. En la pl#uritis aguda4 el dolor se alivia con el derrame en tanto se incrementa con la disnea.
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El n#u&otóra- es una de las causas más frecuentes de dolor agudo y, cuando es espontaneo, puede asociarse o no con patologías pulmonar subyacente. En el cáncer de pleura mesotelioma0 el dolor torácico es constante y menos locali-ado. En los procesos inflamatorios ubicados por encima o por debajo del diafragma el dolor se refiere al hombro y cuello homolateral. El cáncer broncogeno provoca dolor por invasión de la pleura y de la pared costal# es constante y progresivo.
Entre los numerosos síndromes dolorosos de origen parietal merecen especial mención) •
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Sndro&# apicocosto3#rt#*ral o d# Pancoast6To*ias4 producto de la invasión de las ultimas raíces del plexo bra!uial por un carcinoma broncogenico, por lo general adenocarcinoma, del orificio superior del tórax. :e caracteri-a por intenso dolor en el hombro, en el dorso torácico y en la cara interna del miembro superior homolateral. Sndro&# d# Ti#t+#4 tumoración unilateral !ue no presenta rubor ni aumento de la temperatura local pero si sensibilidad a la palpación y !ue se locali-a en la ?, 5 ,+ articulación condroesternal como resultado de una costocondritis. Sndro&# d#l d#s"ilad#ro costocla3icular , rene un variado grupo de afecciones producto de la comprensión del pa!uete vasculonervioso a su paso por la encrucijada formada entre los msculos escalenos, el piso costoclavicular y la inserción del pectoral menor. :e destaca el dolor continuo o intermitente. Sndro&# d# C!ria-6Da3i#s6Coll#! se caracteri-a por la ex!uisita sensibilidad en el extremo distal de las costillas flotantes, en general con los movimientos yBo los cambios de posición !ue originan la contracción de los msculos blandos del abdomen !ue en ellas se insertan. Sndro&# d# co&pr#sión radicular se origina por lesiones vertebrales locali-adas entre la cuarta vértebra cervical y la duodécima dorsal generadas por espodiloartrosis, metástasis de tumores sólidos, mal de "ott, mieloma mltiple y tumores intrarra!uídeos de cual!uier naturale-a. El dolor suele estar acompa%ado por hipoestesia o hiperestesia cutánea en franja. Virus )#rp#s 7ost#r puede provocar también dolor radicular) la erupción vesicopapulosa de distribución metamerica aclara el diagnostico.
En"o'u# Diagnostico Ana&n#sis Es indispensable reali-ar una anamnesis completa enfati-ando los siguientes puntos) • •
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"resencia de factores de riesgo 9aracterísticas del dolor, especialmente sus modificaciones con la tos y la respiración) o :i se exacerba con la respiración se debe sospechar afectación de la pleura. o :i aumenta con la tos, el estornudo y la defecación, debe evaluarse compresión radicular por espondilitis y espodiloartrosis, discopatias, metástasis, etc. o 'tras veces, el dolor precede, incluso en varios días, a la aparición de lesiones cutáneas eritematovasculosas provocadas por el virus herpes -oster :íntomas acompa%antes) tos, disnea entre los más frecuentes.
E-a&#n Fsico, "uede ser normal o poner en evidencia distintos síndromes respiratorios, entre los !ue destacan • • • •
:índrome de derrame pleural :índrome de condensación pulmonar por una neumonía :índrome de neumotórax :índrome canalicular
CIANOSIS, :e denomina cianosis a la coloración a-ulada de la piel y de las mucosas !ue se observa cuando la hemoglobina reducida supera los 7gBdL de sangre capilar. La cianosis rara ve- es motivo de consulta, si bien puede ser advertida por el mismo enfermo !ue refiere disnea# con mayor frecuencia es un familiar, por ejemplos los padres de un ni%o, los !ue observan el cambio de color de la piel y deciden la consulta.
Clasi"icación( :obre la base de su locali-ación o distribución la cianosis se clasifica en) •
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8#n#rali+ada( se observa preferentemente en los lóbulos de las orejas, la nari-, los labios y la mucosa yugual y lingual. En las extremidades se detecta en los dedos y en los lechos ungueales, pero en los casos severos puede extenderse a toda la superficie cutánea. Locali+ada( cuando solo se observa en algunas de las áreas mencionadas anteriormente como por ejemplo en las obstrucciones venosas.
(e acuerdo con el mecanismo de producción, la cianosis se define como) •
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C#ntral( cuando la causa se debe a la insaturación arterial de oxigeno o a variantes de la hemoglobina con baja afinidad por el oxígeno. P#ri"9rica( cuando existiendo saturación arterial normal el trastorno reside en un aumento de la extracción de oxígeno a nivel tisular. Mi-ta( es a!uella !ue presenta en su origen factores de causa central y periférica combinados.
Etiologa, El ejemplo paradigmático de la cianosis mixta es la insuficiencia cardiaca global en la cual la congestión pulmonar secundaria a la insuficiencia cardiaca i-!uierda es la responsable del mecanismo central y la rémora venosa sistémica de la claudicación del ventrículo derecho del mecanismo periférico.
En"o'u# diagnóstico, El cuadro clínico del paciente con cianosis depende de la enfermedad !ue la produce y la cianosis suele ser un signo siempre acompa%ante de otras manifestaciones !ue motivan la consulta.
Ana&n#sis
Está dirigida fundamentalmente a la bs!ueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares y cardiacas.
E-a&#n "sico En el examen físico de la cianosis por mecanismo central es posible encontrar acropa!uia o clubbing. 9uando se sospeche una cianosis central, el examen físico se orientara hacia el aparato respiratorio en busca de alteraciones productoras de hipoxemia. Frente a una cianosis periférica generali-ada, el examen se centrara en el aparato cardiovascular y buscara signos de shoc, insuficiencia cardiaca o taponamiento.
ANTECEDENTES RESPIRATORIOS, Dato p#rsonal#s, •
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La #dad del paciente con una afección respiratoria es muy importante pues el diagnóstico diferencial recorre caminos diferentes a partir de este dato.
Ant#c#d#nt#s p#rsonal#s, "or su frecuencia y las complicaciones asociadas, resulta fundamental importancia interrogar sobre el antecedente de ta*a'uis&o, (eberá averiguarse la edad de comien-o del hábito y la cantidad de cigarrillos al día o atados al a%o fumados por el paciente. 1ay !ue interrogar cuidadosamente sobre las #n"#r&#dad#s ant#rior#s4 ya !ue situaciones patológicas previas pueden estar íntimamente relacionadas con el motivo de consulta actual. "or ejemplo, en un paciente !ue refiere hemoptisis y tiene claros antecedentes de bron!uitis crónica, debe sospecharse la existencia de bron!uiectasias.
Ant#c#d#nt#s Fa&iliar#s, Existen patologías en las !ue el antecedente familiar es relevante. $n claro ejemplo es la tuberculosis, ya !ue habitualmente se comparten los factores predisponentes y es frecuente el contagio familiar. :e preguntara sobre la existencia de miembros de la familia con tos crónica, hemoptisis o fiebre prolongada. En pacientes asmáticos es comn el antecedente de otros miembros de la familia con manifestaciones alérgicas como rinitis, eccema o urticaria
