Semiología del Aparato Respiratorio

APARATO RESPIRATORIO

Como sabemos el Aparato Respiratorio comprende un conjunto de estructuras que participan en la respiración y ventilación. • La Porción Conductora = Se encarga encarga no solo de conducir el aire inspirado inspirado y espirado espirado sino también de filtrar, filtrar, entibiar y humidificar humidificar el aire inspirado, inspirado, así como también también fija polvo, partículas partículas y microorganismo microorganismoss por medio del mucus (que luego son eliminadas eliminadas por barrido barrido mucociliar). mucociliar). Está Está constituida constituida por las Vías Aéreas Superiores Superiores (Fosas (Fosas Nasales, Senos Paranasal Paranasales, es, Faringe y Laringe) Laringe) y las Vías Aéreas Inferiores (tráquea, Bronquios, Bronquíolos, Bronquíolos Terminales). Terminales). • La Porción Respiratoria Respiratoria es el segmento donde se produce la hematosis y continúa distalmente a la porción conductora. Comprende: Bronquíolos respiratorios, Conductos Alveolares, Atrio Alveolar y los Alvéolos Pulmonares • Los Mecanismos de Ventilación involucran en cada fase respiratoria (inspiración y espiración) un conjunto de músculos del Tórax y del Abdomen, que a su vez conforman 2 grupos musculares, musculares, los músc. inspiratorios y espiratoros:

Diafragma

PRINCIPALES

Intervienen durante la Ventilación Tranquila y la Forzada

Intercostales Intercostales Externos

MUSC. INSPIRATORIOS ACCESORIOS

Intervienen durante ECM, Escalenos . Serratos, Pectorales, etc Ventilación Forzada

Intercostales Internos MUSC. ESPIRATORIOS

• •

Músc Músc.. Pare Paredd Abdo Abdomi mina nall

Recto Mayor Rect Rectoo Meno Menorr Oblicuos (mayores y menores)

Intervienen sólo durante la Ventilación Forzada

la inspiración es un fenómeno Activo que implica contracción muscular, mientras que la Durante la Ventilación Tranquila espiración es un fenómeno pasivo que se produce por el simple retroceso elástico de las estructuras movilizadas durante la inspiración. Durante la ventilación Forzada ⇒ (por ej. actividad física acentuada) tanto la inspiración como la espiración son fenómenos activos.

REGULACIÓN NERVIOSA DE LA RESPIRACIÓN: La respiración está bajo control del Centro Respiratorio ( CR ) que se encuentra a nivel del piso del 4to ventrículo (en el triangulo bulbar). Los principales estímulos que intervienen en la respiración son  La voluntad (axones de la corteza cerebral descienden sin hacer sinapsis en el CR y estimulan a las motoneuronas medulares cuyos axones inervan el diafragma )  El ejercicio muscular (Distensión Pulmonar/Retroceso Elástico de las partes blandas)  El aumento de la pCO2  La disminución de la pO2  La disminución del pH (por aumento de la concentración de H) Los Receptores de articulaciones y tendones (propioceptores ), los quimiorreceptores periféricos (del cayado aórtico, seno carotídeo, del  pulmón), los quimiorreceptores centrales (en el triangulo protuberancial del piso piso del 4to ventrículo), al ser estimulados descargan, y ya sea por N. Raquídeos sensitivos, sensitivos, por el N. Neumogástrico Neumogástrico y/o el N. Glosofaríngeo Glosofaríngeo y conducen el estímulo hacia el CR . Este centro está conformado por 2 grupos neuronales. mediante sus axones descargan descargan en las motoneuronas motoneuronas de la medula espinal, desde donde parten a.- Neuronas Inspiratorias = Las cuales mediante axones que, por los N. Motores raquídeos, llegan a los músculos inspiratorios. axones descienden descienden por la la medula espinal espinal y descargan descargan sobre las las motoneuronas motoneuronas que por los Nervios Nervios b.- Neuronas Espiratorias = Sus axones raquídeos Motores transmiten el estímulo a los músculos espiratorios. Al final de la inspiración (cuando el pulmón se distiende) se inhiben las neuronas inspiratorias del CR y esto facilita la espiración (por  retracción elástica); esto as u vez estimula las neuronas inspiratorias del CR y se produce una nueva inspiración. En condiciones de alcalosis los pulmones hipoventilan (para disminuir de la eliminación de CO 2). En condiciones de acidosis los pulmones hiperventilan (para eliminar el exceso del CO2). SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO RESPIRATORIO 1.- TOS = Es un Mecanismo Defensivo (Reflejo o Voluntario) contra los diferentes tipos de agresión que puede sufrir el aparat aparatoo respir respirato atorio rio,, con expulsió expulsiónn o no de secrec secrecion iones es y/o elemento elementoss extrañ extraños. os. Esto último último se log logra ra mediante mediante una inspiración forzada seguida de una serie espiraciones bruscas y violentas, manteniendo la glotis semicerrada. La Tos puede tener origen en otras estructuras del organismo que no pertenezcan al aparato respiratorio. ESTIMULOS VARIOS Faringe, Laringe, Espolón Traqueal Bronquios, y Pleuras Senos Paranasales, Cond. Auditivo Ext., Piel, Esófago, estómago e Hígado

N. Glosofaríngeo  N. Neumogástrico

- N. Neumogástrico

Bulbo Raquídeo

Músculos Espiratorios - N. Raquídeos - N. Frénico

- Laríngeos - Intercostales - Abdominales

Como vimos, la función primordial de la tos es la defensa; sin embargo en ciertas ocasiones resulta inútil y hasta molesta, por  ejemplo:  Cuando es Prolongada y/o Intensa = Aumenta la presión Intratorácica pudiendo causar Congestión Venosa, Hemorragias, Compromiso de los Senos Senos Paranasales Paranasales (Sinusitis), etc.  Cuando es excesiva = (como ocurre en bronquitis) Incrementa la presión en la circulación menor pudiendo causar  una sobrecarga en el corazón; corazón; lo cual puede tener graves consecuencias consecuencias en pacientes con lesiones cardíacas  Cuando existe Pleuritis = Exacerba el Dolor Pleurítico ◊ COMPOSICIÓN O FASES DE LA TOS FASE INSPIRATORIA FASE COMPRESIVA FASE EXPULSIVA (Ingreso de aire por nariz y boca) Es de breve Duración Se acompaña de un ruido característico Inspiración Profunda para llenar con aire Cierre Cierre de la Glotis Glotis y contrac contracció ciónn muscula muscular  r  Apertura de Glotis y Elevación del Paladar  los Pulmones (Diafragma y músc. Abdominales) Blando (membranosos) Aumenta la Presión Intratorácica Expulsión Es Espiratoria brusca de del Aire po por la  boca

◊ SEMIOLOGÍA DE LA TOS  Momento de Aparición: Aparición: Fumadores, Sinusitis y Bronquiectasias  Matutina → Suele presentarse en Fumadores,  Nocturna → Se da en el Asma cardíaco, Edema Agudo de Pulmón, etc.  Variable → Por ej. la Tos Alérgica (es Estacional depende del contacto con el alérgeno), Asma Bronquial.  Permanente → Ocurre en Bronconeumonías infecciosas, Pleuritis Tipos:: (Caracteres de Humedad)  Tipos  TOS SECA

Cuando al toser no se escuchan movimiento de secreciones en la vía aérea. Ej. Por irritación de la Vía Aérea Sup., Pleuritis, Sinusitis, otitis, Reflejos Hepáticos, etc. Cuando al toser se produce movimiento de las secreciones contenidas en la vía aérea.  TOS HÚMEDA Podemos subdividirla subdividirla en 2 tipos: expectoraciónn al exterior. Ej. en ancianos ancianos con marcada marcada astenia, astenia, mujeres y niños  No Productiva:  No produce expectoració  pequeños quienes suelen tener el hábito de deglutir deglutir las secreciones viscosas.  Productiva: Produce expectoración al exterior. Ej. bronquitis Aguda (durante el período de estado), Bronquitis Crónica, Neumonía, Bronquiectasias, etc. Intensidad::  Intensidad  Leve = Ej. la tos Psicogénica y la producida por la Faringitis  Moderada = Bronquitis (Aguda y Crónica), Laringo-Traqueo-Bronquitis  Muy Intensa = Ej. Tos Coqueluchosa

Espaciada = Ej. la Tos de la bronquitis Crónica o la de la Sinusitis 

Frecuencia Constante = Ej. en gral. la de los Procesos Agudos (Bronquitis, traqueitis, y Pleuritis)

Produce:  Ritmo con el que se Produce:  Tos Aislada → Cuando ocurren 1 o 2 golpes de Tos ocasionales (Sinusitis, Otitis)  Tos con Accesos o Quintosa → Cuando ocurren golpes continuos y persistentes de tos tras una sola inspiración

• Tos Coqueluchosa: Consiste en episodios prolongados de salvas de tos nocturnas, que tras la inspiración Vómitos. Ej.  producen  producen un ruido agudo característic característicoo con la glotis cerrada cerrada (Reprise (Reprise)) y que termina con Vómitos. Tos Convulsa o Tos Ferina. • Tos Espasmódica o Coqueluchoide: Episodio similar al anterior, pero donde no existe Reprise ni Vómitos finales. Ej. Tos Alérgica, Tos de los fumadores, fumadores, Tos por irritación Bronquial. Tonalidad::  Tonalidad

Aguda = Se da en Pleuritis, Sinusitis, Otitis e Irritaciones Leves de la Mucosa Respiratoria.  Grave = Ocurren cuando hay inflamación en la tráquea y Bronquios Fuentes (ej. Traqueitis, Bronquitis).

Timbre::  Timbre

• Ronco o Perruno = Similar al ladrido de perro. Ej. cuando hay Laringitis (inflamación de la Laringe y sobre todo de las Cuerdas Vocales). ruido debido a que hay destrucción destrucción de las cuerdas cuerdas vocales (Neoplasias, TBC) • Afónica = Cuando no se produce ruido o cuando hay lesión de las mismas por Parálisis de los Nervios Recurrentes (en las mielitis) o por compresión y/o destrucción de dichos nervios. • Bitonal = Cuando hay doble tonalidad acompañada de voz bitonal. Ej. Cuando una cuerda vocal o su Nervio Recurrente sufre parálisis , lesión o compresión por la existencia de un Bocio, Tumor, o Aneurisma Aórtico. Antigüedad

Tos Reciente = En Procesos Agudos, causas causas Psicógenas, Alérgicas Alérgicas y guarda relación con Hábitos. Tos Crónica = Sinusitis crónica, Procesos Broncopulmonares, Corazón Pulmonar Crónico (Cardiacos Negros de Ayerza)

 Antecedentes: Buscamos establecer si guarda relación con Enf. Infecciosas; con dolor en puntada de costado, síndrome febril, etc.  Causas :

• • •

Psicógenas = En las Psiconeurosis Por hábitos Por Proceso Intratorácicos: ♦Inflamación de las Vías Aéreas (Laringitis, Traqueo-Bronquitis, Cuerpo Extraño, etc.) o Tumores relacionados con la vía aérea. ♦Bronquiectasia (dilatación del “Árbol Bronquial” con acumulación de secreciones, que generan Tos Productiva con gran Cantidad de Expectoración) ♦Afección del Parénquima Pulmonar y Pleura: como TBC; Quiste Hidatídico (Tos con expectoración y vómica) Absceso Pulmonar y Neumonía (Tos) • Por Procesos Extratorácicos : Éstasis Pulmonar   Insuf. Ventricular Izq.  Estenosis Mitral

Izq. ↑ TA en Auric. Izq.

 Aneurisma Aórtico

↑ Pres. Cap. Pulmonar 

Cabalgamiento de Aorta sobre Bronquio

Congestión Pulmonar

Tos seca y molesta + Voz Bitonal (por compresión de Cuerda Vocal o su N. Recurrente

 Características Especiales :  Tos Emetizante = Tos que termina con Vómito. Ej. En Niños Pequeños (debido a la irritación esofágica)  Tos Hemoptizante = Tos que se acompaña de Hemóptisis  Tos Persistente = Tos que se presenta todos los días. Ej. En los fumadores, en las Bronquitis Crónicas, en las Bronquiectasias.

Recordar que mínimamente en la anamnesis de la tos como mínimo debemos averiguar: Cuándo y Cómo Cómo Empezó Empezó?; ?; Cómo era era la tos (características) y cómo evolucionó?; Qué otra cosa Sintió o Notó? ( Para ver St y Sg Acompañantes). Es la 1ra vez que le ocurre y/o que le  pasa? A qué lo Atribuye?

2.- EXPECTORACIÓN: EXPECTORACIÓN: Eliminación por boca hacia el exterior, mediante la tos del contenido contenido de Pulmones y Bronquios. En toda expectoración debemos realizar: A.- Examen Macroscópico

- Mucoso, Seroso, Mixto Tipo Más Frec. de Expectoración - Purulento - Sanguinolento

Tipo Menos Frec. De Expectoración

Fibrinoso Numular  Espiralado, tapón de Ditrich, etc.

Gérmenes (Microbiología) B.- Examen Microscopio

Células Desprendidas (Anatomía Patológica, Citología)

○ SEMIOLOGÍA DE LA EXPECTORACIÓN: TIPO de EXPECT.

COLOR

ASPECTO o FORMA

CONSISTENCIA

OLOR

CANTIDAD

MUCOSO SEROSO PURULENTO SANGUINOLENTO FIBRINOSO NUMULAR  ESPIRALADO TAPONES de DITRICH

Incoloro (Transparente)

Como Como clar claraa de de Hue Huevo vo Crud Crudoo

Rosa -Amarillento Verdoso o Amarillento

Similar al suero Como pus mezclada con mucus

Rojo

Con sangre (Hemoptóico)

Blanco amarillento o grisáceo Amarillento

Pseudo-membranosa o filamentosa, como clara de huevo cocido (flota en H2O) Conglomerados Cir Circulares (como monedas) Filamentos en espiral de 1 a 2 cm Similar a Granos de de Mijo

Grisáceo o Amarillento Amarillento

Flui Fluido do – Vis Visco cosso (poco consistente) y adherente Liquida, no adherente Pastosa (poco consistente) y  poco adherente Líquida no adherente

Inodoro Inodoro De Inodoro a Fétido (Nauseabun.) Sangre

Más o menos sólida (consistente) Pastosa (consistente) y Muy Adherente Mucosa Sólida (muy consistente)

Variable (escaso o abundante) Abundante Variable Variable (en relación con el vaso afectado) Escaso

Queso Inodoro

Variable (depende de la causa) Variable

Fétido

Abundante

○ CAUSA QUE INCIDEN SOBRE EL TIPO EXPECTORACIÓN: ☺ Expectoración Mucosa ⇒ La causan aquellas Patologías que producen aumento de la secreción glandular de la vía aérea; Dichas  patologías pueden ser de origen: • Inflamatorio → Ej. Bronquitis (secreciones mucosas abundantes) • Tóxico (secreción mucosa escasa) • Alérgico • Neurógeno ☺ Expectoració Expectoraciónn Serosa ⇒ Causada por patologías que inducen la trasudación de plasma al alveolo pulmonar (ej. Edema Agudo de Pulmón) ☺ Expect. Purulento ⇒ Provocada por procesos supurativos en bronquios y/o pulmones u otras colecciones purulentas que se abren en un bronquio. Las características de la expectoración suele variar de acuerdo con el germen involucrado y la estructura afectada ☺ Expect. Sanguinolenta ⇒ La causan patologías como TBC, Bronquiectasias (es abundante y estratificada en 3 capas: aireada,  purulenta y sanguinolenta), Gingivorragia y Cáncer de Pulmón (ver hemoptisis) ☺ Expect. Fibrinosa ⇒ Generalmente causada por  Bronquitis Fibrinosa, en la que hay coágulos fibrinosos, de color blanco amarillento que a veces aparecen como verdadero molde de los bronquios. ☺ Expect. Numular ⇒ La provoca provocann patolog patologías ías que origina originann formaci formación ón de cavidad cavidades, es, donde donde se retien retienen en secrec secrecion iones es (ej. (ej. TBC, Bronquiectasia, Bronquiectasia, Hidatidosis Pulmonar, Absceso Pulmonar y algunas infecciones Fúngicas) ☺ Expect. Espiralada ⇒ Es causada por Asma Bronquial, Bronquitis Asmatiforme Asmatiforme. ☺ Expectoraciones Especiales: elementos os del tamaño de granos granos de mijo mijo que se observan observan ene el esputo esputo,, de color color amarillo amarillo y  Tapones de Ditrich: Son element malolientes. (ej. Bronquiectasia, Bronquiectasia, Gangrena Pulmonar)  Elementos Hidatídicos: Proceden de Quistes Hidatídicos que alcanzaron un bronquio por lo que se expulsan al exterior. En el esputo se ve la membrana quística (como clara de huevo cocido) necrobióticos se eliminan con el esputo estos fragmentos de tej .pulmonar, o tej  Fragmentos de Tej.: Cuando hay procesos necrobióticos cartilaginoso (bronquios, tráquea) en forma de anillo  Filamentos de Sangre: Pueden eliminarse en el esputo cuando hay TBC o Cáncer Bronco-pulmonar .  Sales de calcio: Como consecuencia de lesiones tuberculosas vertebrales que comprometen el aparato respiratorio y drenan hacia bronquios.

○ CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE LA CANTIDAD • ESCASA = Bronquitis Fibrinosa

•

las secreciones son escasas y viscosas, de difícil eliminación pero ya en el VARIABLE = Traqueitis, bronquitis (inicialmente las  período de estado aumentan)

•

ABUNDANTE : Bronquiectasias (En la mañana hay gran cantidad de secreciones secreciones y disminuye en el transcurso del día)  Abscesos Pulmonares, Coleccione purulentas Pleurales o Subdiafragmáticas 



Quistes hidatídicos

○ CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE EL COLOR  • Incoloro = (Secreción Mucosa) Ej. Coqueluche, Asma y en el inicio de Procesos Traqueobronquiales Verdoso = (Secreción Purulenta) Ej. Laringitis, Traqueitis, Bronquitis, Bronquiectasias • Amarillento o Verdoso Rojo Vivo = Hemóptisis (TBC y Neoplasias) Rojo Oscuro = Típico del Infarto de Pulmón • Rojo Herrumbroso = Típico de la Neumonía • Negruzco = (Por partículas de Carbón) • Achocolatado = (por Bilis) Cuando un Absceso Hepático perfora el Diafragma llega a pulmón y se abre a un bronquio.

○ CAUSAS QUE INCIDEN SOBRE EL OLOR   Inodoro = Gralmente. Expectoraciones mucosas y serosas.  Fétido = Procesos Supurativos, Absceso de Pulmón, etc.  Carroñero = Gangrena pulmonar (El olor de la expectoración produce alitosis).  A Queso = Bronquiectasia

3.- HEMÓPTISIS: HEMÓPTISIS: HEMOPTISIS Expectoraciónn con eliminación por boca, mediante la Expectoració tos, de sangre proveniente del Aparato Respiratorio Pulmonar  → Neum Neumoní onía, a, TBC TBC,, Bro Bronqu nquiect iectasi asias as y Cáncer de Pulmón (40-50 años de edad). CAUSAS Cardíacas→ Hipert Hipertensión ensión y/o conges congestión tión pulmona pulmonar  r  (por (p or IC ICI, I, Es Esten tenos osis is Mi Mitr tral al,, Tr Trom omboe boemb mbol olis ismo mo Pulmonar). Tras Tr asto torn rnos os de la co coag agul ulaci ación ón y/ y/oo Al Alte tera racio cione ness OTRAS CAUSAS Vasculares  Neumopatía (período de hepatización) Cardiopatía ANTECEDENTES Hemóptisis previa Con el Tos ELIMINACIÓN Rojo Rutilante COLOR Y ASPECTO Espumosa Sin Coágulos  NO PRESENCIA DE ALIMENTOS Generalmente Escasa CANTIDAD  NO MELENA ASOCIADA Pica cazó zónn en ga garg rgan anta ta,, Gu Gust stoo a sa sang ngre re,, Ca Calo lorr y SÍNTOMAS PREVIOS Pi Cosquilleo Retroesternal, Tos, Sin Mareos Prolongada (Se repite episodios episodios por Varios días) DURACIÓN DEL CUADRO Rara Vez SHOCK POSTERIOR 

DEFINICIÓN DEFINICIÓ N

HEMATEMESIS Eliminación por boca de sangre proveniente del Aparato Digestivo Ruptura de várices Esofágicas Ulceras Gastroduodenales

 NO Dispepsia Afecciones Digestivas Drogas, Etilismo Con el Vómito Oscuro (Negruzco) Sin Espuma Con Coágulos SI Generalmente Abundante SI Dolo Do lorr Ab Abdo domi mina nal, l, Ná Náus usea eas, s, Se Sens nsac ació iónn de Desfallecimiento con Mareos (cuando es intensa) Breve (generalmente es un único episodio) Frecuentemente Shock Hipovolémico

4.- VOMIC VOMICA A: Es la eliminación violenta por boca y nariz, luego de un acceso de Tos, de grandes cantidades de sustancia  proveniente del Ap. Respiratorio; generalmente se acompaña de Disnea intensa, Sofocación y Cianósis. MECANISMO DE PRODUCCIÓN Y CAUSAS:

Gangrena de Pulmón Absceso de Pulmón = Líquido pútrido, achocolatado y nauseabundo Quiste Hidatídico = Líq. Claro , blanquecino (como cristal de roca), con memb. Quística, Ganchos y Scolex Empiema = Derrame Purulento de la cavidad pleural que irrumpe en bronquios para luego ser expulsado Líq. Proveniente del mediastino Absceso Mediastínico (raro) por Tumor en Mediastino Absceso Subfrénico = Por ruptura de apéndice vermiforme o por úlcera gastro-duodenal perforada. Gralmente es postquirúrgico a espleno o Líq. Proveniente del Pulmón (más frecuente)

Apertura de una cavidad y su Contenido Líquido en Bronquios

Líq. Proveniente del Abdomen (poco frecuente)

gastrectomia o 2rio a víscera hueca perforada en abdomen. La Vómica es fétida, hay halitosis, elevación del hemidiafragma afect. asociado a Dolor Pleurítico o del Hipocondrio Izq. Quistes o Abscesos Hepáticos = Vómica Purulenta, achocolatada y fétida que se asocia a Fiebre y Dolor e Hipocondrio Der.

VÓMICA MASIVA ⇒ Paciente que en cuadro asfíctico elimina gran cantidad de pus por boca y nariz que proviene del Aparato Respiratorio TIPOS VOMICA FRACCIONADA ⇒ No se da en cuadro asfíctico. Se eliminan cantidades moderadas de pus y líq. de naturaleza variable; que puede ser de origen torácico o extratorácico.

5.- RINORREA : Eliminación por nariz de secreciones provenientes de ella o de los Senos Paranasales.

Tipos y Causas: • Mucosa = Procesos Inflamatorios Locales o de los Senos Paranasales • Serosa = Procesos Alérgicos • Mixta = • Purulenta = Procesos Infecciosos locales o de los Senos Paranasales

6.- ESTO ESTORNUDO RNUDO:: Expulsión brusca, ruidosa e involuntaria de aire por nariz y boca (manteniendo la glotis abierta). Generalmente es precedida por Prurito Nasal. Aislada: Por Irritación de la Mucosa Mucosa Nasal o por Reflejo Fotonasal Fotonasal Presentación En Salva: En Procesos Alérgicos 7.- EPI EPITAX TAXIS: IS: Eliminació Eliminaciónn de sangre, sangre, proveniente proveniente de la nariz, nariz, por fosas fosas nasales nasales (Sangrado (Sangrado Nasal). Nasal). Puede Puede ocurrir  ocurrir  espontáneamente o luego de un traumatismo Semiología de la Epitaxis: HEREDITARIAS CAUSAS

Trastornos Hemorragíparos Locales: Infección de Fosas Nasales, Traumatismo o Tumores NO HEREDITARIAS Generales: Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, HTA, Hemopatías Espontáneo = Ruptura de vaso arteriolar, hemopatías graves

MECANISMO DE PRODUCCIÓN Secundario a rascado nasal, Sonarse la Nariz, Trauma PRESENTACIÓN

Ocasional = Rinitis, Traumatismos Estacional = Alergia Repetitiva No Estacional

Telangiectasias, Fiebre Reumática Varicosidades Locales, Angioma

Unilateral = La mayoría de las veces LOCALIZACIÓN Bilateral = Ante Lesiones Traumáticas de la Fosa Nasal y estructuras de la nariz INTENSIDAD

Leve Moderada Intensa

Sangre pura ASPECTO Sangre / Pus; Sangre / Líq. Seroso = Rinitis y/o Sinusitis

SEMIOTECNIA DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIÓN: 1.- INSPEC. ESTÁTICA: Con ella evaluaremos la Morfología, el Tamaño y la Simetría Torácica . Para hacer esto el examinador 

observará observará el tórax del paciente desde varios ángulos (caminando (caminando alrededor de la cama). Si el sujeto puede pararse, pararse, se le solicita hacerlo; mientras el médico 1ro se coloca en frente frente de él (por delante), luego por detrás y finalmente miramos desde ambos lados. ◊ MORFOLOGÍA Y TAMAÑO: Depende de la forma y características de la jaula torácica (Columna Vertebral, Escápulas, Esternón y Costillas) y guarda relación con el Hábito Constitucional del Sujeto. ◊ SIMETRÍA:  Normalmente cada hemitórax suele ser medianamente simétrico o guarda iguales proporciones con su contralateral. La simetría puede estudiarse con 2 técnicas sencillas: ⇒  Maniobra de Adams = Con el paciente en bipedestación, el explorador se sitúa por detrás de éste a 1m de distancia y le indica que se agache como para levantar un objeto. El médico, tomando como reparo anatómico la columna vertebral, evalúa la simetría; de manera que si hay una asimetría asimetría torácica por escoliosis, escoliosis, esta podrá visualizarse visualizarse como descenso de un hombro y abovedamientos abovedamientos costal del lado contrario. ⇒  Evaluación de los Triángulos de Talla = Dichos triángulos son 2 (uno izq. y otro der.) y están conformados respectivamente por el  borde lateral de cada hemitórax y la cara interna de cada brazo y la cara interna de cada antebrazo. Normalmente ambos triángulos de talla son más o menos simétricos (vistos desde atrás); por lo que el explorador debe situarse por detrás del paciente en  bipedestación. Si hubiese un descenso de un hombro a raíz de una escoliosis estos triángulos se verán muy asimétricos.  Normalmente el Tórax es simétrico (armónico y proporcionado); en las mujeres sobresalen las mamas desarrolladas y en el varón destaca la abundancia de vello corporal. Respecto a la morfología, esta normalmente puede ser: Cuandoo pred predomi omina na el diámetr diámetroo transv transvers ersoo sobre sobre • TÓRAX TÓR AX NO NORMO RMOLÍN LÍNEO EO o ATLÉT ATLÉTICO ICO:: Cuand anteroposterior (en Adultos) En la Región Anterior : El Esternón se ubica vertical y recto, la unión del Apéndice Xifoides con ambos Rebordes Costales determina un Ángulo Epigástrico de 90º. Espacios Intercostales Intercostales más anchos en la 90º. Las Costillas en dirección oblicua hacia abajo , dejando Espacios  parte anterior que en la parte posterior del tórax. En la  Región Posterior : La Columna Vertebral es recta, con lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar . Las Escápulas están proyectadas simétricamente en el cuarto supero-externo de la Reg. Post. del Tórax ; extendiéndose entre la 2da y 6ta Costilla

•

VARIACIONES FISIOLÓGICAS: (Biotipo Constitucional)  TÓRAX LONGILINEO o Leptosómico = Cuando hay un aplastamiento del diámetro Anteroposterior y alargamiento vertical, el Ángulo Epigástrico es Agudo, Costillas más oblicuas hacia abajo.  TÓRAX BREVILINEO o Pícnico (eurisómico) = Cuando hay un aumento del diámetro Anteroposterior (por la que sus

dimensiones se aproximan al diámetro transverso), el Ángulo Epigástrico es Obtuso, Costillas con tendencia a horizontalizarse.

◊ ALTERACIONES: Deformaciones Deformaci ones Simétricas Si métricas : 

TÓRAX PARALÍTICO (Tísico o en Espiración Permanente)

Diámetro Anteroposterior menor que el diámetro transverso; se corresponde con Hábito Longilíneo y cuello largo; Ángulo Epigástrico Agudo; Costillas con tendencia a Verticalizarse con Espacios Intercostales Intercostales pequeños; pequeños; Escápulas aladas. Hay Atrofia Atrofia Muscular Importante, Importante, sobre todo de los músculos músculos pectorales, pectorales, supra e infraespino infraespinosos sos lo cual permite ver el relieve de estructuras estructuras óseas. Causas: TBC Crónica y otros Procesos Pulmonares Crónicos . Diámetro Anteroposterior mayor que el TÓRAX ENFISEMATOSO (en Tonel o en Inspiración Permanente) diámetro transverso; se corresponde con Hábito Brevilíneo y cuello corto; Ángulo Epigástrico Obtuso: Costillas con tendencia a la Horizontaliz Horizontalizarse arse con Espacios Espacios Intercostal Intercostales es grandes grandes (amplios). (amplios). A veces puede verse Tiraje Supraclavicul Supraclavicular. ar. Causas: Causas: Enfisema Pulmonar, EPOC (Asma Bronquial) 

Deformaci ones Asimétri Deformaciones Asimétricas cas: Hay una alteración importante de la columna vertebral, en la que a la cifosis dorsal normal se le Tórax Xifoescoliótico =

agrega una escoliosis (desviación lateral y rotación de la columna) que origina una rotación del tronco, por lo cual en el lado convexo del tórax, las costillas se separan unas de otras mientras que hacia el lado cóncavo se acercan. Causas: Idiopáticas, secuelas de Poliomielitis, Poliomielitis, Mal de Pott , TBC Tórax de Zapatero (Pecho Excavado) = La alteración se ve en la pared ant. del tórax, donde hay una depresión (hendidura) central en el ángulo epigástrico (en la región condroesternal) debida a la retracción del apéndice xifoides por que la inserción tendinosa del diafragma se halla cortada a ese nivel. Tórax Raquítico (en Quilla de Barco o Pecho de Pollo) = Se caracteriza porque las Costillas proyectan su segmento anterior hacia delante (como en una Quilla), los cartílagos costales se hallan engrosados. Lateralmente hay una depresión en sentido longitudinal (surco de Harrison) Tórax Piriforme (Pecho en forma de Pera Invertida) = En él la parte superior del tórax es amplia, mientras que sus 2/3 inferiores evidencian un hundimiento debida a la tracción centrípeta del diafragma.  o

Deformaciones Localizadas: ABOVEDAMIENTOS: Saliente (protrusión) local o regional del tórax que ocupa un espacio más allá del normal. Guarda relación con la elasticidad del tórax. Se debe a la falta de desarrollo de los cartílagos torácicos por lo que se ve en los niños (en adultos es difícil apreciar este tipo de anomalía anomalía ya que los cartílagos osificados osificados difícilmente difícilmente sufran deformaciones). deformaciones). Causas: Tumor, Neumotórax y Derrame Pleural extenso (en niños) .

o

RETRACCIÓN: Depresión local o regional del tórax que incluso puede hacer descender un hombro. Causas: TBC, Cáncer, Atelectasia Crónica importante, Fibrosis, Paquipleuritis.



Alteraciones de las Partes Blandas:

Colateral: l: Se observa cuando hay obstrucción de la VCS , en este caso se produce ingurgitación de las venas de la  Circulación Colatera   

  

 parte alta del tórax, del cuello y cabeza, con edema de la misma zona (Edema en Esclavina) y cianosis periférica. Arañas Vasculares, Telangiecta Telangiectasias sias Estrías Atrésicas Cicatrices,, Fístulas Pleurocutáneas, Herpes Zoster Cicatrices Desarrollo mamario inusual en los varones. Causas: Insuficiencia Hepática Severa, Cáncer de Pulmón, Ginecomastia = Desarrollo Obesidad, Alteraciones Hormonales importantes . Mamas Supernumerarias = Presencia de más de 2 mamas o pezones. Causas: Congénitas. Virilismo = Presencia de vello en el tórax de la mujer. Causas: Alteraciones Hormonales .

2.- INSPEC. DINÁMICA: ☼ TIPOS DE RESPIRACIÓN Costo – abdominal en varones = Para respirar trabajan más con el abdómen que con el tórax ● NORMAL Costal – superior en mujeres = Para respirar trabajan más con el tórax que con el abdómen ● ALTERACIONES: ⇒ En Varones: ♂ Exage Exageració raciónn de la Respi Respiració raciónn Norm Normal al = Cuando padece de proceso o dolores torácicos ( fractura costal, Pleuresía, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal, etc )

♂ Inver Inversión sión de la Resp Respiració iraciónn = (se vuelve costal superior) superior) Cuando hay Parálisis Diafragmática, Ascitis, Dolor Abdominal, Distensión Abdominal por meteorismo, etc . ⇒

En Mujeres: ♀ Exageración de la Respiración Normal = Cuando hay circunstacias que limitan el movimiento del Diafragma (como por ejemplo: Embarazo, Ascitis, Dolor Abdominal, Distensión Abdominal por Meteorismo, etc ) ♀ Inversión de la Respiración = (se vuelve costo abdominal) Cuando hay procesos o dolores torácicos (fractura costal, Pleuresía, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal,etc )

☼ FRECUENCIA RESPIRATORIA ● NORMAL o EUPNEA = La frecuencia respiratoria(FR) normal es de 16

2 Mov. Resp por minuto

● ALTERACIONES: ♦ Taquipnea, Polipnea o Resp. Acelarada = FR mayor a 18/min (pudiendo alcanzar hasta 60/min). Es uno de los signos  principales en la Disnea. Factores Grales. = Anemia, Fiebre, uremia, Insuf. Cardíaca, Shock, Intoxicación, Afecciones del Sistema Causas Nervioso (histeria, Encefalitis, Hipertención Craneal) Factores Resp. = Neumopatías en gral.

♦ Bra Bradip dipnea nea,, Oli Oligop gopnea nea o Res Resp. p. Len Lenta ta = FR menor a 14/min. Es un signo que suele acompañar a las disneas por 

obstrucción obstrucción de las vías respiratoria respiratoriass altas, incluso al Asma bronquial. bronquial. Pero también puede presentarse presentarse en estados estados de Colapso, Colapso, Coma Urémico, Hipertensión Craneal, y en pacientes agonizantes (en estos últimos suele denominarse como respiración estertorosa)

☼ AMPLITUD DE MOV RESPIRATORIOS: Prof. de los movimientos respiratorios  NORMAL = Cuando la Relación Inspiración (fenómeno activo) / Espiración (fenómeno pasivo) = 4/1 ALTERACI RACIONE ONESS:  ALTE

♦ Aumento de la Amplitud o Hiperpnea (Resp. Profunda) = Es cuando aumenta la amplitud de los mov. resp. y generalmente se acompaña de Bradipnea. La alteración tipíca es la:  RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: KUSSMAUL : Se caracteriza por una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa que precede a una espiración breve y quejunbrosa. Ocurre en estados de Acidosis, Coma Diabético Hipoglucémico, Deshidratación Deshidratación profunda .

♦ Disminución de la Amplitud o Hipopnea (Resp. Superficial) = Es cuando disminuye la amplitud de los mov. respiratorios y gralmente. se acompaña de Taquipnea. Suele ocurrir en procesos torácicos dolorosos ( pleuritis, neuralgias,etc neuralgias,etc.) Amplitud Normal

☼ REGULARIDAD O RITMO RESPIRATORIO NORMAL = Rítmica o regular , es decir que cada mov. Respiratorio está sepárado del próximo por iguale períodos o intervalo de tiempo.

ALTERACIONES:: (Irregular o Arritmica) o Respiraciónes Patológicas: ALTERACIONES   RESPIRACIÓN DE CHEYNES STOKES  = Se caracteriza por períodos de Apnea (10 a 40 seg de duración) seguida de

mov respiratorios que progresivamente se tornan más amplios hasta llegar a su máxima amplitud, para finalmente declinar   paulatinamente su amplitud hasta terminar nuevamente en una nueva fase de Apnea. Esta Irregularidad en la respiración se debe a las modificaciones que se producen a nivel del Centro Respiratorio, este durante la apnea (en la cual hay Acidosis y Anoxia) es estimulado por la gran concetración de CO2 por lo que responde con Hiperventilación, con lo cual trata de aumentar la concentración de O2 en sangre y desembarazarse del CO 2 de modo que contrarrestar la Acidosis, pero al disminuir paulatinamente la ventilación, nuevamente entra en apnea con el consecuente aumento progresivo del CO 2 en el organismo. Generalmente se observa en pacientes con ACV, ICI, Insuf. Circulatoria Cerebral , (por arterioesclerósis), Intoxicación por Opiáceos, Meningitis Tuberculosa. Mientras el paciente está en apnea entra en un estado de somnolencia incluso inconciencia, las pupilas se contraen, el pulso se acelera o retarda, pudiendo presentar cianosis al final de la apnea

  RESPIRACIÓN DE BIOT  = Se caracteriza por períodos irregulares de Apnea, de duración variable (unos pocos seg y 30

seg) seguida por numerososo movimientos respiratorios regulares tanto en feecuencia como amplitud. Generalmente se la observa en Meningitis, Hipertensión Craneal y otros trastornos neurológicos.

☼ FASES DE LOS MOV. RESPIRATRIOS: Si bien normalmente la fase inspiratoria es un poco más prolongada que la fase

espiratoria, hay circunstancias donde la espiración se torna netamente más prolongada que la inspiración (ej. Asma bronquial, enfisema pulmonar o sopladores rosados). RTERACCIÓN INSPIRATORIA=  Normalmente existe una retracción inspiratoria fisiológica que puede observarse mejor en los individuos delgados. Este fenómeno se debe a que al contraerse el diafragma, éste desciende y hace disminuir la presión intratorácica lo cual favorece la retracción de los últimos espacios intercostales (por efecto de la presión atmosférica ejercida sobre la  pared del tórax). Pero cuando existe un obstáculo que impide el ingreso de aire a los pulmones dicha retracción inspiatoria puede hacerse más marcada y hasta hacerse generalizada, ya que en la caja torácica hay una presión más negativa. Las retracciones inspiratorias pueden ser: o Retracc. Insp. Bilateral = Se produce cuando la obstrucción se halla por encima de la Bifurcación Traqueal. Aquí la retracción es generalizada y se la denomina como TIRAJE ya que no solo involucra los espacios intercostales inferiores de ambos lados, sino también la fosa supraesternal, las fosas supraclaviculares y la fosa epigástrica. Ocurre por ej. cuando hay Crup Diftérico, Cuerpo Extraño, Tumor en Laringe, Compresión Traqueal, Traqueal, etc .) o

Retracc. Insp. Unilateral = Se produce cuando hay estenosis de un bronquio fuente, la que puede ser causada por 

Tumores, Atelectasia, Atelectasia, TBC, Cuerpo Extraño, presencia de Exudado Bronquial, Aneurisma Aórtico, etc .

Retracc. Insp. Localizada = Son poco frecuentes y obedecen a causas locales tales como la obliteración de bronquíolos o las condensaciones pulmonares importantes .

o

PALPACIÓN: 1)- De PARTES PAR TES BLANDA BL ANDASS: Subcu táneo (TCS) = Para evaluarlo buscamos apreciar el grado de espesor del tegumento y si  Estado Trófico de la Piel y Tej Cel. Subcutáneo

 







este presenta o no atrofia. Dicha apreciación se realiza fácilmente utilizando la “maniobra de Pinza digital” ; la cual consiste en tomar entre el pulgar e índice (de una de nuestras manos) un pliegue de piel de la región a explorar (por ej. a nivel del trapecio),  primero unilateralmente y luego comparativamente con la del lado opuesto. Si existe Atrofia, ésta se presentará más acentuada  preferentemente en el lado afectado (sobre todo en regiones supraclavicular y supraescapular). La Atrofia de la piel y TCS suele  presentarse en TBC Pulmonar Crónica como consecuencia de un reflejo viscerotrófico en el lado afectado. Presencia de Edema = Este Sg también puede apreciarse utilizando la “maniobra de Presión Digital Sostenida” ; en este caso  buscaremos establecer si hay Sg de Godet positivo. Los Edemas en tórax gralmente. obedecen a la compresión de los grandes troncos venosos de la región (ej. VCS) y se caracterizan por ser regionales (en esclavina), cianóticos, duros, fríos e indoloros. Presencia de Empiema = Esto sucede cuando hay una colección de pus que consigue atravesar los músc. intercostales para alojarse debajo de la piel que los recubre. Realizando una “maniobra de Palpación Digital” podremos reconocer la existencia o no de “fluctuación “fluctuación”. ”. La maniobra maniobra consiste en aplicar una ligera presión con uno o más dedos sobre el lado de la tumefacción, tumefacción, mientras mientras la otra mano ejerce una presión gradual de manera que desplace el liquido purulento coleccionado; si hay empiema el líquido desplazado levanta los dedos de la otra mano, percibiéndose de ese modo una movilización de tipo líquida o fluctuación. Presencia de Enfisema Subcutáneo = Esto indica presencia de aire en el TCS. Aquí utilizaremos “la maniobra de Presión Digital ”  para ponerlo en evidencia, la misma consiste en la compresión suave, con los pulpejos de los los dedos, sobre la zona a explorar explorar ; si existe aire en el TCS la presión ejercida determinará la producción de crepitaciones (generando una sensación como si se rompieran  pequeños alvéolos de paredes secas y llenos de aire). El Enfisema Subcutáneo gralmente. puede observarse en casos de Neumotórax traumático traumático (con lesión pleural) pleural) o bien cuando existe una perforación perforación de la Tráquea, Bronquios Bronquios o Esófago y aunque también se  presenta cuando hay gangrena de la pared torácica. Tono y Trofismo Muscular = Esto se estudia ya sea realizando una “ Pinza Profunda o bien Compresión Digital Profunda”. La maniobra de Compresión Digital consiste en comprimir con el pulpejo de uno o más dedos, en forma gradual y progresiva las masas musculares correspondientes a los trapecios, deltoides, pectorales y los para-vertebrales. * Si hay Contractura : Percibiremos resistencia a la compresión realizada. - En los Procesos Inflamatorios Agudos de pulmón y/o pleura , como la TBC del Lóbulo Pulmonar superior, se producen contracturas  por medio de un reflejo viscero-motor; siendo los músculos más damnificados: Trapecio (en su borde sup.), Escaleno (otros músculos del cuello), Pectorales y Angular del Omóplato del lado afectado. - En la Pleuresía puede observarse el Sg de Ramond (contractura de los músculos para-vertebrales) - En los los   Procesos Inflamatorios Crónicos de Pulmón, la contractura muscular paulatinamente es reemplazada por hipotonía y finalmente por Atrofia Muscular. * Si hay Hipotrofia o Atrofia : Esta también se produce por vía refleja (Pulmón Afectado → N. Simpáticos → Médula Espinal → N. Motores del Plexo Cervical → Músculos) Adenopatías (presencia de Tumefacció Tumefacciónn Ganglionar) = La investigación de Adenitis se realiza mediante Movimientos Movimientos de Tanteo con la yema de los dedos , los cuales realizan presiones sucesivas y suaves; mientras se desplazan por la región a explorar. Dicha maniobra debe realizarse en la región del cuello, región supraclavicular, axilar y en la parte lateral del tórax. Así por ejemplo: * Adenopatías en la Región Axilar : pueden indicarnos la existencia de una Neoplasia Pulmonar  * Adenopatías en la Región Supraclavicular : puede ser indicio de TBC Pulmonar  * Adenopatía en la Región del Cuello: Cuello: puede indicar procesos infecciosos locales (rinofaringitis, laringitis, procesos dentarios, etc.) * Adenopatía en la Región Supraclavicular y Axilar : Pueden estar indicadonos la existencia de un Linfoma o de Carcinoma Broncopulmonar con Metastasis. * Adenitis del Ganglio de Troisier : Tumefacción Tumefacción ganglionar, ganglionar, dura e indolora indolora de un único ganglio ganglio situado situado por detrás del ángulo formado por la clavícula y la inserción distal del ECM puede indicarnos Carcinoma Gástrico u otras Neoplasias Viscerales.

2)- SENSIBILIDAD TORÁCICA:  Normalmente la palpación del tórax no causa dolor a excepción de las mamas (en las mujeres) y del Apéndice Xifoides. De manera que la presencia de dolor de la pared puede hacernos sospechar de algún estado patológico en tórax.

La exploración de la sensibilidad torácica se realiza mediante la palpación digital de partes blandas, costillas, esternón y columna vertebral.

3)- COLUMNA VERTEBRAL: La palpación de la columna es conveniente realizarla con el paciente de pie, tras lo cual procedemos a  palpar los cuerpos vertebrales de arriba abajo; buscando la existencia de deformaciones, desviaciones o dolor. En caso de dudas sobre la rectitud vertebral, podemos comprimir con firmeza y de arriba abajo las apófisis espinosas de las vértebras; observando luego la línea trazada por dicha compresión digital (la cual se evidencia debido al vaciado y posterior llenado de los capilares). Debemos tener presente que la Columna Vertebral Normal presenta una Cifosis Dorsal y no presenta desviaciones laterales (escoliosis). 4)- RESISTENCIA (RT) o ELASTICIDAD TORÁCICA: TORÁCICA:

se debe fundamentalmente a ◊ RT NORMAL: El tórax Normal presenta un Grado de Resistencia Variable a la compresión manual, lo que se la edad del individuo y al contenido intratorácico. Por otro lado cabe aclarar que la Resistencia Torácica difiere también de una parte a otra del tórax, siendo menor en la zona inferior y lateral. TOR AX DEL NIÑO : Suele ser más elástico y compresible; es decir tiene una Resistencia Torácica Fisiológicamente Disminuida. • El TORAX elástico ya que ofrece una resistencia resistencia considerable considerable a la compresión, compresión, es • El TORAX DEL ADULTO Y ANCIANO : Suele ser menos elástico decir que tiene una RT Fisiológicamente Aumentada (esto se debe a la osificación de los cartílagos costales)

◊ ALTERACIONES   ALTERACIONES en en RT : por Derrames Pleurales Extensos, Condensaciones Extensas, Tumor Pulmonar  - Unilateralm Unilateralmente ente por Derrames RT ↑ - Bilateralmente por Enfisema Pulmonar  RT ↓

Procesos en la Caja Torácica (Neumotórax, Derrame Pleural)

examinador se ubica al costado de este; ◊ Para evaluar la RT se realiza la siguiente Maniobra: estando el paciente en posición de pie, el examinador  pone sus antebrazos en forma perpendicular al tórax del sujeto e inmediatamente le aplica el talón de sus manos en forma diametral opuesta sobre el hemitórax (una sobre la pared anterior y otra sobre la pared posterior); a continuación, y con el talón de cada mano, realiza 2 compresiones leves de arriba hacia abajo (1ro sobre un hemitórax, luego cambia de lado para realizar la maniobra sobre el otro). Esta maniobra debe realizarse con mucho cuidado y en el caso de las mujeres cuidando de no comprimir las mamas. Finalmente para evaluar las zonas laterales del tórax, el explorador se coloca por detrás del individuo y de manera similar a la descripta ejerce compresiones por encima del reborde costal. Si bien con la maniobra para RT se evalúa la elasticidad del tórax, en sí, no tiene utilidad significativa.

5)- EXPANSIÓN TORACICA (ET):

♦ ET NORMAL: Tanto vértices como bases se mueven simultáneamente y con la misma amplitud. Suele ser menor en los individuos que llevan una vida sedentaria que en aquello sujetos que practican ejercicio físico en forma regular.

♦ ALTERACIONES de la ET

dificulten al movilidad movilidad diafragmáti diafragmática ca (con exacerbación exacerbación o inversión inversión del tipo Bilateralmente = En Procesos Abdominales que dificulten respiratorio costal superior)

↑ ET

↓ ET

Unilateralmente = En Pulmón Supletorio (el Pulmón Sano exagerar la expansión correspondiente a su hemitórax para compensar  al pulmón afectado del hemitórax contralateral) Bilateralmente En Enfisema Pulmonar, TBC, Esclerosis Pulmonar, Derrame Pleural Bilateral, Destrucción de Vía Aérea Sup. Atrofia de los Músc. Intercostales, Procesos que cursan con Dolor Torácico (pleuritis, pleurodinia, neuralgia intercostal) o bien  por Osificación Precoz de los Cartílagos Costales Unilateralmente En TBC, Esclerosis Pulmonar, Neumonía, Neoplasias Pulmonares, Atelectasia Pulmonar,  Neumo o Hidrotórax unilateral Localmente Procesos Pleuropulmonares localizados como Derrame Pleural en declive, Adherencias Pleurales, Ca. de Pulmón

♦ Para estudiarla se ponen en práctica 4 maniobras: • Expansión de Vértices por Detrás → Se le solicita al paciente que se siente, con los brazos colgando a ambos lados del tórax. El examinador se ubica por detrás y coloca sus manos por sobre las regiones supraclaviculares de modo que la cara palmar de ambas manos cubran los huecos supraclaviculares (procurando que la punta de los dedos sobrepasen levemente las clavículas y queden a la altura de la parte media del hueco infraclavicular, infraclavicular, mientras mientras que ambos pulgares pulgares tienden a reunirse reunirse a nivel de la apófisis apófisis espinosa de C7, pero sin asentar sobre el tórax). Finalmente el examinador le ordenará al paciente que respire normalmente (sin exagerar la respiración, ni elevar los hombros) con lo cual ambos pulgares deberían elevarse en forma simétrica con cada inspiración. • Expansión de Vértices por Delante → Con el paciente Acostado, el examinador se ubica a la diestra y aplica la cara palmar de ambas manos sobre la pared ant. del tórax del sujeto, cuidando que las puntas de los dedos (juntos) queden sobre las clavículas (cubriendo la región infraclavicular), mientras que los pulgares tienden a reunirse hacia la línea media sin contactar con la pared torácica. A continuación, solicitamos al paciente que respire normalmente, con lo cual ambos pulgares tendrían que elevarse simétricamente con cada inspiración. • Expansión de Bases Bases por delante → El examinador se coloca enfrente del paciente y busca con el borde cubital de ambas manos las últimas costillas (reborde costal); al encontrarlo aplica la cara palmar de sus manos sobre la cara ant. del tórax del sujeto, de manera que los dedos queden juntos, perpendiculares al eje mayor del cuerpo y tratando que lleguen a la Línea Media Axilar (LMA). En lo que respecta a los Pulgares, no deben contactar con el tórax y se debe tratar que ambos tiendan a reunirse hacia la Línea Media del Cuerpo (eje mayor) y a la altura de la 6ta articulación condrocostal. A continuación se le indica al paciente que respire con normalidad, evaluando en cada inspiración cuanto se desplazan los pulgares y si o hace en forma simétrica.

•

Expansión de Bases por detrás → El examinador ubicará detrás del paciente y con el borde cubital de sus manos buscará el

reborde costal; al hacerlo dejará la cara palmar de sus manos por debajo del ángulo inferior del omóplato correspondiente y los dedos  juntos en dirección perpendicular al eje mayor del tórax (como abrazando el tórax); de este modo la punta de los dedos tienden a alcanzar la LMA; mientras que ambos pulgares tratan de reunirse hacia la columna vertebral pero sin contactar el tórax. Finalmente se le indica al paciente que respire con naturalidad y se evalúa en cada inspiración cuanto se desplazan los pulgares y si lo hacen en forma simétrica. En cualquiera de estas maniobras, si notamos disminución de la expansión torácica, o si tenemos dudas, pediremos al paciente que respire lenta y profundamente, prestando máxima atención a si ambos hemitórax se mueven simultáneamente y con la misma amplitud.

6)- VIBRACIONES RESPIRATORIAS (VR):

● Normalmente no se perciben ,  pero en casos patológicos tales como frote pleural, obstrucción o espasmos bronquiales importantes  podemos palpar frémitos o vibraciones especiales (Frémito Pleural, Frémito Frémito Bronquial, respectivamente). ● Alteraciones Patológicas:  VIBRACIÓN O FRÉMITO PLEURAL = Vibración patológica originada en la pleura, mejor palpada durante la inspiración. Se da como consecuencia de un proceso inflamatorio pleural, el cual produce depósitos fibrinosos (Pleuresía Fibrinosa) que favorece favorece la  fricción y despulimiento de las hojas pleurales , determinando así el Frote Pleural; el que se percibe como Frémito Pleural (sensación similar a la producida al flexionar un cuero viejo). Desaparece al instalarse el Derrame Pleural.  VIBRACIONES O FRÉMITOS BRONQUIALES = Son vibraciones palpables durante los movimientos respiratorios y guardan similitud con el ronronear de los gatos. Expresan lo que auscultatoriamente se identifica como  Runcus o Sibilancias; los que se deben a obstrucción bronquial por secreciones o bien a los espasmos de la musculatura bronquial . Es así que se la percibe en procesos como bronquitis, y crisis de Asma Bronquial. ● Maniobra: Se evalúa haciendo respirar normalmente al paciente, mientras el examinador aplica la cara palmar de sus manos (con los dedos juntos y perpendiculares al eje mayor del tórax) en el hemitórax a evaluar. Se debe explorar desde arriba hacia abajo (en (en reg. Ant., Post. y Lat.). Luego realizamos la maniobra en el hemitórax contralateral y finalmente lo hacemos comparativamente.

7)- VIBRACIONES VOCALES (VV): Son estremecimientos, frémitos o vibraciones percibidos en la superficie del tórax por   palpación durante la fonación. Se trata e una sensación similar a la que se siente al aplicar una mano sobre una caja de resonancia mientras vibra una cuerda en tensión. En la Laringe, las Vibraciones Vocales (VV) originadas por las Cuerdas Vocales se transmiten por la columna aérea traqueal y bronquial hacia el parénquima pulmonar, propagándose luego hacia las pleuras y paredes del tórax. Cuando los pulmones son normales y están sanos, los sonidos que llegan a la superficie del tórax son son de baja intensidad; esto se debe a la reflexión, refracción y dispersión que experimenta el sonido al ir atravesando atravesando medios de diferente diferente densidad. En situaciones situaciones patológicas, patológicas, las alteraciones alteraciones causadas, causadas, determinan que el medio conductor conductor se torne más heterogéneo heterogéneo u homogéneo; homogéneo; así en el 1er caso (por ej. frente a un Derrame Pleural), Pleural), la transmisión transmisión del sonido es dificultosa, dificultosa, es decir, decir, las VV son de poca intensidad; intensidad; mientras mientras que en el 2do caso (como por ej. ante ante una Condensación Condensación Pulmonar) Pulmonar) la transmisión de los sonidos se ve favorecida, es decir las VV adquieren mayor intensidad. ► VV EN CONDICIONES NORMALES  A saber los sonidos se transmiten mejor cuando su frecuencia se aproxima a la frecuencia específica del objeto o material conductor excitado. Los Pulmones tienen una frecuencia específica baja (100 ciclos /seg.) por lo cual muestra mayor tendencia a transmitir sonidos de frecuencia baja o graves. •  La voz de los Varones (voz grave) tiene una frecuencia baja de 130 ciclos /seg. y como dicho valor se aproxima a la frec. específica del pulmón; las VV suelen ser de gran intensidad •  La voz de las Mujeres y niños (voz aguda) tiene una frecuencia alta, cuyo término medio es de 260 ciclos /seg. , lo cual se aleja de la frecuencia específica del pulmón por ende las VV suelen ser de escasa intensidad. Las VV se perciben con mayor intensidad en la parte ant. del tórax  . En la pared ant. son mas intensas intensas hacia el lado derecho derecho (lugar de máxima intensidad: región infraclavicular y supraclavicular); esto se debe a que en este lado, el bronquio der. (de mayor calibre que el izq.) y la tráquea prácticamente están en contacto inmediato con el vértice pulmonar; mientras que en el lado izq. dichas estructuras están separadas del vértice pulmonar homolateral por un espacio de 3 cm. (ocupado por la Carótida Int., Esófago y Vasos Linfáticos) Las VV pierden intensidad intensidad hacia hacia la regió región n mamaria y decrecen decrecen aún más hacia la parte inferior del tórax. En el Esternón las VV se  perciben más intensas sobre su cuerpo que en el manubrio y apéndice xifoides. En la región precordial (donde se halla el corazón) las VV desaparecen completamente. ► ALTERACION  ALTERACIONES ES E LAS VV :  AUMENTADAS: Condensaciónn Pulmonar Pulmonar = El parénquima pulmonar se compacta y se convierte en un medio muy favorable para conducir   En Condensació las Vibraciones Vibraciones (aumenta (aumenta la intensidad intensidad de las VV). Sin embargo, embargo, para que sea significativo significativo el aumento de la intensidad de las VV, la condensación debe ser grande y superficial o debe estar en contacto con un bronquio. (ej. Neumonía)  En Cavidad pulmonar con Condensación Periférica = aún en estas circunstancias, para apreciar el aumento de las VV, la caverna debe ser grande, situada hacia la periferia del pulmón y estar en contacto con un bronquio. (ej. TBC) 

DISMINUIDAS: Obesidad exagerada, individuos musculosos • Lesión de las Cuerdas Vocales, Obstrucción de la Vía Aérea, Ocupación de los Alvéolos • Enfisema Pulmonar, presencia de Cavernas sin condensación periférica • Engrosamiento Pleural ( por inflam. o tumor) , Pleuresía, Neumotórax • Presencia de Anasarca o Enfisema Subcutáneo •

 ABOLIDAS: Ocurre cuando los procesos citados en como causales de disminución de las VV son grandes o mayores (ej.

Derrame Pleural y/o Neumotórax total, etc.)

► Maniobra = El paciente debe hallarse de pie o sentado y con el tórax desnudo. desnudo. El examinador, sin ejercer presión, presión, le aplicará aplicará la cara  palmar de su mano activa sobre el tórax (palpación a mano plena) indicándole que pronuncie en voz alta y lentamente la palabra “treinta y tres” o “Cuarenta” (de esa manera se generan vibraciones de gran amplitud). La exploración procurará efectuarse de arriba hacia abajo en cada hemitórax (1ro en la reg. anterior, luego en la posterior y finalmente en las laterales). Hecho esto, cada región se estudiará comparativamente con regiones simétricas del hemitórax contralateral y utilizando siempre la misma mano. Para  Delimitación de Bases por Palpación mediante VV  o para investigar la zona que mostró aumento o disminución de las VV, la  palpación se debe realizar de la misma manera ya descrita pero con la salvedad que se debe aplicar el borde cubital de la mano en lugar de la cara palmar. En el caso de la delimitación delimitación de bases; la palpación palpación sólo se realiza por la cara posterior posterior del tórax y se desciende hasta  percibir la ausencia de vibraciones y luego se compara con el hemitórax contralateral.

PERCUSIÓN: Consiste en la obtención de sonidos a golpetear suavemente la superficie del tórax mediante percusión digito-digital, la sonidos obtenidos dependerán del contenido torácico y de los estados patológicos de los pulmones.

□ SONIDOS QUE SE OBTIENEN POR PERCUSIÓN TORÁCICA  SONORIDAD = Sonido breve, grave, resonante y de sobretonos disarmónicos  HIPERSONORIDAD = Sonido de tono más elevado y prolongado que la sonoridad (es más grave), que da la sensación de percutir 

un bombo (tambor)  SUBMATIDEZ = Sonido intermedio entre sonoridad y matidez  MATIDEZ = Sonido más breve y menos grave que la sonoridad y de sobretonos disarmónicos  TIMPANISMO = Sonido más o menos breve, de tono relativamente agudo y de sobretonos armónicos

□ Maniobra de Percusión: Percusión: El paciente debe estar con el tórax desnudo, ya sea en posición de pie, sentado o acostado. El examinador  utilizará el dedo índice o medio de la mano der. como dedo plesímetro y el dedo medio de la mano izq. como dedo percutor. Se debe  percutir  percutir de arriba hacia abajo, empezando en la región anterior, prosiguiend prosiguiendoo por las laterales laterales (donde se le pide al paciente paciente que eleve el  brazo correspondiente al lado a explorar) y finalmente se termina por la región posterior. En cada región se percute primero un hemitórax, luego el otro y finalmente se percute comparativamente regiones simétricas (en uno y otro hemitórax). □ Técnica: El dedo plesímetro apoyara su cara palmar sobre la superficie a explorar mientras que los dedos restantes deben elevarse para no contactar dicha superficie de manera que no amortigüen el sonido (es muy importante que el dedo plesímetro se coloque en forma paralela a las costillas y en pleno espacio intercostal). El dedo percutor (semiflexionado) golpeará con firmeza la cara dorsal del dedo plesímetro, entre la 2da y la 3ra falange; para ello la muñeca correspon correspondiente diente a la mano del dedo del percutor realiza realiza una extensión seguida seguida de una  brusca flexión, de manera que el dedo percutor al acompañar el movimiento de firmemente en el sitio arriba señalado. Una vez producido el golpe rápidamente la muñeca nuevamente se extiende y con ello se retira el percutor para no amortiguar el sonido provocado con el golpe. 1)- PERCUSIÓN DE VÉRTICES (CAMPOS DE KRÖNING): KRÖNING): Están en un área comprendida entre: • Línea Interna = Nace en la articulación esterno-clavicular, se dirige hacia atrás para terminar en la apófisis espinosa de D1 media de la clavícula, se dirige hacia atrás para terminar en la parte media de la espina • Línea Externa = Nace a la altura de la parte media del omóplato. ◊ NORMALMENTE Los campos de Kröning son sonoros; para delimitarlos correctamente solicitamos al paciente que se siente, nos colocamos detrás de él y, según la técnica descripta más arriba, se comienza a percutir en forma extremadamente suave desde la matidez de las masas musculares del cuello hacia la matidez de las masas musculares del hombro (cuidaremos de aproximar nuestro oído al campo  percutido).

◊ ALTERACIONES

Su sonoridad Desaparece cuando existen procesos patológicos en los vértices pulmonares (ej. TBC, Tumores, etc.)

2)- PERCUSIÓN DE BASES:

◊  NORMALMENTE: Las bases bases (borde (borde inferior inferior de de los pulmones) pulmones) normalmente normalmente son sonoras y se extienden hasta el 11vo espacio intercostal (EI) Maniobra de Excursión de Bases = 1°) Pedimos al paciente que respire normalmente y en posición de sentado, nos colocamos por detrás de él y percutimos la sonoridad del campo pulmonar hasta que cambia a matidez, allí delimitamos la base. 2°) Luego, pedimos al paciente que inspire profundamente y que contenga la respiración (apnea inspiratoria); la inspiración profunda provoca el descenso de las bases. A continu continuació aciónn percuti percutimos mos desde desde la zona zona delimit delimitada ada anteri anteriorm ormente ente hasta hasta que desapar desaparece ece la sonori sonoridad dad;; allí allí marcamo marcamoss con un lápiz lápiz dermográfico y dejamos descansar brevemente al paciente. 3º) Luego pedimos al sujeto que saque todo el aire y que contenga sostenidament sostenidamentee la respiración (apnea espiratoria); espiratoria); esto hace que las bases vuelven a subir; subir; y finalmente finalmente percutimos percutimos hacia arriba arriba desde la zona antes marcada; cuando reaparece la sonoridad marcamos nuevamente con lápiz dermográfico (delimitando así la excursión de base, que normalmente es de 4 a 6 cm en personas normales). ◊ ALTERACIONES: Pleurales (especialmente en el lado afectado)  Excursión de bases Anulada = En  pequeños Derrames Pleurales  No hay descenso de bases = En patología del Diafragma (ej. parálisis diafragmática) donde la base del pulmón afectado no desciende.

3)- PERCUSIÓN DE CAMPOS PULMONARES ANTERIORES:

◊ NORMALMENTE :   Lado Der. :

• •

Sonoridad = Entre el 1er y 3er Espacio Intercostal der. (máxima sonoridad por debajo de las clavículas). Submatidez = A nivel del 4to Espacio Intercostal (debido a la interposición del pulmón der. entre la pared torácica y cara anterosuperior der. del Hígado). (debido a que el hígado entra en contacto con la pared Matidez absoluta = Desde el 5to al 9no espacio intercostal (debido • costal sin que exista interposición del pulmón der.). También hay matidez a nivel del Apéndice Xifoides del Esternón (debido a la contigüidad que existe entre éste y el Hígado).   Lado Izq. :

• • • •

Sonoridad = A nivel del 1er y 2do Espacio Intercostal Izq. Submatidez = A nivel del 3er Espacio intercostal (debido a la interposición del pulmón izq. con el corazón). Matidez = Entre 4to y 5to Espacio Intercostal (debido a que el corazón se halla más próximo a la pared costal). “Espacio de de Traube” (debido (debido a la proximida proximidadd que tiene la la cámara gástrica gástrica con la pared Timpanismo = A nivel del “Espacio torácica). El espacio de Traube Traube es una zona comprendida entre la matidez hepática epigástrica y la matidez esplénica esplénica y hacia abajo la presencia del reborde costal izq. La Maniobra de Percusión para los Campos Pulmonares Ant. consiste en percutir de arriba hacia abajo y sobre la LMC cada Hemitórax

4)- PERCUSIÓNDE CAMPOS PULMONARES LATERALES:

◊ NORMALMENTE:   Lado Der. : • Sonoridad = Hacia la parte posterior de la región axilar (hasta el 4to espacio intercostal) hacia abajo (debido a la presencia del Hígado) • Matidez = Desde el 5to Espacio Intercostal der. hacia   Lado Izq. :

• • •

intercostal. Sonoridad = Desde el 6to al 8vo Espacio intercostal. Matidez = Desde la 9na costilla hacia abajo (sobre la línea media axilar), esto se debe a la presencia del Bazo. Infraxilar debido debido a la cámara gástrica gástrica y a veces a la presencia presencia de gas en el ángulo esplénico esplénico del Timpanismo = Región Infraxilar Colon.

5)- PERCUSIÓN DE CAMPOS PULMONARES POSTERIORES :

◊ NORMALMAENTE = Los campos pulmonares post. suelen ser menos sonoros que en la parte anterior, sobre todo al percutir omóplato; sin embargo se percibe mejor sonoridad en la región infraescapular así como también en la reg. Interescapulo-vertebral, desde 1er espacio intercostal hasta el 11vo espacio intercostal. La Maniobra de Percusión para los campos Pulmonares Post. consiste en percutir desde el borde superior del trapecio y a lo largo de 2 líneas imaginarias imaginarias paralelas paralelas a la columna vertebral (en cada hemitórax); hemitórax); la 1ra Línea pasa por el espacio espacio inter-escapu inter-escapulo-ver lo-vertebral, tebral, la 2da Línea pasa por la parte media de la espina del Omóplato (también se debe percutir sobre el omóplato, donde disminuye francamente la sonoridad del hemitórax explorado)

Columna Vertebral = Es sonora desde C7 hasta D12, siendo mate por encima o por debajo de las vértebras señaladas (cabe aclarar que la columna vertebral debe explorarse percutiendo sobre las apófisis espinosas de las vértebras) Frente a situaciones patológicas la sonoridad de la columna vertebral puede:  No modificar su sonoridad = Ej. Sd de Condensación Pulmonar, Atelectasia Pulmonar . Extenso.  Sonoridad Reemplazada por Matidez = Ej. Derrame Pleural Extenso. ◊ ALTERACIONES A NIVEL DE LOS LOS CAMPOS PULMONARES  PULMONARES    REEMPLAZO DE SONORIDAD POR MATIDEZ : • Condensación Pulmonar Voluminosa y Profunda = El área de condensación el parénquima aumenta de densidad y esta  privado de aireación (condensación completa). completa). matidez). • Derrames Pleurales, Hidrotórax (en ellos se alcanza un grado máximo de matidez). • Pleuresías interlobulares, Atelectasia Pulmonar, Tumores malignos Voluminosos   REEMPLAZO DE SONORIDAD POR SUBMATIDEZ:

•

Condensación de escasa profundidad profundidad o si es poco extensa = El parénquima pulmonar aumenta de densidad pero no esta  privado completamente de aire (condensación incompleta); por lo que escasamente entra en vibración.

•

TBC Pulmonar, Supuración Pulmonar, Micosis Pulmonares = Según su localización determinan un cierto grado de matidez incluso matidez franca.

  REEMPLAZO DE MATIDEZ POR SONORIDAD: La matidez Hepática y Cardíaca desaparece cuando existe Enfisema

Pulmonar.

  REEMPLAZO DE SONORIDAD POR HIPERSONORIDAD: Ocurre cuando el contenido gaseoso está aumentado (por ej. en

Enfisema Pulmonar, Crisis Asmática, Neumotórax, presencia de grandes Cavernas Pulmonares).



 REEMPLAZO DE SONORIDAD POR TIMPANISMO: • Grandes Cavernas Pulmonares = Cuando las cavitaciones tienen diámetros superiores a 4 cm, están relativamente vacías y en contacto con la periferia pulmonar o separada de ella por un área condensación. • Neumotórax = • Algunos Tumores = del Parénquima Pulmonar Pulmonar = Sobre todo por encima de un Derrame Pleural o de una Caverna Grande. • Distensión del • Al principio de una Neumonía y/o de un Edema Pulmonar (debido a que aun es escasa la condensación del parénquima)

Generalmente el timpanismo timpanismo suele ser    REDUCCIÓN ó ABOLICIÓN del TIMPANISMO del ESPACIO DE TRAUBE: Generalmente reemplazado por Matidez; por ej.: • Derram Derramee Pleural Extenso en pulmón izq. = (este ocupa el fondo de saco pleural y aplana el diafragma) • Hidroneumotórax, Hemoneumotorax, Pioneumotórax = (el líquido suele acumularse hacia la parte inf. del tórax, por lo cual es ahí donde se percibirá la matidez)

AUSCULTACIÓN: ☼ TIPOS DE AUSCULTACIÓN : pabellón auricular o del estetoscopio estetoscopio sobre el tórax, ya que  A DISTANCIA = Hay ruidos que no requieren de la aplicación del pabellón

 pueden escucharse en la cercanía del paciente (ej. Runcus, Sibilancias, Estridor Laríngeo, Cornaje, Respiración Quejumbrosa).  MEDIATA = Se realiza por medio de la aplicación sobre el tórax de la membrana de un estetoscopio biauricular.  INMEDIATA = Se realiza aplicando directamente el pabellón auricular sobre la región del tórax a explorar (este tipo de auscultación se ha dejado de lado debido a razones higiénicas y al respeto del pudor del paciente).

☼ CONDICIONES GRALES. PARA UNA BUENA AUSCULTACIÓN : • El lugar donde se realice el procedimiento no debe estar aislado de ruidos exteriores y debe estar a una temperatura ambiente •

•

apropiada (de manera que el paciente, en lo posible, no sienta frío). El paciente debe estar con el tórax descubierto o bien con ropa que permita al explorador colocar sin dificultad el estetoscopio sobre la  piel. Por otro lado el paciente debe hallarse cómodo, relajado y preferentemente sentado; cuidando que su columna se encuentre recta (para evitar que se produzcan alteraciones de los ruidos por escoliosis posicional). El explorador debe utilizar un estetoscopio de membrana biauricular para captar los eventos respiratorios, mayoritariamente de tonalidad aguda.

☼ METODOLOGÍA DE LA AUSCULTACIÓN: Se debe instruir al paciente para que, según se le ordene, respire con la boca abierta (en forma más profunda que lo normal y sin hacer ruidos), para que diga 33 o 40 (siempre con la misma intensidad y tonalidad), para que diga 33 en voz muy baja (como diciendo un secreto) o bien para que tosa ( ya sea en forma aislada o repetitiva).  Se debe colocar el estetoscopio siempre sobre la piel y nunca sobre la ropa (en especial si esta tiene mucha fibra sintética, ya que  produce crujidos que interfieren con la percepción de los ruidos) Se debe revisar 1ro un Hemitórax en forma descendente descendente ( ya sea primeramente primeramente por la pared ant., post. post. o laterales laterales del tórax);  luego se explora de la misma manera el Hemitórax contralateral, para finalmente hacerlo en forma comparativa en lugares simétricos u homólogos de ambos hemitórax). Se debe tener la precaución de hacer respirar o toser al paciente hacia el lado contrario al que se encuentra el examinador.  

☼ RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Ruidos Respiratorios

De Or Orig igen en Br Bron onqu quia iall

Resp Re spir irac ació iónn Br Brón ónqu quic icaa (R (RB) B)

De Origen Alveolar

Murmullo Vesicular (MV)

De Origen Bronco-Alveolar (ruido intermedio)

 I.- REPIRACIÓN BRONQUICA (RB) o LARINGOTRAQUEAL :

Respiración Bronco-Vesicu Bronco-Vesicualar alar (R B-V)

 De Origen Bronquial = Lo produce el fuerte pasaje de aire por la Hendidura Glótica. Así, el aire que circula, al llegar a la

 bifurcación traqueal choca con el espolón traqueal y de la misma manera irá chocando sucesivamente con espolones de las divisiones dicotómicas bronquiales, generando las vibraciones que originan a este ruido respiratorio.

 Características :

•

Es un ruido Inspiratorio y Espiratorio; siendo más prolongado, nítido e intenso durante la espiración

•

Es más intenso, más agudo y más rudo que el Murmullo Vesicular 

•

Puede imitarse colocando la lengua contra el paladar como para pronunciar la letra “G” o la “H” para luego realizar una inspiración y espiración brusca.

 Sitio de Auscultación = Se ausculta más fácil y claramente sobre la laringe y la tráquea. Si se ausculta en tórax (campos

 pulmonares) tiene un significado patológico (por ej. condensación pulmonar).

 MODIFICACIONES  MODIFICACIO NES DE LA RESP. BRONQUICA A.- SOPLO PRIMARIO O AUTÓCTONO = Aquellos que pueden percibirse aún cuando no existan condiciones en el parénquima  pulmonar para que se transmita el sonido. Son raros y como todo fenómeno bronquial se escuchan en inspiración y en espiración; pudiendo sufrir variaciones variaciones en intensidad, tono y timbre con la tos (incluso desaparecen súbitamente si con ella se elimina la obstrucción). Cuando se presentan suelen auscultarse mejor sobre Fosas Supraclaviculares (por delante) y Región Supraescapular (por detrás). Su auscultación revela una Estenosis en Tráquea o bronquios de gran calibre.  Cornaje o Húelfagos ⇒ Cuando el soplo autóctono adquiere un tono grave de gran intensidad; pudiendo incluso escucharse a cierta distancia del paciente. (semejante a un silbido). silbido). Generalmente Generalmente expresa expresa una obstrucción obstrucción o  Estridor ⇒ Cuando el soplo tiene un tono muy agudo y duro (semejante espasmo laringo-traqueal.

B.- SOPLOS SECUNDARIOS O DE TRANSMISIÓN = Se producen siempre y cuando en el parénquima pulmonar haya un medio apto  para trasmitir el sonido hacia la superficie. Son persistentes y mucho más frecuentes de auscultar que los soplos primarios. A saber son:  Soplo Bronquial o Tubario (SB o ST) = Auscultación de la Respiración Bronquial en sitios fuera de lo habitual; esto gralmente. sucede cuando existe Condensación del tej. Pulmonar; el parénquima parénquima pierde su su contenido contenido aéreo ya que es reemplazado reemplazado por por tej. compacto, de modo que se convierte en un medio apto para transmitir este ruido bronquial. Sin embargo para que esto ocurra la condensación debe cumplir una serie de condiciones: a) Que sea sea lo suficienteme suficientemente nte volumino voluminosa sa (más (más de 4 cm) de manera manera que que llegue llegue hasta los bronqui bronquios os de 3mm de diámetro diámetro (ya que estos tienen una adecuada transmisión)  b) Que llegue hasta hasta la superf superfici iciee del pulmón pulmón c) Que esté esté en contact contactoo con con bronqu bronquios ios permea permeables bles Se ausculta típicamente en Neumonías, Condensaciones Pulmonares en contacto con bronquios  Soplo Cavitario (Respiración Cavernosa) = Presenta características semiológicas semejantes al SB pero es de tonalidad grave (sobre

todo en espiración) y tiene un timbre de oquedad (hueco), el que será mayor  cuanto más grande sea la cavidad que actúa como resonador, amplificando y modificando el sonido originado en los bronquios. Sin embargo para que este soplo se se produzca, la cavidad debe cumplir ciertas características: a) Debe Debe estar estar parci parcial al o totalm totalment entee vacía vacía y tener tener parede paredess lisas lisas  b) Debe tener tener un diámetro diámetro mayor a 4 cm y estar estar en comunicaci comunicación ón franca franca con un bronqui bronquioo permeable permeable c) Debe ser relativa relativamente mente superficial superficial y estar rodeada rodeada de una gruesa gruesa condensación condensación pericavitari pericavitariaa Suele auscultarse en TBC pulmonar, Absceso o Quistes pulmonares evacuados, Pleuresías Interlobares y Bronquiectasias importantes.

 Soplo Anfórico (Respiración Anfórica) =  No es otra cosa que la respiración bronquica modificada en tono y timbre debido a la

existencia de una amplia cavidad aérea . Es un sonido como zumbido de tono fundamental grave, de timbre metálico, cualidad musical musical (sobre tonos agudos) agudos) y de baja intensidad. Al soplo se lo designa como anfórico anfórico por que su sonido es similar al que se  produce al soplar una ánfora o botella por su cuello. Si bien ocurre en los 2 tiempos respiratorios es más intenso durante la inspiración. Para que ocurra este soplo, la cavidad deberá: ♦ Tener aire y paredes absolutamente lisas ♦ Poseer más de 6 cm de diámetro, ♦ Estar rodeada de tej. condensado o colapsado (lo cual sucede por la propia presión cavitaria) Se ausculta típicamente en: Neumotórax completo, con menos frecuencia en cavernas TBC amplias, Bronquiectasias y rara vez en las condensaciones pulmonares cuando en la vecindad hay un neumoperitoneo o distensión gástrica por gases.

 Soplo Pleurítico = Se produce por la condensación pulmonar determinada por la compresión que ejerce la masa hídrica sobre el

  parénquima pulmonar (que colapsa). Generalmente se presenta en el límite superior de los derrames pleurales de mediano características particulares particulares:: Intensidad suave (como alejado), alejado), tonalidad volumen (300 – 1500cm3). La capa líquida brinda al soplo características aguda y predominio espiratorio (soplo en “e”). Suele auscultarse en: Pleuresías con derrame pleural de mediano volumen.

 II.- MURMULLO VESICULAR (MV) :  De Origen Alveolar = Se produce por la distensión de los sacos alveolares, donde el ingreso de aire atmosférico forma torbellinos que

causan las vibraciones que originan este ruido respiratorio.  Características del MV : • Es un ruido de predominio Inspiratorio, aunque llega a ser muy breve al comienzo de la espiración (relación entre la duración Insp. / Espir. = 5 / 1). • Es un ruido suave (que se compara con el ruido que producen las copas de los pinos al ser agitadas por el viento) Puede imitarse colocando los labios como para pronunciar la letra “F” o “V”, para luego aspirar un poco de aire • adultos. Cuando en estos últimos se lo ausculta con esa intensidad (respiraci (respiración ón • En los niños suele ser más intenso que en los adultos. Pueril) se debe a que existe un hecho patológico. tórax).  Sitio de Auscultación MV: Se ausculta mejor en las mujeres que en los varones (debido a la mayor elasticidad de su tórax). Se aprecia con mayor claridad en la Reg. Ant. del Tórax, mejor por debajo de las clavículas desde donde disminuye hacia abajo • (en el 5to espacio intercosta intercostall der. debido a la presencia del Hígado y en el 4to espacio intercostal intercostal izq. debido a la presencia del corazón) En la Pared Lateral del Tórax se ausculta mejor en la Región Axilar. • En la Pared posterior del Tórax se ausculta mejor hacia la región Interescapulo-vertebral y región Infraescapular (con mayor  • claridad en esta última)

 MODIFICACIONES DEL MURMULLO VESICULAR:  MODIFICACIONES a.- En su INTENSIDAD: Aumento del MV: se percibe en ambos Hemitórax. Bilatera aterall: El aumento de la intensidad del MV se  Bil ● Fisiológicamente = En el Ejercicio Físico el MV se torna sumamente intenso ● Patológicamente: - Durante la polipnea en la Respiración de Cheyne – Stokes - Durante la Respiración acidótica de Kussmaul Unilater ateral al: El aumento de Intensidad del MV se percibe en un Hemitórax.  Unil

□ Respiración Vicariante o Supletoria = Aparece cuando en un hemitórax o un segmento pulmonar hay algún dolor, una Pleuresía con Derrame Pleural Voluminoso, Neumotórax o bien una Condensación en la Base Pulmonar que impide respirar  normalmente. En tal situación, el pulmón contralateral o la porción sana del pulmón afectado respira con mayor amplitud tratando de compensar la falta total o parcial de funcionalidad del pulmón afectado. A este aumento de la intensidad del MV se designa como respiración supletoria o pulmón supletorio.

Disminución o Abolición del MV: (puede ser bilateral o localizada)  Bilateral = Puede ocurrir en:  Sd Enfisematoso, donde el paciente tiene el tórax en inspiración permanente (tórax en tonel) por lo que la expansión pulmonar es mínima, lo cual dificulta la entrada de aire hasta los alvéolos, los cuales no se distienden normalmente y por ende disminuye el MV en ambos pulmones.  Procesos Obstructivos en Glotis, Laringe o Tráquea impiden el flujo normal de aire hacia los alvéolos por lo que también causan disminución del MV Localizada: La Abolición del MV puede ser por 

Trastornos en la Producción del MV Dificultad en la Transmisión del MV

◊ Por Trastornos Trastornos en la Producción del MV: MV: En la Obstrucción Parcial de Bronquios (por ej. en Bronquitis), la entrada de aire a los alvéolos es dificultosa por lo cual el MV Diminuye En la Obstrucción Completa de un Bronquio (por ej. por Tumor Broncógeno), seguida de la reabsorción del aire  alveolar (Atelectasia Pulmonar) produce alteraciones en la generación del MV por lo que éste queda abolido En un Sd de Condensación (en el período de Hepatización de la Neumonía) donde el parénquima aireado es  reemplazado por tej. compacto determina que no ingrese normalmente el aire a los alvéolos por lo que el MV está Abolido. En un Sd cavitario (caverna de TBC o Absceso drenado) hay destrucción de parénquima pulmonar lo que determina  que no se den las condiciones para que se produzca el MV por lo que el mismo está Abolido 

◊ Por Dificultad en la Transmisión del MV: En la Obesidad, Edema en Pared Torácica, Tumor torácico, Engrosamiento Pleural (de origen inflamatorio o o neoplásico)dificultan la transmisión del MV por lo que éste se haya disminuido. En Pleuresías con derrame Pleural (Hidrotórax) y/o ante un Neumotórax, la cavidad pleural se llena de liq. o aire o (respectivam (respectivamente) ente) y el pulmón colapsa; esto no sólo no permite originar el MV en el área afectada sino que lo  poco que se origina origina no se transmite transmite bien ya que el líq. No es buen conductor conductor de los ruidos pulmonares pulmonares y algo similar sucede con el aire del neumotórax por lo cual se produce Abolición del MV

b.- En su DURACIÓN: Generalizada

En Asma Bronquial La Espiración es más larga que la Inspiración En Enfisema Pulmonar 

En TBC Pulmonar nar La esp espiració ción es más más prol prolon onggada a nivel del del vér vérttice del del Pul Pulmón món  Localizada afectado c.- En su CONTINUIDAD: Por Histeria o Difusa  MV Entrecortado (Respiración Entrecortada) Por Frío Ambiental o

Localizada

En TBC Pulmonar 

Espiración entrecortada localizada principalmente en vértice pulmonar 

d.- En su TONO y TIMBRE:  Respiración Pueril = Cuando en el Adulto aparece un MV con características similares al de un niño (de timbre más intenso y de tono agudo). Por lo gral. a veces suele auscultarse al comienzo de una Bronquitis  Respiración Broncovesicular = (Mezcla de Resp. Brónquica con Resp. Vesicular o Alveolar). Este tipo de alteración se presenta

en zonas no convencionales y durante una Bronquitis; se caracteriza por tener un timbre rudo (inspiración áspera semejante a un ronquido) y tono elevado. Casi siempre precede la aparición de ruidos agregados.

 III.- RESPIRACIÓN BRONCO-VESICULAR: Es una transición acústica entre el MV y la RB, y representa una zona de transición

entre ambas. Se caracteriza por ser un ruido Inspiratorio y Espiratorio pero suave, que se ausculta ausculta mejor por delante: en el hemitórax der., entre la 2da articulación esterno-clavicular y la articulación condro-esternal (a ese nivel el bronquio der. es más superficial); mientras que por detrás: en el espacio interescapulo vertebral de lado derecho (a nivel de la bifurcación traqueal).

☼ RUIDOS AGREGADOS (RA): Son aquellos fenómenos acústicos que no se producen en condiciones fisiológicas ( aparecen siempre en condiciones patológicas patológicas ). Según su origen los RA se clasifican en: - Roncus (Bronq. Gruesos) Estertores Secos - Sibilancias (Bronq. Pequeños)

Indican Espasmo Bronquial

A Burbujas Grandes  Simples A Burbujas Medianas A Burbujas Pequeñas

RA Bronquiales

Indican Presencia de Secreciones

Estertores Húmedos

RA Alveolares

- Consonantes Cavitarios  Modificados - Anfóricos

Rales Crepitantes (Crepitanc (Crepitancias) ias)

 Estertores Marginales

Indican Presencia de Secreciones

 Estertores Velcro RA Pleurales

Frote o Roce Pleural (seco)

Indica Roce y Despulimiento de las Hojas Pleurales

a.- ESTERTORES SECOS: Hay predominio de espasmos  Roncus o Ronquidos (estertores sonoros). Expresan afección de Bronquios de mediano o grueso calibre. Se trata de un ruido continuo, de tonalidad grave, muy intenso (audible a distancia), semejante al ronquido humano. Si bien están presentes en los 2 tiempos respiratorios, predominan en la espiración. Pueden modificarse con la Tos y la Respiración Profunda. (El Cornaje es una modalidad de runcus.) Se auscultan principalmente en las Bronquitis, especialmente si estas presentan escasa secreciones pero muy adherentes  Sibilancias

Revelan afección de Bronquios de pequeño calibre. Son ruidos prolongados, de Tonalidad Aguda, que semejan un silbido. Son de predomino espiratorio (sobre todo hacia el final de esta). Pueden presentarse al principio de una Bronquitis Aguda, pero son más abundantes y diseminadas durante las crisis de Asma Bronquial.

b.- ESTER ESTERTORES TORES HÚMED HÚMEDOS OS (este (estertore rtoress muco mucosos): sos): Hay predominio de Secreciones Mucosas. Son ruidos discontinuos, semejantes semejantes al burbujeo burbujeo producido al soplar aire por un delgado tubo en agua jabonosa. jabonosa. Indican la presencia de secreciones mucosas o líquidos en los bronquios o cavidades pulmonares anormales anormales (ej. trasudado, exudado, sangre, etc.). Se pueden escuchar en los 2 tiempos

respiratorios., siendo más notables en la inspiración por que las burbujas se formarían durante la espiración y estallarían en la inspiración. Pueden modificarse con la Tos y con la respiración intensa . Pueden ser Simples (basales) o Modificados. A su vez los  Estertores  Simples, según el tamaño de la luz bronquial donde se origine la burbuja, se subdividen en estertores a burbujas pequeñas, medianas o grandes; mientras que los  Estertores Modificados pulmonar contacte con bronquios, bronquios, este rodeada o no de condensación condensación Modificados según la lesión pulmonar  pericavitar  pericavitaria ia podrán subdividirse subdividirse en estertores estertores Consonantes, Consonantes, Cavitarios o Anfóricos. Anfóricos. A su vez, los Estertores Estertores Modificados, Modificados, en el área de auscultación presentan una nítida diferencia de tono, timbre e intensidad con los estertores basales.  ESTERTORES HÚMEDOS SIMPLES O BASALES A Burbujas Pequeñas o Finas: (Subcrepitantes) Se originan en bronquios de pequeño calibre • • A Burbujas Medianas: Se originan en bronquios de mediano calibre e incluso en excavaciones pulmonares A Burbujas Grandes: Se originan en bronquios de grueso calibre o en cavidades pulmonares voluminosas •  ESTERTORES HÚMEDOS MODIFICADOS = Indican que hay una lesión pulmonar en contacto con el bronquio que lo genera o que tiene cierta condición que le hace variar el sonido. sonido. Dicha lesión puede ser una: • Condensación Pulmonar = Produce Estertores Consonantes : Suenan con mayor nitidez e intensidad • Caverna con Condensación Pericavitaria = Produce Estertores Cavitarios : tienen carácter particular de oquedad agudo y metálico (ej. neumotórax neumotórax Estertores es Anfóricos: dan un ruido más agudo • Caverna sin Condensación Pericavitaria = Produce Estertor absceso pulmonar o quiste drenado)

c.- ESTER ESTERTORES TORES o RALE RALESS CREP CREPITANT ITANTES ES (CREP (CREPITANC ITANCIAS) IAS) = Indican secreciones viscosas en el interior de los

Alvéolos Pulmonares que pueden comprometer comprometer segmentos o lóbulos (ej. el exudado de las bronconeumonías o neumonías fibrinosas) o las bases pulmonares (ej. el trasudado de la Insuficiencia Cardíaca), por lo que las crepitancias se producen por el despegamiento de las  paredes alveolares cuando el aire penetra en los sacos alveolares. Los estertores crepitantes además de producirse en la fase de congestión de la neumonía (1er y 2do día) pueden presentarse en Bronconeumonía, TBC, Infarto de Pulmón, Edema Agudo de Pulmón por  Insuficiencia Cardíaca. En el Edema Pulmonar, los rales crepitantes son reemplazados por subcrepitancias (estertores a burbujas pequeñas) debido al pasaje de trasudado hacia los bronquios de pequeño calibre. Las Crepitancias son sonidos finos, homogéneos y persistentes que se producen al final de la inspiración. No cambian con la Tos ni con la Respiración puesto que se originan en una cavidad semicerrada como el alvéolo. Tales Rales Crepitantes se subdividen en: Estertoress Marginales o de Decúbito: Su presencia a nivel de las Bases Pulmonares normalmente carece de significado patológico. • Estertore A pesar de que se producen personas que guardan reposo prolongado en decúbito dorsal, estas crepitancias sólo se auscultan durante las primeras respiraciones realizadas en posición de sentado, ya que desaparecen inmediatamente con una serie de respiraciones  profundas. • Estertores Velcro: Se habla de ellos cuando los rales crepitantes recuerdan al ruido producido por las telas velcro (abrojos) al despegarse. Es un ruido seco, crujiente, superficial y bibasal que persiste indefinidamente. Generalmente están presente en la Fibrosis Pulmonar con colapso alveolar. pleura parietal) no d.- FROTE O ROCE PLEURAL PLEURAL = Normalmente el deslizamiento entre sí de las 2 hojas pleurales (pleura visceral y pleura genera ningún ruido debido a que sus superficies superficies son perfectamente lisas y están lubricadas. Pero cuando existe una pleuritis seca o una neoplasia neoplasia pleural (rara); la pleura pierde sus característ características icas y las hojas se despulen despulen en un área localizada localizada donde se produce un roce entre ambas hojas (tanto en inspiración como en espiración), esto origina un ruido característico llamado “Frote Pleural ”. Dicho ruido es seco, superficial, persistente, bien localizado, similar al sonido producido cuando se dobla un cuero nuevo y seco. No se modifican con la Tos ni los movimientos movimientos respiratorios. respiratorios. Suelen auscultarse en la región lateral del tórax y pueden ser palpados u oídos a distancia cuando es muy intenso. Sin embargo, cuando se instala el Derrame Pleural, el Roce desaparece ya que las hojas pleurales se separan, pero pueden reaparecer tras la resorción del exudado (frote de retorno).

☼ AUSCULTACIÓN DE LA VOZ : Consiste en auscultar los sonidos producidos durante la emisión de la voz. Se le pide al paciente que pronuncie, con voz normal, la palabra 33 cada vez que se le palique el estetoscopio y luego se le pedirá que diga la misma palabra pero con voz afónica o cuchicheada (como diciendo un secreto). En condiciones normales la palabra 33 se escucha desarticulada y con muy  pocas consonantes: “Teintaites”. Debido a que la resonancia es mayor en los bronquios, la intensidad es mayor las regiones supraclavicular  (por delante), supraescapular e interescapulovertebral (por detrás); pero a al igual que en la respiración brónquica la intensidad decrece por  debajo de dichas regiones ; salvo en el tórax de los niños o de los sujetos muy delgados. Cabe señalar que la pronunciación de la palabra con voz afónica no se escucha en condiciones normales.

 RESONANCIA NORMAL DE LA VOZ = VOZ  = Como se sabe la voz se produce tras la vibración de la cuerdas vocales y su sonido se

modifican en tono, timbre e intensidad por los espacios aéreos situados por encima de la laringe, y principalmente por la tráquea, Bronquios, Bronquios, Pulmón y Tórax. Tórax. Entonces, Entonces, la transmisión transmisión alterada alterada de la voz por parte del parénquima parénquima pulmonar se conoce como Resonancia Vocal Normal o Resonancia Normal de la Voz. ◊ Por otro lado, la resonancia normal de la voz, topográficamente se superpone a la Resp. Brónquica, por lo que se la oye mejor sobre laringe, tráquea y bifurcación de la misma: manubrio del esternón, región región inter-escapulovertebral. ◊ Para que la voz emitida llegue al oído del examinador, deben cumplirse los siguientes hechos:  Que las cuerdas vocales sean capaces de producir sonidos  Que la conducción de sonidos a través de la Laringe, Tráquea y Bronquios no presente obstáculos 

Que halla integridad alveolar para vibrar y transmitir el sonido



Que halla indemnidad en el intersticio pulmonar, pleura y caja torácica, para que la voz pueda ser captada exteriormente.

◊ Recordar que una condensación por más grande que sea y aún cuando esté en contacto con un bronquio permeable, si es muy profunda conducirá escasamente el sonido (sonará menos) que una condensación más pequeña (en igual condición) pero que se halle más superficial (más cerca de la pared torácica).

 ALTERACIONES DE LA RESONANCIA VOCAL : • Disminución o abolición de la RV : (disminución de la recepción externa de los ruidos emitidos)     

•

a)

 b)

Por Trastornos o Procesos en las Cuerdas Vocales (inflamación o destrucción) Por Obstrucción Extrínseca o Intrínseca del árbol Laringo – Traqueo – Bronquial Por Lesiones en el intersticio o alvéolos pulmonares Por Derrames Pleurales (Hidrotórax) o Neumotórax Por Edema en Pared Torácica, Obesidad, etc.

Aumen to de la RV : Aumento BRONCOFONIA: Es un aumento en la Intensidad de la RV (donde se percibe la palabra desarticulada: “TEINTAITES ”) y/o con un tono diferente al auscultado en el resto del tórax. Generalmente ocurre frente a:  Condensaciones Pulmonares de cualquier origen ,  pero estas deben estar en contacto con un bronquio permeable, ser  relativamente superficiales y lo suficientemente profundas como para alcanzar a los bronquios de 3mm de diámetro. refuerzan las vibraciones vibraciones que se producen dentro de ellas, pero sólo transmiti transmitirán rán el sonido  Cavidades en Pulmón , éstas refuerzan sólo si tiene un diámetro mínimo de 4 cm, si están en contacto con bronquios permeables y rodeadas por una condensación  pericavitaria.

PECTORILOQUIA (pecho que habla): Es el aumento de la intensidad y timbre de la RV, por lo que se percibe claramente (nítidamente) la palabra articulada “TREINTAITRES ” (como si el paciente pronunciara la palabra en el oído del examinador). Dicho de otra manera la pectoriloquia es la modificación de la broncofonía por presencia de una cavidad que obra como caja de resonancia. La pectoriloquia suele acompañarse de soplo y estertores cavernosos, así como de la resonancia de la tos. clasificarla de la siguiente manera: ♥Según la intensidad con que se perciba la pectoriloquia podremos clasificarla • Pectoriloquia Perfecta ⇒ (de rara observación) Aquí la palabra articulada se percibe claramente a través del estetoscopio debido a las condiciones ya citadas. • Pectoriloquia Imperfecta Cuando la transmisión de la voz no es muy evidente. • Pectoriloquia Dudosa Cuando la transmisión de la voz es muy débil y no puede distinguirse de la broncofonía La pectoriloquia suele ocurrir cuando existen: ♥La pectoriloquia  Cavidades Pulmonares (gralmente. reblandecimiento de tubérculo de TBC Pulmonar, absceso drenado, quiste pulmonar abierto

hacia un bronquio); bronquio); tales cavidades conducen mejor el sonido cuando existe una condensación pericavitaria, si se hallan vacías, si son de volumen mediano, y si están en comunicación con un bronquio permeable. Condensacioness Pulmonares, siempre que las mismas alcancen una profundidad tal como para contactar un bronquio de calibre  Condensacione grueso (más de 6mm de diámetro)

c)

PECTORILOQUIA AFONA: Es cuando la voz cuchicheada se percibe nítidamente ; como vivos en condiciones normales esta voz no se percibe (usualmente se percibe la palabra 33 como un rumor indistinto) Generalmente ocurre en:  Condensaciones Pulmonares = la voz cuchicheada puede percibirse con cierta nitidez, en especial algunas sílabas.  Cavidades Pulmonares (en condiciones para transmitir el sonido) = la voz cuchicheada suele percibirse con total nitidez, apreciándose cada una de sus sílabas como si nos hablasen al oído en secreto. Recordemos que cuanto más grande y superficial sea la lesión y si esta contacta con un bronquio de gran diámetro, la Broncofonía inicial evolucionará a Pectoriloquia con voz normal y luego ésta a Pectoriloquia áfona; por lo que nunca coexistirán broncofonía broncofonía y pectoriloquia, no obstante si pueden coexistir juntas ambos tipos de pectoriloquia.

d)

( VOZ DE CABRA) CABRA) que parece de EGOFONÍA: Es la auscultación de un tipo especial de voz, de carácter entrecortado o tembloroso (VOZ tono más agudo que el tono de la voz del paciente. Suele Auscultarse en el límite superior de los Derrames Pleurales ; allí donde la capa líquida tiene poco espesor (especialmente en la región interescapulov interescapulovertebr ertebral). al). Sin embargo, embargo, cabe señalar que frente a derrames derrames pleurales pleurales voluminosos, voluminosos, que determinan un colapso colapso  pulmonar acentuado, no se produce la Egofonía.

e)

VOZ ANFÓRICA: Consiste en una voz con un timbre metálico (musical) y a veces simplemente un eco que se percibe durante la emisión de la palabra. Generalmente Ocurre en Neumotórax .

☼ AUSCULTACIÓN DE LA TOS:

La misma se efectúa en casos de haber muchos ruidos agregados, agregados, para determinar determinar si los mismos son de origen bronquial, bronquial, alveolar o   pleural. Por lo ya visto anteriormente, sabemos que los únicos estertores o rales que tienen cambios en general, pudiendo inclusive desaparecer con la tos, son los de origen bronquial; dado que la forma tubular de los bronquios permite la movilización de secreciones con los golpes de tos. Durante la auscultación de la tos el examinador debe prestar atención especialmente a la espiración que acompaña el golpe de tos y luego a las inspiraciones profundas que siguen a éste. Cuando existe :  Una Cavidad Pulmonar, la tos posibilita la auscultación de un ruido con resonancia cavernosa o anfórica con carácter soplante al final del ruido.  Un Neumotórax, el ruido producido con la tos tiene una resonancia anfórica y con frecuencia se acompaña de soplo anfórico o retintín metálico (sonido similar al realizado por una copa de cristal al ser golpeada por un alfiler metálico).  Una Pleuresía, el ruido de la tos puede presentar carácter tembloroso (análogo a la egofonía) hacia la parte superior del Derrame Pleural.