MORFOLOGI SEL DARAH PADA APUS DARAH TEPI
PEMERIKSAAN MORFOLOGI DARAH TEPI •
I. Evaluasi Eritrosit 1. Ukuran 2. Warna 3.Bentuk 4. Benda Inklusi 5. Parasit Darah
•
II. Evaluasi Lekosit 1. Estimai/kesan Jumlah 2. Hitung Jenis Lekosit 3. Kelainan Bentuk 4. Kelainan Inti 5. Kelainan Sitoplasma
•
III Evaluasi Trombosit 1. Estimasi/kesan Jumlah 2. Abnormalitas morfologi
INDIKASI PEM DARAH TEPI •
Memperkirakan jmlh lekosit dan trombosit
•
Menentukan/memperkirakan penyebb peny
•
Mengetahui perjalanan penyakit
•
Pemantauan penyakit
•
Pemantauan proses pengobatan
Identifikasi Lekosit •
1. Ukuran Variasi kecil( limfosit tua), sedang ( basofil, netrofil, eosinofil), besar ( (monosit, limfobls, mieloblas) .Makin matang ukuran makin kecil menetap.
•
2. Karakteristik inti sel a. bentuk : pelana, ginjal(monosit), berlobus (netrofil) b.ukuran : relatif inti dibanding luas sitoplasma/rasio nukleositoplasmik c. pola kromatin : kromatin longgar (monosit sel muda) padat (limfosit) d. nukleoli : sel muda selalu dg nukleoli pd inti
•
3. Karakteristik sitoplasma a. granulasi : besar & merah (eosinofil); biru tua (Limfosit reaktif/LPB) b. Luas : luas (monosit), sempit (limfosit)
PENILAIAN MORFOLOGI LEKOSIT •
1. Perkiraan Jumlah/Patologi Lekosit Kuantitatif a.Kualifikasi nilai AL yg abnormal : - Lekositosis ringan : 11.000 – 15.000/mmk; sedang : 16.000 – 20.000/mmk; berat : 21.000 – 50.000 atau lebih/mmk Lekositosis berat : Shift to the left Eosinofilia Limfopenia Tjd degenarasi : granulasitoksik, piknotik, vakuolisasi Kasus : infeksi, nekrose jaringan, intoksikasi, perdarahan akut. Fisiologis : bayi lahir, olah raga berat, emosi, menstruasi, dingin, anestasi
b. Lekositosis netrofil (netrofilia) ( > 7500/mmk) - Normal jml netrofil : 2500 – 7500/mmk - sering diikuti shift to the left/pergeseran kekiri - kadang ditemukan granulasitoksik - Netrofil Alkali Posphatase meningkat - Didpt pd : infeksi bakteri, radang, uremia, kanker, hemolisis, perdrhn akut c. Lekositosis eosinofil (eosinofilia= > 400/mmk) -Jml normal : 40 – 400/mmk - Didpt pd : alergi, urtikaria, asma, cacingan, radang kulit, sindrom eosinofilia/CML, sesudah penyinaran, Hogkin’s deseases. d. Lekositosis basofil (basofilia= jml > 100/mmk) - jml normal < 100/mmk. Pada kasus : malaria, desentri basiller, cacar air, radang usus besar, CML, hemolitik kronis, smallpox, polisitemia. e.Limfositosis (jml > 3500/mmk) - normal : 1500 – 3500/mmk, fisiologis : pd bayi lahir dan anak anak. - patologis : akut( rubella, pertusis, hepatitis, DHF, Infeksi mononukleosis kronis : TBC, Syphillis, toksoplasma, brucellosis, cytomegali vrs -Leukemia : CLL
f. Monositosis ( jml > 800/mmk) - jml normal : 200 – 800/mmk - pd kasus : TBC, leukemia monositik, tripanosomiasis. g.Lekopenia (AL < 4000/mmk) : umumnya identik dg netropeni ( normal : 2500 – 7500//mmk) granulopoiesis turun bisa disebabkan : infeksi bakt/virus/parasit; obat ( klorampenikol) ; anemia aplastik; lekemia, SLE, infiltrasi sel ganas h. Limphositopenia - jml < 1500/mmk - kasus : an aplastik, therapi kortikosteroid, penyinaran yg luas.
2.KELAINAN MORFOLOGI LEKOSIT/PATOLOGI LEKOSIT KUALITATIF I.
Kelainan Sitoplasma 1. Vakuolisasi Tdpt lubang pd sitoplasma atau inti, ditemukan pada kasus infeksi umumnya tdp pd sel netrofil. Bisa tjd karena faktor teknis : apus darah dibiarkan terlalu lama pd suhu kamar tanpa fiksasi. 2. Batang Auer Inklusion sitoplasmik bentuk batang kecil berwarna merah, bisa pd sitoplasma atau inti kusus pd sel mieloblas atau monoblas. Tidak ditemukan pd limfosit atau pd kasus leukemia promielositik akut. Tjd ok fusi granula primer yg displastik. Termasuk tanda keganasan. 3. Limfosit Plasma Biru Limfosit dg ukuran yg lebih besar dr limfosit normal. Jumlahnya > 5% pada kasus DHF, pd kasus laian : thypoid, pharingitis jml< 5%. Limfosit atipik inti irreguler, sitoplasma lebih menggumpal dan basofilik , meningkatnya granula azurofilik, disbt sel plasmasitoid ok punya sel plasma, banyak pd kasus inf virus: influenza, campak, hepatitis. 4. Badan dari Dohle Kelainan pd sitoplasma neutrofil pd dindingnya tampak biru, berasal dr sisa agregasi RNA yg mungkin bisa dijumpai pd infeksi, luka bakar, intoksikasi. 5. Smudge cell/sel basket adl limfosit yg rusak spd bagian dinding sel. Bisa tjd saat preparasi kaca malit tdk halus. Pd kasus patologis ditemukan pd CLL
II. Kelainan pd granulasi a. Granulasitoksis Granula pd sel netrofil lebih besar dari normal, kasar, warna biru kehitaman, seperti granula primer pd promielositik, tjd ok ketidaksinkronan antara maturasi inti dg lisosom. Ditemukan pd pada kasus luka bakar, infeksi bakteri akut, intoksikasi b. Agranula polimorfonuklear Granulasi sedikit atau tidak ada sama sekali pd sitoplasma polinuklear, didapatkan pada kasus leukemia mielodisplasia. III. Kelainan pd Inti Lekosit a. Hipersegmentasi Ditemukan sel PMN dg inti/lobus > 3. Normal lobus PMN 3-4 lobus. Kriteria hipersegmentasi : 6 lobus -- 1 sel PMN; 5 – 15 sel PMN dg lobus 5.; > dari 15 sel PMN dg lobis =4. Tjd sbg akibat satu atau lebih gangguan maturasi tahap akhir, terdapat pd kasus anemia megaloplastik, infeksi, uremia. b. Anomali Perger Huet sebagian besar sel granulosit berupa sel dgn jml inti hanya 1atau 2 kromatin kasar/memadat.dg tanpa benang kromatin , misal mielosit, metamielosit, batang. Merupakan kelainan auto dominan dan mungkin dijumpai pd sindrom mielodisplasia.
c. Anomali May Hagglin Jenis kelainan heriditer ditendai dg kondensasi RNA diperifer badan sel netrofil PMN atau bentuk batangnya, disertai trombositopenia, benda Dohle, Giant trombosit. d. Inti Piknotik sel dg kromatin inti menggumpal gambaran kromatin hilang akibat proses degenarasi. Sel ini dijumpai pd kasus sepsis dan leukemia. e. Drum stik/Barr body tonjolan kecil pd salah satu lobus pd netrofil, normal pd wanita. KELAINAN DLM PEMATANGAN SEL LEKOSIT . 1.
Shift to the left pergeseran ke kiri gambaran bentuk bentuk muda/immatut dr seri mieloid : mielosit, metamielosit , batang, dijumpai pd sepsis/inf berat.
2.
Shift to the right pergeseran ke kanan dijumpai netrofil hipersegmentasi pd an, megaloblastik.
GAMBARAN SPESIFIK YG SERING DIJUMPAI PD KLINIK I.Lekemoid Reaction : Respon granulositik yg berlebihan thd stimulus sumsum tulang, misal pd infeksi HDN dg Rhesus negatif. Ciri-ciri : a.
AL : lekositosis berat ( 50.000 – 100.000/mmk)
b.
Shift to the left kadang ada sel blas
c.
Kadang mirip CML
d.
Ada 2 tipe : reaksi leukemoid tipe mielositik dan tipe limfositik
e.
Penderita kebanyakan anak anak
II. Anemia lekoeritroblastik gambaran granulosit-granulosit immatur disertai normoblas pd apus darah tepi
PENILAIAN TROMBOSIT Ruang lingkup : 1. Kelainan Jumlah a. Trombositosis kenaikan jml trombosit bersifat sementara dr ringan s/d berat. Batas trombositosis jk jml mmk >450.000 sel. Ditemukan pd kasus : pasca perdarahan akut, pembedahan, trauma, patah tulang, an def besi, leukemia megakariositik, polisitemia vera, CML dll. b. Trombositopenia Jml < 100.000/mmk, penyebab : - didapat : produksi normal tetapi umurnya pendek , misal ; ITP, DHF, sepsis, pasca transfusi. produksi yg rendah : an aplastik, leukemia, alkoholisme, an megaloblastik. -Heriditer : Jenis kelainan heriditer ditendai dg kondensasi RNA diperifer badan sel netrofil PMN atau bentuk batangnya, disertai trombositopenia, benda Dohle, Giant trombosit.
2. Kelainan morfologi Morfolog normal dg ukuran diameter 2-4 um Patologi : 1. Giant Platelet Ukuran > 7 um, misalnya pada : ITP, Anomali May-Hagglin dll 2. Bizare Platelet Trombosit dg bentuk yg tidak bulat, bervariasi ditemukan pada kasus : ITP, anemi defisiensi besi
KELAINAN MORFOLOGI ERITROSIT •
1. Kelainan Ukuran Normal ukuran eritrosit “ 7-9 um ( normositer) a. Mikrositer Ukuran eritrosit < 7 um, pd apus darah tepi sel eritrosit dg diameter < dari pd diameter inti limfosit tua didaerah areal counting, bisa ditemukan pd kasus anemia defisiensi besi, thallasemia, pseudodefisiensi. b. Normositer Ukuran eritrosit normal tetapi anemia disebabkan ok perdarahan akut/kronis, misal : kecelakaan, pembuluh darah luka/terbuka/trauma dsb c. Makrositer ukuran eritrosit > 9 um (sampai 12 um), misal pd recovery perdarahan akut, hipertiroidisme,HDN, anemia hemolitik, anemia megaloblastik, kehamilan, leukemia, .Tjd ok tjd difisiensi maturing factor yaitu asam folat, shg tjd gangguan maturasi inti. Pd sumsum tulangtdp eritrosit berukuran besar-besar, berinti hiperaktif. d. Anisositosis adl keadaan variasi dlm hal ukuran yg eritrosit bervariasi, yaitu dlm satu sediaan ada makrositik, mikrositik dan normositik. Anemia dimorfik yi anemia dg 2 populasi eritrositsatu kel mikrositik, kelompok lain makrositik/megalositik sehingga grafik diameter eritrosit menunjukkan 2 rerata/puncak.
Mikrosit(1) •
Ukuran:
<6
m •
Distribusi:
•
dalam darah :<
10 % dalam darah •
Pewarnaan:
MGG •
Perbesaran:
x500
Catatan: Eritrosit
dalam gambar adalah mikrosit dan diameternya jauh lebih kecil daripada diameter limfosit kecil (10-12 m). Eritrosit bersifat hipokrom. Trombosit normal
Mikrosit(2)
Catatan:
Eritrosit dalam gambar kebanyakan adalah mikrosit dan diameternya jauh lebih kecil daripada diameter limfosit kecil (10-12 m). Derajat hemoglobinisasi cukup. Trombosit normal morfologi eritrosit : ovalosit
,
Makrosit(1) •
Ukuran: 9
- 12
m •
Distribusi dalam darah:
<
10 % dari eritrosit dalam darah normal •
Pewarnaan:
MGG •
Perbesaran: 500 ×
Catatan: Terlihat
banyak makrosit (besarnya sebanding dengan limfosit yang terletak di tengah dalam gambar ini. Juga ada 3 sel sasaran (3 target cell), sedikit ovalosit dan trombosit normal.
Makrosit(2)
Catatan: Anak
panah menunjukkan normosit. Kebanyakan eritrosit adalah makrosit (bandingkan dg limfosit) Ket : 1.makrosit 2.ovalosit
Megalosit(1) •
Ukuran:
> 12
m •
Distribusi dalam darah:
< 2 % dari eritrosit dalam darah normal •
Pewarnaan:
MGG •
Perbesaran:
x500
Catatan: Contoh
tipikal dari anisositosis eritrositt. Anak panah menunjuk satu dari enam megalosit. Juga banyak terlihat makrosit dan mikrosit.
Megalosit(2) .Catatan: Megalosit
ditunjuk oleh anak panah. Cukup banyak anisositosis eritrosit (bandingkan dengan limfosit). Sejumlah ovalosit dan dua skistosit 1.makrosit 2.mikro sit 3.elliptosit 4.ski stosit .
Anisositosis(1) •
Definisi: Terdapat
sekaligus mikrosit, makrosit dan normosit dalam darah •
Distribusi dalam darah: <
10 % dari eritrosit dalam darah normal
Catatan:
•
Pewarnaan: MGG
•
Perbesaran::
Anisopoikilositosis eritrosit. Satu megalosit dan banyak makrosit dan mikrosit. Di antara poikilosit terlihat skistosit dan ovalosit . Limfosit kecil bisa digunakan sebagai pembanding Ukuran
x500
Anisositosis(2)
Catatan:
Jelas tampak anisopoikilositosis. Satu megalosit dan banyak makro- dan mikrosit . Kebanyakan sel ovalosit, juga tampak skistosit 1.megalosit 2.makrosit 3.mikrosit 4.skistosit
2. Kelainan Warna Eritrosit Normal warna eritrosit pd apus darah tepi ditentukan dg melihat luas areal sentral pallor/daerah jernih ditengah sel. Normal kira kira luas sel dg sentral pallor , < ½ luas sel. - hipokromik eritrosit dg sentral pallor > ½ luas sel, disebbkan ok kadar Hb dlm eritrosit berkurang. Kadang dijumpai anulosit sel eritrosit tampak dinding saja sedangkan tengahnya kosong tampak spt cincin/roda MCH < 27 pg, misal pd: an def besi, an sideroblastik, thallasemia, infeksi kronis. - hiperkromik sentral pallor pd sel tak ada , sel dg warna yg pekat , biasanya pd sel sferosit, MCH> 33 pg,Tjd ok over saturasi Hb dlm 1 eritrosit tdk dpt tjd misal pd anemia hemolitik, thallasmia - polikromasi/polikromatofilia adl eritrosit hemoglobonisasi blm sempurna sehingga tercat keabu-abuan karena mengambil asidofil dan basofil. Menggambarkan kombinasi aktifitas RNA thd cat alkalis Hb thd cat asam, ukuran > eri normal, warna kombinasi antara basofilik dg asidofilik,biasanya diikuti retikulositosis. Disbt jg dg marrow eritrositMis : an megaloblastik, an hemolitik, anemia pasca perdarahan, anemia besi yg sdh dpt therapi besi.
3. Kelainan bentuk eritrosit 1.
2.
3. 4.
5.
6.
7.
Ovalosit bentuk lonjong, pd ovalosit heriditer > 90%, jika ukuran > normal disebut dgn makro-ovalosit. Didpt pd kasus : anemia megaloblastik. Sferosit bentuk labih bulat, ukuran kecil, biasanya hiperkromik, disebut jg dg mikrosferosit, banyak didpt pd mikrisferositosis heriditer, AIHA type hangat, HDN, ketidakcocokan transfusi, DIC, ITP. Schistosit/fragmentosit berupa pecahan eritrosit, ditemukan pd anemia hemolitik, thallasemia, dan ovalositosis heriditer. Leptosit Disebut jg sel sasaran atau sel target, bentuk eritosit sangat pipih, bagian tengah kemerahan, banyak ditemukan pd Thallasemia, anemia besi, obstruktif, penyakit hati yg kronis, Hb C Sel sickle/drepanosit Defek genetik pd struktur globin yg diturunkan, eritrosit bentuk bulan sabit, sifat sangat mudah lisis, pd sel sickle anemia. Burr cell Eritrosit yg punya tonjolan pendek dan tumpul satu atau lebih. Ditemukan pd uremia ( unsur-unsur kemih dlm darah yg menimbulkan keracunan); DIC(Disseminated Intravaskuler Coagulation) adl pembekuan intravaskuler yg meluas. Akantosit Eritrosit dg tonjolan tonjolan duri panjang spt jalu, disebabakan ok metabolisme fosfolipiddari membrana eritrosit. Dijumpai pd anemia hemolitik, serosis hati karena alkoholisme, dan abetalipoprotein.
8. Crenation eritrosit dg tonjolan tonjolan duri merata pd seluruh permukaan eritrosit, tjd bisa karena patologis misal pd anemia besi, bisa jg ok faktor teknis misal sampel darah tunda, sediaan apus dipanaskan dg lampu mikroskup/dijemur, atau eritrosit dari cucian eritrosit, darah tepi yg belum dicat blm difiksasi disimpan, penundaan yg lama sebelum difksasi. 9. Tear drop cell Tjd ok peregangan pd membran sel pd satu sisi ,bentuk seperti tetes air mata, dijumpai misal pd mielofibrosis, thallasemia, TBC, 10.Pear shape cell eritrosit dg bentuk spt buah pier, dijumpai pd thallasemia, an asam folat 11. Blister cell disebut jg sel lepuh, dijumpai misal pd thallasemia 12. Helmet cell eritrosit bentuk helm,dijumpai pd anemia DIC, hemolisis hebat. 13. Trianguler cell Sentral sel bentuk trianguler misal pd anemia besi , Thallasemia 14. Eliptosit Kedua ujung sel eritrosit yg oval pinggirnya menyudut, pd an besi, Thallasemia 15. Sel Pensil Sel eritrosit pipih memanjang spt pensil, misal pd an besi dan Thallasemia. 16. Stomatosit Sentral palor spt bibir, bentuk sferoid sel terbelah dg celah kepucatan pd tengah, pd hepar kronik, neoplasma, sirosis hati ,
4. KELAINAN FORMASI/SUSUNAN ERITROSIT 1.
Formasi Rouleaux adl formasi sel eritrosit membentuk susunan 3-5 sel seperti susunan mata uang logam, didpt pd KED yg cepat spt pd kasus mieloma dan anemia yg berat.
2.
Formasi Aglutinasi/Autoaglutinasi adl keadaan dimana sel eritrosit pd menggumpal, didpt pd AIHA, SLE dan reaksi transfusi ok ketidak cocokan darah donor dg pasien.
5. INCLUSION BODIES 1.Heinz Bodies benda inklusi bulat yg visible dg pengecatan supravital, normal 1-4 per sel berasal dr denaturasi Hb yg teroksidasi, penyebab a.l keracuanan zat kimia (Pb), instabilitas Hb, defisiensi G6PD. 2. Howell Jolly Bodies sisa sisa fragmen inti tersusun oleh DNA berupa benda inklusi ungu gelap. Tdp pd anemi megaloblastik, anemi sel sabit, post splenektomi, anemi hemolotik dll. 3. Bashophilic Stppling Granula granula basofilik irreguler, merupakan RNA yg terdenaturasi/instabilitas RNA pd eritrosit muda biasanya tdp eritrosit polikromasi. Granula halus dg polikromasi tdp pd eritrosit muda pd peningkatan eritropoiesis. Granula kasar keracunan Pb menyebabkan tjdnya gangguan sintesis Hb, anemi megaloblastik. 4. Normoblas jumlah besar pd HDN, anemia hemolitikberat (Thallasemia) MORFOLOGI SEL DARAH PADA APUS DARAH 5. Parasit Malaria biasanya bentuk cincin granula granula Schuffner pd inf Plasmodium Vivak. TEPI.ppt 6. Cabot Ring Presipitasi protein, merupakan sistem membran inti, bentuk cincin.atau granula yg tersusun linier, misal pd anemia megaloblastik 7. Pappenheimer Bodies granula siderotik berwarna gelap, kecil bulat jumlah 1 atau 2 butir.
