ÍNDICE DEDICATORIA ...................................................................................... 2 ÍNDICE ................................................................................................... 3 PRESENTACIÓN ................................................................................... 4 1.1.
Etimología y definición .......................... ............. .......................... ........................... ......................... ........... 5
1.2.
Epidemiología......................... ............ .......................... .......................... .......................... ........................... .............. 5
1.3.
Antecedentes de la bulimia .......................... ............. .......................... .......................... .................. ..... 6
1.4.
Características clínicas............................. clínicas............... ........................... .......................... ...................... ......... 8
1.5.
Factores de riesgo........................... .............. .......................... .......................... .......................... .................. ..... 9
1.6.
Tipos de bulimia ......................... ............ .......................... ........................... ........................... ...................... ......... 11 1.6.1. Tipo purgativo ......................... ............ .......................... .......................... .......................... ................ ... 11 1.6.2. Tipo no purgativo ........................... ............. ........................... .......................... ...................... ......... 11
1.7.
Psicología de la bulimia ......................... ............ .......................... ........................... ......................... ........... 11
1.8.
Complicaciones y síntomas asociados.......................... ............. .......................... ............... 12
1.9.
Diagnóstico........................... .............. .......................... .......................... .......................... .......................... ................ ... 14 1.9.1. Motivo de consulta ........................... .............. .......................... .......................... .................... ....... 14 1.9.2. Interrogatorio .......................... ............. .......................... .......................... .......................... ................ ... 15 1.9.3. Conductas de riesgo .......................... ............. .......................... .......................... .................. ..... 16 1.9.4. Comorbilidad......................... ............ .......................... .......................... .......................... .................. ..... 17
1.10. Tratamiento .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ................ ... 18 1.10.1. Psicoterapia grupal o individual individual ........................... ............. ......................... ........... 18 1.10.2. Tratamiento dietético ......................... ............ .......................... .......................... ................ ... 18 1.10.3. Tratamiento con con medicamentos............. medicamentos........................... ......................... ........... 19 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................... 20 ANEXOS .......................... ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................. ..... 21
PRESENTACIÓN El siguiente trabajo monográfico que presentamos a continuación titulado “Bulimia”, ha sido desarrollado luego de
una exhaustiva y minuciosa investigación, esta investigación consto en la revisión de material bibliográfico, la consulta a páginas web en Internet. La bulimia no es un trastorno nuevo, ya en 1743 James describe un conjunto de síntomas que define como “boulimus”, aunque no es hasta la década de los 70, cuando
la bulimia es reconocida como una entidad clínica, a raíz de un artículo publicado en 1979 por G. Russell. La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por la existencia de episodios compulsivos
de
ingesta
descontrolada.
Todo
esto,
acompañado de una conducta tendiente a eliminar los efectos de esta ingesta calórica a través de la autoprovocación del vómito, el uso de laxantes y diuréticos, las dietas restrictivas y el aumento de la actividad física Poco ha cambiado desde entonces, pero ese poco nos puede dar respuestas a algunas de las preguntas que nos planteamos en esta monografía.
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LA BULIMIA 1.1.
Etimología y definición Proviene del latín būlīmia, que a su vez proviene del griego βουλῑμια (boulīmia), que se compone de βούς (bous), buey y λῑμος (līmos), hambre. Significa hambre en exceso o hambre de buey.
Hall, L. y Cohn, L. (2001; p. 1) afirman que la bulimia es “una
obsesión por la alimentación y el peso que se repiten por comilonas
que
se
repiten,
seguidas
de
una
conducta
compensatoria, como el vómito forzado o el eje rcicio excesivo”. Para un número de mujeres y hombres que alcanza proporciones epidémicas, la bulimia es una secreta que domina sus pensamientos, menoscaba su autoestima y amenaza su vida. La bulimia tiende a desarrollarse durante la niñez o la adolescencia. Las personas con bulimia muchas veces mantienen estos comportamientos en secreto, sintiéndose asqueados y avergonzados cuando se atiborran, pero luego aliviados cuando se purgan. Las personas con bulimia normalmente pesan dentro del rango normal para su edad y su altura. Sin embargo, a veces tienen miedo a aumentar de peso, tienen ganas de perderlo, o pueden sentirse totalmente insatisfechos con sus cuerpos.
1.2.
Epidemiología La tendencia a ocultar los síntomas y a no buscar ayuda, tiene la lógica consecuencia de que los estudios realizados sobre muestras clínicas infravaloren enormemente la magnitud del problema. Para evitar ese sesgo se han estudiado muestras
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comunitarias con la esperanza de que los índices hallados en ellas sean más fiables. Segú n Fairburn (1995; p. 54) afirma que “desde 1980 se han realizado en todo el mundo más de 60 estudios sobre la prevalencia de la BN y se ha hallado que ésta afecta a entre el 1 y el 2 % de las mujeres jóvenes”.
Según el DSM-IV, la BN se presenta en el 1 al 3 % de mujeres adolescentes y jóvenes, mientras que en el sexo masculino la prevalecida es 10 veces menor. Diversos estudios sugieren que el número de casos sigue incrementándose en la actualidad.
1.3.
Antecedentes de la bulimia La palabra bulimia también deriva del griego bous (buey) y limos (hambre) y significa tener el apetito de un buey. Los atracones han sido practicados desde hace miles de años. En la antigüedad los individuos dependían de la caza masiva seguida de uno o dos días de comilona. Estos atracones permitían acumular tejido graso para compensar los períodos de carencia de alimentos. Los romanos se auto-inducían el vómito luego de extensos banquetes. En el siglo X, Aurelianus describió al 'hambre mórbido' como un apetito feroz con deglución en ausencia de masticación y vómito auto-provocado. En estos enfermos eran evidentes las grandes glándulas parótidas y la existencia de caries. Estos signos, característicos de la Bulimia Nerviosa, son consecuencias médicas del vómito auto-inducido.
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El vómito fue utilizado como método de castigo y penitencia por religiosas en la época feudal. La historia cuenta que la monja Caterina de Siena (1380) evacuaba sus culpas a través del vómito y del abuso de hierbas con acción diurética. La bulimia fue originariamente concebida como un desorden somático causado por humores fríos, parásitos intestinales, lesión cerebral o simplemente como una anormalidad congénita. A comienzos del siglo XIX los diccionarios médicos describieron a la bulimia como la presencia de apetito voraz seguido de vómito propio de la histeria y del embarazo. Tiempo después la enfermedad fue aceptada como un desorden neurótico. En 1979 la bulimia fue minuciosamente descripta por un médico estadounidense llamado Russell. Hoy está definida en el DSM IV como la ingesta excesiva de alimentos en un corto período de tiempo, acompañada de una sensación de pérdida de control sobre dicha ingesta y de conductas compensatorias como el vómito auto-inducido, el abuso de diuréticos, laxantes, ejercicio físico, pastillas adelgazantes, etc. En la actualidad la Bulimia Nerviosa tiene mayor incidencia que la Anorexia Nerviosa: el 75% de las pacientes con patología alimentaria sufre Bulimia y el 25% restante Anorexia. La Bulimia surgió como una epidemia social en la década de los 70' y se prevee que prevalecerá en los años venideros. Es posible que previamente a la descripción de la enfermedad, la Bulimia no se diagnosticaba o se clasificaba erróneamente bajo el nombre de otra patología. También es posible que la descripción de los síntomas dió lugar a que los pacientes y sus familiares reconozcan a la enfermedad y soliciten tratamiento.
5
Desde
tiempo
atrás
el
peso
corporal
ha
sido
inconscientemente asociado con valores socio-culturales. Siempre se le otorgó al cuerpo un lenguaje simbólico. En la antigüedad, la delgadez fue asociada con espiritualidad y misticismo, ahora la delgadez se asocia con belleza y éxito social. En la actualidad la Anorexia y la Bulimia Nerviosa tomaron una dimensión inesperada. A las disciplinas científicas les queda el desafío del estudio profundo de estas enfermedades, particularmente en áreas como la prevención y el tratamiento.
1.4.
Características clínicas Según el DSM-IV, las características esenciales de la bulimia son los atracones y los métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso. Los atracones se definen como el consumo, a lo largo de un periodo de tiempo corto, de una cantidad excesiva de comida, y se acompañan de una sensación de pérdida de control sobre la ingesta. Estos episodios suelen desencadenarse por el hambre intensa secundaria a una dieta severa; la preocupación excesiva acerca del peso, la figura o los alimentos, y también por los estados de ánimo disfóricos o las situaciones interpersonales estresantes. En cuanto a las c o m p e n s a r l o s destaca,
conductas inadecuadas dirigidas a
por su mayor frecuencia,
el
vómito
autoinducido, pero también se utiliza el abuso de laxantes y diuréticos, los enemas, diversos fármacos o sustancias, el ejercicio excesivo y el ayuno. Otras características comunes en la bulimia son: que los afectados presentan una autoevaluación excesivamente influida
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por la silueta y el peso corporales, y que suelen sentirse muy avergonzados por su enfermedad, por lo que tienden a ocultarla.
1.5.
Factores de riesgo La bulimia suele iniciarse después de un periodo de hacer dieta, constituyendo ésta el principal factor de riesgo. Sin embargo, deben sumarse otros factores ya que la gran mayoría de personas que hacen dieta no desarrollan bulimia. Como señala Fairburn (1995) la mayor parte de lo publicado sobre las causas de la bulimia se refiere a hipótesis que aún no han
sido
demostradas
empíricamente.
Los
diferentes
investigadores están de acuerdo en que la explicación de este trastorno requiere una perspectiva multidimensional que incluya aspectos biológicos, psicológicos, individuales, familiares y socioculturales;
que
interactúan
entre
sí
tanto
en
el
desencadenamiento como en el mantenimiento de este trastorno. Además, algunos de esos factores son tanto causantes como resultantes; por ejemplo, la dieta estricta favorece la aparición de atracones y de las subsiguientes purgas, pero es a su vez resultado de la bulimia ya que se utiliza para intentar controlar la ingesta. La influencia de la dieta en el surgimiento y en el mantenimiento de la bulimia parece relacionada con varios factores. Uno de ellos es que al dejar de ingerir carbohidratos, la persona se priva de un poderoso supresor del apetito. También parece que la dieta estricta afecta a ciertos neurotransmisores del cerebro, en particular a la serotonina, y que este efecto es mayor en las mujeres que en los hombres. Esto podría explicar por qué una historia personal o familiar de depresión aumenta el riesgo de padecer bulimia. Una anomalía en la serotonina cerebral puede
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suponer el riesgo de padecer bulimia y, en el caso de las mujeres, el hacer dieta puede incrementar ese riesgo (Fairburn, 1995). La anorexia nerviosa, que presenta muchos rasgos en común con la bulimia, antecede a esta en un 25 a 35% de casos. Las personas con bulimia se encuentran normalmente dentro del rango normal de peso pero, al parecer, antes de iniciarse el trastorno tienen mayor probabilidad de tener sobrepeso que la población general (DSM-4). Una actitud, que es a su vez desencadenante y mantenedora de la bulimia, es la preocupación excesiva por la figura y el peso. La baja autoestima y el perfeccionismo son rasgos significativamente relacionados con la bulimia. El perfeccionismo se convierte en factor de alto riesgo para este trastorno cuando se asocia a la percepción de sobrepeso. Otro elemento que favorece el inicio y mantenimiento de la bulimia son los sesgos sistemáticos en el procesamiento de la información relacionada con la alimentación, el peso y la figura. También se han observado tasas particularmente elevadas de auto-evaluación negativa, en las personas que tiempo después desarrollan bulimia. Varios estudios sugieren una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado (DSM-IV).
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Fairburn, et al, (1997) propone que existen dos tipos de factores de riesgo para la bulimia: los que incrementan el riesgo
de desarrollar cualquier trastorno psiquiátrico , y los que aumentan la probabilidad de hacer dieta, siendo estos últimos especialmente relevantes en la bulimia. Por tanto, llega a la conclusión de que la bulimia es el resultado de la exposición a los factores de riesgo comunes a cualquier psicopatología, sumados a la exposición a los factores que aumentan la probabilidad de hacer dieta.
1.6.
Tipos de bulimia 1.6.1. Tipo purgativo Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.
1.6.2. Tipo no purgativo Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.
1.7.
Psicología de la bulimia Se basa en la idea de que sólo a través de la delgadez y su atractivo, se podrá triunfar en la sociedad. La bulimia suele presentarse junto con un fuerte sentimiento de inseguridad emocional y con problemas graves en la autoestima, en relación directa con el peso o con la imagen corporal (autoimagen).
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Es frecuente que las personas con bulimia provengan de familias disfuncionales. Muchas de estas personas presentan incluso alexitimia, es decir, la incapacidad de experimentar y expresar las emociones de manera consciente.
1.8.
Complicaciones y síntomas asociados En la siguiente tabla se ofrece un resumen de las complicaciones físicas, más importantes. La mayoría de ellas se relaciona con las purgas.
Problemas debidos a los atracones: El exceso de comida que se ingiere en un atracón produce una dilatación del estómago que puede dar lugar a: Molestias de diverso grado (por ejemplo, sensación de hinchazón). Dificultad para respirar debida a la elevación del diafragma Lesiones o desgarros de la pared del estómago facilitados porque la dilatación adelgaza excesivamente la pared (esto ocurre en raras ocasiones)
Problemas debidos al vómito autoinducido: Daños en los dientes con pérdida de esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos, por lo que pueden llegar a resquebrajarse. Hinchazón en las glándulas salivares que suele incrementar la producción de saliva y puede dar al rostro una apariencia redondeada que influye en que el paciente se vea obeso Lesiones en la garganta. Frecuentemente se producen heridas superficiales que, en ocasiones, se infectan. Estas lesiones pueden producir dolor, afonía o ronquera Desgarros en el esófago. Aunque es poco frecuente, en ocasiones los vómitos violentos pueden producir desgarros del esófago con hemorragia abundante Llagas o cicatrices en la piel sobre los nudillos de la mano que usan para vomitar (signo de Russell) Desequilibrio de los electrolitos. El equilibrio de los fluidos corporales y de los electrolitos (sodio, potasio, etc.) puede alterarse en diferentes formas, algunas de ellas graves. La principal es la hipocalemia (bajo nivel de potasio) que puede dar lugar a irregularidades en el ritmo cardiaco, e incluso a paro cardiaco repentino. Los trastornos en los electrolitos pueden producir: sed extrema, mareo, retención de fluidos (con
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hinchazón en piernas y brazos), debilidad, letargia, tensión muscular y espasmos
Problemas debidos a los laxantes: El abuso de laxantes puede producir trastorno de fluidos y electrolitos, con síntomas parecidos a los derivados de los vómitos autoinducidos. El riesgo se incrementa cuando se utilizan conjuntamente. Si se dejan los laxantes súbitamente, después de haberlos usado con regularidad, se puede producir una retención de líquidos durante una semana aproximadamente. Esto da como resultado un incremento temporal del peso Problemas debidos a los diuréticos: Cuando se toman en grandes cantidades, pueden producir también trastornos de fluidos y electrolitos (y no tienen ningún efecto en la absorción de calorías ya que sólo eliminan líquidos), Otros problemas físicos frecuentes en la bulimia: En mujeres con BN se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea. No está del todo claro si estas alteraciones se deben a las fluctuaciones de peso, a déficits nutritivos o al estrés emocional. Fuente: Fairburn (1995) En cuanto a psicopatologías, las complicaciones más frecuentes son el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor. Muchos pacientes afirman que sus síntomas depresivos son secundarios a la bulimia; pero, en ocasiones, la sintomatología depresiva precede al inicio de la bulimia. Tiller, Sloane, Schmidt, et al (1997; p. 67) expresan al respecto que “también se observa una alta incidencia de problemas
de ansiedad, siendo el más común la ansiedad social. Diversos estudios han hallado problemas interpersonales y en otros se han evidenciado déficits en las redes sociales que se refieren tanto a la cantidad como a la calidad de las relaciones interpersonales de estos pacientes”.
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Según el DSM-IV, el abuso o dependencia de sustancias principalmente alcohol y estimulantes- se ha observado en un tercio de personas con bulimia. El consumo de estimulantes suele iniciarse en un intento de controlar el apetito y el peso. Estos pacientes muestran problemas de baja autoestima ligada a la insatisfacción con su imagen corporal. Para el DSM-IV los trastornos de personalidad son también comunes entre los pacientes con bulimia, pudiéndose hallar en un tercio o hasta una mitad de los casos de bulimia, y tratándose la mayoría de veces del trastorno de personalidad límite. Según
Fairburn
(1995;
p.
56)
“otros
autores
como
cuestionan estas cifras tan elevadas de trastornos de personalidad concomitantes ya que, según diversos estudios, cuando se normaliza la ingesta los rasgos de “personalidad límite” tienden a desaparecer”.
1.9.
Diagnóstico 1.9.1. Motivo de consulta La paciente bulímica puede acudir a la consulta traída por un familiar al ser descubierta en un episodio de atracón o de purga, espontáneamente tras haber tomado conciencia de su enfermedad luego de un tiempo variable de haber ocultado sus síntomas, o bien refiriendo una sintomatología que en un principio nada parece tener que ver con su enfermedad. Por lo general declaran estar pensando constantemente en la comida. Con relación a los atracones, niegan que ellos se deban a hambre sino más bien a una costumbre que no pueden dominar. Suelen confesar que su conducta les ocasiona gran malestar y vergüenza. Se suelen
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encontrar síntomas depresivos como tristeza, irritabilidad, dificultad en la concentración e ideas suicidas. Por otra parte, suelen ser mujeres más impulsivas, más proclives a conductas adictivas y sexual- mente promiscuas. Debido a la variedad de presentaciones y motivos de consulta que la paciente bulímica puede referir, el primer contacto de la paciente con bulimia puede ser con el médico clínico, el médico de familia, el pediatra, el ginecólogo, el psiquiatra, el odontólogo, el médico de emergencias, razón por la cual todos
deben
estar
atentos
a
su
presentación
y
sintomatología. El diagnóstico de bulimia es más difícil de hacer que el de anorexia, debido a que los pacientes pueden presentar un peso normal o aun estar con sobrepeso.
1.9.2. Interrogatorio Ante la sospecha de un trastorno de la conducta alimentaria, el médico debe incluir en su interrogatorio preguntas relacionadas con el tema; por ejemplo: la actitud de la paciente hacia la comida, la actitud frente a su peso, peso máximo y mínimo alcanzado, la presencia de fluctuaciones en éste, el peso en el cual la paciente se siente cómoda, la percepción de su propia imagen corporal, una historia alimentaria que incluya cantidad de comidas por día, el tipo y las porciones de comidas ingeridas, ejercicios que realiza (tipo y horas por día o por semana), con qué propósito realiza ejercicios, interrogar sobre el uso de diuréticos, laxantes, enemas, historia ginecológica, historia familiar en relación con antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria, depresión, abuso sexual y maltrato.
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La preocupación por la propia imagen corporal está presente en todas las pacientes. Están particularmente insatisfechas con ciertas partes de su cuerpo como muslos y caderas. Si bien los síntomas referidos durante el interrogatorio pueden ser muy variados, la gran mayoría de ellos son secundarios a las conductas compensatorias llevadas a cabo para no aumentar de peso. Los episodios de vómitos, purgas, períodos de ayuno y el ejercicio exagerado son los mecanismos que el paciente pone en marcha para contrarrestar los efectos de la ingesta compulsiva de alimentos. Inducen los vómitos por estimulación faríngea con los dedos, con la utilización de jarabe de ipecacuana o incluso con la ingesta crónica de aspirina, pero en otras ocasiones pueden ser espontáneos tras haber aprendido, sin medio externo alguno, a auto- provocarlos, por ejemplo, simplemente al agacharse. Suelen utilizar laxantes, enemas y diuréticos con la creencia de que estos métodos las ayudarán a perder peso. Se han descripto dos casos de utilización de Orlistat‚ (tetrahidrolipstatina) que es un
inhibidor de la lipasa intestinal que se utiliza junto con dietas hipocalóricas en el tratamiento de la obesidad. También siguen dietas restrictivas, tras lo cual sucede un nuevo episodio de ingesta compulsiva. Es importante investigar la asociación con conductas de riesgo y la presencia de comorbilidades.
1.9.3. Conductas de riesgo Así como las bulímicas abusan de la comida, también lo pueden hacer de otras sustancias como cigarrillos, drogas
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y alcohol. En un estudio realizado por Fairburn y Welch, se observó por un lado que las pacientes bulímicas fuman con más frecuencia que aquellas que no lo son y por otro, se observó que estas pacientes tienen más dificultad para mantenerse abstinentes al tabaco, probablemente por su temor a ganar peso y por la creencia de que con el cigarrillo lograrán controlar el apetito. También se observa una mayor incidencia de relaciones sexuales promiscuas, con múltiples parejas y sin protección, resultando en embarazos no deseados o enfermedades de transmisión sexual. Hay también mayor tendencia a la delincuencia. A veces, por ejemplo, el diagnóstico puede sospecharse durante la evaluación de una adolescente cuya presentación inicial es la de problemas legales por robos de ropa o comida en distintos comercios.
1.9.4. Comorbilidad Debido a que las conductas compensatorias no son efectivas para prevenir el aumento de peso cuando existen episodios
recurrentes
de
ingesta
compulsiva,
la
morbimortalidad asociada a la obesidad es un factor importante a tener en cuenta. Desde el punto de vista psiquiátrico, presentan mayor riesgo de cuadros de depresión, alteración de la personalidad e ideación suicida. Hay también mayor uso y abuso de sustancias, con lo cual aumenta el riesgo, bajo el efecto tóxico de estas sustancias, de actos de delincuencia, de intentos de suicidio y de relaciones sexuales promiscuas.
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En pacientes diabéticos tipo I, se observó que saltean o disminuyen las dosis de insulina como método para controlar el peso. Debe sospecharse un trastorno de la conducta alimentaria en las pacientes con episodios repetidos de cetoacidosis diabética o escaso control de la glucemia. Es importante remarcar que debido al gran espectro de presentaciones y complicaciones que esta enfermedad puede presentar, una vez descubierto un trastorno de la conducta alimentaria, siempre se debe indagar sobre las posibles comorbilidades asociadas y en el caso inverso, de diagnosticarse inicialmente una patología, como por ejemplo depresión, indagar su posible relación con un trastorno alimentario.
1.10. Tratamiento 1.10.1. Psicoterapia grupal o individual El objetivo es encontrar cuál o cuáles son las causas que producen este tipo de trastornos. Estas posibles causas serán individuales y particulares de cada paciente. El tratamiento psicológico busca lograr en este tipo de personas percibir situaciones de una manera positiva, sin necesidad de relacionar esta sensación con el aspecto físico que tengan.
1.10.2. Tratamiento dietético El
objetivo
alimentarias. brindándole
Es
es
brindar
necesario
herramientas
alimentarios correctos.
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pautas reeducar
para
y
conductas
al
paciente,
establecer
hábitos
1.10.3. Tratamiento con medicamentos En
caso
medicamentos
de
la
bulimia,
antidepresivos
que
es
usual
utilizar
acompañen
el
tratamiento integral. Se ha comprobado que este tipo de fármacos reducen la frecuencia de comer compulsivamente y de su posterior vómito. Estos antidepresivos actúan inhibiendo la captación por parte del cerebro de una sustancia llamada serotonina. Si bien estos son los diferentes tipos de tratamientos que se pueden aplicar en caso de bulimia, actualmente se considera
imprescindible
una
acción
conjunta
e
interdisciplinaria que logre un enfoque global de la bulimia.
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BIBLIOGRAFÍA Hall, Lindsey y Cohn, Leigh (2001) Como entender y superar la bulimia. Estados Unidos: Edit. Gurze Books. Fairburn, C. (1995) La superación de comer compulsivamente . Nueva York, Edit. Guilford Press. Fairburn, C.; Welch S.; Doll, H.; Davies, B.; O´Connor M. (1997) Los factores de riesgo para la bulimia nerviosa. Una comunidad basada en estudio caso-control . Archives of General Psychiatry.
Tiller, J.; Sloane, G.; Schmidt, U.; Troop, N.; Power, M. y Treasure, J. (1997) El apoyo social en pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Internal Journal of Eat Disorders. http://www.aperderpeso.com/tratamiento-para-la-bulimia/ http://www.dmedicina.com/enfermedades/psiquiatricas/bulimia
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ANEXOS
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