La monitorizcion del paciente ha sido un punto clave de la anestesiologia desde que comenzó a ser una especialidad médica. Cuando la anestesiologia se...
MANUAL DE ANESTESIO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINADescripción completa
Descripción: MANUAL DE ANESTESIO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA
Vida media, farmacocinettica, indicaciones, dosis del Fentanilo
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Anestesiologia Cto 9Descripción completa
capitulo de anestesiología de afeme
capitulo de anestesiología de afemeFull description
caso clinico resuelto de anestesiologia
banco de preguntas de anestesiologiaFull description
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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
INFOR ME
MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA
ALUMNO: •
Mena Palacios Carlos Eulogio
2016-
Dr. Margaritas Martinez Marmariño
MENA PALACIOS CARLOS EULOGIO
Jueves 21 de abril del 2016
PIMENTEL 2016-I
I.
INTRODUCCIÓN La monitorización del paciente a sido un punto clave de la anestesiolog!a desde "ue comenzó a ser una especialidad m#dica. $uando la anestesiolog!a se tornó m%s so&isticada ' comple(a tambi#n lo icieron los monitores ' los datos "ue proporcionan. Los sentidos del anestesiólogo) vista) o!do ' tacto) se vieron incrementados primero gracias al estetoscopio) el es&igmomanómetro ' el electrocardiógra&o ' aora se complementan con el pulsio*!metro) el analizador de gas espirado) el monitor del potencial evocado ' la ecocardiogra&!a
transeso&%gica.
La comple(idad
de algunos
de estos
dispositivos puede intimidarnos) pero son una parte importante de la responsabilidad cl!nica. Debemos ser capaces) no solo de entender e interpretar los datos de nuestros monitores sino tambi#n de prever ' reconocer los errores "ue se relacionan con su uso. La comprensión del &uncionamiento de estos dispositivos es una parte &undamental de los conocimientos "ue necesita el anestesiólogo.
II.
OBJETIVOS -
+denti&icar los distintos m#todos de monitorización en anestesia. ,econocer los par%metros recomendables de monitorizacion. +ndicaciones de monitorización invasiva ' no invasiva.
I.1.
MONITORIZACION EN ANESTESIA Los anestesiólogos son responsables del mantenimiento de la omeostasis del paciente durante la intervención "uirrgica. so inclu'e la monitorización de las constantes vitales ' otros par%metros &isiológicos) "ue permitan una r%pida detección de los cambios del paciente) as! como la instauración de las medidas de soporte vital necesarias. Los ob(etivos &inales son la seguridad del paciente ' la calidad de la anestesia. La sociedad española de anestesiolog!a) reanimación ' terap#utica del dolor /D, establece unos mínimos de monitoriz!i"n en todo paciente sometido a anestesia general3
Monitoriz!i"n de # o$i%en!i"n&
-
$oncentración de 42 en la mezcla de gas inspirado. 5ulsioo*imetr!a.
Monitoriz!i"n de # 'enti#!i"n&
-
$apnogra&ia. olmenes pulmonares ' presiones de la v!a a#rea .
Monitoriz!i"n de # !ir!(#!i"n& -
7razado contino de $8. 5resión arterial.
4tros par%metros &isiológicos tiles "ue pueden ser monitorizados durante el acto anest#sico son3 - ,ela(ación muscular. - $oncentración de agentes anest#sicos inalados. - 5ro&undidad de la anestesia. - 7emperatura corporal.
n la actualidad la ma'or!a de los par%metros de monitorización suelen estar integrados en una o dos pantallas "ue &acilitan una r%pida interpretación ' control.
Monitorización de par!etros "entilatorios # concentración de
Monitorización de par!etros de o'igenación(
I.1.1. MONITORIZACION DE )A O*I+ENACION. l ob(etivo es asegurar una adecuada concentración de o*!geno en el gas inspirado ' en la sangre durante todo el acto anest#sico.
METODOS DE MONITORIZACIÓN., Monitoriz!i"n de # !on!entr!i"n ins-ird de o$í%eno. e debe medir con un analizador de o*!geno en el sistema de paciente. Debe disponer de alarma con l!mite de ba(a concentración de 42.
(#sio$imetrí. M#todo cuantitativo contino de medición de la saturación de o*igeno de la emoglobina en sangre peri&#rica. dem%s) in&orma de la &recuencia de pulso.
ste dispositivo consiste en un microprocesador "ue calcula el porcenta(e de saturación de o*!geno en cada latido de sangre arterial "ue pasa a trav#s del sensor. u &uncionamiento se basa en la emisión de un az de luz de ba(a intensidad desde un diodo emisor de luz /LD acia un &otodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por
la emoglobina saturada de o*!geno es di&erente de la emoglobina no o*igenada. l microprocesador mide esas di&erencias ' calcula el porcenta(e de emoglobina saturada de o*!geno. *isten di&erentes tipos de sensores de pulsio*imetr!a) adecuados para distintos lugares donde aplicar el sensor. La punta de un dedo ' el lóbulo de la ore(a son los m%s utilizados. La precisión de la pulsio*imetr!a est% comprometida en diversas situaciones "ue deben tenerse en cuenta a la ora de interpretar sus resultados. 9na buena per&usión peri&#rica es necesaria para una correcta lectura del sensor: por ello) situaciones tales como ipotensión) vasoconstricción peri&#rica) in&lado de manguito de tensión arterial por encima del sensor o ipotermia) son causas &recuentes de un &uncionamiento inadecuado de la pulsio*imetria. La anemia grave o niveles elevados de carbo*iemoglobina tambi#n pueden inter&erir en la medición. ;o debe con&undirse la medición de la saturación de o*igeno de la emoglobina /<a=42 con la presión parcial arterial de o*!geno /5a42. mbos par%metros est%n relacionados mediante la curva de disociación de la emoglobina. La gasometr!a arterial aporta los valores de la 5a42 ' de a=42.
I.1./. MONITORIZACION DE )A VENTI)ACION. l ob(etivo es asegurar una adecuada ventilación alveolar durante todo el acto anest#sico.
METODOS DE MONITORIZACION., , C-no%r0i. La medición de la concentración de $42 al &inal de la espiración /nd tidal $o2 o t$o2 permite valorar una adecuada ventilación durante una anetesia general. La colocación correcta del tubo endotra"ueal debe veri&icarse mediante la evaluación cl!nica ' por el an%lisis del $o2 en el aire espirado. La evaluación cl!nica /auscultación permite valorar la ventilación sim#trica en ambos emitóra* /e*clu'endo la introducción del tubo en un bron"ui principal) generalmente dereco) mientras "ue la detección de $o2 en el aire espirado permite asegurar la presencia del tubo endotra"ueal en v!a a#rea /e*clu'endo la intubación eso&%gica. Durante la ventilación mec%nica en una anestesia general) niveles elevados de t$o2 re&le(ar!an ipoventilacion alveolar) mientras "ue ci&ras ba(as de t$o2 corresponden a un e*ceso de ventilación aleolar.
l a(uste del grado de ventilación alveolar se realiza a trav#s del volumen minuto /M) modi&icando los valores del volumen corriente o tidal /c o t '>o la &recuencia respiratoria /?,.
VMV! 2R ma'or M) ma'or ventilación alveolar ' descenso en los niveles de t$o2) ' viceversa. 4tras situaciones) di&erentes al grado de ventilación alveolar) en las "ue los niveles de $o2 pueden alterarse son3 •
E#e'!i"n de #s !i0rs de EtCo/& ?iebre) ipertermia maligna) sepsis..) ' en general ) cual"uier situación con un estado catabólico aumentado) con aumento en la producción de $o2. n la cirug!a
laparoscópica)
a
pesar
de
"ue
el
neumoperitoneo se realiza mediante la introducción de $o2 en la cavidad peritoneal) pudiendo producirse absorción del gas) la ipercapnia asociada a esta t#cnica "uirrgica suele estar relacionada principalmente por el compromiso de la ventilación
por
aumentos importantes
de la
presión
intraabdominal. •
Des!enso
de
#s
!i0rs
de
EtCo/& @ipotensión)
disminución del gasto cardiaco) embolia pulmonar) embolia gaseosa) parada cardiaca..) ' en general ) disminu'e las ci&ras de t$o2 cual"uier situación "ue aumente el AAespacio muertoAA alveolar /alveolos ventilados pero no pre&undidos. -
Es-irometrí. $onsiste en la medida de las presiones) volmenes ' &lu(o en la v!a a#rea. •
resi"n. Los &actores principales "ue condicionan los valores de presión en la v!a a#rea son3 l volumen de aire insu&lado)
la
resistencia
de
las
v!as
a#reas
'
la
distensibilidad pulmonar. s imprescindible marcar unos niveles de alarma de presión3
Mínimo. 5ermite identi&icar situaciones de &uga de aire del sistema '>o descone*ión accidental de la ventilación mec%nica.
M3$imo. 5ermite identi&icar ' prevenir situaciones de
riesgo para el desarrollo de barotrauma. 7ambi#n permite reconocer la presencia de la intubación selectiva bron"uial /desplazamiento tubo endotra"ueal durante la cirug!a o de un neumotóra*. •
Vo#4menes.
portan
los
valores
de
par%metros
relacionados con la ventilación) principal M ' c. La comparación de los valores de dicos par%metros en la rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria) permite detectar &ugas del circuito respiratorio. 4tro par%metro til relacionado con la medida de presiones es la compliance o distensibilidad pulmonar. ste par%metro relaciona el volumen de aire espirado con la presión •
inspiratoria alcanzada. 2#(5o. La medida del &lu(o en los ciclos respiratorios aporta in&ormación de las resistencias de la v!a a#rea ' la distensibilidad pulmonar.
-
Con!entr!i"n de %entes nest6si!os in7#dos. n el caso de uso de agentes anest#sicos inalados) debe monitorizarse su concentración en el circuito respiratorio.
Monitorización de I.1.8. MONITORIZACION DE )A CIRCU)ACION. l ob(etivo es una adecuada situación emodin%mica del paciente.
METODOS DE MONITORIZACION., , E#e!tro!rdio%rm !ontin4o. Mediante el registro continuo del $8) permite detectar ' tratarse arritmias "ue pueden aparecer durante el
,
acto anest#sico /bradicardia) ta"uiarritmias) entre otras. Tensi"n rteri#. 5uede realizarse mediante m#todo no invasivo o invasivo.
No in'si'o& Manguito de tensión arterial "ue puede colocarse en miembro superior o in&erior. 5ermite una monitorización discontinua de los valores de tensión arterial)
segn periodos de tiempo pre&i(ados /generalmente) cada B o 10 minutos. In'si'o. Mediante la canalización de una v!a arterial. s un m#todo de monitorización continua de la tensión arterial. s m%s e&icaz ' r%pida en la detección de los cambios agudos de la situación emodin%mica del paciente. s necesaria su utilización en a"uellas intervenciones en las "ue se prev#n situaciones
D69ito (rinrio. Dentro de ciertos l!mites) ' en pacientes con &unción renal previa conservada) la diuresis es un marcador mu' til para valorar el &lu(o sangu!neo renal e) indirectamente) la situación emodin%mica global del paciente. La monitorización de la diuresis es oraria. n un paciente adulto) ritmos de diuresis entre o.B-1ml>Cg>ora) re&le(an una adecuada
-
reposición de &luidos durante el periodo intraoperatorio. resi"n 'enos !entr# :VC;. Mediante la colocación de un cat#ter venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la aur!cula dereca. Los puntos de acceso venoso m%s utilizados son la vena 'ugular interna o la vena subclavia. La presión en la auricula dereca se puede e"uiparar a la presión telediastolica del ventr!culo dereco) siempre "ue no e*ista estenosis tricuspidea signi&icativa. $on ello) puede estimarse el llenado ventricular dereco ') por tanto) la precarga del ventr!culo dereco) es decir) una medición apro*imada del estado de volemia del paciente. 5ueden realizarse medidas puntuales de la 5$ /pre&erentemente al &inal de la espiración e) incluso su monitorización continua. Los valores normales de 5$ son de -6mmg) medidos en un paciente sin patolog!a cardiopulmonar previa) en decbito supino ' con respiración espont%nea. in embargo) dicas condiciones no suelen producirse
durante
una
intervención
"uirpurgica.
5or
ello)
la
interpretación de los valores de 5$ deber!a acerse m%s como AAtendenciaAA durante la intervención "uirrgica "ue como el an%lisis estricto respecto a unos valores de re&erencia considerados como
normales. e debe recordar "ue en pacientes sometidos a ventilación mec%nica con uso de 555) debe restarse su valor a la medida de presión de 5$ obtenida) para obtener el valorAA realAA de la 5$. La monitorización de la 5$ es til especialmente en diversos escenarios3 ituaciones cl!nicas graves3 socC) sepsis) s!ndrome de distr#s •
•
respiratorio del adulto. 5acientes cardiópatas
con
miocardiopat!a
cardiopat!a
dilatada)
dis&unción
ventricular3
is"u#mica
grave)
valvulopatia grave. $irug!a cardiaca3 alvular) revascularización mioc%rdica. $irug!a aórtica3 neurisma aorta tor%cica '>o abdominal. simismo) la presencia de una v!a venosa central tambi#n permite) • •
entre otras) la administración de &%rmacos vasoactivos) nutrición parenteral) soluciones electrol!ticas irritantes a nivel peri&#rico /por e(emplo) diluciones con alto contenido en potasio e) incluso) servir como gu!a para la colocación de un marcapasos endocavitario si &uera preciso. -
Otros -r3metros 7emodin3mi!os& resi"n de # rteri -(#monr. Mediante la colocación de un •
cat#ter de Ean-8anz. La medida de la 5$5 /presión capilar pulmonar de enclavamiento se correlaciona con la presión telediastólica del ventr!culo iz"uierdo. ste tipo de cat#ter •
tambi#n permite la medición de la 5$. Medi!i
•
&racción de e'ección) con la ecocardiogra&!a transeso&%gica. St(r!ion 'enos mi$t de o$í%eno :S'mO/;. 4btenida a partir de una muestra sangu!nea de la arteria pulmonar. ,e&le(a la relación entre el aporte ' el consumo de o*!geno. alores in&eriores al F0< son considerados patológicos.
I.1.=. MONITORIZACION 2ISIO)O+ICA DISCRECIONA). RE)AJACION MUSCU)AR., La monitorización del blo"ueo neuromuscular tiene como ob(etivos principales3
•
alorar la velocidad de instauración ' la pro&undidad de la curarización) permitiendo un me(or a(uste de la dosi&icación de los blo"ueantes
•
neuromusculares. Mantener el grado adecuado de blo"ueo neuromuscular intraoperatorio
•
en &unción de las necesidades "uirgicas. legir el momento m%s apropiado para la e*tubación. legir el momento m%s apropiado para la antagonización del blo"ueo
•
neuromuscular si &uera necesario. Detectar un posible blo"ueo neuromuscular residual.
•
La valoración cl!nica de la pro&undidad del blo"ueo neuromuscular /apertura ocular) elevar la cabeza) sacar la lengua.. es mu' imprecisa ' no es su&iciente para descartar la presencia de blo"ueo neuromuscular residual. 5or todo ello) en a"uellas cirug!as en las "ue se precise mantener el blo"ueo neuromuscular
intraoperatorio)
es
recomendable
la
monitorización
del
blo"ueo
neuromuscular. $iertas patolog!as) tales como la miastenia gravis o s!ndromes miast#nicos ' las miopat!as) tambi#n son subsidiarias de monitorización. in embargo) en a"uellas cirug!as "ue tan sólo precisa la dosis de rela(ación necesaria para &acilitar la intubación endotra"ueal) dica monitorización no es necesaria. La valoración ob(etiva de la pro&undidad del blo"ueo neuromuscular se basa en un neuroestimulador "ue produce un est!mulo el#ctrico periódico sobre un nervio motor peri&#rico) registr%ndose la respuesta contr%ctil del msculo inervado. l nervio m%s utilizado es el nervio cubital) midi#ndose la respuesta contr%ctil del msculo aductor del pulgar. l m#todo de monitorización m%s e*tendido en la actualidad consiste en aplicar cuatro est!mulos consecutivos /74? o train o& &our ' evaluar la respuesta. n un paciente no rela(ado) todas las respuestas contr%ctiles tienen la misma amplitud) ' el cociente respuesta nmero G /7G>nmero 1/7H es del 100<. in embargo) en un paciente "ue su&re blo"ueo neuromuscular) la respuesta al primer est!mulo es siempre ma'or "ue al ltimo est!mulo) por lo "ue el cociente 7G>71 es I100<. ctualmente se acepta "ue el momento m%s apropiado para la e*tubación endontra"ueal coincide con una relación 7G>71 K0<.
RO2UNDIDA DE )A ANESTESIA., La monitorización de la pro&undidad de la anestesia general tiene como ob(etivo asegurar un adecuado nivel de ipnosis durante todo el acto anest#sico. 5ermite prevenir los despertares intraoperatorios ' administrar la dosis necesarias e ipnóticos) evitando los e&ectos secundarios por sobredosi&icación. La vigilancia cl!nica /mediante control de constantes vitales como &recuencia cardiaca) tensión arterial. es til) pero insu&iciente para asegurar una correcta pro&undidad anest#sica) especialmente en el paciente al "ue se le a administrado blo"ueantes neuromusculares. 7odos los agente anest#sicos deprimen) en diversos grados) la actividad el#ctrica ' metabólica de las neuronas. Dica inibición es directamente proporcional a la pro&undidad de la anestesia. 5or ello) la vigilancia neuro&isiológica constitu'e el m#todo m%s empleado en la actualidad para monitorizar la pro&undidad anest#sica.
*isten varias t#cnicas neuro&isiológicas "ue permitan dica monitorización3 •
Inter-ret!i>n !ontin4 de# E#e!troen!e0#o%rm :EE+;. Los &%rmacos anest#sicos provocan una depresión dosis dependiente de la actividad cerebral) "ue se e*presa por el desarrollo de un trazado de 8 con ma'or amplitud ' menor &recuencia. sta t#cnica de monitorización es til para valorar la pro&undidad anest#sica) as! como para la detección precoz de su&rimiento cortical por is"uemia en anestesias de alto riesgo /cirug!a de carótida. in embargo) presenta dos inconvenientes importantes "ue limitan su utilización en la pr%ctica cl!nica abitual3 La comple(idad de la interpretación del trazado del 8 ' la presencia de inter&erencias con otros dispositivos utilizados en "uiró&ano /bistur! el#ctrico.
•
Bist(rí :n3#isis 9ies-e!tr#;. $onsiste en un an%lisis comple(o del 8 ' su procesamiento en un valor num#rico /de o a 100) "ue re&le(a el grado de pro&undidad anest#sica. alores de + comprendidos entre G0 ' 60) son los adecuados durante la anestesia general.
Monitor de
Entro-í. $onsiste en un an%lisis matem%tico de varios segmentos sucesivos del 8. l resultado es otro valor num#rico "ue e*presa el grado de pro&undidad anest#sica. $i&ras de entrop!a entre G0 ' 60 son los adecuados durante la anestesia general.
Monitorización
l + ' la entrop!a son los m#todos de monitorización de la pro&undidad anest#sica en la pr%ctica cl!nica abitual.
TEMERATURA CORORA).
La monitorización de la temperatura permite identi&icar de &orma precoz cambios "ue pueden a&ectar a la omeostasis del paciente3 •
•
?i-ertermi. epsis) crisis tirotó*ica) ipertermia maligna) reacción al#rgica a emoderivados. ?i-otermi :m%s &recuente;. +ntervenciones prolongadas) emorragias con in&usión de grandes volmenes de &luidos '>o emoderivados) campo "uirrgico e*tenso.
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacion durante el acto anest#sico.
II.
CONC)USIONES -
Los m!nimos de monitorización en todo paciente sometido a una
-
anestesia general inclu'en monitorización de 3 4*igenación. entilación. $irculación. 4tros par%metros recomendables de monitorizacion son3 temperatura • • •
corporal) concentración de gases anest#sicos) rela(ación muscular ' -
pro&undidad anest#sica. La pulsio*imetr!a nos in&orma del porcenta(e de saturación de o*igeno de la emoglobina en sangre peri&#rica. ste concepto no debe con&undirse con la presión parcial arterial de o*!geno.
III.
RE2ERENCIAS BIB)IO+R@2ICAS -
$74) nestesiolog!a) Monitorización en anestesiolog!a. K edición.
-
Manuel Lu"ue ,am!rez. $ap.B) p%gs. /10F-111. M+LL,.;7+) Monitorización ' &undamentos &!sicos. Nva edición. O 2016 lsevier spaña) .L.9.$ap.B0. p%gs. /1BG1-1BNG
