MEDRESUMOS - Anestesiologia

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA

INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO An est esi ol og ia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de prop orcionar a ausência ou alívio da dor e/ou outras modalidade sensi tivas ao paciente que necessita ser submet ido a procedimentos méd icos, como cirurgias ou exames diagnóstico s, identifican do e tratando eventua is alterações das funções vitais. A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período IntraOperatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Av ali ação PréAn est ési ca e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiv a quanto no ambiente da enfermaria até o momen to da Alta Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como Medicina Periperatória . No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) número 1802/06. OBJETIVOS DA ANESTESIA A anestesia é o procedime nto méd ico que tem por finalidade promover um bloqueio das moda lidades sensitivas de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia local) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).

ANESTESIA LOCAL Os anestésicos locais

são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local sem produzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte. Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando canais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infil trativa e anestesia regional, quando não é necessário a perda da consciência.

ANESTESIA GERAL Os tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção da gerais consciência .anestésicos Os principais objetivos da anestesia ger al é: € Bloqueio ou ins ensibilidade à dor; € Promover a inconsciência; € Bloquear e evitar reflexo s autonômicos (neurovegetativos) indesejáv eis; € Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo paciente; € Promover o relaxamento muscula r. Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacos coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada ), tais como: €

Coadjuvantes pré-a nestésicos : o

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Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coraçã o de uma eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório qu e pode levar a uma parada cardíaca muito facilmente). Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por analgésicos opiódes). Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, coop erar na sedação (a judando a minimizar a quantidade de anestésico a ser administrado). Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia. Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada. Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico.

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Relaxantes musc ulares: o

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Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realiza€•o de intuba€•o, apresentando efeito de 1 a 3 minutos. Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida p ela anti-AChE.

RESUMO HIST•RICO DA A NESTESIA Nos prim…rdios, alguns cirurgi†es consideravam a dor uma consequ‡ncia inevitˆvel do ato cir‚rgico, n•o havendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t„cnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. A hist…ria da Anestesia „ reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se n•o pode ser feliz, que ao menos a vida seja domada. As primeiras tentativas de al‰vio da dor fo ram feitas com m„todos pu ramente f‰sicos como press•o e gelo, bem como uso de hipnose, ingest•o de ˆlcool e preparados botŠnicos. Os passos que a anestesiologia se guiu at„ que William Morton, em 1846, demonstrasse em p‚blico o efeito da anestesia em uma cirurgia s•o vˆrios, sendo todos eles importates. Os passos que mais merecem destaque s•o descritos abaixo: €

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460-377 a.C.: Hip…crates usa a ‹esponja sopor‰feraŒ, impregnada com uma mistura de …pio, mandrˆgora e outras substŠncias. Dizia que ‹uma vez identificada a les•o, o cirurgi•o devia preparar adequadamente o campo, colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hˆbil no manejo dos dedos, principalmente com o indicador e o polegar. 50 d.C.: Diosc…rides, m„dico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos da mandrˆgora. 1275: Raymundus Lullius descobre o „ter e chama-o vitr‰olo doce. 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, m„dico italiano e bispo. Ele desenvolveu as ‹Esponjas Supor‰ferasŒ. 1540: Val„rius Cordus descreve a s‰ntese do „ter. 1543: Vesalius realiza as primeiras dissec€†es humanas. 1564: Ambroise Par„ aplica a congela€•o ou o esfriamento na zona operat…ria como anest„sico. 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circula€•o sang‰nea. 1665: Segismund Elsholtz injeta solu€•o de …pio para produzir insensibilidade Ž dor. 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfus•o de sangue, em cachorros. 1744: Fothergill publica um relato de ressurrei€•o boca a boca para reavivar os aparentemente mortos. 1771: Joseph Priestley descobre o oxig‡nio. 1772: Priestley sintetiza o …xido nitroso aquecendo nitrato de amƒnia a 240C em uma retorta de ferro. 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxig‡nio chamando a aten€•o para sua importŠncia na composi€•o do ar e junto ao nitrog‡nio.

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1792: utilizando o tato,Davy realiza intuba€•o traqueal pela primeira 1799: Curry, Em Bristol, Inglaterra, se torna a primeira pessoa a respirarvez. …xido nitroso. 1823: O jovem m„dico ingl‡s Henry Hill Hickmann, que n•o suportava os gritos dos pacientes sendo operados, inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsci‡ncia pela inala€•o de gˆs carbƒnico. 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experi‡ncias com cirurgia indolor cem animais. 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose. 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Fran€a) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o clorof…rmio. 1832: Nasce Ephraim Cutter, m„dico americano e inventor do laringosc…pio. 1836: Lafarge, da Fran€a, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina. 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez. 1842: Willian E. Clarke administra „ter em uma toˆlia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope pudesse extrair-lhe um dente. 1842: Nasce o m„dico alem•o Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da pun€•o lombar. 1844: Dr. Smile administra uma mistura de „ter e …pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas crises de tosse. Horace Wells, durante demonstra€•o dos efeitos do gˆs hilariante, observou que um dos que inalaram este gˆs machucou a perna sem sentir dor. 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do …xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd „ o primeiro a introduzir flu‰dos no corpo por inje€†es subcutŠneas usando seringa. 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento dentˆrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do bra€o de uma paciente anestesiada com „ter. Henry J. Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um artigo de Bigelow „ publicado no The Boston Medical and Surgical Journal , divulgando a anestesia com „ter ao mundo. 2


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1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as propriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez para aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada . O cirurgi•o foi Skey e o anestesista Tracy. John Snow come€a a administr ar „ter em cirurgias pr incipais no St. George s Hospital, em Londres. O dentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. Em Edimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica. 1848: Uma paciente na Inglaterra torna-s e a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio. 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a. 1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo. 1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca. 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respira€•o artificial em The Lancet . John Snow faz a primeira administra€•o cl‰nica de amileno. 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades anest„sicas da droga. 1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal. 1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet . 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de coca‰na como anest„sico local. 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia. 1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo. 1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara. 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres. 1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome. 1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano. 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez. 1948: Funda€•o da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.

OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem Ž primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh• do dia 16 de Outubro de 1846, quando tinha ape nas 27 anos. Depois de testar o „ter em alguns de seus pacientes ‘ o que fez a sua fama ‘ Morton escolheu o Massachusetts General Hospital , em Boston para uma demonstra€•o ao mundo m„dico de sua t„cnica anest„sica para a extra€•o de dentes. Diante de vˆrios representantes de profiss†es, m„dicos e estudantes de medicina, Morton anestesiou „ter sulf‚rico um paciente dooDr. Warren, o qual, depois de tecer vˆrios elogios Ž t„cnica com descober ta por Morton, publicou feito no The Boston Medical and Surgical Journal .

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MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino. ANESTESIOLOGIA

AVAL IAÇÃO PRÉ-A NESTÉSICA O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚s ica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante um eventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar na melhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modo pessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a, examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, a equipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer inte rcorr…ncia relacionada com a patologia q ue levou o paciente „ mesa cirƒrgica e com as demais pat ologias concomita ntes que este paciente apre senta. Em resumo, as finalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o: Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria; € € Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia; Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente € Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico. € O roteiro adequado para a corre ta avalia€•o pr‚- anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um exame f†sico detalhado, ana lisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta cl†nica: Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para a € anestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico); Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista; € € An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido; Ver possibilidade exames adicionais em fun€•o da especificidade de cada paciente; € Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel € intera€•o medicamentosa indesejada; € Parecer coadjuvante de outras Šespecialidades‹; Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o € pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œes diversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorrem fatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do m‚dico. Este documento ba seia-se em duas via s: uma que fica com o anestesista e ou tra no prontu‡ri o do €

paciente. de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia. Realiza€•o

C ONSULTA PR• - ANES T•S ICA EE XAME S PR• - OPERAT‚RIOS Todo paciente deve ser entrevistado antes da realiza€•o da cirurgia, de prefer…ncia pelo anestesiologia que lhe administrar‡ a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necess‡rio para que o paciente adquira confian€a no profissional que estar‡ zelando por sua vitalidade e seguran€a durante a cirurgia. ANA MNESE DIRIGIDA A fich a de ana mnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentes ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatˆrio de anestesiologia com a mensura€•o do ris co anest‚sico-cirƒrgico.  dever do anestesiologia ver e a valiar o parecer do m‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu estado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA). Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, como peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobre f‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas (bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com uma poss†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico. Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de maneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica, considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejad a. Para isso, o anestesista deve dar import‰ncia aos seguintes pontos: € Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outros referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactîde a 1


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antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o exame e o material de ressuscitação devem estar à mão. Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com cuidado, principalmente quan to a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides), substâncias psicoterapêutic as e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhece r as possíveis reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia. Deve-se perguntar, especificament e, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou insuficiência respiratória. Interrogar o paciente sobre transf usões de sangue prévias e reações que tenham provocado. O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos, diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína , etc. É necessário pesquisar ainda patologia s como hipertensão arterial, dislipidemia s, obesidade ou sedentarismo. A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante significante. Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma terapia intensiva em UTI.

OBS 1: Ao realizar a história em pacientes do sexo femi nino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica. Se a mulher está em idade fértil, deve -se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiar um paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de tromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específica da gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesias realizadas para partos e cesarianas. A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física e tolerância ao exercício, sua atitude menta l em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-s e o exame físico. Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas: Determinar peso e altura do paciente; € Determinar pressão arterial do paciente; € € € € € €

periféricos; Examinar pulsos os pulsos carotídeos e jugulares; Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais; Examinar o tórax, verificando possíveis alterações; Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons indicativos de doença pulmonar.

AVALIAƒ„O DO SISTEMAS E SPEC…FICOS Depois desta introdução sobre avaliação pré-anes tésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maior interesse para o anestesista. AVA LIA ÇÃO DO SISTEMA CARDIOVA SCUL AR Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca, contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hiperten são arterial, fumo, hipercolesterolemia. A angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante: pequenos, médios ou grandes esforços. Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida está inversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia. Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser pesquisadas. €

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Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares. Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo uso de antiarrítmicos . Deve-se avaliar a integ ridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos usados, conhecimento específic o sobre estes aparelho s. O manejo de um paciente com marca-pa sso inclui a avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo (bloqueio atriove ntricular, bloqueio bi ou trifa scicular, disfunçã o do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mec ânica, e verificar se o marca -passo pode ser programável.

SISTEMA RESPIRATÓRIO As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbia transoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pósoperatórias. Deve-se pesquis ar, durante o exame clínico, os seguintes achad os: Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços). Tosses e sintomas concomitantes: avalia r o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre. Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um processo infeccioso. Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar. Presença dos sinais frênicos: Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2) resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatório s esteroidais. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a srcem dessas alterações. € € €

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A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicaç ão, recomenda-se sedação leve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmente nos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO 2. Os barbitúricos podem desencadear broncoconstrição. FÍGADO E VIAS BILIARES O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo: alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva, trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trau ma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive os administrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmica e, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado. Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como a colinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransfo rmação e eliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros com relação ao fígado e vias biliares: Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada. Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta. Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula. €

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Alcoolismo: avaliaré ocaracterizada consumo do álcool feito pelo Cirrose hepática: por morte difusapaci dasente. células hepáticas, com formação de tecido fibroso e regeneração nodu lar do tecido hepático . É necessário avali ar a função hepática por meio de exames adequados para esta finalidade. Pacient es cirrórticos podem necessita r de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas (anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes. 3


SISTEMA ENDÓCRINO Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos , assim como a anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alterações hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas, do córtex supra-renal e da medula supra-renal. Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema, que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados. Quando descompensa dos, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório. Doenças das paratireó ides: a conduta pré-operatória nos pa cientes portadores de hiperparatire oidismo é tentar aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos. Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de produção de glicocorticóide s também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra -renal. Nessas situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplement ação com glicocorticóides . Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula suprarenal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores, nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação préanestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa evolução desses casos. Doenças do pâncreas: o diabet es melito (hipofunção pancreática) é a d oença endócrina ma is comum e de importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em várias situações (como no insulinoma). €

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SISTEMA RENAL A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica . Entre as principais funçõe s dos rins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação e excreção de várias substân cias, incluindo fármacos; produçã o de renina; funções endócrinas, como a secreção de eritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos. Devemos avaliar os seguintes pontos: € € € €

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Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições. Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose. Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica. Diálise peritone al ou hemodiálise: avaliar se o pacien te necessita a realização de hemodiá lise (pacientes diálise dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise). Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc), deve-se avaliar a função renal do paciente po r meio dos seguin tes exames: exame qualita tivo de urina; densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina. Pacientes com rins transplantad os: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasi va deve ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.

TRATO GASTRINTESTINAL As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no estado de nutrição dos pacientes. Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante. Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes. Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas. Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia, o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores. € € € €

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Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo: Sangramentos oculto nas fezes

SISTEMA HEMATOLÓGICO Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros: Presença de anemia. €

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Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da coagulação. Caso haja algum distúrb io como plaquetopen ias, algumas das téc nicas anestésicas (como os bloqueios regionais) não podem ser utilizados. Avaliar a presença de petéquias ou equimoses. Fatores da coagulação x discrasias sangüínea. Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO É necessário avaliar a presença d e afecções osteoarticu lares e musculares que aumentaram a sua prevalência nos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam este sistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitas vezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com uma lesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito. Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes. Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER). Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros. € € €

SISTEMA NEUROLÓGICO A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes parâmetros: Presença de cefaléia Ocorrências de conv ulsões (febril na infân cia) e de epilepsia Distúrbios comportamentais Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow) € € € €

VIA AÉREA SUPERIOR Para avaliar a acessibilidad e da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pela Classificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrar ao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir:

Classe ClasseI ClasseII ClasseIII Classe IV

Classific ação das vias aé reas confor me Mallampatii Visualizaçãodireta(como Laringoscopia paciente sentado e de boca aberta) Palatomole,úvula,pilares Toda a glote amigdalianos Palatomole,úvula Comissuraposterior Palatomole,basedaúvula Pontadaepiglote Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote

Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema será melhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.

CLASSIFICAƒ„O DO ESTADO F…SICO DO P ACIE NTE Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Uma revisão dessa escala deu srcem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ou nenhuma doença. 5


Classificação ASA I ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V ASA VI E

Descriçãodopaciente Mortalidade Pacient e híg id o, s aud ável . Se m distƒrbios fisiolˆgicos, bioqu†micos ou p siqu‡tricos. 0,06 - 0,08 Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a 0,27 - 0,4 moderado distƒrbio fisiolˆgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A condi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia. Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não incapacitante. Distƒrbio sist…mico importante, de dif†cil controle, com comprometimento da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que 1,8 - 4,3 se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu distƒrbio controlado. Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist…mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j‡ est‡ internado no hospital com alguma desordem que, se n•o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato 7,8 - 23 cirƒrgico ou anest‚sico. O procedimento deve ser adiad o at‚ que sua desordem seja controlada. Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia. Ele sˆ ‚ operado se a cirurgia ainda for o ƒnico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51 Pacient e co m mo rt e cer ebr al, do ado r de ór gão s. Paciente doador de ˆrg•os com diagnˆstico de morte encef‡lica Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências / urgências.

dobrar o risco

OBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo. Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ uma situa€•o m‚dica que, embora seja grav e (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doen te (como uma apendicite, por exemplo). E XAME S C OMPLEMENTARES Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆria cl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia: Hematolˆgicos Bioqu†mica sangŽ†nea € € € € € €

Coagulogama Urina Rx de tˆrax ECG

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Glicemiarenal, hep‡tica e demais Fun€•o Fun€Œes de acordo com a patologia de cada paciente

O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgic o e o risco anest‚sico. ORIENTAƒ„O SOBRE O JEJUM DIETA L†quidos claros ou sem res†duos Leite materno Fˆrmula infantil Leite n•o humano Refei€•o leve Refei€•o completa

TEMPO DE ESPERA PARAA CIRURGIA 3h (s/ a€ƒcar)  4h (c/ a€ƒcar) 4h 6h 6h 6h 8h

MEDICAƒ„O PR• - ANES T•SI CA A medica€•o pr‚-anest‚sica tem por finalidade: € Redu€•o da ansiedade Seda€•o € Amn‚sia (anterˆgrada e retrˆgrada) € 6

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Analgesia Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos autonmicos Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico , aumento do pH e tnus do esf†ncter esof‡ gico do 1/3 inferior Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2) Facilita€•o na indu€•o (suave) da anestesia Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactîdes x anafil‡ticas)

ORIENTAƒ„O E C ONSIDERAƒ†ES F INAIS Classifica€•o de acordo com ASA € € Libera€•o para cirurgia programada (eletiva) Melhor indica€•o da anestesia proposta € Esclarecimentos da t‚cnica anest‚sica € € Dƒvidas (relacionamento m‚dico  paciente) € €

Confiabilidade da t‚cnica proposta Consentimento m‚dico-legal do ato anest‚sico

Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, da disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitoriza€•o sofisticada e complexa, o anestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreito canal entre ele . A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆr ia e exame f†sico minucioso no relacionamento m‚dico-paciente. A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o Šsofrimento‹ e a Šdor‹ do seu semelhante.

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MED RESUMOS 2011


ENTUBAÇÃO TRAQUEAL A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias a‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesio logista, com o objetivo de garantir adeq uada troca de gases em todas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste na coloca€•o transla r…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia , atrav‚s do nariz (nasotraquea l) ou da boca (orotraqueal). Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas. Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral ou morte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico ˆ em especial o anestesista e os intensivistas ˆ conhecer a t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque muitos estudos catastr ‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade de pacientes. Na maior parte desse s estudos, com rela€•o a levanta mentos de reclamat‰r ias feitas por aciden tes em anestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio. HIST•RICO 1792: Curry, utiliza ndo o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas € com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo estetosc‰pio. 1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringo sc‰pio. € 1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete. € AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois a falha na identifica€ •o de uma via a‚rea potencialmente dif…c il pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar, nem ventilar um paciente. ANA MNESE O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rg icos e anest‚sicosque possam indicar a presen€a de uma via a‚rea dif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidas pelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o se destaque nenhuma altera€•o. O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de uma crian€a. Isto porque as refer„n cias anatŒmicas entre sa vias a‚reas dessas faixa s et†rias s•o diferentes:embora n•o aparente, o conduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente). Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em UŽ (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos de idade; e em VŽ (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como adulto um jovem. EXAME FÍSICO Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes. Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚ o de 45o, e a extens•o de 55 , com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de 70 anos. Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e o osso hi‰ide); Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno (man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚ considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a proemin„ncia lar…ngea menor que,56cm tamb‚m imp ‡e dificuldades Š t‚cnica. Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua. Dentes: aus„ncia,protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses.Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o dente acesse a via a‚rea. Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca seja menor que 60 mm ou tr„s dedos. Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?); Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia. Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo. € €

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EXAMES COMPLEMEN TARES Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de laringoscopia. Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubação está relacionad a à largura da base da língua. É bastante utiliz ada por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação. As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis. Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis. o o Classe III: palato mole e úvula visíveis. Classe IV: palato mole parcialmente visível. o €

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Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV, aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.

E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta. Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente. A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos o os dentes, dá maior espaço para a passagem do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa menos a epiglote, provoca menos tosse e laringoespasmo do que a lâmina reta. A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe o melhor a abertura glótica quando a laringe é muito anterior, havendo menor necessidade do uso de guia. €

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Tubos endotraqueais:

cânulas inserida s diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a

melhor maneira de manter a via aérea isolando a traquéia do tratopodem gastrintestinal e permitindo pressões de insuflação dos pulmões. Os segura, tubos endotraqueais conven cionais ser de borracha, naturalaltas ou sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da posição do tubo. 2

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Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos pulm‡es com press •o positiva. Os balonetes de baixo volume residu al devem ser dist endidos at‚ elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal. Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto, a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚ insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz. A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2 anos s•o estas;

Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do que os usados para intuba€•o orotraqueal.

T„CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal: € Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o; € Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial; € Per…odos prolongados de ventila€•o controlada; € Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais; € Oxigena€•o inadequada; € Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe; € Trauma das vias a‚reas. A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: Este paciente precisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz uso de anticoagulante?Ž INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadas s•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta). Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cie r…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso seja necess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando um coxim e adotando a posi€•o de sniffing , a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral (transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (srcina-se na base da hipofaringe ou laringofaringe) e lar…ngeo (se srcina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entre as estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas da laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm) com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a ( chin lift ). Ao se fazer isso, temos uma retifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral.

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OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coxim de apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento (devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a). OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰pio deve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para o adulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglote por cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva. €

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Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito ‚: para frente e para cima. Visualiza das as pregas vocais, escolhe- se o tubo endotraqueal, que depend er† do tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar movimentos de vai e vem ou movimen tos de cima para baixo ˆ o simples ato de girar o tubo facilit a a sua introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria. Intubação com lâmina reta (M iller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da superf…cie lar …ngea da epiglote (e n•o na val‚c ula); com um movimento para f rente e para cima, eleva -se a epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente , com a m•o direita , podem facilitar a exposi€•o.  o m‚todo mais u tilizado para crian€as menores de 2 anos, sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e da epiglote.

OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como 1001Ž), imp‡em dificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes, a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚ encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia. OBS 4: Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente da mand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana. INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmente indicada nos procedime ntos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens a menor necessidade de manipula€•o cervical e o maior conforto para o paciente em ventila€•o mecƒnica prolongada. Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o osso etm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e polipose nasal (contra-indica€•o relativa). Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico, introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre que poss…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos. 4


Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal, introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais. INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional: Intubaçã o com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez, a critério médico. A laringoscopia co m lâmina curva é usu almente preferi da, por deixar uma área maior para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90 graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na carina da traquéia (quand o é sentida resistência que impede maior progress ão do tubo). Após a inserção do tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta pulmonar clampeando um ram o e depois o out ro. As indicações abso lutas para a separação d os pulmões são: € Isolamento de um pulmão para evitar inundação ou contaminação € Infecção de um pulmão € Hemorragia maciça € Controle de disfribilação da ventilação € Fístula barogênica € Fístula broncopleural cutânea € Abertura cirúrgica da via aérea € Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral € Ruptura da árvore traqueobrônquica € Hipoxemia com risco de infecção causada por doença pulmonar unilateral € Lavagem pulmonal unilateral € Proteinose pulmonar alveolar Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são: Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático. o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva o €

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direita e entubação esquerda) seletiva ao pulmão direito Whitten:

Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada quando se prevê: intubação difícil; dif iculdade na ventila ção sob máscara facial no período pré-int ubação; necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local, preservando os reflexos protet ores laríngeo e faríngeo. Nã o havendo este risco, faz-se o bloque io do nervo laríngeo superio r através da injeção transtraque al de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), as sociada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora, diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.

C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais fidedignos): Ausculta ruídos respiratórios € € Movimento simétrico do tórax Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico € Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração € Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais € Ausência de distensão abdominal € Movimentação da bolsa-reservat ório em ventilação espontân ea € 5

Arlindo Ugul ino Netto €AN ESTE SIO LOG IA € MED ICI NA P5 € 200 9.2 € € € € €

Iluminação transtraqueal Laringoscopia com fibroscopia* Oximetria Detecção de cor exalado por capnografia* Raio X de tórax

RESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevaçã o do palato mole e fechamento da glote. O componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N. vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tosse também pode ser desencadeado. Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicada a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser por uma anestesia tópica, por infiltração transfarí ngea ou transcricotireoidiana . O uso de analgésicos e de bloqueadores neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento. Além dos reflexos, o manejo das vias a éreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, fre quente em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um resposta monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescent es, as respostas mais comuns são taquicardia e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática. Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussõ es, sendo eles propensos à isquemia miocárdica. Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A intubação traqueal ativa aind a o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos da atividade eletroencefalográfica, taxa metabólica cerebral do fluxo sanguíneo As medidas e os fármacos da utilizados para minimizar os eefeitos fisiológicos dacerebral. intubação traqueal são discutidos a seguir. C ONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial. Os principais fármacos são: Ag ent es esp ecíf ic os : o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial. o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial mais do que o tiopental. €

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Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo. o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7 mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg. o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2 minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contín ua resultando em sedação prolongada. Opióides: são indicados para analges ia e sedação, e podem ser usad os por diversas vias e em vários esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame. 6

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Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é de 2 a 4 mg/h. Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação intermediária.

Bloqueadores neuromusculares:não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação

por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com sedativos. o Succinilcolina : é um relaxante muscular d espolarizante, com indica ções na facilitação da intubação traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg. o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg. €

Anest€sicos locais:a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da

intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe. €

•-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São

indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol. €

Agentes vasoativos:utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não

se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro cardiovascular. EXTU BA‚ ƒO TR AQ UEA L Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado. Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação incluem: € € € € €

Ausência Ausência Ausência Ausência Ausência

de hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante de hipóxia, instabilidade cardiopulmonar de curarização residual de movimento de báscula do tórax na inspiração de distensão abdominal

C OMPLICA‚†ES €

Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o: € € € € € € € € €

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Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote. Deslocamento de mandíbula. Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular. Hipoxemia e hipercabia. Trauma de coluna cervical. Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago; Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia. Regurgitação e aspiração. Presença de corpos estranhos na via aérea.

Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado: € € € € € €

Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc. Intubação endobronquica. Extubação acidental. Isquemia da mucosa traqueal. Broncoespamos. Ruptura do balonete. 7


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Compli cações após a e xtubação: € Laringoespasmo € Aspiração € Faringite € Laringite € Edema laríngeo e subglótico € Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal € Pneumonia € Paralisia das pregas vocais € Luxação da cartilagem aritenóide

LARI NGO SCO PIA •TI MA A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing ). Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente à monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS. Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita: Operador com experiência maior que dois anos; € € Bom relaxamento muscular; € Sniffing position ; Ótima manipulação externa da laringe; € € Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio; Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio. €

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MED RESUMOS 2011


BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similar ƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da jun„€o neuromuscular. Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexos auton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒ anestesia (conhecida como ‡balanceadaˆ), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos e o relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€o cardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, o inotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover uma vasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados, reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altas doses. Com isso, o us o de uma anestesia balanceada (que apresen te em sua receita um bloqueador muscular efetivo) promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a. O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscular seja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo cl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromuscu lares não-de spolarizantes e relaxantes musculares despolarizantes . Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o, revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUN•‚O N EURO -MUSCULAR As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem ser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nerv oso aut•nomo). Bioquimicamen te, essas fibras s€o classificadas como colinérgicas , pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo receptor colin†rg ico † do tipo nicotínico ), o que desencadear‚ uma respost a muscular  a contra„€o. A ju nç ão neu ro -mu sc ul ar consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separad o de uma placa motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais densamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibra muscular. Observa a figura ao lado. A contra„€o muscular †, portanto, desencadeada por uma descarga de acetilcolina na pl aca motora (1), que estimular€o receptores nicot…nic os (2). Como sabemos, esses receptores s€o canais i•nicos que permitem a entrada de s‹dio (2 e 3), gerando uma despolariza„€o da membrana, o que desencadeia uma abertura dos canais de c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T (4), favorecendo o aumento citoplasm‚tico deste …on, fundamental para a mudan„a conformacional dos filamentos de actina e miosina, respons‚veis pela contra„€o. OBS 1: Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibra muscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais de pot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg 2+) do meio extracelular para o meio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T, aumentando ainda mais as concentra„es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presente nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, expe o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina) permite a intera„€o da actina e da miosina, causando , com isso, a contra„€o muscular. 1


HISTƒRICO Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetida s à anestesia morriam. Uma das principais razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz. € Curare é um nome co mum a vários compostos orgânico s venenosos conhecidos como venenos de flech a, extraídos de plantas da América do Sul . Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam com os venenos. € A primeira referên cia escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo , relata que um soldado havia sido mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo . Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça tubo Chondodendron tomentosun D-tubocurarina Erythrina americana eritroidina pote € € € € € € € € €

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1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares. 1596: Walter Raligh realizam as prime iras publicações sobre os curares. 1780: Abade Fontana reali zou o primeiro exper imento cient ífico ( dose ev letal ) 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares 1935: King realiza, de man eira sint ética, a tubocurarina , e passa a estudá-la detalhadamente. 1936: Dale mostrou cient ificamente a ação competitiva da tuboc urarina. 1940: McIntyre (EUA ) realizo u a preparação comerci al tuboc urarina e realizou o primeiro emprego clínic o na eletroconvuls oterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico sob eletrochoqueterapia. 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. O s bloqueadores neuromuscula res foram introduzidos na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal. Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de curare (Intocostrin®), que mais tarde srcinaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando início à era moderna da cirurgia.

TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Os bloqueadores n euromusculares (BNM) são, portanto, su bstâncias capazes de interromper a transmiss ão nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxament o da musculatura, que pode chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, o s bloqueadores neuromusculares podem ser dividid os em dois grupos: Os bloqueadores neuromusculare s adespolarizantes (não-despolarizantes/c ompetitivos/despolarizantes do tipo 2) evitam a ativação do receptor pela acetilco lina, agindo, portanto, de forma antagon ista. Ex: tubocurarin a, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses receptores de ma neira semelhante à acetilc olina, agindo, p ortanto, de forma agon ista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passag eira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolin a e decametônio. €

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BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina, impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor. Os relaxantes musculares não -despolarizant es, como a sua própria classificação suge re, têm como mecanismo de ação o bloqueio de receptores nicotínicos ( antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta ), impedindo a ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção neuromuscular (JNM), sua ação fisiológ ica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda, interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagon ista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas 2


não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes. Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como: € Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação présináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada. € Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo. € € € €

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De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características: Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos despolarizantes). É um processo reversível farmacologicamente , por meio da administração de anticoline sterásicos (anti -AChE), fármacos colinomiméticos de ação indireta. Geram relaxamento muscular flácido. Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga. Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequência do estimulador de nervos periféricos ) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante um curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado ness e período vai liberar uma quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite que o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade, chamada potenciação pós-tetân ica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com o estímulo. Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor, ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative. Relaxamento muscul ar máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depo is de administrado) quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações.

OBS 2: Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. O diafragma é ocomece músculoa diminuir. mais resistente ao bloqueio. necessário quase 90% receptores para que sua força contrátil O músculo adutor do Épolegar começa a ter suados força diminuídabloqueados com 75% de receptores ocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculatura mais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma • laringe, intercostais, orbicular ocular • Membros superior e inferior, musculatura abdominal • Adutor do polegar • Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essa informação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com o fim do bloqueio. BLOQUEADOR NEUROMUSC ULAR DESPOLA RIZANTE É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacos mimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canais iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamada fasciculação ). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pela acetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas ), e permanece ocupando o receptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolariza da por um tempo prolongado. Os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfi m, no relaxamento muscula r. Só poderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tive r saído da placa terminal e esta também se repolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular. Em resumo, diferentemente do bloqueio mono fásico realizado pelos bloq ueadores adespolarizantes, os BNM despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases: €

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1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age de spolarizando o receptor de maneira desorganizada , cria uma pequena contraç ão (fasciulaçã o), mas causa uma desens ibilização des ses receptores nicotínicos, impedindo o transito de íons. 2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio dessensibilizam-se (down regulation ) e se fecham, causando o relaxamento espástico. 3


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O bloqueio despolarizante tem as seguintes características: Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS 3). A fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória . Promovem um relaxamento espástico. O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina. Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos receptores pré-sinapticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, pois a quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo bloqueador despolarizant e, a resposta ao estímulo tet ânico será diminuída de man eira uniforme. Em outras palavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de acetilcolina liberad a. Como os bloqueadores neuromusculares despola rizantes ativam o processo de mobilização e liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolina e, por isso, ocorre fadiga. Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilização de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. Potencializaçã o do bloqueio por anticolinesterásico s. Esses fármacos inibem a psudocolinestera se, prolongado a ação da succinilcolina. Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados) com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações.

OBS³: Dose de preparação ou primin g dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculação nos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos BNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante (competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se administrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem a priming dose ), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNM adespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta em uma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneira mais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da fasciculação serão muito prejud iciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígid os. 4

OBS : Tendo conhecimento conceito de (mais dose de 75% preparação, podemos listar, emcom resumo, o tempoagen necessário para realizar um bloqueio neuromudo scular máximo dos receptores ocupados) os seguintes tes: € Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações. € Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose: relaxamento máximo em 2 minutos, com mínimas fasciculações. € Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES São chamados, a inda, de BNM não -despolarizante s, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótip o a D-tubocurarin a. Os BNM adespolariza ntes são compostos qu e apresentam dois tipos d e estrutura química bá sica. O pancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteróides; a D-tubocurarina, metocurina, doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberação de histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcalóide) não pertencem a nenhum dos dois grupos. A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usados no transoperató rio. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com o uso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular ). Por meio deste aparelho, podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente. Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo de relaxamento muscular. BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. Chama-se assim porque é obtida do extrato da planta chamada curare, que eraarmazenada emtubos pelosíndios da América doSul, que utilizavam em dardos para caçar animais.O seu pico de açãoé lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose recomendada0,5 é de a 0,6 mg/kg; se a traquéia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a0,4 mg/kg.A Apresentaefeitos colaterais como hipertensão etaquicardia, devido à liberação de histamina (ação principal), e bloqueio ganglionar, que são dose-dependentes. €

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Pancurônio: † um dos mais utilizados. Ž apresentado em ampolas de 2mL contend o 2mg/mL. O pico de a„€o† lento e dura„€o prolongada. Para intuba„€o traqueal , a dose recomendada †de 0,08 a 0,12mg/kg. Apresenta como efeitos colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento m†dio e 20% d na frequ‰ncia card…aca e 10%anpress€o arterial.Outro poss…vel mecanismo para essas altera„es † o efeito simpaticomim†tico, por meio da estimula„€o simp‚tica por libera„€o de norepinefrina do terminal adren†rgico, causando arritmias importantes. Galamina: composto sint†tico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substŒncia pouco potente, o pico de a„€o † r‚pido, permitindo intubar m†dia em em 2minutos.Apresenta comoefeito colateral um bloqueio vagal importante. Alcurônio: † um derivado semisint†tico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de a„€o † lento e a dura„€o prolongada. A dose para intuba„€o † 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve bloqueio vagal. Doxacúrio: † o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de a„€o † muito longo (6 a 10 minutos), n€o sendo uma boa op„€o para intuba„€o. N€o apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando administrado em doses cl…nicas; doses altas podem causar libera„€o de histamina. Pipecúrio: derivado do pancur•nio, com in…cio lento e longa dura„€o. N€o apr esenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um ‡pancur•nioˆ que n€o causa taquicardia.

BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO INTERMED IÁRIA Vecurônio: para intuba„€o, a dose† de 0,1 a 0,15 mg/kg, quepermite intubar em 2 a 3minutos. Este bloqueador sofre metabolismo hep‚tico. N€o apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes cardiopatas. Atracúrio: † apresentado em ampolas de 2,5 ou5 mL contendo 10 mg/mL. N€o apresenta metaboliza„€o hep‚tica ou elimina„€o renal. O atracŠrio † degradado por elimina„€o de Hoffman (degrada„€o u…micaq espontŒnea queocorre no plasma,em pH e temperatura fisiol‹gica), e por hidr‹lise ester‚stic a, isto †,n€o dependenem do f…gado nem dorim para a sua excre„€o. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: libera„€o de histamina, hipotens€o arterial, taquicardia e eritema cutŒneo.Ž bastante indicado para pacien tes com d†ficit na fun„€o hep‚tica e/ou renal. Cisatracúrio: tem pico de a„€o e dura„€o um pouco mais longos do que o atracŠrio. Para intuba„€o traqueal, † recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. Ž degradado pela elimina„€o de Hoffman (de modo semelhante ao atracŠrio, mas n€o igual ƒ cascata de Hoffman que acontece com o atracŠrio). Deve, muitas vezes, substituir o atracŠrio por ter propriedades semelhantes a ele mas n€o provocar a libera„€o de histamina. Rocurônio: apresenta pico de a„€o mais curto, permitindo boas condi„es de intuba„€o em 60 a 90 segundos, na dose recomendada de0,6 a 1mg/kg. N€o apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado emdoses cl…nicas. €

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BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO CURTA Mivacúrio: relaxante de curta a„€o e pico de a„€o intermedi‚rio. Pode ser usado para intuba„€o em situa„es eletivas e para manuten„€o do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos). Rapacurônio: † um novo bloqueador e an‚logo ao vecur•nio, por†m de a„€o curta, com pico de a„€o r‚pido e de f‚cil €

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revers€o. Permite a realiza„€o de intuba„€o traqueal em 60 a 90 segundos, em condi„es semelhantes ƒ succinilcolina. EFEITOS COLATERAIS DOS BNM A DESPOLARIZANTES Dro gas Alcur•nio Pancur•nio Vecur•nio AtracŠrio Galamina D-tubocurari CisatracŠrio

Li beração de hi st ami na 0 0 0 + 0 ++ 0

Efeit os g agl io nares + 0 0 0 0 bloqueio 0

At iv id ade vago líti ca + + 0 0 +

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Est im ul ação si mp áti ca 0 + 0 0 + +

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES Tem como sin•nimos BNM do tipo 1 e BNM n€o-competitivos. Existem dois representantes, que s€o a succinilcolina e o decamet•nio. Este Šltimo causa um bloqueio de caracter…sticas semelhantes ƒs da succinilcolina, por†m com in…cio mais lento e dura„€o mais prolongada. Sua elimina„€o † totalmente feita pelos rins, e j‚ deixou de ser utilizado h‚ muitos anos. A succinilcolina † o prot‹tipo dos BNM despolarizantes. Possui uma curta dura„€o de a„€o porque † rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (tamb†m chamadas de colinestarases plasm‚ticas ou butirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo f…gado. 80% da dose injetada s€o metabolizados no plasma, antes de alcan„ar a jun„€o neuromuscula r. O t†rmino da a„€o dos 20% da succinilcolina que chegam ƒ jun„€o ocorre por difus€o para o plasma, pois a pseudocolinesterase n€o existe na jun„€o neuromuscular. Ela † metabolizada rapidamente em succinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em ‚cido succ…nico e colina. 5


Apesar de ser o único bloqueador neuromuscular de rápido início e duração ultracurta, seu uso está bastante limitado devido aos inúmeros efeitos colaterais. É o fármaco de escolha para casos de intubação rápida, tratamento do laringoespasmo e controle de convulsões por anestésicos locais. Em média, a succinilcolina leva à despolarização muscular em torno de 1 a 2 minutos após administra da e, em 6 minutos, ela tem sua molécula que brada e inativada pelas colinesterases plasmáticas. Isso garante uma média de 5 minutos de relaxamento muscular. Defici ência de pseudocol inesterases. A succinilcolina ainda é ideal em situações onde se prevê dificuldades para a intubação traqueal, em pacientes com estômago cheio e em procedimentos de curta duração, onde a ventilação espontânea é desejada. Sua atividade se inicia rapidamente, produzindo relaxamento adequado e de curta duração. No entanto, nas situações onde a atividade desta enzima pseudocolinesterase está diminuída, seja por causa genética, por estados patológicos e/ou toxicológicos, pode ocorrer prolongamento da duração do bloqueio neuromuscular. Contudo, são situa ções raras. Nos indivíduo s com atividade normal da pseudocoline sterase, a duração de ação da succinilcolina após administração de doses clínicas fica entre 3 e 5 minutos. Porém, naqueles indivíduos em que a atividade desta enzima está diminuída, a duração do bloqueio neuromuscular é mais prolongada, variando de 10 a 14 minutos, podendo mesmo atingir até 2 horas de paralisia, o que pode gerar quadros de apnéia prolongada se esta condiç ão rara não for notificada rapid amente. O tratamento para est a condição é a plasmaferese (infusão de plasma fresco istotipo e isogrupo), transferin do colinesteras es plasmáticas de um indivíduo sadio para o paciente nesta condição. Enquanto isso, o paciente permanece em respirador artificial. EFEITOS COLATERAIS DOS BNM DESPOLARIZANTES € Fasciculação e mialgia pós-operatória, principalmente nos grandes músculos, como os peitorais e os abdominais. € Estímulo ganglionar: pe la semelhança estrutu ral com a acetilcolina, a succi nilcolina pode estimular outros receptores colinérgicos, além daqueles situados na junção neuromuscular. Ele estimula os receptores muscarínicos cardíacos, os receptores nicotínicos ganglionares, e aumenta a liberação de catecolaminas pela adrenal. Em nível ganglionar, ocorre estimulação simpática e parassimpática, prevalecendo o lado nãodominante: em crianças simpatotônicas, ocorre bradicardia; nos adultos, em geral vagotônicos, são mais propensos à taquicardi a. Com isso, em um primeiro momento, pode ocorrer um aumento da frequê ncia cardíaca e da pressão arterial. Contudo, devido a estimulação muscarínica do nó sinusal, em um segundo momento, temos bradicardia, com diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial (sobretudo quando se fazem doses repetidas). € Hipercalemia: no paciente normal, a fasciculação cau sada pela succinilcoli na gera um aumento de 0,5 mEq/L a 1 mEq/L (este aumento ocorre pela passagem do K + para o plasma sanguíneo durante a despolarização). No entanto, pode ocorrer um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L), que pode levar alterações cardíacas importantes (como parada cardíaca de difícil reversão). Esta resposta exagerada acontece €

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em grande politraumatizados, etc. da s fibras que respondem à succinilcolina com uma Aumento daqueimados, pressão intra-ocu lar: devido à tetanismos, contração tônica contração duradoura. Esse mecanismo, associado à dilatação de vasos sanguíneos da coróide e a alterações na taxa de formação e absorção do humor aquoso (por obstrução temporária do c anal de Schlemm devido a contração da musculatura da íris e cristalino), são os prováveis causadores do aumento da pressão intra-ocular após o uso de succinilcolina. Portanto, pacientes com glaucoma ou com lesões na câmara anterior do olho devem evitar esta condição. Aumento da pressão intragástrica: a fasciculação da musculatura abdominal faz com que haja um aumento variável na pressão intra-gástrica, que pode ir de 0 até 40 cmH 2O. Esse fato é importante em pacientes com estômago cheio, pois uma pressão intragástrica maior que 30 cmH 2O pode causar regurgitação, facilitando o processo de aspiração do conteúdo gástrico (causando a chamada síndrome de pneumonite aspirativa, com péssimo prognóstico). Bloqueio de fase II: é um bloqueio causado pela administração contínu a ou de doses repetidas de succinilcolina. Nesse bloqueio, ao contrário do bloqueio despolarizante (fase I), a placa terminal repolariza-se e teoricamente estaria outra vez resp onsiva à acetilcolina. Entre tanto, o receptor pode sofrer alterações tran sitórias que o tornam insensíve l ao neurotransmissor, e por isso, o bloqueio também é chamado de dessensibiliza ção. Esse bloqueio pode ocorrer também em casos de pseudocolinesterases atípicas. Hipertermia maligna: é um dos problemas mais importantes associados ao uso de succinilcolina. É uma complicação rara, mas que pode ser fatal, e é desencadeada pela succinilcolina em pacientes suscetíveis, principalmente precedida pelo uso de uma gente inalatório. Aumento da pressão intracraniana em alguns pacientes.

USO CL„NICO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Intubação traqueal de urgência: pode ser feita com succinilcolina, rocurônio e rapacurônio. Para a realização de uma intubação sem maiores intercorrências, é necessário esperar o grau máximo de relaxamento muscular desses BNM (isto é, o tempo necessário para mais de 75% dos recepto res serem ocupados): 1 minuto para a €

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succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de prepara„€o; 3 minutos para bloqueio com adespolarizantes. Essa observa„€o † importante pois o diafragma, por ser o mŠsculo mais resiste ao bloqueio, † o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os mŠsculos protetores da via a†rea superior, que tamb†m devem estar relaxados. Caso contr‚rio, o anestesista encontrar‚ maiores dificuldades e o paciente, em resposta ƒ agress€o, poder‚ desenvolver um laringobroncoespasmo. Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser utilizado em cada caso ir‚ depender de uma s†rie de fatores, como dura„€o do procedimento cirŠr gico, efeitos colaterais do bloqueador adespolarizant e, fun„€o renal e fun„€o hep‚tica do paciente.

INTERA•‚O DOS BN M COM OUTROS F …R MAC OS An est ési co s in alató ri os : † uma das intera„es mais importantes. Os anest†sicos inalat‹rios aumentam a potencia e prolongam a dura„€o dos bloqueadores neuromusculares. Esses efeitos s€o concentra„€o e tempodependentes. O grau de potencializa„€o depende da combina„€o anest†sico inalat‹rio-bloqueador neuromuscular utilizada, mas em geral † enflurano > isoflurano = sevoflurano = †ter = desflurano > halotano > ‹xido nitroso. An ti bi ót ic os : a maioria tem a„€o pr†-sin‚ptica, diminuindo a libera„€o de acetilcolina, mas tamb†m pode atuar por meio de a„€o p‹s-sinaptica. Os antibi‹ticos que mais potencializam o bloqueio neuromuscular s€o as polimixinas, as lincosaminas (clindamicina, lincomicina), os aminoglicos…deos e as tetraciclinas, por apresentarem estrutura molecular semelhante aos BNM competitivos. Cálcio e magnésio: o sulfato de magn†sio usado em obstetr…cia potencializa os bloqueadores neuromusculares, que podem ter sua dura„€o muito aumentada. Ele atua diminuindo a libera„€o da acetilcolina (a„€o pr†sin‚ptica), diminuindo a excitabilidade da membrana muscular (a„€o p‹s-sin‚ptica). O c‚lcio aumenta a libera„€o de acetilcolina pelo terminal nervoso, diminuindo o tempo de a„€o dos BNM competitivos. Por esta raz€o, † utilizado para reverter as intera„es de f‚rmacos que potencializam o bloqueio neuromuscular. An est ési co s lo cai s: potencializam o bloqueio por meio de uma a„€o pr† e p‹s-sin‚ptica. An ti co li nes ter ási co s: antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois aumentam a concentra„€o de Ach na fenda sin‚ptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a a„€o da pseudocolinesterase plasm‚tica. €

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SITUA•†ES E SPECIAIS Sexo: as mulheres s€o 25 a 30% mais sens…veis do que os homens ƒ a„€o do vicuronio e rocu•nio. Obesidade: pacientes obesos devem ter adose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. P ara pacientes com obesidade m‹rbida, a dose devebasear-se nopeso ideal, pois a dura„€o pode ser prolongada caso se utilize o peso real. € €

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Temperatura: a hipotermia prolonga a dura„€o do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a elimina„€o renal e biliar desses f‚rmacos. Idosos: o pico de a„€opode ser mais lento em fun„€o de uma diminui„€o do d†bito card… aco. Doen„a hep‚tica: o f…gado tem papel secund‚rio na elimina„€o da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com exce„€o do vecur•nio e do rocur•nio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracŠrio ou cisatracŠrio, que sofrem metabolismo plasm‚tico. Doen„as neuromusculares: pacientes com este tipo de doen„a respondem de maneira anormal aos BNM, especialmente doen„as como miastenia grave, miotonias e distrofiasmusculares. Equil…brio ‚cido-b‚sico: a acidose respirat‹ria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo. Desequil…brio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolariza„€o, ou seja, o potencial de repouso † mais negativo, o que dificulta a despolariza„€o.

M ONITORIZA•‚O DA TRANSMISS‚O NEUROMUSCULAR Em geral, os bloqueadores neuro musculares em nosso m eio s€o utilizados em dose-padr€o, de acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirŠrgico, sinais de relaxamento inadequado pode m ser: movimento do paciente, ‡conflitoˆ com o respirador, aumento na press€o inspirat‹ria, ou abd•men tenso na opini€o do cirurgi€o. Contudo, o m†todo mais satisfat‹rio para avaliar a a„€o dos bloqueadores neuromusculares † o estimulador de nervo periférico (ENP), que consiste na estimula„€o el†trica de um nervo motor e na avalia„€o da resposta do mŠsculo distal. Este consiste em um aparelho de monitoriza„€o que † aplicado na regi€o dos nervos mediano, ulnar e radial do antebra„o do paciente e, por meio de uma carga aplicada por ele sobre estes nervos, passa a informa„€o ao anestesista se o paciente est‚ parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervo ulnar em n…vel do punho e avalia-se a resposta do M. adutor do polegar. 7


Este dispositivo tem co ntroles que realizam uma estimulaçã o máxima de 50 Hz, média de 25 Hz e outras que realizam estímulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estímulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida pela força contrátil do músculo (mecanomiografia), pelos potenciais elétricos (eletromiografia) ou pelo movimento de aceleração do músculo (aceleromiografia, técnica baseada na 2ª Lei de Newton, que diz que força = massa x aceleração). Como já foi dito, o método mais usado para a monitorização da função neuromuscular é a estimulação do nervo ulnar no punho e avaliação da resposta do músculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse músculo não podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares é diferente entre os diversos músculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o músculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensível aos BNM, mais lenta é a recuperação; quanto mais resistente aos BNM, mais rápida a recuperação. O diafragma (responsável por 80% da capacidade respiratória), por exemplo, é o músculo mais resistente ao bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua função normal bem antes do adutor do polegar. Um pouco menos resistentes que o diafragma são os outros músculos que participam da ventilação, a musculatura da laringe, a musculatura abdominal e o músculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoço (que participam da proteção das vias aéreas) são os mais sensíveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que, durante a fase de recuperação do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de recuperação do diafragma) e ainda não ter recuperado a capacidade de proteção da via aérea. Já o início do bloqueio de todos esses músculos, por sua vez, está relacionado com a localização de cada um e a circulação sanguínea: como o diafragma e os músculos da laringe estão na circulação central, o bloqueio se instala mais rápido nesses músculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados: € A recuperação do músculo adutor do polegar assegura a recuperaçã o dos músculos responsáveis pela ventilação (qu e se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar ), demonstrando a neces sidade de extubar o paciente; € A intubação pode ser realizada em boas condições, antes da completa ausência de resposta do músculo adutor do polegar (pois a musculatura protetora das vias aéreas são mais rapidamente bloqueadas). Em conclusão, temos que a avaliação da resposta ao estimulador de nervos periféricos nos permite: (1) determinar o momento mais adequado para intubação; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente, evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos casos de infusão contínua; (5) determinar o momento para reversão e a dose mais adequada de anticolinest erásico; (6) avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular, quando associado a critérios clínicos; (7) detectar uma possível presença de pseud ocolinesteras es atípicas; (8) auxilia na percepção do momento certo de extubar o paciente (quando ele tiver resposta à frequência de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados). OBS 5: É possível identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois de um ou dois minutos da administração de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro superior uma descarga de 50 Hz mas não se observa nenhuma contração muscular, significa dizer que o paciente está em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, não se observará contração muscular por meio das demais frequências em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porqu e, como vimos, é necessário 1 a 2 minutos para que o BNM despolarizante realize se u nível máximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrário, se o pacien te tiver uma estimulação muscular proporcional às frequências aplicadas pelo ENP (isto é, uma contração consideráve l por estímulo de 50 Hz e, gradativamente, contrações menores ao estímulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de modo lento, devido a competição dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. OBS 6: Quando 75% dos receptores nicotínicos estão bloqueados, tem -se um relaxamento muscular quase que total, de modo que nenhum estímulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores estão bloqueados, o ENP já produz resposta motora, até mesmo para os menores valores do train of four (isto é, as 4 menores frequências do ENP). Respostas motoras à frequência de 2,5 Hz e ausência nos demais estímulos significa dizer, na prática, que menos de 25% dos receptores estão ocupados com os BNM. ESTÍMULO SIMPLES Consiste na aplicação de estímulos únicos, de intensidade supramáxima, em uma frequência de 0,1 Hz (1 estímulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estímulo por segundo). A resposta é uma contração simples.

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A amplitude da resposta é expressa como porcentagem em relação a uma resposta-controle, obtida previamente no paciente não bloqueado. Quanto mais intenso o bloqueio, menor a resposta. Até que 75% dos receptores estejam bloqueados, a resposta motora ainda é igual ao controle (100% do controle). A partir daí, o índice começa a diminuir e atinge o 0% do controle (ausência de contração) quando 95% ou mais dos receptores estiverem bloqueados. Portanto, ele mede a intensidade do bloqueio entre 75% de receptores bloqueados (T1/Tc=100%) e 95% de receptores bloqueados (T1/Tc=0%). Para relaxamento cirúrgico transoperatório, o ideal é um índice (T1/Tc) menor do que 25%. Portanto, o estímulo simples é usado para determinar o pico de ação (T1/Tc=0%), duração clínica (T1/Tc=25%), duração de ação (T1/Tc=95%) e índice de recuperação dos bloqueadores neuromusculares. Não é um bom índice para avaliar a resposta do bloqueio neuromuscular, pois volta ao normal com apenas 25% dos receptores livres. ESTÍMULO TETÂNICO No ENP, o estímulo tetânico consiste na aplicação de es tímulos em alta frequê ncia (igual ou superior a 3 0 Hz), resultando em uma contração mantida do músculo. A frequência de 50 Hz com duração de 5 segundos é a mais fisiológica, e é a que mais se aproxima da frequência desenvolvida por um esforço voluntário. O intervalo entre dois estímulos tetânicos não deve ser menor do que 2 minutos, pois este é o tempo que o músculo leva pra recuperar-se. A resposta depende da frequência de estimulaçã o, da intensidade do bloq ueio e do tipo de bloqueio. A aplicação de estímulos de alta frequência gera uma diminuição na quantidade de acetilcolina liberada a cada estímulo. Na ausência de bloqueio neuromuscu lar, a resposta é uma contração sustentad a (o polegar fica aduzido por 5 segundos), pois apesar da diminuição na liberação de acetilcolina, a margem de segurança da transmissão neuromuscular é alta. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre fadiga, mas uma diminuição uniforme na amplitude da resposta proporcional à inten sidade do bloqueio . Na presença de bloqueio adespola rizante, ocorre uma resposta não sustentada, chamada fadiga tetânica (o dedo se contrai, mas gradativame nte relaxa ainda dentro dos 5 segun dos de estímulo). Quanto maior a frequência de estimulação ou maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada é a fadiga.

Observe a figura à cima, que representa a resposta muscular registrada na mecanomiografia com diferentes tipos de bloqueio. Os estímu los são de 1 Hz e o tétano (T) de 50 Hz aplicados por 5 segundos. Em (A) temos a ausência do bloqueio, onde o tétano e sustentado em amplitude elevada de contração. Em (B), temos um bloqueio despolarizante moderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz) e o tétano não mostra fadiga, mas uma diminuição uniforme na resposta. Em (C), temos o bloqueio adespolarizante moderado, mostrando a diminuição das respostas em baixas frequências (1Hz). O tétano mostra fadiga (curva em T), seguido por um aumento na amplitude da resposta, chamada de potenciação pós-tetânica (PTT). A fadiga começa a ocorrer quando um determinado número de receptores está bloqueado: 30 Hz produzem fadiga quando há mais de 75% de receptores bloqueados; 50 Hz produzem fadiga quando há mais de 70% dos receptores bloqueados; 100 Hz produzem fadiga quando há mais de 50% de receptores bloqueado s; 200 Hz pr oduzem fadiga quando há mais de 30% de receptores bloqueados. Um tétano sustentado por 50 Hz por 5 segundos significa mais de 30% dos receptores livres e capacidade de manter a ventilação. POTENCIAÇÃO PÓS-TETÂNICA Consiste em um estímulo muscular exacerbado obtido depois da combinação de um estímulo tetânico de 50 Hz por 5 segundos, com estímulos simples (singles twitch ) aplicados 3 segundos após o estímulo tetânico. 9


O tétano causa uma diminuição na liberação de acetilcolina e um aumento na síntese e mobilização. Esse fenômeno permanece durante um curto período depois de cessado o estímulo t etânico feito pelo ENP. A aplicação de estímulos de baixa frequência durante esse período libera maior quantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dos adespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Este fenômeno é conhecido como facilitação pós-tetânica, típica do bloqueio adespolarizante. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre potenciação póstetânica (também chamada de facilitação pós-tetânica) pois a acetilcolina não compete com os BNM despolarizantes. A potenciação pós-tetânica serve como base para a contagem póstetânica (CPT), um teste muito útil na avaliação de bloqueio neuromuscular profundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas ao tétano, estímulo simples, ou sequência de quatro estímulos não aparece. Consiste na aplicação de estímulos isolado s após uma estimulação tetânica. A CPT consiste justamente na quantidade de resposta aos estímulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetânico, o polegar aduziu duas vezes depois de estímulos isolados ; temos aí um CPT=2). Portanto, à medida que o bloqueio se torna menos profundo, maior número de respost as visíveis no pós -tétano. Quanto menor for o número do CPT, maior será o bloqueio (e o inverso é verdadeiro). SEQUÊNCIA DE QUATRO ESTÍMULOS SIMPLES ( TRAIN OF FOUR ) Consiste na aplicação de quatro estímulos seguidos, em uma frequência de 2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença de bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Após isso, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta resposta em relação à primeira (T4/T1). A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Na ausência de bloqueio, as quatro respostas têm a mesma amplitude a 10 segundos: € Na presença de bloqueio despolarizante, a sequência de quatro estímulos é mostrada na me canomiografia com as quatro respostas diminuídas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1. € Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuição gradativa nas quatro respostas. que o bloqueio intensifica, T4/T1 Por vai diminuindo até ocorrerÀ omedida desaparecimento dassequatro respostas. tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, até que todas as quatro respostas desapareçam. ANT„DOTOS E R EVERS‚O DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR A recuperação do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreção) ou pela administração de antagonistas farmacológicos (anticoli nesterásicos). O principal objetivo da reversão do bloqueio é restabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e também proteger a via aérea contra aspiração e obstrução. Os principais antídotos são os anticolinesterásicos , que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina, restabelecem os níveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes. Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ação acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a 2 horas e sua eliminação é renal. Tem como vantagens o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsível tanto bloqueios intensos e superficiais. Edrofônio: tem ação mais rápida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ação acontece em torno de 1 minuto. Não é uma boa opção para a reversão dos BNM adespolarizantes de longa duração. Piridostigmina: o seu pico de ação acontece em torno de 10-13 minutos. €

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OBS 7: Esses antídotos reversores aumentam as concentrações da acetilcolina em vários outros locais, inclusive nas sinapses pós-ganglionares parassimpáticas. Isso gera efeitos colaterais muscarínicos (aumento da salivação, sudorese, lacrimejamento, broncoe spasmo, miose, bradicardia, aumento na motilidade intestina l, etc.) que devem ser amenizados pela atropinização (por meio do uso do bloqueador muscarínico atropina) realizada antes da reversão por anticolinesterásicos. 10

Arl indo Ugu lin o Ne tto € ANE STES IOL OGI A € MEDI CIN A P 5 € 20 09.2 8

OBS : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a n€o ser que existam sinais inequ…vocos de recupera„€o, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no p‹s-operat‹rio. C ONCLUS†ES E IMPORT‡NCIA DO ESTUDO DOS BNM € A importŒncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos BNM € Indica„€o adequada do tipo do BNM para cada tipo de paciente e de cirurgia € Efeitos colatera is e intera„€o medicamen tosa com os BNMs € Novos BNMs com uso cl…nico seguro, nos cardiopatas e nefropatas € Uso criteriosos da monitariza„€o no intra e p‹s operat‹rio imediato (estimulador de nervos perif†ricos)

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Arlindo Ugu lino Ne tto € ANE STES IOL OGI A € MEDI CIN A P5 € 20 09.2

MED RESUMOS 2011


ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são estudados no conjunto compreendido pela anestesia regional , juntamente à anestesia peridural e subaracnóidea. Anestésicos locais são substâncias que em concentrações apropriadas bloqueia m, de forma totalm ente reversível, a geração e a propagação de impulsos elétricos em tecidos excitáveis, bloqueando, inicialmente, o componente sensi tivo e, logo depois, o motor. Os anestésicos locais são bases fracas poucos solúveis e instávei s. Apresentados como sais ácidos (cloridratos), tornam- se mais solúveis, com maior estabilidade em solução com pH de 5 a 6. Existem três características que interessam para uso clínico: ação, a potência e a duração. HIST•RICO 1884: Köller utilizou a cocaína para anestesia tópica do olho. € 1884: Hasltead e Hall, no mesmo ano do exp erimento de Kolle r, fizeram uso de cocaína para bloqueio periférico. € 1890: Ritsert realizou a sítnese de benzocaína, a partir da cocaína. € 1898: Bier fez administração via subaracnóidea destes anestésicos. € 1905: Einhron e Braun sintetizaram o primeiro anestésico local sintético: a procaína, derivada do ácido para€ amino-benzóico. 1943: Löefgren sintetizou a lidocaína, derivada do ácido dietil aminoacético, com maior estabilidade e menor € potencial alergogênico. 1996: síntese da ropivacaína. € 2000: síntese da levobupivacaína. € ESTRUTURA E PROPRIEDADES QU‚MICAS Os anestésicos locais são bases fracas com pKa acima de 7,4, razão pela qual são parcialmente ionizados em pH fisiológico, apresentando uma boa capacidade de penetração na membrana axônica e bainha nervosa. Em solução, os anestésicos locais estão em equilíbrio na forma ionizada e não-ionizada. Todo o mecanismo de ação dos anestésicos locais , assim como as diferenças farmacológicas observadas entre os diferentes agentes, estão intimamente relacionados à sua estrutura química. Reconhece-se na fórmula geral dos anestésicos locais três partes fundamentais: RADICAL AROMÁTICO HIDROFÓBICO + CADEIA INTERMEDIÁRIA + GRUPO AMINA TERCIÁRIA HIDROFÍLCA €

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Radical aromático: é a porção lipos solúvel do fármaco, resp onsável pela su a penetração no ne rvo. Entre os exemplos de radicais aromáticos estão o ácido benzóico (cocaína, benzocaína), o ácido para-aminobenzóico ou PABA (procaína, cloroprocarína) e a xilidina (lidocaína, bupivacarina e outras amidas). Esse radical aromático apresenta uma ação alergênica, com exceção do grupo xilidina, que praticamente não determina reação. Cadeia i ntermediária: é o esqueleto do anestésico. Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto da potencia como da toxicidade. A ligação dessa cadeia com um grupo amida ou com um grupo éster determina o tipo químico da molécula de anestésico local. Grupo amina: é a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a influência do pH do meio e, portanto, é a única que pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ação do anestésico local.

De acordo com a natureza química da ligação entre o anel aromático e o grupamento amina, os anestésicos locais em dois grandes grupos: ésteres e amidas. Am in o-és ter es: são biotransformado s rapidamente no plasma pela colinesterase plasmática. Ex: Procaína, Tetracaína, Benzocaína. Am in o-am id as: dependem da b iotransformação hepática pelo sistema da P4 50. Ex: Lidocaína (Xilocaína®), Prilocaína, Etidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Dibucaína. €

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FARM ACO DINƒM ICA Como sabemos, os impulsos nervosos propagam-se dos receptores localizados perifericamente para o sistema nervoso central, pela despolariza ção das membranas axonais e subsequente liberação de transmis sores sinápticos. Os anestésicos locais evitam essa despolarização da membrana bloqueando a condução nervosa de forma reversível, sendo seu uso seguido de recuperação completa da função do nervo . Os sítios de ação são, de fato, os canais de sódio, que são os próprios receptores das moléculas dos anestésicos locais. 1


Uma célula em repouso apresenta seu interior mais negativo em relaç ão ao exterior. A essa diferença, convencionou-se chamar de potencial de repouso, que é estabelecido principalmente pela bomba de sódio de potássio, transportando sódio para o extracelular e potássio para o intracelular, com o consumo de energia (por lutar conta a difusão natural que faz com que estes íons tendam a se comportar de maneira contrária ao normal). Nessas condições, a membrana é totalmente permeável ao potássio e praticamente impermeável ao sódio. A concentração de sódio extracelular é maior que a intracelular e o contrário é observado com o potássio. Com a ativação da membrana por qualquer estímulo físico, químico ou elétrico, a permeabilidade ao sódio aumenta progressivamente e o potencial transmembrana se torna menos nega tivo, até atingir o potenc ial de potencial de deflagração, quando a permeabilidade ao sódio aumenta progressivamente e o potencial transmembrana se torna menos negativo, até atingir o potencial de deflagração, quando a permeabilidade ao sódio aumenta dramaticamente. A partir de então, a membrana torna-se novamente impermeável ao sódio e a bomba de sódio restaura o equilíbrio eletroquímico normal. A passagem de sódio através da membrana, ou seja, a condutância dos canais de sódio a este íon, depende da conformação do canal que, por sua vez, depende da variação de voltagem existente através da membrana. Os anestésicos locais interrompem a condução do estímulo nervoso por bloquear a condutância dos canais de sódio e consequentemente impedir a deflagração do potencial de ação. Além desse mecanismos de ação explicado pela farmacodinâmica dos anestésicos locais, outras teorias tentam explicar o seu modo de atuação. Ver Mecanismo de ação mais adiante. PROPRIEDADES F ‚SICO - QU‚MICAS DOS ANEST„SICOS LOCAIS Potência: guarda relação direta com a lipossolubilidade do fármaco. Eventualmente, a alta lipossolubilidade de um agente pode diminuir sua potência in vivo devido a perda de anestésico para sítios inespecíficos, diminuindo a quantidade de fármaco disponível para exercer o bloqueio neural. €

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Peso molecular: está influência relacionado do sanestésicos anestésicoslocais locaisdenoseus canal de sódio da membrana nervosa e apresenta na com taxa ademovimentação dissociação dos sítios receptores. Grau de lipossolub ilidade: é o principal det erminante da pot ência anestésica intrínseca. Quanto maior a lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem de segurança do anestésico local. Grau de ionização (pKa): a velocidade de ação dos anestésicos locais guarda relação inversa com seu grau de ionização que, por sua vez, depend e do pKa do fármaco e do pH do meio em que é dissolvida. Para que o anestésico local exerça sua ação, é necessário que ele ultrapasse uma série da barreiras biológicas até chegarem à membrana celular. Por isso, necessitam de sua forma não-ionizada para se difundir e, depois, de sua forma ionizada para interagir com os seus sítios de ligação. Para isso, aplica -se o fármaco em uma solução de forma que parte do anestésico esteja na forma ionizada e parte na forma não ionizada. Vale lembrar que o grau de ionização do anestésico depende de seu pKa e do pH em que está dissolvido. Como o pH das soluções de anestésico local é acido (3,5 a 5,5), a maior parte do anesté sico no frasco está na forma ionizada (ligada a íons H+). Ao ser injetado no organismo, é tamponado pelos sistemas-tampão teciduais . A equação é então desviada no sentido de aumento da forma não-ionizada (a base perde íons H+ para o meio), e assim o anestésico local pode penetrar através dos tecidos. Ao chegar à membrana axonal, encontra um território mais ácido, ioniza-se (rec ebe íons H+) novamente e desse modo tem condições de agir, faze ndo interação de cargas com sítios específicos do canal de sódio. Para uma melhor exemplificação, veja o exemplo a seguir: Ex: A lidocaína, cujo pKa é 7,7, tem, no pH fisiológico , maior concentração de forma não-ionizada (sem íons H+) que a bupivacaín a, cujo pH é 8,1. Isso acontece porque a bupivacaína é uma bas e mais forte que a lidocaína e se ioniza (recebe íons H+) mais facilmente. Assim sendo, a instalação do bloqu eio com a lidocaína é mais rápida. Início e Duração: tem relação direta com o grau de ligação à proteína plasmática. Quanto mais afinidade por proteínas tem o fármaco, men or será a sua fração livre no plasma, o que diminui a sua ação. Quanto ao início de ação dos fármacos, temos: Início rápido: lidocaína, mepivacaína, prilocaína e etidocaína. o o Início intermediário: bupivacaína, levobupivacaínae ropivacaína. Início lento: procaína e tetracaína. o 2


OBS 1: Na obstetr€cica, • acon selh‚vel o uso de anest•sico s locais com a maior afinidade por pro te€nas plasm‚ ticas poss€vel para que menor fraƒ„o n„o-ligada circule na corrente sangu€nea da m„e e, eventualmente, uma concentraƒ„o m€nima ultrapasse a barreira hematoplacent‚ria, diminuindo os riscos ao concepto.

MECANISMO DE A…†O Os diversos autores divergem quanto ao mecanismo espec€fico de aƒ„o dos anest•sicos locais. Contudo, abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias: 1… Teoria: os anest•sicos locais agem inibindo a conduƒ„o nervosa dos nervos perif•ricos, diminuindo a permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolar izaƒ„o da membrana. 2… Teoria: a fraƒ„o lipossol†vel do an est•sico loc al expa nde a membrana celular, interferindo co m a condut‡ncia el•trica dependente das concentraƒês de Na+. 3… Teoria: os anest•sicos locais geram alteraƒês das cargas na superf€cie da membrana, em especial, nos n‰dulos de Ranvier. 4… Teoria: os anest•sicos locais, em uma segunda fase, causaria uma deslocaƒ„o dos €ons c‚lcio, diminuindo a condut‡ncia ao Na+ e a propagaƒ„o do potencial de aƒ„o.

CIN„T ICA FARM ACO No sitio de deposiƒ„o dos anest•sicos locais, diferentes compartimentos competem pelo f‚rmaco: o tecido

nervoso e o adiposo, os vasos sangu€neos e os linf‚ticos. O que resta no tecido nervoso • apenas uma pequena parte. Para garantir boa qualidade e duraƒ„o adequada do bloqueio de menor toxicidade sistŠmica dos anest•sicos locais, • fundamental que se controle a absorƒ„o a partir do s€tio de aplicaƒ„o, o que exige cuidados especiais. Os fatores mais importantes relacionados ‹ absorƒ„o dos anest•sicos locais s„o: (1) local de injeƒ„o; (2) presenƒa de vasoconstrictor; (3) dose; (4) caracter€sticas farmacol‰gicas do agente.

LOCAL DE INJEÇ ÃO E ABSOR ÇÃO Quanto mais vascularizado for o s€tio de aplicaƒ„o do anest•sico local, maior o n€vel plasm‚tico esperado. A aplicaƒ„o de anest•sico local na mucosa traqueobrŒnquica, por exemplo, deve ser feita com muito crit•rio, j‚ que a mucosa n„o oferece dificuldade ‹ passagem do anest•sico, equivalendo esta situaƒ„o praticamente a uma injeƒ„o venosa. Em ordem descrescente segundo as concentraƒês plasm‚ticas resultantes das diferentes t•cnicas, est„o o bloqueio intercostal, a anestesia peridural sacral, a peridural lombar, o bloqueio do plexo braquial, o nervo isqui‚tico/femoral e a anestesia subaracn‰idea. Uma vez que o anest•sico local seja absorvido, dois fenŒmenos acontecem simultaneamente no processo de sua distribuiƒ„o: a ligaƒ„o com as prote€nas plasm‚ticas e a distribuiƒ„o para os tecidos. A 1-globulina representa o s€tio de maior afinidade para a maioria dos agentes, por•m, quantitativamente, a albumina • o sitio mais importante. Como vimos, a ligaƒ„o prot•ica dos anest•sicos locais diminui a sua aƒ„o farmacol‰gica; contudo, esta ligaƒ„o • diminu€da ‹ medida que a concentraƒ„o plasm‚tica dos anest•sicos aumenta. Anest•sicos locais de grande ligaƒ„o prot•ica ter„o sua fraƒ„o livre muito aumentada com pequenas reduƒês de proteinemia, diferentemente daqueles de pequena ligaƒ„o prot•ica. A fraƒ„o livre determina, via de regra, a fraƒ„o tecidual do f‚rmaco que vai exercer os efeitos t‰xicos. Dessa forma, pacientes hipo proteinŠmico s ter„o maior chance de se intoxicar com bupivac a€na do que com lidoca€na.

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PRESENÇA DO VASOCONSTRICTOR O principal vasoconstrict or associado ao s anestésicos locais é a epinefrina (na concent ração de 5µg/mL ou 1:200.000). Nas ampolas, quando o vasoco nstrictor está presen te, tem-se uma faixa ou tampa vermelha indicativa. Caso contrário, a tampa do frasco apresenta-se branca, amarela ou de cor laranja. Quando não houver contra-indicação (presença de circulação terminal, problemas cardiovasculares graves, etc), o vasoconstrictor deve ser utilizado para aumentar a duração do anestésico no parênquima e diminuir a sua absorção sanguínea, diminuindo assim, a incidência de fenômenos de intoxicação. A epinefrina, além de reduzir a velocidade de absorção do anestésico local, possui ação anestésica local, melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A adição de epinefrina à lidocaína pode aumentar o tempo da anestesia em pelo menos 50%. DOSE A lidocaína deve ser utilizada na faixa pediátrica em doses de 7 a 10 mg/kg quando são utilizadas com soluções sem e com epinefrina (vasoconstricto r), respectivamente; no adulto, não deve ser ultrapassada a dose de 500 mg, utilizando-se sempre que possível, associação com epinefrina. No caso da bupivacaí na, recomenda-se doses pediátric as na faixa de 2 a 3 mg/kg, caso se usem soluções sem ou com epinefrina, respectivamente. Existe, sim, uma correlação direta entre a dose utilizada e a concentração plasmática, independentemente do peso do paciente. Ex: Aplicaçã o clínica com a lidocaína . Utilizaremos a lidocaína (Xilocaína®), anestésico local mais utilizado no meio médico, como protótipo para fins didáticos . A Xilocaína® é comumente comercializada em ampolas de 20 mL 2%. Como vimos anteriormente, a dose tóxica de Xilocaína® com vasoconstrictor é 10 mg/kg e sem vasoconstrictor é 7 mg/Kg. Sabendo esses dados, pergunta-se: até quantos mL de lidocaína sem vasoconstrictor podem ser injetados em um paciente com 50 kg? Resposta: Lembrando dos preceitos de dosimetria, temos:

i.

Desse modo, temos a seguinte solu€•o: Quantos grama de lidoca‚na temos em uma ampola de 20 mL a 2%? 20 mL x 2% = 0,4g = 400 mg € Hƒ 400 mg de lidoca‚na no frasco de 20 mL a 2%.

ii. Qual a dose t„xica para o paciente de 5 0 kg? Se a dose t„xica s/ vasoconstrictor … 7mg/kg, temos: 50 kg x 7 mg = paciente de 50 kg.

350 mg

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dose t„xica para

iii. Sabendo quantos grama de lidoca‚na temos em um frasco de 20 mL (400mg) e sabendo que a dose t„xica de lidoca‚na para um paciente de 50 kg … 350 mg temos, por meio de uma regra de tr†s simples: 20 mL ‡ 400 mg x ‡ 350 m g x=17,5 mL; isto …, podemos administrar at… 17,5 mL de lidoca‚na em pacient e de 50 kg sem causar toxicidade.

OBS: Para aumentar a margem de segurança de aplicação do anestésico e diminuir a sua eventual toxicidade, podemos diluir ainda mais o anestésico, diminuindo assim, a sua massa relativa no recipiente. OBS: Concent ração Plasmática Mínim a (CEM ). CEM é a concentração plasmática mínima de anestésico local capa z de efetivar bloqueio na condução de impulsos nervosos. Esta concentração varia de acordo com os seguintes parâmetros: (1) diâmetro das fibras nervosas ; (2) tamanho das fibras; (3) localização anatômica das fibras; (4) frequência de estimulação nervosa; (5) natureza motora ou sensitiva da fibra (geralmente, para bloquear as fibras motoras primeiramente, utiliza -se o dobro da CEM). CARACTERÍST ICAS FA RMACOLÓGICAS Duas característic as são importantes dos anestésicos locais interagem para determinar o seu nível plasmátic o: a lipossolubilidade e a ação vasodilatadora. A ação dos anestésicos locais sobre os vasos sanguíneos é bifásica, na dependência de sua concentração: em baixas concentrações, são vasoconstrictores e, em altas, vasodilatadores. Até o advento da ropivacaína, a cocaína era a exceção a essa regra, já que sempre determinava vasoconstricção. METABOLISMO E ELIMINAÇÃO Os anestésicos locais do grupo éster são metabolizados pelas pseudocolinesterases (colinesterases plasmáticas), enquanto que os anestésicos locais do tipo amida são metabolizados por enzimas microssomais do fígado. 4


A eliminação dos anestésicos locais depende de um efeito combinado de seu clearance e de seu volume de distribuição. Anestésicos com meia vida de eliminação longa, se acumulam no organismo e podem levar à intoxicação sistêmica no caso de doses subsequentes. APLICA…†O C L‚NICA E T IPOS DE ANEST„SICOS L OCAIS ANESTÉSICOS LOCAIS DO GRUPO AMINO-ÉSTER São metabolizados por pseudocolinesterases plasmáticas e, consequentemente, pacientes com doença hepática, em portadores de pseudocolinesterase atípica e em neonatos, sua toxicidade e duração de ação podem estar aumentadas. Neste grupo, estão enquadradas: Benzocaína: é quase insolúvel em água e tem indicações tópicas e orotraqueal. € Cocaína: de uso tópico, pode ser aplicada também na mucosa nasal, para intubação e cirurgias. A dose máxima € não pode exceder 3mg/dia. Sensibiliz a o miocárdio às catecolaminas e podendo causar hipertensão. Procaína: apresenta baixa potência, início rápido e curta duração. Pode ser utilizada nas infiltrações de pele e € €

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bloqueios espinhais. Tetracaína: é um fármaco popular na anestesia subaracnóide a, apresentando uma potência 10 a 15 vezes maior que a procaína. Tem início de ação rápido (com bloqueio motor inte nso, maior que o sensitivo) e de duração prolongada quando administrado com epinefrina. Cloroprocaína: apresenta uma baixa toxicidade e rápido início de ação.

ANESTÉSICOS LOCAIS DO GRUPO A MINO-AMIDA São metabolizados por enzimas microssomais no fígado. A diminuição no fluxo sanguíneo hepático ou na função hepática pode predisp or à intoxicação sistêmica. Vários fármacos pertencem a este grupo: Lidocaína: basta nte difundido por sua versatilidade, potencia e moderada duração de ação. Pode ser usada para € infiltração periférica ou para bloqueio do neuroeixo. Em raquianestesia, produz bloqueio motor e sensitivo bem acentuado. Mepivacaína: aplicação semelhante à lidocaína, apresentando uma duração maior quando usada no espaço € peridural. Etidocaína: tem início da ação mais rápido que a bupivacaína, devido à sua alta lipossolubilidade. € € Bupivacaína: seu tempo de ação é mais prolongado. Ropivacaína: apresenta como peculiaridade por ser comercializada na forma de isômero puro. É responsável por € excelente analgesia no pós-operatório, quando utilizada no espaço peridural e para infiltração em bloqueios periféricos apresenta tempo de ação longo. Levobupivacaína: ação analgésica semelhante à da bupivacaína racêmica, com vantagem ser menos tóxica. € A…‡ES FARM ACO L•G IC AS E TOXICIDADE Os principais alvos da toxicidade sistêmica do anestésico local são o sistema nervoso central e menos frequentemente o sistema cardiovascular. A toxicidade geralmente é dose-dependente, por isso a importância de aplicar os anestésicos sempre de maneira diluída, realizando aspirações para ter o cuidado de não injetar dentro da vaso, injetar de maneira lenta e conversando com o paciente. TOXICIDADE NO SISTE MA NERVOSO CENTRAL Os anestésicos locais apresentam uma grande afinidade pelo sistema nervoso central. Aliás, os anestésicos locais apresentam grande afinidade por órgãos bem irrigados. Os sinais e sintomas de intoxicação pelo anestésico local dependem não apenas de sua concentração plasmática, mas também da velocidade com que se estabelece essa concentração . Os principais são: formigamento de lábios e língua, zumbido s, distúrbios visuai s, abalos musculares, convulsõ es, inconsciência , parada respiratória e depressão cardio vascular. A inibição do reflexo da tosse acontece com a administração de doses elevadas de lidocaína (2mg/kg). É importante lembrar que o anestésico local é sempre um depressor da membrana celular e que, apesar de presentes no quadro de intoxicação, os fenômenos excitatórios traduzem sempre depressão do sistema nervoso central. À medida que se eleva a concentração do anestésico no SNC, existe uma depressão desses circuitos, tanto exictatórios quanto inibitórios, mas a depressão dos inibitórios predomina; nesse momento, manifestam-se sinais de excitação, entre os quais pode aparecer a convulsão. É importante observar, entretanto, que essa aparente excitação reflete, na verdade, uma depressão generalizada em que predominam os circuitos inibitórios. Por isso, ao usar um depressor do SNC no tratamento de intoxicação pelo anestésico local, contribui-se para a intensificação dessa depressão. As medidas terapêuticas adequadas devem visar à oxigenação do tecido cerebral e à correção da acidose (gerada pelo consumo exagerado de glicose das células em virtude da excitação). 5


TOXICIDADE NO SISTEMA CARDIOVASCU LAR Assim como no SNC, os efeitos tóxicos dos anestésicos locais fazem sentir no aparelho cardiovascular. Em geral, os anestésicos locais só produzem toxicidade no sistema cardiovascular em doses maiores que as utilizadas no SNC. Tanto a força contrátil como a condução do estímulo no coração são deprimidas. Os anestésicos locais bloqueiam os canais rápidos de sódio e afetam a despolarização do miocárdio, diminuindo a velocidade de condução. Apesar disso, o período refratário celular é aumentado, principalmente na presença de anestésicos com maior tropismo pelo canal rápido, devido a chamada refratariedade pós-despolarização, ou seja, pela característica do canal rápido de continuar bloqueado pelo anestésico local, mesmo após o fim da inscrição do potencial de ação. A bradicardia por inativação do nódulo sinoatrial pode complicar com uma parada cardíaca. Contudo, a taquicardia, a hipoxia e a acidose, que despolarizam a célula miocárdica, a gravam o quadro de intox icação, pois promovem mais ciclos cardíacos e fornecem mais canais inativados para a impregnação pelo anestésico local. Além disso, a acidose local retém o anestésico dentro da fibra, pois, sendo um fármaco básico, tende a se acumular em territórios de maior acidez (por se acoplar a íons H+ presentes no local, tornarem-se hidrossolúveis e, assim, ficarem aprisionados em compartimentos de membranas lipídicas ). A bupivacaína, 70 vezes mais tóxica que a lidocaína no coração, diminu i a fase rápida da despolarização e diminuem o intervalo PR, alargando o intervalo QRS do ECG. É muito provável, portanto, que a depressão cardiovascular do anestésico local dependa tanto da ação direta como de um efeito indireto, via SNC. CUIDADOS COM RELA ÇÃO À TOXICIDADE Cuidados com as regiões anatômicas apropriadas, seja as infiltrações cutâneas, bloqueios do neuroeixo e dos € plexos nervosos. Aplicar dosagens adequadas € Atentar e evitar in jeções intravasculares inadvertidas, re alizando aspirações suce ssivas e lentas para avaliar a € presença ou não de sangue na seringa. Evitar injeção peridu ral ou subaracnóidea inadvertida € Avaliar as doses plasmáticas de anestésicos locais, principalmente em casos de hipoalbuminemia. € Principais sinais clíni cos toxicidade : inquietação, vertig em , gosto metálico na boca, alterações visuais (foc o), € dislalia, abalos musculares (extremidades), convulsões tônico-clônicas. As convulsões acontecem em quadros de neurotoxicidade mais avançad a, cursando com alterações cárdio-respiratória , hipotensão arterial e apnéia. N OVOS AVAN…OS Desde que começaram os estudos dos anestésicos locais, houve uma melhora gradativa na sua estrutura molecular. Adesses este processo, damos o nome determinado pelopara avanço síntese Os de isômeros levógiros dextrógiros anestésicos locais, cadade umquiralidade, com uma ação específica cadana situação. dextrórrotatórios sãoe menos cardiotóxicos e os levrorrotatórios apresentam maior atividade vasoconstrictora e uma maior duração de ação, diminuindo assim, a sua toxicidade sistêmica. Novas pespectivas para os anestésicos estão sendo exaustivamente estudadas. A levobupivacaína e ropivacaíona , pelo grande bloqueio diferencial motor e sensitivo, apresentam uma grande aplicação na clínica obstétrica. Novas misturas da levobupivacaína (75% levógiro e 25% dextrógiro) estariam ampliando suas indicações, acentuando seu efeito na intensificação do bloqueio motor.

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Arli ndo Ugulino Netto € ANES TESI OLO GIA € MEDICINA P5 € 20 09.2

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ANESTESIA SUBARACNÓIDEA A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional do neuroeixo. A anestesia subaracnóidea • tamb•m denominada de bloqueio subaracn€ideo, anestesia raquidiana ou raquianestesia. A l‚ngua inglesa utiliza a expressƒo spinal anesthesia para denominar a anestesia subaracn€idea. Na l‚ngua portuguesa, utiliza-se a expressƒo „anestesia espinhal… para ambas as anestesias no neuroeixo: a anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural. Este tipo de anestesia consist e na inje†ƒo de anest•sicos espec‚ficos no espa†o subaracn€ide, isto •, entre a pia-m‡ter e a aracn€ide espinhal. HIST•RICO € 1891: Quincke realiza a primeira descri†ƒo sobre a pun†ƒo lombar. € 1885: Corning, antes mesmo d e Quincke, j‡ havia realizado Inje†ƒo casual de coca‚na no l‚quido cefalorraquidiano de um cƒo atrav•s de experiˆncias. € 1898: A paternidade t•cnica • atribu‚ da a August Bier e a seu assistent e Hildebrandt, qu e injetaram-se , mutuamente, 20mg de coca‚na no l‚quido cefalorraquidia no. Na noite que fizeram esta experiˆncia, achando que tinham feito uma grande descoberta, comemoraram com bastante vinho. Contudo, por efeito da pr€pria pun†ƒo lombar, tiveram cefal•ia intensa ao longo da semana. Atribu‚ram este quadro ‰ ressaca do vinho. € 1898: Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Miseric€rdia do Rio de Janeiro. € 1900: Baisridg e salientou a superioridad e da t•cnica subara cn€idea sobre o uso de clorof€rmio em anestesia pedi‡trica. € 1900: Kreis mostrou sua utilidade para a cl‚nic a obst•trica. € 1900 Š 1902: Tuffier descreveu a linha imagin‡ria de uma crista il‚ac a ‰ outra (linha de Tuffier) pa ra detec†ƒo do espa†o intervertebral L3 Š L4. Tuffier sugeriu ainda a inje†ƒo do anest•sico local somente ap€s franco gotejamento do l‚quido cefalarraquiano (ver OBS 1). € 1905: Dixon descreveu a sequˆncia de bloqueio das diferentes fibras nervosas. € 1907 - 1909: Novas t•cnicas foram lan†ada s: a hiperb‡rica por Chaput, a cont‚nua por Dean e a hipob‡rica por Babcock. € 1920: Stout citou fatores que influenciaram a extensƒo da raquianestesia. €

1940: a II Guerra Mundial, com o apa bloqueadores neuromuscula res, houve a prevalˆnc ia do uso Ap€s da „anestesia geral… em detrimento darecimento subaracn dos €idea.

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OBS : Estudos mostram que o cone medularse estende at• L1 nos brancos L2 e nos negros, sendo vi‡vel, portanto, a inje†ƒo para anestesia subaracn€idea em espa†os ap€s estas v•rtebras: L2-L3uoL3-L4.Estes espa†os sƒo obtidos seguindo a linha de Tuffier , tra†ada entre as cristas il‚acas e demarcando o espa†o anat‹mico ideal para administra†ƒo da anestesia. ANATOMIA COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral • uma estrutura segmentar que abrange a regiƒo cervical, o dorso (por†ƒo tor‡cica e lombar da coluna vertebral), o sacro e o c€ccix. Œ definida por uma sucessƒo de ossos (v•rtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso co rporal, protege a medula espinal e participa no movimento do corpo e na postura, sustenta o crnio. A coluna vertebral de um adulto • formada pelo empilhamento de 33 vertebras organizadas em cinco regiŽes: 7 cervicais, 12 tor‡cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccic‚geas. Destas, alguns pontos anat‹micos devem ser destacados: € O processo espinhoso de C7 mostra-se proeminente na base posterior do pesco†o. € As espinhas das esc‡pulas sinalizam, que a esta altura, na linha mediana, localiza-se o processo espinhoso de T3. 1

Arli ndo Ugulino Netto € ANES TESI OLO GIA € MEDICINA P5 € 20 09.2 € € €

A ponta inferior da escapula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7. A borda superior da crista il‚aca indica o processo espinhoso de L4, e a fossa lombar, o processo espinhoso de L5. Entre L3 e L4, partindo das cristas il‚acas, temos a linh a imaginária de T uffi er . A espinha il‚aca p€stero-superior indica que a esta altura, na linha mediana, est‡ localizado o processo espinhoso de S2.

LIGAMENTOS E ESTRU TURAS QUE ENVOLVEM A COLUNA VERTEBRAL As v•rtebras se unem por meio de cinco ligamentos superpostos: € Ligamento supra-espinhoso: liga as pontas dos processos transversos; € Ligamento interespinhoso: liga os processos espinhosos entre si; €

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Ligamento amarelo (ou flavo), que se fixa ‰ parte anterior das lminas vertebrais. Œ formado por fibras el‡sticas verticais, que lhe conferem a colora†ƒo amarela. Partindo da regiƒo cervical, o ligamento se torna endurecido de cima a baixo, sendo mais espesso no n‚vel lombar (3 a 5 mm de espessura nos n‚veis L2 e L3) para compensar esfor†os e tensŽes da regiƒo. Longitudinal posterior (posteriormente ao corpo das v•rtebras); Ligamento longitudinal anterior: fixa-se anteriormente ao corpo das v•rtebras.

OBS²: Em virtude disso, fica claro as camadas que uma agulha deve atravessar para realizar uma anestesia subaracn€idea ou uma peridural por um acesso mediano e paramediano. Em resumo, temos: Acesso mediano (70 Š 90% de todos os acessos): PELE (1 resistˆncia) • TECIDO CELULAR SUBCUTNEO o (TCSC) • LIG. SUPRAESPINHOSO (2 Resistˆncia ) • LIG. INTERESPINHOSO • LIG. AMARELO (3 e maior •

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resistˆncia) ESPAÇO EPIDURAL DURA-M‘TER E ARACN’IDE SUBA RACNÓIDE O. Acesso paramediano (10% dos acessos): PELE (1 resistˆncia)ESPAÇO • TCSC • MUSCULATURA PARAVERTEBRAL • LIG. AMARELO (2 e maior resistˆncia) • ESPAÇO EPIDURAL • DURA-M‘TER E ARACN’IDE • ESPAÇO SUBARA CNÓIDEO.

CONTEÚDO DO CANAL VERTEBRAL O canal osteoligamentar vertebral • formado pelo espa†o entre os corpos vertebrais e os arcos vertebrais quando empilhados entre si. Dentro desse cana l, al•m de t ecido gorduroso e vascular, temos a presen†a das meninges e da pr€pria medula espinhal. Meninges: sƒo membranas que envolvem todo o tecido nervoso sendo constitu‚das por trˆs envolt€rios conjuntivos derivados de duas forma†Žes embriol€gicas: paquimeninge (d‡ srcem ‰ dura-m‡ter) e leptomeninge (d‡ srcem ‰ aracn€ide e pia-m‡ter). o Duram‡ter: membrana mais externa e mais resistente, sendo formada por fibras col‡genas e poucas fibras el‡sticas. Estende-se do forame magno at• S2. o Aracn€ide: membrana delicada, avascular composta superposi†ƒo de c•lulas com fibras conjuntivas (principal barreira men‚ngea) o Pia-m‡ter: fina e vascularizad a, recobre toda a superf‚c ie da medula, aderindo a ela imediatamen te, constitundo seu limite externo. €

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Espaços raquidianos: sƒo os intervalos formados entre as meninges ou entre a meninge mais externa (duram‡ter) e o peri€steo do canal vertebral. Espa†o peridural (ou epidural): separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-m‡ter, o meninge mais externa. Œ este espa†o que se busca para administra†ƒo da anestesia peridural. Œ composto por gordura, um importante plexo venoso, art•rias, linf‡ticos e expansŽes fibrosas, principalmente na por†ƒo anterior, os quais participam da sustenta†ƒo da dura-m‡ter. Seu volume • de aproximadamente 80 a 100 mL, sofrendo diminui†ƒo com aumento da pressƒo abdominal, devido ‰ 2


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congestƒo e ingurgitamento do plexo venoso. Isso significa que, paciente gr‡vid as necessitam de menos anest•sico no advento da anestesia peridural (cerca de 10 a 20% a menos que um paciente normal). A largura do espa†o peridural varia inversamente com o dimetro da medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em dire†ƒo caudal, medindo de 1 a 1,5 mm no n‚vel do espa†o C5-C6, chegand o a 5 a 6 mm no n‚vel do espa†o L2-L3. Espa†o subdural: o contato da superf‚cie interna da duram‡ter com a aracn€ide cria um espa†o entre as duas membranas, denominado espa†o subdural. Apesar de sua existˆncia em geral virtual, ocasionalmente os f‡rmacos direcionados aos espa†os peridural ou subaracn€ideo podem ser injetados nesse local, na propor†ƒo de 0,82% e a te 10% respectivamente. Al•m disso, o desenvolvimento excessivo desse espa†o em indiv‚duos adultos propicia o ac“mulo de l‚quido seroso em seu conte“do, podendo causar confusŽes com a identifica†ƒo do l‚quido cefaloraquidiano. Espa†o subaracn€ideo: compreendido entre a pia-m‡ter e a aracn€ide, cont•m o l‚quido cefalorraquidiano, sendo atravessado por v‡r ias expan sŽes men‚ngeas em rede. Œ fechado lateralmente no n‚vel dos forames intervertebrais pela fusƒo pia-m‡ter-aracn€ide na bainha dos elementos nervosos. Abaixo de L2, o espa†o subaracn€ideo cont•m as ra‚zes nervosas em forma de cauda equina e o filamento terminal, permitindo a pun†ƒo lombar sem risco para a medula. Œ neste espa†o onde se administra a anestesia subaracn€ide.

SISTEMATIZAÇÃO NEUROLÓGICA No primeiro trimestre de gesta†ƒo, a medula espinhal se estende desde o forame magno ao final da coluna vertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extensƒo mais do que a medula, ao ponto em que, no nascimento, a medula se posicionar‡ no n‚vel de L3 e, na fase adulta, no n‚vel de L1 em 70% dos pacientes dos brancos e em L2 em pacientes negros. OBS³: A raquianestesia • respons‡vel por um bloqueio de condu†ƒo das estruturas nervosas, essencialmente no n‚vel de ra‚zes raquidianas. O anest•sico local tende a bloquear inicialmente as fibras nƒo mielinizadas do tipo C, que tem com fun†ƒo o transporte de est‚mulos ligados ‰ dor, temperatura e nocicep†ƒo. Na sequˆncia, bloqueia as fibras mielinizadas mais finas do tipo B (fibras pr•-ganglionares auton‹micas), e, progressivamente, atinge as fibras mais grossas e mielinizadas do tipo A em ordem crescen te, com seus respectivos est‚mu los transportad os: ” = dor, temperatura e nocicep†ƒo;  = t‹nus muscular e reflexos; – = motor, tato e pressƒo; — = motor e propriocep†ƒo. Desse modo, as fibras auton‹micas sƒo as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas fibras condutoras da sensa†ƒo de calor, dor, propriocep†ƒo, pressƒo e tato, sendo as fibras motoras as “ltimas atingidas. OBS 4: Tomando como referˆncia dos derm‡tomos correspondentes a cada segmento medular, lembremos dos principais pontos de referˆncia: os derm‡tomos pertinentes ‰ inerva†ƒo da faixa acima e abaixo dos mamilos •, respectivamente, T4 e T5. J‡ em n‚vel do umbigo, temos T10. OBS 5: Ainda com rela†ƒo aos derm‡tomos, para se fazer uma anestesia local adequada quando se quer abordar um determinando segmento, sugere-se bloquear, al•m desse derm‡tomo correspondente, os dois derm‡tomos acima e dois a baixo, para garantir uma boa margem de seguran†a. FISIOLOGIA LÍQUIDO CEFELORRAQUIDIANO (LCR) O LCR apresenta-se com um volume entre 90 a 150 mL (2mL/kg), secretado em sua maior parte pelo plexo cori€ide dos ventr‚culos encef‡licos III, IV e laterais. Dos ventr‚culos laterais, passa atrav•s dos forames interventriculares (de Monro) e junta-se no dienc•falo com o volume produzido no III ventr‚culo. Da‚, segue pelo aqueduto cerebral (de Sylvius) no mesenc•falo e IV ventr‚culo, onde se comunica com o espa†o subaracn€ideo pelas aberturas mediana (de Magen die) e laterais (de L uschka). Cerca de 25% do volume estƒo cont idos no sistema ventricular e o restante distribui-se no espa†o subaracn€ideo, sendo separado do tecido nervoso pela pia-m‡ter. 3


O anestésico da raquianestesia, após a sua injeção, é diluído pelo liquido cefalorraquidiano, diminuindo sua concentração antes de atingir os sítios efetores do sistema nervoso central. Secretado de maneira contínua, o LCR é incolor, claro, cristalino e não-coagulável, ligeiramente alcalino e proveniente do plasma. Sua produção total gira em torno de 500 mL, cerca de 20mL/h. NEUROFISIOLOGIA Os anestésicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Após administração intratecal, são encontrados em todos os sítios en tre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Des se modo, o bloqueio poderia oco rrer em quaisquer pontos ao longo dos os trajetos nervosos, localizados entre o local da administração da substância até o interior da medula espinhal. As vias de condução nervosas se mantém intactas durante anestesia subaracnóidea e os ramos nervosos espinhais são os principais sítios de bloqueio. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Os efeitos cardiovasculares

da

anestesia

subaracnóidea dependem primariamente da extensão rostral do bloqueio simpático e, secundariamente, do grau de sedação. Hipotensão e bradicardia são os efeitos colaterais mais comuns após bloqueios subaracnóideos. Efeitos cardiovasculares da anestesia subaracnóidea incluem basicamente redução da pressão arterial sistêmica e pressão venosa central, com diminuição em menor grau da frequência cardíaca, do volume sistólico ou do débito cardíaco. A preservação do débito cardíaco permite a manutenção da oferta de oxigênio aos órgãos vitais. A diminuição da atividade simpática e o bloqueio motor levam à queda no consumo total de oxigênio, que se correlaciona com a extensão da anestesia subaracnóidea . Esses efeitos podem ser amenizados se o paciente tiver sido submetido a uma atropinização prévia (a atropina constitui parte da chamada anestesia balanceada ). Fisiologicamente , os episódios de hipotensão ocorrem por causa da diminuição na resistência vascu lar sistêmica e na pressão venosa central ocasionada pelo bloqueio simpático. Ocorre vasodilatação abaixo do nível do bloqueio e redistribuição volume cardíaca sanguíneo para extremidades inferiores e leito esplênico. Esses fatores uma diminuição da do pré-carga e, central consequentemente, segundo a Lei de Frank-Starlling, diminuição dageram pós-carga, diminuindo, assim, o débito cardíaco. A bradicardia pode ocorrer por alteração no balanço autonômico cardíaco, com predomínio no sistema parassimpático, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras. Sabendo que, anatomicamente, o sistema nervoso simpático é tóraco-lombar, justifica-se o bloqueio simpático causada pela administração medular de anestésicos. OBS 6: Quanto a fisiologia cardíaca, devemos lembrar que a sístole (0,15 segundos de duração) é mais rápida que a diástole (0,30 segundos). Essa diferença de tempo ocorre em virtude do atraso fisiológico da condução nervosa entre o nódulo sinoatrial (ou Keith-Flack) e o nódulo atrioventricular. Contudo, pacientes inerentes a um bloqueio simpático, depois da diminuição da pré-carga, da pós-carga e do débito cardíaco, apresentam um efeito secundário de taquicardia, em que o coração sadio aument a a frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco (lembrando que Débito sistólico = volume sistólico x frequên cia cardíaca). Isso faz com que a sístole acon teça de maneira mais rápida do que antes , enquanto que a diástole torna-se ainda mais lenta. A diminuição no aporte sanguíneo cardíaco consequente, faz com a fibra miocárdica entre em fadiga por excesso de ácido láctico, de forma que o coração possa entrar em falência por hipóxia. Esta é a fisiopatologia do infarto do miocárdio secundário a um procedimento anestésico. Há, contudo, métodos anestésicos que realizam o mesmo bloqueio mas com a menor repercussão cardio vascular possível. OBS 7: Quando o anestesista realiza um bloqueio dos segmentos T2, T3 e T4 (medula torácica alta), pode ocorrer um bloqueio exagerado do nódulo sinoatrial, pois são destes segmentos de onde surgem as fibras simpáticas cardioaceleradoras. Para evitar o efeito do sistema nervoso parassimpático sobre as fibras cardíacas, é necessário realizar uma simples atropinização, administrando doses clínicas de atropina (parassimpatol ítico) antes da realização da anestesia. OBS 8: Em casos de hipovolemia e hipotensão, pode-se realizar os seguintes procedimentos: (1) infusão de soro fisiológico para aumentar a volemia; (2) administração de norepinefrina; (3) atropinização, caso a pressão esteja abaixo de 50mmHg.

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FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA A anestesia subaracnóidea com bloq ueio de níveis to rácicos médios apresenta peque no efeito na função pulmonar de pacientes sem doenças pulmonares preexistentes. As substâncias usadas para sedação perioperatória, as condições clínica s, idade, fumo, tipo de cirurgia e destreza do cirurgião têm maior impacto na função pulmonar do que o bloqueio por si mesmo. Dentre as causas de morte imputados à anestesia, a hipóxia é a mais importante, decorrente normalmente de depressão respiratória ou de inadequada concentração inspirada de oxigênio. A depressão respiratória é uma ocorrência incomum após anestesia subaracnóidea. No caso de bloqueios mais baixos, o bloqueio sensitivo se associa a pequeno ou ausente bloqueio motor dos músculos da respiração. Nas situações de bloqueios torácicos altos ou cervicais baixos, não há alteração dos valores gasométricos, pois o diafragma age de forma compensatória, ampliando suas incursões (paralisia do diafragma é um incidente raro, pois dificilmente o anestésico atinge a região cervical em altas concentrações). Além disso, o bloqueio das fibras autonômicas simpáticas não afeta a respiração. Em particular, a frequência respiratória, o espaço morto, a gasometria arterial e a fração de shunt apresentam pequena ou nenhuma alteração durante anestesia subaracnóidea. A capacidade vital diminui devido à queda do volume de reserva expiratório (que pode acontecer até mesmo devido a posição do paciente). As alterações das funções ventilatórias dependentes de expiração ativa e depressão do reflexo da tosse observa das se devem à paralisia dos músculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das pressões intra-abdominal e intrapulmonar. A magnitude do impacto sobre a expiração guarda relação com a extensão do bloqueio, dependendo do maior ou menor número de músculos respiratórios afetados. Portanto, o déficit ventilatório apresentado pelos pacientes está relacionado com a sua posição no leito e com o bloqueio da inervação da musculatura acessória. Esse s pacientes, quando em regime de hipotensão ou de bradicardia, podem desenvolver uma hipóxi a importante, o que diminui ainda mais a frequência e amplitude resp iratória, gerando uma acidose respiratória e, consequentemente, uma acidose metabólica. Essas considerações significam que, ao se realizar cirurgias em que sejam necessárias posições anômalas (cirurgias de loja renal, do abdome superior, da regiã o torácica, etc.) utilizando apenas a técnica d e bloqueio do neuroeixo, a função ventilatória do paciente será especialmente afetada. O mínimo que se deve fazer é uma anestesia combinada para se preservar a ventilação do paciente. É aconselhável, antes de posicionar o paciente, anestesiá-lo (com peridural contínua e anestesia geral, em menor concentração) e, logo em seguida, intubá-lo, garantindo acesso às vias aéreas. FISIOLOGIA GASTRINTESTINAL Náuseas e vômitos são complicações comuns. O fluxo sanguíneo hepático se mantém diretamente proporcional à pressão arterial média. O efeito gastrintestinal da anestesia subaracnóidea se relaciona diretamente com o grau de bloqueio simpático. Os órgãosdessas abdominais suaatividade inervação simpática dassem raízes nervosaspordeação T6 avagal. L2 (nervos esplâncnicos). O bloqueio fibras recebem resulta em parassimpática restrições, Consequentemente, aumentam as secreções, os esfíncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento g ástrico torna-se mais rápido e o corre melhor perfusão intestinal, o que facilita a recuperação do paciente, quando se compara esse tipo de anestesia à anestesia geral. De um modo geral, portanto, os bloqueios regiona is cursam com aumento do peristaltismo intestina l. É por este motivo que, em algumas cirurgias intestinais, alguns cirurgiões evitam o bloqueio regional (exceto para aquelas situações denominadas de incipientes, como apendicectomia). FISIOLGIA GENITURINÁRIA A inervação simpática renal tem sua srcem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se níveis pressóricos sistólicos maiores que 80mmHg, a filtração glomerular não se altera. Contudo, os rins são os órgãos que mais sofrem com a d iminuição da pressã o arterial, que pod e chegar a 50mmHg, diminuindo, de forma importante, a taxa de filtração glomerular. Devido a isso, pacientes de idade avançada podem apresentar quadros de isquemia renal e, posteriormente, insuficiência renal. FISIOLOGIA ENDOCRINOMETABÓLICA A anestesia subaracn óidea inibe a resposta metabólica ao estresse cirúrgic o, havendo diminuição na liberação de catecolaminas, cortisol, insulina, hormônios de crescimento e tireóide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose em consequência da incisão cutânea. Importante mesmo é a diminuição de catecolaminas endógen as pelo paciente, o que é um fator de proteção para o mesmo. Tal proteção é decorrente do bloqueio da informação aferente, desen cadeador da resposta ao estresse. TERMORREGULAÇÃO A hipotermia perioperatória moderada está associada com aumento da incidência de isquemia miocárdica, morbidade cardíaca, infecção na ferida operatória, perda sanguínea, etc. As técnicas de anestesia geral alteram a homeostase da temperatura corpora l em grau semelhan te. 5


Fisiologicamente, h‡ trˆs mecanismos capazes de causar hipotermia central: (1) redistribui†ƒo do calor central ‰ periferia em razƒo da vasodilata†ƒo provocada pelo bloqueio simp‡tico; (2) perda da capacidade termorreguladora consequente ‰ impossibilidade de tremer e de contrair vasos perif•ricos (devido ‰ anestesia subaracn€ide); (3) perda da vasoconstric†ƒo termorregulat€ria abaixo do n‚vel bloqueado simp‡tico. FARM ACO LOG IA A distribui†ƒo das solu†Žes no LCR, representada pela altura e dura†ƒo do bloqueio, a partir de determinada dose de anest•sico local, depende de vari‡veis individuais e, por isso, pode nƒo ser previs‚vel. € Fatores relacionados ao LCR: aumento da pressƒo liqu€rica; diminui†ƒo do volume liqu€rico. € Fatores relacionados ‰ solu†ƒo injetada: volume injetado; baricidade; temperatura; concentra†ƒo do anest•sico. € Fatores relacionados com a t•cnica de inje†ƒo: n‚vel da inje†ƒo; posi†ƒo do paciente; dire†ƒo da agulha; velocidade de inje†ƒo. € Fatores relacionados com o paciente: caracter‚sticas antropom•tricas; idade; peso; extensƒo da coluna vertebral. T‚CNICA PARA ANESTESIA SUBARACN•IDEA PREPARAÇÃO DO PACIENTE A consulta pr•-anest•sica permite a escolha da t•cnica anest•sica mais adequada ao ato operat€rio, valorizando dados cl‚nicos e laboratoria is do paciente, tipo de interven†ƒo cir“rgica e sua dura †ƒo. Ap€s a entrada do paciente no ambiente operat€rio, procede-se a monitoriza†ƒo necess‡ria e a pun†ƒo venosa perif•rica. Os materiais e medicamentos para reanima†ƒo cardiorrespirat€ria e cerebral devem estar presentes e checados, bem como os f‡rmacos necess‡rios ao tratamento das repercussŽes fisiol€gicas. ESCOLHA DO MATERIAL Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a pun†ƒo subaracn€idea deve estar pronto, visando ‰ qualidade da t•cnica e maior conforto do paciente. Ag ul has de raq ui anes tes ia: sƒo v‡rios os tipos de agulha utilizadas na anestesia subaracn€idea, diferindo por seu calibre e forma do bisel. As agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados cortantes. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em „ponta de l‡pis…, com orif‚cio para fora da ponta da agulha. Estas requerem mais for†a para serem inseridas do que as de ponta cortante, por•m fornecem maior €

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sensibilidadedas t‡ tilagulhas na passagem tecido s at• ode espa†o deo.em A numera†ƒo utiliza ados escala britnica gaugesubaracn€i (G), que leva considera†ƒo o seu dimetro externo: quanto maior o G, menor o dimetro externo, menor a incidˆncia de cefal•ia e mais facilmente a agulha se deforma ‰ introdu†ƒo nos tecidos. Microcateteres para anestesia contínua: a introdu†ƒo de um cateter no espa†o subaracn €ideo acrescen ta as vantagens da anestesia subaracn€ idea a possibilidade de doses repetidas e extensƒo no n‚vel e dura†ƒo do bloqueio. Trˆs tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os mesmos usados para anestesia peridural cont‚nua, os microcateteres e os cateteres montados por fora da agulha.

REALIZAÇÃO DA A NESTESIA SUBARA CNÓIDEA A anestesia subaracn€idea deve ser realizada em condi†Žes de assepsia rigorosa como toda anestesia regional. O local da pun†ƒo deve ser submetido ‰ solu†ƒo anti-s•ptica 3 minutos antes da inje†ƒo da agulha, devendo-se remover o excesso para evitar meningite qu‚mica. O bloqueio pode ser realizado nas posi†Žes sentada, em dec“bito lateral ou ventral. Posi†ƒo sentada: o paciente • colocado na borda da mesa, com os p•s repousando sobre um suporte e, se poss‚vel, com os joelhos flexionados. Tem sua cabe†a flexionada sobre o peito, corrigindo lordose de coluna, para que haja abertura dos espa†os interespinhosos. Œ a posi†ƒo mais adequada para pacientes obesos, gestantes e em bloqueios baixos. Dec“bito lateral: o lado • escolhido em fun†ƒo do local da interven†ƒo e da densidade da solu†ƒo anest•sica. Essa posi†ƒo, de certa forma, diminui as lipot‚mias que ocorrem com maior frequˆncia com o paciente sentado. A coluna • entƒo flexionada para melhor abertura dos espa†os intercostais. Dec“bito ventral: • pouco empregada, colocando-se a mesa cir“rgica em posi†ƒo de prona em canivete, para diminui†ƒo da concavidade lombar. A vantagem dessa posi†ƒo • permitir a realiza†ƒo do ato cir“rgico sem movimentar o paciente ap€s a indu†ƒo do bloqueio. €

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Para administração do anestésico, podemos adotar várias vias de abordagem do espaço subaracnóideo. Para todas elas, a punção lombar deve ser praticada habitualmente nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As vias são as seguintes: A via mediana é a mais utilizada. A agulha é introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo venoso peridural, entre dois processos espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente. Com sua progressão, temos: pele, TCSC, lig. Supra e interespinhoso, ligamento amarelo (momento em que se é possível perceber a passagem da agulha), espaço peridural e dura-máter e aracnóide. É possível perceber um pequeno refluxo de LCR pela agulha, confirmando seu correto posicionamento. A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, não necessitando de flexão da coluna e sendo adequada nas situações de deformidades, calcificações na linha mediana e para pacientes com vícios posturais anôma los. A punção é feita co m cerca de 1 a 2 c m da linha mediana, em direção ao grande eixo da coluna, com uma inclinação medial de 10 a 15 graus. Após penetrar na pele e TCSC, atravessa a musculatura paravert ebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato ósseo, a direção da agulha deve ser orientada cefalicamente até que se encontre o ligamento amarelo. €

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Quanto as particularidades de administração por via subaracnóidea, os anestésicos locais agem essencialmente sobre as raízes raquidianas e sobre as estruturas da superfície da medula espinhal. Em ambos os níveis, promovem interrupção temporária da condução nervosa quando se utilizam concentrações e doses efetivas. A sequência do bloqueio anestésico compreende, após a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo, a difusão no LCR (capaz de diminuir rapidamente sua concentração e absorção) e absorção de parte do anestésico pela membrana. Os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis e instáveis. O seu local de ação é exclusivamente espinhal, sem haver migração cefálica extens a devido ao pequeno volume empregado e à sua lipossolub ilidade elevada. Os anestésicos locais mais utilizados são lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. INDICAÇÕES Não há indicação absoluta para o uso da técnica de anestesia subaracnóidea. Porém, as vantagens de utilização da raquianestesia (facilidade de execução, bom bloqueio motor e relaxamento abdominal, latência curta, bloqueio de resposta ao estresse cirúrgico, diminuição da perda sanguínea transoperatória, etc.) tornam a técnica indispensável na prática anestésica moderna. € Pediatria: a anestesia subaracnóidea é bem aceita neste grupo de pacientes, associando-se às técnicas de sedação para facilitação de punção lombar. € Pacientes ambulatoriais: o fato de ser capaz de diminuir a incidência de complicações foi fundamental para o incremento do seu uso em pacientes ambulatoriais, tornando-a apropriada para reparo de hérnias abdominais e cirurgias de joelho e pé. €

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Obstetrícia: os relatos de alta incidência de cefaléias pós-punção da dura-máter parturientes desencorajam muitos anestesiologistas a adotar a raquianestesia como técnica de eleiçãoemnesse grupo de pacientes até meados dos anos 80. Contudo, o desenvolvimento de agulhas finas e descartáveis reduziu as complicações para valores aceitáveis entre essas pacientes. Em relação à anestesia peridural, a raquianestesia para cesáreas apresenta como vantagens a simplicidade de identificação do espaço subaracnóideo e a rapidez do início de ação. Além disso, o uso de pequenas quantidades de anestésicos locais reduz a toxicidade nos sistemas cardiovasculares e nervoso central, diminuindo a exposição materno-fetal. A utilização de opióides na raquianestesia para controle da dor pós-operatória permite deambulação precoce (em razão da ausência do bloqueio motor), amamentação nas primeiras horas e maior contato mãe-filho. No entanto, a anestesia geral balanceada pode ser utilizada, sobretudo nas contra-indicações da anestesia espinal, como recusa da paciente, hipovolemia, sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, deformidade da coluna, process o inflamatório no local de punção, etc. Para a indução desta anestesia geral, faz-se necessário o uso concomitante e balanceado da anestesia inalatória e venosa complementar Técnica contínua: pode ser recomendada para cirurgia em pacientes idosos, no estado hemodinâmico instável e quando a peridural é tecnicamente difícil. A principal vantag em é o controle do nível, intensidade e duração da anestesia. Cirurgia cardíaca: o uso de anestes ia regional à anestesia geral em cirurgias cardíaca s já foi descrito em vários estudos. Os benefícios desta técnica incluem analgesia adequada no pós-operatório, com extubação precoce, controle da pressão arterial sanguínea e atenuação do aumento das taxas de troponina sérica. Diminuição na morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto-risco Extensão na analgesia pós-operatória Terapia da dor aguda ou não Baixo custo Diminuição das complicações (avanços tecnológicos)

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CONTRA-INDICAÇÕES A única contra-indicação absoluta para a anestesia subaracnóidea é a recusa do paciente. Contudo, entre as condições que merecem ser analisadas, encontram-se: € Hipovolemia, pelo risco de hipotensão arterial sistêmica; € Hipertensão craniana, pelo risco de herniação cerebral pelo forame magno após perda de LCR pela agulha; € Coagulopatia ou trombocitopenia: por maior risco de hematoma peridural; € Sepse, pelo risco de meningite; € Infecção no sítio de punção; € Recusa do pacien te (contra-indicação absoluta). COMPLICAÇÕES € Complicações neurológicas como acidentes medulares mecânicos por trauma direto, como as lesões de estruturas osteoligamentares e nervosas. É comum o aparecimento de parestesias no membro da punção, causado pelo contato da agulha com a raiz nervosa. € Lesões de estruturas osteoligamentares, causando lombalgia. €

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Fístula liquórica e cefaléia pós-anestésica. A cefaléia resulta da perda de LCR através do orifício na dura-máter criado após sua punção. A intensidade da cefaléia está diretamente ligada ao tamanho da fístula liq uórica. O gradiente de pressão entre os espaços subaracnóideo e peridural, em torno de 40 a 50 cmH 2O em posição sentada, prova perda de LCR proprocional ao diâmetro do orifício e à pressão hidrostática. As diminuições do volume de LCR e da pressão intratecal, secundárias à perda, são responsáveis por tracionar as estruturas cefálicas contra a base do crânio quando o paciente está em posição ortostática. Ocorre então tração dos folhetos meníngeos e das estruturas vasculares, srcinando os fenômenos dolorosos. A cefaléia é incrementada por uma vasodilatação reflexa local, visando restaurar o volume intracraniano. Esta cefaléia é intensa, bifrontal e occipital, podendo irradiar-se para o pescoço e ombros. Agrava-se com ortostatismo, posição sentada e defecação, aliviando em posição supina, característ ica diagnóstic o deste tipo de cefaléia. Aparecimento de hematoma intracerebral por tração vascular secundária a uma fístula liquórica. Complicações infecciosas como meningite séptica, abscesso peridural ou na medula espinhal que podem ocorrer após punção descuidada. Síndrome da cauda equina: dor e disestesia em nádegas e pernas, dor lombar baixa associada. Hematomas compressivos espinhais, causando dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinência dos esfíncteres.

OBS 8: Esta cefaléia pós-punção pode ser amenizada ou até mesmo evitada realizando uma manobra simples: ao se inclinar a agulha para baixo, formando com o plano paramediano um ângulo agudo (de 15 a 30 graus), observa-se que a perfuração da dura-máter vai ocorrer em um plano ligeiramente mais baixo do que a perfuração da aracnóide. Ao se retirar aaagulha, tem-se formação um mecanismo valvular a fístulaàsliquó rica consequenteme diminui perda do LCR. aAlém disso, de a inserção do bisel da agulha que feita diminui paralelamente fibras dae,dura-máter parecente, facilitar o fech amento da meninge. A agulha deve se r mais fina e menos romba. 9 OBS : No mais, o tratamento disponível da cefaléia pós-punção consiste em repouso em decúbito, hidratação, analgésicos, cafeína, cloridrato de tiaprida, ansiolíticos, injeção peridural de cristalóides, etc. No caso de fracasso dessas modalidades de tratamento, podemos utilizar tampão sanguíneo (blood patch ) por via peridural. Para isso, faz-se a injeção de 10 a 15 mL de sangue autólogo na altura da punção anterior. Seu uso causa oclusão do orifício da duramáter, com interrupção da perda do LCR, e a simultânea diminuição do espaço subaracnóideo pela expansão d o espaço peridural. Em conclusão, entre todas as técnicas anestésicas, a anestesia subaracnóidea consegue encantar por sua simplicidade, guardando grande eficiência. A associação de opióides e outras substâncias adjuvantes vem ampliando as possibilidades da prática clínica cotidiana do anestesiologista.

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Arli ndo U gul ino Netto € ANES TESI OLO GI A € MEDI CINA P5 € 20 09.2

MED RESUMOS 2011


ANESTESIA PERIDURA L

A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional do neuroeixo. A aneste sia p eridural tamb•m pode ser chamada de epidural, e resulta da administra‚ƒo de anest•sico local no espa‚o peridural da coluna vertebral. Diferentemente da raquiane stesia (que • restritamente indicada para pun‚„e s lombares), a anestesia peridural pode ser executada em n…vel cervical, tor†cico, lombar ou sacral (nesse caso, denominada de anestesia caudal), dependendo da experi‡ncia do anestesista. HIST•RICO € 1884 Corning, acidentalmente realizou uma aneste sia epidural, mas s€ utilizad o na cl…nica a partir de 1901. 1901 Cathelin realizou anestesia peridural sac ral. € 1921 Pag•s quem primeiro real izou uma cirurgia com perid ural € 1931 Dogliotti estabeleceu e divulgou os princ… pios da t•cnica de anestesia epidural € 1949 Curbelo Introduziu a t•cnica cont…nua (peridural) na •poca utilizando cat•ter ureteral atrav•s de uma € agulha de Tuohy D•cada de 50: grandes avan‚os da t•cn ica e uso lidoca…na (anest•sico local) € ANATOMIA E FISIOLOGIA O espa‚o peridural se situa entre a dura-m†ter e o canal vertebral. ˆ limitado externamente pelo peri€steo do canal vertebral, pelo ligamento longitudinal posterior e pelo ligamento amarelo, posteriormente. Internamente, • limitado pela duram†ter. ˆ preenchido por tecido adiposo frouxo, onde encontram in‰meras veias que drena para a veia †zigos. O espa‚o peridural • mais largo posteriormente que anteriormente, em especial entre L3 Š L5, o que favorece a execu‚ƒo do bloqueio neste n…vel, muito embora o procedimento possa ser praticado em qualquer altura. OBS 1: A eleva‚ƒo da pressƒo venosa, ingurgitando os vasos peridurais, diminui o espa‚o peridural, aumentando o risco de pun‚ƒo vascular. O espa‚o peridural est† diminu…do na gravidez, na grande obesidade e nos pacientes com tumor abdominal, devido ao aumento da presƒo venosa pela eleva‚ ƒo da pressƒo abdominal.

F ARM ACO LOG IA V†rios anest•sicos locais podem ser usados na anestesia peridural, dependendo a escolha do agente das caracter…sticas mais adequadas ‹ cirurgia como efic†cia, lat‡ncia e dura‚ƒo. Pode-se optar por um agente de curta dura‚ƒo como a lidoca…na, ou de mais longa dura‚ƒo, como a bupivaca…na ou a ropivaca…na. Substancias adjuvantes podem ser muito ‰teis, nƒo s€ para prolongar a dura‚ƒo do bloqueio, como a epinefrina, mas tamb•m para melhorar a sua qualidade, como os opi€ides. Com a lidoca…na, o bloqueio se estabelece rapidamente, entre 3 a 5 minutos, progredindo at• cerca de 20 minutos quando se estabiliza e come‚a a regredir, entre 90 a 120 minutos. A solu‚ƒo anest•sica injetada no espa‚o peridural espalha-se tanto cef†lica quanto caudalmente a partir do ponto de administra‚ƒo, assim como escapa pelos orif…cios de conjuga‚ƒo. Parte • absorvida pelos tecidos locais e pelo plexo venoso. O local de a‚ƒo do anest•sico local na anestesia peridural • controverso. Mais de um local • alvo do efeito bloqueador da condu‚ƒo dos anest•sicos locais: (1) nervo espinhal em seu segmento intraforaminal; (2) gŒnglio dorsal; (3) ra…zes sensitivas e motora; (4) pr€pria medula.

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PREPARO PARA O BLOQUEIO Como em todo procedimento anestésico que implique risco para o paciente, é necessário preparo clínico € adequado, compreendendo história clínica, exame físico, avaliação do estado físico (ASA) e do risco cardiológico. € Assepsia e anti-sepsia: o procedimento deve ser antecedido pelas medidas de assepsia e anti-sepsia cirúrgicas convencionais, a fim de evitar contaminação do espaço peridural ou, potencialmente, do LCR. T‚CNICA PARA ANESTESIA EPIDURAL MATERIAL O material para punção deve estar em bandeja esterilizada a ser aberta na hora do procedimento e deve constar de: cuba, seringa de vidro de 10 mL, campo fenestrado e pinça, agulhas de punção tipo Tuohyh ou Weiss calibre 12, gaze e anestésico. Vários tipos de agulhas peridurais foram criados, porém as mais utilizadas são as de Tuohy e Weiss (com

borboleta), caracterizadas pela sua ponta arredondada com abertura lateral, que não apenas diminui a chance de punção acidental de dura-máter, mas também facilita a introdução de cateter. MÉTODO O paciente deve estar de preferência em decúbito lateral em flexão forçada (posição fetal). O bloqueio também pode ser feito em posição sentada com o tronco fletido, mas essa é menos confortável para o paciente. Após identificação do espaço interespinhoso pela palpação, em geral L3-L4 e L4-L5 procede-se à infiltração cuidadosa dos planos de punção com pequeno volume de anestésico local (3 a 4 mL). O processo espinhoso de L4 ou o espaço L4-L5 normalmente está na altura de uma linha que une as duras espinhas póstero-laterais das cristas ilíacas. Embora os locais mais comuns de punção sejam os interespaços L4-L5 e L3-L4, devido à maior largura do espaço peridural, o bloqueio pode ser feito em qualquer nível até C7. A punção pode ser feita por via mediana ou paramediana (a 1cm da linha mediana) no espaço

interespinhoso, e com o bisel da agulha orientado das fibras da dura-máter (voltado para o lado), poisna no direção caso de perfuração acidental, apenas um pequeno orifício é produzido. Na via mediana , a agulha atravessa a pele, TCSC, os ligamentos supra e interespinhosos e amarelo, até atingir o espaço epidural. Pela via paramediana (de execução mais fácil em pacientes idosos), a agulha não atravessa os ligamentos supra e interespinhosos, mas sim, a musculatura paravertebral para depois atingir o ligamento amarelo e, só então, o espaço peridural. Isto tem como vantagem menor desconforto durante a infiltração (pois não há distensão do ligamentar que causa dor) e menor dificuldade para a passagem da agulha. €

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Após a introdução da agulha no ligamento supraespinhoso, ou sua inserção no plano muscular paravertebral, retira-se o mandril de agulha, conecta-se a seringa de vidro de 10 mL com 3 a 5 mL de ar ou solução salina e, mantendo-se pressão constante no êmbolo, introduz-se a agulha lentamente. OBS2 : O uso de dose teste é recomendável. Esta consiste na injeção inicial de 3mL de lidocaína a 2% com epinefrina, e somente 2 a 3 minutos de observação, sem que suja sinais de bloqueio subaracnóideo (hipoestesia) ou injeção intravascular (taquicardia e hipertensão pelo efeito sistêmico da epinefrina), é que deve ser completada a dose total.

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C ARAC TERƒ STI CAS DO B LOQ UEI O O bloqueio peridural, ao contrário do subaracnóideo, é segmentar, espraiando-se tanto caudal quanto cefalicamente a partir do ponto de injeção. Este e a quantidade de anestésico administrada são os fatores fundamentais para determinar a extensão do bloqueio (o primeiro sinal do bloqueio é a sensação de calor na área bloqueada com perda da descriminação térmica). A seguir, observa-se perda da sensação de picada (ao toque com agulha), sem perda do tato. Logo depois, ocorre a perda deste. M ONITORIZA„…O E CONTROLE DO PACIENTE Intensidade e extensão do bloqueio: antes de dar autorização para o inicio da cirurgia, o anestesista deve pesquisar a extensão e a intensidade do bloqueio. Monitorização cardiovascular: o acompanhamento da pressão arterial do pulso e do ECG (DII ou CM IV) é essencial, não só pela possibilidade de bloqueio simpático extenso com queda da pressão arterial e do débito cardíaco, mas também pela possibilidade de manifestações hemodinâmic as à injeção intravas cular acidental. Monitorização respirat ória: no paciente idoso, no cardiopa ta, no pneumopata e em todos os pacientes sedados, deve-se manter oxigenação suplementar. A forma mais recomendável é a colocação de máscara de Hudson com fluxo de 3 L/min de oxigênio. €

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C OMPLICA„†ES COMPLICAÇÕES DEVIDAS AO A NESTÉSICO Efeitos tóxicos sistêmicos: são consequentes à injeção intravascular inadvertida ou a absorção de doses € elevadas de anestésico. Os primeiros sinais de intoxicação são gosto metálico, zumbido e tonteiras. A seguir, surgem dislalia, sonolência e tremores que rapidamente evoluem para convulsão clônica generalizada, insuficiência respiratória, colapso circulatório e parada cardiorrespiratória. Alergia: é muito rara. Os anestésicos aminoamidas têm baixo potencial antigênica. Não se pode, no entanto, € descartar a possibilidade de sua ocorrência. Se manifesta por pruridos, eritemas, broncoespamos, edema de Quincke e hipotensão arterial. É tratada com anti-histamínicos, corticóides e epinefrina. COMPLICAÇÕES DEVIDAS À TECNICA Raquianestesia total: acontece caso a perfuraçãoda dura-máter nãoseja detectada eocorrainjeção subaracnóidea de dose € elevada de anestésico. Cefaléia pós-punção de dura-máter. O tratamento é repouso no leito, hidratação forçada, analgésico regular (dipirona, € diclofenaco ou algo similar) e diazepam 10mg manhãe noite. € Bloqueio simpático e hipertensão arterial. € Náusea e vomito. Depressão respiratória em função da sedação e da redução da aferência sensitiva. € Infecção € Sangramento e hematoma peridural. € Peridural total, em consequência da difusão do anestésico até a região cervical com bloqueio sensitivo e motor dos membros € superiores e do pescoço. Síndrome neurológica transitória por compressão durante a cirurgia oupela posição no leito. €

INDICA„†ES DO BLOQUEIO PERIDURAL Anestesia para procedimentos cirúrgicos nos membros inferiores, pelve e abdome. Pode ser usado também, € embora não seja usual, para cirurgia da mama. Analgesia pós-operatória com ou sem opióide (morfina ou fentanil) em técnica contínua, com administração € intermitente ou analgesia controlada pelo paciente (PCA). Tratamento de dor radicular aguda ou crônica com corticóide de depósito e anestésico local. € Analgesia prolongada para tratamento de dor crônica vascular, neoplásica ou neuropática. € C ONTRA-INDICA„†ES Absolutas: Recusa do paciente, infecção no local da punção, hipovolemia e choque circulatório, heparinização € plena (com coagulograma alterado), hipertensão intracraniana, alterações liquóricas, tumores cerebrais. €

Relativas: Deformidade da coluna vertebral, cirurgia prévia da coluna vertebral, infecção generalizada com bacteremia, hiperte nsão intracrania na, coagulopatias (<100.000, deve ser evitada a an estesia; <70.000, anestesia proscri ta), doença neurológica medular.

OBS 3: Embora seja controverso na literatura, recomenda-se que, em pacientes tetraplégicos ou paraplégicos, não se realize bloqueios regio nais para evitar qualquer outra complicaç ão desnecessária. 3

Arl indo Ugu lin o Ne tto € ANE STE SIOL OGI A € MEDI CIN A P 5 € 20 09.2

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ANESTESIA INALA TÓRIA A redu€•o da concentra€•o de oxig‚nio e o aumento da concentra€•o de gƒs carb„nico produzem inconsci‚ncia e analgesia. Da mesma forma, a adi€•o de um certo gƒs ou vapor ao ar atmosf…rico pod e produzir o mesmo efeito. Assim, no s…culo passado, o †xido nitroso (N 2O) e, depois, o …ter diet‡lico e o clorof†rmio foram uti lizados como anest…sicos inalat†rios em fra€ês de atmosfera. A administra€•o de um agente terap‚utico tem como objetivo a obten€•o de uma a€•o farmacol†gica com a dose eficaz recomendada ofere cendo a menor repercuss• o sist‚mica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos anest…sicos de uma forma geral, sobretudo, os inalat†rio s. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser, cada balanceada ‰ raramente fazprocedimentos anestesia exclusiva mente inalat†ria. No entanto, seu uso exclusivo ainda … feitovez emmais, algumas anestesias pediƒtricasseou de curto per‡odo de tempo. OBJETIVOS DO A NESTESIOLOGISTA Equilibrar o sistema pulm•o-circula€•o (DA 95). Este fato … importante pois , quando se faz uma indu€•o inalat† ria em € uma crian€a, ocorrerƒ indu€•o mais rƒpida do que em um adulto jovem. Isso se dƒ devido a maior velocidade e capacidade meta b†lica da crian€a, que … maior do que a do adulto, com freqŠ‚ncia respirat†ria maior. Conhecer os conceitos bƒsicos de farmacocin…tica e farmacodin‹mica dos agentes inalat†rios principais € Ter no€ês farmacol†gicas da concentra€•o alveolar m‡nima (CAM) de c ada anest…sico inalat†rio, constante de € tempo, solubilidade dos anest…sicos, capta€•o pelos tecidos, distribui€•o compartimental, metabolismo e excre€•o. F ARM ACO CIN •TI CA DOSA NEST•SICOS I NALAT‚RIOS A farmacocin…tica compreende a absor€•o, distribui€•o e elimina€•o de um fƒrmaco, procurando explicar a entrada das mol…culas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos org‹nicos e sua sa‡da atrav…s das vias naturais. Os anest…sicos inalat†rio s desenvolvem suas a€ês farmacol†gicas principais no sistema nervoso central, onde inibem a percep€•o da sensibilidade. Jƒ as a€ês secundƒrias, colaterais, s•o exercidas sobre os outros sistemas do organismo. Seu mecanismo de a€•o (adiantando um pouco da farmacodin‹mica destes anest…sicos) consiste na expans•o das membranas celulares, desarranjo dos canais i„nicos e sensibiliza€•o de enzimas superficiais. €

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Aç ão no si st ema nerv os o cen tr al: Atua na inibi€•o da percep€•o da sensibilidade. Os anest…sicos inalat†rios atuam sobre as sinapses, interferindo na mem†ria e no estado de alerta. A inconsci‚ncia e a amn…sia ocorrem fruto da a€•o do anest…sico no c…rebro, sendo que, para que isto … necessƒrio uma concentra€•o alveolar m‡nima de 25-40%. Hƒ ainda evidencias que tais anest…sicos atuem sobre a subst‹ncia ativadora reticular ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA … formado por fibras ascendentes, provenientes da forma€•o reticular (nŒcleos da rafe) e, apresentam como principal a€•o o controle do est•o de vig‡lia. Em estudos experimentais, mostra a import‹ncia dos neur„nios da estrutura CA1 do hipocampo na mem†ria anter†grada e, consequentemente, na amn…sia provocada pelos anest…sicos inalat†rios. Alem disso, deve-se lembrar que o tƒlamo … uma grande subesta€•o das vias sensoriais e, portanto, a a€•o analg…sica dos anest…sicos gerais se relaciona com a inibi€•o da sensibilidade dolorosa em n‡vel do tƒlamo. Quanto a a€•o dos anest…sicos inalat†rios sobr e a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmiss•o dos impulsos sensoriais da medula para o c†rtex cerebral. Aç ões sec un dár ias ou co lat erai s: Al…m da inibi€•o da sensibilidade, os fƒrmacos que atuam como anest…sicos inalat†rios tamb…m apresentam efeitos em vƒrios sistemas extra-encefƒlicos, agindo, pois, em sistemƒtica. Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e toler‹ncia individual, que s•o muito raros, as a€ês colaterais dos anest…sicos inalat†rios s•o dose-dependentes.

CONCENTRAÇÃO AL VEOLAR Administrados por via pulmonar, os anest…sicos inalat†rios chegam  corrente circulat†ria atrav…s da absor€•o (capta€•o) nos alv…olos pulmonares. A medida da concentra€•o (fra€•o ou fracional) alveolar … feita por um processo relativamente do gƒsinalat†rios expirado final. De umsimples, modo mediante geral, os anƒlise anest…sicos s•o bem tolerados at… a administra€•o da dose anest…sica, expressa pela concentração alveolar mínima (CAM). A CAM … definida pela concentr a€•o de anest…sico capaz de manter 50% de uma popula€•o insens‡vel a um est‡mulo doloroso padronizado (como a incis•o da pele com bisturi). Contudo, este conceito n•o deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que s•o necessƒrias doses que garantam a insensibilidade  dor em mais de 50% da popula€•o. Esta dose anest…sica capaz de sensibilizar pelos menos 90% ou 95% dos pacientes … definida pela CAM-expandida (DA 90 ou DA 95), que … a CAM acrescida de 1


aproximadamente um ter€o (30%) de seu valor (a DA 95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS 2). Esta sim … a CAM terap‚utica capaz de garantir uma anestesia efetiva. O CAM apresenta algumas variƒveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor: Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de concentra€ês anest…sicas menores, diferentemente da crian€a, que necessitam de uma concentra€•o um pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; fun€•o tireoidiana; temperatura corporal. Indireta: sexo; tempo de administra€•o da anestesia; concentra€•o de O 2; altera€ês do pH (equil‡brio ƒcidobƒsico); PaCO 2 (limites compat‡veis com a vida); press•o arterial. €

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Depois da d…cada de 40, foram estudadas algumas dezenas de novos agentes. Desses, alguns foram usados clinicamente, como o halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que permanecem s•o o halotano, enflurano e o isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o sevoflurano e desflurano. Observe a tabela ao lado, que relaciona a CAM com a idade do paciente, que na maior parte da vida, o CAM do †xido nitroso ultrapassa os 100%, enquanto que o halotano apresenta uma CAM menor que 1%, o que prova a sua maior pot‚ncia com rela€•o aos demais anest…sicos inalat†rios. Contudo, apresenta alguns efeitos indesejados como a hepatotoxicidade. Por esta raz•o, n•o … poss‡vel realiz ar apenas o †xido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o paciente  hip†x ia difusional. Isto porque no alv…o lo, s† haveria concentra€ˆ es de †xido nitroso, faltand o o oxig‚nio. A hip†xia difusional … responsƒvel pela maioria dos relatos de cefal…ia, nƒusea e letargia que ocorrem ap†s administra€•o do N 2O ‰ um efeito Žressaca . Os alv…olos do paciente, que estƒ respirand o o ar atmosf…rico se tornam preenchidos com uma mistura de N 2, O 2 , CO 2 , N 2O e H2O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o ar atmosf…rico, grandes volumes de N2O se difundem a partir do sangue e s•o expirados. Isso significa dizer que, n•o ocorrerƒ a presen€a de O2 nos alv…olos e, somente N 2O. A perfus•o do O 2, portanto, estaria prejudicada, fazendo com que o paciente desenvolva uma acidose respirat†ria com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto, concentra€ês m‡nimas de oxig‚nio a 25% e 75% de N 2O. Na prƒtica anest…sica, para ter uma maior margem de seguran€a, utiliza-se 1/3 de O 2 (33,3%) e 2/3 de N 2O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentra€ês meio a meio (50% de bastante O2 e 50%utilizado de N 2O).atualmente, … capaz de diminuir o fluxo sangu‡neo cerebral, sendo bastante Œtil O isoflurano, em neurocirurgias. O isoflurano … responsƒvel ainda pelo referido efeito Robin Wood , isto …, realiza um seqŠestro do sangue da circula€•o coronar iana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopa tas. Para estes, estƒ indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em n‡vel de SNC sem promover seqŠestro de circula€•o coronariana. O sevoflurano …, atualmente, consid erado o melhor e mais efetivo anest…sico inalat†rio no mercado. Jƒ o enflurano vem entrando em desuso por ser responsƒvel por liberar ‡ons fluoretos nefrot†xicos. OBS 1: Fluxômetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anest…sicos que apresenta um medidor de fluxo de oxig‚nio, de nitrog‚nio e de ar comprimido. Os flux„metros mais simples apresentam apenas duas colunas, a de nitrog‚nio e de oxig‚nio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gase s que entram no aparelho por meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de press•o, que aplicam uma press•o de 3,5 kpsi2 sobre o sistema do flux„metro. Caso a press•o seja menor, podem ocorrer interveni‚ncias no funcionamento da anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de press•o … responsƒvel por impedir qualquer oscila€•o na press•o, garantindo uma boa alimenta€•o e distribui€•o dos gases inalat†r ios para os blocos cirŒrgicos. O sistema valvular de servomax de fluxo … responsƒvel por aferir a concentra€•o de oxig‚nio e, caso a concentra€•o caia para menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta, automaticamente, o fornecimento de †xido nitroso como um mecanismo de seguran€a. OBS 2: Relação fração a lveolar x concentr ação a lveolar mínima. Admitindo que na maioria das anestesias inalat†rias bem conduzidas a concentra€•o alveolar estaria pr†xima  concentra€•o alveolar m‡nima (DA50 ), ou entre esta e a concentra€•o m‡nima expandida (DA 95), pode-se dizer que a rela€•o Fa/CAM seria de 1-1,3 considerand o que a DA 95 … cerca de 30% maior do que a DA50. Desse modo, para haver inibi€•o da sensibilidade durante a indu€•o da anestesia, … necessƒrio obter uma concentra€•o alveolar suficiente, que represente a dose anest…sica. No inicio da administra€•o, o anest…sico inalat†rio sofre duas dilui€ˆ es: (1) no volume do sistema de inala€•o; (2) no volume a…reo do pulm•o. Por isso, existe uma grande diferen €a entre a concentra€•o admin istrada (fra€•o inalad a ou FI) e a concentra€•o alveolar (fra€•o alveolar ou FA).  medida que o tempo passa, a diferen€a diminui e o equil‡brio cin…tico vai se processando. A 2


relação FA/FI vai se aproximando de 1. Embora se saiba que, durante uma anestesia clinica clássica, esse equilíbrio cinético não se processa, a relação Fa/Fi pode ser suficientemente elevada de forma que a relação Fa/CAM esteja próxima ou pouco abaixo de 1,3 (CAM-expandida, DA 95). CONSTANTE TEMPO E MECANISMO DE PRÉ-O XIGENAÇÃO Velocidade em que a CAM alcança o cérebro e prevê o tempo de equilíbrio entre o que foi captado , absorvido e distribuído, de modo que já tenha aco ntecido 63,2% de substituição de N 2O no órgão ou teci do da concentração anestésica (desnitrogenação : processo obtido pela infusão de O2 a 100% durante 5 minutos). Constante temp o (CT) = Volum e/Fluxo Quanto maior for o volume, maior será o tempo para induzir o procedimento anestésico. Quan to maior for o fluxo, menor será o tempo necessário para levar o agente anestésico inalatório para dentro do alvéolo. Foi demonstrado cientificamente que, no primeiro minuto, é possível retirar 63,2% de concentração de nitrogênio alveolar com o uso de oxigênioterapia a 100%. Dos 33,8% restantes, a cad a minuto de oxigênioterap ia, mais nitrogênio vai sen do retirado. No 6º minuto, 100% do nitrogênio pulmonar deve ter sido retirado, o que significa dizer que, neste 6º minuto, o alvéolo está 100% saturado de O2. Este princípio é utilizado no mecanismo de pré-oxigenação do paciente, procedimento capaz de realizar, depois de 5 minutos de oxigenioterapia a 100 % (por meio de uma máscara) antes da indução da anestesia , a desnitrogenação do paciente. Depois de retirado tod o o nitrogênio d o alvéolo, este estará ávido e e xtremamente sensível para a infusão de qualquer substância , sobretudo, dos agent es anestésicos de cunho inalatório (mesmo em menor concentração e volume). Estes agentes encontrarão nos alvéolos apenas o O 2, gás de alta difusibilidade (só não é maior que a do CO 2), e terão maior facilidade para difundir-se ao longo das paredes alveolares. SOLUBILIDADE DOS ANESTÉSICOS De uma forma geral, para obter uma adequada induçã o anestésica, o profissional deve estabelecer um equilíbrio de pressões parciais do anestésico entre o a lvéolo e o sangue arterial. Cada agente anestésico específico apresenta determinada estrutura molecular, con seqüentemente, a capacidade de difusão é dada particularizada de acordo com a droga anestésica utilizada. O agente anestésico entra no alvéolo, vai tomando toda a parede interna do alvéolo, aumentando a sua pressão parcial. Por fim, consegue passar através dos capilares e conseguem entrar na circulação sistêmica. Na medida em que o gás anestésico toma uma pressão parcial alta, consegue fazer sua captação e sua passagem de dentro para fora do alvéolo. Atinge na circulação sistêmica, níveis basais sistêmicos. Quanto mais solúvel, mais facilmente o anestésico passará pelo alvéolo e, ocorrerá seu efeito mais r apidamente. A solubilidade de um agente é expressa pelos coeficientes de partição. Por definição, o cociente de partição é a relação entre a qu antidade (massa) de um em doisDeste me ios quando processa seja, qua ndo nenhuma molécula pas sa mais de um paraagente outro meio. modo, há osecoeficie nteodeequilíbrio, partição ou s angue/gás e o coeficiente de pa rtição tecido/gás. Quanto menores estes coeficientes , mais rápido será o aumento da pressão parcial do anestésico no alvéolo, aumentando a velocidade de sua difusão. Contudo, quanto maior for o coeficiente gordura/gás, menor será a velocidade.

EFEITO DO SEGUNDO GÁS Quando administrado em altas concentrações um agente anestésico como N 2O promove uma gra nde transferência do volume do gás alveolar para o sangue, devido ao elevado gradiente de pressão parcial. Considerando que o N2O não existe no organismo, o gradiente de pressão alvéolo/sangue é muito alto, permitindo essa rápida captação, diferente do oxi gênio já existente em nosso organismo (que está saturando a hemoglobina em quase 100% e exerce uma pressão parcial no plasma). 3


Em raz•o do rƒpido deslocamento de volume do †xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os gases alveolares remanescentes aumentam suas concentra€ês porque perderam uma parte significativa do maior diluente, que … o †xido nitroso. Em resumo, o efeito de segundo gƒs … regido pela seguinte lei f‡sico-qu‡mica: quando um vapor se encontra em equil‡brio no alv…olo e um gƒs menor e solŒvel … acrescentado , ocorre aumento na concentra€•o deste vap or. O N 2O transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentra€•o nos alv…olos e aumentando a dos ga ses remanescente s. Em exemplos prƒticos, faz-se primeiro a des nitrogena€•o do paciente (com oxig‚nio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anest…sico inalat†r io (como o halotano ) e, concomitantemente, administra- se †xido nitroso, o Žsegundo gƒs, responsƒve l por, de maneira didƒtica, empurra r o primeiro gƒs contra a parede dos alv…olos (aumentando, assim, a press•o parcial do primeiro gƒs, isto …, do anest…sico inalat†rio), aumentando a velocidade de indu€•o do anest…sico. EFEITO DA CONCENTRAÇÃO Quanto maior a concentra€•o do gƒs inspirado, maior serƒ a velocidade de aumento da concentra€•o alveolar. A afirma€•o explica o efeito do segundo gƒs pela concentra€•o elevada do primeiro gƒs, a exemplo do †xido nitroso como primeiro gƒs e do halotano como segundo gƒs. Certamente, a concentra€•o do segundo gƒs s† acontece se o primeiro for transferido em grandes volumes.

CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS ANESTÉSICOS A capta€•o do anest…sico inalat†rio no alv…olo pelo sangue depende da perfus•o sangu‡nea do alv…olo e da solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de parti€•o sangue/gƒs. A distribui€•o do anest…sico pelo organismo depende da perfus•o sangu‡nea dos vƒrios †rg•os e da solubilidade do agente no sangue. Hƒ ainda alguns outros fatores que influenciam na capta€•o e distribui€•o dos anest…sicos: dura€•o da anestesia, massa corporal magra e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anest…sico porque tem maior perfus•o tecidual. Por isso, sua concentra€•o alveolar … sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute na rela€•o Fa/Fi, que ƒ mais baixa, e consequentemente na rela€•o Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir 1, significando uma indu€•o anest…sica inalat†ria mais longa. A capta€•o … dependente da retirada do N 2 do pulm•o (pela aloca€•o do agente atrav…s do eprocesso respira€•o, depender da fra€•o que inspirada A rela€•o entre aanest…sico fra€•o alveolar (FA) a fra€•odeinspirada (FI) aretrata a velocidade ocorredoapaciente). eleva€•o da concentra€•o no alv…olo em rela€•o a fra€•o administrada. A capta€ •o e a distribui€•o dos anest…s icos inalat†rios sofrem influ‚ncia de vƒrios outros fatores: perfus•o sangu‡nea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda, dura€•o da administra€•o de ane st…sico, etc. O segundo gƒs … re sponsƒvel por aumenta r o FA/FI do primeiro anest…sico. DISTRIBUIÇÃO COMPARTIMENTAL A ordem de distribui€•o compartimental dos anest…sicos inalat†rios … a seguinte: (1) ‘rg•os ricamente vascularizados (c…rebro, cora€•o, pulmês, rins e f‡gado); (2) mŒsculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados (Cartilagens e Ossos). EFEITOS NA VEN TILAÇÃO E NO DÉBITO CARDÍACO Quanto maior a ventila €•o, maior serƒ a velocidade de c oncentra€•o alveolar e mais rƒpida a indu€•o anest…sica. Quanto maior o debito card‡aco, menor a velocidade de aumento da concentra€• o alveolar e mais lenta serƒ a indu€•o. ELIMINAÇÃO Enquanto o anest…sico vai sendo eliminado, processa-se a regress•o da anestesia. Sendo ela um fen„meno revers‡vel, pode-se falar em sua indica€•o, manuten€•o e regress•o. O termo regress•o refere-se mais especificamente  farmacologia e estƒ relacionado com os n‡veis de consci‚ncia p†s-anest…sica. O termo recupera€•o … mais gen…rico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da reversibilidade anest…sica, incluindo o estƒgio de regress•o e a estabilidade cardiorrespirat†ria. Na anestesia inalat†ria, sempre que a concentra€•o inspirada … menor do que a concentra€•o alveolar, o anest…sico retorna  boca e ao sistema de anestesia. Conseq uentemente, passa do sangue para o alv…olo e das c…lulas para o sangue por diferen€a de press•o parcial, que … dependente da diferen€a de concentra€•o.  medida que o 4


anestésico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentração inspirada e a concentração administrada se aproxima do zero. Passado algum tempo de eliminação do anestésico, aproximadamente 10 minutos, o paciente está quase acordado, é capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no alvéolo uma concentração anestésica equivalente à meia concentração alveolar mínima, que por definição é a CAMacordado, isto é, concentração alveolar mínima em que o paciente obedece comando. Parte considerável do anestésico foi então eliminado. Para que isso acontecesse, foi necessário um débito cardíaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvéolo pulmonar uma boa porção do anestésico retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminação, a ventilação alveolar traz o anestésico do alvéolo para o ambiente. Alguns fatores, além da perfusão sanguí nea e ventilação alveolar, pode m interferir na regressão da anestesia . A duração da administração de anestésicos, a massa corporal (especialmente a gorduro sa) e a solubilidade do agente são fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de estocar anestésico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influência nos estágios finais de regressão da anestesia, porque elimina os anestésicos lentamente e, por isso, mantém a concentração alveolar apenas subanestésica. F ARM ACO DIN ƒMI CA DOSA NEST•SICOS INALAT‚RIOS A estrutura químic a dos anestésicos é a respon sável por determinar as suas propriedades físicas, sendo também capazes de explicar a ação farmaco lógica desses agentes. Existe uma relação entre peso mol ecular, solubilidade e ponto de ebulição. A h alogenização (adição de elementos halogenados: Cl -, Fl -, Br-, I -) dos hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considerável numero de agentes, o que ocorreu após o grande desenvolvimento da química nuclear, com a preparação do hexafluoreto de urânio na década de 40. Quimicamente, quando se substitui átomos de Hidrogênio de um hidrocarboneto por Flúor, aumenta o peso molecular, solubilidade e ponto de ebulição. Atualmente, a tendência é para os menos solúveis, menos potente. A justificativa maior é a baixa metabolização. Sendo pouco potentes, com a concentração alveolar mínima elevada, para que esta venha a ser atingida, a vaporização do agente é muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto. Dentro das propriedades físico -químicas, desta ca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes anestésicos inalatórios, a depender do tamanho de sua molécula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encéfalica e hemato-placen tária (quase todos os agentes inalatórios apresentam tal propriedade). Os que tem peso molecular abaixo de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que têm um peso molecular intermediário entre 400 e 600, passam mais lentamente; os anestésicos com mais de 600 de peso molecular não passam estas barreiras. Os anestésicos que conseguem difundir -se e chegar ao útero favorecem o relaxamento da musculatura uterina , podendo causar aborto ou trabalho de parto prematura em pacientes obstétricas submetidas a cirurgias que não o parto. A recomendação técnica é que se utilize metade dos valores da DA 95 dos anestésicos inalat órios juntamente à aneste sia venosa para este grupo de pacientes.

OBS 3: O óxido nitroso, ao contrário da maioria dos anestésicos inalatórios, não interfere na ação da musculatura uterina. Esta particularidade expõe a importância de explorar o efeito de segundo gás do N 2O durante a indução anestésica inalatória em pacientes gravídicas. 5

Arl indo Ugu lin o Ne tto € ANE STE SIOL OGI A € MEDI CIN A P 5 € 20 09.2 4

OBS : A paciente grƒvida, por si s†, apresenta uma menor necessidade de subst‹ncias opi†ides (apresentam uma prote€•o da intera€•o das catecolaminas end†genas). A mesma indica€•o deve ser feita para a succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante), uma vez que a paciente grƒvida apre senta pouca quantidade de pseudocolinesterase (dependendo de doses menores deste bloqueador). Devemos saber ainda que a paciente grƒvida deve sempre ser consider ada um paciente de Žestomago cheio, aumenta ndo a possibilidade de a grƒvida desenvo lver uma aspira€•o de conteŒdo gƒstrico regurgitado. MECANISMO DE AÇÃO Duas teorias tentam explicar o mecanismo de a€•o dos agentes inalat†rios: Teoria de Meyer-Overton: droga lipossolŒvel aumenta o volume da membrana lip‡dica que, por sua vez, distorce as prote‡nas da membrana. Hipótese do receptor de proteína: o agente inalado liga-se diretamente a parte hidrof†bica da prote‡na de membrana. €

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EFEITOS CARDIOVASCULARES DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Os efeitos cardiov asculares dos anest…sicos inalat†r ios s•o de grande import‹ncia pois podem alterar o equil‡brio entre a oferta e o consumo de oxig‚nio pelo miocƒrdio .

as propriedades farmacodin‹micas dos anest…sicos inalat†rios, das principais caracter‡sticas a ser estudadaDentre … o impacto destes agentes no sistema cardiovascular. Alguns agentesuma anest…sicos aumentam a freqŠ‚ncia card‡aca, outros diminuem, outros ainda sensibilizam a produ€•o de catecolaminas end†genas. Todos os agentes anest…sicos inalat†rios s•o car diodepressores (alguns deprimem mais do que outro s). O halotano, por exemplo, diminui a contratilidade miocƒrdica, o debito card‡aco, a press•o arterial m…dia, a frequ‚ncia card‡aca e a resist‚ncia vascular. Alguns agentes anest…sicos aumentam o fluxo sangu‡neo cerebral, excluindo a sua escolha para a realiza€•o de procedimentos neurocirŒrgicos. O oxido nitroso aprese nta capacidade de aumento exagerado da press•o parcial, da‡ que, ocorre o preenchimento de determinadas cavidades (propicia o pneumot†rax, distens•o abdominal, dentre outros). Aumenta a possibilidade de que ocorra embolia de fossa posterior. O halotano produz redu€•o dose-dependente da contratilidade miocƒrdica e do d…bito card‡aco, do que resulta aumento da pr…-carga. Hƒ pouca altera€•o da resist‚ncia vascular sist‚mica. Como o d…bito card‡aco estƒ diminu‡do, ocorre diminui€•o dose-dependente da press•o arterial m…dia, sendo a sist†lica mais afetada do que a diast†lica. O fluxo sangŠ‡neo cerebral estƒ aumentado, ao passo que o fluxo sangŠ‡neo hepƒtico estƒ dim‡nu‡do. O halotano parece influenciar menos a resist‚ncia vascular coronariana do que o isoflurano. Diferentemente dos demais anest…sicos inalat†rios, a freqŠ‚ncia card‡aca dimin ui em parte porque as respostas simpƒticas est•o depri midas (efeito central d o anest…sico) e em parte por efeito direto sobre o n†dulo sinoatrial e o sistema de condu€•o, levando  redu€•o da velocidade de gera€•o e condu€•o de impulsos. Ocorre uma importante intera€•o entre o halotano e as catecolarninas end†genas e ex†genas, srcinando arritmias ventricu lares, incluindo taquicardia e fibrila€•o ventriculares. O enflurano possui efeitos cardiov asculares intermed iƒrios entre os do halotano e os do isoflurano. Assim, o halotano e o enflurano possuem maior efeito inotr†pico negativo, ao passo que o isoflurano … o mais potente vasodilatador entre os tr‚s agentes. A diminui€•o da press•o arterial observada durante anestesia com o enflurano resulta em parte da redu€•o do d…bito card‡aco e em parte da diminui€•o da resist‚ncia vascular sist‚mica. A freqŠ‚ncia card‡aca estƒ comumente aumentada, e as respostas mediadas por barorreflexo est•o deprimidas. Por efeito direto sobre o cora€•o anest… sico reduz a gera€•o e a condu€•o de impulsos e n•o sensibiliza o miocƒrdio s catecolaminas. A estabilidade do ritmo card‡aco na presen€a de epinefrina circulante (end†gena ou ex†gena) … maior com o isoflurano e menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posi€•o intermediƒria. O enflurano causa redu€•o da resist‚ncia vascular coronariana, a qual parece ter significado cl‡nico. O enflurano … nefrot†xico. 6


O isoflurano produz menor alteração do débito cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo quando comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da freqüência cardíac a e este efeito parece ter media ção central. Causa a maior redução da resistência vascular sistêmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas. O ritmo cardíaco é notavelmente estável, constituindo uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extensão enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardíaco está ligada provavelme nte ao menor efeito do isoflurano sobre a geração e a condução de impulsos, de tal modo que as arritmias causadas por alteração do automatismo e pelo fenômeno de reentrada são raras. Concentrações de isoflurano inferiores a 1 CAM não provocam aume nto do fluxo sangü íneo cerebral na pre sença de PaCO2 norm al, ao contrário do que ocorre com halotano e enflurano. Em níveis mais profundos de ane stesia, o isoflurano a umenta fluxo sangüíneo cerebral e, conseque ntemente, a pressão craniana, mas ainda assim em menor extensão do que a com o halotano. Esta característica do isoflurano é de grande importância em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistência vascular coronariana. Por outro lado, diminui também a resistência vascular sistêmica e, se em conseqüência ocorre queda da pressão arterial média, pode causar diminuição do fluxo sangüíneo coronariano. Não obstante, a diminuição da resistência vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sangüíneo nas áreas com vasculatura coronariana normal. O global do anestésico sobre a perfusão coronariana depende do balanço entre esses dois fatores. Na presença de doença vascular coronariana, pode ha ver redistribuição do fluxo sangüíneo levando à reduçã o distal na área da estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situação em que o fluxo sanguíneo é desviado de áreas isquêmicas para áreas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocárdica. Este efeito do isoflurano é, até certo ponto, semelhante ao de substâncias utilizadas no tratamento de doença isquêmica do miocárdio, como a nitroglicerina e antagonistas de cálcio. O benefício ou a piora do quadro parecem depender do calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora não tenha sido demonstrado agravamento da isquemia por "roubo" de fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas para áreas não-isquêmicas do miocárdio no paciente anestesiado com ísoflurano, é prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doença vascular coronariana atingind o múltiplos vasos, especialmente na presença de insuficiência ventricular esquerda. O desflurano produz diminuição dose -dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média, de maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a freqüência cardíaca. Associa-se à hiperatividade simpática em concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistência vascular coronariana, não havendo evidência do fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de taquicardia e hipertensão arterial, o que é eliminado pela combinação do desflurano com um opióide como o entanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano. O sevoflurano deprime a contratilidade rniocárd ica em extensão semelhante do isoflu rano, provavelm ente devido ao bloqueio do influxo de íons cálcio. Reduz a pressão arterial de maneira paralela à redução resistência vascular sistêmica. O débito cardíaco é preservado em concentrações de uso clínico. Não altera significativamente a freqüência cardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio, uma vez que não há aumento do consumo ·É de um oxigênio pelo órgão nem diminuição do tempo enchimento coronariano a perfusão. vasodilatador coronariano menos potente que odisponível isoflurano,para nãootem efeito sobre o diâmetrodurante dos grandes vasos coronarianos nem promove o fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas; a dose de epinefrina capaz de produzir ectopia ventricular não difere da observada com o isoflurano. O óxido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocárdio, elas não parecem ter significado na prática clínica. A freqüência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente, a resistência vascular sistêmica eleva-se e não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas. \

OBS 5: Fatores que determinam a oferta de oxigênio para o miocárdio € Fluxo sanguíneo coronário (diretamente proporciona l) Resistência vascular coronariana (inversamente proporcional) • Pressão aórtica diastólica (diretamente proporcional) • Pressão ventricular esquerda em final de diástole (inversament e proporcional) • Tempo diastólico (diretamente proporcional) • Conteúdo de oxigênio no sangue arterial (diretamente proporcional) € Pressão intramural ventricular (inversamente proporcional) € OBS 6: Fatores que determinam o consumo de oxigênio pelo o miocárdio Tensão na parede ventricular durante a sístole (pós-carga) € Pressão ventricular esque rda no final da diástole (pré-carga) • Pressão aórtica diastólica • Espessura da parede do ventrículo • € Contratilidade do miocárdio Frequência cardíaca € OBS 7: Uma anestesia ineficiente pode causar, secundário a dor do paciente, a liberação de catecolaminas endógenas (como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistência vascular periférica e, com isso, aumentam a pressão sistólica a pressão diastólica, aumentando assim, o trabalho do miocárdio e o consumo de oxigênio por este músculo, 7


podendo causar hipóxia e arritmias cardíacas importa ntes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardíaca são eventos consideráveis. EFEITOS RESPIRATÓRIOS Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequência respiratória devido à inibição inicial dos neurônios inibitórios, seguida, só depois, da inibição dos neurônios excitatórios. É neste segundo momento que ocorre a diminuição da frequência e da amplitu de respiratória. Contudo, os efe itos da anestesia sobre as condiçõ es respiratórias dependem muito do estado clínico do paciente durante o procedimento cirúrgico e outros fatores, como a posição e a idade do mesmo. Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar de maneira dose-dependente, do que resulta elevação da PaCO2. Em um primeiro momento, há um aumento da freqüência respiratória (inibição dos neurônios inibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e, em um segundo momento, ocorrerá à diminuição do volume corrente (diminuição da freqü ência respiratória e amplitu de). A estimulação cirú rgica diminui o grau de depres são da ventilação, provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de controle centra l da respiração . Além dessa inibição acima cita da, é devido come ntar sobre a inibição que ocorre por parte dos agentes anestésicos inalatórios dos centros respiratórios. Na medida em que o CO2 aumenta, ocorrerão estímulos ao centro respiratório para que o paciente respire. A resposta ventilatória à hipóxia é deprimida pelos agentes inalatórios. Todos possuem efeito broncodilatador, o que pode ser útil em anestesia no paciente asmático. Não obstant e há que se considerar que o isoflurano e o desflurano são irritantes para o trato respiratório, e o halotano é arritmogênico. O odor agradável e a ausência de irritabilidade do trato respiratório parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado não só em anestesia do asmático, mas também na indução inalatória em pacientes pediátrico s. Na circulação pulmonar, a resposta vasoconstritora à hipóxia é atenuada, em maior ou menor grau, por todos os agentes inalatórios. EFEITOS SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMU SCULAR Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a transmis são neuromusculare s e potencializam os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, quando administrados em altas concentrações. O enflurano e o isoflurano são mais potentes do que o halotano na intensificação do efeito do pancurônio, ao passo que o enflurano é mais potente do que o halotano e o isoflurano na intera ção com o vicurônio. Esta propriedade dos agent es inalatórios parece ser devida a um efeito pré-sináptico, e ela é mais pronunciada quando é atingido o estado de equilíbrio entre as concentrações do agente inalatório nos vários compartimentos. Assim, a potencialização do efeito do bloqueador neuromuscular não-despolarizante é mais intensa com agentes como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilíbrio entre as frações alveolar e inspirada é atingido mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a permanência desses bloqueadores nos receptores colinérgicos. EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL Determinados agentes inalatórios causam aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, outros se apresentam indi ferentes quanto esse processo. Quan to maior for a PaCO 2, maior será a vasodilatação cerebral. Todas as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO 2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatação cerebral, o paciente ficará refratário ao edema cerebral e, posteriormente, pode rá ocorrer isquemia e áreas de infarto cerebral. Por vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratória e, posteriormente, acidose metabólica que deixa o paciente propenso à arritmias cardíacas, hipóxia, anóxia e infarto agudo do miocárdio. O halotano causa vasodilatação cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral (Rice; Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulaçã o do fluxo sangüíneo cerebral é deprimida, e a pressão do líqu ido cérebroespinhal aumenta. Esses efeitos leva m a um aument o da pressão intracraniana, o qual po de ser red uzido quando se pratica hiperventilação pulmonar para diminuir a PaCO 2 antes da instituição do anestésico. O halotano é relativamente contra-indicado no paciente com hipertensão intracraniana. O enflurano , como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral e deprime o mecanismo de auto-regulação do fluxo cerebral levando a aumento da pressão intracraniana. Observa-se um padrão eletroencefalográfico convul sivante durante anestesia po r enflurano, especialmente quand o o agente é empregado em concentrações elevadas e quando coexiste hipocapnia. É, portanto, contra-indicado no paciente com epilepsia preexistente, até porque há outras opções quando se planeja utilizar anestesia inalatória nesta situação. O isoflurano eleva o fluxo sanguíneo cereb ral em uma proporção inferior à ob servada com o halotano e o enflurano. Ele deprime o metabolis mo cerebral e, ass im, o consumo cerebral de ox igênio. Não produz ativid ade convulsivante detectável no EEG, mesmo em níveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. É assim, um anestésico inalatório adequad o para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). Não obsta nte, pode ocorrer aumento de pressão intracraniana na presença de grandes tumores cerebrais. O desflurano é um anestésico muito utilizad o nos países de primeiro mundo. No Br asil, é pouco utilizado devido ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestésico produz redução dose-dependente da resistência vascular cerebral e do consumo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sangüíneo cerebral e da pressão intracraniana. Na 8


presen€a de lesês expansivas cerebrais, aumenta a press•o intracraniana mais intensamente do que o isoflurano. Parece n•o alterar o mecanismo de auto-regula€•o do fluxo sangŠ‡neo cerebral, a exemplo do que ocorre com o isoflurano, e n•o provoca atividade epileptiforme detectƒvel no EEG. Em fun€•o da sua caracter‡stica de rƒpida recupera€•o, pode ter lugar em neurocirurgia naqueles casos em que se necessita de rƒpida avalia€•o neurol†gica ap†s a cirurgia. O sevoflurano parece causar menor vasodilata€•o cerebral do que o isoflurano. Administrado  concentra€•o de 1 CAM, diminui o consumo cerebral de oxig‚nio em 50% e n•o altera de maneira significativa o fluxo sangŠ‡neo cerebral global, mesmo na vig‚ncia de hipocap nia. O mecanismo de auto -regula€•o do fluxo sangŠ‡neo cereb ral … preservado. Hƒ alguns relatos sobre atividade epileptiforme detectƒvel no EEG durante a indu€•o da anestesia em crian€as, especialmente quando altas concentra€ês do agente s•o empregadas. O óxido nitroso provoca aumento do consumo cerebral de oxig‚nio e do fluxo sangŠ‡neo cerebral. A press•o intracraniana tende a aumentar. Todas estas altera€ês s•o minimizadas ou eliminadas pela administra€•o concomitante de barbitŒricos, opi†ides, e pela hipocapnia. Estudos experimentais mostraram piora de isquemia cerebral induzida em animais anestesiados com isoflurano, pela adi€•o do †xido nitroso (Baughman et al., 1989). Em vista destas propriedades, … prudente evitar o uso do †xido nitroso em pacientes com hipertens•o intracraniana ou com grau significativo de isquemia cerebral. EFEITOS GERAIS Fígado: Todos os agentes inalat†rios apresentam uma parte de seu metabolismo pelo f‡gado. O halotano apresenta 17% de metaboliza€•o hepƒtica. Todos os pacientes que usam este agente anest…sico por vƒrias vezes, apresentar•o lesês hepƒticas, podendo trazer altera€ês nas transaminases. Tamb…m induz o sistema microssomal hepƒtico, sobretudo o sistema p450, fazendo com que ocorra aumento da indu€•o dessas enzimas. Dessa forma, todas as vezes em que se deparar com o paciente hepatopata, deve-se utilizar agentes anest…sicos que menos sejam metabolizado s pelo f‡gado (isofluran o, sevoflurano e desflurano; estes dois Œltimos s•o os menos hepatot†xicos). Tamb…m n•o existe tanta contra-indica€•o quanto ao uso de †xido nitroso para pacientes hepatopatas. Rins: Alguns agentes anest…sicos inalat†rios sofrem elimina€•o renal, como o enflurano. Pacientes com altera€ês na fun€•o renal n•o devem fazer o uso deste agente ane st…sico inalat†rio. Mutagenicidade e teratogenicidade: N•o se existe ainda um estudo especifico que identifique a correla€•o existente entre o uso de anest…sicos inalat†rios e tais altera€ês. Alguns estudos experimentais em animais demonstram que pequenos tumores sofrem altera€ês de reprodutibilidade quando se utiliza tais drogas. N•o se existe um conceito formado. Foi demonstrado que, durante os 3 primeiros meses, os agentes anest…sicos podem gerar mutagenicidades que levar•o  teratogenicidade fetal, da‡ que, em pa‡ses de primeiro mundo, quando se opera, previamente se faz um exame de teste de gravidez. Caso esteja grƒvida, usa uma medica€•o com DA 50. €

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Útero: Todos agentes na anest…sicos inalat†rios promovem do mŒsculo uterino.uterina Inclusive, apresentam umaosindica€•o anestesia geral da grƒvida, que … relaxamento quando se existe uma hipertonia que dificulte a extra€•o do concepto e extra€•o placen tƒria. ’ apenas neste contexto que os anest… sicos inalat†rios s•o indicados. Acima de 1 CAM, todos os anest…sicos promovem por do se-depend‚ncia relaxamento uterinos. At… o 4“ m‚s de gravidez, quando a gestante … exposta ao ambiente em que se t‚m res‡duos de agentes inalat†rios, ocorrerƒ uma suscetibilidade para apresentar trabalhos de abortamento (sobretudo, pacientes grƒvidas que s•o submetidas ao processo cirŒrgico-an est…sico antes dos quatro primeiros meses de gesta€•o). ’ necessƒrio, portan to, utilizar alguns medicamento s que relaxem a musculatura ute rina para que a paciente n• o venha a desenvolver contra€ês ou relaxamentos uterinos que facilitem um abortamento ou um trabalho de parto prematuro.

OBS 8: 99% das anestesias para o parto s•o os bloqueios do neuroeixo (raquianestesia, principalmente, e anestesia peridural). A anestesia geral … indicada quando hƒ recusa da paciente, quando hƒ algum processo inflamat†rio no local de pun€•o para o bloqueio do neuroeixo, quando hƒ distŒrbios na anatomia dos bloqueios do neuroeixo ou em casos de instabilidades hemodin‹micas que possam vir a ser complicados em casos de bloqueios simpƒticos (como os que ocorrem nos bloqueios de neuroeixo). Para a indu€•o desta anestesia geral, faz-se necessƒrio o uso concomitante e balanceado da anestesia inala t†ria e venosa comple mentar. Contudo, como vimo s, todas as grƒvida s devem ser consideradas pacientes de Žest„mago cheio e, portanto, est•o inclusas no grupo de risco de aspira€•o de conteŒdo gƒstrico regurg itado durante a anestesia geral. Quando hƒ estas intercorr‚ncias, dev e-se fazer na paciente grƒvida a indu€•o anest…sica com a t…cnica de sequ‚n cia rƒpida (pr…-oxigena€•o, administra€•o de fƒrma cos adequados; intuba€•o rƒpida com o uso da manobra de Sellick; etc; ver OBS² do cap‡tulo de Anestesia Venosa ). PROPRIEDADES DO AGENTE ANEST•SICO I NALAT‚RIO I DEAL As propriedades do agente inalat†rio ideal coincidem com os requisitos bƒsicos para a obten€•o de qualidade total em anestesia inalat†ria. As caracter‡sticas de um anest…sico geral ideal s•o (Jones, 1990; Heijke; Smith, 1990): 9

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Estabilidade molecular. Não deve ser decomposto por luz, álcalis, cal sodada. Deve ser estável sem que haja necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos períodos nas mais diversas condições climáticas. Não-explosivo. Não deve formar misturar explosivas ou inflamáveis com ar, oxigênio ou óxido nitroso. Elevada potência anestésica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentrações de oxigênio. Baixa solubilida de sanguínea. Esta propriedade proporciona indu ção e recuperação rápidas da anes tesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. Odor não-pungente. Deve ser agradável e não-irritante para as vias aéreas, permitindo suave indução e recuperação rápida s da anestesia, e garante flexibilidad e no controle da sua profundidade. Não-tóxico. Não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos tóxicos orgânicos específicos, mesmo durante inalação crônica de baixas concentrações como ocorre o pessoal dos centros cirúrgicos. Efeitos colaterai s mínimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratório. Efeitos sobre o sistema nervoso central reversíveis e não-estimulatórios. Eles devem ser prontamente reversíveis após a interrupção e não devem acompanhar-se de estimulação. O agente deve proporcionar algum grau de analgesia além da hipnose. Interações farmacológicas. Não deve participar de interações adversas com outros fármacos, nem sensibilizar o coração às catecolaminas.

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MED RESUMOS 2011


ANESTES IA VENOSA

Como se sabe, os objetivos cl€ ssicos da anestesia gera l s•o: promover o bloqueio ou ins ensibilidade ‚ dor (analgesia); promover a inconsciƒncia; bloquea r e evitar reflexos auton„micos (neurovegetativos) indesej€veis; promover amn…sia anter†g rada, isto …, fazer com que tudo que acontece ap†s a anestesia seja esquecido pelo paciente; promove r o relaxamento muscular. Antigamente, estes efeitos eram obtidos pela administra‡•o de uma ˆnica subst‰ncia inalat†ria, como, por exemplo, o …ter. Hoje, para obten‡•o de analgesia, administram-se analg…sicos; para obten‡•o de hipnose, administramse hipn†ticos; e para obten‡•o de relaxamento muscular, utilizam-se bloqueadores neuromusculares. Todos estes agentes s•o administrados n•o de forma isolada, mas em conjunto, com finalidades bem-especŠficas, por meio dos anest…sicos venosos. Os agentes mais utilizados em anestesia venosa s•o: € Sedativos hipn€ticos:propofol (Diprivan‹, hipn†tico de elei‡•o para as gran des anestesias), midazolam (Dormonid‹, muito utiliza do para anestesia pedi€tr ica), etomidato (Hipnomidato‹, derivado imidaz† lico que apresenta melhor controle hemodin‰mico durante a indu‡•o) , metoexital e tiopental (Tiopental S†dico Northia ‹, derivado barbitˆrico que serve de prot†tipo para os f€rmacos de sua classe). € F•rmacos com atividade dissociativa: cetamina. A anestesia dissociativa … um tipo de anestesia que favorece a ativa‡•o dos sistemas psicol†gicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas altera‡Œes comportamentais , fazendo com que o paciente, muito frequentemente, passe por experiƒncias como ilusŒes ou pesadelos. € Agonistas ‚2: dexmedetomidina e clonidina € Opi€ides (deri vados sintƒt icos da morfina): devem ser inclu Šdos como componente s da t…cnica da anestesia venosa, merecendo destaque os de uso corr ente como fentanil (muito potente, com cerca de 100 vezes da potƒncia da morfina) , sufentanil (mais potente dos opi† ides, com cerca de 10 vezes da potencia do fentanil) , alfentanil (opi†ide de pequena potencia, com cerca de 1/15 da potƒncia da morfina) e, mais recentemente, o remifentanil (tamb…m tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estab ilidade hemodin‰ mica durante a anestesia. Classicamente, durante a indu‡•o e manuten‡•o da anestesia, os anest…sicos venosos tƒm sido administrados tanto em doses ˆnicas elevadas quanto em doses pequenas e intermitentes. A partir da d…cada de 80, com a introdu‡•o do propofol e a possibilidade de sua associa‡•o com opi†ides (como alfentanil, sufentanil e, atualmente, remifentanil), abriu-se a possibilidade da utiliza‡•o de t…cnicas anest…sicas por infus•o venosa contŠnua, j€ que estes anest…sicos apresentam um perfil farmacocin…tico favor€vel a essa forma de administra‡•o. Por…m, o uso de infusŒes contŠnuas, com velocidades e concentra‡Œes no plasma e no sŠtio efetor controladas, possui uma s…rie de vantagens em rela‡•o ‚ sua administra‡•o intermitente, tais como: € Possibilidade de ajustes independentes das concentra‡Œes de cada um dos componentes da anestesia (hipnose/analgesia), adaptando-os ‚s modifica‡Œes dos estŠmulos cirˆrgicos; € Manuten‡•o de concentra‡Œes plasm€ticas dos anest…sicos venosos est€veis ao longo do tempo; Possibilidades de altera‡Œes r€pidas e reais da concentra‡•o no plasma e no sŠtio efetor dos anest…sicos; € Despertar mais r€pido; € Estimativa do tempo do despertar ap†s o t…rmino da infus•o; € Menor incidƒncia de altera‡Œes hemodin‰micas dependentes do estŠmulo cirˆrgico; € Redu‡•o da necessidade de suplementa‡•o com outros anest…sicos ou f€rmacos vasoativos; € Diminui‡•o das necessidades da utiliza‡•o de suporte ventilat†rio no p†s-operat†rio; € Baixa incidƒncia de paraefeitos; € Ausƒncia de polui‡•o ambiental; € Menor dose total administrada, com consequente economia. € FARMA COL OGI A B•SICA Devemos consider ar o organismo humano como sendo constituŠdo de v€rios pequenos compartimento s cheios de lŠquido, os quais s•o normalmente estudados em nˆmero de trƒs. Desta forma, foram idealizados os modelos matemáticos farmacocinéticos multicompartimentais : O compartimento central (plasm€tico) … composto pelos †rg•os que recebem uma maior fra‡•o do d…bito €

€ €

cardŠaco  cora‡•o, rins, fŠgado, gl‰ndulas end†crinas, c…rebr o, ba‡o e pulmŒes. Neste compartimento, est•o os locais de a‡•o dos anest…sicos venosos, denominados sŠtio s efetores. O compartimento 2 … compreendido pelos mˆsculos. O compartimento 3 … constituŠdo pelo tecido adiposo (onde se agregam os f€rmacos lipofŠlicos, que apresentam, portanto, metabo lismo mais lento), sendo este menos vascularizad o, mas representan do o setor com a maior 1


massa de tecido corporal, ou seja, o maior compartiment o do organismo. Por ser pouco vascularizad o, o tecido gorduroso faz com que a droga seja eliminada mais vagarosamente, aumentado o efeito residual do f€rmaco, podendo causar, inclusive, efeito de 2Ž fase (… por esta raz•o que se tem utilizado muito mais f€rmacos hidrofŠlicos, participando menos deste 3 compartimento). Os f€rmacos admin istrados no compar timento centra l dever•o se ligar ‚s proteŠnas plasm€ticas em certa quantidade e, como sabemos, apenas a por‡•o n•o ligada serve como por‡•o ativa do f€rmaco, que deve passar por processos farmacocin…tic os que j€ conhecemos  isto …: absor‡•o, distribui‡•o, redistribui‡•o e, por ˆltimo, a elimina‡•o (biotransforma‡•o)  ao longo dos compartime ntos. Esses compartimentos compartilham as subst‰ncias que s•o administradas no compartimento central, geralmente por meio da diferen ‡a dos gradientes de concentra ‡•o entre cada um deles, de tal forma que, quando a concentra‡•o de um compartimento aumenta, o f€rmaco … distribuŠdo aos demais. Embora o tr‰nsito seja livre de um para o outro, existem constantes de velocidade e de tempo de distribui‡•o entre eles. As referidas constantes s•o denominadas de k e k e0 com suas constantes de tempo t 1/2k e t 1/2ke0, como ser€ visto mais adiante. Quando se administra um f€rmaco venoso, isto … feito dentro do compartimento central. Uma vez em circula‡•o plasm€tica, o f€rmaco … diluŠdo pelo conteˆdo desse compartimento, geran do uma concentra‡•o da subst‰ncia. Quanto maior o volume do compartimento, menor a concentra‡•o obtida, uma vez que a dilui‡•o ser€ mais intensa e vice-versa. A farmacocin…tica engloba todos os fatores envolvidos na rela‡•o temporal entre a administra‡•o do f€rmaco e sua concentra‡•o no sŠtio de sua a‡•o (biofase). A farmacodin‰mica quantifica a rela‡•o entre a concentra‡•o do f€rmaco no sŠtio de a‡•o (biofase  sŠtio efetor) e o seu efeito especŠfico. Portanto, … ela quem determina e quantifica a atividade farmacol†gica resultante da administra‡•o de uma subst‰ncia, como por exemplo, a intensidade da depress•o sensorial ap†s a administra‡•o de um hipn†tico, a reperc uss•o hemodin‰mica ap†s a administra‡•o de um opi†ide, etc.  importante ressalta r que os dois par‰metros, farmacocin…ticos e farmacodin‰micos, estabelecem rela‡Œes temporais de a‡•o, ou seja, s•o ambos dependentes de tempo. Embora os conceitos tradicionais de cin…tica e din‰mica sejam filosoficamente atraentes, representam uma situa‡•o ideal, que n•o pode ser aplicada no estudo farmacol†gico de f€rmacos venosos quando administrados ‚ esp…cie humana. Isso se deve a dois fatores: 1. O sŠtio prim€rio ou os sŠtios de a‡•o hipn†tica/sedativa, analg…sica e amn…sica dos anest…sicos ve nosos est•o localizados no interior do sistema nervoso central, embora n•o tenha sido possŠvel medir as concentra‡Œes do f€rmaco no seu sŠtio efetor. Entretanto, est€ amplamente estabelecido que a concentra‡•o do f€rmaco no sŠtio efetor est€ em equilŠbrio const ante com a sua pr†pria concen tra‡•o no plasma, sendo que esta ˆltima pode ser quantificada, servindo como uma proje‡•o de sua concentra‡•o no referido sŠtio efetor. 2. Est€ estabelecido cientifica mente que somente as mol…culas dos f€rmacos n•o ligad as ‚s proteŠnas plasm€ticas ou a outros sŠtios podem atingir os sŠtios efetores. Como consequƒncia disto, a maior parte do conhecimento atual sobre a farmacocin…tica grupo de f€rmacos tem plasm€tica sido derivada da(ligada caracteriza‡•o entre administra‡•o venosa dodesse f€rmaco e sua concentra‡•o total e livre). da rela‡•o temporal  importante salientar que, no caso dos anest…sicos venosos, as conceitua‡Œes rec…m-descritas tƒm-se mostrado adequadas para a orienta‡•o de sua administra‡•o em anestesia clŠnica. Embora a proposta desta sess•o seja discutir a farmacologia dos anest…sicos venosos de maneira individualizada, … importante introduzir alguns conceitos farmacol†gicos que facilitem o entendimento do anestesiologista clŠnico no que se refere ‚ sua infus•o contŠnua. O tempo de equilíbrio (k e0), como um dos conceitos necess€ rios, … o tempo decorrido entr e a administra‡•o do f€rmaco por via venosa e seu efeito m€ximo terapƒutico no sŠtio efetor. O ke0 deve ser o mais r€pido possŠvel para uma boa indu‡•o anest…sica, fazendo com que os efeitos da dose inicial apare‡am logo ap†s a administra‡•o do f€rmaco, evitando a possibilidade da administra‡•o de doses subsequentes por interpreta‡•o errada de que a primeira dose foi insuficiente, o que pode resultar em superdose, com os seus indesej€veis paraefeitos. Alguns anest…sicos venosos, com exce‡•o do fentanil, sufentanil, etomidato, midazolam e da cetamina, possuem um r€pido k e0, que gira em torno de 1 minuto. Esse tempo pode ser influenciado pela velocidade de inje‡•o. O equilŠbrio entre a concentra‡•o sanguŠnea arterial da subst‰ncia e no seu sŠtio efetor (biofase) … caracterizado pelo par‰metro farmacocin…tico/farmacodin‰ mico t 1/2k e0, como foi visto antes, sendo essa rela‡•o aferida por meio do estudo concomitante da concentra‡•o plasm€tica e da repercuss•o eletroencefalogr€fica. OBS 1: O remifentanil, o alfentanil e o propofol s•o f€rmacos que est•o indicados para procedimentos de curta dura‡•o (intuba‡•o traqueal, endoscopia s, redu‡•o de fraturas), com recupera‡•o r€pida, bem como para abordar com rapidez os distˆrbios hemodin‰micos secund€rios ‚ superficializa‡•o inesperada da anestesia ou por eleva‡•o da intensidade dos estŠmulos cirˆrgicos nociceptivos ou reflex†genos.

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t 1/2ke0 e tempo do pico máximo de efeito (após dose embolus) Fármaco Picomáximodeefeito(min) t 1/2k e0 Fentanil 3,6 4,7 Alfentanil 1,4 0,9 Sufentanil 5,6 3 Remifentanil 1,5 1 Propofol 2,2 2,4 Tiopental 1,7 1,5 Midazolam 2,8 4 Etomidato 2 1,5 OBS 2: Indução anestésica com a técnica de sequência rápida. A indu‡•o da anestesia por meio da t…cnica de sequƒncia r€pida … utilizada, principalmente, para proteger as vias a…reas, quando h€ risco de aspira‡•o do conteˆdo g€strico. Esta t…cnica tem sido utilizada amplamente em procedimentos de emergƒncia (todo pacie nte em emergƒncia deve ser considerado como est„mago cheio‘, at… que se prove o contr€rio) e na anestesia obst…trica quando a anestesia geral est€ indicada. Tamb…m tem sido empregada em situa‡Œes em que, embora n•o haja emergƒncia, existe o risco de aspira ‡•o do con teˆdo g€stri co, como nos ca sos de obesidade, refluxo gastro esof€gico ou d iabete melito. Assim, o intervalo entre a perda da consciƒncia e a intuba‡•o traqueal constitui o perŠodo de maior risco para a aspira‡•o do conteˆdo g€strico. A t…cnica envolve oxigena‡•o pr…via, hipnose (com anest…sicos de t 1/2ke0 curto, como o tiopental e etomidato), analgesia, relax amento muscular r€pido (com succinilcolina ) e aplica‡•o de press•o na cartilagem cric†ide. A t…cnica deve ser realizada por duas pessoas: o anestesiologista e um assistente. € € An€lise ectosc†pica r€pida e efetiva da via a…rea superior do paciente, atribuindo a ele um grau de dificuldade de intuba‡•o segundo Mallampatti. Pr…-oxigena‡•o (durante 5 minutos) e desnitrogena‡•o do paciente (no sexto minuto). € € Posi‡•o de pr†-clive, com eleva‡•o cranial em 15 a 30’ no leito. Analgesia com opi†ides de t1/2ke0 curto, como o alfentanil e o remifentanil. O fentanil n•o serve para indu‡•o anest…sica em € sequƒncia r€pida. € Seda‡•o com f€rmacos sedativos hipn†ticos com 1/2ke0t mais curto possŠvel (preconiza-se aqueles com 1/2ke0t menores que 2 minutos), como o tiopental e etomidato. Relaxamento muscular com um bloqueador neuromuscular de a‡•o r€pida, como a succinilcolina, com um tempo de a‡•o em € cerca de 1minuto.Para evitar as fascicula‡Œes, deve-se fazer, previamente,priming a dose(uso pr…vio de 1/10 da dose de bloqueador neuromuscular adespolarizante para que os receptores muscarŠnicos da placa neuro-muscular seja previamente ativada em menos ed25% de seu total). Uma vez identificada a dificuldade de intuba‡•o (pela escala de Mallampatti), a conduta preconizada … a passagem do tubo € oro ou nasotraqueal com o paciente acordado, precedida da devida prepara‡•o (seda‡•o consciente, antissialagogo, anestesia t†pica ou bloqueio do nervo larŠngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofarŠngeo). Quandoa dificuldade das vias a…reas s† … percebida ap†s indu‡•o da anestesia geral e a ventila‡•o sob m€scara facial n•o … possŠvel, deve-se prontamente colocar m€scara larŠngea ou Combitube‹, iniciar ventila‡•o a jato transtraqueal ou realizar cricotireoidostomia de emergƒncia. A press•o bidigital da cartilagem cric†ide (manobra de Sellick) por permitir a compress•o do es„fago contra a coluna € vertebral, tornou-se pr€tica universal durante a indu‡•o da anestesia em pacientes potencialmente com est„mago cheio. Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insufla‡•o g€strica em crian‡as e em adultos, al…m de aumentar o t„nus do esfŠncter esof€gico superior. Este efeito diminui a probabilidade de aspira‡•o do conteˆdog€strico em caso derefluxo. Al…m disso, esta manobra, auxiliada pela compress•o do dedo indicador contra a proeminƒncia larŠngea, conduzindo-a em sentido cef€lico e para tr€s da for‡a aplicada sobre a cartilagem, possib ilita uma retifica‡•o melhor dos eixo s cef€licos, melhorandoa visualiza‡•o das estruturas atrav…s da laringoscopia. Somente depoisde realizadaa entuba‡•o econfirmada a sua correta instala‡•o, o assistente poder€ encerrar manobra a deSellick. O segundo conceito … o de meia-vida contexto-dependente ( context-sensitive half-time ). O conceito de meiavida de elimina‡•o (t 1/2“) de um f€rmaco … caracterizado como uma propriedade intrŠnseca dos modelos farmacocin…tic os monocompartimen tais. A meia-vida … muito ˆtil para prever a concentra‡•o plasm€tica de um f€rmaco quando sua farmacocin…tica pode ser descrita em um modelo monocompartimental. Contudo, o organismo dos pacientes que recebem os anest…sicos venosos … considerado um sistema multicompartimental e, portanto, o modelo n•o se encaixa de maneira matem€tica. FARMA COL OGI A DOS ANEST ‚SICOS VENO SOS SEDATIVOS HIPNÓTICOS 1. Prop ofo l O propofol … utilizado em anestesiologia clŠnica por muitas razŒes, entre elas o seu inŠcio r€pido de a‡•o, paraefeitos mŠnimos, estabilidade hemodin‰mica e, em algumas situa‡Œes, uma potencial atividade anti-em…tica. O propofol … o anest…sico venoso que tem o perfil farmacol†gico mais adaptado ‚ administra‡•o de infus•o contŠnua.

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1.1. Características f ísico-químicas O propofol (2,3-diisopropilfenol) … um alcalifenol com propriedades hipn†ticas. Esse grupo farmacol†gico … composto de subst‰ncias insolˆveis em solu‡•o aquosa, por…m altamente lipossolˆveis em temperatura ambiente. O propofol … preparado em solu‡•o a 1% em emuls•o leitosa branca, que … constituŠda de 10% de †leo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de fosfato purificado de ovos. O propofol est€ disponŠvel em ampolas e frasco-ampolas. A diferen‡a entre ambas apresenta‡Œes est€ na presen‡a ou n•o do conservante: apenas o frasco-ampolas apresentam o conservante. Este … respons€vel por preservar o propofol de contamina‡•o bacteriana. Por esta raz•o, o propofol em ampola, por n•o conter subst‰ ncias bactericidas nem bacteriost€ticas em sua composi‡•o, deve ser usada apenas individualmente (em no m€ximo 1 hora depois de aberto). O glicerol … o agente respons€vel pela irrita‡•o venosa quando o propofol … administrado por via venosa. Os pacientes al…rgicos a ovos n•o s•o necessariamente al…rgicos ao propofol, porque esse tipo de rea‡•o est€ geralmente relacionado com a fra‡•o albumina do ovo. 1.2. Mecanism o de ação Trabalhos recentes propŒem que a inibi‡•o da neurotransmiss•o de atividade excitat†ria e uma ativa‡•o da neurotransmiss•o inibit†ria s•o possŠveis mecanis mos de a‡•o desse grupo de anest…sicos. Estudos rea lizados em modelos experimentais mostram que o tipopental e o propofol produzem inibi‡•o da libera‡•o de glutamato dependente de pot€ssio pela ativa‡•o de receptores de €cido ”-aminobutŠrico (GABA). Esse dado sugere que o estado de anestesia resulta de uma intera‡•o entre a transmiss•o glutamin…rgica e libera‡•o de €cido ”-aminobutŠrico. 1.3. Características farmacológ icas € pH 7,0 (discretamente viscosa) € Est€vel a luz solar e a temperatura ambiente € Pode ser diluŠdo em solu‡•o glicosada a 5% ou salina a 0,9%. € A ampola n•o cont…m subst‰ncia bactericida e nem bacteriost€tica € Uso individual € Algumas apresenta‡Œes (conservante edetato diss†dico). 1.4.Farmacocinética O propofol pode ser comparado ao tiopental quanto aos seus aspectos farmacocin…ticos. Variável Meia-vida de elimina‡•o (h) Volume de distribui‡•o (L) clearence metab†lico (L/min) clearence compartimental

Compartimento r€pido Compartimento lento clearence total

Comparação entre os parâmetros farmacocinéticos Propofol 6,3 530

Tiopental 12,7 190

1,7 1,7 2,1 5,5

0,2 2,6 0,6 3,4

(metab†lico+compartimental) A t1/2ke0 do propofol … de 2,6 minutos, o que faz com que o seu equilŠbrio entre a contra‡•o plasm€tica e dentro do sŠtio efetor ocorra de forma relativame nte lenta. Conforme defini‡ •o farmacol†gica , uma subst‰ncia alcan‡a o seu equilŠbrio entre esses dois compartimentos quando completa 4,32 vezes a sua t 1/2ke0. Assim, no caso do propofol, este tempo est€ situad o entre 8 e 10 minutos sempre que o m…todo de infus•o tiver como alv o uma dada concentra‡•o plasm€tica. A dose de indu‡•o … de 2 a 2,5 mg/kg, sendo este valor diminuŠdo para 1,5 mg/kg em pacientes idosos, uma vez que a dose depende das condi‡Œes clŠnicas dos pacientes e,como veremos, os efeitos cardiorrespirat†rios s•o dosedependentes. Quando o propofol … comparado ao tiopental, nota-se que este ˆltimo apresenta uma t1/2ke0 de 1,17 minutos sendo, portanto, mais r€pido que o propofol para igualar as suas concentra‡Œes no plasma e no sŠtio efetor. O clearence metab†lico sistƒmico do propofol … 10 vezes maior que o do tiopental. O cleance compartimental do propofol e do tiopental gira em torno de 3 a 4L/min/70kg, um valor aproximado de 60 a 80% do d…bito cardŠaco. O propofol tem um volume de distribui‡•o maior que o do tiopental. A elevada lipossolubilidade dos dois f€rmacos implica grande deposi‡•o deles nos mˆsculos e gorduras por um mecanismos de redistribui‡•o r€pida. Em resumo, pelo fato de o propofol ter um clearance muito mais otimizado que o do tiopental, temos um tempo de elimina‡•o do propofol muito mais r€pido, resultando em diminui‡•o dos efeitos residuais deste f€rmaco. A meia-vida de elimina‡•o (t1/2“) de um anest…sico venoso … diretamente proporcional ao seu volume de distribui‡•o e inversamente proporcional ao seu cleance .

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Estudos com cateterização da veia hepática, com o objetivo de avaliar o clearence hepático do propofol, mostram que somente metade do clearance total foi realiz ada por essa via, send o que a outra metade é realiz ada de maneira extra-hepática. As doenças hepáticas p arecem imp licar u m tempo maior pa ra atingir uma situa ção de equilíbrio concentração do fármaco no compartimento central por causa do maior volume desse compartimento nos hepatopatas. Nessa situação clínica, o cleance do propofol não é alterado e a meia-vida de eliminação é discretamente elevada. As doenças renais não alteram a farmacocinética do propofol.

1.5.Farmacodinâmica 1.5.1. Sist ema Nervoso Centra l Uma dose de 1 mg/kg, seguida de uma infusão contínu a em dose menor do que 100 µg/kg (dose sedativa) do propofol, altera o traçado de EEG de um paciente hígido. Os principais efeitos do propofol em nível de SNC são: € Diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigênio de forma paralela e de maneira dose-dependente, diminuindo o metabolismo cerebral. € Diminui a pressão do líquor e eleva a resistência vascular cerebral em pacientes submetidos a

€ €

craniotomia, com ou sem hipertensão intracraniana prévia. O tiopental, por causar menor diminuição na pressão arterial sistêmica do que o propofol, mantendo mais estável a pressão de perfusão cerebral, é preferido por muitos neuroanestesistas para procedimentos cirúrgicos intracranianos. Apresenta uma recuperação rápida após a administração de u ma dose e m bolus ou por infusão contínua de doses hipnóticas. Reduz a pressão intra-ocular e previne sua elevação pela administração de uma segunda dose imediatamente antes da realização das manobras de intubação traqueal e da administração de succinilcolina.

1.5.2.

Siste ma re spi ratór io

O propofol é um depressor respiratório de ação central que deprime a frequência e a profundidade da respiração. € Frequentemente, ocorrem períodos de apnéia após a administração de doses de indução de propofol, sendo mais comuns em pacientes com oxigênio a 100% ou hiperventilados. € Doses de 6mg/kg/h em infusão contínua durante ventilação espontânea resultam em depressão de 30% do volume corrente, com consequente elevação da frequência respiratória no mesmo percentual. € Os fármacos depressores respiratórios (opióides) associados ao propofol aumentam o poder depressor respiratório. Em doses sedativas, o propofol causa depressão do volume corrente e do volume-minuto respiratório, € bem como depressão da curva de resposta ventilatória à hipoxemia. Esse fármaco não causa alteração do tônus da musculatura lisa brônquica, como faz o tiopental (contra€ indicado para pacientes asmáticos).

1.5.3.

Sist ema car diova scula r

De uma forma geral, todas as drogas anestésicas são depressoras dose-dependentes do sistema cardiovascular. O propofol é o mais potente depressor cardiovascular de todos os anestésicos venosos aqui estudados, sendo esta a principal desvantagem para sua utilização clínica. Devem ser especialmente acompanhados os pacientes com baixa reserva vascular miocárdica que serão submetidos a esta anestesia. Para eles, deve-se diminuir e fracionar a dose. Uma dose de indução de 2 a 2,5 mg/kg produz uma redução de 25 a 40% na pressão arterial sistólica (PAS), independentemente da presença de doença cardíaca. Reduções em níveis similares acontecem na pressão arterial média (PAM) e diastólica (PAD). As referidas reduções são acompanhadas de decréscimo na relação débito cardíacoíndice cardíaco (15%), no volume sistólico de ejeção (20%) e na resistência vascular sistêmica (15 a 20%). O trabalho ventricular diminui em 30%. € Diminui o débito cardíaco (em 15%), a resistência vascular sistêmica (em 15 a 20%), a pressão arterial sistêmica (sistólica e diastólica) e o volume sistólico de ejeção. € Deprime a contratilidade miocárdica de maneira dose-dependente. Diminui a pré e a pós-carga cardíacas por ação direta na musculatura lisa vascular (arterial e venosa) e € por diminuição do tônus simpático. Diminuição da PAS, PAD e PAM: pode provocar hipotensão arterial dose-dependente por causa da € depressão miocárdica, da vasodilatação periférica, da inibição simpática e da discreta depressão do reflexo barorreceptor. € € €

O propofol eleva a vagotonicida de, podendo ser a causa de intensa bradicardia, principalmente quando combinado com fármacos vagotônicos, como os opióides e a succinilcolina. Não tem atividade arritmogênica. Diminui a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o fluxo sanguíneo neste músculo.

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1.6. Efeito antiemético A incidƒncia de n€useas e v„mitos … mais baixa ap†s a utiliza‡•o de propofol do que a utiliza‡•o de qualquer outro anest…sico venoso. Essa caracterŠstica favorece seu uso em procedimentos que por si s† aumentem a incidƒncia desses sintomas no perŠodo p†s-operat†rio, como, por exemplo, cirurgia de estrabismo em crian‡as ou cirurgia ambulatorial (principalmente cirurgias laparosc†picas ginecol†gicas em mulheres jovens). Estudos recentes avaliando a potencial atividade anti-em…tica do propofol indicam que a concentra‡•o plasm€tica mŠnima efetiva para esse tipo de a‡•o … de 350ng/mL. Dessa forma, essa atividade … perdida quando ele … utilizado apena s como agente indutor anest…sico em procedimentos de m…dia e longa dura‡•o. Para tornar mais efetiva a atividade anti-em…tica do propofol, faz-se uma dose de indu‡•o e uma dose complementar admin istrada imediatamente antes da fase de recupera‡•o anest…sica. 1.7.Fase de recuperação A utiliza‡•o de propofol para indu‡•o anest…sica em procedimentos cirˆrgicos curtos resulta em r€pida recupera‡•o e retorno precoce das fun‡Œes psicomotores , quando comparado ao tiopental e ao metoexital. O propofol, devido ‚s suas caracterŠsticas farmacocin…ticas, promove uma recupera‡•o r€pida, superior ‚ recupera‡•o p†sanestesia barbitˆrica, embora semelhante ao tempo de recupera‡•o ap†s a utiliza‡•o isolada de enflurano e isoflurano (a recupera‡•o … mais r€pida com estes f€rmacos do que a conferida pelo propofol). 1.8.Outros efeitos O propofol ainda apresenta as seguintes caracterŠsticas: R€pida recupera‡•o e retorno precoce ‚s fun‡Œes psicomotores € N•o potencializa efeitos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ou despolarizantes € Favorece condi‡Œes para uma excelente‘ laringoscopia e entuba‡•o traqueal € € N•o desencadeia crise hipertermia maligna N•o interfere na libera‡•o do horm„nio adrenocorticotr†fico e cortic†ides no organismo € N•o altera fun‡•o hep€tica, hematol†gica, fibrinolŠtica € € Baixo poder alergƒnico. 1.9. € € € € €

Cont ra-in dic açoe s e par aefeito s Dor durante a inje‡•o (mais intensa do que a causada pelo tiope ntal). A dor pode ser redu zida pela utiliza‡•o de veias de grosso calibre e pela associa‡•o de lidocaŠna ‚ solu‡•o. Contra‡Œes t„nico-cl„nica s s•o mais frequente s com o propofol do que com o tiopental Apn…ia ap†s utiliza‡•o de propofol em dose de indu‡•o anest…sica Hipotens•o arter ial (bastante frequente) Tromboflebites (mais rara)

1.10. Uso c línic o O propofol pode ser usado tanto em indu‡•o e manuten‡•o da anestesia, como em seda‡•o durante cirurgia e na unidade de terapia intensiva. Seus usos e doses s•o listados a seguir: € Indução d e anestesia ge ral: 1  2,5 mg/kg intra-v enoso, reduzindo a partir de 50 ano s. € Manutenção de anestesia: 80  150 g/kg/min IV com †xido n itroso ou opi†ides . € Sedação: 10  50 g/kg/min IV. 2. Midaz olam (Dormonid®) O midazolam … o primeiro benzodiazepŠnico hidrossolˆvel, preparado em solu‡•o aquosa sob a forma de sal (cloridrato).  est€vel nessa solu‡•o, podendo ser misturado com solu‡•o salina ou Ringer lactato. Estruturalmente, difere do diazepam pela incorpora‡•o de um Šon fluoreto no anel benzƒnico e de um grupamento imidaz†lico no lugar da mol…cula de oxigƒnio ligada ao carbono 2 do anel benzodiazepŠnico. A principal caracterŠstica que distingue o midazolam dos outros benzodiazepŠnicos … sua hidrossolubilidade dependente do pH a que est€ submetido, isto …, em pH menor que 4, um f€rmaco hidrossolˆvel que dispensa a utiliza‡•o de propilenoglicol para sua solubiliza‡•o. Em pH fisiol†gico, o midazolam torna-se extremamente lipossolˆvel, dessa forma transpon do barreiras lipŠdica s com grande facilidade, o que lhe confere um r€pido inŠcio de a‡•o e um grande volume de distribui‡•o. Diferentemente do propofol em frasco-ampola, o midazolam n•o apresenta conservante e, quando injetado na veia, n•o causa irrita‡•o. 2.1.Farmacocinética Os trƒs benzodiazepŠnicos utilizados em anestesia podem ser classificados, de acordo com o seu metabolismo e clearance , em f€rmacos de dura‡•o de efeito curta (midazolam), intermedi€ria (loraze pam) e longa (diazepam).

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2.1.1. Metabo lis mo O midazolam … eliminado do plasma quase exclusivamente pelo metabolismo; menos de 1% apenas … eliminado na forma in natura pelo plasma. Os metab†litos hidroxila dos s•o conjugados e, depois, eliminados pela urina. O metab†lito 1-hidr oximidazolam … detectado no plasma em concentra‡Œes de 40 a 80% em rela‡•o ‚ concentra‡•o do f€rmaco-m•e , sendo farmacologicamente ativo no nŠvel do receptor benzodiazepŠnico. O 1-hidroximidazolam acima de 60 ng/mL em circula‡•o pode ter uma atividade muito significativa no complexo receptor-canal i„nico GABA-benzodiazepŠnico. Devido ao seu elevado clearance sistƒmico, os nŠveis plasm€ticos diminuir•o de maneira muito mais r€pida do que os dos outros benzodiazepŠnicos. Pode ser utilizado, portant o, nos procedimentos de curta e m…dia dura‡•o. As seguintes situa‡Œes clŠnicas podem alterar a farmacocin…tica do midozalam: € Concentração de proteínas plasmáticas: o midozalam, assim como o diazepam, … um f€rmaco muito ligado ‚s proteŠnas plasm€ticas, em especial ‚ albumina. Processos patol†gicos que diminuem a albumina plasm€tica podem ocasionar um aumento dos nŠveis s…ricos do midazolam e, portanto, aumento de seu efeito. € Gestação: o volume de distribui‡•o do midazolam normalmente … maior nas mulheres e fica aumentado durante a gesta‡•o. € Obesidade: a meia-vida de elimina‡•o (t 1/2“) desse f€rmaco est€ elevada na obesidade (2,7 para 8,4 horas) devido a um decr…scimo no clearance e a um aumento no volume de distribui‡•o. € Insufici ência rena (IR) : a IR aguda eleva o volume de distribui‡•o do midazolam, fa zendo com que sua liga‡•o ‚s proteŠnas s…r icas alcance um percentual de 95%. A fra‡•o n•o-ionizada de sse f€rmaco eleva-se no paciente renal cr„nico, sem aumento do clearance do midazolam s…rico livre.  necess€rio, neste caso, um pequeno ajuste da dose. € Insuficiência hepática: no caso de cirrose, o clearance hep€tico est€ diminuŠdo. € Cimetidina: o uso de cimetidina reduz o clearance do midazolam pela inibi‡•o enzim€tica causada por este f€rmaco. € Tabagismo: o tabagismo aumenta o clearance do midazolam por indu‡•o enzim€tica. € Uso em pacientes cirúrgicos: o procedimento cirˆrgico em si tem pouca atividade sobre a distribui‡•o, embora possa levar a um aumento na meia-vida de elimina‡•o. 2.2.Farmacodinâmica 2.2.1. Mecanism o de ação Os benzodiazepŠnicos tƒm propriedades hipn†tica-sensitivas, ansiolŠticas, amn…sicas, anticonvulsivantes,, relaxantes musculares (a‡•o central), etc. Essas atividades farmacodin‰micas s•o estabelecidas pela liga‡•o com receptores especŠficos relacionados espacial e funcionalmente ao receptor GABA A. Foram identificados at… o momento dois subtipos de receptores benzodiazepŠnicos, tipo I e tipo II (tamb…m chamados de BZ 1 e BZ2), de acordo com a sensibilidade de liga‡•o com diferentes subst‰ncias . Os receptores benzod iazepŠnicos est•o localiz ados em grande densidade no bulbo olfat†rio, c†rtex cerebral, cerebelo, hipocampo, subst‰ncia negra, colŠculo inferior e, em menor densidade, no nˆcleo estriado, na regi•o subcortical e na medula. 2.2.2. Início de ação O diazepam (mais lipossolˆvel) apresenta um tempo de inŠcio de a‡•o 3 vezes mais r€pido do que o midazolam (mais hidrossolˆvel), embora os dois agentes venosos apresente um pico m€ximo de efeito dentro dos primeiros minutos ap†s sua administra‡•o venosa. O anel diazepina do midazolam abre em solu‡•o €cidas com pH menor que 4, elevando muito a sua hidrossolubilidade. Em pH fisiol†gico de 7,4 e uma temperatura de 37’C, o anel diazepina se fecha, resultando em uma elevada lipossolubilidade da estrutura molecular do midazolam, o que facilita sua r€pida difus•o trav…s da barreira hematoencef€lica. Entretanto, o fechamento do anel diazepina … lento, ficando em torno de 10 minutos, o que talvez possa explicar a diferen‡a de tempo de inŠcio entre o midazolam e o diazepam. 2.2.3. Duração de ação O diazepam tem um tempo de a‡•o longo, o lorazepam, intermedi€rio e o midazolam, curto. O diazepam tem uma fase de distribui‡•o r€pida, com meia vida de elimina‡•o de 20 horas. J€ o midazolam apresenta meia vida de 5h (4 vezes menor que a do diazepam). Sendo assim, o midazolam tem uma boa indica‡•o para anestesia ambulatorial.

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2.2.4. Sist ema ner voso centra l Sedação-hipnose: … um efeito dose-dependente: a inje‡•o r€pida de 10 mg de midazolam em volunt€rios hŠgidos induznainconsciƒncia 97 segundos, qual de temdoses dura‡•o de 3 de a propofol 6 minutos. O amidazolam administrado dose de 2 mgem por30 viaavenosa antes da ainfus•o sedativas eleva ansi†lise, a sonolƒncia e amn…sia, comparado com a utiliza‡•o de uma infus•o de propofol isolado. Am nés ia: os benzodiazepŠnicos podem n•o produzir amn…sia retr†grada, mas podem produzir amn…ia anter†grada (maior predomin‰n cia). O lorazepam produz uma amn…sia mais intensa e duradoura (6 horas). A amn…sia conferida pelo diazepam … de curta dura‡•o e n•o significativa, a n•o ser em doses eevadas (a partir 7


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de 20 mg via venosa). O midazolam pode produzir amn…sia anter†grada com doses sub-hipn†ticas, de 0,15 mg/kg por um perŠodo de aproximadamente 40 minutos. Efeito ansiolítico: a dose para obten‡•o desse tipo de efeito situa-se entre a que propicia amn…sia e a que induz seda‡•o. Efeito antoconvulsivante: os benzodiazepŠnicos s•o efetivos como anticonvulsivantes, principalmente em intercorrƒncias agudas: o diazepam e o midazolam s•o os eleitos para o tratamento a curto prazo ( em infus•o contŠnua), enquanto que o lorazepam … escolhido em caso de tratamento a longo prazo. Efeito sobre o metabolismo cerebral: os benzodiazepŠnicos exercem um potente efeito sobre o metabolismo cerebral. Doses elevadas (supra-anest…sicas) de diazepam e de midazolam diminuem o fluxo sanguŠneo cerebral, diminuem o metabolismo cerebral e o consumo de oxigƒnio pelo tecido nervoso.

2.2.5. Sist ema car diova scula r O midazolam confere uma boa estabilidade hemodin‰mica, apresentando efeitos cardiovasculares muito semelhantes ao etomidato (que de todas as drogas hipn†tico-sedativas, … a que melhor apresenta estabilidade cardiocirculat†ria durante a indu‡•o da anestesia). € Discreto aumento da frequƒncia cardŠaca (10%). € Maior decr…scimo na press•o arterial m…dia (15 a 25%) Diminui‡•o n•o significativa na resistƒncia vascular sistƒmica € Diminui‡•o modera da na press•o da ar t…ria pulmonar € € Diminui‡•o no volume sist†lico de eje‡•o e no d…bito cardŠaco direito e esquerdo. 2.2.6. Siste ma re spi ratór io A depress•o do sistema respirat†rio tamb…m … dose-dependente: ap†s a administra‡•o de midazolam nas doses de 50 a 150 g/kg/min, o volume corrente diminui e a frequƒncia respirat†ria se eleva na mesma propor‡•o, o que resulta em um aumento de apenas 10% na press•o parcial expirada de CO 2. Deste modo, ocorre uma pequena altera‡•o do volume minuto. Contudo, ao ser administrado juntamente a opi†ides, o midazolam bloqueia a compensa‡•o da frequƒncia respirat†ria, diminuindo tanto o volume corrente quanto a pr†pria frequƒncia, diminuindo de forma consider€vel o volume minuto. A associa‡•o de midazolam com fentanil eleva a incidƒncia de fen„men os hip†xicos em 50%. A depress•o respirat†ria causada pela administra‡•o de midazolam … muito intensificada pela presen‡a de doen‡a broncopulmonar obstrutiva cr„nica, o que resulta em uma significativa depress•o na curva de resposta ‚ inala‡•o do CO 2. 2.2.7. Tôn us mu scu lar Os benzodiazepŠnicos tƒm a propriedade de provocar relaxamento muscular de srcem central, a qual tem sido postulada como uma atividade de receptores de glicina no s, sistema nervosonem central e na medula. n•o tem nenhuma intera‡•o comnoosnŠvel bloqueadores neuromusculare despolarizantes adespolariza ntes.O midazolam OBS 3: Flumazenil. A libera‡•o para uso clŠnico do antagonista especŠfico e competitivo dos receptores GABAA, o flumazenil, possibilitou a revers•o de todos os efeitos resultantes da administra‡•o de medazolam e de diazepam em infus•o contŠnua ou em bolus . Existe a possibilidade da revers•o dos seguintes efeitos: seda‡•o-hipnose, amn…sia, vida de elimina‡•o de 1 hora, comparada com a meia-vida de elimina‡•o acima de 3 horas dos benzodiazepŠnicos, pode causar problemas na revers•o dos efeitos depressivos destes em longo prazo. Contudo, apenas uma infus•o de flumazenil (que … hidrofŠlico) pode n•o ser o suficiente para reverter os efeitos do diazepam lipofŠlico, uma vez que estes podem apresentar uma meia-vida longa (20h, quatro vezes maior que a do midazolam), podendo causar efeito de 2Ž fase. 3. Eto mi dato O etomidato … um derivado imidaz†lico carboxilado hidrossolˆvel, constituŠdo por dois is„meros, sendo apenas o is„mero + ativo e com fun‡•o hipn†tica. Apresenta uma certa instabilidade em solu‡Œes neutras. Atualmente, … fornecido em solu‡•o, na concentra‡•o de 2mg/mL com propilenoglicol (conservante) co m um pH de 6,9. Contudo, tem sido proposta sua dilui‡•o em um novo solvente, o 2-hidro xipropil-“-ciclodextrina, que resulta em menor intensidade de dor ‚ infus•o e menor incidƒncia de tromboflebites, sem causar hem†lise, quando comparado ao propilenoglicol. 3.1.Farmacocinética 3.1.1. Volume de dis trib uiçã o e clearance O etomidato possui volume de distribui‡•o discretamente maior e clearance de elimina‡•o mais elevado, quando comparado com os barbitˆricos.

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3.1.2. Metabo lis mo O metabolismo do etomidato … hep€tico, por hidr†lise do …ster. Seu tempo de meia vida … de 2,7 minutos (r€pido), tempo de distribui‡•o de 29 minutos e tempo de elimina‡•o (t 1/2“), 2,9 a 5,3 horas. A t1/2“ relativamente curta e o clearance r€pido fazem do etomidato um f€rmaco com perfil farmacocin…tico favor€vel para administra‡•o atrav…s de infus•o contŠnua. 3.2.Farmacodinâmica 3.2.1. Mecanism o de ação A a‡•o prim€ria do etomidato em nŠvel central … a hipnose bastante efetiva. O etomidato potencializa o efeito inibit†rio do €cido ”-aminobut Šrico (GABA) sobre o receptor GABA A, hiperpolarizando as membranas p†s-sin€pticas pelo aumento de condut‰ncia do cloro. 3.2.2. Iníci o e duraçã o de açã o de açã o O inŠcio de a‡•o ap†s uma dose convencional de indu‡•o de etomidato (0,3 mg/kg) … muito r€pido, isto …, um tempo de circula‡•o br a‡o-c…rebro equivalente ao do tiopenta l. A dura‡•o da anest esia ap†s uma dose ˆnica de etomidato … linearmente corr elacionada com a dose empregada: cada 0,1 mg/kg administrados promovem 100 segundos de sono. Em situa‡Œes onde t1/2“ … de 5,5h, os pacientes se recuperam da seda‡•o com etomidato em 40 minutos. 3.2.3. Siste ma ne rvos o cent ral O etomidado, em doses de 0,3 mg/kg, induz a hipnose por a‡•o centra l, e n•o possui atividade analg …sica. Nesta dose, o etomidato causa uma redu‡•o do fluxo sanguŠneo cerebral e do consumo cerebral de oxigƒnio, diminuindo, com isso, o metabolismo cerebral, mas sem altera‡•o da press• o arterial m…dia. 3.2.4. Sist ema car diova scula r De todas as drogas, o etomidato apresenta a melhor estabilidade hemodin‰mica, com mŠnima repercuss•o cardiovascular quando utilizada em doses clŠnicas convencionais. Causa apenas altera‡Œes insignificantes na eleva‡•o do d…bito cardŠaco e uma discreta diminui‡•o na frequƒncia cardŠaca, com baixa interveniƒncia na resistƒncia vascular sistƒmica. O etomidato n•o sensibiliza o mioc€rdio ‚s catecolaminas. O etomidato …, portanto, a droga de escolha para pacientes coronariopatas ou com distˆrbios hemodin‰micos. 3.2.5. Siste ma re spi ratór io Em doses equivalentes, utilizadas durante a indu‡•o anest…sica, o etomidato causa menor depress•o respirat†ria do que o propofol e o tiopental. Seus efeitos de depressor respirat†rio s•o dose-dependentes, da velocidade de inje‡•o e da pr…-medica‡•o utilizada (os opi†ides causam maior depress•o respirat†ria). O etomidato pode causar breves perŠodos de solu‡o ou tosse, embora n•o cause libera‡•o de histamina ou aumentoOcasionalmente, da resistƒncia ema vias a…reas, podendo com ser administrado com ser seguran‡a em pacientes asm€ticos. indu‡•o anest…sica etomidato pode acompanhada de um breve perŠodo de hiperventila‡•o seguido de apn…ia (esta … mais prolongada quando h€ efeito do propofol). 3.2.6. Siste ma en doc rino lógi co A seda‡•o prolongada com etomidato (por 5 dias, por exemplo) pode causar insuficiƒncia da supra-renal. A atividade end†crina especŠfica do etomidato que resulta em insuficiƒncia supra-renal … uma inibi‡•o, dose-dependente e reversŠvel (com corticoidetera pia), da enzima 11-“- hidroxilase, a qual converte o 11-deoxic ortisol em cortisol e, em menor intensidade , uma atividade inibit†ri a sobre a 17-–-hidrox ilase. Essa inibi‡•o resulta na diminui‡•o da ressŠntese de €cido asc†rbico, o qual … necess€rio para a sŠntese de ester†ides humanos. €

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3.3. Contraindic ações e pa raefeitos Aumento na incidƒncia de n€usea e v„mitos (30  40%). Essa incidƒncia aumenta ainda mais quando h€ associa‡•o com opi†ides ou em casos de cirurgias que, por si s†, aumentem a incidƒncia de n€useas e v„mitos (corre‡•o do estrabismo ou procedimento ambulatorial) Pode aumentar a incidƒncia flebites e tromboflebites, principalm ente em veias de fino calibre. Dor durante a inje‡•o devido ao seu conservante. A dor pode diminuir com o uso de pr…vio de lidocaŠna associado a uma dose mais diluŠda do etomidato. Contra‡Œes musculares t„nico-cl„ nicas e solu‡o (0  70%) s•o sintomas que pode acompanhar a administra‡•o clŠnica do etomidato.

4. Cetami na A cetamina, respons€vel por promover uma anestesia dissociativa, tem peso molecular de 238, sendo parcialmente hidrossolˆvel e apresenta sob a forma de solu‡•o lŠmpida cristalina, com pKa de 7,5. Sua lipossolubilidade … 5 a 10 vezes maior do que a do tiopental.  preparada em uma solu‡•o discretamente €cida (pH 3,5 a 5,5). Tem um efeito anti€lgico que falta ao tiopental. 9


4.1.Farmacocinética A administra‡•o venosa de cetamina apresenta uma curva tŠpica de rela‡•o concentra‡•o plasm€tica versus tempo. A queda de concentra‡•o desse f€rmaco no plasma tem caracterŠstica bif€sicas: (1) com uma fase de distribui‡•o r€pida e com dura‡•o de 45 minutos e (2) outra, de elimina‡•o longa, com dura‡•o de horas. A cetamina n•o se liga intensamente ‚s proteŠnas plasm€ticas: sua liga‡•o com elas oscila entre 27  47%. As proteŠnas de liga‡•o com a ceta mina s•o albumina e •1-€cido glicoproteŠna. A cetamina … metabolizada no nŠvel de um sistema enzim€tico microssomal hep€tico. A via metab†lica mais importante … a que envolve a N-desmetila‡•o, a qual forma a norcetamina (metab†lito I), posteriormente hidroxi lada para srcinar a hidroxinorcetamina. Esses produtos s•o conjugados aos glicuronŠdeos hidrossolˆveis e excretados na urina. 4.2.Farmacodinâmica 4.2.1. Mecanism o de ação A cetamina produz inconsciƒncia e analgesia (o ˆnico sedativo hipn†tico com a‡•o analg…sica) de maneira dosedependente. A anestesia gerada por sua administra‡•o … denominada de anestesia dissociativa. O principal sŠtio molecular de a‡•o de cetamina … o receptor N-metil-D-aspartato, no qual atua como um antagonista n•o-competitivo. Al…m desse tipo de atividade, tamb…m reduz a libera‡•o pr…-sinpatica de glutamato. Tem sido sugerido ainda que a a‡•o sobre os receptores nicotŠnicos pode ser a respons€vel pelos efeitos comportamentais secund€rios ‚ utiliza‡•o dessa subst‰ncia. 4.2.2. Siste ma ne rvos o cent ral A cetamina produz inconsciƒncia e analgesia (cetamina S+ agindo sobre os receptores MI) de maneira dosedependente. O estado de anestesia conferido pela administra‡•o desse f€rmaco … denominado de anestesia dissociativa, assemelhando-se a um estado de catalepsia, diferentemente dos outros tipos de anestesia venosa, que simulam uma situa‡•o de sono normal. A cetamina produz uma situa‡•o clŠnica de intensa analgesia, por…m muitas vezes mantendo os pacientes com os olhos abertos e com alguns reflexos (corneanos, tosse e de degluti‡•o, frequentemente). A cetamina, al…m de atravessar a barreira hemato-encef€lica rapidamente, apresenta ainda um efeito excitat†rio sobre os sistemas extrapiramidais e do sistema lŠmbico (este efeito pode ser bloqueado pelos benzodiazepŠnicos, como o midazolam). Embora a cetamina possa elevar a press•o intracraniana, estud os recentes consideram -na como uma boa op‡•o para anestesia de pacientes com les•o cerebral ou para cirurgia intracraniana. Estudos mostram uma eleva‡•o na press•o arterial m…dia por apresentar efeitos simpatomim…ticos indiretos. Trabalhos mostram tamb…m que a cetamina prejudica a drenagem do humor aquoso pelo canal de Schlemm, sendo contra-indicada para pacientes com glaucoma. 4.2.3. Sist car diova scula r venoso que apresenta caracterŠsticas farmacodin‰micas de estimula‡•o A cetamina … oema ˆnico anest…sico cardiovascular, tais como: aumento da frequƒncia cardŠaca, do d…bito cardŠaco, da press•o sist†lica-ventricular, aumento do t„nus adren…rgico indireto (libera‡•o de catecolaminas), trabalho cardŠaco e consumo de O2 mioc€rdico. Por esta raz•o, pacientes que apresentam doen‡as cardiovasculares n•o devem fazer uso desta droga. A eleva‡•o desses par‰metros hemodin‰micos est€ associada ‚ eleva‡•o do trabalho e do consumo de oxigƒnio pelo mioc€rdio. In vitro , entretanto, a cetamina evidencia um efeit o inotr†pico negativo, qu e parece ser mediado po r sua atua‡•o na corrente i„nica atrav…s das membranas das c…lulas musculares e neuronais cardŠacas. Este efeito depressor da musculatura cardŠaca … importante por contrabalence ar os efeitos estimulat†rios pr… -citados. Existe, portanto, um efeito de compensa‡•o, tendendo a manter a homeostase. Portanto, a cetamina … depressor a direta do sistema cardiovasc ular e excitat†ria indireta des te sistema. Ela …, enfim, a ˆnica droga cardiodepressora mas simpaticoestimulante. 4.2.4. Siste ma re spi ratór io A cetamina utilizada em doses clŠnicas produz uma mŠnima depress•o respirat†ria (… a droga que menos causa depress•o respirat†ria dose-dependente). No entanto, em pacientes respirando espontaneamente ar ambiente, a cetamina na dose de 2mg/kg IV, administrada de maneira r€pida em bolus (ou associada com opi†ides), resulta em uma diminui‡•o significativa na PaO2. A administra‡•o de cetamina na dose de 1 mg/kg causa mŠnimo efeito respirat†rio e, durante partos vaginais, n•o alterou significativamente os gases arteriais maternos ou fetais. A anestesia dissociativa com cetamina produz depress•o respirat†ria somente quando administrada em altas doses ou muito rapidamente. Doses farmacol†gicas causam altera‡Œes mŠnimas na capacidade residual funcional (CRF), no volume minuto, frequƒncia respirat†ria e volume corrente (VC). A administra‡•o de cetamina em pacientes com broncoespasmo aumenta a complacƒncia pulmonar e diminui a resistƒncia das vias a…reas. A droga n•o provoca broncoconstric‡•o e, portanto, pode ser usada pelo asm€tico. 10


4.3. Efeitos adversos € € €

Aumento das secreções salivares (sialorréia) e brônquicas mucosas com a administraçã o de cetamina, tornando necessário o uso de profilático de atropina. A cetamina produz uma elevação de tônus muscular, com ocasionais espasmos. A cetamina produz discreta elevação na glicemia, mas não altera os níveis de renina.

4.4.Contra-indicações € € € € €

Hipertensão intracraniana Lesões expansivas intracranianas Doença isquêmica coronariana grave Por cursar com aneurisma cerebral Pacientes portadores de doenças psiquiátricas compensadas ou descompensadas

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MED RESUMOS 2011


ANESTESIA AMBUL ATORIAL A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou combinada, com indicação de intervenção cirúrgica, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos, que permanecem sob controle médico até a plena recuperação das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa (em até 12 horas) sem pernoite no hospital. Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirúrgico-anestésicos. Essa evolução da taxa de incidência de anestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, à diminuição do efeito invasivo das cirurgias. Tempos atrás, as grandes cirurgias eram realizadas na vigência de poucos métodos de antissepsia aliado aos atos cirúrgicos extensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias estão ocorrendo em planos de incisão cada vez menores. A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações, como anestesia para pacientes externos, anestesia de curta duração e anestesia para pacientes de curta permanência hospitalar. No entanto, o termo anestesia ambulatorial é mais simples e já está universalmente con sagrado, além do que os procedimentos ambulatoriais não são realizados exclusivamente em hospitais. Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnósticos podem ser enquadrados no regime ambulatorial. A grande evolução da anestesiologia no que diz respeito às técnicas, aos anestésicos, aos fármacos adjuvantes, à monitorização adequada e eficiente, permitind o a condução do ato anestésico com segurança, faz com que este não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos em regime ambulatorial. O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exige o estabelecimento de uma conduta criteriosa na seleção dos pacientes, dos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésica s e do fluxograma da unidade ambulatorial, além de critérios rígidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas as suas vantagens. EVOLU•‚O A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicas utilizadas (sejam cirúrgicas, s ejam anestésica s), novos fármacos adjuv antes e novos métodos de monitoriza ção adequados e eficientes. Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos que envolvem o plex o braquial. No início d as cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos eram muito invasivos: utilizavam, poragulha exemplo, agulhas raquianestesia de ferro de (romba) introduzir o anestésico na região do plexo braquial. Esta romba geravade lesões nervosas axonais, modo para que os pacientes queixavam-se de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, de modo que seu diâmetro era cada vez menor, apresenta ndo, mesmo assim, a capacidade alcan çar apenas o plexo, evitando estruturas circunjacente s como a pleura (uma das complicações do uso da s agulhas rombas de ferro nas anestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o do tipo interescalên ica, na qual, consegui ria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato a inda a ser adicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do p lexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que pod ia utilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento do limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houve uma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes. Para a abordagem do plexo braquial , não se fazia necessário a utiliza ção de agulhas trifacet adas, ou seja, cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha não apresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) e estimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com a maior segu rança possível. Pode -se ainda u tilizar a agulha acoplada ao Doppler , que deter mina a proximid ade da agulha com os vasos sanguíneos (uma das principais comp licações da anestesia de plexo é a perfuração vasc ular e com consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante o procedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante o procedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho. SELE•‚O DOS PACIENTES A caracterização dos pacientes que serão submetidos aos procedimentos anestésicos durante procedimentos cirúrgicos ambulatoriais é dada de acordo com alguns parâmetros: € Característic as próprias e fatores relacionad os ao paciente. € Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleção dos pacientes 1

Arli ndo U gul ino Netto € ANES TESI OLO GI A € MEDI CINA P5 € 20 09.2 € € €

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Escolha nos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas Fluxograma da unidade ambulatorial Critérios x Desvantagens Os seguintes parâmetros devem ser avaliados quanto à seleção dos pacientes: Pacientes estado físico ASA I e II Pacientes estado físico Asa III estável (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes ASA IIIb devem avaliar a relação custo x benefício devido a tendência de eles poderem converter uma simple s cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar. Avaliação de patologias pré-existentes (complicações cardiovasculares, pulmonar ou neurológica) Procedimentos cirúrgicos não devem passar dos 90 minutos de duração. Cirurgias acima de 2h devem ser convertidas em procedimento hospitalar. Extremo da idade Complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas. Estes pacientes devem ter uma monitorização especial, o que não deve ser feito em ambiente ambulatorial. Paciente diabético : deve-se avaliar se o mesmo é insulino-depen dente ou não e se faz uso de medicamentos (hipoglicemiant e orais). Mandatoriamente, deve-se medir os níveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for paciente insulino-dependente, requer uma monitorização mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares. Avaliação de repercus sões orgânicas sistêmica de pacientes diabéticos: ate rosclerose, hipe rtensão arterial, cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonômica e nefropatia. Cuidados especiais com o sistema pulmonar: h iper-reatividade das vias aéreas, asma, bronqu ite crônica e enfisema. A maioria deve fazer uso de corticóide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internação. Crianças com fatores limita ntes anestesia ambulatorial: com his tória de prematuridade , com idade menor que seis meses, história de S.A.R. (síndrome da angús tia respiratória), ou com cardio patia congênita e disritm ias cardíacas.

A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observando-se as condições de segurança e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder à seleção de pacientes, procedimentos, fármacos e técnicas anestésicas. Existe consenso sobre a inclusão de pacientes com estado físico ASA I e II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirúrgico como fator limitante. Todavia, há discussão quanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram a evolução e as complicações perioperatórias em pacientes com estado físico ASA III em regime ambulatorial. Alguns autores relatam que doenças preexistentes contribuíram para alguma complicação cardiovascular, pulmonar ou neurológica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas o ato complicações, anestésico-cirúrgico, mostrando relação com doença e a idade avançada. Outros dados demonstram que após as maiores como infarto do miocárdio, déficita do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias de pós-operatório, tiveram incidência menor em comparação com a população geral de idosos que não se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso à adequada seleção e preparo pré-operatórío dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosa observação dos critérios de exclusão. Na realidade, os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não precisa ficar restrita a pacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enquadrados no esquema ambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no período préoperatório. Deve-se levar em conta também o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pósoperatórios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconôrnico. Aos pacientes com estado físico ASA III, com grave doença preexistente, não se lhes pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendose sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificação da ASA III é subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de uma patologia sistêmica que não repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estável, apresentará uma prescrição para que possa ser realizado o procedimento cirúrgico ambulatorial. Em critérios literários, deve-se proceder a realização de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porém, na literatura ma is moderna, se executa ainda a adição do grupo dos pacientes ASA IIIa, que são os que apresentam patologia estável, como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pré-existentes, incluem-se: complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas, deverá observar se poderá implicar em complicações transo peratórias. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais só devem ocorrer até 90 m inutos de duração. Todas as anestesias gerais não devem ser ultrapassadas além dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremos de idade (pré-maturos e idosos), deve-se atentar às condições de saúde, pois, são os que mais apresentam tendência de que ocorram processos mórbidos pós-operatorio. A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avalia ção pré-operatória que inclui história, exame físico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doença preexistente para cirurgia ambulatorial, é necessário saber se ele está nas melhores condições para submeter-se ao procedimento 2


proposto, se sua doen€a est• controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre o organismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do tratamento em regi me ambulatoria l. As doen€as cardiovasculares (isque mia, infarto do mioc• rdio. valvopatias, hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecem aten€…o especial. Est• demonstrado que o infarto do mioc•rdio perioperat„rio est• associado a fenˆmenos isqu‡micos pr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coron•ria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com a mesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necess•rio manter o paciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€ado eletrocardiogr•fico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite no hospital. As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia. Nestes casos, o uso de ‰-bloqu eadores adren‚rg ico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso de nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profil•tico ‚ controverso. Parece que a sua efic•cia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada. A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e do estado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est• associada a lesŠes graves. Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rnioc•rdio. As complica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, a hipertrofia ventr icular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular. O comportamento da press…o arterial ‚ vari•vel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterial normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aos seus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar. Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% da press…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„rico desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomend•veis sempre que a press…o diast „lica for igual ou superior a 110mmHg. Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso de hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a. Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sicocirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento. O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose, coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardio patia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgia ambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica com instabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial. doen€as respirat„rias, exigem ecuidados especiais aquelas que manifestam das viasQuanto a‚reas,scomo asma, bronquite crˆnica enfisema. Ž necess•rio que o se paciente esteja por na hiper-reatividade melhor de suas condi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na sua execu€…o, existe possibilid ade de desenvolvimento de broncoesp asmo que certamente prolongar• o tempo de perman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o. Com rela€…o s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentre eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45 semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstia respirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h• menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia cong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares. Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹ncia constante. Estudos mostram que lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentam epis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„soperat„ria em lactentes pr‚- termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptua l. A intuba€…o traqueal n…o est• relacionada com maior morbidade , mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo , recomenda-se a observa€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio. Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante a indu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio. Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„ria familiar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante na realiza€…o do procedimento ambulatorial. Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estas dadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o se pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem ser acompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-se perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser monitorizados e, queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do 3


procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além da hiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes diabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar. V ANT AGE NS E D ESVA NTAG ENS DO P ROC ESS O ANE STƒSI CO EM CIRURG IA AMBUL ATO RIA L Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grande impulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros ligados à unidade de atendimento ambulatorial. VANTAGENS As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são: € Permitem breve retorno ao lar € Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante € € € € € €

Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes Oferecem menor risco de infecção hospitala r Liberam leitos hospitalares Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico Diminuem o custo para o hospital Melhoram a relação médico-pacien te

A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando cientificamen te que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte psicológica e na recuperaçã o. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais conforto. Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo , hospitais vinculado s ao SUS) é a falta de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista administrativ o-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda intitulamAa unidade melhoria ambulatorial, da relação médico-paciente na vigência deste de anestesia. seja ela autônoma, anexada ao tipo hospital ou integrada à atividade interna dele, deve obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzid o se for calculado com base no custo real do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital. É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pel a unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesio logista atenda o pacien te em local apropriado (consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente, aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse. DESVANTAGENS Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor, hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico. Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade física e intelectual, após a alta. Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se: € Distância do ambiente hospitala r € € €

Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre) Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia • deslocamento consultório médico/unidade ambulatorial Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta

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REQUISI•‚O DE EXAMES E CRITƒRIO DE SELE•‚O EXAMES COMPLEMEN TARES Est…o inclusos, gera lmente, nos regimes ambula t„rias os pacie ntes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a depender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel para evitar a convers…o do evento ambula torial para um de cunho ho spitalar. Muito dificilme nte  quase nunca  os pacientes ASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais. No passado, os exames pr‚-operat„rios eram realizados de modo padronizado, e muitos deles eram solicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€as associadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ a realiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a) presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou exame fƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de alguns exames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…o do ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentos diagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica que possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem dado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assim sendo, os exames complementares s„ devem ser solicitados quando forem necess•rios. Na verdade, a realiza€…o rotineira de uma bateria de exame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…o pr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sem benefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…o do planejamento ane st‚sico- cirŒrgico. De fato, um paciente com estado fƒsico ASA I , sem antecedente m„rbido, a ser submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um procedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…o necessita de exames complementares. No entanto, existe um temor com rela€…o a problemas legais frente a um incidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admite uma rotina baseada no estado fƒsico do paciente. Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est• levando em conta o tipo de procedimento ao qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsico I,

ASAcondi€Šes ASA II clƒnicas e ASA III, tenham suas odoen€as essa rotina proposta pode ser revista deASA acordo as doque paciente e com tipo de compensadas, procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico I, acom verifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saud•veis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60 anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡m mostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares ou cardiovasculares em pacientes clinicamente normais. Nos pacientes com estado fƒsico A SA II, os exames complementares diagn„st icos para verificar o estado real da doen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial conseq uente ao ato operat„rio ambulatorial, temos: € Presen€a de acompanhante adulto € Exista uma f•cil comunica€…o com a unidade ambulatorial € F•cil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial € Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio € Nƒvel intelectual adequado € Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias. € Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes anteriores e com a certeza de que a doen€a est• realmente sob controle e de que o ato anest‚sico cirŒrgico n…o vai interferir com ela. €

Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico -cirŒrgico for de pequeno impacto para o org anismo, se suas doen€as estiverem contr oladas e se realmente houve r benefƒcio para o paciente.

Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser classificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto , 5


responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório. O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento. Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico , já abordados, evidenciam que a prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial. Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-se estabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico. SELEÇÃO DOS PROCEDI MENTOS A MBULA TORIAIS Desde a primeira publicação abrangente sobre anestesia ambulatorial em nosso meio até hoje, a lista de procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial aumentou muito, sendo que vários fatores contribuíram para isso. Realmente, o surgimento de novos equipamentos, monitores adequados e novos fármacos melhorou muito a segurança do ato anestésico, a ponto de hoje a anestesia não ser um alto fator limitante para realização de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos em regime ambulatorial. A adequação de fármacos e técnicas, a seleção de pacientes, a disponibilidade de monitores e um ambiente propício, somados à qualificação profissional do pessoal que atende o paciente, permitem que o ato anestésico seja realizado com se gurança e qualidade. Outro aspecto importante é a evolução dos conceitos em anestesiologia, que inclui a programação otimizada do alívio da dor no período pós-operatório. O surgimento de novas substâncias e de condutas rotineiras com essa finalidade para incluir muitos procedimentos em também regimecontribuiu de curta permanência hospitalar. A evolução dos equipamentos permite hoje a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos minimamente invasivos, com conseqü ente diminuição da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a responsabilidade por sua liberação para casa, onde ficará aos próprios cuidados, exigem um bom relacionamento da equipe anestésico-cirúrgica e uma perfeita adequação dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das exigências relativas às normas de segurança. A extensão do procedimento é um fator importante envolvido na sua liberação para o regime ambulatorial. Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o desenvolvimento de equipamentos e técnicas que permitiram sua realização com mínimo trauma local e para o organismo como um todo. Exemplos disso são algumas vídeo-cirurgias, nas quais o acesso é feito por pequenas incisões, havendo mínima manipulação dos tecidos. Outros exemplos são as endoscopias e o diagnóstico por imagens, como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética Admitia-se que, para procedimentos de curta permanência hospitalar , o tempo não deveria ultrapassar 90 minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admissão e preparo e o tempo de recuperação pós-anestésíca o tempo de 90 minutos para realização do procedimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal. No entanto, se não houver implicação de maior trauma, perda sangüínea, modificação de técnicas ou maior cuidado pós-operatório, o tempo poderá ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperação plena do paciente. Um exemplo disso é o tratamento den tário (restaura ções múltiplas), que pode demandar tempo com mínimo trauma. Esta condição é especialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianças portadoras da síndrome de Down, que se submetem a tratamento dentário sob anestesia geral em uma única sessão. Essa situação deve ser considerada mesmo naquelas crianças portadoras dessa síndrome que se submeteram a programas de estimulação precoce e que são acompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que estão perfeitamente integradas à sociedade), pois certamente elas serão mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho de um quarto hospitalar. De qualquer forma, é necessário verifi car por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento do tempo deveu-se a incidente, 6


A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes e que limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas para o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessaria mente que ele provoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento de flexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderênc ias é extremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituir tratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquema de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de uma cirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada com analgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral. A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Uma grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilância continuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é a adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans como no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recu peração foi rápida, a realimentação foi precoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial. A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial após adequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dos fenômenos flogístico s, administração de antibióticos por via venosa , hidratação e troca freqüente de / curativos exigem maior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado físico do paciente. Um bom exemplo sã o os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada alimentação e levam invariavelmente à prostração. CIRURGIAS QUE POD EM SER REALIZADAS EM A MBIENTE AMBULA TORIAL Em quase todas as especialidades cirúrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regime ambulatorial. Cirurgias de pequeno e médio portes realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos, ou por especialistas, constituem um campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmológ icas são realizadas em regime ambulatorial. As característic as dos procedimentos e o caráter minimamente invasivo têm feito proliferar as clínicas autônomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excluídas do esquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabéticos, as orbitotomias. Cirurgias pediátricas: biópsia de linfonodos; cistos e fístulas cervicais; colocação e remoção de cateteres; extirpação de tumores superficiais; hemangiomas; hérnia inguinal; hérnia umbilical; hidrocele; hipospádia; postectomia; remoção de corpo estranho; testículo inguin al; torção testicular. Cirurgias oftalmológicas: biópsia (esclera, íris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia, ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plástica), criocicloterapia, discissão da catarata €

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secundária,com/sem epicanto, epilação, estrabismo, evisceração de tumor escleral, facectomia implante de lente intra-ocular, fechamentocom/sem de pontosimplante, lacrimais, exérese fototrabeculoplastia (laser), implante secundário de lente intra-ocular, injeção retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral, recobrimento conjuntival, remoção de hifema, simbléfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival, xantelasma. Cirurgias otorrinolaringológicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar intranasal, biópsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe (tamponamento ântero-posterior), fístula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinéquias nasais, timpanotomia explorad ora, tumor benigno de faringe e língua, tumor benigno intranasal, etc. Cirurgias ort opédica s: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendão, amputação de dedo, ressecção de aponeurose planta r, artroscopia para diagnós tico, biópsia de músculo , biópsia óssea, bursectomia , cisto sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendão, luxação de joelho, miorrafia, osteotomia ou ressecção de ossos do pé, rotura do tendão de Aquiles, síndrome do túnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc. Cirurgias ginecológicas: abscessos de mama, biópsias (colo uterino, endométrio, mama, vagina, vulva), cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatação do colo uterino, exérese de cisto vaginal, exérese de pólipo uterino, exérese de nódulo de mama, extirpação de mamilo, histeroscopia cirúrgica, incis ão e drenagem da glândula de Bartholin, marsupialização da glândula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc. Cirurgias urológicas: abcessos periuretral, amputação peniana parcial, cálculo (extirpação por endoscopia), cistoscopia, cistostomia, dilatação uretral, doença de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia, hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc. Cirurgias gera is e proctológicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), biópsias, cisto sacrococcígeo, dilatação anal, estenose anal, hemorroidectomia, hérnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidária, tumor anorretal. Cirurgias plásticas: exérese de cicatriz, exérese de nervos e hemangiomas, inclusão de prótese de silicone, lopoaspiração, mamoplastia, orelha em abano, pálpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc. Procedime ntos odontológic os: apicectomia, extração dentária, gengivectomia, restaurações. Procedime ntos tera pêuticos não- cirúrgicos: bloqueio de nervos periféricos, bloqueio do gânglio estre lado, 7


bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos, radioterapia. ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL __ ANESTÉSICOS LOCAIS Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada na forma de colírio, sendo empregada para analge sia da córnea e da conju ntiva ocular. Apres enta curto tempo de aç ão e por esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as vias e tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico. A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios anestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema da bupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5% causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeito analgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela causa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de ação prolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória. ANESTESIA VENOSA TOTAL Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (rernífentaníl, alfentanil, ferizaíl e sufentaníl), a anestes ia venosa total pode ser empregada à paci entes em regime ambulatorial. O hipnótico de escolha é o propofol pela possibilidad e de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A dose inicial recomendada é de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manutenção de 75 a 200 ug-kgL/min. A aneste sia venosa total envolve necessariamente o uso combinado de analgésicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil. As características antieméticas do propofol podem diminuir as náuseas e os vômitos provocados pelos opióides. Além do rápido espertar, a analgesia no pós-op eratório imediato, conferid a pelos opióides, pod e ser de grande valia, dependendo do procedimento utili zado. Quando necessário, os bloq ueadores neuromu sculares podem ser empregados em infusão contínua, sendo que nesta última opção a monitorização da função neuromuscular deve ser realizada. BLOQUEADOR NEUROMUSCU LA R Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem ser empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial. A succinilcolina como inconveniência a presença de miofasciculações, à dor acamados muscular por nomuito período pós-operatório. Este fatotem é particularmente importante nos pacientes ambulatoriaisque quelevam não ficam tempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por précurarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante ( priming dose ). O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesia ambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção. ANESTESIA INALA TÓRIA Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nos tempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso , por seu rápido equilíbrio no organismo e por possuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial. Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têm demonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto é controverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes. O halotano , pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátrica ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução como na recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É um anestésico poten te que deprime rapidamente a vent ilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíac a, e pode provocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existe hipercarbia. O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia ambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boa estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menor incidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns autores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e d o sevoflurano; outro s, todavia, identificam 8


indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitroso podem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentração alveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano em oxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resulta dos diferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima. Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com o sevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüente agitação no período pós-operató rio imediato. Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubação traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção de propofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associaçã o com bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição da concentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre que se utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo de analgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nos pacientes. O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência de disritmias cardíac as. Apresenta tempo de despertar mais prolongad o do que os outros agentes in alatórios, o que não inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias aéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças. O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitando sempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizado em pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica de anestesia balanceada, com indução por via venosa. BLOQUEIOS REGIONAIS Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia com o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram uma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidência de cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre. Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a pu nção com o bisel paralelo às fibras da dura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre, que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência de cefaléia com o uso das duas agulhas. Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar ao hospital para grave, serem para examinados e para que atampã conduta terapêuticaperidural seja instituída. queautólog pacientes com cefaléia a qual foi indicado o sangüíneo (injeçã oUm de estudo 10 mL mostrou de sangue o), permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esse período. A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésico local, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requer pequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a lidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deve ser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome da cauda eqüina. Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que as formas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína. O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor e simpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão , deve ser observado e ficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausência de analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ou ropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-o peratória. A anestesia peridural pode ser realizad a em regime ambulatorial. Em relação à raquianeste sía, apresenta maior tempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes e dose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então o paciente deve ficar internado, em repou so e conven ientemente hidratado. O empre go de tampã o sangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter. Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções de bupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma pre visão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre a lidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada. A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicada especialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor 9


prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso é recomendado com baixas concentrações de anestésico local. BLOQUEIOS PERIFÉRICOS Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricos podem ser realizados em pacientes de r egime ambulatorial. Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têm indicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via. Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duração podem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente do bloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicos locais de curta duração , deve-se instituir analges ia sistêmica para o pós- operatório imediato, e specialmente nas cirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas. Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deve ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência de analgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote. Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos da sutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema. TÉCNICAS ANESTÉSIC AS COMBINADAS As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituem boas indicações em muitos procedimentos ambulatoriais. A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, em caso de mucosas, além de propiciar diminuiçã o do consumo de agentes venosos e inalatório s, confere analgesia n o período pós-operatório imediato. Assim, é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertar tranqüilo, o que se constitui em um fator importante na evolução pós-operatória. A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retardam a alta da unidade ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural determinam o tempo de permanência na unidade, visto que os agentes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não o prolongariam. RECUPERA•‚O DA A NESTESIA O termo recuperação anest ésica significa volta r ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recupera ção bemsucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como a velocidade e a deve suavidade com quediferente ela se quanto processa. Assim sendo, na prática da anestesiacumprir ambulatorial. O anestesioiogista ter uma visão ao planeja mento anestésic o, objetivando duas metas: segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. O tempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal. Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia, que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentos ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocar alterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar. ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios de recuperação. O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelo despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas, ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02) normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esse s critérios, o paciente ser encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica. O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendo comunicar-se com a enfermagem da sala de recupe ração pós-anestésica. Suas funçõe s vitais estão próxima s às do período pré-op eratório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos d e proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02 está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos e sangramento).

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Ao final da recuperação precoce, o paciente está apto para ter alta da sala de recuperação pós-anestésica, podendo ser enca minhado para a ala ambu latorial, onde ficará mais confortável, ocasião em que o acompanhante pode participar da recuperação. O paciente pode ter alta da sala de recuperação pós-anestésica assim que os critérios clínicos sejam alcançados. No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral, cirurgias com aneste sia local mais monitorização, a lguns tipos de bloqueios periférico, estando os critérios clínicos já preenchidos na sala de operação, o paciente pode ser transferido diretamente para a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperação pós-anestésica. O estágio III inicia na ala ambulatorial e termina quando o paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos colaterais devem estar ausentes e a realimentação, já instituída com sucesso. No fim desse período, o paciente pode ter alta para casa, desde que acompanhado de um adulto. A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientes preencherem os critérios de alta estabelecidos pelos médicos responsáveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve desenvolver seus próprios critérios baseados nos hábitos locais, de modo a manter a segurança do paciente. O estágio IV (recuperação completa) demanda mais tempo e completa em casa. Nesta fase, o organismo elimina os resídus anestésicos. As funções psicológicas e psicomotoras voltam ao padrão normal, podendo o paciente retomar às suas atividades diárias normais. CRITƒRIOS DE A LTA H OSPITALAR Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessário avaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescrição de medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. São cuidados para a alta hospitalar: € Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora. € € € € € €

Ausência de sinais de depressão respiratória. Boa orientação no tempo e no espaço; o paciente aceita bem a administração de líquidos, es tá apto a urinar, a se vestir e andar sem ajuda. O paciente não deve apresentar dor excessiva, náuseas e vômitos de difícil controle, ou sangramentos. A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles designadas. Deve-se fornecer instruçõe s por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato. O paciente deve estar acompanhad o por um adulto responsáv el e permanecer em sua companhia em casa.

Os critérios para uma alta hospitalar segura após procedimento ambulatoria l: 1. Sinais vitais estáveis, incluindo temperatu ra, pulso, respiração e pressão arteria l: os sinais vitais devem estar estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios. 2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir líquidos e tossir. 3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental. 4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas. 5. Ausência de sofrimento respira tório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução , estridor, retrações ou tosse produtiva. 6. Paciente alerta e orientado: o paciente está ciente do lugar onde se encontra, do que está acontecendo e deseja voltar para casa. ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou 10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-se as condições cardio -circulatórias e ventilató rias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recupe ração física de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, o paciente tem condições de receber alta.

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ASPECTOS LEGAIS Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato operatório. RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Ofi cial da União em 14 de jun ho de 1994. € Inserida a resolução CFM 1363/93 + uso de AL (anestésicos locais em regime ambulatório) + critérios de seleção + critérios de alta dos pacientes € Comissão de normas técnicas da S.B.A. € Obrigatório o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prática utilizando os critérios de inclusão x alta do paciente em regime ambulatorial.

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MED RESUMOS 2011


MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA Observar e monitorizar o paciente desde a indução da anestesia até a recuperação é ponto fundamental da boa prática anestésica desde os seus primórdios. No final do sécu lo XIX, J. T. Clov er já relatava a preo cupação em observar a respiração e pulsação de seu paciente durante a administração de clorofórmio. A palavra monitorização, na sua definição srcinal, significa aconselhamento, acompanhamento. Em medicina, monitor significa instrumento destinado à observação e/ou registro de funções vitais, como pulso e pressão arteriais. A monitorização do paciente sob anestesia deve ser um prolongamento de seu exame clínico, que pode fornecer importantes informações sobre diferentes órgãos e sistemas. No passado, houve muito óbito em anestesia por falta de uma adequada monitorização anestésica para avaliação das funções vitais do paciente durante o procedimento. A falta de tecnologia e a simplicidade analógica da arcaica monitorização talvez fossem os fatores mais importantes neste grande número de óbitos. Atualmente, um procedimento anesté sico, por mais simples que seja, não deve ser realizado sem utilização de oximetria de pulso. O custo do equipamento é extremamente baixo frente ao custo de uma complicação. Cabe ao anestesiologista atuar junto à direção do hospital ou clínica e apresentar argumentos irrefutáveis de que tal equipamento é fundamental, mesmo em centros médicos pequenos e carentes. OBJETIVOS DA MONITORIZA•‚O A monitorização do doente anestesiado tem os seguintes objetivos principais: Analisar a resposta do paciente a determinado procedimento, como utilização de anestésicos, reposição € volêmica, ventilação, avaliando tanto a eficácia como os efeitos colaterais e a toxicidade. Diagnosticar um problema ou reconhecer precocemente uma tendência prejudicial, acompanhando alterações € produzidas por hemorragia, politransfusão, compressão cirúrgica de coração, vasos sanguíneos, pulmões etc. TIPOS DE MONITORIZA•‚O Quanto ao caráter invasivo, podemos dividir os métodos de monitorização anestésica em duas classes: Monitroização não-invasiva: é o tipo de monitorização mais moderna, que não necessita da formação de uma solução de continuidade para a aferição de funções vitais do paciente. Podemos realizar uma monitorização nãoinvasiva por meio dos seguintes métodos: Ausculta cardíaca; Eletrocardiograf ia; Oximetria; PNI (Pressão Arterial Não Invasiva); Capnografia; Monitorização do índice bispectral (BIS); Analisador de gases (anestésicos); Estimulador de nervo periférico; Eco-transesofágico com dopller; Temperatura corporal; Impedanciometria respiratória. Monitorização invasiva: é o tipo de monitorização que necessita da formação de uma solução de continuidade para a aferição de dados diretamente em loco, representando, por tanto, uma classe de monitorização bastante precisa. Podemos realizar uma monitorização invasiva por meio dos seguintes métodos: Pressão arterial invasiva; Pressão venosa central; Cateter d e Swan-Ganz (aplicado pela arté ria jugular ou subclávia, é responsável por aferir a pressão da artéria pulmonar e o débito cardíaco de maneira direta, isto é, em loco); Débito cardíaco ( DC); Gasometria arterial contí nua; Punção da artéria femural (procedime ntos invasivos); Outros. €

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AUSCULTA A ausculta é um parâmetro bastante utilizado para monitorização do sistema cardiorrespiratório, sobretudo a ausculta cardíaca (capaz de nos fornecer dados da dinâmica valvular cardíaca e suas po ssíveis falhas) e a ausculta pulmonar (capaz de n os fornecer dados refe rentes à dinâmica da ventilação e possíveis distúrbios no flu xo aéreo pulmonar). O processo da ausculta pode ser realizado facilmente com um este toscópio precordia l para avaliar os sons cardíacos como respiratórios (sobretudo no processo de anestesia pediátrica). O este toscópio esofá gico é utilizado quando a técnica utiliz ada não permite o uso do estetoscópio precordial. 1


ELETROCARDIOGRAFIA Das monitorizações não-invasivas, a eletrocardiografia habitual tem uma extrema valia para avaliação do sistema cardiovascular. A eletrocardiografia é monitorização básica e obrigatória durante qualquer procedimento anestésico. Torna-se mais importante com o aumento da idade dos pacientes cirúrgicos e, consequentemente, das doenças cardíacas nesses pacientes. A eletrocardiografia está indicada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestésico-cirúrgicos, independentemente de ter ou não doença cardíaca. A monitorização da atividade elétrica cardíaca é, portanto, rotina na anestesiologia moderna. A eletrocardiografia tem os seguintes objetivos: € Avaliar a atividade cardíaca: presença de assistolia ou fibrilação ventricular. € Avaliar eventuais arritmias, taquicardia ou bradicardia. € Pesquisar eventuais processos isquêmic os (por meio das derivaçõ es V5, V4 e DII). € Avaliar alterações eletrolíticas secundárias aos níveis de concentração de K+ e Ca++. € Avaliar a função de marco-passos artificiais (presença da espícula nas principais derivações e funcionamento adequado do mesmo). MÉTODOS O eletrocardiograma nos propicia a avaliação da ritmicidade elétrica do coração através de derivações, tais como: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF e V. É clássica a monitorização d a derivação DII para avaliação do ritmo sinusal e diagnóstico de arritmias nos pacientes durante a anestesia. Sabe-se também que a monitorização de V5 seria mais indicada para o diagnóstico de isquemia, tendo uma sensibilidade de 75% no intra-operatório e 89% durantes testes de esforço. V4 e V5 tem sensibilidade de 90%, e a combinação DII, V4 e V5 tem sensibilidade de 96% para o diagnóstico de eventos isquêmicos durante a anestesia. COMPLICAÇÕES Por se tratar de um equipamento de monitorização não-invasiva, não há complicações com a monitorização eletrocardiográfica, a não ser o diagnóstico de arritmias inexistentes (devido à interferência com outros aparelhos eletrocirúrgicos) e a dificuldade no diagnóstico de eventos isquêmicos (devido à sensibilidade limitada de alguns aparelhos). OXIM ETRI A D EPULSO É um método não-invasivo de monitorização do sistema cardiovascular. O oxímetro de pulso é um monitor que fornece medidas contínuas, não -invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial durante o seu transporte até de os tecidos, sua utilização do nosoxímetro processos intracelulares. Antes entenderpara o funcionamento de oxidativos pulso, é preciso compreender como ocorre o transporte de oxigênio. O oxigênio pode circular dissolvido no plasma ou ligar-se quimicamente à molécula de hemoglobina de forma reversível, o que aumenta a solubilidade deste gás no sangue. A soma de oxigênio dissolvida no plasma e transportado pela hemoglobina constitui o conteúdo arterial de oxigênio (CaO 2), cujo valor normal de 17 a 20 mL de O 2/100 mL de sangue. Apesar de quantitativamente exis tir uma participação bastante difere ntes entre as duas formas de transporte de oxigênio, é a PaO 2 que determina a quantidade de oxigênio que se liga à hemoglobina. PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO O oxímetro de pulso é um aparelho que combina princíp ios de duas modalidades tecnológicas: espectrofotometria e pletismografia. A espectrofotometria é usada para quantif icar a luz transmitida através dos tecidos, e a pletismografia, para determinar a amplitude e a forma da onda de pulso. O sensor do oxímetro de pulso consiste em dois diodos emissores de luz (LEDs) de baixa voltagem e um fotorreceptor. Os diodos emissores de luz emi tem luz em ciclos pulsáteis, alternando luz vermelha, luz infravermelha e, posteriormente, nenhuma luz. A hemoglobina desoxigenada (desoxiHb) absorve 10 vezes mais luz vermelha que a hemoglobina oxigenad a ( HbO 2). Esta última transmite luz vermelha e absorve a luz infravermelha. O oxímetro capta as ondas de luz oriundas destes dois tipos de hemoglobina (corrigindo, concomitantemente, a interferência dos tecidos na absorção de luz, separando o componente pulsátil da absorção do componente estático não pulsátil). O microprocessado r do aparelho calcula a saturação arterial da hemoglobina em relação ao oxigênio (SaO 2), tendo como base as diferenças no espectro de absorção de luz do componente pulsátil na extremidade onde o sensor encontra-se locado. Este método baseia-se na Lei de Lambert-Beer , que estabelece que a concentração de um soluto dissolvido em um solvente pode ser determinada pelo seu grau de absorção luminosa. 2


A satura€•o de hemoglobina determinada pelo ox‚metro de pulso, tambƒm chamada de satura€•o arterial de oxig„nio funcional, pode n•o ser igual … satura€•o real da hemoglobina no sangue (sobretudo quando h† variedades de hemoglobina, tais como a carboxihemoglobina ‡ COHb ‡ e a metahemoglobina ‡ metaHb ‡ que se ligam d e forma irrevers‚vel ao oxig„nio). Se essas variedades de hemoglobina estiverem ausentes no sangue, a SaO 2 pelo funcional e fracional ser•o teoricamente iguais. Fˆrmulas matem†ticas calibradas pelo prˆprio aparelho auxilia na determina€•o da satura€•o de oxig„nio funcional e fracional. SaO2 Funcional = (HbO2/ HbO2 + desoxiHb) x 100% SaO2 Fracional = (HbO 2/ HbO2 + desoxiHb + MetaHb + COHb) x 100% € €

RESUMO DE OXIMETRIA DE PULSO Em resumo, o ox‚metro ƒ um monitor capaz de captar os diferentes comprimentos de ondas gerados pelo espectro de cor da hemoglobina desoxigenada e da hemoglobina oxigenada, convertendo estes valores f‚sicos em valores quantitativos. A oximetria de pulso avalia por leitura ˆptica, portanto, um fen‰meno f‚sico-qu‚mico que diz respeito ao estudo da espectrofotometria das ondas geradas pela hemoglobina ligada ao oxig„nio e pela n•o ligada. Este valor ƒ ent•o convertido para nŠmeros que designam, em porcentagem, a quantidade de hemoglobina n•o-ligada ao oxig„nio, realizando, logo em seguida, um c†lculo matem†tico simples que, por amostragem, de signa a quantidade percentual da satura€•o de hemoglobina oxigenada. Em outras palavras, a leitura do ox‚metro ƒ capaz de converter os espectros de luz gerados pelos diferentes tipos de hemo globina para valores qu‹nticos de satura€•o de oxig „nio no sangue da regi•o monitorizada. O ox‚metro apresenta acoplado a ele um display com leds que determinam ondas equivalentes …s ondas R e R` do eletrocardiograma. Com isso, alƒm de fazer a leitura ˆptica que determina a quantidade de oxig„nio no sangue (satura€•o), o ox‚metro avalia as dist‹ncias entre as duas ondas R e determina a frequ„ncia card‚aca. O ox‚metro de pulso faz uso de dois fundamentos: a oscilometria e a dopplerfluxometria. A oscilometria determina pequenas ondas paralelas (R e R` subsequentes) que, atravƒs de um processo de € oscila€•o, isto ƒ, aumentando ou diminuindo a sua amplitude, consegue demonstrar o enchimento capilar com rela€•o … s‚stole e … di†stole. O normal seria 5 a 6 LEDs de amplitude constante. Em casos de enchimento capilar diminu‚do, a amplitude dos LEDs diminui. Em casos de frequ„ncia card‚aca aumentada, a dist‹ncia entre os LEDs diminui.

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A dopplerfluxometria faz uso do recurso tecnolˆgico da pletismografia, fornecendo gr†ficos n•o na forma de linhas paralelas cont‚nuas, mas na forma de ondas (curvas pletismogr†ficas) cuja crista representa o ponto R (e o RŒ) enquanto que a altura da onda representa o enchimento capilar. Atualmente, nas salas de cirŠrgicas mais equipadas, a maioria dos gr†ficos segu e este modelo da dopplerfluxometria, por se tratar de uma descri€•o mais fiel do momento circulatˆrio do paciente.

APLICAÇÕES E L IMITA ÇÕES Algumas situa€es, cl‚nicas ou n•o, podem interferir na capta€•o do sinal luminoso, levando a erros na avalia€•o da oxigena€•o da hemoglobina realizada pelo ox‚metro de pulso, tais como meta-hemoglobina, carboxiemoglobina, redu€•o da perfus•o da extremidade, hipˆxia, anemia, pres en€a de certos compostos qu‚micos na corrente sangu‚nea e a luz ambiente excessiva (como a do foco cirŠrgico) sobre o apare lho ou shunt ˆptico. PRESS‚O A RTERIAL A press•o arterial ƒ um bom mƒtodo d e monitoriza€•o do sistema cardiovascular que pode ser invasiva ou n•oinvasiva. A utiliza€•o deste tipo de monitoriza€•o ƒ consta nte em qualquer tipo de anestesia por ser um dos sinais vitais que podem indicar precocemente altera€es da fun€•o cardiovascular. PRESSÃO ARTERIAL NÃO-INVASIVA A monitor iza€•o da press•o arterial n•o- invasiva ƒ b†sica e obriga tˆria durante qualquer procedimento anestƒsico. Sua import ‹ncia ƒ indiscut‚vel como forma de aferi€•o indireta do desempenho car d‚aco, altera€es da resist„ncia vascular sist„mica, podendo ser expressa como PA = DC x RVS, onde PA significa press•o arterial, DC significa dƒbito card‚aco e RVS significa resist„ncia vascular sist„mica. Alƒm das presses sistˆlica (reflexo da contra€•o do ventr‚culo esquerdo) e diastˆlica (relacionada … perfus•o do ventr‚culo esquerdo), pode-se express†-Ia como press•o arterial mƒdia (PAM), onde PAM=(PAS+2PAD) /3, com PAS 3


sendo a pressão arterial sistólic a e PAD sendo a pressão a rte rial diastólica. Alguns autores referem-se ao duplo produto (multiplicaçã o da PAS pela FC [freqüência cardíaca]) como forma de monitorar o consumo de oxigênio pelo mioc árdio, sendo desejável que este valor seja inf erior a 12.000 em pacientes com cardiopatias. A monitorização da pr essão arterial não-in vasiva está indi cada em qualquer paciente submetido a procedimentos anestésico-cirúrgicos, independentemente de ter ou não doenças intercorrentes. Os métodos mais conhecidos para aferição da pressão arterial são palpação. ausculta, oscilométrico, Doppler e o método de Riva-Rocci. O método de Riva-Rocci é a forma c lássica de medida de pressão arterial, tamb ém conhecido c omo técnica da ausculta. Insufla -se um manguito de pre ssão (p. ex., no braço do paciente) até que não seja possível a palpação do pulso na artér ia distal ao manguito (art éria braquial). A partir desse mome nto, inicia-se a desinsufla ção lenta do manguito, com o estetoscópio colocado sobre a artéria. Durante e sse procedim ento, deverão ser auscultados os sons de Korotkoff, que refletem o início do fluxo turbulento de sangue através da artéria que está send o descomprimida e terminam quando a artéria não está sofren do mais nenhum tipo de compressão, determinando dessa forma os valores da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamen te. O método da palpação consiste na in suflação d o manguito de pressão e na palpação do aparecimento do pulso distal ao man guito durante sua lenta desinsuflação, obtendo-se somente a pressão sistólica. O método oscilométrico é aquele utilizado pelos aparelhos automáticos de medida de pressão. De forma análoga ao método da ausculta , o fluxo turbilhonar atravé s da artéria, antes comprimida , causa oscilações em um sensor do aparelho, que através de um microprocessador fornece a pressão sistólica; quando es sas oscilações não são mais percebidas, o aparelho fornece a pressão diastólica. O método Doppler é muito semelhante ao método da auscul ta, trocando-se o estetoscópio pelo transdutor do Doppler . As ondas sonoras emitidas pelo c ristal do D oppler são refletidas pelos elementos sanguín eos, sendo recebidas pelo sensor de uma maneira que guarda relação com a velocidade do fluxo sangüíneo e suas variações. €

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As complic ações com a monitori zação não-invasiva da pre ssão arterial podem ser resumida s como lesão isquêmica de ner vo, quando as medidas automáticas são reali zadas com intervalo s inferiores a trê s minutos, e fal sas medidas, devido à inadequa ção do tamanho do manguito utilizado, sendo que a largura deste deve ser 20 a 50% acima do diâmetro transverso do braço. Manguitos com largura inferior pod em ser r esponsáveis por medidas falsamente elevadas (20%); manguitos muito grandes podem su bestimar a pr essão arterial (50%). Em pacientes com doenças vasculares em e xtremidades , hipertensão ou hipotensão graves, pode-se obter medidas falsas. Deve-se evitar tamb ém a utilização dos manguitos em braços com ac essos venosos ou com fístulas arteriovenosas para diálise. PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA A necessidade de monitorização invasiva da pressão arterial é simpl es conseqüência da evolução da monitorização, do manejo de pacientes graves, do emprego rotin eiro de técnicas cirúr gicas cada vez mais refinada s e complexas que avaliação sensívelcom dasmenor alterações paciente, estando diretamente relacionada à necessidade de demandam condutas rápidas e precisas, marg causadas em de erroaopossível. As indicações da cateteri zação arterial são pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinâmica, necessidade de coleta frequente de amostra s de sangue para realização de gasometrias art eriais seriadas e outros exames laboratoriais, pacientes que serão submetidos à circulação extracorpórea, cirurgias de grande porte que envolvam variações rápida s de pressão arterial (cirurgias cardíaca s, intracranianas, torácica s, vasculares), utili zação de técnica de hipot ensão arterial indu zida. As contra-indicações se restringem a todos os pacientes que já possuam ou que sejam de alto risco para insuficiência arterial ou trombose. Os seguintes métodos podem ser utilizados para a aferição invasiva da pressão arterial: Ac ess o art eri al per if éri co : Os sítios de punção arterial mais comumente utilizados são artéria radial (punção da artéria radial a de maior facilidade técnica), artéria dorsal do p é (na pediatria) , artéria femoral e braquial . Alguns autores preferem a punção de artéria axilar em vez da braquial. Caso a artér ia radial seja a escolhida, deve-se optar sempre que o possível pelo braço não-dominante do paciente par a realização da punção. Antes de se proceder à punção da artéria radial, tornou-se comum a realização do teste de Allen para avaliação de adequado fluxo pela artéria ulnar (cir culação colateral) para a irrigação da mão e a formação dos arcos palmares juntamente à artéria radial . O teste de Allen consiste na compressão manual das artérias do punho e elevação do braço para drenagem do sangue venoso (e consequente palidez da mão) seguida de descompressão do fluxo ulnar (buscando €

observar a ruborização toda a mão, i ndicando cirra culação colater al competente). O tempo denecessár io para q ue ocor o retor no da ruborização da mão nor malmente é de 5 a 6 segundos, evitando-se puncionar a artéria caso es se tempo exceda 15 segundos. Em algumas cir cunstâncias, encontra-se certa dificuldade em avaliar a competência do fluxo arterial pela artéria u lnar (ruborização da mão). Nesses casos, propõe-se a utilização da oximetria de pulso, 4


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mantendo o sensor do ox‚metro no dedo indicador ou polegar durante a compress•o manual das artƒrias do punho, obser vando o desaparecimento da onda de pulso e avaliando seu r etorno quando se libera o fluxo pela artƒria ulnar. Para acesso da artƒria radial, procura-se o processo estilîde do r†dio como estrutura de refer„ncia anat‰mica. Outras op€es para canula€•o arteria l s•o a artƒria braquial , que pode ser palpada na fossa antecubital, com o bra€o hiperestendido, utilizando-se a mesma tƒcnica descrita para canula€•o da artƒria radial; a artƒria dorsal do pƒ, muito utilizada durante neurocirurgias; e a artƒria femoral, que pode ser cateterizada 1 a 2 cm distalmente ao ligamento inguinal.

Os riscos descritos para esse procedimento s•o m‚nimos, comparativamente … facilidade tƒcnica e ao valor das informa€es obtidas. As complica€es mais freqŽentes s•o insufici„ncia vascular por trombose arterial, forma€•o de hematoma, perda sangu‚nea por desconex•o acidental, emboliza€•o proximal ou distal, pseudo-aneurisma e infec€•o. PRESS‚O V ENOSA CENTRAL A press•o venosa central (PVC) estima a press•o de †trio direito, que equivale … press•o diastˆlica fin al de ventr‚culo direito. Em cora€es saud†veis, o desempenho do cora€•o direito reflete indiretamente o desempenho do cora€•o esquerdo. A curva de press•o venosa central exibe tra€ado compat‚vel com as contra€es card‚acas, evidenciando ondas ascendentes tipo a causadas pela contra€•o atrial, ondas ascendentes c geradas pela eleva€•o da valva tricŠspide durante a contra€•o ventricular, ondas descendentes x devidas … movimenta€•o do assoalho atrial para baixo durante a s‚stole ventricular, ondas ascendentes v causadas pelo novo enchimento atrial com a valva tricŠspide fechada, e ondas descendentes y causadas pela abertura da valva tricŠspide durante a di†stole ventricular. Os s‚tios de pun€•o para acesso venoso central mais utilizados em anestesia e terapia intens iva s•o veia jugular interna, veia jugular externa e veia subcl†via. A dist‹ncia mƒdia dos s‚tios de pun€•o atƒ o †trio direito varia entre 14 e 18 em para canula€es … direita e … esquerda, respectivamente. Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press•o venosa central), passagem de cateter de artƒria pulmonar (Swan-Ganz). Veia subcl†via: reposi€•o vol„mica, hemodi†lise, nutri€•o parenteral. Veia femoral ou veia jugular externa: quando ƒ necess†rio o acesso venoso central na vig„ncia de coagulopatia. €

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As indica€es para o acesso venoso central s•o: Medidas da Press•o Venosa Central (P.V.C.) Inser€•o de cateter na artƒria pulmonar Inser€•o de marca-passo Nutri€•o parenteral Hemodi†lise Quimioterapia Impossibilidade de acesso venoso perifƒrico Cirurgias com ocorr„ncia de embolia aƒrea venosa Administra€•o de f†rmacos vasoativos Coleta freqŽente de amostras de sangue. As contra-indica€es para a realiza€•o do acesso venoso central s•o: Infec€•o no local da pun€•o Altera€es anat‰micas no local da pun€•o Coagulopatias ou anticoagula€•o (contra indica €•o relativa) S‚ndrome da veia cava superior (cong„nito)

A incid„ncia de complica€es do acesso venoso central em adultos ƒ baixa: pneumotˆrax (0,3%), pun€•o arterial (7,7%), cateteriza€•o arterial (0,8%), infec€•o (2,1 %). Caso seja efetuada pun€•o de artƒria carˆtida, deve-se realizar compre ss•o manual suave por 1 0 minutos para evitar forma€•o de hematoma. Caso forme hematoma de um lado da pun€•o, a mesma estar contra-indicado do lado contr†rio. Apˆs o sucesso na cateteriza€•o venosa cen tral, a infec€•o torna-se a complica€•o mais comum. ‘ po ss‚vel diminuir a incid„ncia dessa complica€•o com a ut iliza€•o de protocolos e tƒcnicas assƒpticas de inser€•o e manuseio, mantendo o cateter central livre de inf ec€•o por longo tempo. Outras complica€es do acesso venoso central incluem: hemotˆrax, hidrotˆrax, embolia aƒrea, embolia do cateter, perfura€•o card‚aca, les•o da artƒria carˆtida, les•o da tireîde, flebite, les•o do ducto tor†cico (quilotˆrax), arritmia card‚aca, hemo ou hidromediastino , pun€•o de traquƒia, hematoma local, les•o nervosa, eros• o vascular. Em crian€as com menos de 2 anos, o risco de pneumotˆrax ƒ maior nas abordagens pelas vias subcl†via e jugular interna, pois o †pice do pulm•o est† mais elevado no tˆra x. Relatos de uso de Doppler no aux‚lio da pun€•o de veias para 5


acesso venoso centr al torna m-se cada vez mais freqüentes como modo d e diminuir os acidentes de punção e aumentar a taxa de sucesso. M ONITORIZA•‚O DE DƒBITO C ARD„ ACO A associação entr e medida de débito cardíaco e cateter de artéria pulmonar é inevitável, sendo que o segundo possibilitou a af erição do primeir o. Porém, além da termodiluição, técnica utilizada pelo cateter de artér ia pulmonar para afer ir o débito cardíaco, outras técnicas podem ser utilizadas: ecocardiografia transesof ágica, impedância torácica, injeção de corante, princípio de Fick e débito cardíaco não-invasivo por reinalação parcial de gás carbônico. CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR O cateter de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz ) não é isento de complicações durante sua passagem e sua utilização, e fornece dados de monitorização dos pacientes que isoladamente têm pouca validade. Contudo, esses dados, quando interpretados à luz de todo o quadro c línico do paciente e confrontados com outros exames laboratoriais, possibilitam um controle muito mais refinado do estado hemodinâmico dos pacientes, com possibilidade de melhor entendimento da fisiopatologia e con dutas mais apropriadas nos pacie ntes críticos. As principais indicações do uso do cate ter de artéria pulmonar são necessidade de medida de pressão de câmaras cardíacas direitas, pressão de artéria pulmonar (PAP) e pressão de oclusão de artér ia pulmonar ou capilar pulmonar, medida de débito cardíaco e obtenção de sangue venoso misto da artéria pulmonar. Para a passagem do cateter de artéria pulmonar, é necessário um acesso venoso central conseguido com um introdutor desse tipo de cateter. Esse acesso venoso central pode ser obtido tanto em veia jugular interna como em veia subclávia, preferencialmente à direita, onde a incidência de complicações é menor. Após a passagem do cateter de artéria pulmonar, deverá ser realizada uma radiografia de tórax para avaliar o posicionamento correto do cateter e a ausência de complicações. Uma vez posicionado corretamente o cateter, é possível obter as seguintes medidas: Débito cardíaco (DC=FC x VS) = 4,56 L/ min € Índice cardíaco (IC=DC/SC) = 2,8=4,2 L/min/m 2 onde SC é superfície corpórea € € Volume sistólico (VS=(DC/FC) x 1.000) = 60-90 mL/bat Índice sistólico (IS=VS/DC) = 40-65 mL/bat/m 2 € Índice de trabalho sistólico de ventrícul o esquerdo (ITSVE = ( PAM-PAPO) x IS x 0,0136) = 45-60 g-m/bat/m 2, € € € €

onde ode fator 0,0136sistól converte e volume para unidades de trabalho. Índice trabalho ico depressão ventrículo d ireito (ITSVD) = (PAP-PVC) x IS x 0,036) = 5-10 g-m/bat/m Resistência vascular sistêmica (RVS = (PAM-PAP) x 80/DC) = 900-1400 dinas.s/cm 5 Resistência vascular pulmonar ( RVP=(PAP-PAPO) x 80/DC = 150-300 dinas.s/cm 5

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As complicações podem estar relacionadas à p assagem do introdutor do cateter (punção acidental de c arótida, pneumotórax, hemotórax, lesão de ducto torácico) ou com o próprio cateter de artéria pulmonar, como lesão valvar, rotura de artéria pulmonar, ar ritmias cardíacas, bloqueio de ramo dir eito ou bloqueio atrio-ventricular total e localização incorreta. ECOCARDIOGR AFIA TRANSESOFÁGICA A ecocardio grafia transesofágica vem sen do utilizada em sala de cirurgia por mais de 20 anos. Seu pr incípio básico consiste na e stimulação elétrica de cristais de quartzo, que emitem vibrações e geram imagens, sendo o s aparelhos mais utilizados os bidimensionais, com transdutores específicos para colocação esof ágica. Com relação à detecção de lesão aórtica. a ecocardiograf ia transesof ágica é mai s rápida e superior do que a aortografia e até do que a tomografia computadorizada. Outro diagnóstico importante f ornecido pela ecocardiografia transesofágica é a detecção de placas de ateroma a órticas, influenciando a conduta pós-operatória com relação à anticoagulação e diminuindo os riscos de acidentes isquêmicos c erebrais. DOPPLER ESOFÁGICO Atualmente, este é um dos métodos não-invasivos de af erir o débito cardíaco. Um a sonda flexível com 6 mm de diâmetro e um transdutor de Doppler na ponta é inser ida pelo esôf ago do paciente, tendo sua posição confirmada por marcadores externos ou pela curva de fluxo gerada no monitor. São calculados pelo monitor, através do f luxo estimado na aorta descendente, o débito cardíaco, índice cardíaco e volume sistólico a cada batimento cardíaco. Pode ser utilizado em pacientes na terapia intensiva ou dur ante anestesias, tendo como limitações doenças esofágicas que contra-indiquem a passagem da sonda (varizes de esôf ago) ou pacientes com aneurismas de aorta torácica. 6


PRINC€PIO DE FICK O princípio de Fick para determinação do débito cardíaco baseia-se no fato de que a quantidade de oxigênio consumido por um indivíduo é igual à diferença entre o conteúdo arterial e o conteúdo venoso de oxigênio, multiplicada pelo débito cardíaco. Dessa forma, através de um cateter pulmonar e um cateter arterial, obt ém-se o conteúdo de ·oxigênio do sangue venoso misto e do sangue arterial (Ca02= 1,34 . Hb·Sa0 2 + 0,0031 . Pa0 2 e Cv02= 1,34 . Hb . Sv0 2 + 0,0031 . Pv0 2). O consumo de oxigênio (VO 2) pode ser determinado pela diferença de oxigê nio inspirado e expirado. Logo, o DC = VO 2 (CaO2 - CVO2). D•BITO CARD€ACO N‚O-INVASIVO POR REINALAƒ‚O PARCIAL DE CO 2 É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. O monitor é colocado entre o paciente e o respirador, fazendo uma análise dos gases da respiração. Utiliza-se do princípio de Fick, recém-descrito, permitindo cálculo do índice cardíaco, volume sistólico e resistência vasc ular sistêmica a cada três minutos. Com essa forma de monitorização do débito cardíaco, monitoriza-se também oximetria, capnografia e mecânica ventilatória com valores de fluxo, pressão e volume. BIOIMPED„NCIA TOR…CICA É um método não-invasivo de aferição do débito cardíaco. Pode-se aferir o débito cardíaco continuamente, porém com várias limitações. Esse método baseia-se na variação do volume torácico, causando modificações na resistência torácica. Uma corrente elétrica a lternada de baixa amplitude (1 mA) e alta freqüência (50- 100 kHz) é aplicada ao tórax do paciente atravé s de 8 eletrodos dispostos na regiã o cervical e torácica. O aparelho cria um campo eletromagn ético determinando a condutividade, cujo inverso é a impedância. A cada ciclo cardíaco, com a distensão provocada na raiz da aorta após a contração ventricular, altera-se a impedância. DILUIƒ‚O DO CORANTE Este método baseia-se na injeção de um corante (cardiogreen) , medindo-se a dif erença de concentração desse corante injetado entre dois pontos determinados da circulação. Devido a pouca praticidade, é muito pouco utilizado. C APNO GRA FIA O capnógrafo é um monitor que for nece medidas contínuas, não invasivas, da fr ação expirada de gás carbônico (PETCO 2), r ef letindo, indiretamente, seus níveis cir culantes. O CO2 é formado no organismo a partir das reações metabólicas intracelulares é então transportado pelo sistema venoso e, através das câmaras direitas do coração, atinge a circulação pulmonar. Uma vez nos capilares pulmonar es, o CO2 dif unde-se para o ar alveolar, de onde é finalmente eliminado c om a mistura exalada. A quantidade de CO2 que alcança os alvéolos pulmonares é diretamente proporcional ao metabolismo celular, ao débito cardíaco e ao fluxo sanguíneo pulmonar. PRINC€PIOS DE FUNCIONAMENTO A capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada (mmHg, kPa ou volume %). A capnograf ia é a representação gr áfica da curva de pr essão parcial de CO2 na mistura expirada e inspirada, em relação ao tempo, que constitui o capnograma. Os capnógraf os utilizam vários métodos para determinar a p ressão parcial de CO2 na mistur a exalada. No capnógrafo que utiliza a espectrofotometria de Raman, há também a aspir ação de uma amostra de gás, a qual é submetida à incidência por las er (ultravioleta) em compr imento de 488 nm. Nesse método, partículas de luz (fótons) interagem com as moléculas de gás que, ao absorverem pa rte da energia cinética dos f ótons (na dependência do peso molecular, da q uantidade e da estrutura do gás), serão reemitidas, com men or nível de energia e, conseqüentemente, maior comprimento de onda e em direção perpendicular aos raios ultravioletas incidentes, f ormando o espectro Raman. Um detector óptico identifica e faz a mensuração da concentração de cada gás. Dif erentemente da luz inf ravermelha, o método permite a identif icação de outros gases, como o xigênio e nitrogênio, além de agentes anestésicos. O método é acurado e tem tempo de resposta rápido. Por determinar concentrações de nitrogênio, pode detectar desconexões do circuito anestésico e a existência de entrada de ar no sistema de captação da amostra de gás. O método tamb ém não requer calibração fr eqüente, sendo necessária, após calibração inicial com múltiplos gases, apenas uma calibr ação mensal com ar ambiente. Entretanto, esse pr ocesso continua sendo compl exo e há n ecessidade de aperfeiçoamento do método para diminuir o ruído, a produção de calor, o peso e o consumo de energia. APLICAƒ†ES CL€NICAS capnograma, devem ser identificados quatro fases: I ‡ No Linha de base inspi ratˆria : expressa a pressão parcial de CO 2 no gás inspirado. Deve ter valor zero, ou seja, não deve ter CO 2 na mistura inalada. Se não for zero, é porque há reinalação de CO 2 ou importante alteração no aparelho de anestesia. II ‡ Linha ascend ente do in‰ cio da expir aŠ‹o: indica o rápido aumento da pressão parcial de CO 2 no início da expiração, representan do a transição entre o gás do espaço morto anatômico, que não participa da eliminação do CO2, e o gás proveniente dos bronquíolos respiratórios e alvéolos. 7


III ‡ Pl atŒ expi ratˆ rio (apn i a): expressa a pressão parcial de CO 2 na mistura exalada. Seu aspecto, normalmente horizontal, pode estar alterado em algumas situações, como obstrução, seja do equipamento ou das vias aéreas, movimentação da caixa torácica, ou ainda por oscilações cardiogênicas, devido à circulação do sangue nos capilares pulmonares durante a sístole. IV ‡ Linha d escenden te insp iratˆri a: mostra a queda abrupta da pressão parcial da CO 2, que marca o início da inspiração e de um novo ciclo respiratório. A lentificação dessa fase, ou o prolongamento da linha descendente, pode ocorrer em situações de obstrução inspiratória (obstrução do tubo traqueal, válvula inspiratória defeituosa), doença pulmonar restritiva, restrição à expanção torácica ou capnógrafo com tempo de resposta lento.

OUTROS MƒTODOS DE MONITORIZA•‚O Analisador de gases: é um monitor capaz de mensurar a concentração ou pressão parcial de todos os agentes anestésicos (óxido nitroso, halot ano, enflurano, isof lurano, sevofluran o e desflurano) e do oxigênio presente na mistura gasosa inala da ou exalada por um paciente. A concentração do gás é captada por tran smissores e convertida em valores por um chip do aparelho. Geralmente, estes monito res são acoplados a capnógrafos, pois os princípios de funcionamen to são similares. Informam também a frequência respiratória e, algun s aparelhos, a pressão das vias aéreas, volume corrente e volume minuto. Assim, são muito úteis no controle da profundidade anestésica, na indicação de vaporizador vazio, na existência de erros na contração liberada de anestésicos, bem como na observação da farmacocinética dos halogenados, como a solubilidade sanguínea, o efeito do segundo gás e a hipóxi a de difusão. Existem ainda equip amentos de aneste sia que são os fluxômetros acoplados a vaporizado res que, a partir da característica das borbulhas que faz o gás em um aparelho receptor do equipamento, a concentração do gás é determinada. MonitorizaŠ‹o da temperatura: a temperatura corporal pode informar características fisiológicas importantes do paciente. As alterações na temperatura corporal podem evoluir para hipertermia ou hipotermia. A hipertermia é definida como temperatura corporal maior ou igual a 37,8ºC, e pode ser classificada como benigna ou maligna. A hipertermia benigna é a que ocorre pela liberação de pirogênios (endotoxin as ou outras substâncias secretadas por agentes microbianos) que alteram o centro regulador do hipotálamo. A hipertermia maligna é determinada por gene autossômico dominante de penetrância variável, localizado no cromossomo 19, e tem como principais fatores desencadeante s a succinilcolina, o halotano, além de outros halogenad os, e o estresse. A hipertermia causada por superaquecimento do paciente pela infusão de soluções muito aquecidas, colchão €

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térmico regulado para temperaturas su periores a 40ºC ou circulação extracorpórea talvez fosse melhor chamada de acidental. Ao contrário da hipertermia, a hipotermia (temperatura inferior a 35ºC) é muito mais frequente durante os procedimentos anestésico -cirúrgicos. O organismo pode perder calor basicamente a partir de quatro processos físicos: radiação, condução, convecção e evaporação (suor). Vários são os métodos para obtenção da temperatura. A temperatura medida na membrana timpânica reflete a temperatura do sangue que perfunde o cérebro, uma vez que ela é irrigada por ramos da artéria carótida externa e está próxima à carótida interna. A temperatura retal reflete a temperatura central, porém, geralmente , é 0,5 a 1ºC superior a ele por sofrer influência da produção de calor pela flora bacteriana intestinal. A temperatura do sangue da artéria pulmonar pelo cateter de Swan-Ganz é possível devido à presença de um sensor térmico em sua extremidade distal. A temperatura cutânea, geralmente axilar, reflete a temperatura em um único ponto e, portanto, oferece pouca informação além da temperatura naquele local. Conclui-se, portanto, que a monitorização da temperatura é de fundamental importância, não só em razão da hipertermia maligna, de raríssima incidência, mas, principalmente, em função da frequente hipotermia que acompanha os procedimentos anestésicos-ci rúgicos. Monitorização do plano anestésico: a anestesia geral é um estado complexo que inclui hipnose, supressão da resposta orgânica ao estresse cirúrgic o e produção de campo operatório silencioso . A dose de anestésicos é usualmente ajustada para controle de respostas motoras, respiratórias, cardiovasculares ou outras respostas autonômicas, como lacrimejamento ou sudorese. Esta abordagem tem várias vantagens: € Estabilidade hemodinâmica e respiratória são fundamentais durante um processo anestésico. € A manutenção de analgesia adequada é essencial para obter-se relaxamento muscular e, consequentemente, um campo operatório silencioso. € A quantidade de anestésico necessária para uma analgesia adequada é geralmente superior à necessária para manutenção do paciente inconsciente. Em geral, a concentração alveolar mínima é maior que a CAM-acordado. Existem algumas observaçõ es quanto à movimentação do paciente que podem advir desses fatos: Se o paciente se movimenta, não está necessariamente acordado. Porém, movimentação sugere € necessidade de aprofundamento da anestesia. Substâncias pouco hipnóticas, como opióides, podem, entretanto, ser efetivas na supressão de € respostas motoras durante procedimentos cirúrgicos. Em procedimentos anestésicos em que substâncias com ação cerebral e medular são empregadas, a € monitorização cerebral é menos qualificada na previsão da respostas motoras. Monitorização do índice biespectral: entre os métodos para avaliação os efeitos hipnóticos dos anestésicos sobre o sistema nervoso central, talvez seja o mais utilizado e o que mais qualidades apresente, apesar de ainda não ser o ideal, é a monitorização do índice biespectral (BIS). Este realiza o processamento de ondas cerebrais e foi especificamente desenvolvido para medir a resposta dos pacientes à administração de anestésicos e sedativos. Tal processamento transforma um complexo e numeroso padrão de ondas cerebrais em valores numéricos correlacionados com o nível de consciência dos pacientes. Uma das vantage ns do BIS é a facilidade de instalação equipamento: três eletrodos acoplados são fixados região frontal do paciente; alguns segundos do depois, pode-se visualizar um valor numéricoentre comsivariação de 0 ana100.

N ORMATIZA•‚O DA RESOLU•‚O CFM N… 1393/93 O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, seja qual for a circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la; CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou assistência ao paciente, salvo nas condições 9


previstas pelo Código de Ética Médica; anestesista deve estar sempre junto a este paciente; CONSIDERANDO que a Portaria nº 400, de 06 de dezembro de 1977, do Ministério da Saúde, prevê sala de recuperação pósanestésica para a Unidade do Centro Cirúrgico; CONSIDERANDO o que foi proposto pela Comissão Especial conjunta do Conselho Federal de Medicina e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia; CONSIDERANDO, finalmente, o que ficou decidido em Sessão Plenária de 12 de março de 1993. RESOLVE: Art. 1º -Determinar aos médicos que praticam anestesia que: I - Antes da realização de qu alquer anestesia é indispensável conhecer, com devida a antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível; II - Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, assim manter como a vigilância permanente ao paciente anestesiado durante o ato operatório, o médico anestesista deve estar sempre junto a este paciente; III - Os sinais vitais do pacient e serão verificados e regis trados em ficha próp ria durante o ato anestésic o, assim como a ventilação, oxigenação e circulação serão avaliadas intermitentemente; IV - É ato atentatório à Ética Médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo profi ssional, ainda que seja no mesmo ambiente cirúrgico; V - Todas as conseqüências decorrentes do ato ane stésico são da responsabilidade direta e pessoalmédico do anestesista; VI - Para a prática da anestesia deve o médico anestesista avaliar previamente as situações deurança seg do ambiente hospitalar, somente praticando o ato anestésico se estiverem asseguradas as condições mínimas para a sua realização, cabendo ao diretor técnico da instituição garantir tais condições. Art. 2º -Entende-se por condiçõ es mínimas de segurançapara a prática ed anestesia sa a seguirrelacionadas: I - Monitorização dos pacientes com esfigmomanômetro, estetoscópio pré-cordial ou esofági co e cardioscópio. II - Monitorização do CO2 expirado e da saturação da hemog lobina, nas situações tecnicamente indicadas; III - Monitorização da saturação de hemoglobin a, de forma obrigatória, nos hospitais que utilizam usinas concentradoras de oxigênio; IV - Deverão estar à disposiç ão do anestesista equ ipamentos, gases e drogas que pe rmitama realização de qualquer ato anestésico com segurança e desfibrilador, cardioscópio, sistema ventilatório e medicações essenciais para utilização imediata, caso haja necessidade de procedimento de manobras de recuperação cardiorespiratória; V - O equipamento básicopara administraç ão de anestes ia deverá ser constituído por secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório completo, tubos traqueais, guia e pinça condutora de tubos traqueais, laringoscópio, cânulas orofarígeas, aspirador, agulhas e material para bloqueios anestésicos; VI - Todo pacienteapós a cirurgia deverá ser removido para a salae drecuperação pós -anestésica, cuja capacidade operativa deve guardar relação direta com a programação do centro cirúrgico. VII - Enquanto nãoestiver disponível a sala de recuperação pós-anestésica, o paciente deverá permanecer nasala de cirurgia até a sua liberação pelo anestesista. VIII - Os critérios de alta do paciente no período derecuperação pós -anestésica são deresponsabilidade intransfer ível do anestesista. Art. 3º -A presente Resolução entrará em vigor na data de publicação, sua revogada a Resolução CFM851/78, nº de 04 de setembro de 1978.

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MEDRESUMOS - Anestesiologia

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