For m Moni t or i ngNyer i Kol om i nidi gunakanunt ukme m emo moni t ori ngnyer iset el ahdi l akukan pengj aki annyeri NoRM
Di t ul i snomorsesuIdengannomorr egi s t r asi
NamaLeng kap
pasi en Di t ul i snamapasi ensesuaideng annamadal am
Ruang /kamar
r e g i s t r a s i Di t ul i sNamar uang an/kamardi manapasi en
Kol om No
di r awat Di t ul i sber ur ut anmul ainosat u( 1)sampai
Kol om t anggal Kol om j am Kol om Kat egorinyeri
set er usnya Di t uki st anggalpadasaatmemoni t or i ngny er i Di t ul i skanj am padasaatmemoni t or i ngny er i Di t ul i skanj eni skat egorinyer isesuaidengan
Nyer ir i ngan
has i lpe ng kaj i an Skal any er i13( moni t or i ngse t i ap30meni t dal am j am per t ama ma)sel anj ut nyakaj iul angskl a
Nyer isedang
nyeri Skal anyer i46( moni t ori ngset i ap15meni t dal am j am per t ama ma)sel anj ut nyakaj iul angskl a
Nyer ibe r at
nyeri Skal anyer i710( moni t or i ngse t i ap5me meni tdal am
j am per t ama)sel anj ut nyakaj iul angskl any er i Kol om Penat al aksanaan Di t ul i skanpenat al aksanaan nyer ise usaidengan t i ndakankeper awat anat aumedi syang Kol om sl akanyer i
di l akukant er hadappasi en Di t ul i skanskal anyer isesuaidenganpengkaj i an
Kol om nama ma/TTD
t er hadappasi en( Ri i ngan, sedangdanber at ) Di t ul i skannamaj el asdanpar afpe r awatyang mel aksanakanpenat al aksanaannye r it er hadap pas i e n
Form Pemb mber i anI nf or masikondi sipasi enTer mi nal Kol om i nidi gunakanunt ukpem mb ber i ani nf or masikondi sipasi ent er mi nal t er hadapkel uargapasi en NoRM Di t ul i snomorsesuidengannomorr egi s t r asi NamaLeng kap
pasi en Di t ul i snamapasi ensesuaideng annamadal am
Tempat /t gll ahi rdan
r e g i s t r a s i Di t ul i snama mat emp mpatdan t anggall ahi rpasi endan
umur Tanggalmasukdanj am
umursesuaidenganr egi st r asi Di t ul i st anggalmasukdanj am per t mamasuk ker uanganyangdi r awatpadasaatpemb mber i an
i nf orma masi Par agr af per t am ma ayang Di t ul i snam ma aj el asyangme mem mb br i kani nf or masi ber t andat angan
kondi sipasi ent er mi naldanyangber t ugas
di bawa wahi ni
adal ahdokt erDPJP/dokt er j aga
Nam ma a danber t ugas Par agr afkeduadat a
Di t ul i skandenganl engkapnama ma
pas i e n
pasi en, umur , j eni skel ami mi n, nor ekam medi s,
Ruangpe r awat an
al ama mat ,di agnoasasesuaidengandat ar egi st r asi Di t ul i skanr uang anper awat anpadasaat
Par a gr a fke t i g a
di ber i kan i nf orma masikondi sipasi ent er mi nal Di t ul i snama ma,umurj eni skel i mai nyangl engkap
Nama ma/umu murj eni s
susuaidengandat ayangdi ber i kan i nf orma masi
kel ami mi n,hubungan
kondi sit er mi nal ,yangme memp mpunyaihubungan
kel uar ga
kel uar ga,di t ul i skan hubungankel uar ganya denganpasi en( Ayah, I bu, Anak, Sodar a/i
Saksi
Kandung, . . . . . . . ) Tul i snamaj el assaksi /yangmendampi ngipada saatmem mb ber i kanpenj el asankodi sipasi ent er mal
Pe mbuatper nyat aan
ser t aidengant andat angan Di t ul i skannama maj el asyangme memi nt apel ayanan spi ri t ualdi set aidengant andat angan
For m Permi nt aanPel ayanan Spi r i t ual For mi nidi t ul i sj i kaadapermi mi nt aanpel ayanan Spi r i t ualt er hadap Pasi enol ehRo Rohani awanses uaidenganagam ma adankeper cayaan pasi en/kel uar ga NoRM
Di t ul i snomorsesuIdengannomorr egi s t r asi
NamaLeng kap
pasi en Di t ul i snamapasi ensesuaideng annamadal am
Tempat /t gll ahi rdan
r e g i s t r a s i Di t ul i snama mat emp mpatdan t anggall ahi rpasi endan
umur Tanggalmasukdanj am
umursesuaidenganr egi st r asi Di t ul i st anggalmasukdanj am per t mamasuk ker uanganyangdi r awatpadasaatpemb mber i an
i nf orma masi Par agr af per t am ma ayang Di t ul i snam ma aj el asyangme mem mi i nt apel ayanan ber t andat angan
spi ri t ualol ehRohani awan
di bawa wahi ni Nama ma umur ,j eni s kel ami mi ndan al ama mat Par agr afkeduadat a
Di t ul i skandenganl engkap( nama ma,umur , j eni s
pener i mapel ayanan
kel am mi i n, agama ma,al am ma at )pasi en/pener i ma
s pi r i t ual Ruangpe r awat an
pe l a y anans pi r i t ual Di t ul i skanr uang anper awat anpadasaat
Saksi
di ber i kan i nf orma masikondi sipasi ent er mi nal Tul i snamaj el assaksi /yangmendampi ngi penggi si anf r om per mi nt aanpel ay ananan
Dokt er
spi ri t ualdsert aidengant andat angan Di t ul i skannamadokt eryangmember i kan i nf orma masikondi sipasi ent ermi mi naldi sert aidengan
t andat angan Yangdi ber i kanpenj el as Di t ul i sdenganj el asnamayangdi ber i kan
penj el as anyangme mempunyaihubungankel uar ga denganpasi endi ser t aidengant andat angan
For m Ases menAwaldanUl angPas i enTermi naldankel uar ganya Ruang/Pol i Tul i sr uanganpadasaatdi l akukan pengkaj i an Di t ul i snama mapasi ensesuaidenganr egi st er
Nama Jeni skel ami n
√)k Ce kl i s( ol om l kj i kal aki–l akiat au √)k Ce kl i s( ol om prj i kaper em mp puan
Tanggall ahi r
I s it ang gall ahi rpas i e ns e suaidat ar e gi s t r a s i
NoRM
Di t ul i sNoRm pasi enseuaidenganr egi st r asi
Kel as
Di t ul i skel asper awat an pasi enpadasaat pengkaj i an
TanggalAsesme n a.G .Gej al ase per t imau
Di t ul i st anggalpadasaatpengkaj i an
munt ahdarikesul i t an per naf asan 1.K .Kegawat an Per naf asan
√) Ce kl i s( kol om keg awat anper naf asan
bi l at er j adipadasaatpengkaj i an:
Dypsneu( Sesaknaf as) , naf ast i dak
t e r at ur , Naf ascepatdandangkal , naf as mel al uimul ut , SpO2
√ ) Ce kl i s( kol om j i kaadanyat anda
kehi l angant onusot otpadasaatpengkaj i an:
mu mual , sul i tmenel an, I nko nt i ne s i a
al vi( Ke t i dakma mamp mpu unt ukme mengont r ol buangai rbesar ) , di st ensiabdom me en
( kemb mbung) , sul i tbi c ar a, i nkont ensi a o t o t , t . a. k( t i dakadakel uhan)
√ ) Ce kl i s( kol om Nyer ij i kaadanyanyer i
3.N .Ny er i 4.Per l am mb bat ansi r kul asi
√ ) Ce kl i s( kol om t i dakj i kat i daknyeri √ ) Ce kl i s( kol om j i kaadanyat anda
per l amb mbat an si r kul asi:
ber cakdan si anosi spadaekst er mi t as,
g el i s aah, l ema mas, kul i tdi ngi ndan
ber ker i ngat , t ekanandar ahmenur un,
nadil amb mbatdanl ema mah, t . a. k( t i dakada
b.Fakt or f akt oryang
kel uhan) √ ) Ce kl i s( kol om j i kaadaf akt oryang
meni ngkat kandan
meni ngkat kandanmembangki t kangej al a
memb mbangki t kan ge j al a
fisi k:
fis i k
me mel akukan akt i vi t asfisi k
pi ndahposi si
c.M .Manaj eme menge j al asaat
. . . . . . ( dii s ij i kaaday angl ai nny a) √ ) Ce kl i s( kol om j i kaadama masal ah
i nidanhasi lr espon
keper awat an seper t i:
pas i e n Masal ahKeper awat an*
mu mual , perubahan per sepsisensori ,
ny e r iakut , pol anaf ast i dake f e kt i f , kons t i pas i( s ul i tBAB) ,ny er ikr o ni s , b ber si hanj al annaf ast i dakef ekt i f ,de fis i t
d.Or e i e nt as is pi r i t ual
per awat an di r i . Set el ahdi l akukanpengkaj i ant ehdappasi en
pasi endankel uar gadan at aukel uar gaapakahmemer l ukan kal aupe r l uke t e r l i bat kan ket er l i bat ankel om mp pokagama mayangdi mi nt a ke l omp mpokag ama ma Apakahper l upel ayanan
pasi en/kel uarga √ ) Ce kl i s( ko l o mt i dakj i kat i dak
√ ) Cekl i s( kol om yaj i kayadan i si
spi r i t ual ?
Ol e h. . . . . . ( s e suaipe r mi mi nt aan pasi en/kel uarga) Set el ahdi l akukanpengkaj i ant er hadap
e.Ur usandankebut uhan spi ri t ualpasi endan
pasi en/kel uar ga,makadapatdi si mpul kan
kel uar gasepert iput us
apakahper l udi doakan,bi mbi nganr ohani ,
asa,penderi t aan,r asa
pendamp mpi ng √ ) √ ) Ce kl i s( kol om yaj i kaya,Cekl i s(
ber sal ahat au pe ngamp mpunan
ko l o mt i dakj i kat i dak
f . St at uspsi kososi alpasi en dankel uar ga 1.A .AdakahO Or r angy ang bi sadi hubungisaat i ni
√ ) Ce kl i s( ko l o mt i dakj i kat i dak √ ) Ce kl i s( kol om yaj i kayadan i si
Si apadan di mana. . . . . . ( sesuaiper mi nt aan pasi en/kel uarga) HubunganKel uar ga. . . ( t ul i skanhubungan kel uar gadenganpasi en) Not l p/hpkel uar gayangdi mi nt adi hubungi
2.B .Bag aimanac ar a per awat an sel anj ut nya?
√ ) Ce kl i s( ko l o m
Tet apdi r awatdRSj i kapasi en/kel uaga
mi nt at et apdi r awat
Di r awatdir umahj i kapasi en/kel uarg a
mi nt apul ang( mengi siper nyat aan sut ar Pul angpaksa) Apakahl i ngkunganr umahsudah di per si apkan. Ji ka ya,apakaahadayangmampumer awat √ ) pasi endir umah?Cekl i s( kol om ya,
dani s iol e hs i apa. . .( i s is e suaipe r ny at aan kel uarga) Ji kat i dak,apakahper l udi f asi l i t asiRS 3.Reaksipasi enat as penyaki t nya
( Hom me eCar e) Asesme nI nfir masi ses uaidengandat ayangdi dapatsaat pengkaj i kan
t Me Menyangkal ,mar ah, akut
sedi h/m me enangi s,r asaber sal ah,
ket i dakber dayaan.
Masal ahkepe r awat an*yangmu muncul padasaatpengkaj i an √ ) Ce kl i s( ko l o m
4.ReaksiKel uar gaat as penyaki tpasi en
Anxi et as( cema mas/khawat i r )
di st r esspi r i t ual( kerusakankema mamp mpuan
dal am mengar t i kan hi dupdant uj uanhi dup)
Asesme nI nf or masi
mar ah, gangguan t i dur , penur unan
konsent r asi , ke t i dakma mamp mpuanme memenuhi per anyangdi har apkan, kel uar gakur ang ber komuni kasidenganpasi en, l e t i h/l e l ah,
r as abe r s a l ah, per ubahankebi asaan
pol akomuni kasi , kel uar gakur ang ber adapt asi ,membuatke put usandal am per awat anpasi en √ ) Ce kl i s( ko l o m
Ko pi ngi ndi v i dut i dake f e kt i f
g.Kebt uhundukungan
Set el ahdi l akukanpengkaj ai anapakah
at au kel onggar an
pasi enper l udukunganat aupendamp mpi ngan
pe l a y anan( r e s pi t e
√ ) Ce kl i s( ko l o m
s er v i c es )bag ipas i e n,
kel uagadan pemb mber i
pel ayananl ai n
di l uarwakt uber kunj ung
pasi enper l udi damp mpi ngikel uarga kel uar gadapatmengunj ungipasi en
sahabatdapatmengenj ungipasi endi l uar
wakt uber kunj ung
h.A .Apakahadake but uhan
. . . . . . . . . at auy angl ai nny aj i kaada √ ) Ce kl i s( kol om t i dakj i kat i dakada
akanal t e r nat i ft i ng kat
al t ernat i ft i ndakanat au t i ngkatpel ayanan
pel ayananl ai n
l ai n √ ) Ce kl i s( kol om donior ganj i kapasi en
dankel uar game memi mi nt adi donasi kanor agan ( set el ah mengi sisur atper nyat aankesedi an donasior gan) √ ) Ce kl i s( kol om aout psi( mengi sisur at
per nyat aan kesedi andi l akukant i ndakan)
i . Fakt orr esi kobagi
. . . . . . ( t ul i sj i kaaday angl ai nny a) Asesme nI nf or masi
kel uar gayang
√ ) Ce kl i s( kol om se t el ahdi l akukan
di t i ng g al kan:
pengkaj i an t er hadapkel uarg asesuaidengan ekspr esi /per asaanyangt i mbul
ma mar ah, depr esi( t ekananment al ) ,
r as abe r s a l ah, per ubahankebi asaanpol a komu muni kasi , ke t i dakma mamp mpuan memenuhiper anyangbdi har pakan, l e yi h/l e l ah, gangguan t i dur , se di h/me menangi s,penur unankonse nt r asi
Masal ahkeper awat an* √ ) Ce kl i s( kol om se suaiper masal ahan
keper awat anyangt i mbulse t al ahdi l akukan pengkaj i an
Ko pi ngI ndi v i dut i dake f e kt i f
di st r esspi r i t ual( kerusakankema mamp mpuan
Wa Wakt uSel esaiAsesmen
dal am mengar t i kan hi dupdant uj uanhi dup) Di t ul i skanj am dant anggalsel esaiasesme n dai l engkapidengannama madant andat angan yangme l akukanasesmen
