Buku Kerja Mahasiswa
MODUL
KARDIOVASKULER
Diberikan pada Mahasiswa semester 4 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2010 – 2011
SISTEM KARDIOVASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010
PENDAHULUAN Pengelolaan medis terbaik penderita dengan penyakit kardiovaskuler utamanya tergantung pada suatu penegakan dasar diagnostik yang baik yang diperoleh baik dari anamnesis maupun dari pemeriksaan fisik. Pada umumnya para dokter akrab dengan istilah yang dikenal sebagai “five fingers approach” untuk mendiagnosis penyakit kardiovaskuler yang dipopulerkan oleh Harvey, yang terdiri dari : 1. Anamnesis/ Riwayat penyakit 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan elektrokardiogram 4. Pemeriksaan Rontgen dada 5. Berbagai pemeriksaan laboratorium. Meskipun berbagai penyakit kardiovaskuler dapat didiagnosis dengan satu alat pemeriksaan, namun untuk memahami secara paripurna masalah yang diderita oleh seorang penderita biasanya diperlukan berbagai informasi dari berbagai perangkat pemeriksaan lainnya. Dalam hal ini berbagai pemeriksaan-pemeriksaan khusus mungkin diperlukan untuk mempertajam diagnosis dan berguna untuk menetapkan tindakan yang tepat seperti pemeriksaan kateterisasi jantung, ekokardiografi, skenning radionuklid, uji latih jantung dengan beban, monitor Holter. Modul ini terdiri atas modul Penyakit Jantung Bawaan, Sesak Napas dan Nyeri Dada. Masing-masing modul terdiri dari tiga unit pembelajaran yang secara umum dilengkapi dengan skenario, strategi pembelajaran, penugasan mahasiswa, panduan untuk tutor, beberapa alternative pertanyaan dan jawaban serta beberapa rujukan utama. Skenario berfungsi sebagai perangsang untuk belajar dalam suatu kelompok diskusi baik dengan maupun tanpa tutor. Mahasiswa diharapkan untuk mengemukakan berbagai pertanyaan-pertanyaan prinsip sebanyak mungkin dan mencari jawabannya pada berbagai acuan sewaktu berdiskusi pada pertemuan tutorial pertama. Masalah yang belum terpecahkan menjadi tujuan pembelajaran pada saat itu dan dijadikan sebagai pekerjaan rumah dengan cara belajar mandiri, yang hasilnya akan didiskusikan kembali pada pertemuan kedua. Kalaupun masih ada masalah yang belum terpecahkan maka kelompok diskusi yang difasilitasi oleh tutor membuat kesepakan dengan pakar untuk pemecahan masalah baik dalam bentuk diskusi maupun dalam bentuk kuliah pakar pada waktu yang disepakati. Sebelum menggunakan buku ini, mahasiswa dan tutor harus membaca strategi pembelajaran, metode tujuh langkah, Tujuan Instruksional Umum dan Tujuan Instruksional Khusus (TIU & TIK), sehingga pelaksanaan diskusi nantinya akan lebuih efisien dan efektif. Selama pelaksanaan tutorial, peranan seorang tutor untuk mengarahkan proses pembelajaran dalam diskusi sangat diperlukan.
Makassar, Juni 2010 Tim Penyusun Modul Sistem Kardiovaskuler
2
TUGAS UNTUK MAHASIWA 1. Setelah membaca dengan teliti skenario di atas anda harus mendiskusikan kasus tersebut pada satu kelompok diskusi terdiri dari 12 – 15 orang, dipimpin oleh seorang ketua dan seorang penulis yang dipilih oleh anda sendiri. Ketua dan sekretaris ini sebaiknya berganti-ganti pada setiap kali diskusi. Diskusi kelompok ini bisa dipimpin oleh seorang tutor atau dilakukan secara mandiri oleh kelompok. 2. Melakukan aktivitas pembelajaran individual di perpustakaan dengan menggunakan buku ajar, majalah, slide, tape atau video, dan internet, untuk mencari informasi tambahan. 3. Melakukan diskusi kelompok mandiri (tanpa tutor) , melakukan curah pendapat bebas antar anggota kelompok untuk menganalisa dan atau mensintese informasi dalam menyelesaikan masalah. 4. Berkonsultasi pada nara sumber yang ahli pada permasalahan dimaksud untuk memperoleh pengertian yang lebih mendalam (tanpa pakar). 5. Mengikut kuliah khusus (kuliah pakar) dalam kelas untuk masalah yang belum jelas atau tidak ditemukan jawabannya. 6. Melakukan latihan di laboratorium keterampilan klinik dan praktikum di laboratorium Patologi Anatomi.
PROSES PEMECAHAN MASALAH Dalam diskusi kelompok dengan menggunakan metode curah pendapat, anda diharapkan memecahkan problem yang terdapat dalam scenario ini, yaitu dengan mengikuti 7 langkah penyelesaian masalah di bawah ini : 1. Klarifikasi istilah yang tidak jelas dalam skenario di atas, dan tentukan kata/ kalimat kunci skenario di atas. 2. Identifikasi problem dasar skenario di atas, dengan membuat beberapa pertanyaan penting. 3. Analisa problem-problem tersebut dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas. 4. Klasifikasikan jawaban atas pernyataan-pertanyaan tersebut di atas. 5. Tentukan tujuan pembelajaran selanjutnya yang ingin dicapai oleh anda . Langkah 1 s/d 5 dilakukan dalam diskusi pertama bersama tutor. 6. Cari informasi tambahan tentang kasus di atas di luar kelompok tatap muka. Langkah 6 dilakukan dengan belajar mandiri. 7. Laporkan hasil diskusi dan sintesis informasi-informasi yang baru ditemukan. Langkah 7 dilakukan dalam kelompok diskusi dengan tutor. Penjelasan :
Bila dari hasil evaluasi laporan kelompok ternyata masih ada informasi yang diperlukan untuk sampai pada kesimpulan akhir, maka proses 6 bisa diulangi, dan selanjutnya dilakukan lagi langkah 7. Kedua langkah di atas bisa diulang-ulang di luar tutorial, dan setelah informasi dirasa cukup maka pelaporan dilakukan dalam diskusi akhir, yang biasanya dilakukan dalam bentuk diskusi panel dimana semua pakar duduk bersama untuk memberikan penjelasan atas hal-hal yang masih belum jelas.
METODE 7 LANGKAH 1. Mengklarifikasi hal-hal yang belum diketahui dalam skenario. Dalam hal ini kelompok akan mendefinisikan istilah-istilah dan konsep yang tidak jelas agar interpretasi terhadap informasi yang tersedia tidak perlu dipertanyakan lagi . 2. Mendefinisikan masalah. Kelompok harus dapat mencapai kesepakatan agar setiap fenomena yang saling berhubungan dapat dijelaskan. Masalah yang ada dapat dibagi menjadi beberapa sub-
3
3.
4.
5.
6.
7.
masalah agar dapat didiskusikan menurut aturan tertentu. Fungsi langkah ini adalah menuntun proses brainstorming (langkah 3) dan juga diskusi selanjutnya. Menganalisa masalah. Kelompok mencoba menentukan hal-hal yang dipikirkan oleh anggotanya, apa yang mereka ketahui atau apa yang mereka anggap mereka ketahui tentang proses dan mekanisme yanmg mendasari masalah tersebut. Melalui tehnik brainstorming ini, pengetahuan yang ada sebelumnya diaktivasi agar dasar diskusi tersedia. Membuat daftar penjelasan-penjelasan yang dapat diterima. Ide-ide dari langkah ke-3 disusun dan diperhatikan secara kritis. Pandanganpandangan yang nampaknya seragam dikelompokkan bersama sebagai suatu kesatuan, sementara pendapat yang berbeda disortir, sehingga akan lebih jelas lagi apa yang masih harus dipelajari. Merumuskan tujuan pembelajaran. Pertanyaan-pertanyaan yang muncul selama atau sebagai hasil analisa masalah harus dijawab agar tercapai pemahaman yang lebih baik. Tujuan pembelajaran yang telah dirumuskan tersebut merupakan dasar dari kegiatan belajar yang harus dilaksanakan pada tahap berikutnya. Fungsi langkah ini adalah menuntun proses belajar mandiri (active learning). Mencari informasi tambahan di luar kelompok (Active learning). Berdasarkan langkah ke-5, siswa diwajibkan mencari dan mengumpulkan informasi pada berbagai sumber acuan (kuliah, perpustakaan, internet,dll). Pada langkah ini, mahasiswa belajar untuk mengumpulkan informasi yang relevan guna menguasai masalah. Membuat laporan pada kelompok tentang apa yang diperoleh sewaktu belajar mandiri. Sesuai tujuan belajar, mahasiswa akan mendiskusikan hasil kegiatan belajar mandiri. Langkah ini memiliki 3 fungsi yaitu : Mengumpulkan informasi dari berbagai sumber hingga tiap kesalahan dapat dikoreksi. Menunjukkan dan mendiskusikan hal-hal yang tidak jelas dari bahan yang dipelajari. Memperdalam pengetahuan para siswa dengan cara pertukaran informasi secara aktif.
JADWAL KEGIATAN Sebelum dilakukan pertemuan antara kelompok mahasiswa dan tutor, mahasiswa dibagi menjadi kelompok-kelompok diskusi yang terdiri dari 15-17 orang tiap kelompok. 1. Pertemuan pertama dalam kelas besar dengan tatap muka satu arah untuk penjelasan dan tanya jawab. Tujuan : menjelaskan tentang modul dan cara menyelesaikan modul, dan membagi kelompok diskusi. Pada pertemuan pertama buku modul dibagikan. 2. Pertemuan kedua : diskusi tutorial 1 dipimpin oleh mahasiswa yang terpilih menjadi ketua dan penulis kelompok, serta difasilitasi oleh tutor Tujuan : Memilih ketua dan sekretaris kelompok, Brain-storming untuk proses 1 – 5, Pembagian tugas 3. Pertemuan ketiga: diskusi tutorial 2 seperti pada tutorial 1. Tujuan: untuk melaporkan informasi baru yang diperoleh dari pembelajaran mandiri dan melakukan klassifikasi, analisa dan sintese dari semua informasi. 4. Anda belajar mandiri baik sendiri-sendiri. Tujuan: untuk mencari informasi baru yang diperlukan, 5. Diskusi mandiri; dengan proses sama dengan diskusi tutorial. Bila informasi telah cukup, diskusi mandiri digunakan untuk membuat laporan penyajian dan laporan tertulis. Diskusi mandiri bisa dilakukan berulang-ulang diluar jadwal. * * *
4
6. Pertemuan keempat: diskusi panel dan tanya pakar. Tujuan: untuk melaporkan hasil analisa dan sintese informasi yang ditemukan untuk menyelesaikan masalah pada skenario. Bila ada masalah yang belum jelas atau kesalahan persepsi, bisa diselesaikan oleh para pakar yang hadir pada pertemuan ini. Laporan penyajian dibuat oleh kelompok dalam bentuk sesuai urutan yang tercantum pada buku kerja. 7. Masing-masing mahasiwa kemudian diberi tugas untuk menuliskan laporan tentang salah satu penyakit yang memberikan gambaran seperti pada skenario yang didiskusikan pada kelompoknya. Laporan ditulis dalam bentuk laporan penyajian dan laporan lengkap. 8. Pertemuan terakhir: laporan kasus dilakukan dalam kelas besar oleh masing-masing mahasiswa. Catatan : Laporan penyajian kelompok dan perorangan serta semua laporan kasus • masing-masing diserahkan satu rangkap ke sistem melalui ketua kelompok. Semua laporan akan diperiksa dan dinilai oleh pakarnya masing-masing. • Semua mahasiswa wajib menyalin laporan dari kelompok dan mahasiswa • lain untuk dipakai sebagai salah satu bahan ujian.
TIME TABLE PERTEMUAN IV
I
II
III
Pertemuan I (Penjelasan)
Pertemuan Mandiri (Brain Stroming)
Tutorial I Pengumpulan informasi Analisa & sintese
Mandiri Praktikum CSL
V
VI
VII
Kuliah kosultasi
Tutorial II (Laporan & Diskusi)
Pertemuan Terakhir (Laporan)
STRATEGI PEMBELAJARAN 1. Diskusi kelompok tanpa tutor, brainstorming bebas diantara mahasiswa. 2. Kelompok diskusi dipandu oleh tutor untuk menentukan berbagai alternatif pertanyaan dari masalah yang dikemukakan. 3. Konsultasi dengan pakar untuk memperoleh pemahaman yang lebih dalam terhadap suatu masalah. 4. Kuliah khusus untuk materi yang baru. 5. Belajar mandiri di perpustakaan atau media elektronik. 6. Melakukan kegiatan di “skill-lab”(CSL) Anamnesis (History taking) Pemeriksaan fisik (manekin/mahasiswa) Perekaman /pembacaan dasar-dasar EKG Pembacaan foto thoraks 7. Melakukan kegiatan praktikum. Anatomi Fisiologi Histologi Patologi Anatomi Mikrobiologi Gizi
5
BAHAN BACAAN & SUMBER INFORMASI LAIN A. Kuliah sistim kardiovaskuler dari berbagai disiplin ilmu. B. Textbooks/Journals yang berhubungan dengan masalah kardiovaskuler. th 1. Levick JR. (2003). An Introduction to Cardiovascular Physiology. 4 edit.Arnold London. 2. Bickley LS (2003). Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. th 8 edit. Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia. 3. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. (2001). Heart Disease A Textbook of th Cardiovascular Medicine. 6 edit. W.B. Saunders Coy, Philadelphia. th 4. Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA. (2001). Hurst’s The Heart 10 edit. International Edit. Mc Graw-Hill, New York nd 5. Chung EK. (1983). Quick Reference to Cardiovascular Diseases. 2 edit.J.B.Lippincot Coy, Philadelphia. nd 6. Crawford MH (2003). Current Diagnosis &Treatment in Cardiology. 2 edit Lange Med Books/McGraw-Hill, New York. 7. Coats A, Cleland JGF. (1997). Controversies in the Management of Heart st Failure. 1 edit. Churchill Livingstone, Edinburg. 8. Branch WT Jr, Alexander RW, Schlant RC, Hurst JW.(2000). Cardiology in Primary Care. Intern. Edit. McGraw-Hill, New York. nd 9. Braunwald E, GoldmanL. (2003). Primary Cardiology 2 Edit. Saunders, Philadelphia. 10. Hardjoeno H. dkk (2003) : Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik.LEPHAS. Makassar. th 11. Khan MG. (2003). Cardiac Drug Therapy. 6 edit.Saunders, Philadelphia.
DOSEN PENGAMPU NO
NAMA
ALAMAT
NO. TELP Rumah/flexi HP
1
dr. Ali Aspar Mappahya,SpPD,SpJP
Jl. Sunu Komp Unhas A 7
453 453
0811416392
2
dr. Harfiah Djayalangkara
Jl Maccini Sawah
442 818
0811443235
3
dr. Arthur Koeswandi
Jl. Pongtiku
4
Prof..dr. Irawan Yusuf, PhD
Komp. Dosen Antang
5
dr. Agnes Kwenang
Jl. Sunu Komp Unhas DX 1
6
dr. Baedah Madjid, SpMK
Jl. Sunu Komp Unhas AX 13
5702491
0811444326
7
dr. Gatot L Lawrence, SpPA
Jl. HOS cokroaminoto 29 B
312 365
0816255306
8
Prof.dr.Peter Kabo, Ph.D, SpFK
Jl. Muchtar Lutfi 21
320 348
0816275383
9
Prof.Dr.dr.Boy Pellupessy, SpA (K)
Jl. Pengayoman
081342759294 5058294 434 639
08152529560 081342347525
11
dr. Pendrik, SpPD
10 12
Prof.Dr.dr.Syakib Bakiri, SpPD dr. Ruland DN Pakasi, SpPK (K)
Komp. Kes. Banta-bantaeng
872 006
0816250620 0816255713
13
dr. Arief Gella, SpRad
BTN Hamzy
585 235
04115078062
14 15 16
dr. Satriono, SpA(K) dr. Nur Alim, SpB dr. Tahir Abdullah
Jl. Sunu Komp Unhas AX 13 Jl. Pongtiku no.2
08124124652 449 566
081342542689
6
Tujuan Intruksional Umum (TIU): Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa mampu memahami konsep-konsep dasar yang berhubungan dengan gejala sesak napas dan mampu menegakkan diagnosis beberapa penyakit kardiovaskular dengan sesak napas sebagai keluhan utama.
SKENARIO 1 Seorang wanita umur 60 tahun mengeluh cepat capek dan sesak napas sewaktu bergiat. Dia tidak dapat melakukan kegiatan dirumah lebih lama tanpa sering beristrahat dengan kesukaran bernapas. Pergelangan kaki membengkak pada siang hari dan berkurang pada malam hari. Pada pemeriksaan dokter, ditemukan adanya pernapasan cepat, pada pemeriksaan auskultasi didengar adanya bunyi krepitasi. Nadi reguler dan tekanan darah sistemik dalam batas normal, tetapi terdapat bendungan vena leher meskipun pada posisi tegak. Ictus cordis teraba dilinea axillaris anterior kiri/ruang interkostal V. Gambaran Rontgen dada menunjukkan CTR 0,69, dan terlihat adanya bendungan pembuluh darah paru. Penderita diobati dengan digoxin dan diuretik sehingga keluhan penderita berkurang.
SKENARIO 2 Seorang perempuan berumur 55 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan sesak napas bila melakukan kegiatan fisik disertai denyut jantung yang cepat. Pada umur 12 tahun dia menderita demam reuma dan terdengar bising jantung sejak menderita penyakit tersebut. Irama jantungnya berupa fibrilasi atrium telah ada sejak 2 tahun lalu yang dapat dikontrol dengan terapi digoxin 4 kali 0,25 mg. Tanda vital : denyut jantung 80 kali permenit, tekanan darah 130/80, respirasi 16 kali permenit Terdengar adanya bunyi ronchi basah halus pada kedua paru dan bunyi jantung pertama (S1)keras, bunyi jantung kedua(S2) tunggal disertai opening snap (OS).
SKENARIO 3 Seorang laki-laki umur 67 tahun dibawa keruang gawat darurat dengan keluhan sesak napas berat. Sejak lama penderita berobat dengan hipertensi tapi tidak teratur dan telah pernah mengalami infark miokard sebelumnya. Sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit dia mengeluh nyeri dada substernal lebih dari 30 menit, dan sejak itu dia mengeluh sering sesak napas yang makin berat. Penderita hanya bisa tidur dengan 3 bantal kepala dan sering terbangun tengah malam akibat sesak napas. Pada pemeriksaan fisik; tidak demam, tekanan darah 160/100 mmHg, denyut jantung 110 kali/menit, pernapasan 22 kali/menit, dan saturasi O2 88%. Penderita pucat dan berkeringat dingin. Pada pemeriksaan auskultasi ditemukan adanya ronchi basah pada kedua basal-medial paru, terdengar S3 dan S4, tidak terdengar bising jantung. Pada pemeriksaan EKG salah satu kelainan yang ditemukan adalah adanya gelombang q patologis di sandapan V1-V4.
7
Tujuan Intruksional Umum (TIU) Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa mampu memahami konsep-konsep dasar yang berhubungan dengan gejala nyeri dada dan mampu menegakkan diagnosis beberapa penyakit kardiovaskular yang berhubungan dengan nyeri dada sebagai keluhan utama.
SKENARIO 1 Seorang laki-laki umur 55 tahun datang ke klinik dengan keluhan nyeri dada. Dia mengeluh 6 bulan terakhir mengalami nyeri dada substernal bersifat intermittent dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri pertama kali terjadi ketika melakukan kegiatan dan menurun ketika istirahat. Dia menyangkal mengalami napas yang pendek, mual, muntah atau diaforesis. Dia memiliki riwayat penyakit hipertensi dan dislipidemia. Pada riwayat keluarga diperoleh keterangan bahwa bapaknya meninggal karena infark miokard pada usia 56 tahun. Dia menghabiskan 50 bungkus rokok per tahun. Pada pemeriksaan fisis diperoleh tekanan darah 145/95 mmHg, nadi 75 kali permenit dan lainnya dalam batas normal .
SKENARIO 2 Seorang laki-laki berumur 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dirasakan dibelakang dinding dada dan terasa menusuk. Nyeri ini menyebar ke punggung dan dirasakan memburuk jika bernapas dalam dan membaik jika bersandar ke depan. Disamping itu dia mengalami flu-like illness beberapa hari terakhir yang diikuti dengan demam, hidung beringus dan batuk. Dia tidak memilki riwayat penyakit sebelumnya dan tidak ada riwayat minum obat. Dia menyangkal bahwa dia merokok, minum alkohol dan menggunakan obat terlarang. Pada pemeriksaan fisis dia terlihat mengalami nyeri yang sedang dengan tekanan darah 125/85, nadi 105 kali permenit, respirasi 18 kali permenit, saturasi oksigen 98%. Sekarang ini dia tidak mengalami demam. Pada pemeriksaan kepala dan leher diperoleh mukus jernih pada rongga hidung dan eritema ringan pada orofaring. Lehernya lemas dengan ada limfadenopati anterior. Pada auskultasi dada, dalam batas normal. Vena jugular tidak melebar. Pemeriksaan jantung diperoleh takikardi dengan tiga komponen suara dengan intensitas tinggi. Pemeriksaan abdomen dan ekstremitas normal.
SKENARIO 3 Seorang pengemudi bus umur 60 tahun dibawa keruang gawat darurat dengan keluhan nyeri yang melewati dinding dada yang berat dan menyebar ke lengan. Sebelumnya dia merasa sehat, walaupun dia merokok 10 batang tiap hari. Pada pemeriksaan nampak dia terlihat pucat, dengan kulit dingin dan berkeringat. Nadinya lemah, dengan sekali-kali ekstrasistole (denyut ventrikuler ektopik) . Tekanan darah arterial 90/75 mmHg. Bunyi jantung normal. Pada EKG diperoleh gelombang Q besar dan elevasi segmen ST. Dia dimasukkan ke RS dengan diagnosis kerja infark miokard karena trombosis arteri koroner. Analisa plasma memperlihatkan peningkatan enzim jantung (laktat dehidrogenase, kreatinin fosfokinase, aspartartat aminotranferase).Dia telah diberikan oksigen dan morfin. Infus streptokinase telah disiapkan untuk melisiskan trombus koroner dan dia juga telah memulai reguler aspirin dosis rendah.
8
Tujuan Intruksional Umum (TIU): Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa mampu memahami konsep dasar yang berhubungan dengan penyakit jantung bawaan dan mampu menegakkan diagnosis beberapa penyakit jantung bawaan tertentu.
KASUS SKENARIO 1: Seorang anak perempuan 10 tahun datang dengan keluhan : bibir dan kuku terlihat kebiruan. Hal ini sudah dialami sejak masa bayi. Bila menangis atau bermain, anak terlihat bertambah biru. Anak sering jongkok bila capek bermain. Pada pemeriksaan fisis didapatkan : perawakan kecil dan kurus. Sianosis terlihat di bibir, ujung lidah, kuku jari tangan dan kaki. Nadi dan tekanan darah normal. Pada pemeriksaan toraks : aktivitas ventrikel kanan meningkat disertai thrill pada LSB 3. BJ : 1 & 2 murni, intensitas mengeras. Terdengar bising ejesksi sitol derajat 3/6 p.m LSB 4. A. Femoralis teraba normal. Pada tangan dan kaki terdapat jari – jari tabuh. SKENARIO 2: Seorang anak laki – laki 4 tahun datang dengan keluhan sering terlihat sesak dan mudah capek bila bermain. Hal ini sudah dialami sejak bayi. Anak tidak pernah terlihat biru. Anak sering menderita batuk – pilek berulang dan berkeringat banyak. Pada pemeriksaan fisis ditemukan : perawakan kecil dan kurus. Sianosis (-). Nadi dan tekanan darah normal. Pemeriksaan toraks : terlihat voussure cardiac (+). Aktivitas ventrikel kiri dan kanan meningkat. Thrill teraba di LSB 4. BJ : 1 & 2 terdengar mengeras. Terdengar bising pansistol derajat 4/6, p.m. di LSB 4 menyebar ke RSB, Aksiler dan suprasternal. A. Femoralis teraba normal. Tidak terdapat jari tubuh. SKENARIO 3 : Seorang anak perempuan 10 tahun datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kiri, demam, jantung terasa berdebar – debar. Hal ini dialami sejak 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisis ditemukan : Sianosis (-), Nadi: 140 x/m, reguler. Tekanan darah 120/60 mmHg. Suhu: 380C DVS normal. Pemeriksaan toraks : Aktivitas ventrikel kiri meningkat. Thrill teraba di apex. Batas – batas jantung membesar BJ: 1 & 2 murni, intensitas normal. Terdengar bising sistol – diastole derajat 2 – 3/6, p.m. di apex A. Femoralis teraba bounding. Tidak terdapat jari tabu. Terdapat tanda – tanda radang pada lutut kiri (+).
9
