MODUL 14 PELAYANAN KEFARMASIAN HIV DAN PIMS
I.
DESKRIPSI SINGKAT Salah satu fungsi tenaga farmasi dalam penatalaksanaan pasien HIV (ODHA) dan Penyakit Infeksi Menular Seksual (PIMS) adalah sebagai pelaksana pengkajian dan pelayanan resep. Seorang tenaga farmasi harus melakukan pengkajian terhadap resep ARV yang ditulis oleh dokter, apakah sudah memenuhi persyaratan administratif, administrat if, farmasetik dan klinik. Selanjutnya melakukan penyiapan ARV, konseling adherence saat penyerahan obat ARV serta monitoring penggunaan ARV. Kemampuan tersebut harus ditunjang dengan pengetahuan yang baik dan benar tentang terapi Antriretroviral Antriretroviral serta penggolongan dan mekanisme kerja ARV Sehubungan dengan itu, modul ini akan membahas tentang: Konsep Terapi Antiretroviral; Antiretroviral; Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV (termasuk interaksi dan ESO); Pengkajian/ Skrining resep ARV; Penyiapan obat ARV; Penyerahan Obat ARV dan Monitoring Monitoring Penggunaan ARV.
II. TUJUAN PEMBELAJARAN A. Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mengikuti mengikuti materi, materi, peserta mampu dan IMS.
melakukan pelayanan pelayanan kefarmasian HIV
B. Tujuan Pembelajaran Khusus Setelah mengikuti materi, peserta mampu: 1. Menjelaskan tentang konsep terapi Antriretroviral Antriretroviral 2. Menjelaskan penggolongan dan mekanisme kerja ARV 3. Melakukan pengkajian resep ARV 4. Melakukan penyiapan obat ARV 5. Melakukan konseling adherence saat saat penyerahan penyerahan obat ARV 6. Melakukan Monitoring penggunaan ARV III. POKOK BAHASAN 1. Konsep Terapi Antiretroviral Antiretroviral 2. Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV !
3. 4. 5. 6.
Pengkajian/ Skrining resep ARV Penyiapan obat ARV Penyerahan Obat ARV Monitoring Penggunaan ARV
VI. LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN (Waktu: (Waktu: 12 jpl= 360 menit) menit) Langkah 1. Pengkondisian (waktu 5 menit) 1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila ini merupakan pertemuan pertama di kelas ini, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja/pengalaman bekerja terkait dengan materi yang akan disampaikan. 2. Menyampaikan tujuan pembelajaran materi ini dan pokok bahasan yang akan dibahas, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang. Langkah 2. Pembahasan Pokok bahasan 1 : Konsep Konsep Terapi ART (waktu 45 menit) 1. Fasilitator melakukan curah curah pendapat tentang pengetahuan peserta mengenai mengenai terapi ART. Mengapa Mengap a pengetahuan penget ahuan tersebut penting bagi peserta? peserta ? Tuliskan poin-poin penyampaian peserta pada kertas flipchart. 2. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Konsep terapi ART menggunakan bahan tayang. Lakukan secara interaktif interaktif dengan melibatkan melibatkan peserta. Kaitkan dengan poin-poin penyampaian peserta agar merasa dihargai. 3. Setelah seluruh presentasi selesai, atau selama presentasi fasilitator memberi kesempatan peserta untuk tanya jawab . 4. Menyampaikan rangkuman rangkuman singkat dari pokok bahasan 1. Langkah 3. Pembahasan Pokok bahasan 2 : Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV (waktu 90 menit) 1.
2.
3. 4.
Fasilitator menyampaikan bahwa pembahasan akan beralih beralih pada Penggolongan dan Mekanisme Mekanisme Kerja ARV. Fasilitator melakukan curah pendapat tentang tentang pengetahuan peserta mengenai Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV. Mengapa pengetahuan tersebut penting dalam tugas kefarmasian? Tuliskan poinpoin penyampaian peserta pada kertas flipchart. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV termasuk interaksi dan efek samping obat ARV menggunakan bahan tayang. Lakukan secara interaktif dengan melibatkan melibatkan peserta. peserta. Kaitkan dengan poinpoin penyampaian peserta agar merasa dihargai. Setelah seluruh presentasi selesai, atau selama presentasi fasilitator memberi kesempatan peserta untuk tanya jawab . Menyampaikan rangkuman singkat dari pokok bahasan 2.
Langkah 4. Pembahasan Pokok bahasan 3: Pengkajian/ Skrining Resep Resep ARV (waktu 45 menit) 1. Fasilitator melakukan curah pendapat, bagaimanakah pemahaman/pengalaman peserta tentang pengkajian resep pasien ODHA di tempat kerja/fasyankes masingmasing? Adakah hal-hal atau pengalaman yang dapat dibagi dengan peserta lain? lain? Tuliskan poin-poin yang disampaikan peserta pada kertas flipchart. #
3. 4. 5. 6.
Pengkajian/ Skrining resep ARV Penyiapan obat ARV Penyerahan Obat ARV Monitoring Penggunaan ARV
VI. LANGKAH-LANGKAH PEMBELAJARAN PEMBELAJARAN (Waktu: (Waktu: 12 jpl= 360 menit) menit) Langkah 1. Pengkondisian (waktu 5 menit) 1. Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat. Apabila ini merupakan pertemuan pertama di kelas ini, mulailah dengan perkenalan. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap, instansi tempat bekerja/pengalaman bekerja terkait dengan materi yang akan disampaikan. 2. Menyampaikan tujuan pembelajaran materi ini dan pokok bahasan yang akan dibahas, sebaiknya dengan menggunakan bahan tayang. Langkah 2. Pembahasan Pokok bahasan 1 : Konsep Konsep Terapi ART (waktu 45 menit) 1. Fasilitator melakukan curah curah pendapat tentang pengetahuan peserta mengenai mengenai terapi ART. Mengapa Mengap a pengetahuan penget ahuan tersebut penting bagi peserta? peserta ? Tuliskan poin-poin penyampaian peserta pada kertas flipchart. 2. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Konsep terapi ART menggunakan bahan tayang. Lakukan secara interaktif interaktif dengan melibatkan melibatkan peserta. Kaitkan dengan poin-poin penyampaian peserta agar merasa dihargai. 3. Setelah seluruh presentasi selesai, atau selama presentasi fasilitator memberi kesempatan peserta untuk tanya jawab . 4. Menyampaikan rangkuman rangkuman singkat dari pokok bahasan 1. Langkah 3. Pembahasan Pokok bahasan 2 : Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV (waktu 90 menit) 1.
2.
3. 4.
Fasilitator menyampaikan bahwa pembahasan akan beralih beralih pada Penggolongan dan Mekanisme Mekanisme Kerja ARV. Fasilitator melakukan curah pendapat tentang tentang pengetahuan peserta mengenai Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV. Mengapa pengetahuan tersebut penting dalam tugas kefarmasian? Tuliskan poinpoin penyampaian peserta pada kertas flipchart. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Penggolongan dan Mekanisme Kerja ARV termasuk interaksi dan efek samping obat ARV menggunakan bahan tayang. Lakukan secara interaktif dengan melibatkan melibatkan peserta. peserta. Kaitkan dengan poinpoin penyampaian peserta agar merasa dihargai. Setelah seluruh presentasi selesai, atau selama presentasi fasilitator memberi kesempatan peserta untuk tanya jawab . Menyampaikan rangkuman singkat dari pokok bahasan 2.
Langkah 4. Pembahasan Pokok bahasan 3: Pengkajian/ Skrining Resep Resep ARV (waktu 45 menit) 1. Fasilitator melakukan curah pendapat, bagaimanakah pemahaman/pengalaman peserta tentang pengkajian resep pasien ODHA di tempat kerja/fasyankes masingmasing? Adakah hal-hal atau pengalaman yang dapat dibagi dengan peserta lain? lain? Tuliskan poin-poin yang disampaikan peserta pada kertas flipchart. #
2. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Alur pelayanan resep ARV dan Resep ARV untuk ODHA yang memenuhi persyaratan pengobatan menggunakan bahan tayang. Lakukan secara secara interaktif interaktif dengan melibatkan melibatkan peserta. Kaitkan dengan poin-poin penyampaian peserta agar merasa dihargai. 3. Setelah seluruh presentasi selesai, atau selama presentasi fasilitator memberi kesempatan peserta untuk tanya jawab . 4. Menyampaikan rangkuman singkat dari pokok bahasan 3. Langkah 5. Pembahasan Pokok Pokok bahasan 4: Penyiapan Obat Obat ARV (45menit) 1. Fasilitator menyampaikan bahwa akan beralih pada pembahasan tentang Pengkajian resep ARV yang memenuhi persyaratan Administrasi, Persyaratan farmasi dan persyaratan klinis pengobatan HIV/AIDS. 2. Setelah seluruh presentasi selesai, atau selama presentasi fasilitator memberi kesempatan peserta untuk tanya jawab . 3. Fasilitator membagikan contoh resep ke peserta dan peserta peserta latihan melakukan pengkajian resep sesuai dengan yang telah disampaikan pada pokok bahasan 4. 4. Fasilitator menyampaikan rangkuman dari dari pokok bahasan 4. Langkah 6. Pembahasan pokok bahasan 5 : Penyerahan Obat ARV (80 Menit) 1. Fasilitator menyampaikan bahwa akan beralih pada pembahasan Penyerahan Penyerahan obat ARV termasuk terma suk konseling kon seling kepatuha ke patuhan n minum obat o bat ARV 2. Fasilitator melakukan curah curah pendapat tentang pengalaman peserta dalam melakukan melakukan penyerahan obat ARV. Adakah kendala dalam melaksanakannya? Mintalah peserta berbagi pengalaman 3. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Penyerahan obat ARV menggunakan bahan tayang. Lakukan secara interaktif dengan melibatkan peserta. Kaitkan dengan poin-poin penyampaian peserta agar merasa dihargai. 4. Setelah seluruh presentasi selesai selesai fasilitator menyampaikan menyampaikan bahwa peserta akan mengerjakan Latihan konseling kepatuhan minum obat ARV dan mengisi form petunjuk minum obat ARV 5. Fasilitator menjelaskan tugas peserta peserta sesuai dengan petunjuk petunjuk latihan pada modul, dan membagikan lembar form petunjuk minum obat ARV kepada peserta. 6. Selama mengerjakan latihan, fasilitator fasilitator melakukan melakukan pengamatan dan memastikan semua peserta berpartisipasi. berpartisipasi. Berikan bantuan yang diperlukan. diperlukan. 7. Pada akhir sesi menyampaikan ulasan dan penegasan hal-hal yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan di tempat tugas. Langkah 7. Pembahasan pokok bahasan 6 : Menit)
Monitoring penggunaan ARV ARV (45
1. Fasilitator menyampaikan bahwa akan beralih pada pembahasan tentang Monitoring Penggunaan ARV. 2. Fasilitator melakukan curah pendapat tentang pengalaman peserta dalam melakukan monitoring penggunaan ARV. Adakah kendala dalam melaksanakannya? Mintalah Mintalah peserta berbagi pengalaman 3. Fasilitator menyampaikan paparan materi tentang Monitoring penggunaan ARV, menggunakan bahan tayang. Lakukan secara interaktif dengan melibatkan peserta. Kaitkan dengan poin-poin penyampaian peserta agar merasa dihargai. Beri kesempatan peserta untuk tanya jawab. $
4. Setelah seluruh presentasi selesai fasilitator menyampaikan bahwa peserta akan mengerjakan Latihan Mengisi Kartu follow up ART. Kemudian membagikan lembar Kartu follow up ART kepada peserta. Jelaskan sesuai dengan petunjuk latihan pada modul. 5. Selama mengerjakan latihan, fasilitator melakukan pengamatan dan memastikan semua peserta berpartisipasi. Berikan bantuan yang diperlukan. 6. Pada akhir sesi menyampaikan ulasan dan penegasan hal-hal yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan di tempat tugas. Langkah 8. Rangkuman dan P enutup (waktu 5 menit) 1. Fasilitator mengajak peserta merangkum apa yang telah dipelajari peserta dalam sesi ini. 2. Sampaikan penegasan tentang hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melaksanakan tugas di tempat bekerja. 3. Fasilitator menutup sesi dengan mengucapkan terimakasih dan salam
%
V. URAIAN MATERI POKOK BAHASAN 1. KONSEP TERAPI ANTI RETROVIRAL (ART)
Setiap petugas kesehatan yang bertugas melaksanakan pengobatan ARV, harus memahami prinsip yang tertuang dalam Permenkes no 87 tahun 2014, tentang Pengobatan ARV: Pasal 1 Pengobatan antiretroviral merupakan bagian dari pengobatan HIV dan AIDS untuk mengurangi risiko penularan HIV, menghambat perburukaninfeksi oportunistik, meningkatkan kualitas hidup penderita HIV, danmenurunkan jumlah virus (viral load ) dalam darah sampai tidakterdeteksi. Pasal 2 Pengobatan antiretroviral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diberikan kepada: a. Penderita HIV dewasa dan anak usia 5 (lima) tahun ke atas yang telah menunjukkan stadium klinis 3 atau 4 atau jumlah sel Limfosit T CD4kurang dari atau sama dengan 350 sel/mm3; b. Ibu hamil dengan HIV; c. Bayi lahir dari ibu dengan HIV; d. Penderita HIV bayi atau anak usia kurang dari 5 (lima) tahun; e. Penderita HIV dengan tuberkulosis; f. Penderita HIV dengan hepatitis B; g. Penderita HIV pada populasi kunci; h. Penderita HIV yang pasangannya negatif; dan/atau i. Penderita HIV pada populasi umum yang tinggal di daerah epidemi HIVmeluas. Pasal 3 1) Pengobatan antiretroviral diberikan setelah mendapatkankonseling, memiliki orang terdekat sebagai pengingat atauPemantau Meminum Obat (PMO) dan patuh meminum obat seumurhidup. 2) Konseling sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuaidengan ketentuan peraturan perundangan. Pasal 4 Pengobatan antiretroviral dapat diberikan secara komprehensif denganpengobatan infeksi oportunistik dan komorbiditas serta pengobatanpenunjang lain yang diperlukan. Pasal 5 &
1) Pengobatan antiretroviral dimulai di rumah sakit yang sekurang-kurangnyakelas C dan dapat dilanjutkan di Puskesmas atau fasilitaspelayanan kesehatan lainnya yang memiliki kemampuan pengobatanantiretroviral. 2) Pada daerah dengan tingkat epidemi HIV meluas dan terkonsentrasi,pengobatan antiretro- viral dapat di mulai di Puskesmas atau fasilitaspelayanan kesehatan lainnya yang memiliki kemampuan pengobatanantiretroviral. 3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)untuk pengobatan antiretroviral yang diberikan kepada bayi dananak usia kurang dari 5 (lima) tahun. Terapi ARV juga menurunkan stigmatisasi, karena apabila orang mengetahui tersedianya pengobatan HIV, maka: • •
•
Meningkatkan jumlah orang yang meminta KTS Meningkatkan kepedulian masyarakat Meningkatkan motivasi petugas kesehatan “mereka dapat melakukan sesuatu untuk pasien HIV”
Pada anak dengan HIV, perlu dilakukan kajian khusus untuk kesiapan terapi ARV, di antaranya: 1. Kaji situasi keluarga termasuk jumlah orang yang terkena atau berisiko terinfeksi HIV dan situasi kesehatannya. 2. Identifikasi orang yang mengasuh anak dan kesediaannya untuk mematuhi pengobatan ARV dan pemantauannya. 3. Kaji pemahaman keluarga mengenai infeksi HIV dan pengobatannya serta informasi mengenai status infeksi HIV dalam keluarga. 4. Kaji status ekonomi, termasuk kemampuan untuk membiayai perjalanan ke klinik, kemampuan membeli atau menyediakan tambahan makanan untuk anak yang sakit dan kemampuan membayar bila ada penyakit yang lain.
'
&'()* +','-'- &).'/'*'- "0(0-1'- &)-123'*'- 4&"&5 +','-'- 67 +','-'- 89: +','-'- ;<=< >2-?)@<-1 !"#$%$&' !)'&'*%$"* A'- ()B'*0C'"<'1-2?
!"#$
•
•
•
•
• •
6
•
•
•
• •
• • •
J'*'* A< .)1
9)E)-0C< ?,'.'* B)-123'*'B.2H<@'(?
J'*'* A'@'E .)12-?)@<-1 B.'P$G6 A'- <-D2.E)A M2-?)-*
92-<*2. (@<-
Bagan 1. Alur tatalaksana HIV di fasyankes
(
Tabel 1. Rekomendasi tes laboratorium untuk persiapan inisiasi Terapi ARV Fase manajemen HIV
Rekomendasi Utama a
Rekomendasi lain (bila ada)
Setelah diagnosis HIV
Jumlah CD4 , Skrining TB
HBsAg c Anti-HCV d Antigen kriptokokus jika jumlah CD4 ! 100 sel/mm Skrining infeksi menular seksual Pemeriksaan penyakit non komunikabel kronik dan e komorbid
Follow-up sebelum ARV
Jumlah sel CD4
a
Follow-up sebelum ARV
Inisiasi ARV
Jumlah sel CD4
a,
Serum kreatinin dan/atau eGFR, dipstik urin untuk g penggunaan TDF h Hemoglobin i SGPT untuk penggunaan NVP
a Jika tidak tersedia CD4, gunakan stadium klinis b Jika memungkinkan, tes HbsAg harus dilakukan untuk mengidentifikasi orang dengan HIV dan koinfeksi hepatitis B dan siapa ODHA yang perlu inisiasi ARV dengan TDF c Direkomendasikan pada ODHA yang mempunyai riwayat perilaku terpapar hepatitis C, atau pada populasi dengan prevalensi tinggi hepatitis C. Populasi risiko tinggi yang dimaksud adalah penasun, LSL, anak dengan ibu yang terinfeksi hepatitis C, pasangan dari orang yang terinfeksi hepatitis C, pengguna narkoba intranasal, tato dan tindik, serta kelompok yang mendapat transfusi berulang, seperti ODHA talasemia dan yang menjalani hemodialisis d Dapat dipertimbangkan jika tersedia fasilitas pemeriksaan antigen kriptokokus (LFA) mengingat prevalensi antigenemia pada ODHA asimtomatik di beberapa tempat di Indonesia mencapai 6.8-7.2%. e Pertimbangkan penilaian ada tidaknya penyakit kronis lain terkait penatalaksanaan HIV seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan diabetes f Terapi ARV dapat dimulai sambil menunggu hasil CD4. Pemeriksaan CD4 awal tetap diperlukan untuk menilai respons terapi. g Untuk ODHA dengan risiko tinggi mengalami efek samping TDF: penyakit ginjal, usia lanjut, IMT rendah, diabetes, hipertensi, penggunaan PI atau obat nefrotoksik lainnya. Dipstik urin digunakan untuk mendeteksi glikosuria pada ODHA non diabetes. h Untuk anak dan dewasa yang berisiko tinggi mengalami efek samping terkait AZT (CD4 rendah atau Indeks Massa Tubuh rendah) i Untuk ODHA dengan risiko tinggi efek samping NVP, misalnya ARV naif, wanita dengan CD4 > 250 sel/mm3 dan koinfeksi HCV. Namun enzim hati awal memiliki nilai prediktif yang rendah untuk memonitor toksisitas NVP.
Pemantauan pada ODHA yang Belum Mendapat ART ODHA yang belum memenuhi syarat untuk mendapat terapi ARV perlu dimonitor perjalanan klinis penyakit dan jumlah CD4-nya setiap 6 bulan sekali, atau lebih sering pada anak. Evaluasi klinis meliputi parameter seperti pada evaluasi awal termasuk pemantauan berat badan dan munculnya tanda dan gejala klinis perkembangan infeksi HIV.Pada anak, juga dilakukan pemantauan tumbuh kembang dan pemberian layanan rutin lainnya, seperti imunisasi.Parameter klinis dan CD4 ini digunakan untuk mencatat perkembangan stadium klinis pada setiap kunjungan dan menentukan apakah ODHA mulai memenuhi syarat untuk pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK) dan/atau ARV.Evaluasi klinis dan jumlah CD4 perlu dilakukan lebih ketat ketika mulai mendekati ambang dan syarat untuk memulai ART. Konsep Umum ART: 4S (Start, Substitute, Switch, dan Stop ) 1.
Start yaitu: Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah menerima sebelumnya. Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara. Hal-hal yang harus dilakukan sebelum memulai terapi adalah: )
•
•
Yakin bahwa status klien adalah HIV positif , kecuali untuk Profilaksis Paska Pajanan (PPP) Melakukan evaluasi klinis: Tentukan stadium klinis menurut WHO Diagnosis dan pengobatan IO Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO Pertimbangkan apakah perlu ARV Membahas atau komunikasikan dengan ODHA untuk memastikanadherence terhadap ARV Pasien mendapatkan edukasi dan konseling, agar memahami tentang: tujuan terapi ARV ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman dan suntikan yg aman. pengobatan ARV dilakukan seumur hidup. –
–
–
–
•
•
–
–
–
–
Tabel 2 . Rekomendasi Inisiasi ART pada Dewasa dan Anak
Populasi Dewasa dan anak > 5 tahun
Rekomendasi Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4, atau jika jumlah CD4 3 ! 350 sel/mm Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis dan berapapun jumlah CD4: a Koinfeksi TB Koinfeksi Hepatitis B Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif (pasangan serodiskordan), untuk mengurangi risiko penularan b LSL, PS, Waria, atau Penasun Populasi umum pada daerah dengan epidemi HIV meluas
• • • •
• •
Anak < 5 tahun
Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis dan berapapun jumlah CD4
c
Catatan: a
Pengobatan TB harus dimulai lebih dahulu, kemudian obat ARV diberikan dalam 2-8 minggu sejak mulai obat TB, tanpa menghentikan terapi TB. Pada ODHA dengan CD4 kurang dari 50 sel/mm3, ARV harus dimulai dalam 2 minggu setelah mulai terapi TB. Untuk ODHA dengan meningitis kriptokokus, ARV dimulai setelah 5 minggu pengobatan kriptokokus.
b
Dengan memperhatikan kepatuhan Bayi umur < 18 bulan yang didiagnosis terinfeksi HIV dengan cara presumtif, maka harus segera mendapat terapi ARV. Bila dapat segera dilakukan diagnosis konfirmasi (mendapat kesempatan pemeriksaan PCR DNA sebelum umur 18 bulan atau menunggu sampai umur 18 bulan untuk dilakukan pemeriksaan antibodi HIV ulang), maka perlu dilakukan penilaian ulang apakah anak pasti terdiagnosis HIV atau tidak. Bila hasilnya negatif, m aka pemberian ARV dihentikan.
c
Terapi ARV, dikenal dengan HAART atau: Highly Active Anti Retroviral Therapy *
Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat antiretroviral Tabel 3. Jenis Obat ARV yang tersedia di Indonesia
NRTI
NNRTI
Zidovudine (AZT) Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC) Emtricitabine (FTC) Abacavir (ABC)
Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV) Rilpivirine (RPV)
PI Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
NtRTI Tenofovir (TDF)
Paduan ARV Lini Pertama Pilihan paduan ARV lini pertama berikut ini berlaku untuk ODHA yangbelum pernah mendapatkan ARV sebelumnya (naive ARV). 1. Paduan ARV lini pertama pada anak usia 5 tahun ke atas dan dewasa Paduan ARV Lini Pertama terdiri dari: 2 NRTI + 1 PI Tabel 4. Paduan ARV lini pertama untuk anak usia 5 tahun ke atas dan dewasa, termasuk ibu hamil dan menyusui, ODHA koinfeksi hepatitis B, dan ODHA dengan TB
Paduan ARV lini pertama untuk dewasa a
Paduan pilihan
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT
Paduan alternatif
AZT + 3TC + EFV (atau NVP)
c
b
a
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP a.Jangan memulai TDF jika CCT hitung < 50 ml/menit, atau pada kasus diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 10 g/dL sebelum terapi c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV Tabel 5. Paduan ARV lini pertama pada anak <5 tahun
Pilihan NRTI ke-1
Pilihan NRTI ke-2
Zidovudin (AZT)a Stavudin (d4T)b Tenofovir (TDF)c
Pilihan NNRTI Nevirapin (NVP)
Lamivudin (3TC) Emtricitabine (FTC)
Efavirenz (EFV)d Rilpivirine (RPV) !+
a Zidovudin (AZT) merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak < 7,5 g/dl maka dipertimbangkan pemberian Stavudin(d4T). b Dengan adanya risiko efek samping pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan mengubah d4T ke AZT (bila Hb anak > 10 gr/dl) setelah pemakaian 6 – 12 bulan. Bila terdapat efek anemia berulang maka dapat kembali ke d4T. c Tenofovir saat ini dapat digunakan pada anak usia di atas 2 tahun. Selain itu perlu dipertimbangkan efek samping osteoporosis pada tulang anak yang sedang bertumbuh karena penggunaan ARV diharapkan tidak mengganggu pertumbuhan tinggi badan. d EFV dapat digunakan pada anak ! 3 tahun atau BB ! 10 kg, jangan diberikan pada anak dengan gangguan psikiatrik berat. EFV adalah pilihan pada anak dengan TB.
Jika berat badan anak memungkinkan, sebaiknya gunakan KDT. KDT yang ada untuk anak saat iniadalah: d4T+3TC+NVP dan AZT+3TC+NVP. 2. Substitute/Substitusi Substitusi adalah penggantian salah satu obat ARV atau seluruh obat ARV pasien dengan obat ARV dari lini yang sama. Alasan substitusi adalah terjadinya salah satu hal berikut selama dalam pengobatan ARV: Toksisitas/efek samping Hamil
• •
•
Risiko hamil
•
TB baru Ada obat baru
•
Stok obat habis
•
3. Switch Istilah Switch digunakan apabila terjadi penggantian salah satu obat atau seluruh obat ARV dengan obat ARV dari lini yang berbeda Alasan melakukan Switch: Kegagalan pengobatan secara klinis Kegagalan pengobatan secara imunologis Kegagalan pengobatan secara virologist •
•
•
!!
Tabel 6. Kegagalan pengobatan secara klinis, imunologi dan virologi
Kegagalan
Definisi
Keterangan
Gagal Klinis
Dewasa dan remaja: Munculnya IO baru atau berulang (stadium klinis WHO 4) Anak: Munculnya IO baru atau berulang (stadium klinis WHO 3 atau 4, kecuali TB)
Gagal Imunologis
Dewasa dan Anak" 5 tahun CD4turun ke nilai awal atau lebih rendah lagi, atau CD4 persisten dibawah 100 sel/mm# setelah satu tahun pengobatan atau CD4 turun >50 % dari jumlah CD4 tertinggi Anak usia < 5 ta hun CD4 persisten dibawah 200 sel/mm# atau < 10 %
Gagal Virologis
Pada ODHA yang kepatuhannya baik, viral load diatas 1000 kopi/ml, berdasarkan pemeriksa an HIV RNA dengan jarak 3-6 bulan
Kondisi klinis harus dibedakan dengan IRIS yang muncul setelah terapi ART. Untuk dewasa, bebersps stadium klinis WHO3 (TB paru atau infeksi bakteri berat lainnya) atau munculnya eritema popular pruritikkembali dapat mengindikasikan gagal terapi Tanpa adanya infeksi lain yang menyebabkan penurunan jumlah CD4. Kriteria klinis dan imunologis memiliki sensitivitas rendah untuk mengidentifikasi gagal virologi terlebih pada kasus yang memulai ARV dan mengalami gagal terapi pada jumlah CD4 yang tinggi Namun saat ini belum ada alternative yang valid untuk mendefinisikan gagal imunologi selai kriteria ini Batasan untuk mendefinisikan kegagalan virologi dan penggantian paduan ARV belum dapat ditentukan
Stop Stop adalah penghentian pemakaian obat ARV. Apabila pasien meninggal memang pasien berhenti menggunakan ARV namun tidak dikategorikan sebagai stop. Alasan stop: Toksisitas/Efek samping Hamil Gagal Pengobatan Adherence buruk Sakit / MRS Kekurangan Biaya Keputusan pasien •
•
•
•
•
•
•
Strategi menghentikan ARV Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI (mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI dihentikan, karena NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang panjang.
!#
"#$#$ %&'&(&) *+ ",)--#.#)-&) /&) 0,$&)1(0, $,23& &24
1. Penggolongan Obat ARV Untuk memahami farmakologi dan mekanisme kerja ARV, berikut adalah penggolongan ARV berdasarkan mekanisme kerja/Lokasi kerja Tabel 7. Penggolongan ARV berdasarkan Mekanisme Kerja
Entry / Fusion Inhibitors - Enfuvirtide (di gp41) - Maraviroc (di CCR5) - Vicri viroc (di CCR5) - Ibalizumab (di CD4)
Reverse Transcriptase Inhibitors (RTIs) Nucleoside & Non Nucleotide (NRTI) Nucleoside (NNRTI) 1. Nucleoside - Efavirenz (EFV) analogues (NARTIs) - Nevirapine - Zidovudine (NVP) (ZDV/AZT) - Rilpivirine - Stavudine (d4T) (RPV) - Lamivudine (3TC) - Didanosine (ddi) - Delavirdine - Abacavir (ABC) - Lersivirine - Emtricitabine - Etravirine (FTC) 2. Nucleotide Analogues (NtRTIs) - Tenofovir (TDF)
Protease Inhibitors (PI) - Lopinavir (LPV) - Ritonavir (RTV)
Integrase Inhibitors - Raltegravir - Elvitegravir - Dolutegravir (DGV) - Elvitegravir
Maturation Inhibitors - Bevirimat - Elvucita bine
- Nelfinavir (NFV) - Saquinavir (SQV) - Amprenavir (APV) - Atazanavir (ATV)
Berikut adalah data tentang farmakokinetika obat ARV yang penting dipahami oleh tenaga farmasi.
!$
Tabel 8. Data Farmakokinetika Obat ARV Nama Obat ARV
Parametik Farmakokinetik ARV Metabolis Time to Half-life me peak hati 30-90 0,5 – 3 menit jam
Absorpsi
Distribusi
Zidovudine
Peroral baik
Sampai CSF
Stavudine
Peroral baik
Sampai CSF 55%
Tenofovir
Peroral kurang baik, Meningka t dgn diit berlemak
Phosphoris asi intraseluler
Lamivudine
Peroral absorpsi cepat
Bisa sampai CSF
Emtricitabine
Peroral absorpsi cepat Peroral sedang, meningka t dgn makanan berlemak Peroral sangat baik
Bisa sampai CSF Di CSF melebihi plasma
Oksidasi/ konjugasi
CSF 4050%
Efavirenz
Nevirapine
Rilpivirine
Peroral, menurun bila puasa
Phosporila si intraseluler pada metabolis m aktif Hidrolisa secara intraselular
Protein binding 25%– 38%
Eksresi Urin 7274%, feces 18%
Waktu pemakaian Bisa diminum dengan atau tanpa makanan
1 jam
Dws : 1,6 jam Anak L 0,96 jam
Puasa 36-84 menit, tidak puasa 96-1444 menit 3-2 jam
17 jam
<7%
Urin
Makan dengan makanan
Dws: 5-7 jam Anak: 2 jam
<36%
Urin, dalam bentuk aktif
Bisa diminum dengan atau tanpa makanan
1-2 jam
Dws : 10 jam
<4%
Urin, 86%, Feces 14%
Hati, CYP 3A4 dan CYP2B6
3-5 jam
52-76 jam
>99%
Feses: 61 % active, Urin: 1434% inactiv
Sesaat sebelum tidur
Hati CYP 3A4
2-4 jam
Awal : 45 jam, menurun 25-30 jam
60%
Urin-81%, Feses:10%
Minum dengan atau tanpa makanan
metabolize d by cytochrom e P450 (CYP)3A,
Urin 95% Feses 3%
50 jam
Urin dan feces
Lopinavir
Peroral, meningka t bila ada makanan
Baik di plasma
Hati CYP3A4
4 jam
5-6 jam
98-99%
Feses: 83%, 20% active, Urin 10%, 3% active
Ritonavir
Peroral,
Baik di
Hati
Puasa: 2
3-5 jam
98-99%
Feses:
Minum bersama makanan
Dalam sediaan tunggal ditelan utuh bersma makanan untuk menghindari mual Dalam
!%
meningka t bila ada makanan
plasma
CYP3A4
jam, tidak puasa 4 jam
86%,Urin: 11%
sediaan tunggal ditelan utuh bersma makanan untuk menghindari mual
2 Efek Samping Obat ARV Biasanya efek samping timbul dalam beberapa minggu pertama tetapi dapat timbul kapan saja setelah memulai ARV , dengan gejala ringan atau berat. Beberapa toksisitas bersifat sementa ra dan menghilang jika terapi diteruskan, toksisitas lainnya bisa mengancam jiwa dan obat ha- rus dihentikan Terjadinya efek samping dapat mempengaruhi adherence terhadap ART poten, yang bisa ber- akibat pada penurunan kualitas hidup pasien serta mempengaruhi keseluruhan efikasi dari pengobatan
Tabel 9. Waktu terjadinya toksisitas ARV
Waktu Dalam beberapa minggu pertama
Toksisitas •
•
Dari 4 minggu dan sesudahnya
•
• •
6-18 bulan
•
•
•
•
Setelah 1 tahun
•
Gejala gastrointestinal adalah mual, muntah dan diare. Efek samping ini bersifat self-limiting dan hanya membutuhkan terapi simtomatik Ruam dan toksisitas hati umumnya terjadi akibat obat NNRTI, namun dapat juga oleh obat NRTI seperti ABC dan PI Supresi sumsum tulang yang diinduksi obat, seperti anemia dan neutropenia dapat terjadi pada penggunaan AZT Penyebab anemia lainnya harus dievaluasi dan diobati Anemia ringan asimtomatik dapat terjadi Disfungsi mitokondria, terutama terjadi oleh obat NRTI, termasuk asidosis laktat, toksisitas hati, pankreatitis, neuropati perifer, lipoatrofi dan miopati Lipodistrofi sering dikaitkan dengan penggunaan d4T dan dapat menyebabkan kerusakan bentuk tubuh permanen Asidosis laktat jarang terjadi dan dapat terjadi kapan saja, terutama dikaitkan dengan penggunaan d4T. Asidosis laktat yang berat dapat mengancam jiwa Kelainan metabolik umumnya terjadi oleh PI, termasuk hiperlipidemia, akumulasi lemak, resistansi insulin, diabetes dan osteopenia Disfungsi tubular renal dikaitkan dengan TDF
Toksisitas ARV adalah spesifik untuk kelasnya (terjadi pada semua obat dalam satu kelas) dan spesifik untuk masing-masing obat , seperti berikut: !&
Tabel 10 . Kelas Toksisitas ART
Kelas NRTIs NtRTIs NNRTIs PIs
Toksisitas Asidosis Laktat Disfungsi tubulus ginjal proksimal Ruam dan Hepatotoksisitas Gangguan Metabolik
Acidosis lactate Kemungkinan terjadi akibat toksisitas mitokondria; berhubungan dengan NRTIs. Paling se ring akibat d4T dan/atau ddI Gejala: sering berupa hiperlaktemia ringan, asimtomatik; sementara hiperlaktemia simtoma tik jarang Asidosis laktat jarang tetapi memiliki angka mortalitas yang tinggi Gambaran klinis Tampilan klinis: bervariasi dan tidak spesifik. Umum : Kelelahan dan kelemahan Saluran Cerna: mual, muntah, diare, nyeri perut, hepatomegali, anoreksia, menurunnya berat badan secara mendadak Saluran napas : takipneu dan dispneu (hiperventilasi) Neurologi : kelemahan motorik Sering dihubungkan dengan steatosis hepatik, pancreatitis. Monitoring rutin dari laktat serum tidak direkomendasikan, pemeriksaan dianjurkan hanya jika ada gejala Waktu terjadinya: median onset adalah 10 bulan setelah dimulainya terapi. Setelah perbaikan klinis dan laboratorium, ART dapat d iberikan kembali, dengan : Rejimen yang tidak mengandung NRTI Rejimen yang mengandung NRTI yang sudah direvisi (gunakan dengan hati-hati) Gunakan NRTI yang paling tidak menghambat mitokondria (ABC, ZDV atau 3TC) Monitor dengan ketat (pertimbangkan pengukuran laktat tiap bulan minimal selama 3 bulan) –
–
–
–
–
–
–
Ruam: Sebagian besar menyebabkan ruam ringan sampai sedang (pada 1-6 minggu pertama terapi) Paling jarang: ruam yang berat dan mengancam jiwa [mis Stevens-Johnson Syndrome atau Toxic Epidermal Necrolysis (TEN), pada NVP] Dapat menyertai reaksi hipersensitivitas Dalam hal ini tidak ada reaktivitas silang ruam antara NVP dan EFV Hepatotoksisitas Lebih jarang pada anak dibanding dewasa Terjadi pada 10% pasien dengan NVP ( atau lebih jika disertai ko-infeksi Hepatitis B atau C) Paling sering pada 12 minggu pertama terapi
–
–
!'
–
–
–
–
Biasanya menyebabkan peningkatan tes fungsi hati, hepatomegali Sering ringan-sedang tetapi bisa berat (potensial fatal) Hentikan NVP untuk toksisitas derajat 3 atau lebih tinggi (transaminases >200) Jangan memulai lagi NVP
Gangguan Metabolik (untuk PI) Gangguan dapat berupa: Resistensi insulin / diabetes Hiperlipidemia Lipodistrofi Hepatitis Gangguan tulang Peningkatan episode perdarahan pada hemopheliacs
–
–
–
–
–
–
Hiperglikemia dan resistensi insulin Hiperglikemia telah dilaporkan pada 3-17% pasien yang mendapat PI Harus dinasihati tentang gejala bahaya hiperglikemia seperti polidipsi, poliuria, dan polifagia Dapat membaik pada sebagian pasien setelah penghentian terapi Namun, sebagian besar ahli akan melanjutkan HAART dengan terapi suportif jika tidak ada diabetes berat –
–
–
–
Hiperlipidemia Terjadi peningkatan trigliserida dan/atau kolesterol (terkait dengan terapi PI) Sebagian besar ahli melanjutkan PI pada pasien dengan gejala ringan sampai sedang (misalnya trigliserida<750-1000 mg/dL). Sebagian pasien membaik setelah penghentian PI dan pindah ke rejimen poten berbasis NRTI atau NNRTI Sering pada dewasa, terutama dengan PI, pada anak baru beberapa laporan Beberapa ARV, terutama PI dan d4T, dapat meningkatkan lipid
–
–
–
–
–
Lipodistrofi Terjadi perubahan pada distribusi lemak tubuh telah dilaporkan pada hampir 80% pasien yang mendapat PI, tapi juga dengan NRTI (khususnya rejimen mengandung d4T). Biasanya terjadi secara bertahap dan baru muncul setelah beberapa bulan dimulai terapi Temuan klinis meliputi : Akumulasi lemak sentral (lipohipertrofi). Berhubungan dengan PI (terutama IDV) Wasting lemak perifer (lipoatrofi). Berhubungan dengan NRTI (terutama d4T dan ddI) dan PI
–
–
Hepatitis PI dapat menyebabkan hepatitis dengan mekanisme yang belum jelas Hepatotoksisitas berat sering dilaporkan pada pasien mendapat rejimen mengandung RTV. Peningkatan transaminase hati terkait PI dapat terjadi kapan pun selama terapi !(
Faktor risiko terjadinya Hepatitis: Ko-infeksi Hepatitis B atau C, Alkohol Peningkatan enzim hati dari baseline Penggunaan zat hepatotoksik Penggunaan d4T
–
–
–
–
–
Gangguan Tulang: Osteopenia; Osteoporosis Pembentukan dan resorpsi tulang abnormal dapat mempengaruhi densitas tulang pada anak yang sedang tumbuh. Mekanisme terjadinya tidak jelas, kemungkinan multifaktorial: Kemungkinan berhubungan dengan infeksi HIV Kemungkinan berhubungan dengan dengan ARV (PI dan NRTI), asidosis laktat dan lipodistrofi
–
–
Osteonekrosis Merupakan Osteonekrosis (avascular necrosis [AVN]). Mekanisme terjadinya tidak diketahui. Tidak jelas apakah berhubungan dengan ARV. Pada dewasa, berhubungan dengan terapi kortikosteroid, penyalahgunaan alkohol, hemoglobi nopati, hiperlipidemia Avascular Necrosis pada panggul dan bahu telah dilaporkan pada anak terinfeksi HIV Toksisitas NVP Ruam: Dijumpai pada 20% pasien, biasanya dalam 2-8 minggu pertama penggunaan . Eskalasi dosis dapat menurunkan insidens ruam Lebih sering terjadi adalah ruam ringan sampai sedang, dan dapat diterapi secara simtoma tik Apabila terjadi ruam berat, memerlukan penghentian pada 5-7% pasien “Stop NVP pada ruam basah (berat)” •
Hepatotoksisitas Terjadi pada 10% pasien dengan NVP (lebih banyak jika ko-infeksi Hepatitis B) . Paling sering pada beberapa minggu - bulan pertama. Biasanya menyebabkan peningkatan tes fungsi hati, hepatomegali . Sering gejala ringan sampai sedang; dan apabila berat , potensial fatal. •
Toksisitas EFV Seperti halnya toksisitas NVP, toksisitas EFV dihubungkan dengan :Ruam pada ~ 20 % pasien dan Hepatotoksisitas Efek samping SSP Gejala yang ditimbulkan dapat berupa: Sedasi, mabuk, pusing
–
!)
Bingung, depersonalisasi Mimpi yang abnormal Biasanya membaik dalam 2-4 minggu Dianjurkan untuk minum obat sebelum waktu tidur untuk mengurangi dampak dari gejala ini Jika terjadi gejala berat (misal pikiran bunuh diri atau gejala psikotik): hentikan EFV
–
–
3. • • •
•
•
Interaksi Obat ARV ZDV: d4T; 3TC; ABC: NVP :dapat dipuyer, dapat diberikan bersama makanan. TDF/FTC: dg CCT hitung hitung <50 mL/mnt. Gunakan dalam bentuk tunggal jangan KDT. ddI: tablet kunyah harus dikunyah, dihancurkan atau dilarutkan dalam air sebelum diminum. Jangan ditelan langsung dalam bentuk tablet utuh. Sediaan Entericcoated beadlet dalam kapsul 125 mg harus ditelan langsung dalam bentuk kapsul. Bila anak tidak bisa menelan kapsul, maka kapsul dapat dibuka dan diminum bersama dengan air.diminum saat perut kosong, minimal 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan. EFV: kapsul dapat dibuka dan dicampur dengan minuman manis, tidak boleh diminum sesudah makan makanan sangat berlemak karena absorpsi dapat meningkat sampai 50%. Diminum pada saat lambung kosong dan menjelang tidur, terutama 2-4 minggu pertama, untuk mengurangi efek samping susunan saraf pusat LPV/r : Ukuran tablet besar, tidak boleh dibuka atau dihancurkan, sebaiknya diberikan dengan atau sesudah bersama makanan. Apabila diberikan bersama dengan ddI, ddI harus diberikan 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah LPV/r
Berbagai obat tersedia untuk mengobati HIV, serta mencegah atau mengobati OI, sehingga kemungkinan interaksi antar obat menjadi meningkat . Interaksi obat dapat terjadi dalam berba gai bentuk, terjadi segera atau dalam beberapa minggu. Beberapa obat tidak boleh diberikan bersamaan, sementara obat lain dapat dikombinasikan hanya dengan pengawasan ketat untuk memonitor masalah emergensi. Untuk memahami interaksi obat, perlu dipahami perubahan-perubahan yang terjadi ketika seseorang mengkonsumsi obat khususnya ARV: Perubahan pada absorpsi Obat 1. Perubahan pH asam lambung : Jika satu obat mengubah pH asam lambung, hal tersebut dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi obat lain yang memiliki syarat pH tertentu untuk absorpsi Misalnya ddI menurunkan absorpsi obat seperti ketokonazole, tetracycline, quinolone, dapsone, IDV, LPV/r, RTV, karen itu berikan obat-obat tersebut dalam 2 jam terpisah dari ddI Ada atau tidak adanya makanan. Makanan dapat meningkatkan atau menurunkan bioavailabili- tas suatu obat (sering disebabkan efeknya pada asam lambung). Misalnya: ddI dan IDV, dimi- num 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan; absorpsi EFV dapat diperkuat jika diberikan ber sama makanan tinggi lemak !*
2. Perubahan pada distribusi Ikatan dengan protein. Berapa banyak suatu obat terikat pada protein, akan mempengaruhi jumlah obat bebas yang tersedia untuk menimbulkan efek teurapeutik . Misalnya: warfarin terikat pada protein sampai 99%, dan jika diberi bersama EFV, warfarin dapat dilepaskan dari ikatan dengan proteinnya, sehingga pasien akan berisiko terjadi perdarahan 3. Perubahan pada metabolism Induksi atau inhibisi enzim cytochrome P450 hati oleh satu obat dapat secara bermakna mengu bah konsentrasi serum dari obat lain yang juga dimetabolisme oleh enzim P450 yang sama, mi salnya : PI ( inhibitor ); NNRTI ( inducer ) 4. Perubahan pada eliminasi Fungsi ginjal : inhibisi sekresi tubular oleh satu obat yang dieliminasi di ginjal oleh obat lain dapat menyebabkan perubahan konsentrasi obat, misalnya probenicid dapat meningkatkan kadar ZDV Interaksi Rifampisin dan ARV Rifampisin, dapat: Menurunkan kadar NVP dalam darah (meningkatkan hepatotoksisitas, tidak boleh digu nakan bersama) Menurunkan kadar EFV dalam darah sampai 26% Menurunkan kadar AZT sampai 47% (perlu mendapat dosis AZT yang lebih tinggi) Menurunkan kadar LPV sampai 75%, dan RTV sampai 35% (tidak boleh digunakan bersama) Menurunkan kadar NFV sampai 82% (tidak boleh digunakan bersama) •
•
•
•
•
Interaksi Fluconazol dan ARV Flukonazol Meningkatkan kadar AZT sampai 74% dan AZT dapat meningkatkan kadar flukonazole dalam darah ( periksa kemungkinan toksisitas) Meningkatkan kadar EFV sampai 16% ( belum dianjurkan penyesuaian dosis) •
•
Interkasi Ketokonazol dan ARV ddI: diberikan terpisah 2 jam (krn dapat menurunkan kadar keto. dalam darah) Kaletra: Meningkatkan kadar Keto. sampai 3 kali lipat dalam darah (dosis Keto. tidak boleh melebihi 200mg/hari) NFV: Meningkatkan kadar NFV sampai 35% (tidak direkomendasikan penyesuaian dosis) •
•
•
Interaksi TMP/SMX dan ARV 3TC: Meningkatkan kadar 3TC dalam darah sampai 44%. Tidak ada rekomendasi pe nyesuaian dosis, periksa kemungkinan efek samping 3TC •
#+
AZT: jika diberikan bersama harus dengan hati-hati (dapat menurunkan jumlah eritrosit dan neutrofil) ddI: sedikit menurunkan kadar TMP dan meningkatkan kadar ddI dalam darah. Tidak di rekomendasikan penyesuaian dosis NVP: sebaiknya tidak dimulai bersama selama 4-6 minggu •
•
Interaksi Klaritromisin dan ARV AZT: Menurunkan kadar AZT dalam darah sampai 25%. Pertimbangkan untuk meminum secara terpisah selama 2 jam. NVP:Meningkatkan kadar NVP sampai 26%; menurunkan kadar klaritromisin sampai 30%. EFV: sedikit meningkatkan EFV, tapi menurunkan klaritromisin sampai 39% LPV/r: Meningkatkan klaritromisin? (Dosis klaritromisin harus diturunkan untuk pasien dengan gangguan ginjal) •
•
•
•
Interaksi Ciprofloxacin dan ARV ddI atau ddI EC: Ciprofloxacin harus diminum 2 jam sebelum atau 6 jam setelah meminum tablet ddI buffered, karena ddI dapat menurunkan kadar ciprofloxacin dalam darah. Ciprofloxacin dapat diberikan bersamaan dengan kapsul ddI EC. •
–
–
Interaksi Sedatif dan ARV Triazolam; diazepam; zolpidem; dan midazolam juga dapat mematikan jika dicampur dengan PI. Pada dosis tinggi, obat-obat tersebut dapat menghentikan napas RTV (Norvir): memiliki efek negatif terbesar Oxazepam dan temazepam aman diberi bersama Norvir •
•
–
–
Interaksi Obat Makanan Mengapa beberapa obat harus diberi bersamaan dengan makanan dan beberapa obat harus dimakan dengan perut kosong? Hal tersebut berkaitan dengan: Absorpsi Obat Di lambung, terdapat asam lambung yang membantu mencerna makanan. Kadang-ka dang cairan tersebut lebih asam daripada waktu-waktu lain. Beberapa obat memerlukan lambung yang sangat asam untuk dapat diabsorpsi secara efisien ke dalam darah (IDV, LPV/r) Obat lain memerlukan lambung yang tidak asam (ddI) •
•
•
Makanan Makanan memiliki pengaruh pada keasaman lambung, dan juga terhadap seberapa baik obat dapat diserap Penting untuk mengetahui obat mana yang dapat diminum bersama makanan, dan obat mana yang memerlukan lambung yang kosong •
•
#!
•
Beberapa jenis makanan juga mempengaruhi absorpsi obat (misalnya makanan tinggi lemak)
Instruksi pemberian ARV-Makanan, dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 11. Instruksi Pemberian ARV-Makanan
Jenis Obat AZT/ZDV,
Interaksi makanan Tidak ada interaksi makanan Dapat diberikan tanpa dipengaruhi makanan
d4T, 3TC ABC ddl
NVP EFV
RTV
Makanan menurunkan absorpsi Formula buffered harus diminum >1/2 jam sebelum atau >2 jam setelah makan Tidak ada interaksi makanan Dapat diberikan tanpa dipengaruhi makanan Hindari pemberian bersamaan dengan makanan tinggi lemak (meningkatkan absopsi) Harus diminum dengan perut kosong Bersama makanan Pemberian bersama makanan meningkatkan absorpsi dan membantu menurunkan efek samping saluran cerna
LVP/r
Berikan bersama makanan Makanan tinggi lemak meningkatkan absorpsi, terutama sediaan bentuk cair
##
POKOK BAHASAN 3. PENGKAJIAN / SKRINING RESEP ARV
Pengertian pengkajian resep Pengkajian/ skrining resep, adalah : Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang meliputi pengkajian/ skrining resep ODHA sesuai denganpersyaratan administrasi, pertimbangan klinis dan kesesuaian farmasetik. Langkah-langkah pengkajian resep obat ARV 1. Persyaratan administrasi meliputi: a. Persyaratan administrasi resep pasien HIV-AIDS No. Registrasi Nasional pasien HIV ART Tipe pasien (tipe pasien di bagi menjadi Pasien baru, pasien on ARV, pasien transit atau pasien Profilaksis ARV) Berat Badan Pasien terutama untuk pasien anak b. Persyaratan administrasi umum : - Pengecekan keaslian resep (dilihat dari data nama dokter, Nomor izin praktek (SIP),alamat dan paraf dokter. Nama ruangan/ unit asal resep, nama pasien, umur, jenis kelamin, berat badan pasien) Resep ditulis oleh dokter penangungjawab pasien HIV-AIDS, apabila dokter tersebut berhalangan hadir, obat bisa diberikan dengan menggunakan resep dari dokter lain, atau melalui salinan resep yang ditanda tangani oleh apoteker sesuai arahan dokter penanggungjawab pasien. -
Pengecekan keabsahan resep iter (resep berulang) sesuai ketentuan terutama terkait pasien BPJS Kesehatan. Resep iter diberikan oleh dokter penangungjawab pasien maksimum untuk stok 6 bulan diberikan kepada pasien yang sudah rutin minum ARV tanpa ada komplikasi atau IO apapun dan dengan tingkat kepatuhan 100%
2. Pertimbangan Klinik , meliputi: a. Rejimen pasien (ketepatan pemilihan jenis obat sesuai dengan kondisi pasienketepatan indikasi, misal pasien HIV dengan komplikasi TB maka dalam kombinasi obat perlu dihindari pemakaian Nevirapine) b. Ketepatan indikasi (resep diberikan untuk terapi apa profilaksis, dilihat di MR: CD4, Hb, SGOT,SGPT, infeksi lain selain HIV, ) c. Dosis dan waktu penggunaan obat yang sesuai dengan jenis obat ARV yang diberikan. d. Memastikan tidak ada duplikasi pengobatan e. Melakukan pengecekan interaksi obat ARV yang diberikan dengan obat lain yang mungkin sedang dikonsumsi pasien (ARV dengan obat IO) misalnya: pasien yang sedang mengkonsumsi OAT #$
f.
Kontra indikasi
3. Kesesuaian farmasetik, meliputi: a. Kejelasan bentuk sediaan (tablet, kapsul atau puyer) b. Kekuatan sediaan yang tersedia. c. Dosis dan Jumlah Obat (penulisan numero & Signature yang sesuai dengan bentuk sediaan yang tersedia, serta memperhatikan apakah terapi awal atau lanjutan) d. Stabilitas penyimpanan obat ARV apabila akan dibuat dalam bentuk puyer atau digerus. e. Serta pencampuran obat ARV yang memenuhi persyaratan farmasi.
Sampai di sini peserta dapat mengerjakan Latihan Melakukan Pengkajian Resep ODHA, sesuai dengan petunjuk Latihan yang ada pada fasilitator
#%
POKOK BAHASAN 4. PENYIAPAN OBAT ARV
Hal-hal umum terkait Penyiapan obat ARV: - Obat ARV tersedia dalam bentuk sediaan tunggal dan Fixed Dose Combination (FDC) - Obat ARV pada umumnya sudah disiapkan dalam bentuk sediaan dan kemasan untuk pemakaian selama 1 (satu) bulan, oleh karenanya diharapkan tidak perlu diracik lagi. - Namun untuk kebutuhan dosis anak yang disesuaikan dengan berat badan masih diperlukan peracikan obat ARV dari sediaan yang ada. - Obat ARV yang tersedia bisa digerus seperti sediaan obat pada umumnya, namun ada beberapa obat ARV yang tersedia dalam bentuk tablet salut. Untuk tablet salut yang terpaksa harus digerus apabila memungkinkan sebaiknya dibuat kembali dalam bentuk sediaan kapsul. - Penggerusan dan pencampuran obat ARV dilakukan dengan pengerusan secara manual di mortir di dalam ruang racik, tidak perlu di lemari aseptis. Pengerusan tidak boleh menggunakan blender / mixer untuk menghindari “compound” serbuk di ruang peracikan seperti halnya peracikan obat antibiotik. - Perhitungan dosis obat ARV untuk anak berdasarkan berat badan mengacu pada pedoman tatalaksana no 87. ARV Pada Anak Dengan BB Dibawah 25 Kg ARV
Berat Badan
Lama Terapi
567 8/9 :;<=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++456
%% @A BCD$! @ +A& -BCDE-
,%- .$-/ 3!# 45.'+456
! F +A& -BCDE-
78:;I; !% <;=>A ->;L I;:;I
7898:;< !% <;=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++
#F +A& -;G:89
CEOPCBQ RSTB CC CEOPCBQ
78:;I; !% <;=> ->;L L;N>
H>I>JKI 9>;L !# M;I
#&
ARV
Berat Badan
Waktu Minum
567 8/9 :;<=>?
%% EA DCD$-
,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++456
! @ ! -BCDE-
78:;I; !% <;=> ->;L L;N>
,%- .$-/ 3!# 45.'+456
! F +A& -BCDE-
78:;I; !% <;=>A ->;L I;:;I
7898:;< !% <;=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++ ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++
! F ! -;G:89 H>I>JKI 9>;L !# M;I
->;L L;N> <;=>
! F +A& -BCDE-
->;L I;:;I <;=>
ARV
Berat Badan
Waktu Minum
567 8/9 :;<=>?
%% FGA F@CD$-
,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++456
! @ ! -BCDE-
78:;I; !% <;=> ->;L L;N>
,%- .$-/ 3!# 45.'+456
! F ! -BCDE-
78:;I; !% <;=>A ->;L I;:;I
7898:;< !% <;=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++
# F ! -;G:89 H>I>JKI 9>;L !# M;I
->;L L;N> <;=> ! 9;G ->;L I;:;I ! 9;G
ARV
Berat Badan
567 8/9 :;<=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++456
%% F6A FDCD$! @ !A& -BCDE-
,%- .$-/ 3!# 45.'+456
! F ! -BCDE-
78:;I; !% <;=>A ->;L I;:;I
7898:;< !% <;=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++
! F !A& -;G:89 H>I>JKI 9>;L !# M;I
->;L L;N> <;=>
,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++
! F ! -;G:89
->;L I;:;I <;=>
Waktu Minum 78:;I; !% <;=> ->;L L;N>
#'
ARV
Berat Badan
Waktu Minum
567 8/9 :;<=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++456
%% *GA *6CD$! @ !A& -BCDE-
,%- .$-/ 3!# 45.'+456
! F ! A& -BCDE-
78:;I; !% <;=>A ->;L I;:;I
7898:;< !% <;=>? ,%-.$-/.012 3!#45.'+45.!++
# F !A& -;G:89 H>I>JKI 9>;L !# M;I
->;L L;N> <;=>
78:;I; !% <;=> ->;L L;N>
ARV Untuk PPP/PEP ARV BU- 3$++ 456 V $-/ 3!&+ 456 3HKW>=;:6 EXB1SOE0U 3'++ 456.D21.= 3#++ IN.&+6
R>Z; \;JN 98=L;M;J L8J,8=>9; Q8L;9>9>Y C -HX 3$++ IN6 V $-/ 3$++6 V E];W>=8J^ 3'++ IN6 3B9=>L:;6
Aturan Pakai # F ! -;G:89A H>I>JKI ->;L !# R;IA 78YK,;< 4;Z;JA78N8=; 7898:;< -8=L;M;J ! F ! -BCDE-.# @ # 9;G:89 H>I>JKI ->;L #% R;IA 4;:;I Q;=> A 78G8:KI ->,K=A 28=K9 T[Y[JN ! F ! -BCDE-.S4S0P4 -SB2 #% RB4A 4BDB4 QBOS A 7ECEDP4 -SHPOA 2EOP- T_7_05! @ ! 9;G:89A
Lama Terapi 7B-P CPDB0
7B-P CPDB0
7B-P CPDB0
7B-P CPDB0
.D21.= 3#++ IN.&+ IN6 ,>I>JKI # @ # 9;G:89A 9,Z G[:8< G8=Y;I; -HX
ARV untuk PMTCT Bayi baru lahir, terapi ARV sebagai berikut: Zidovudin (2 mg/kg), diberikan 4X1bungkus, diminum setiap 6 jam, diberikan selama 6 minggu, atau Zidovudin (4 mg/kg), diberikan 2X1bungkus, diminum setiap 12 jam, diberikan selama 6 minggu. Selanjutnya, sesuai dengan kondisi bayi, dapat dilihat pada tabel berikut:
#(
Kondisi Bayi Bayi cukup bulan
Bayi prematur < 30 minggu Bayi prematur 30-35 minggu
Dosis Zidovudin % IN.ZN`GG.!# M;I Y8:;I; ' I>JNNK A ;9;K ,>Y8,8=<;J;Z;J? ● C8=;9 :;<>= #+++ – #%** N a !+ IN # @ Y8<;=> ● C8=;9 :;<>= ≥ #&++ N a !& IN # @ Y8<;=> ●b #+++ N a # IN.ZN`CC Y8Z;:> Y8<;=>` # IN.T5`CC.!# M;I Y8:;I; % I>JNNK L8=9;I;A Z8IK,>;J # IN.TN`CC.) M;I Y8:;I; # I>JNNK # IN.T5`CC.!# M;I Y8:;I; # I>JNNK L8=9;I;A ZI,` # IN.T5`CC.) M;I Y8:;I; # I>JNNKA :;:K % IN.TN`CC.!# M;I Y8:;I; # I>JNNK`
Pelayanan Resep Pasien Transit Bagi pasien transit, perlu dilakukan : • Pengecekan kartu pasien HIV/ART untuk memastikan bahwa pasien tersebut benar terdaftar sebagai pasien on ARV • Pada kartu pasien tercantum - No.Register Nasional, No telp dan Alamat layanan ARV tempat pasien tersebut rutin mendapatkan ARV, Alamat ODHA/ pendamping . - Rejimen obat yang sedang digunakan dan dosisnya - Tanggal kunjungan terakhir pasien di layanan asal pasien dan tanggal kunjungan berikutnya. Pada saat memberikan obat mengingatkan kepada pasien supaya menginformasikan ke petugas PDP tempat pasien terdaftar bahwa pasien masih mengkonsumsi ARV walaupun tidak berkunjung ke layanan ARV tempat pasien tersebut terdaftar supaya pasien terkait tetap terhitung sebagai pasien on ARV •
Sampai di sini peserta dapat melakukan Latihan Penyiapan obat ARV, sesuai dengan petunjuk Latihan yang ada pada fasilitator
#)
POKOK BAHASAN 5. KONSELING ADHERENCE SAAT PENYERAHAN OBAT ARV
Konseling Kepatuhan Minum Obat ARV Adheren ce dalam
istilah medis digunakan untuk menjelaskan pemberian obat yang benar. Artinya : meminum semua obat yang diresepkan, pada waktu yang benar, dosis yang benar dan cara yang tepat. Adherence adalah faktor kunci dalam keberhasilan terapi antiretroviral. Konseling kepatuhan minum obat adalah kegiatan konseling yang dilakukan untuk mengevalusi aspek non medis yang dapat menghambat seseorang untuk minum obat. Faktor non medis, sistem layanan dan dampak dari obat yang diminum dan gejala dari infeksi oportunistik yang pernah diderita. Kepatuhan pasien untuk minum obat mutlak harus dievaluasi baik secara medis maupun non medis, hal ini disebabkan karena: 1. Virus HIV selalu bermutasi 2. Mudah terjadi resisten pada pengobatan yang salah 3. Terbatasnya jenis dan pilihan ARV di Indonesia 4. Pendanaan yang terbatas Resistensi pada pengobatan, terutama disebabkan karena : 1. Rejimen ARV yang salah 2. Dosis ARV yang tidak adekuat 3. Cara minum obat yang salah 4. Pasien lupa atau tidak minum obat (kepatuhan yang buruk) Dalam proses konseling, farmasis mengevaluasi hambatan yang dapat mengganggu kepatuhan dan melakukan koreksi pada setiap pertemuan. Konseling kepatuhan minum obat (adherence) diberikan pada: ODHA yang memulai syarat secara medis untuk ARV dan direncanakan untuk dimulai pengobatan ARV (konseling PRa ART) •
• •
ODHA yang sudah mendapatkan pengobatan dan tidak patuh ODHA yang gagal dalam pengobatan dan masuk dalam lini ke-2
•
ODHA yang akan mendapatkan ARV untuk pencegahan penularan dari ibu ke anak (PPIA) ODHA yang mendapatkan pengobatan TB
•
ODHA yang akan mendapatkan profilaksis untuk infeksi oportunistik
•
Pasien lama agar tidak putus obat (drop out)
•
#*
No
Penyebab Ketidakpatuhan minum ARV
No
Daftar Ketidakpatuhan Pasien
1
Banyaknya obat yang harus diminum dan lamanya pengobatan (seumur hidup)
1
Lupa. Karena sibuk, terjadi perubahan rutinitas
2
Kompleksitas regimen
2
Bepergian, tidak bawa obat
3
Penyimpanan khusus Mempengaruhi gaya hidup pasien (waktu makan dan waktu tidur) Komunikasi yang buruk dengan pemberi layanan kesehatan
3
Ketiduran
4
Tidak ada makanan atau air minum
5
Tidak ada transport ke Layanan ARV
IDU
6
4 5 6 7 8
Tingkat Stres yang tinggi, Depresi / Pesimisme Ketaatan semakin memburuk seiring dengan waktu
7 8
Ukuran tablet yang besar dan ESO yang tidak nyaman Obat dirasa tidak membantu malah memperparah (terkait ESO ARV) Berada di lokasi banyak orang, tidak ingin ketahuan orang lain
Panduan praktis keterampilan konseling adherence bagi farmasis : a. Keterampilan Komunikasi, perbanyak menggunakan “open question” b. Mendengarkan pasien dengan perhatian dan empati c. Menciptakan suasana hening dan nyaman d. Perhatikan prilaku Non-Verbal Pasien ",21.&$H )#)A4,2%&.
%&'&(& 7H%H'
c c c c c c
58=;Z;J ,;J L;Y9K= 9KGK< EZYL=8Y> d;M;8J9;Y> 9KGK< T8,8Z;9;J 9KGK<.M;=;Z 48JM;,> e8=I>J 48JN<>:;JNZ;J M;=;Z. L8IG;9;Y 3I>Y TK=Y>6
"&2&.1)-H1(71$
c c c c c c c
Q8IGKY;J J;];Y C8=YKJNK9cYKJNK9 C8=Z8:K< T8Y;< 28=KG;<;J 9>JNN> J;,; 28=KG;<;J T8=;Y 7K;=; T8:;Je;=;J YK;=; 78J\KI \;JN ,>L;ZY;Z;J
$+
Contoh Prilaku Suportif pada beberapa budaya
VERBAL
NON-VERBAL
Gunakan bahasa yang dipahami pasien
Nada suara sesuai dengan pasien
Ulangi carita pasien dengan kata-kata lain
Tatap mata pasien (jika sesuai norma)
Klarifikasi pernyataan pasien Katakan dengan jelas dan cukup (tidak berlebihan kata-kata) Merespon atas pesan utama Buat satu-dua kata penerimaan yang mendukung “ya” “Mmm” Tanggapan sesuai usia pasien Berikan informasi yang diperlukan
Mengangguk
Membuat rangkuman / Kesimpulan
Gunakan ekspresi wajah Gunakan gerakan tubuh yang sesuai Jaga jarak nyaman Irama bicara yang tepat Tubuh santai Sikap tubuh terbuka
Contoh Prilaku Non-Suportif pada beberapa Budaya VERBAL Menasehati Moralisasi Menuduh, menghakimi, dan memberi label Bujuk rayu berlebihan Mengajukan pertanyaan “Mengapa” menginterogasi Menuntut Terlalu sering menjamin rasa aman Meluas dari topic Mempolakan sikap Mengkritik atau mencela atau menyalahkan Mendorong ketergantungan
A.
NON-VERBAL Sering mengalihkan tatapan mata Jarak tidak cukup nyaman Suara dari rekasi tubuh: sendawa terus menerus, bersin-bersin, menyeka ingus terus menerus, mendengkur Menghela nafas, mengeryitkan dahi, menguap atau tarik nafas dalam Nada suara tidak menyenangkan Berbicara terlalu cepat atau terlalu pelan Pandangan kosong Terus menatap Terlalu banyak bergerak Menguap Lingkungan yang dapat menghambat atau mengganggu perhatian
KONSELING PRA-ART Merupakan tahap awal dari konseling adherence. Pada dasarnya merupakan konseling untuk proses persiapan ART, menerapkan konsep 5 A, yaitu: 1. Assess / menilai 2. Advice / menyarankan 3. Agree / menyepakati 4. Assist / membantu 5. Arrange / merencanakan
$!
1. Assess/Menilai Merupakan kegiatan untuk mengases/menilai, tentang: a. Kondisi Klinis Pasien b. Motivasi mendapat perawatan dan menerima ARV c. Pemahaman pasien tentang HIV/AIDS dan ART d. Sosio Ekonomi pasien, pekerjaan (potensi hambatan kepatuhan ) e. Psikologi dan Emosi pasien f. Disclosure/membuka diri (siapa saja yang sudah tahu statusnya) Menilai pemahaman tentang ART, dapat dilakukan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan sebagai berikut: • Apa yg anda ketahui tentang HIV&AIDS dan ART ? • Apa sudah mengetahui keuntungan dari ART ? • Apakah ART dapat menyembuhkan HIV ? • Berapa lama anda harus minum ART ? • Apa dampak ART pada sistem pertahanan tubuh ? • Mengapa anda harus teratur berkunjung ke klinik VCT, bila dapat ART ? • Apa yang anda ketahui tentang efek samping ART? • Mengapa penting sekali untuk tidak lupa minum ARV? • Apa yang akan terjadi bila anda minum ARV dengan benar? • Mengapa ART sering tidak baik untuk dibarengi dengan obat lain, tanpa konsultasi? 2. Advice/Saran Dari hasil penggalian data di tahap pertama, farmasis memberikan saran sesuai kondisi pasien : • Saran menjaga diri dan menghindari diri dari IO • Saran persiapan untuk memulai ARV seperti perubahan rutinitas harian • Saran untuk membangun disiplin diri untuk adherence ARV 3. Agree • Memastikan ulang kesediaan/kemantapan pasien untuk memulai ART • Memastikan peserta setuju dan akan mencoba untuk melakukan perubahan prilaku, rutinitas harian (bila diperlukan) dll • Bersedia minum terus..? 4. Assist Pada tahap ini, farmasis melakukan eksplorasi kepada pasien, apa yang kira-kira bisa dibantu ketika pasien mendapatkan pengobatan ARV • Pasokan obat secara teratur dan berkesinambungan. Bagaimana dengan ketersediaan dana? • Menginformasikan Efek Samping obat ARV yang mungkin dihadapi. 5. Arrange $#
• • • •
Mengatur jadwal kapan pasien akan pertama kali memulai minum obat Menjelaskan kemungkinan rejimen yang akan diterima dan jelaskan cara pemakaian Mengatur jadwal untuk tes lab yang diperlukan untuk memulai ARV (CD4, SGPT/SGOT, dll) dan mengatur jadwal untuk pertemuan berikutnya (konseling pra-ART kedua bila diperlukan)
Sampai di sini peserta dapat melaku kan Bermain peran Konseling adherence Pra ART, sesuai dengan petunjuk dan skenario Bermain peran yang ada pada fasilitator
B.
KONSELING ADHERENCE PASIEN PERTAMA MEMULAI ARV Pada konseling adherence pasien pertama memulai ARV, menerapkan prinsip“ 5 P ”, yaitu:
Tahapan Konseling : 1. Perkenalan 2. Penilaian Awal 3. Penjelasan 4. Penilaian Akhir 5. Penutup/ follow up
1. Perkenalan Tujuan tahap perkenalan adalah untuk memberikan keyakinan pada pasien bahwa dirinya telah berkomunikasi dengan orang yang tepat. Kegiatan yang dilakukan: •
Sapa pasien dengan ramah, perkenalan apabila belum pernah bertemu di konseling pra ART.
•
Perkenalkan diri anda : “Saya farmasis di Puskesmas membantu pengobatan ba pak/Ibu/saudara” Jelaskan tujuan konseling
•
Lama waktu yang dibutuhkan
•
•
$,
yang akan
Tanyakan identitas konseli (nama, umur, BB, alamat, nomor telpon, status perkawinan, kesuburan, jenis obat yang akan diminum, nama pendamping minum obat, hubungan dengan konseli, alamat & no.telp) catat dalam Kartu follow up ART $$
2. Penilaian Awal Pasien Seperti yang dilakukan pada tahap awal konseling pra ART, bila sebelumnya pasien belum pernah di konseling Pra ART), yaitu menilai: •
Kondisi Klinis Pasien
•
Tujuan / motivasi mendapat perawatan dan menerima ARV Pemahaman pasien tentang HIV/AIDS dan ART
•
Sosio Ekonomi pasien, pekerjaan (potensi hambatan kepatuhan )
•
Psikologi dan Emosi pasien
•
Disclosure (siapa saja yang sudah tahu statusnya) Gunakan form follow up ART •
Penilaian awal pasien, meliputi: a. Pelajari Detail kesehatan pasien melalui rekam medis pasien b. Pelajari tentang rasa percaya diri dan attitude pasien tentang HIV dan pengobatannya. c. Pelajari sumber dukungan sosialnya d. Pelajari tentang situasi sosio-ekonomi pasien e. Pelajari tentang hambatan adherence yang mungkin muncul dari pasien terkait (barriers adherence) Penjelasan Detail a. Pelajari Detail kesehatan pasien melalui rekam medis pasien - Pelajari kondisi pasien secara umum, apakah: Baring/ambulatory/kerja - Pelajari kesehatan mental pasien, adakah tanda-tanda stress/tertekan/curiga dsb - Hal-hal terkait alkohol dan narkotika - Pemakaian obat lain. Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat lain? Atau dalam pengobatan penyakit lain? Obat apa saja? Sudah berapa lama? Mendapatkan obat tersebut dari mana? b. Pelajari tentang rasa percaya diri dan attitude pasien tentang HIV dan pengobatannya. Cobalah menggali pendapat pasien tentang : - Efektifitas pengobatan dengan ARV - Komitmen terhadap pengobatan - Persepsi pasien tentang tingkat keseriusan penyakitnya - Kebiasaan untuk pencegahan dan perlindungan. c. Pelajari sumber dukungan sosialnya - Apakah pasien sudah membuka statusnya. Kepada siapa saja pasien sudah membuka statusnya? - Cari tahu apakah pasien tinggal dengan orang tua/keluarga atau tinggal sendiri
%$ -
Apakah ada dukungan dari keluarga atau teman. Dalam bentuk apa dukungan terse- but? Apakah ada dukungan diluar dari keluarga, misalnya dari NGO/ LSM dll. Apa bentuk dukungan tersebut?
d. Pelajari tentang situasi sosio-ekonomi pasien - Apakah pasien tinggal di rumah sendiri/kontrak - Apakah pasien bekerja /punya penghasilan atau tidak - Apakah ada ketergantungan sosial ? Kepada siapa? - Jarak lokasi rumah pasien dengan layanan CST Hambatan terhadap adherence, dapat dinilai dengan menggunakan matriks berikut: No 1 2 3 4 5 6
Potensi Hambatan Adherence
Ya
Tidak
Tidak bisa berkomunikasi dengan baik (kendala bahasa, konsentrasi dll) Kurangnya Pemahaman tentang HIV/AIDS Kurangnya dukungan sosial Belum membuka status ke keluarga atau orang terdekat Peminum alkohol atau pengguna Narkoba Kondisi Mental
3. Penjelasan Selanjutnya berikan penjelasan kepada pasien: •
•
•
•
• •
Atur waktu minum obat bersama pasien, melakukan pemilihan waktu minum obat bersama pasien dan yang paling memungkinkan untuk bisa meminimalis kelupaan minum obat. Gunakan form petunjuk minum obat. Tunjukan obat ARV pasien dan cara pemakaian, sambil melakukan konseling berubahan rutinitas/prilaku (bila diperlukan) Penjelasantentang cara mengenali ESO dari ARV yang diterima pasien dan cara mengatasinya. Menjelaskan interaksi obat ARV, makanan yang perlu dikonsumsi dan yang perlu dihindarkan sesuai dengan rejimen pasien terkait Jelaskan bagaimana kalau tertinggal dosis Jelaskan apa yang harus dilakukan apabila pasien bepergian, atau apabila terpaksa harus mengambil obat ARV di layanan ARV lain (transit)
4. Penilaian Akhir: Lakukan penilaian akhir, dengan cara: •
Minta pasien mengulang kembali apa saja yang sudah di jelaskan yang meliputi :
$&
•
Cara pemakaian obat (sesuai dengan petunjuk minum obat) yang telah disepakati bersama Cara mengenali ESO dan apa yang harus dilakukan Apa saja yang perlu dilakukan untuk menghindari penularan ke orang lain dan atau menjaga diri dari IO.
Beri kesempatan pasien untuk bertanya
5. Penutup/Follow up Sebagai penutup dari konseling adherence pada tahap ini: •
•
•
•
Akhiri pembicaraan dengan memberikan obat dan form Petunjuk minum obat kepada pasien Meminta pasien untuk menandatangani Register pemberian obat Ingatkan kapan harus kembali mengambil obat. ”Jadi kita ketemu lagi bulan depan tanggal berapa pak/bu..” Simpan semua file pencatatan pasien Kartu Follow ART dengan baik.
Sampai di sini peserta dapat melakukan Bermain Peran Konseling adherence pada pasien yang memulai ART, sesuai dengan petunjuk dan skenario bermain peran yang ada pada fasilitator
$'
POKOK BAHASAN 6. MONITORING PENGGUNAAN ARV
Monitoring Penggunaan ARV dilakukan melalui konseling pasien dalam terapi ARV yang disesuaikan dengan hasil pemantauan tingkat kepatuhan pasien Konseling ini ditujukan kepada: 1. Pasien dalam terapi ARV, dengan adherence yang bervarisi: Adherence >95% Adherence 80 – 95% Adherence <80% 2. Pasien dalam terapi dengan kondisi khusus : Hamil, TB, Hepatitis dan ada IO lain 3. Pasien yang mengalami perubahan rejimen / kombinasi obat ARV
Tahapan Konseling : 1. Menyapa akrab pasien 2. Monitor adherence 3. Monitor efek samping obat 4. Penjelasan 5. Penutup/ follow up
1. Menyapa pasien • •
•
Menyapa dengan ramah Membuka file/ kartu follow up ART pasien, dengan mencocokkan nama dan nomer register nasional. Membuka dengan pertanyaaan yang ramah (ice breaking )
2. Penilaian (lengkapi form follow up ART) Jika rejimen obat tetap, tanyakan : • Apa ada keluhan – keluhan yang dialami selama minum obat? – monitoring ESO • Berapa jumlah obat yang masih tersisa ? Apakah selama ini obat diminum teratur dan tepat waktu, jika tidak berapa kali lupa dan berapa kali tidak tepat waktu ? – monitoring adherence • Apakah masih minum obat lain/ food suplement atau herbal alternatif lain, selain obat ARV ? Jika rejimen obat berbeda dengan sebelumnya, tanyakan : • Apa yang telah terjadi selama minum obat rejimen sebelumnya? • Apa saudara tahu kenapa obat ini diganti ?. • Tanyakan data – data yang menunjang pengganti rejimen obat (misalnya alergi, nilai SGOT, SGPT; Hb; kondisi kesuburan/program hamil atau sedang hamil). $(
• •
Apakah dokter sudah menjelaskan bagaimana cara minum obatnya ?. Apakah dokter sudah menjelaskan kemungkinan efek samping yang akan terjadi?
3. Penjelasan Bila rejimen obat tetap (mintalah pasien yang menjelaskan cara pakai obat) •
Ingatkan kembali: - minum obat secara teratur, tepat waktu,waktu dan cara minum obat lain selain ARV - makanan yang sebaiknya dikonsumsi dan dihindari,
Jika rejimen obat diganti • Jelaskan alasan penggantian obat: - Efek samping - Resistensi - Ada IO TB dll • Beri tahu kapan, cara dan waktu minum obat yang benar dan perbedaan dengan obat sebelumnya apabila terjadi pergantian rejimen ARV • Jelaskan tentang kemungkinan efek samping yang mungkin terjadi dan bagaimana cara menanggulanginya. • Jelaskan tentang manfaat obat lain yang diberikan dokter dan bagaimana cara meminumnya. • Ingatkan kembali tentang konsumsi makanan dan minuman yang dianjurkan dan yang dihindari. 4. Verifikasi Memberi kesempatan untuk bertanya, • Apakah ada sesuatu yang ingin ditanyakan ?. • Jika ada dengarkan dan beri jawaban, jika tidak, lanjutkan. • Menawarkan pasien untuk bergabung dengan komunitas atau mendapatkan pendampingan sebaya (bila memungkinkan). 5. Penutup Akhiri pembicaraan - memberikan obat dan meminta untuk menandatangani lembar register pemberian obat ARV - ingatkan kapan harus kembali mengambil obat. “Jadi kita ketemu lagi disini bulan depan tanggal $..”. •
• •
Lakukan pencatatan di Kartu Follow up ART Simpan semua file pencatatan pasien Kartu Follow up ART dengan baik.
Sampai di sini peserta dapat melakukan Bermain Peran Konseling adherence pada pasien on ART , sesuai dengan petunjuk dan skenario bermain peran yang ada pada fasilitator
$)
