Modelos y Metodos Para Investigación de Accidentes

1. Introducción La Ley 16,744 Establece Normas sobre incidente del Trabajo Y Enfermedades Profesionales en su art. 66 obliga al emresario a !"n#estigar las causas de los incidente del trabajo y enfermedades rofesionales, $ue se rodu%can en la emresa y de cual$uiera otra afecci&n $ue afecte en forma reiterada o general a los trabajadores y sea resumible $ue tenga su origen en la utili%aci&n de roductos 'tosanitarios, $u(micos o noci#os ara la salud) Para cumlir con este imerati#o legal el emresario se lantea una serie de interrogantes* +$u incidente se deben in#estigar- +uin debe in#estigarlos+/&mo deben in#estigarse- +E0iste un modelo o'cial o estandari%ado ara la in#estigaci&n- Para la mayor(a de esas reguntas la Ley 16.744 no da una resu resuest esta a ya $ue esta esta e0ige e0ige la consec consecuci uci&n &n de un objeti objeti#o* #o* !detec !detectar tar las causas de los incidente), ero no de'ne ni concreta los medios a utili%ar ara alcan%ar ese objeti#o. La resente nidad retende, con criterios tcnicos, dar resuesta a esas y otras reguntas $ue ueda formularse2 incluyendo la descrici&n de modelos ara facilitar la tarea de in#estigar incidente.

2. Marco Legal •

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Ley N3 16.744, $ue establece las norma sobre incidente del trabajo y enfermedades rofesionales. Ley N3 5.151, aml(a el conceto de accidente del Trabajo en el Trayecto. Trayecto. Ley N3 5.1, $ue regula el rgimen de subcontrataci&n, el funcionamiento de las emresas de ser#icios transitorios y el contrato de trabajo de ser#icios transitorios. ecreto 8uremo N3 45, $ue arueba el 9eglamento sobre Pre#enci&n de 9iesgos Profesionales. ecreto 8uremo N3 :4, arueba reglamento ara la constituci&n y funcionamiento de los /omits Paritarios de ;igiene y 8eguridad. ecreto 8uremo N3 76, $ue arueba el 9eglamento ara la alicaci&n del art(culo 66 bis de la Ley N3 16.744 sobre la gesti&n de la seguridad y salud en el trabajo en obras, faenas o ser#icios $ue indica la ley. /ircular N34: de la 88E8<, "nstrucciones u obligaciones imuestas a las emresas en caso de incidente gra#e o fatal. /ircular N3 7=, comlementa instrucciones imartidas en circular N3 4: de 88E8<. Norma <;8>8 1=.551, /l?usula 4.:. /&digo del Trabajo >rticulo N3 1=4

3. ¿Qué es una investigación de incidentes? 8eg@n lo seAalado or la <"T B
rof rofes esio iona nale les, s, Du(a Du(a r?c r?cti tica ca ara ara ins insec ecto torres del del trab trabaj ajo o), una una in#estigaci&n de un accidente del trabajo, enfermedad rofesional o cuasi accidente identi'ca c&mo y or $u ocurri& un suceso indeseado Baccidente, enfermedad, suceso eligroso, cuasi accidenteC2 y establece las acciones necesarias ara re#enir un suceso similar, de ese modo, se logra una mejora de la gesti&n de la seguridad y la salud en el trabajo. Las in#estigaciones de incidentes tambin deben identi'car, en relaci&n al suceso $ue se in#estiga*  > todos a$uellos $ue tengan obligaciones legales, or ejemlo, la emresa, los encargados, los trabajadores, los ro#eedores, etc.2  La legislaci&n ertinente, si se Fa infringido, y todas las decisiones tomadas ara Facer $ue se cumla2 y  Las acciones necesarias ara garanti%ar $ue la emresa cumla con la legislaci&n rele#ante de la 88T.

4. ¿Quién debe investigar los incidentes? incidentes? e acuerdo a la legislaci&n cFilena y lo establecido en el 8 :4) >P9EG> EL 9EDL>HENT< P>9> L> /H"ENT< E L<8 /9"T>9"<8 E ;"D"ENE Y 8ED9">), >rticulo 4 en su unto n@mero , es resonsabilidad del /P;8 "n#estigar las causas de los incidente del trabajo y enfermedades rofesionales $ue se rodu%can en la emresa. >dem?s la N/F 46 ccidente Profesionales), en su Pto. 6.1.= establece $ue !la in#estigaci&n de incidente debe ser efectuada or el suer#is suer#isor or del accident accidentado ado determina determinando ndo las causas causas $ue ocasionar ocasionaron on el accid accident ente e y adota adotando ndo las medida medidass corre correcti cti#as #as necesa necesaria riass ara ara e#itar e#itar su reetici&n) /uando en la emresa emresa no Faya constituido un /P;8 ser? resonsabili resonsabilidad dad del suer#isor reali%ar la in#estigaci&n B.mutual.cl B .mutual.clC. C.

5. Modelos de investigación. Los modelos de in#estigaci&n de incidentes enfati%an los esfuer%os Facia la seguridad, forman la base ara* aC in#estigar y anali%ar anali%ar incidente2 incidente2 bC diseAar ara re#enir rdidas futuras2 y cC determinar si los sistemas son adecuados ara ser utili%ados a artir de e#aluar a los riesgos asociados a su acti#idad, al uso del roducto, o a la oeraci&n del mismo.
E0lica or $u ocurren los incidente y son utili%ados ara la e#aluaci&n de riesgos durante el desarrollo de los sistemas y ara an?lisis retrosecti#os estudiando las causas de incidente $ue ocurren. La tecnolog(a moderna est? teniendo un imacto signi'cati#o en la naturale%a de los incidentes y ello re$uiere nue#os mecanismos de e0licaci&n $ue ermitan entenderlos, as( como el desarrollo de nue#as tcnicas de e#aluaci&n de riesgos $ue re#ean su ocurrencia. Todos los modelos asumen $ue Fay atrones comunes en los incidentes y $ue no son simlemente e#entos aleatorios. Los modelos de incidente imonen atrones sobre los incidentes, $ue inMuencian a los factores considerados en los an?lisis de la seguridad. Por tanto, el modelo $ue se use uede actuar tanto como un 'ltro y un rejuicio Facia el considerar solamente ciertos e#entos y condiciones, o Tambin uede e0andir el an?lisis al for%ar tener en cuenta factores $ue frecuentemente se omiten. El modelo inMuencia a cu?l es la causaBsC a la $ue se debe un accidente, a las medidas ara re#enir nue#os incidente, y a la e#aluaci&n del riesgo de oerar un sistema, El oder y las caracter(sticas de un modelo inMuenciar?n nuestra Fabilidad de identi'car y controlar a los eligros y or tanto, a re#enir los incidentes. 5.1 Modelos Secuenciales. no de los rimeros modelos de causas de los incidentes fue la teor(a del omin& rouesta or ;einricF en los 145s. escribe a un accidente como una cadena de e#entos discretos los cuales ocurren en un orden temoral esec('co. Esta teor(a ertenece a la clase de los modelos de incidente basados en e#entos, el cual es la base de mucFas tcnicas como el >n?lisis de Hodos y Efectos de los Jallos BJailure Hodes and EOects >nalysis BJHE>CC, el >n?lisis de rboles de Jallos BJault Tree >nalysis BJT>CC, >n?lisis de E#entos de Jallos BE#ent Tree >nalysisC, y el >n?lisis /ausaQ/onsecuencias B/auseQ/onse$uence >nalysisC Estos modelos trabajan bien cuando las rdidas son causadas or fallos de los comonentes f(sicos o errores Fumanos en sistemas relati#amente simles. sualmente en estos modelos, cuando los factores causales en un accidente no est?n #inculados a fallos de comonentes tcnicos, los mismos son clasi'cados como errores Fumanos sin mucFa e0licaci&n. 5.2

Modelos !ide"iológicos.#Se"i lineal$

En los 1=5s, una nue#a clase de modelos de incidente denominados !eidemiol&gicos) aarecieron ara tratar de e0licar a los incidentes en sistemas m?s comlejos. Los modelos eidemiol&gicos lantean $ue los e#entos $ue originan a un incidente aarecen de forma an?loga a como se disemina una enfermedad

Esto es como el resultado de una combinaci&n de factores, algunos mani'estos y algunos latentes, $ue coinciden de forma conjunta en esacio y tiemo. El Hodelo del ueso 8ui%o de 9eason es el ejemlo m?s citado de este tio de modelo Este modelo Fa inMuenciado mucFo el entender mejor a los incidentes or destacar la relaci&n entre las causas latentes y las inmediatas. 5.2.1 Modelo de %eason. 9eason B152 17C desarroll& un modelo organi%acional ara e0licar a los incidente en los sistemas comlejos tecnol&gicamente. Plante& $ue los incidentes organi%acionales no ocurren debido a un error Fumano simle2 m?s bien surge de la interQcone0i&n de #arios factores de causas $ue se originan en #arios ni#eles en una organi%aci&n. 9eason Face nfasis en el conceto de seguridad organi%acional y como las defensas Bbarreras de rotecci&n de tio material, Fumano y de rocedimientosC ueden fallar. En este enfo$ue la causa inmediata o r&0ima es el fallo de una ersona en la !l(nea de fuego), $uien est? directamente relacionada con la regulaci&n del roceso o en la interacci&n con la tecnolog(a. 9eason B17C de'ne a los incidente organi%acionales como situaciones en las cuales* las condiciones latentes B$ue surgen a artir de asectos como las r?cticas de decisi&n de la gerencia, o de inMuencias culturalesC, se combinan de forma ad#ersa con e#entos esec('cos $ue !disaran a otros) Btales como el clima, la locali%aci&n, etc.C, y con fallos acti#os Berrores yRo #iolaciones de rocedimientosC cometidos or indi#iduos o e$uios de trabajo en la !l(nea de fuego) de una organi%aci&n, ara roducir al accidente. Las defensas, barreras y sal#aguardias ocuan una osici&n cla#e en el enfo$ue de 9eason Facia la seguridad en sistemas comlejos. Los sistemas con altas tecnolog(as tienen mucFas caas de defensas*  algunas son de ingenier(a Balarmas, barreras f(sicas, detenciones autom?ticas, etc.C,  otras descansan en los comortamientos de los Fumanos Bcirujanos, anestesistas, ilotos, oeradores de salas de control, etc.C, y otras deenden de rocedimientos y controles administrati#os. El modelo de 9eason est? basado en la 'losof(a de las defensas a rofundidad, tomadas de los militares y de las lantas de energ(a nuclear, esto es, un sistema de defensa $ue tiene mucFas caas o barreras, cada una diseAada ara darle soorte a la otra, en orden de reducir la robabilidad de un accidente o un desastre. En un mundo ideal todas las caas defensi#as deber(an estar intactas no ermitiendo $ue suceda ninguna enetraci&n. Por suuesto, en el mundo real las defensas ueden deteriorarse con el tiemo2 las modi'caciones o los rediseAos ueden debilitar o eliminar a las defensas, las defensas ueden ser remo#idas durante la calibraci&n, el mantenimiento y las ruebas, o como resultado de errores y #iolaciones B9eason, 17C.

Por ejemlo los oeradores del cuarto de control del reactor nuclear de /Fernobyl remo#ieron caas de defensa sucesi#amente con el objeti#o de comletar su tarea de robar un nue#o generador de #oltaje. En realidad, no obstante, las defensas son como orciones de $ueso sui%o $ue tienen mucFos Fuecos2 Pero a diferencia de en el $ueso, los Fuecos est?n continuamente abrindose, cerr?ndose y cambiando de la resencia de Fuecos en una orci&n normalmente no tiene or $u causar un mal resultado. sualmente, ste solo uede suceder cuando los Fuecos en mucFas orciones moment?neamente se alinean ara ermitir una oortunidad de una trayectoria ara un accidente, con#irtiendo a los eligros en un daAo al onerlos osici&n o en contacto con las #(ctimas. Los Fuecos en las defensas surgen or dos ra%ones* fallos acti#os y condiciones latentes. /asi todos los e#entos ad#ersos tienen una combinaci&n de estos dos conjuntos de factores. 5.3

Modelo de accidente de resonancia &uncional '(%)M #*o Lineal$

El trmino resonancia se alica a$u( m?s all? de su de'nici&n original relati#a a la #ibraci&n o a las fuer%as oscilatorias $ue algunos objetos resentan en determinadas condiciones. 8e trata ara e0licarlo un ejemlo can&nico* un niAo $ue no necesita $ue sus adres le emujen en el columio es a$uel $ue, de forma intuiti#a y efecti#a, Fa arendido a #ariar la osici&n de su cuero ara ma0imi%ar las roiedades endulares del artefacto. /on el J9>H se anali%a cada tarea en sus distintas funciones y se identi'can los #ariados elementos constituyentes* inut, outut, recondiciones, recursos, tiemo y control. Hediante ello lo $ue se retende es reali%ar un an?lisis de tarea restando una atenci&n referente a la interdeendencia entre las diferentes funciones con la 'nalidad @ltima de caracteri%ar la #ariabilidad $ue ueda lle#ar al error y determinar su robabilidad de ocurrencia. Por medio de este modelo, el sistema uede arender a utili%ar la constante #ariabilidad de sus roios comonentes de forma controlada, de la misma forma $ue el niAo se ejercit& ara manejar el columio con su cuero. 5.3.1 Modelo de la ingenier+a de la residencia #ric, -ollnagen$ Los dos rimeros ca(tulos de ;ollnagel B554C, se titulan !>ccidentes y /ausas) y !/&mo Pensar sobre los >ccidentes). >$u( seAala $ue cuando se in#estigan los incidentes, la alicaci&n de un enfo$ue de causa y efecto es el menos atracti#o de todas las ociones. 8u remisa es $ue los factores causantesRcoadyu#antes no ocurren como una secuencia de e#entos comlejos2 ara los incidentes $ue no son comlejos, uede $ue sea su'ciente la alicaci&n del mtodo de causa y efecto. e este modo, el rofesional odr(a determinar su alicabilidad e#aluando la simlicidad o comlejidad del entorno de eligroRriesgo de una organi%aci&n determinada. Esto $uiere decir $ue los in#estigadores, en #e% de buscar las causas, deben buscar el c&mo y or$u de

los incidentes, e0resados en descriciones narrati#as. Kl aboga or una comrensi&n de la diferencia $ue Fay entre las e0licaciones y el c&mo y or$u ocurre un incidente, y la b@s$ueda de las causas. 8e oone de manera articular a la b@s$ueda de factores causales b?sicos. No obstante, este ra%onamiento es dif(cil de seguir, ya $ue si se determina el c&mo y el or$u de un incidente, entonces es m?s $ue robable $ue sean los factores causales. Por lo cual se recomienda el uso de modelos de factores causales reestablecidos durante la in#estigaci&n de un incidente, ero seAala $ue debido a su estructura y contenido, estos modelos ueden interferir con el roceso de determinaci&n del c&mo y or$u de un e#ento, o limitarlo. Esta es una remisa acetable. ;ollnagel dice $ue el an?lisis de causa ra(% es un ejemlo del mtodo de in#estigaci&n de incidentes $ue est? lejos de ser adecuado, or lo $ue el conceto es ilusorio. En su oini&n, el nombre del mtodo suone $ue el roducto de una in#estigaci&n ser? la causa ra(%. Es sumamente imortante destacar $ue ;ollnagel se re'ere al an?lisis de causa ra(% en singular. /uando describe el conceto como algo sin sentido, se re'ere a los intentos or encontrar la @nica causa ra(% de un roblema. En consecuencia, si una in#estigaci&n se detiene or$ue los in#estigadores se familiari%an con sus determinaciones de los factores causales, los 'l&sofos argumentar(an $ue la in#estigaci&n odr(a continuar. Entonces, suongamos $ue a medida $ue a#an%a una in#estigaci&n, se #an identi'cando las de'ciencias en los sistemas de gesti&n. 8i bien con#iene identi'car las ra%ones de su e0istencia B. ej., decisiones de la alta gerenciaC, Facerlo cuando el ersonal interno lle#a a cabo las indagaciones ser(a una e0ceci&n. Pr?cticamente, el roceso de in#estigaci&n se detiene cuando los imlicados concluyen $ue su indagaci&n Fa alcan%ado sus l(mites culturales y organi%acionales. >un$ue ;ollnagel reitera su oini&n de $ue es dif(cil de'nir lo $ue es una causa, ofrece la siguiente de'nici&n ra%onable* !na causa se uede de'nir como la identi'caci&n, desus del FecFo, de un conjunto limitado de asectos de la situaci&n $ue son considerados como las condiciones necesarias y su'cientes ara $ue Fayan ocurrido los efectos obser#ados) . Esta de'nici&n es consistente con los rocesos de in#estigaci&n de incidentes $ue se alican y resultan ser r?cticos, y es una a la $ue los rofesionales de la seguridad dan todo su aoyo. ;ollnagel reconoce $ue la identi'caci&n de las causas de los incidentes es instructi#a y #aliosa al momento de determinar las acciones correcti#as. ;ollnagel a'rma $ue la determinaci&n de la causa es una a#entura !relati#a y ragm?tica), ero $ue su reali%aci&n no es !cient('ca). Esta es otra remisa l&gica. >lgunas de las decisiones $ue se adotan durante la in#estigaci&n de un incidente son resultado de lo $ue dice la gente y, or ende, ueden ser subjeti#as y no necesariamente reMejan la buena ciencia. 8in embargo, ara resaldar la determinaci&n de los factores causales correctos, ;ollnagel seAala* !El #alor de encontrar la causa o e0licaci&n correcta es $ue resulta osible Facer algo de forma constructi#a ara re#enir futuros accidentes). /omo se Fa seAalado antes, el ro&sito de una in#estigaci&n de incidentes es arender de la

Fistoria y Facer mejoras ara suerar las de'ciencias identi'cadas en el sistema de gesti&n. Esto coincide mejor con lo $ue dice ;ollnager sobre el #alor de encontrar las causas o e0licaciones correctas.

. Métodos de Investigación de incidentes En este curso se incororan algunos mtodos de in#estigaci&n de incidentes laborales, mtodos $ue se #ienen utili%ando en di#ersos sistemas de re#enci&n y $ue tienen en com@n el ser un an?lisis de tio causal. ;ay, no obstante, mtodos de an?lisis de riesgos cualitati#os o cuantitati#os, de indudable inters re#enti#o, $ue no se incororan a este curso or estar m?s indicados ara alicarlos al caso de incidente en emresas comlejas con rocesos de trabajo altamente tecni'cados. Es el caso del an?lisis !SFat if), $ue traducido literalmente $uiere decir !+u asa si...-) . Tamoco se incorora el mtodo ;>
n?lisis Juncional de <erati#idad, tcnica basada en la remisa de $ue los incidentes se roducen como consecuencia de una des#iaci&n de las #ariables de un roceso resecto de los ar?metros normales de oeraci&n. >simismo, no se desarrolla en el resente curso el mtodo conocido con el nombre de !?rbol de fallos) or$ue como en los casos citados en el ?rrafo anterior, est?n elaborados ensando en rocesos comlejos. .1

Método del /rbol de causas.

8e trata de un diagrama $ue reMeja la reconstrucci&n de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las cone0iones cronol&gicas y l&gicas e0istentes entre ellos. El ?rbol causal reMeja gr?'camente todos los FecFos recogidos y las relaciones e0istentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la detecci&n de causas aarentemente ocultas y $ue el roceso metodol&gico seguido nos lle#a a descubrir. "nici?ndose en el accidente, el roceso #a remontando su b@s$ueda Fasta donde tengamos $ue interrumir la in#estigaci&n. El ?rbol 'nali%a cuando*  8e identi'can las causas rimarias o causas $ue, roiciando la gnesis de los incidentes, no recisan de una situaci&n anterior ara ser e0licadas. Estas causas est?n relacionadas con el sistema de gesti&n de re#enci&n de riesgos laborales de la emresa.  ebido a una toma de datos incomleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes $ue roiciaron una determinada situaci&n de FecFo. .2 Método del an/lisis de la cadena causal. Este mtodo est? basado en el modelo causal de rdidas BJranU GirdC, el cual retende, de una manera relati#amente simle, Facer comrender y recordar los FecFos o causas $ue dieron lugar a una rdida.

Para anali%ar las causas se arte de la rdida y se asciende l&gica y cronol&gicamente a tra#s de la cadena causal asando or cada una de las etaas $ue est?n indicadas en la Jigura. En cada etaa se buscan los antecedentes, en la etaa anterior, reguntando or $u. 0asos a seguir !ara una investigación de incidentes con el "étodo de an/lisis de la cadena causal. I )notar todas las !érdidas. El resultado de un accidente es la VrdidaV Bcomo se obser#a en la 'gura anteriorC, $ue uede in#olucrar a ersonas, roiedad, rocesos y, en @ltima instancia, a las caacidades de roducci&n. /omo rimer aso en el an?lisis de las causas se deber? anotar cada rdida. II )notar los contactos o &or"as de energ+a ue causaron la !érdida. Este es el suceso anterior a la VrdidaV, el contacto $ue odr(a causar o $ue causa la lesi&n o daAo. /uando se ermite $ue e0istan las causas otenciales de incidente, $ueda siemre abierto el camino ara el contacto con una fuente de energ(a or encima de la caacidad l(mite del cuero o estructura. III laborar listado de causas in"ediatas #actos  condiciones inseguras o subest/ndar$. Las Vcausas inmediatasV de los incidente son las circunstancias $ue se resentan justo >NTE8 del contacto. Por lo general, son obser#ables o se Facen sentir. 8e suelen di#idir en Vacciones inseguras! y Vcondiciones insegurasV. I laborar listado de causas b/sicas #&actores !ersonales  &actores del trabao$. Las causas b?sicas corresonden a las causas reales $ue se mani'estan detr?s de los s(ntomas2 a las ra%ones or las cuales ocurren las acciones inseguras y condiciones inseguras2 a a$uellos factores $ue, una #e% identi'cados, ermiten un control signi'cati#o. > menudo, se les denomina causas or(genes o causa ra(%.

Las causas b?sicas tienen $ue #er con asectos como los $ue se indican a continuaci&n, y se di#iden en dos categor(as imortantes* ()678%S 0%S8*)LS. Entre los $ue cabe seAalar* /aacidad inadecuada Q Jalta de conocimiento W Jalta de Fabilidad Q Tensi&n BstressC, entre otros. ()678%S 9L 7%):);8 #M9I8 )M:I*7 L):8%)L$< iseAo inadecuado Q /omras incorrectas ;erramientas, e$uios y materiales inadecuados, entre otros.  L):8%)% LIS7)98 9 ()L7)S 9 68*7%8L 8in un 8istema de Pre#enci&n, con sus normas y rocedimientos, y sin un control del mando adecuado seda origen a la secuencia de causaQefecto y, a menos $ue se ueda corregir a tiemo, #a a conducir a rdidas. E0isten tres ra%ones comunes $ue originan una falta de control. E0istencia de* 1C sistemas de re#enci&n no adecuados, C normas o rocedimientos del sistema no adecuadas, y C incumlimiento de las normas y rocedimientos.

.3 Método Scra< S+nto"a6ausa%e"edio)cción #5 0or ué?$. La metodolog(a denominada 8/9> B8(ntoma QX /ausa QX 9emedio QX >cci&nC se utili%a ara resoluci&n de roblemas tri#iales en el ?mbito de la calidad y uede ser utili%ada de forma sencilla ara el an?lisis de causas de incidente e incidentes de consecuencias le#es o moderadas y otencial de la misma magnitud y en los $ue el suceso no tiene gran comlejidad. Este an?lisis se reali%ar? en gruo, or el e$uio m?s adecuado de in#estigaci&n del accidenteRincidente. El an?lisis se basa en los siguientes asos* SI*78M)* >ccidente R"ncidente ocurrido y FecFos. 6)=S)< >n?lisis de las causas del accidenteRincidente regunt?ndose reetidamente, Fasta : #eces, +or $u- , Fasta encontrar la causa ra(% del accidenteRincidente. %M9I8< Prouesta de soluciones recabando aortaciones del e$uio $ue in#estiga. )66I8*< /oncreci&n de las rouestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un lan de acci&n. La arte del an?lisis de causas, como se indica, se basa en reguntarse Fasta cinco #eces +or $u-, comen%ando or el accidente. > cada aso la resuesta se con#ierte en consecuencia y su or$u ser(a la causa o antecedente.

.4

Método del 9iagra"a 9e Is>i,aa.

El iagrama de "sFiUaa, tambin llamado diagrama causaQefecto o !esina de escado) es un mtodo de an?lisis de causas utili%ado Fabitualmente ara roblemas comlejos en el ?rea de calidad. El mtodo uede tambin ser utili%ado ara el an?lisis de incidente e incidentes. 8obre todo en casos de incidente gra#es o incidentes de alto otencial, en los $ue el an?lisis adem?s uede resentar comlejidad y no se sabe a riori cu?les ueden ser las causas rinciales. Para el desarrollo del iagrama se agruan las causas en los cuatro asectos $ue inMuyen en el desarrollo de la acti#idad de un uesto de trabajo, como son*  Htodo* 8e debe determinar si e0iste instrucci&n o rocedimiento de trabajo $ue eseci'$ue c&mo debe desarrollar el trabajo el oerario en condiciones de seguridad.  Persona* 8e deben determinar los asectos Fumanos $ue ueden Faber contribuido a $ue ocurra el accidenteRincidente* 8ituaci&n an(mica, ermanencia en el trabajo, falta de formaci&n,...  Haterial* 8e debe determinar $u e$uios de rotecci&n indi#idual utili%aba el oerario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disoner de alg@n EP" m?s ara desarrollar la acti#idad. Lo mismo uede ser ara roductos y sustancias eligrosas desde el unto de #ista Figinico o ergon&mico,...  H?$uinaRE$uioR"nstalaci&n* 8e deben determinar todos los factores de la m?$uina, e$uio o instalaci&n $ue durante el roceso de trabajo comleto uedan Faber sufrido una #ariaci&n y contribuir as( a $ue ocurra el accidenteRincidente. Para la reresentaci&n del diagrama, se arte a la derecFa de la Foja del suceso $ue Fa ocasionado la rdida y desde la i%$uierda se tra%a una MecFa $ue di#ide la Foja en la $ue lo estamos reresentando or la mitad.

.5 Metodolog+a 008. Es una Ferramienta muy oderosa ara ayudar a generar ideas, gu(a de intercambio de ideas, y asegurarse de $ue todas nuestras bases est?n cubiertas.

PEEP< nos ayuda a asegurarnos de $ue estamos e#aluando todos los factores $ue inter#ienen en un rocedimiento e0itoso, "n#estigaci&n de incidentes, lan de gesti&n, o la e#aluaci&n de riesgos. .5.1 Lista de eri@cación de %ecolección de 9atos 008 #Aente' ntorno' ui!os' 0rocesos' 8rganiBación$. Cte"

9etalle

0%S8*)S #0eo!le$ 9egistros de ersonal, mdicos, caacitaci&n y Fistorial de incidentes

9egistros Planilla turnos

de Planilla de Forarios, lanilla de turnos y ciclos de trabajo

;istoria

;istoria de los 7 Foras anteriores del ersonal cla#e in#olucrado E#aluaci&n de ersonalidad, actitud a la seguridad, moti#aci&n, conMicto, estrs, inMuencias e0ternas, Ej. Presiones sociales y domsticas E#aluaci&n del estado f(sico y mental antes de incidente, incluyendo fatiga, abuso de sustancias, estrs f(sico, enfermedad o discaacidad, incomodidad ambiental, condici&n f(sica de edad E#aluaci&n de caacitaci&n, e0eriencia y cometencia ara la tarea

Psicolog(a

Jisiolog(a ;abilidad 8uer#isi&n Estado >lerta

Ni#eles y calidad de suer#isi&n de E#aluaci&n de estado de alerta situacional y de eligros E#aluaci&n de la idoneidad y e'cacia de las comunicaciones en E#aluaci&n de trabajo en e$uio, de comartir la carga de trabajo y coordinaci&n de esfuer%o

/omunicaci&n Trabajos e$uio

*78%*8 #nviro"ent$ HucFa o oca lu% $ue fuera una inMuencia negati#a sobre la #ista E#aluaci&n del clima W considerar condensaci&n, /lima ientoR neblina, escarcFa, grani%os, Fielo, llu#ia, turbulencia aguanie#e, nie#e, #ientosRr?fagas e0cesi#os E0tremos de calor, fr(o y Fumedad $ue odr(an TemeraturaR tener una inMuencia negati#a en el rendimiento Fumedad de ersonas o e$uios "luminaci&n

6o"entario

/onsiderar si Fab(a contaminantes resentes, Ej. i&0ido de carbono, mon&0ido de carbono, /ontaminante sustancias $u(micas, ol#o, objetos e0traAos, s restos, #aores, gases, imure%as, neblinas, smog, materiales o #aores t&0icos +;ab(a ruido e0cesi#o- +"nter'ri& con las 9uido comunicacionesibraci&n E#aluaci&n de las #ibraciones en el ?rea >celeraci&nR deceleraci&n

/onsiderar la aceleraci&n e0erimentada or ersonalRe$uios

Energ(a radiante emitida en ondas o art(culas $ue odr(a tener una inMuencia negati#a en el rendimiento de las ersonas o e$uios. Esto 9adiaci&n incluye la e#aluaci&n de cual$uier fuente otencial de radiaci&n, Ej. "oni%ante, l?ser, no ioni%ante, ondas radiales, lu% solar, ultra#ioleta, o rayos Z Las condiciones de las suer'cies de trabajo sobre las cuales ersonal y e$uios oeran y 8uer'cie R odr(an tener una inMuencia negati#a en el esacio de rendimiento. Esto incluye Foyos, decli#es, trabajo suer'cies rocosas, disarejas, con %anjas, resbaladi%as, inclinadas o con acci&n disareja de ondas E#aluaci&n de cual$uier energ(a elctrica Electricidad otencial $ue odr(a Faber tenido un rol en el incidente E#aluaci&n de cual$uier cambio reentino o Presi&n del gradual de resi&n de aire $ue odr(a Faber >ire tenido una inMuencia negati#a en el rendimiento de las ersonas o e$uios Jauna Las acciones o resencia de animales $ue lesionan al ersonal, causan $ue el ersonal cometa errores, daAen los e$uios o causen el mal funcionamiento de los e$uios

Q=I08S

iseAo

/onstrucci&n Pruebas

El diseAo de los e$uios debe ser adecuado ara cumlir con los re$uerimientos y condiciones oeracionales bajo las cuales se estaban usando Los e$uios deben estar construidos con eseci'caciones dentro del est?ndar de diseAo 8e debe reali%ar  ruebas d e los e $uios  ara asegurar $ue cumlen con el est?ndar de diseAo y

eseci'caciones de construcci&n ebe Faber un rocedimiento de insecci&n ara monitorear el estado del e$uio en* "nsecci&n Q Entrega inicial Q Peri&dicamente durante su #ida @til Q En momentos cr(ticos antes, durante y desus de su oeraci&n 8e debe mantener los e$uios de acuerdo a las Hantenimient eseci'caciones del fabricante ara mantener o los est?ndares originales de diseAo de seguridad y con'abilidad de rendimiento La modi'caci&n de los e$uios se debe reali%ar bajo un roceso de !administraci&n de riesgos) ara asegurar $ue el rendimiento, seguridad y con'abilidad no est?n afectadas de manera Hodi'caci&n R ad#ersa. La modi'caciones tambin deben >dministraci& justi'car cambios en* n de /ambio Q rocedimientos de mantenimiento Q rocedimientos de insecci&n Q rocedimientos oeracionales Q ergonom(a Q interfa% FombreQm?$uina

0%869IMI*78S D 986=M*78S tili%aci&n

/ontenido

/riterios

8e deben usar rocedimientos documentados ara reali%ar la oeraci&n de manera correcta, segura y e'ciente Los rocedimientos documentados deben ser adecuados ara el alcance del trabajo a reali%ar. El rocedimiento debe* Q cubrir todas las tareas Q ser tcnicamente correcto Q contener cl?usulas de emergencia Q contener cl?usulas ara soluciones Q cubrir e0enciones donde el rocedimiento entero no se alica Los rocedimientos deben contener la informaci&n necesaria en un idioma amigable ara el usuario. El formato debe #incular las ersonas y e$uios e0itosamente ara roorcionar una oeraci&n con riesgos minimi%ados o eliminados

alidados

Los rocedimientos deben estar re#isados y arobados or ersonas cali'cadas ara asegurar $ue el ersonal $ue usa el rocedimiento ueda reali%ar la oeraci&n de manera correcta, segura, e'ciente y con un imacto m(nimo en el medio ambiente

8%A)*IE)6IF*

/ultura organi%acion al

Programa de caacitaci&n

La organi%aci&n debe tener un mtodo sistem?tico ara la seguridad. ebe Faber e#idencia del lidera%go y comromiso de la gerencia con establecer altos est?ndares de rendimiento ;8E/, de calidad y roducti#idad. Los factores mensurables incluyen* Q Estructura organi%acional Q >dministraci&n de ersonas Q Pro#isi&n y calidad de Ferramientas y e$uio Q Presiones comerciales y oeracionales Q Planificaci&n Q Hantenimiento de instalaciones y e$uios Q /omunicaci&n La organi%aci&n debe tener un rograma estructurado de caacitaci&n ara la ro#isi&n y consolidaci&n de las Fabilidades tcnicas, consciencia de seguridad y conocimientos de seguridad. La eficacia de la caacitaci&n debe ser mensurable

>oyo #isible

La organi%aci&n debe demostrar aoyo ara el ersonal oeracional del sitio de trabajo, incluyendo la ro#isi&n de una dotaci&n adecuada, e$uios y materiales adecuados e instalaciones y ser#icios adecuados

Procesos de retroalimentaci &n oeracional

La organi%aci&n debe tener un sistema formal y efica% de retroalimentaci&n oeracional ara el monitoreo y mejoramiento del sistema

.5.2 Método Incidentes Método de )n/lisis de 6ausa de Incidentes #I6)M$. .5.2.1 0roceso de Investigación. El roceso de in#estigaci&n del incidente comrende los siguientes asos*  Proorcionar rimeros au0ilios y asistencia mdica a las ersonas lesionadas y Facer $ue el lugar sea seguro.  /onducir una e#aluaci&n de riesgos ara determinar el ni#el de noti'caci&n, in#estigaci&n e informe.

 9eortar la ocurrencia del incidente de acuerdo con rocedimientos de la oeraci&n.  "n#estigar el incidente.  "denti'car los factores contribuyentes.  "nformar sobre los Falla%gos.  esarrollar lanes de acci&n correcti#a a corto y largo la%o.  /omunicar las enseAan%as cla#es a las rinciales ersonas in#olucradas.  "mlementar el lan. 
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Portaaeles, ael rayado, ael milimtrico y l?ices. /?mara y rollo. /?mara digital. Jormato de reorte de incidentes. /asco, botas o %aatos de seguridad, rotecci&n ara los o(dos, anteojos de seguridad y cFaleco reMectante. Glo$ueador solar, gafas ara el sol y gorra Bdonde no sea obligatorio el uso de cascoC. Duantes industriales o de uso mdico. 9eelente contra insectos, boti$u(n y agua. /inta delimitadora de alta #isibilidad. Drabadora, bater(as de reuesto y cintas de grabar. ;uincFa ara medir. Eti$uetas yRo tarjetas ara identi'caci&n. /ontenedores ara esec(menes o bolsas de cierre Fermtico. Gr@jula. Eti$uetas de !Juera de so) o !Peligro). /andado. Lua.

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/rayones W Plumones. Pintura Muorescente en aerosol. Linterna y bater(as. Toallas de ael.

.5.2.3 9iagra"a de (luo de la Investigación.

.5.2.4 valuación de %iesgo. /ondu%ca una e#aluaci&n de riesgos ara determinar el ni#el de noti'caci&n, de in#estigaci&n y de informaci&n. etermine el alcance y tio de in#estigaci&n en base a*  La se#eridad real de las consecuencias.  El riesgo futuro otencial.  La oortunidad de arender del incidente o cuasi W rdida. Hatri% recomendada* *ivel de riesgo

Investigación

%eueri"iento

Insigni@cante

In&or"e sobre el incidente



:ao

Minica"

8!cional

Moderado

Minica"

%eco"endado

)lto

Minica"GI6)M

%eco"endado

Htre"o

I6)M

8bligatorio

.5.2.5 valuación del %iesgo. Aravedad de las 6onsecuencias :ao

Menor

Moderado

Maor

6r+tico

1. Lesiones menores . aAos

1. Tratamiento mdico . Lesiones "ncaacitantes

1. Lesiones se#eras . LT" . aAos [

1. Huerte . Lesiones incaacitantes ermanentes

1. arias muertes . aAos X \15H

[ \1,555

. aAos \155 ]

[

\:55 ]

. aAos X \1 H

Aravedad del resultado 0robabilidad

1 :ao

2 Menor

3 Moderado

4 Maor

5 6ritico

) Seguro

)lto

)lto

Htre"o

Htre" o

Htre" o

: Mu 0robable

Moderad o

)lto

)lto

Htre" o

Htre" o

6 0osible

:ao

Moderad o

)lto

Htre" o

Htre" o

9 I"!osible

:ao

:ao

Moderado

)lto

Htre" o

 %aro

:ao

:ao

Moderado

)lto

)lto

6asi

.5.2. %ecolectar In&or"ación. >ntes de intentar reunir informaci&n, e0amine el sitio desde una ersecti#a global, tome recauciones ara reser#ar la e#idencia e identi'$ue a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, el sitio de un incidente no debe ser maniulado sin la arobaci&n re#ia de las autoridades cometentes tales como un jue% o la olic(a. La e#idencia f(sica es $ui%?s la informaci&n disonible $ue genera menos contro#ersia, ero tambin est? sujeta a cambios r?idos o alteraciones, y or ello debe ser registrada lo antes osible. Trate de identi'car a todas las ersonas $ue udieran oseer informaci&n acerca del incidente. @n cuando tome fotograf(as, deber? tomar nota de la ubicaci&n de estos elementos en la escena del incidente. urante esta etaa de la in#estigaci&n deben recolectarse tantos FecFos rele#antes como sea osible, $ue odr(an ayudar a comrender el incidente y los e#entos $ue condujeron a l. Para la recolecci&n de datos se recomienda utili%ar el mtodo PEEP<.

.5.2.

Modelo I6)M.

.5.2.J )n/lisis MI*I6)M. > artir del an?lisis de los Falla%gos, ueden clasi'carse los FecFos y reresentarse en el modelo "/>H ara su inclusi&n en el reorte de in#estigaci&n y ara informar sobre dicFos Falla%gos a la gerencia. En la rimera etaa del an?lisis, el objeti#o es e0traer cada ie%a de informaci&n sobre los Falla%gos de la in#estigaci&n o del informe reliminar del incidente y clasi'carlos dentro de alguno de los siguientes cinco ni#eles de !contribuci&n). >lgunos de los Falla%gos simlemente ser?n !FecFos) y no ser?n !factores contribuyentes) al incidente o al resultado. eber?n Facerse las reguntas de #eri'caci&n $ue se detallan en las ?ginas siguientes ara garanti%ar $ue la informaci&n Fa sido correctamente clasi'cada* Ni#eles de contribuci&n* 1. ;ecFos no contribuyentes . efensas ine0istentes o con fallas . >cciones indi#iduales o de e$uio 4. /ondiciones de la Tarea o del Entorno :. Jactores organi%acionales W
/omrender la naturale%a y gra#edad de las condiciones de riesgo resentes en el sitio de trabajo. Los roblemas de conciencia reMejan faltas

contin@as or arte de a$uellos in#olucrados en el sitio o a$uellos $ue suer#isan y administran los rocesos. etecci&n

Proorcionar una ad#ertencia clara tanto de la resencia como de la naturale%a de una situaci&n otencialmente eligrosa.

/ontrol y 9ecueraci&n

9egresar a las ersonas o al e$uio a un estado de seguridad con lesiones o daAo m(nimos.

interna Protecci&n y contenci&n

Limitar las consecuencias ad#ersas de cual$uier liberaci&n no laneada de masa, energ(a o material eligroso.

Escae y rescate

E#acuar a todas las #(ctimas osibles del lugar de riesgo lo m?s ronto y seguro osible.

""Q Identi@cación de las )cciones Individuales o de ui!o. Estos son los errores o #iolaciones $ue conducen directamente al incidente. T(icamente est?n asociados con el ersonal $ue est? en contacto directo con el e$uio, tales como oeradores o ersonal de mantenimiento. Ellos siemre est?n comrometidos !acti#amente) Balguien Fi%o o dej& de Facer algoC y tienen una relaci&n directa con el incidente. 8in embargo, la mayor arte del tiemo, las defensas incororadas en nuestras oeraciones re#ienen $ue estos !errores Fumanos) causen daAos. Tios de errores ;umanos* •

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escuidos Lasos E$ui#ocaciones iolaciones

IIIIdenti@cación de las 6ondiciones de la 7area  del ntorno. Estas son las condiciones e0istentes inmediatamente antes o en el momento del incidente. 8on las condiciones $ue inMuyen directamente en el desemeAo Fumano y en los e$uios en el lugar de trabajo. 8on las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y #iolaciones y $ue ueden estar contenidas en e0igencias de tareas, el ambiente de trabajo, las caacidades indi#iduales y los factores Fumanos.

Las condiciones de la tarea y del entorno ueden clasi'carse en dos gruos* Jactores de trabajo y Jactores Fumanos. entro de estos dos gruos odemos indicar factores $ue romue#en $ue se cometan errores, los factores $ue ueden roducir #iolaciones y los factores comunes. I Identi@cación de los (actores 8rganiBacionales. Estos son los factores organi%acionales subyacentes $ue roducen las condiciones $ue afectan el desemeAo en el lugar de trabajo. Pueden ermanecer latentes o no detectados or un largo tiemo dentro de una organi%aci&n y las reercusiones ueden #ol#erse aarentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o #iolaciones ara suerar las defensas del sistema. Estos factores ueden incluir decisiones falibles de la gerencia, rocesos y r?cticas. "/>H clasi'ca las fallas del sistema en Tios de Jactores
.2.2.K 6onclusiones. La in#estigaci&n de incidentes debe ser #ista como un roceso de mejora en la seguridad. ebemos concentrarnos en el diagn&stico y en el control de los factores
Identi@cación de las %eco"endaciones !ara )cciones 6orrectivas La in#estigaci&n debe establecer las recomendaciones de acciones correcti#as ara re#enir la recurrencia. Esto uede lograrse mejor atacando todas las defensas ine0istentes o con fallas y los factores organi%acionales identi'cados mediante el an?lisis "/>H. No todos los factores contribuyentes ueden ser eliminados comletamente, y algunos odr?n eliminarse solamente a un costo muy ele#ado. El e$uio de in#estigaci&n debe trabajar estrecFamente con la gerencia en el desarrollo de acciones correcti#as. Las acciones correcti#as recomendadas or el e$uio de in#estigaci&n deben ser SM)%7%< S 8u'cientemente esec('ca M Hedible ) >tribuyendo resonsabilidades % 9a%onable 7 Tiemo <ortuno  Efecti#a % 9e#isada .2.2.1 I"!acto  valuación de los :ene@cios 0otenciales. /uando se Fan identi'cado las de'ciencias del sistema, deben Facerse recomendaciones de acciones correcti#as ara reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es imortante $ue las acciones correcti#as tengan un imacto ositi#o. Para ayudar a esto, en las siguientes ?ginas se muestran algunos lineamientos sobre los bene'cios otenciales y una Hatri% de E#aluaci&n del "macto. se esta informaci&n como sigue* etermine el bene'cio otencial etermine el tiemo necesario ara imlementarlo "mlemente el cambio si se justi'ca •

•

•

El resultado de la E#aluaci&n del "macto uede ser usado ara riori%ar el lan de acci&n correcti#o. ebe recordarse $ue esta e#aluaci&n debe reali%arse dentro del conte0to del ciclo de #ida del royecto. La e#aluaci&n del imacto y los bene'cios otenciales son subjeti#as y @nicamente deber? ser usada como una gu(a ara la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La decisi&n 'nal sobre la imlementaci&n de las acciones correcti#as recae en las autoridades y legislaci&n locales o en la alta gerencia de la oeraci&n.

. Medidas 0reventivas /uando se roduce un "ncidente laboral, en realidad lo $ue Fa sucedido es $ue uno o #arios riesgos e0istentes en el lugar del accidente se Fan materiali%ado. El incidente laboral one de mani'esto una de'ciencia en la e#aluaci&n de los riesgos, en concreto en lo referente a la identi'caci&n de los eligros, en la falta de determinaci&n del o de los factores de riesgo $ue od(an materiali%arlos, la no alicaci&n de las medidas re#enti#as establecidas en la e#aluaci&n de riesgos o la ausencia o insu'ciencia de las mismas. Por todo ello, en la in#estigaci&n del accidente, desus del an?lisis de las causas $ue Fa inter#enido en la secuencia $ue Fa lle#ado a su materiali%aci&n, esto es, la determinaci&n de los factores de riesgos encadenados, lo m?s imortante es determinar las m edidas re#enti#as

con cuya alicaci&n se consiga minimi%ar lo m?s osible los riesgos, mediante la reducci&n del riesgo y or el control eri&dico de las condiciones de trabajo, tratando as(, en lo osible, de e#itar la reetici&n. .1 Medidas 0reventivas de eli"inación o de reducción del %iesgo. Entre stas cabe seAalar* Hedidas de re#enci&n en el origen. Es el caso de los isositi#os y 9esguardos de rotecci&n. Hedidas re#enti#as organi%ati#as. Es el caso t(ico de reducir la e0osici&n al riesgo estableciendo gruos o turnos de trabajo. Tambin, se tratar(a del caso de disoner de unos buenos rocedimientos de trabajo. Hedidas de rotecci&n colecti#a. Por ejemlo* barandillas, lataformas de trabajo, redes, etc. Hedidas de rotecci&n indi#idual. 8e trata de los E$uios de Protecci&n "ndi#idual $ue deben adotarse como medidas re#enti#as comlementarias y siemre $ue el riesgo o los riesgos no Fayan odido ser eliminados o su'cientemente reducidos or medidas de rotecci&n en el origen, de rotecci&n colecti#a, etc. La formaci&n e informaci&n a los trabajadores. e la E#aluaci&n de 9iesgos y, en su caso, al onerse de mani'esto un riesgo con ocasi&n de un accidente, se debe lle#ar a cabo una lani'caci&n de acti#idades •

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informati#as y formati#as, de acuerdo con lo establecido en el art(culo 1 del 8 45. .2 0reventivas de 6ontrol. Entre stas cabe mencionar* •

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/ontrol eri&dico de las condiciones de trabajo. Esta medida re#enti#a uede considerarse en dos #ertientes. na, la $ue corresonde a las insecciones eri&dicas $ue se deben reali%ar a los uestos de trabajo ara comrobar $ue las condiciones de trabajo no Fan cambiado* incororaci&n de e$uios de trabajo, cambio de osici&n de los mismos, utili%aci&n de roductos $u(micos nue#os, oeraciones de rearaci&n o mantenimiento eseciales.

Modelos y Metodos Para Investigación de Accidentes

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