Modelo Relatório de Visita Domiciliar

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO DO BRITO SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL

RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR  I – IDENTIFICAÇÃO  Nome: Endereço: Referência:

Data: ___/___/____

Horário:_____:_____ Nº.

Tel:

II – OBJETIVO DA VISITA VISITA

III – PESSOAS PRESENTES DURANTE DUR ANTE A VISITA VISITA

N0 de Cadastr ______________  IV – DESCRIÇÃO DA MORADIA OBS: Tipo de a!itaç"o# nº. de c$modo%# condiç"o de i&iene e %al'!ridade# %e&'rança# e(i%tência de á&'a encanada# ener&ia# etc....

V – CONTE!TO FAMILIAR )'antidade e identificaç"o da% pe%%oa% *'e con+i+em na ca%a# &ra' de parente%co o' relacionamento.

VI – CONTE!TO ECON"MICO )'anta% pe%%oa% tra!alam # tipo de tra!alo# como admini%tram o% rec'r%o%# !eneficiário% de pro&rama% %ociai%.

VII – CONTE!TO SOCIAL ,omo %e relacionam com a com'nidade -!airro# e%cola# i&rea# etc...

VIII – ENCAMIN#AMENTOS 0ocal

1inalidade%

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO DO BRITO SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL

I! – IMPRESS$ES

2%%inat'ra e ,arim!o do T3cnico re%pon%á+el:

0ocal e Data