UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA ACAD MICO PROFESIONAL DE ENFERMER A ASIGNATURA: Enfermer a en el Cuidado del Adulto y Adulto Mayor I SEMESTRE 2014- II PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
I.
VALORACIÓN DE ENFERMER Í A A
Situación problemática En el Centro de Atención Integral al Adulto mayor "Tayta Wasi" del distrito de Villa María del Triunfo, se encuentra una señora de 60 años de tez pálida con u n ojo entreabierto, se le observa sentada en la sala de espera en un tópico con sus documentos en la manos. A la interacción con la señora, ella refiere:"hola mamita estoy esperando para hacerme mi curación, no sana mamita, mañana es feriado y no me limpiaran" Datos Generales del paciente -Nombre: Ang -Nombre: Angélica Vásquez Gutiérrez -Edad: 71 a ños -Estado Civil: Soltera -Ocupación: trabajo en el mercado -Procedencia: Cajamarca -Religión: Cristiana evang élica -Grado de Instrucci ón: Analfabeta
Valoración por Dimensiones
Dimensi n F sica (seg n la valoraci n de Katz):
La señora vino para que le realicen la curación de herida en miembro inferior izquierdo, al realizar la curación esta presentaba secreciones y se había pegado a la gasa, no hubo dolor, mostraba enrojecimiento pero no había sangrado, menciono además que padecía de trombosis, colesterol, osteopor osis y varices. Según Katz la se ñora Angélica se califica como una persona independiente.
Dimensi n Emocional (seg n la valoraci n de Yessavage):
Menciono que a veces se sent ía triste, desganada pero que tiene que seguir adelante porque sino quien le va a ayudar. El estado afectivo seg ún Yessavage la señora Angélica tiene manifestaciones depresivas.
Dimensi n Cognitiva (seg n la valoraci n de Pfeiffer):
Refiere que tiene problemas de memoria para recordar algunas cosas. El estado cognitivo de la se ñora Angélica según Pfeiffer se encuentra con un deterioro cognitivo leve.
Dimensi n Social (seg n la valoraci n socioecon mica de VGI):
La señora actualmente vive con su pareja en una casa de madera donde no tiene luz ni agua potable, por lo q ue tiene que comprarla. Tiene un vecin o de aproximadamente de 45 a ños que la apoya cuando no tiene que comer e inclusive a veces la trae en mototaxi al centro de salud. Tambi én tiene apoyo de su sobrina que es como una hija. Trabaja en el mercado “Girasol” donde le pagan 3 soles diarios y le dan verduras con lo que se alimenta.
Dimensi n Espiritual-Religiosa:
Actualmente se apoya moralmente en su religión y asiste constantemente a su templo. . .
Valoración por teorías de enfermería VIRGINIA HENDERSON: 1. Respira normalmente: respira espont áneamente, al observarla no presenta ni tiraje, ni aleteo nasal, ni secreciones. . 2. Comer y beber adecuadamente: la se ñora Angélica tiene dentadura incompleta, refiere comer 3 veces al d ía, en el almuerzo y en la cena
generalmente toma sopa porque usa las verduras que le dan en el mercado, come carnes cada 15 d ías o solo cuando tiene para comprarlo. . 3. Eliminar por todas las v ías corporales: manifiesta que no se le escapa la orina y que va a los servicios higi énicos ella sola aunque no posee ba ño en su hogar. . 4. Moverse y mantener posturas adecuadas: puede movilizarse bien, pero a veces esta mareada por lo que utiliza un palo a modo de bastón. . 5. Dormir y descansar: duerme con tranquilidad. . 6. Escoger ropa adecuada vestirse y desvestirse: ella solo se viste y se abriga con lo que tenga. . 7. Mantener la temperatura dentro de los l ímites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno: trata de mantenerse caliente por lo que utiliza gorro y chompa de lana, aunque utiliza falda con medias largas. . 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: se asea, pero no con regularidad por la falta de agua. . 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: ella se encuentra en constante peligro por lo que vive en el cerro y al subir para llegar a su vivienda suele presentar mareos. . 10. Comunicarse con los dem ás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: se comunica espont áneamente, conversa con su vecino el cual le brinda mucho apoyo. . 11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: . 12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizaci ón personal: Trabaja por necesidad. . 13. Participa en actividades recreativas: actualmente no participa en las actividades brindadas en el CAM Tayta Wasi pues no tiene tiempo para asistir. . 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: .
DOROTHEA OREM: Según la teoría de los sistemas de enfermería la señora Angélica se encuentra en un sistema apoyo – educación pues la señora puede realizar acciones de autocuidado con la orientación y supervisión del profesional de enfermería para perfeccionar el mismo.
. HILDEGARD PEPLAU
Fase de orientación: mientras la se ñora se encontraba en la sala de espera, luego de saludarla por su respectivo nombre inicie la conversaci ón con un que tal Sra. ¿Como le va? Ella me reconoció y me conto lo de su actual herida. . Fase de identificación: luego de que la se ñora logra identificarme como estudiante de enfermer ía de en quien puede confiar y consultar sus dudas, se inicio la conversación y me comento acerca de su herida y de que esta aun no cicatriza y su preocupaci ón porque no sabia quien le curar ía la heria el día miércoles 8 porque era feriado y no abr ían el centro.
.
Fase de aprovechamiento: la señora colabora en su curaci ón de herida y muestra m ás confianza con el personal del centro de salud. . Fase de resolución: La se ñora evidencia satisfacción y agradecimiento por el personal de Enfermería y se acurda para realizar una visita domiciliaria el día 8 de octubre a las 10 am para realizarle la curaci ón de su herida y tratar temas de osteoporosis, hipertensi ón arterial y ca ídas en el adulto mayor pues son temas acordes a su estado de salud actual. .
Datos Seleccionados/ Confrontaci ón con la base te órica/ Análisis e interpretaci ón RECOLECCIÓN DE DATOS La señora Angélica tiene 71 años de edad.
CONFRONTACI N CON LA LITERATURA (Escalas de valoración, definición de riesgos)
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los AM son personas que tienen más de 60 años Riego a sufrir enfermedades crónicodegenerativa de edad. El adulto mayor pasa por una etapa de l s al presentar un deterioro en el organismo. a vida que se considera como la última, en la que los proyectos de vida ya se han consumado, sien do posible poder disfrutar de lo que queda de vid a con mayor tranquilidad. Las personas AM se vuelven más vulnerables a d iversas enfermedades y por lo tanto requieren tan to atención de enfermería como atención medica. Debido al aumento de la esperanza de vida, al pr oceso natural de envejecimiento y a la vulnerabili dad física, social y psicológica se ha incrementad o el número de padecimientos y sus complicacion es.
A la interacción refiere lo siguiente: " …curación d HERIDA Riesgo a tener una herida infectada por no tener e herida…", “todos los días me curan la herida..” Se define como una estado patológico en el cual l conocimientos y los medios necesarios para os tejidos están separados entre sí, y/o destruido realizarse la curación de su herida. s, que se asocia con una perdida de sustancias y deterioro de la función. CURACIÓN DE HERIDAS Procedimiento por medio del cual se hace limpiez a y desinfección de las heridas. Tiene como objetivos: 1. Suprimir factores que reducen el proceso de cicatrización. 2. Ayudar al tratamiento, favoreciendo la cicatrización. 3. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente. 4. Prevenir o reducir la infección. "…tengo osteoporosis…" camina con un palo a
modo de bastón.
La Osteoporosis es una enfermedad del Riesgo a tener fracturas por tener osteoporosis y esqueleto en la cual la masa ósea se encuentra una edad avanzada. disminuida, con lo que aumenta la fragilidad del hueso, esto ocasiona un incremento en la susceptibilidad o tendencia a las fracturas. Ésta es una enfermedad característica de las personas mayores, especialmente en las mujeres al llegar al periodo post menopaúsico. La principal complicación de la Osteoporosis son las fracturas. El 70% de las fracturas producidas en personas mayores de 45 años, están condicionadas por la Osteoporosis. Las fracturas más frecuentes asociadas a la Osteoporosis son a nivel de la columna vertebral, antebrazo y cadera. Las fracturas en la cadera son las más delicadas, ya que ocasionan una mortalidad de más o menos 20% durante el primer año de producida la fractura. Además de los pacientes que sobreviven, el 50% quedarán con algún
grado de incapacidad y/o limitación física, por lo que requerirán de cuidados permanentes.
Se le encuesto siguiendo el Vacan encontrándos e los siguientes datos: En la valorización funcional según Katz la señora Angélica se encuentra en la clasificación funcional: independiente. Puede lavarse sola; con respecto al vestido, puede coger la ropa de sus cajones y abrocharse ella sola, inclusive se ata los zapatos; con respecto a los servicios higiénicos va sola y sola se sea; con respecto a la movilización se levanta y se acuesta en la cama por si sola y levantarse sola de usa silla; con respecto a la continencia, tiene un control completo de la micción y la defecación; con respecto a su alimentación, lleva su alimento a la boca desde el plato e inclusive ella sola cocina.
La valoración geriátrica consta de muchos aspectos dentro de los que están la valoración de la esfera funcional, esta permite diseñar tratamientos integrales y planes de cuidados alas condiciones individuales de los pacientes. Hoy en día, se ha generalizado el uso de escalas con el objetivo de conocer la situación basal del paciente, determinar el impacto de la enfermedad actual, transmitir información objetiva, poder monitorizar los cambios y en último termino, establecer tratamientos específicos y valorar la respuesta a los mismos. Una de las escalas mas usada es el índice de Katz, este fue diseñado como un índice de rehabilitación, también se ha empleado en la valoración de muchas enfermedades crónicas. Es la escala mas utilizada a nivel geriátrico y paliativo. El IK ha demostrado ser útil para describir el nivel funcional de pacientes y poblaciones, seguir su evolución y valorar la respuesta al tratamiento.
La señora Angélica se encuentra en la clasificación funcional independiente, pues realiza todas sus actividades sin ayuda de otra persona.
En la valoración del estado cognitivo según CUESTIONARIO DE PFEIFFER Riego a perder la memoria a corto plazo pues Pfeifer la señora Angélica tiene un deterioro Fue elaborado específicamente para detectar olvida eventos recientes y pierde objetos que usa cognitivos leve pues erro al contestar 3 preguntas deterioro cognitivo en pacientes mayores. frecuentemente y porque es un efecto propio del
de dicho cuestionario, como son: ¿Cuál es la fecha de hoy? ¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú? Restar de 3 en 3 desde 30.
También puede usarse en analfabetos y personas envejecimiento. con deficiencias sensoriales severas. Valora un pequeño número de funciones relativamente básicas (memoria de corto y largo plazo, atención, orientación, información sobre hechos cotidianos, capacidad matemática). DETERIORO COGNITIVO LEVE Algunos olvidos pueden ser parte normal del envejecimiento. Sin embargo, algunas personas tienen más problemas de memoria que otras de su misma edad. Esta es una condición llamada deterioro cognitivo leve. La gente con deterioro cognitivo leve puede cuidarse a sí misma y puede desarrollar sus actividades normalmente. Los problemas de memoria del deterioro cognitivo leve pueden incluir.
Perder objetos frecuentemente. Olvidarse de ir a programas y citas. Tener más problemas para encontrar las palabras adecuadas en un momento dado que otras personas.
Su proveedor de cuidados de salud puede realizar pruebas de pensamiento, de memoria y del habla para determinar si usted sufre de deterioro cognitivo leve.
En la valoración del estado afectivo Yessavage la señora Angélica manifestaciones depresivas, pues se impotente e indefensa, tiene problemas memoria y siente desgano.
según tiene siente de la
La depresión no es tristeza únicamente. La Riesgo a sufrir de depresión por tener depresión es una enfermedad que debe ser constantemente sentimientos de tristeza, tratada. La depresión no es en modo alguno parte desmotivación sentirse indefensa y desganada. del envejecimiento. Los síntomas y las enfermedades depresivas son comunes y deben ser tratadas. Los signos de
depresión con frecuencia pasan desapercibidos. Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es inútil reportar sus síntomas. Además, por la estigmatización social asociada a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan estos problemas. Si topan con un médico que no dé importancia a estas quejas o que piensa que son parte del envejecimiento, seguro el diagnóstico será pasado por alto. Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que esté provocando este trastorno, o secundarios cuando están provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el curso de una enfermedad crónica. Existen muchos instrumentos para medir síntomas depresivos, la escala geriátrica de depresión de Yesavage, ha sido probada y utilizada extensamente con la población de de adultos mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando sí o no respecto a cómo se sintió durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario.
…” Me mareo y suelo caerme…”
MAREOS EN LA TERCERA EDAD Riesgo a sufrir caídas por constantes mareos. Buena parte de los mayores de 60 años, acuden al medico por culpa de inexplicables mareos o vértigos. También son habituales las pérdidas de equilibrio y otras sensaciones de aturdimiento. Es importante que sea un médico quien determine la gravedad de nuestra situación, en todos los casos el especialista determinara con un reconocimiento físico los posibles motivos. De acuerdo sean las causas del mareo en el adulto
mayor, es importante seguir las siguientes recomendaciones: no olvidar realizar algún tipo de actividad física, esto ayuda a controlar los mareo de la tercera edad; evitar la automedicación; reducir el consumo de alimentos que pueda producir mareos ( azúcar y grasa en exceso, por ejemplo), recuerde alimentarse saludablemente, la hidratación puede ser clave para evitar los mareos, tener cuidado al caminar pues los mareo pueden conllevar a presentar alguna caída. CAIDAS La OMS define las caídas como: “consecuencia
de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad”.
POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE DETECTAR Y PREVENIR LAS CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR Porque las caídas pueden tener graves consecuencias a nivel de la morbilidad, mortalidad y dependencia. Se estima que uno de cada tres Adultos Mayores que vive en la comunidad sufre una o más caídas al año. A medida que aumenta la edad aumentan las caídas. Por otro lado, las caídas al ser causa de morbilidad, mortalidad y dependencia, se asocian a altos costos para los servicios de salud. Una caída puede ser el primer indicio de una enfermedad no detectada. La caída puede ser la manifestación de fragilidad en el Adulto Mayor, y además ser un predictor de muerte. CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE PREDISPONEN A LAS CAÍDAS Todo lo que altere la marcha y equilibrio contribuye a favorecer las caídas. Disminución de agudeza visual y alteración de la acomodación.
Reducción de la circulación sanguínea y de la conducción nerviosa del oído interno. Disminución de la sensibilidad propioceptiva. Enlentecimiento de los reflejos. Sarcopenia, atrofia muscular. Atrofia de partes blandas (ligamentos, tendones, capsula articular, meniscos). Degeneración de estructuras articulares (artrosis).
¿QUIÉNES PRESENTAN MAYOR RIESGO DE CAER? Según los estudios realizados a nivel nacional, podemos definir el perfil de los adultos mayores que caen frecuentemente de la siguiente manera: Personas del sexo femenino. Mayores de 75 años. Aquellas personas con mayor dependencia para las actividades de la vida diaria (AVD), ej. dificultad para levantarse de una silla. Quienes toman más de 3 medicamentos (hipotensores, hipoglicemiantes y psicofármacos) al día, asociado a presencia de patologías. Las personas que presentaban alteraciones visuales y auditivas. Personas portadoras de enfermedades crónicas, neurológicas, osteoarticulares y musculares. Aquellos que realizan actividades de riesgo. Personas que se exponen a barreras arquitectónicas. Aquellos con antecedentes previos de caídas (el 75% podría sufrir una nueva
caída en los siguientes seis meses). FACTORES AMBIENTALES QUE PREDISPONEN A LAS CAÍDAS a) En la vivienda Suelos: irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles, sin contraste de colores. Iluminación: luces muy brillantes. Insuficiente. Escaleras: iluminación inadecuada, ausencia de pasamanos, peldaños irregulares, altos y sin descanso. Cocina: muebles demasiado alto, suelos resbaladizos. Baño: lavamanos y wc muy bajos para la altura de la persona, ausencia de barra en ducha y frente o al costado del wc. Dormitorio: cama muy alta o baja para la altura de la persona y estrecha, cables sueltos, objetos en el suelo (bajada de cama).20 Serie Guías Clínicas del Adulto Mayo Mascotas Otros: puertas de vidrio, paredes con grandes espejos, muebles u objetos en desorden.
b) En calles, plazas, jardines, etc. Aceras estrechas, con desniveles y obstáculos. Pavimento defectuoso, mal conservado. Semáforo de breve duración. Banco de los jardines y plazas muy bajos o muy altos para la persona. Pozas de agua.
c) En los medios de transporte Escalones de acceso inadecuados muy altos en autobuses, metro, autos, tren,
avión. Movimientos bruscos del vehículo. Tiempos cortos para entrar o salir.
COMPLICACIONES DE LAS CAÍDAS Síndrome Post Caída. Lesiones de tejidos blandos. Fracturas (cadera, fémur, húmero, muñeca, costillas). Hematoma subdural. Hospitalización (complicaciones que llevan a la inmovilización y riesgo de enfermedades iatrogénicas). Dependencia (limitación de la movilidad por lesión física). Riesgo de institucionalización. Muerte.
PRECAUCIÓN DE CAIDAS Recomendar actividad física. Practique Tai chi. Reduzca el riesgo a caídas. Aprender a caer y levantarse. Tener un calzado adecuado. Obtener un bastón o andador para que nos sirva de apoyo. II.
DIAGN ÓSTICO DE ENFERMER Í A .Adulta mayor fr ágil autovalente con: Preocupación relacionado con la curaci ón adecuada que debe tener su herida. Riesgo a sufrir ca ídas relacionado con constantes mareos. Riegos a sufrir fracturas por osteoporosis relacionado con alimentaci ón inadecuada para su enfermedad.
III.
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCI ÓN DE ENFERMERÍ A A. Datos Generales:
1. Nombre de la familia: Ortiz 2. Domicilio: Mz B Lote 5 Asent. Humano Las rocas Vallecito alto 3. Referencia Geogr áfica y de transporte: najr en paradero estadio 4. Fecha y hora de visita: 8 de octubre 5. Nombre de los visitadores: Docente: Lic. Dalia Pulido Alumna: Srta. Deborah Ysabel Guillén López 6. Equipo a llevar:
Matelin Papel kraft Jabón líquido Papel toalla Toalla de mano Yodo povidona Agua destilada Gasa Esparadrapo Guantes descartables Riñonera Tijera Torundas de algodon
7. Cuadro de composición familiar: NOMBRES Y APELLIDOS
Elies Ortiz Cortez
EDAD
PARENTESCO CON LA PACIENTE
74 años
Conviviente
OCUPACIÓN
GRADO DE INSTRUCCION
B. Objetivo General: al final de la visita domiciliaria la familia se encontrara en condici n de:
Identificar el adecuado cuidado a una herida
PROCEDENCIA
Cajamarca
ESTADO APARENTE DE SALUD
Identificar los factores que podr ían ser causantes de los constantes mareos. Eliminar factores que puedan aumentar el riesgo de ca ídas.
Obtener información e la adecuada alimentaci ón a un adulto mayor con osteoporosis con el fin de mejorar la salud de la se ñora Angélica. . . Plan de visita al hogar
FECHA PROBLEMA HORA PAR METRO ESPERADO Preocupación por la La Sra. será capaz de identificar 8/10/14 curación adecuada que los riesgos a los que se encuentra debe tener su herida. expuesta por la presencia de la herida y el desconocimiento de la adecuada curación de esta y el riesgo a que esta se infecte.
ACCI N DE ENFERMER A Una vez que ingresamos al hogar le pedimos a lla Sra. Un lugar donde lavarnos las manos y aprovechamos esta acción para enseñarle el adecuado lavado de manos.
PAR METRO OBSERVADO La Sra angelica se sintió muy agradecida por la curación de la herida y comprendió que esta debe realizarse con regularidad y que no solo debe realizarse la curación si no que también debe ir al También procedemos a tomarle consultorio medico para que los signos vitales para evaluar su puedan observar la evolución estado actual, por lo que se de la herida y recetarle encontró una PA estable. pastillas para el dolor.
Una vez hecha esa acción proseguimos a sacar los materiales necesarios para la curación de heridas, haciendo un campo estéril con la ayuda del papel kraft. Colar a la Sra en la posición adecuada para realizar la respectiva curación, colocando una batea debajo del miembro inferior izquierdo. Colocarse el equipo para realizar la curación de la herida: guantes limpios. Descubrir el área, retirando apósitos. Tomar gasa y humectarla con jabón, humectar la herida y
También comprendió la importancia que tiene la medición de la presión arterial y con que regularidad la debe hacer en el centro de salud.
proceder a realizar la limpieza, una vez que se toca un área no se volverá a pasar nuevamente por la mismo, realizar la limpieza de lo menos a lo mas contaminado; enjuagar el jabón. Tomar nuevamente gasa para proceder a desinfectar con yodo povidona, se realizara el mismo procedimiento que se hizo con el jabón y se enjuagara. Tomar una gansa para proceder a secar toda la zona. Cubrir la herida con un apósito, sin antes olvidar untar la crema respectiva, fijar la gasa con esparadrapo. Desechar todo el material contaminado y dejar a la Sra. cómoda para proceder a entablar una conversación.
Riesgo a sufrir caídas relacionado con constantes mareos.
La Sra Angelica será capas de reconocer que posibles riesgos que contribuyen o desencadenan una caída como son factores internos (en el hogar) y externos (fuera del hogar).
Observar el hogar para ver con La Sra. fue capas de que se puede caer. identificar en su hogar que factores podrían hacer que Hacer preguntas para indagar el ella tenga una caída y se porque de sus mareos. procedió a retirar un pequeño banquito que obstaculizaba Explicarle al la Sra. la importancia el lugar por donde ella Así mismo la Sra. podrá identificar de la prevención de las caídas a caminaba. que hacer en caso de una caída. su edad y que cambios en su cuerpo podrían predisponerla a Se podrá identificar si hay algún una caída. factor que ocasione los constantes mareos. Indicarle atreves de imágenes que
factores ambientales, fuera y dentro del hogar predisponen a que tenga una caída. Por ultimo hablarle de que puede hacer para prevenir una caída y explicarle como debe de reaccionar si es que se cae, inclusive como debe de levantarse ante una caída.
Riegos a sufrir fracturas por osteoporosis relacionado con alimentación inadecuada para su enfermedad.
La Sra. Angélica será capas de tener un concepto más claro de su enfermedad e identificar los alimentos que puede consumir para evitar el avance de esta. Será capas de relacionar el riesgo de una caída con la osteoporosis.
Con la ayuda de un Rotafolio educar a la señora Angélica en: OSTEPOROSIS Definición Síntomas Alimentos adecuados para la enfermedad. Se relaciono a la osteoporosis con las caídas y se explico que una caída puede ser mas perjudicial para su salud cuando se tiene esta enfermedad ya que tiene riesgo a sufrir fractura, por ejemplo de cadera.
IV. EJECUCION En la visita domiciliaria se realizaron la mayoría de las acciones de enfermería como:
La sra. Angelica fue capas de identificar los alimentos que se deben consumir en la osteoporosis darse cuenta que ya consumía algunos de los alimentos recomendados.
1) Toma de la presión arterial. 2) Curación de herida. 3) Orientación acerca de caídas. 4) Orientación acerca de la osteoporosis. Estas acciones fueron realizadas con éxito, la única acción de enfermería que no se pudo realizar fue la del lavado de manos, a pesar que esta es fundamental, ya que la señora Angelada no contaba con servicios higiénicos, por lo que se utilizó alcohol para desinfectar las manos. V.
EVALUACIÓN
