Elaborarea planului de îngrijire: Prezentarea cazului CULEGEREA DATELOR
Sura de date: - Pacienta; - Echipamedicală; - Foaia de observaţie.
Date relati! tabile: - "u#ele $i prenu#ele : Alexandru Maria - %&rta: 4 ani - Se': Feminin - Stare ci!il(: !ăsătorită - Do#iciliu: "udeţul #eamţ - Ocupa)ie: !asnică - "a)ionalitate: $om%nă - Religie: &rtodoxă - Condi)ii de !ia)( $i #unc(: - 'tres( &boseală -Obiceiuri: - )umătoare( Medicaţie dministrată *naintea internării:
Ele#ente*izice: +
$h + ne,ativ
+
rupa san,uină + A /0
Date antropo#etrice: + reutate + 12 3, + nalţime + 511 cm Ele#entebiogra*ice legate de (n(tate: + A,-,C,: #u pre6intă chisturi + A,P,.,: + menarha la 57 ani( ciclu menstrual re,ulat la 72- 896ile( durata 4- 6ile(
+ )lux menstrual moderat + sarcini+ 8( nateri + 7 ( avorturi+ 5 <=>A $enoparenchimatoasă? $enoparenchimatoasă? + A,P,P,: /n)ecţii urinare( Abu6 de anal,etice <=>A
/oti!ele intern(rii 0e#ne $i i#pto#e1: + '%n,erări menstruale abundente
A Diagnotic la e'ternare: e'ternare: + Biabet + =>A Durata intern(rii: + 1 6ile
A"AL23A S2 2"TERPRETAREA DATELOR DATELOR "E%O2LE .U"DA/E"TALE "E%O2A .U"DA+ /E"TALA
/A"2.EST4R2 DE 2"DEPE"DE"T4
SURSA DE D2.2CULTATE
DE DEPE"DE"54
5. A respira si a avea o bună circulaţie
-ritmul respiraţiei e modi)icat
7. A bea i a m%nca
-restricţii alimentare
-pacienta pre6intă di)icultate la respiraţie
-pacienta pre6intă di)icultate la alimentare 8. A elimina -metrora,ie( -pacienta pierde san,e -in)ecţie urinară va,inal( -urina nu este corespun6ătoare din punct de vedete calitativ 4. A se mica si a -res -restr triicţi cţii ale ale mob obil ilit ităţ ăţiii -nu -nu po poat atee e)ect )ectuua avea o bună postură micări active .A dormi( dormi( a se -anxietate( stres( strare -pacienta nu poate să odihni de discon)ort( doarmă( are nevoie de impancientare pastile pentru a se liniti . A se imbrăca i -imobilitate - ore de la de6brăca intervenţie pacienta nu se poate *mbrăca sin,ură 1.A menţine - temper temperatu atura ra 82(1 82(1 ,rad ,radee ! -pacie -pacienta nta nu poat poatee să temperatura *i menţină corpului in limite temperature *n limite normale normale
2.A )i curat( *n,riCit
-edere *n pat( constr%n,eri )i6ice
-pacienta nu poate să *i )acă i,iena corporala sin,ură D. A evita pericolele -risc de crestere a >A( -pacienta are ameţeli ameteli( ce)alee( c%nd se ridică din pat -pla,a operatorie( -pacienta se teme de anxietate complicaţii 59. A comunica -debit verbal bun -pacienta vorbete )ara di)icultate 55. A practica practic a -credincioasa -pacienta se roa,a ori reli,ia de c%te ori are oca6ia 57. A se reali6a -anxietate -pacienta se teme ca nu se va )ace sănatoasă 58. A se recrea -imobili6are la pat -pacienta nu are voie să se deplase6e 54. A invăţa -atenţie sporită la ce se -pacienta urmea6ă vorbete *n Cur )iecare s)at primit PRO6LE/E ACTUALE PRO6LE/E POTE"52ALE - alterarea stării de bine i a con)ortului - risc de contactare a unei in)ecţii - aport insu)icient de oxi,en din cau6a dureri in nosocomiale dupa examinare va,inală piept - alterarea eliminărilor din cau6a eliminări incomplete de urină - di)icultate in menţinerea i,ienei - di)icultate *n a se imbrăca i de6brăca - de)icit in hidratare - diminuarea *ncrederii de sine
D2AG"OST2CE DE "URS2"G: 5. Alterarea respiraţiei cau6ată de boala mani)estată prin polipnee; 7. /ncapacitatea de deplasare cau6ată de operaţie mani)estată prin edere in pat; 8. Perturbarea stării de con)ort cau6at de mobili6area la pat mani)estată prin anxietate; 4. Alterarea tran6itului cau6at de )ibrom uterin mani)estat prin eliminări incomplete de urina; . Bi)icultate de deplasare cau6ată de anxietate mani)estată prin ameţeli; . Alterarea respiratiei cau6ată de dureri la nivelul toracelui mani)estată prin polipnee; 1. Alterarea starii ,enelale cau6ată de )ibrom uterin mani)estat prin hemora,ie; 2. $isc de in)ecţie cau6at de examene pe cale va,inală mani)estat prin durere; D. Alterarea eliminărilor cau6ată de imobili6area la pat mani)estată prin retenţie urinară; 59. /ncapacitatea de mentinere a i,ienei cau6ata de intervenţia chirur,icala mani)estată prin stres.
PLA"2.2CAREA7 APL2CAREA7 E%ALUAREA E%ALUAREA 8"GR292R2LOR Proble#a Diagnotic de nuring 5. Alterarea respiraţiei datorită durerilor la nivelul toracelui mani)estată prin polipnee
Obiecti!e - pacienta să nu mai pre6inte durere la nivelul toracelui - re)acerea )uncţiei respiratorii
7. Alterarea - pacienta sa tran6itului poată pre6enta cau6at de eliminări )ibrom uterin complete ale mani)estat ve6icii prin eliminari - pacienta să nu incomplete pre6inte sen6aţie
2nter!en)ii
E!aluare
Autono#e
Delegate
- am masurat )uncţiile vitale >.A.( $espitaţie( >emperatură( Puls( i le-am notat *n F.&. - am instruit pacienta sa )acă exerciţii de respiraţie - am pre,atit pacienta psihic i )i6ic - am suprave,heat pacienta - am aerisit camera
- am in)ormat pacienta asupra necesitaţii tratamentului - am recoltat s%n,e pentru: =b( 0'=( !reatinină( licemie( =ct( ! - pre,ătesc pacienta pentru intervenţia operatorie - am *mbo,ăţit explicaţia dată de medic i m-am asi,urat că pacientei *i sunt o)erite răspunsuri la toate *ntrebările; - obţin consimţăm%ntul in)ormal al pacientei pentru e)ectuarea prelevărilor - administre6 medicamente la indicaţia medicului; - servesc medicul cu instrumentarul necesare
- pacienta pre6intă o respiraţie normală )ără dureri in piept
- am suprave,heat pacienta pentru a nu pre6enta stare de discon)ort - am instruit pacienta cum să se relaxe6e( pentru a )acilita eliminarea urinii - am schimbat lenCeria de pat si
- am administrat medicamente dupa prescripţia medicala - am pus o sonda ve6icala la indicaţia medicului - am masurat diure6a
- pacienta elimină toata urina din ve6ică i nu mai pre6intă dureri sau usturime
de usturime sau durere *n timpul micţiunii 8. Alterarea mobili6ări cau6ată de boala mani)estată prin imposibilitatea e)ectuarii de micari active
4. /ncapacitatea menţinerii i,ieni cau6ată de intervenţia chirur,icală
de corp
- pacienta să nu - am masat parţi ale corpului *i piardă pentru menţinerea mobilităţi mobilităţi mobilitatea - am aCutat pacienta să se - pacienta să nu relaxe6e *i piardă - am invaţat pacienta să *ncrederea de ,andească po6itiv sine - am aCutat pacienta să *i - pacienta să nu recapete increderea *n propria )ie a,itată )orţă - am aCutat pacienta la mobili6area activa i o suprave,he6 - pacienta să stea - am schimbat lenCeria de corp linitită( relaxată i de pat - pacienta să - am curaţat te,umentele cu apa aiba incredere in i sapun i,iena o)erită de - am s)ătui pacienta cu privire asistente la necesitatea i,ienei - pacienta să *nţelea,ă necesitatea i,iene
- am aCutat pacienta să *i recapete - pacienta se mobilitatea dupa intervenţia chirur,icală deplasea6ă )ără - am administrat medicamente după aCutor prescripţia medicală - am transmis pacientei toate indicaţiile medicului - am raspuns la toate *ntrebările pacientei pentru a o )ace să *nţelea,ă ceea ce vrea să tie - am in)ormat pacienta de prescripţia medicală ce trebuie să o ia acasă - am masat te,umentele la indicaţia medicului - am administrat medicamente dupa prescripţia medicala - am reali6at toaleta locala( spalarea amănunţită( de6in)ectarea re,iunilor abdominale i spalarea cavităţilor va,inale cu soluţii antiseptice
- pacienta *i e)ectuea6ă sin,ură i,iena corporala
. $isc de in)ectoare cau6ată de examenele va,inale
- pacienta să aibă *ncredere că totul va decur,e bine - pacienta să stea relaxată - pacienta se *nţelea,ă necesitatea recoltarii produselor biolo,ice - pacienta sa nu ia nicio in)ecţie no6ocomicală
- am asi,urat con)ortul pacientei - am evaluat i măsurat ,radul de anxitate al pacientei - am *nvăţ pacienta tehnici de relaxare i destindere - am proteCat pacienta de orice contaminare - am asi,urat intimitatea pacientei
- am in)ormat pacienta despre - pacienta nu recomandările pe care le va primi la pre6inta nicio externare in)ecţie - am instruit pacienta cu privire la respectarea prescripţiilor medicale i după plecarea din spital - am in)ormat pacienta care sunt semnele i simptomele la care trebuie să se adrese6e imediat medicului. - am in)ormat pacienta de riscurile la care se supune dacă nu se pre6intă la timp( la control
A"AL23E DE LA6ORATOR Tet -e#atologie =emo,lobină =ematocrit eucocite =ematii >rombocite r.s,( $h 6ioc;i#ie >P >& licemie ree !reatinină Urin( 'umar urină
/od de recoltare
%alori nor#ale
%alori pacient
- 7 ml s%n,e recoltat prin puncţie venoasă; venoasă; - vacutainer cu dop mov cu anticoa,ulant @ EB>A
57-5 m,Gdl 8 @ 4 H 999 @ D999Gmm8 8( @ milioaneGmm8 59999-499999Gmm8
55( m,Gdl 42H 999Gmm8 4 milioaneGmm8 899999Gmm A /0 #e,ativ
I 8 uG I 8 uG 19 @ 559 m,Gdl 79 @ 9 m,Gdl 9 G579 m,Gdl
52 uG 87 uG 799 m,Gdl 7 m,Gdl D9 m,Gdl
- puncţie capilară - pe lamă( cu ser test - ml s%n,e recoltat prin puncţie venoasă; venoasă; - vacutainer cu dop rou )ără anticoa,ulant anticoa,ulant
- prima urină de dimineaţă + leucocite( ,luco6ă( după toaletă ri,uroasă; bilirubină( corpi cetonici( nitriţi- absent + densitate+5997-598 -p=< 4( -2
ne,ativ ne,atv absent 597
/ED2CA/E"TE AD/2"2STRATE Denu#ire #edica#ent Doza de ad#initrare - /ndometacin 9 ,
.or#e de /od de prezentare ad#initrare - spo6itoare - intrarectal 5-4G6i 9 ,
+ antiin)lamator
- !lorocalcin 9 ml 57(7 H
- soluţie 9 ml 57(7 H
- picături orale 59 pic de 7G6i
- preparate din calciu
-constipaţie( durere epi,astrică( diaree
- lubi)er 599 m,
- draCeuri 599 m,
+ adm. orală 8-G6i
- proteic cerebral( de)icit de )ier
-sen6aţie de vertiC( bu)euri de căaldură( ,reaţă( varsături
- i6odon
- spo6itoare - intrarectal 5-4G6i
+ nu - analeptic( anticovulsiv si pre6intă sedativ
Ac)iune
Reac)ii ad!ere + ,reaţă( varsături( diaree
Epicriza: Pacientă *n v%rstă de 4 n urmă cu 1 6ile debutea6ă cu Metrora,ie *nsoţite de durere i usturime la mictiune . 'e pune dia,nosticul de Fibrom terin. Primete tratament cu /ndometacin( !lorocalcin( lubi)er( i6odon( evoluţia este )avorabilă( pacienta se externea6ă.
Reco#and(ri la e'ternare: + &dihnă + Biminuarea stresului + /,ienă ri,uroasă + >ratamentul luat după prescripţia medicală + !ontrol periodic
