UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DPTO ACADÉMICO DE PEDIATRÍA
Curso: Pediatría I
Tema: “Historia Clínica Pediátrica – AVANCE 1 ERA HISTORIA CLINICA”
Alumno: Hebrain Palacios Briceño
Año: 5to año
Doctora: Mg. Herminia Lozano
TRUJILLO - PERÚ 2017
Historia Clínica F.Ingreso:
14/03/2017
Hora: 18:47.
F.Entrevista:
15/03/2017
Hora: 11:30.
Anamnesis 1. Informante 1 (CONFIABLE) Nombre: Rosmery Lopez Pinedo Parentesco: Madre Grado de Instrucción: Secundaria completa 2. Infromante 2 H.C 3. Filiación Nombre: Emanuel Arevalo Lopez Edad: 6 meses Fecha de Nacimiento: 6 – Oct – 2016 Dirección: Estete 133 Centro Cívico 4. Síntoma Principal Dificultad respiratoria. 5. Enfermedad Actual Hace 4 días, madre refiere Rinorrea tos seca de leve intensidad que cede al uso de agua caliente. No refiere fiebre. Madre refiere que hermano de 3 años de edad tuvo un cuadro gripal. Hace 3 días, la tos aumenta en intensidad y frecuencia, se agrega fiebre no controlada por lo cual la acude al centro de salud del Club de Leones, donde le administran paracetamol en gotas (8 gotas) . Hace 2 días, No lacta, llanto intenso y continuo. Presenta fiebre de 38,5. Incrementa la rinorrea, tos persistente con dificultad respiratoria, por lo que acude a emergencias del HBDT. Hace 1 día En emergencia pediátrica del Hospital Belén de Trujillo,la evalúan encontrándola con temperatura: 38,5°C, frecuencia de pulso de 130 pulsaciones/min, frecuencia respiratoria de 62 respiraciones/min, saturación de oxígeno de 89% a FiO2: 0.21, se evidencian tirajes subcostales e intercostales, roncantes, mal pasaje de murmullo vesicular, subcrepitantes difusos a predominio de bases de hemitórax derecho, sibilancias. Se le solicita hemograma completo: Leucocitos: 2200 células/ml, Abastonados: 2%, Neutrófilos: 50% Monocitos: 4% Linfocito: 58%, además se le toma una radiografía de tórax evidenciándose una Infiltrado intersticial difuso parahiliar y atrapamiento aéreo en hemitórax derecho. Se controla la fiebre por medios físicos. Se le nebuliza con solución salina hipertónica al 3% cada 2h por 4 veces, desapareciendo sólo los roncantes, no se atenúan los síntomas por lo que se decide hospitalizarla.
En emergencia Funciones biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueño: Aumentado
Orina: Conservada Deposiciones: Conservado Peso: Conservado
6. Antecedentes Fisiológicos A. Pre-Natales Embarazo de la madre: Prematuro por cesarea. Acudió a 8 controles pre-natales. Segundo hijo. Actitud mental positiva frente al embarazo. Niega drogas o medicamentos durante el embarazo. Niega exposición a radiaciones. Recibió 2 dosis de vacuna antitetánica B. Natales Edad gestacional: 34 semanas. Parto distócico (Cesárea). Niega el uso de anestésicos u otras drogas. Peso al nacer: 2, 000 Kg. Llanto enérgico APGAR (4) al minuto y APGAR (8) a los 3 min. C. Post-Natales Recién nacido presentó cianosis, niega otras complicaciones. D. Desarrollo Psicomotor Motora Se sienta sin apoyo (6 meses), Adaptativa Balbucea y gira la cabeza al escuchar la voz de la madre Personal Social No evaluado E. Hábitos, Comportamiento y Reacción Emocional Sueño: Duerme durante 10 – 11 horas continuas. Niega siestas. Madre refiere que se chupa el dedo. F. Alimentación Lactancia materna exclusiva. Dieta Actual: Lactancia exclusiva G. Inmunizaciones Refiere tener las vacunas completas para la edad. No presentó carnet de vacunación. Niega reacciones adversas a las vacunas. 7. Antecedentes Patológicos A. Enfermedades infectocontagiosas. Niega. B. Enfermedades no contagiosas Niega. C. Alergias Niega D. Intervenciones quirúrgicas Niega.
E. Hospitalizaciones Ninguna F. Accidentes Niega REVISIÓN POR SISTEMAS - Sistema respiratorio: Sin alteraciones - Sistema gastrointestinal: Sin alteraciones - Sistema genitourinario: Sin alteraciones - Sistema cardiovascular: Sin alteraciones - Sistema nervioso: Sin alteraciones - Piel y anexos: Sin alteraciones - Sistema linfático: Sin alteraciones - Muscular y osteoarticulares: Sin alteraciones - Sistema linfático: Sin alteraciones Sistema endocrino: Sin alteraciones 8. Historia Familiar A. Padres Madre de 28 años de edad, ama de casa, en buen estado de salud. Padre de 34 años de edad, grado de instrucción superior – técnico de informática, en buen estado de salud. B. Hermanos Hermano menor de 3 años, varón, en buen estado de salud. C. Otros familiares Tios con buen estado de salud, abuelos con buen estado de salud D. Enfermedades familiares y hereditarias Abuela paterna, tiene cáncer de útero e hipertensión Papá, alérgico al polvo. E. Toxicomanías Tío paterno, fumador. Fuma en su cuarto, alejado del niño. Niegan consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias. F. Personalidad de los padres Madre de carácter tranquilo, con secundaria completa, cariñosa con su hijo. Preocupada por el crecimiento y desarrollo de su hijo. Refiere tener buenas relaciones con sus hijos. 9. Historia Social y Económica Padres: Convivientes, mamá es ama de casa y papá trabaja en la municipalidad. Refiere tener un buen ingreso familiar. Condición de vivienda: La casa es de material noble de construcción antigua (techos altos), distribuida en 2 habitaciones, una sala y un cuarto donde duermen los 5. En una cama duerme la mamá y el lactante y en la otra cama duerme el papá y el hijo de 3 años. La habitación presenta buena ventilación y espacio.
Examen Clínico 1. Signos Vitales T°: 37,5°C (axilar derecha) Frec. Respiratoria: 50 resp/min Frec. Cardiaca: 100 lat/min 2. Somatometría Peso: 5.300 Kg Talla: 35 cm Talla/Edad: 0.00 Peso/Edad: 1 Desv
Per. Cefálico: 49.8 cm Per. Braquial: 15 cm Peso/Talla: 1 Desv IMC/Edad: 1 Desv
3. Examen General Lactante despierto, en aparente regular estado de salud, irritable con dificultad respiratoria, en regular estado de hidratación, aparente buen estado de nutrición. Colaborador con el examen. 4. Examen Regional A. Piel y anexos Piel trigeña, no presenta lesiones primarias ni secundarias en extremidades superiores y tórax. Piel tibia, lisa de elasticidad conservada. Deshidratación leve B. Tejido Celulas Subcutaneo Poca Cantidad y distribuida uniformemente. No hay presencia de edemas ni tumoraciones. C. Cabeza - Cráneo: normocéfalo, simétrico, de superficie lisa, no se palpan tumoraciones. Forma mesocéfala, de tamaño acorde a su talla. - Cabello: castaño oscuro, en regular cantidad, de buena implantación. - Cara: facie expresiva, de forma alargada, movimientos faciales simétricos. Ojos: Córneas transparentes, simétricas y húmedas sin secreciones, conjuntivas palpebrales rosadas, cornea sin anormalidades. Iris color negro, con forma circular y simétrico bilateralmente. Párpados superiores cubren porción del iris cuando está abierto, no hay presencia edema. Pestañas presentes en ambos párpados y curvadas hacia delante. Globos oculares con movilidad coordinada. Fondo de ojo no evaluado. Oídos: Pabellón auricular simétricos, del mismo color de la piel. Tímpano izquierdo no evaluado por presencia de cerumen, tímpano derecho de color rosado pálido con presencia del triángulo luminoso. No abombamientos, ni perforaciones. Audición: conservada, examinado por medio de la prueba de la voz cuchicheada. Nariz: De posición central, sin lesiones ni deformaciones, orificios nasales ovalados y en posición simétrica. Boca: Labios color rosado, simétricos, presencia de 1 afta en mucosa oral. Encías de color rosado, Lengua de color rosado, sin lesiones D. Cuello Simétrico, móvil, corto, no se observan ni palpan tumoraciones.
E. Tórax i. Ap. Respiratorio Inspección: Movimientos respiratorios simétricos, con una frecuencia de 50 respiraciones por minuto, respiración tipo abdominal. Presencia de tirajes ( 1 paquete), Auscultación: Disminución del del murmullo vesicular, sibilante a la espiración. ii. Ap. Cardiovascular Pulso radial, simétrico, con una frecuencia de 100 pulsaciones por minuto. Región precordial: Inspección: No se evidencia choque de punta Palpación: No se palpa choque de punta ni frémito. Auscultación: Latidos cardiacos rítmicos y regulares, en frecuencia de 100 latidos por minuto, sincrónicos con pulso radial derecho. No soplos.
F. Abdomen No se evaluó. G. Genitourinario No se evaluó
Resumen Lactante menor de sexo masculino de 6 meses de edad, con un tiempo de enfermedad de 4 días. Hace 4 días presenta tos seca de leve intensidad y Rinorrea acuosa que cede al uso de agua caliente. Hace 3 días, la tos aumenta en intensidad y frecuencia, se agrega fiebre no controlada, en la posta le administran paracetamol en gotas (8 gotas). Hace 2 días, No lacta, llanto intenso y continuo. Presenta fiebre de 38,5. Incrementa la rinorrea, tos de gran intensidad con dificultad respiratoria. Hace 1 día En emergencia del HBT es evaluada. Temperatura: 38,0°C, frecuencia de pulso de 130 pulsaciones/min, frecuencia respiratoria de 62 respiraciones/min, saturación de oxígeno de 89% a FiO2: 0.21, se evidencian tirajes subcostales e intercostales, roncantes, mal pasaje de murmullo vesicular, subcrepitantes difusos en 1/3 inferior de ambos campos pulmonares, sibilancias espiratoria e inspiratoria (score de Bierman y Piearson: 6 ptos). Se le solicita hemograma completo: Leucocitos: 2200 células/ml, Abastonados: 2%, Neutrófilos: 50% Monocitos: 4% Linfocito: 58%, además se le toma una radiografía de tórax evidenciándose radioopacidad en lóbulo medio y superior derecho y un Infiltrado intersticial difuso parahiliar y atrapamiento aéreo en hemitórax derecho. Se controla la fiebre por medios físicos. Se le nebuliza con solución salina hipertónica al 3% cada 2h por 4 veces, desapareciendo sólo los roncantes, no se atenúan los síntomas por lo que se decide hospitalizarla. Al examen clínico, Tº 37,5ºC, FC 100 lat/min, FR 50 resp/min. Somatometría: Indices T/E normal, P/T normal, IMC/E normal. Apreciación general, paciente despierto, en aparente regular estado de salud irritable taquipneico con dificultad respiratoria, aparente mal estado de nutrición. En mucosa oral, afta en labio inferior. Aparato respiratorio, con tiraje (1 paquete),disminución del murmullo vesicular, sibilantes a la espiración. El resto del examen sin alteraciones. Prematuro de 34 semanas, parto por cesárea. Hermano menor de 3 años presentó cuadro catarral 1 semana antes.
BASE DE DATOS. 1. Lactante varón. 2. Edad: 6 meses. 3. Procedencia: Trujillo 4. Tiempo de enfermedad: 4 días. 5. Sindrome catarral por 3 días 6. Tos seca persistente 7. Fiebre de 38 controlada con Paracetamol 8. Taquicardia: Fc: 130 pul/min 9. Afta en mucosa oral 10. Taquipnea: (Fr: 62 resp/min) 11. Hipoxico (Sat: 89 %) 12. Tirajes (2 paquetes) 13. Roncantes 14. Mal pasaje de murmullo vesicular 15. Subcrepitantes difusos en bases 16. Sibilancias 17. Rx: infiltrado insterticial difuso parahiliar, atrapamiento aéreo en hemitórax derecho 18. Apetito disminuido 19. Sed aumentada 20. Hipoactividad 21. Prematuro de 34 semanas 22. Bajo peso al nacer ( 2000 gr) 23. Hacinamiento ( 5 personas en 1 habitación) 24. Hermano menor de 3 años presentó cuadro catarral hace 7 dias.
Problemas de Salud P1. Bronquiolitis aguda (16,15,14,12,11,10,9,17,20,21,23,8,9,7) P2. Aftas
Hipótesis Diagnostica P1. Bronquiolitis aguda Viral H1. Bronquiolitis aguda viral por vsr
El virus sincicial respiratorio (VSR) es el microbio más común que causa infecciones en los pulmones y en las vías respiratorias en los bebés y en los niños pequeños. La mayoría de los niños ha tenido esta infección hacia la edad de 2 años. Los brotes de las infecciones por el VSR. La infección puede ocurrir en personas de todas las edades. El virus se disemina a través de diminutas gotitas que van al aire cuando una persona enferma se suena la nariz, tose o
estornuda. En el presente caso hubo contacto con su hermano menor quien ya presentó previamente un cuadro catarral hace 7 días. El virus a menudo se disemina muy rápidamente en hogares habitados por muchas personas y en guarderías. El virus puede vivir durante media hora o más en las manos e igualmente puede vivir hasta 5 horas en los mostradores o varias horas en los pañuelos usados. Esta familia presenta un cuadro de Hacinamiento por vivir 5 personas en 1 sola habitación.
Se encuentran estudios que evidencian que las infecciones respiratorias aumentan el riesgo de padecer alergia y asma, en especial en niños que tuvieron bronquiolitis. Esto no ha sido aceptado todavía, porque los estudios que apoyan esta teoría están basados en animales. 3 Los resfriados comunes presentes por el preescolar en años anteriores, y el crup diagnosticado hace 6 meses pudo haber aumentado el riesgo de padecer asma en el menor. Nelson refiere que preguntar experiencias previas con broncodilatadores puede proporcionar el antecedente de mejora de los síntomas con el tratamiento, esto apoya el diagnostico de asma.2 La tos mejoró con el uso de salbutamol, un beta-dos agonista usado como broncodilatador de efecto rápido. Por eso madre evidenció mejoría en las tomas cada 4 horas.
PLAN DIAGNÓSTICO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
RT-PCR para Virus Sincitial Respiratorio en secreciones respiratorias. Radiografía de Tórax Postero-Anterior y lateral Hemograma PCR. Cultivo de esputo Hemocultivo
Al tratarse de un cuadro clínico viral las guias del MINSA 2011, no recomienda hacerse estudios para determinar el agente causal por los gastos que este genera.
Plan Terapéutico PLAN TERAPÉUTICO:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Reposo en cama Control de funciones vitales y StO2 Lactancia materna supervisada Nebulización con solución salina hipertónica al 3%, cada 4 horas Oxígeno húmedo suplementario para mantener SatO2 mayor o igual a 94% Ampicilina 95 mg EV cada 8 horas
Continuar con nebulizaciones son ssh al 3%, por la baja saturación de oxigeno que presenta y medios físicos en caso de fiebre. Evaluar permanente en caso de presentar signo de complicación.
En caso de cambios en la dificultad para respirar, cambios en la coloración de la piel o aumento progresivo de la tos, llevar al hospital por emergencia.
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