UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA FACULTAD DE MEDICINA
HEMATOLOGIA CLINICA DRA. YAZMIN TAYDE LIZARRAGA LERMA
Resumen – leucemia linfocítica crónica
GRUPO 6-IV Martin natanahel meza romero 06-04-17
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA Y LEUCEMIA DE CÉLULAS PILOSAS
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una enfermedad que se caracteriza por la proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto maduro en la medula ósea, la sangre, los ganglios linfáticos y el bazo. El origen más probable de la célula maligna monoclonal es el linfocito B de memoria, caracterizado por la expresión de los antígenos de superficie CD 5, CD 19, CD 23, y la expresión de niveles bajos de la inmunoglobulina de superficie (Igs) y el antígeno CD 20.
CAUSAS Se desconoce la causa de la LLC. Se ha descrito que los agricultores, trabajadores que están en contacto con asbesto y otro tipo de trabajos con tóxicos tienen un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad; pese a ello, no se ha comprobado de manera definitiva que la exposición ocupacional tenga una función en el origen de la enfermedad. Este padecimiento es la única leucemia que no se ha vinculado con la exposición a radiación y agentes alquilantes.
FISIOPATOLOGÍA E INMUNOFENOTIPO En la LLC las células malignas son de estirpe B con un grado de maduración intermedio entre los linfocitos pre-B y B maduros, que poseen un aspecto morfológico muy semejante al de las células maduras normales; menos de 10% puede corresponder a prolinfocitos. La mayor parte de los linfocitos malignos (~98%) se encuentra detenida en las fases S0 o S1 del ciclo celular y tiene además sobreexpresión de proteínas antiapoptosicas como la BCL2, razón por la cual ocurre resistencia a la muerte celular programada y en consecuencia posee una sobrevida en la circulación muy prolongada, Otra alteración es la presencia de una mutación en la región variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina afectada (IgVH), la cual se vincula con la patogenia de la enfermedad.
GENÉTICA MOLECULAR Las anomalías cromosómicas más frecuentes son las aneuploidias y las deleciones, en tanto que las translocaciones son raras. La anormalidad aislada más común es la deleccion 13q14, que se identifica en 55% de los pacientes, se acompaña de la morfología típica de esta leucemia y posee un buen pronóstico, siempre y cuando no se acompañe de otras anormalidades. La deleción 11q se observa en el 25% de los pacientes se relaciona con una notoria infiltración de los ganglios linfáticos y un curso clínico acelerado. La trisomía 12 se vincula con una morfología atípica y con enfermedad progresiva. La deleción 17q y la presencia de la mutación TP53 se consideran factores de muy mal pronóstico. El protoncogen BCL2 se encuentra sobre expresado en LLCB.
CUADRO CLÍNICO Los pacientes con LLC se pueden presentar con un amplio espectro de signos y síntomas. En la actualidad, más de la mitad de los casos se descubre como hallazgo fortuito en una biometría hemática que muestra leucocitosis con linfocitosis en individuos asintomáticos. En otros pacientes, el diagnostico se realiza al estudiar manifestaciones como astenia y adenopatías y un aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas (neumonías) o virales, en las que se incluye el herpes simple o zoster; además, no es rara la hemorragia mucocutanea. Los datos físicos varían desde una exploración normal hasta la presencia de linfadenopatia local o generalizada, así como hepatomegalia y esplenomegalia, que resulta de la infiltración progresiva por linfocitos. LLC se presenta con adenomegalia cervical; sin embargo, conforme la enfermedad progresa, la adenopatía se generaliza. La esplenomegalia puede encontrarse en 20 a 30% de los casos. En ocasiones es posible hallar infiltración a órganos no linfoides, como la próstata, el riñón y la pleura. Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con LLC son las infecciones, los fenómenos autoinmunes como la anemia hemolítica autoinmune (15 a 30% de los pacientes pueden tener una prueba de Coombs positiva) y purpura trombocitopenia inmunológica (2 a 5% de los casos), la transformación en leucemia prolinfocitica o en un linfoma de células grandes y la aparición de segundas neoplasias.
DATOS DE LABORATORIO
Linfocitosis monoclonal persistente mayor de 5000/ul en la biometría. Anemia normocitica normcromica en algunas casos. Trombocitopenia Hiperleucocitosis hasta de 8000 células/ul, que puede acompañar se dé síndrome de hiperviscosidad. Hipogammaglobulinemia Aspirado de médula ósea: Infiltración por linfocitos de aspecto maduro, pequeños y con núcleo redondo y cromatina condensada.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS LA LINFOCITOSIS SANGUÍNEA ES LA CLAVE PARA DETEMINAR EL DIAGNÓSTICO. Según el International Workshop on CLL el diagnóstico de LLC requiere siguientes criterios:
los
Recuento absolutos de linfocitos mayores de 5000/ul de manera sostenida. Morfología típica, con menos de 10% de células de aspecto inmaduro. Inmunofenotipo compatible con LLC y expresión de los siguientes antígenos: CD5, CD19, CD20, débil y DC23, establecidos por citometría de flujo. Infiltración de la médula ósea con más de 30% de linfocitos maduros.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se basa de manera fundamental en el estudio de la morfología de las células anormales y su inmunofenotipo.
Leucemia de células pilosas L. prolinfocítica Linfoma de células de la zona del manto en fase leucocémica. L. de células T periféricas L. de la zona marginal L. centrofolicular en fase leucocémica L. linfoplasmocitoides Sx. De Sezary L. de linfocitos grandes y granulares.
CLASIFICACIÓN POR ETAPAS Y PRONÓSTICO Sistema de Rai modificado.
Se divide a los individuos en tres etapas: de riesgo bajo, intermedio y alto. Riesgo bajo: pacientes con linfocitosis en sangre y medula ósea; en esta etapa, los sujetos tienen una supervivencia media de 10 años.
Riesgo intermedio: personas con linfocitosis, mas linfadenopatia, con o sin esplenomegalia; la supervivencia media es de siete años.
Riesgo alto: linfocitosis más anemia (Hb <11 g/100 ml),o trombocitopenia menor de 100 000/μl con una supervivencia media de uno y medio a cuatro anos
Clasificación de Binet Se basa en el número de masas ganglionares afectadas y en la presencia de anemia y trombocitopenia. Las áreas nodales que se consideran son: cervicales, axilares e inguinales, además de bazo e hígado.
Etapa A: Pacientes con linfocitosis y menos de tres áreas ganglionares afectadas; la supervivencia promedio es de siete años.
Etapa B: Individuos con linfocitosis y afectación de más de tres de las cinco regiones ganglionares consideradas, la supervivencia promedio es de 5 años.
Etapa C: Igual que B más anemia (Hb <10g/100ml o trombocitopenia inferior a 100,000/ul); la supervivencia promedio es de menos 2 años. Algunos datos que sugieren buen pronóstico son una etapa temprana, infiltración no difusa en la médula ósea, médula ósea infiltrada con menos de 80% de linfocitos, linfocitos en sangre periférica en un número menor de 50 000/ul. Tiempo de duplicación del número de linfocitos en sangre periférica mayor de 12 meses, ausencia de alteraciones citogenéticas, presencia de mutación en la región variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina, y ausencia de la proteína ZAP-70 en la citometría de flujo.
TRATAMIENTO La LLC es una de las pocas enfermedades hematológicas en las cuales no siempre es necesario iniciar tratamiento al establecer el diagnóstico. Un paciente nuevo sin síntomas y en quien la enfermedad se diagnostica por una valoración sistemática o de modo incidental y sin marcadores de mal pronóstico, no requiere tratamiento y puede permanecer tan solo bajo observación médica. La indicación para instituir tratamiento citotoxico se basa casi siempre en la presencia de datos clínicos atribuibles a la LLC, evidencia de progresión de la enfermedad o el desarrollo de complicaciones relacionadas con ella.
LEUCEMIA DE CÉLULAS PILOSAS Es una enfermedad linfoproliferativa que se caracteriza desde el punto de vista morfológico por tener prolongaciones citoplasmáticas irregulares que semejan vellosidades reconocibles en la tinción de Wright de lasangre periférica y la médula ósea. La causa de esta enfermedad no está identificada; sin embargo, Varios estudios han señalado un número de potenciales factores de riesgo como la exposición a químicos y agentes infecciosos como algunos virus. La LCP representa 1 a 2% de las leucemias; es más frecuente en el género masculino, en una proporción varón-mujer de 4-5:1. Es una enfermedas más frecuente en individuos caucásicos. Las células pilosas infiltran el sistema fagocitico mononuclear o reticuloendotelial, lo que produce pancitopenia; también causa esplenomegalia por infiltración.
CUADRO CLÍNICO Y DATOS DE LABORATORIO Los síntomas iniciales incluyen molestias abdominales con sensación de distensión y saciedad temprana, fatiga, debilidad, pérdida de peso, manifestaciones hemorrágicas por trombocitopenia e infecciones por agentes oportunistas. En la BH puede encontrarse pancito peña de moderada a ser vera en 66% de los casos, con neutropenia hasta en 80% de los enfermos. En el examen microscópico se documenta la infiltración por células vellosas o pilosas. Mediante tinción citoquimica de estas células se logra establecer la presencia de la enzima fosfatasa ácida resistente al tartrato, algo característica de las células en esta leucemia.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico se basa en la presencia de los linfocitos típicos de citoplasma basófilo y proyecciones citoplasmáticas, núcleo excéntrico y cromatina abierta, que infiltran la médula ósea, el bazo o ambos, los cuales resultan positivos para la tinción de fosfatasa ácida resistente al tartrato. El tratamiento está indicado en personas que tienen esplenomegalia sintomática, Hb menor de 10g/100ml, trombocitopenia menor de 100000/ul,neutropenia menor de 1000/ul, y manifestaciones de autoinmunidad, infiltración de tejidos o infecciones por microorganismos oportunistas.
