METODOS DE HEMOSTA HE MOSTASIA SIA
AGENTES MECANICOS COMPRESION LOCAL Aplicar presión digital sobre una superficie sangrante es la maniobra más útil, simple y común para controlar la hemorragia de los vasos dañados. La elasticidad propia de su capa muscular y los medios de fijación a tejidos contiguos contiguos permiten su retracción, retracción, colapso y, por último, formación de un coágulo en su luz, como efecto de la capacidad de las plauetas de responder a la lesión vascular. !u eficacia es variable, según sean la intensidad de la hemorragia hemorragia y el calibre del vaso sangrante, sangrante, pero es obvio ue se trata de una maniobra ue no puede aplicarse de modo indefinido, por lo ue se reuieren otros procedimientos para conseguir la hemostasia definitiva. "n casos de hemorragia capilar e#tensa $%en capa&', la presión sobre el área sangrante puede lograrse durante más tiempo tras colocar compresas sobre el sitio de la hemorragia( si el sangrado procede de una una cavid cavidad ad,, el enfe enfermo rmo se reope reopera ra )* hrs. hrs. despu despu+s +s para para retira retirarla rlas s y corro corrobo borar rar la hemostasia. La presión ejercida sobre el área sangrante debe ser mayor ue la presión capilar para ser eficaz. "l procedimiento lleva consigo un riesgo elevado de infección al dejar un cuerpo e#traño en la cavidad, as como de una nueva hemorragia al retirar las compresas( en consecuencia, siempre se debe acompañar de otro procedimiento ue permita asegurar al má#imo la hemostasia.
LIGADURA -uando la hemorragia ocurre en un vaso con un muñón seccionado, de longitud suficiente para observarlo de manera directa, el pinzamiento y la ligadura simple con hilo son el m+todo hemostático preferido. "n ocasiones, el mero pinzado promueve la hemostasia aun despu+s de retirar la pinza ue ocluye el vaso( desde luego, es preciso usar el sentido común y anticipar un resangrado, ya ue no es el procedimiento adecuado y se reuiere la ligadura. -uando se observa un punto de hemorragia, pero no el muñón vascular, la colocación de un punto en %& o %/& con una aguja atraumática es lo ideal $punto transfictivo'. "l calibre y tipo de hilo dependen de la preferencia del cirujano, pero en general es mejor usar material absorbible y de larga permanencia como el ácido poli poligl glic icól ólic ico o $0e# $0e#on on' o la poli poligl glac acti tina na 123 123 $4ic $4icry ryll ', aunu aunue e la seda seda es todav todava a el material de uso más común. -uando e#iste hemorragia por múltiples vasos de peueño calibre, la compresión temporal del vaso principal es de gran utilidad para identificar en un campo limpio los vasos a ligar( esto es recomendable en una rotura de hgado, con oclusión del hilio hepático, ya sea con los dedos, bandas o pinzas vasculares $maniobra de 5ringle'.
SUTURA VASCULAR La hemostasia local en vasos de mayor calibre depende del tipo de vaso( para las arterias la ligadura simple es suficiente, aunue sea preferible el empleo de dos ligaduras con un hilo de calibre adecuado para el diámetro del vaso( el espesor de su capa muscular permite ue el material de sutura permanezca en su sitio. "n las venas es preferible un punto con aguja atraumática ue cruce la pared del vaso y lo circunde $punto fijado', ya
ue la capa muscular de su pared es más delgada y ello hace más difcil sujetar el material de sutura, sobre todo en venas de gran calibre y flujo $como la renal o la espl+nica'( en caso contrario, la ligadura se puede desplazar de forma progresiva y, además del punto fijado, puede colocarse un segundo punto simple en la vena. !iempre ue se coloue un punto con aguja en un vaso sanguneo, es necesario hacerlo con aguja roma y atraumática( el orificio de punción puede sellarse mediante compresión sobre el área( si la aguja no es roma puede cortar o desgarrar la pared del vaso e infligir una lesión peor ue la inicial. Los desgarros o secciones de vasos de mayor calibre, como la vena cava inferior o en general todos auellos ue deban conservar su flujo, ameritan una sutura para asegurar su hemostasia, siempre con el material y t+cnica ideales según las t+cnicas habituales de ciruga vascular.
CLIPS A partir de la introducción de la ciruga de mnima invasividad, el uso de los clips de titanio, nylon o materiales absorbibles se ha difundido a pesar de ue se utilizaban ya d+cadas atrás( los dispositivos desechables y accesibles en los uirófanos han e#tendido su empleo y son en especial útiles en zonas profundas o peueñas incisiones, donde hacer descender un nudo con la punta del dedo puede ser difcil( desde luego, el calibre del vaso a ligarse tiene importancia porue la presión arterial, en particular, puede abrir o desplazar de modo progresivo el clip. "l material de uso más común es el titanio, ya ue no tiene elasticidad ue le confiera memoria, como ocurre con el acero( además, su permanencia puede ocasionar artefactos y causar interferencia en estudios como la tomografa y la resonancia magn+tica nuclear( por ello es preferible utilizar siempre materiales absorbibles. "n la actualidad e#isten clips absorbibles de nylon ue tienen un seguro en su punta, lo cual los fija en su sitio despu+s de su colocación y son especialmente útiles en vasos de regular calibre como la vena renal.
CERA PARA HUESO "l área sangrante de un hueso corresponde a la capa de tejido esponjoso y puede comprimirse con cera de abeja para uso uirúrgico( es un material no irritante, casi inerte, ue actúa como un tapón para impedir la salida de sangre desde la cavidad ósea $en el caso de huesos largos' o de manera directa sobre el tejido esponjoso $en el caso de huesos planos'.
TEMPERATURA FRIO 6itrógeno liuido a una temperatura de 72189-. "sto genera una trombosis capilar, una linfostasia y una hemostasia.
CALOR
La aplicación local de calor se ha empleado desde hace mucho tiempo como una medida para lograr la hemostasia, tras provocar la desnaturalización de las protenas de los tejidos, de tal modo ue el coágulo resultante oblitera la luz del vaso. ELECTROCIRUGÍA La alta impedancia $resistencia al flujo de electrones' de los tejidos genera calor y +ste puede vaporizarlos o coagularlos. La corriente de alta energa vaporiza y corta los tejidos y la de baja energa los desnaturaliza y coagula( el primer efecto $corte' se logra tras calentar las c+lulas por arriba del punto de ebullición hasta hacerlos e#plotar, lo ue reuiere más potencia pero el daño a los tejidos adyacentes es menor. La hemostasia se consigue por desecación y deshidratación de los tejidos( este efecto reuiere más potencia y la energa se disipa por los tejidos adyacentes hasta ocasionar daño, en particular necrosis profunda respecto del sitio de la coagulación.
COAGULADOR DE ARGÓN :tra manera de hacer llegar la energa el+ctrica a los tejidos es a trav+s de un gas conductor como el argón, los coaguladores de argón tienen un flujo constante de gas al activarse y la corriente se transmite con el gas, lo ue tiene varias ventajas; la punta del electrodo no entra en contacto con los tejidos e impide el desprendimiento del coágulo, la transmisión de la energa es más uniforme, la necrosis tisular es menos profunda, e#iste escaso riesgo de formar un arco de energa hacia otro tejido y el flujo de gas desplaza la sangre ue sale de peueños vasos y permite ue la corriente se apliue directamente a la luz del vaso seccionado.
LÁSER La luz amplificada por estimulación de la emisión de radiación produce calor en el sitio en ue se enfoca y puede coagular o cortar por vaporización( puede proyectar un rayo luminoso ue ocasiona al llegar al tejido el efecto deseado o se activa al contacto con el tejido al transmitirse por fibra óptica. "l láser tiene algunas indicaciones muy precisas, como en oftalmologa $fotocoagulación de retina', oncologa $vaporización de tumores de esófago' y endourologa $litrotripsia en los ur+teres'. !in embargo, su utilidad práctica en ciruga general se encuentra muy limitada, sobre todo por el costo del euipo y sus instrumentos especiales, ue deben ser opacos para evitar el reflejo del láser hacia los ojos de los cirujanos( además, no ha demostrado una gran ventaja sobre otros m+todos e#istentes.
AGENTES QUÍMICOS /n agente hemostático ideal debe promover la hemostasia local, no irritar, absorberse con rapidez despu+s de lograr el efecto deseado, ser fácil de manejar y no interferir con el mecanismo general de hemostasia.
CELULOSA OXIDADA "ste material $!urgicel' es capaz de reaccionar con la sangre y producir un coágulo artificial ue promueve la adherencia de otras sustancias sanguneas hasta formar un coágulo verdadero. "s relativamente inerte y se absorbe del todo por licuefacción una semana a un mes despu+s de su aplicación. !e le han conferido propiedades bactericidas
y su presentación en forma de una peueña red la hace adecuada como una base para la sutura.
ESPONJA DE GELATINA "ste agente $
COLÁGENA MICROCRISTALINA ABSORBIBLE "s un producto de origen bovino ue actúa al incrementar la actividad, agregación y adhesividad plauetaria( se presenta en forma de un polvo fino ue se aplica de forma directa sobre el área sangrante( tiene propiedades hemostáticas bien reconocidas desde 21=>. !u defecto es la escasa manipulación ue ofrece, debido a ue se adhiere a los guantes, y tambi+n la incapacidad para retirarla despu+s de surtir el efecto deseado.
MALLA DE ÁCIDO POLIGLICÓLICO !e trata de una red resistente $4icryl ', fabricada del mismo compuesto absorbible ue la sutura. ?iene como ventaja ue puede colocarse alrededor de un órgano sólido, como el bazo, y produce una compresión centrpeta en toda su e#tensión( se deja un ojal por el ue pasan los elementos vasculares y se pueden empauetar con otras sustancias hemostáticas, como la esponja de gelatina.
SELLO DE FIBRINA !e integra con dos sustancias ue al aplicarse de manera local y simultánea, en presencia de calcio, simulan la parte final de la cascada de la coagulación. !e forma un coágulo estable de fibrina ue sella los sitios de posibles hemorragias y al final permite la proliferación de fibroblastos y la reparación tisular. !us componentes son fibrinógeno humano concentrado y trombina $bovina o humana'. !e aplica de manera simultánea y directa sobre el área y en pocos segundos se forma un coágulo estable de fibrina ue logra el efecto deseado( cuanto mayor sea la concentración de fibrinógeno y trombina, menor el tiempo en ue se advierte el efecto hemostático.
CIANOCRILATOS !on sustancias umicas luidas y transparentes semejantes al agua ue ejercen su adhesividad al polimerizar peueñas cantidades de +steres en los tejidos biológicos. !u empleo no es sencillo y e#ige ue el área donde se apliue est+ bien preparada, toda vez ue la e#istencia de aceites o grasas afecta su capacidad de adhesión( más aún, se recomienda ue las superficies se limpien con un solvente orgánico. ?oda la preparación es por completo reactiva y se reuieren peueñas cantidades $@ mg o @ gotas' para un área de 8 cm@. !e ha demostrado ue su uso reduce las p+rdidas sanguneas, aunue se recomiendo utilizarlos sólo como medida e#trema para salvar la vida cuando otras t+cnicas uirúrgicas convencionales fracasan, ya ue tienen efectos tó#icos y trombog+nicos, además de ue afectan el proceso de cicatrización porue el polmero catalizado forma una barrera en la ue no puede migrar el epitelio afectado.
