6.1 – INTRODUÇÃO Hemostasia
provém
variam de -20 a - 180ºC). do
termo
hemostasis (hemos – sangue; stasis – deter).
No que se refere ao ato operatório, é o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir hemorragias. A perda de sangue poderá comprometer a vida do paciente, assim como sua presença excessiva no campo cirúrgico tornará difícil o reconhecimento das estruturas anatômicas. A identificação da origem da hemorragia pode ser baseada nas seguintes características: -Arterial: -Arterial: jorro pulsante de sangue “vermelho vivo”, principalmente a extremidade proximal. -Venosa: -Venosa: jorro não oscila, e a ferida f erida se inunda de sangue escuro. -Capilar : tem origem em múltiplos pontos microscópicos (hemorragia difusa). -Mista: -Mista: o sangramento provém de artéria e veia. É caracterizada pela formação de lago sanguíneo venoso escuro, em meio ao qual se observa pequena corrente movediça de sangue arterial mais vivo.
6.2 CLASSIFICAÇÃO MÉTODOS
DOS
A. Natural ou fisiológico: Fechamento espontâneo de vasos sanguíneos por meio de uma série de mecanismos de defesa que tentam conter a saída do sangue do seu leito vascular. Basicamente distinguem-se quatro etapas: vasoconstricção, agregação plaquetária, plaquetária, coagulação e fibrinólis fi brinólise. e. B. Mecânicos: O mais antigo método de hemostasia mecânica é a pressão digital. A ligadura definitiva ou temporária com a utilização dos fios cirúrgicos e os grampos também são exemplos de métodos mecânicos. C. Térmicos: Também é um método bastante antigo e como exemplos nós temos o cautério verdadeiro (condução térmica direta do calor até o tecido), o eletrocautério e a cirurgia criogênica (temperaturas (t emperaturas que
D. Químicos: Promovem hemostasia por vasoconstricção, vasoconstricção, coagulação ou tamponamento. A epinefrina é o vasoconstrictor mais conhecido, sendo aplicada em diversos tipos de sangramento, especialmente nos mucosos. Nos outros dois grupos de agentes hemostáticos químicos estão incluídos a esponja gelatinosa absorvível, a celulose oxidada regenerada, o colágeno, os adesivos ou selantes de fibrina, cianocrilatos e as hemoesferas de polissacarídeos. A utilização desses métodos é norteada por cinco fatores principais: tempo, reação tipo corpo estranho, reepitelização, facilidade de manuseio e infecção. E. Com equipamentos equipamentos geradores de energia: Como exemplo, temos os aparelhos que modificam a corrente elétrica alternada convencional para uma corrente elétrica de alta freqüência (bisturis elétricos), os Lasers e o bisturi harmônico (ultra-sônico). (ultra-sônico). O bisturi elétrico pode ser: - Monopolar : A corrente passa do eletrodo ativo (caneta do bisturi) e percorre, no corpo do paciente, as vias de melhor condutividade até o eletrodo neutro (placa).Toda a superfície da placa deve estar em contato com a pele do paciente, pois, se muito reduzido esse contato, a área de saída de elétrons fica muito concentrada e origina queimaduras. - Bipolar : O eletrodo ativo e o neutro encontramse separados por poucos milímetros e formam dois ramos de uma pinça. A passagem da corrente só ocorre através do tecido apreendido pelos dois terminais, não atravessando o corpo do paciente, o que evita lesões à distância.
6.3 - TIPOS DE HEMOSTASIA HEMOSTASIA A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, além de preventiva ou corretiva. Denomina-se hemostasia temporária quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou suprimido transitoriamente, durante determinada etapa do ato operatório. Em contraposição, a hemostasia definitiva é obtida pela obliteração permanente do lúmen vascular.
Hemostasia
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Quando se aplicam medidas visando à profilaxia de uma hemorragia, o procedimento é dito preventivo, ao contrário de quando qualquer método é utilizado para coibir sangramento já instalado – hemostasia corretiva. O Quadro abaixo mostra os principais métodos utilizados para a obtenção das hemostasias temporária e definitiva. Hemostasia temporária -Compressão: digital ou por gaze e compressa. -Impedimento ou diminuição do aporte sangüíneo: Pinçamento do vaso sangrante, garrote, manguito pneumático, faixa de Esmarch, posicionamnetos anti-hemorrágicos, clampeamento vascular, ligadura falsa, oclusão endovascular. -Medicamentosa: Hipotensão controlada, vasoconstrictores locais.
Hemostasia definitiva - Ligadura definitiva
- Clipagem
- Coagulação tópica
- Fotocoagulação
- Tamponamento por compressa - Obturação tópica
Compressão por gaze
Pinçamento de vaso sangrante: a utilização de uma pinça hemostática promove o impedimento do aporte sanguíneo, podendo ser executada como hemostasia definitiva ou como meio auxiliar para executar uma determinada manobra cirúrgica. Garrote ou Torniquete: impede o livre fluxo de sangue através da compressão dos vasos contra uma estrutura óssea, por uma faixa ou tubo de borracha elástica, passada em torno da raiz do membro. O torniquete só deve ser usado em casos extremos, pois pode provocar: lesão de nervos e artérias; ausência da circulação sanguínea na área abaixo da lesão; formação de coágulos sanguíneos e substâncias da degeneração celular abaixo do local da aplicação.
- Sutura
- Eletrocoagulação
6.3.1 Temporária Compressão digital: pode ser feita pela pressão digital indireta (artérias carótida primitiva, braquial, subclávia e femoral) ou direta sobre um vaso sangrante. Um exemplo clássico é a manobra de Pringle, na qual se comprime o pedículo hepático entre os dedos indicador e polegar esquerdos.
Compressão digital Indireta
Compressão digital direta (Manobra de Pringle)
Compressão por gaze ou compressa – Tamponamento: usada para sangramentos a nível arteriolar ou capilar, sendo a superfície cruenta comprimida até a formação de coágulo, que varia de 5 a 10 minutos. Você Sabia? Se o coágulo não for desfeito, a hemostasia torna-se definitiva.
Garrote ou torniquete
Manguito pneumático: possibilita uma compressão mais uniforme e graduável, diminuindo o risco de paralisia por compressão nervosa. Utiliza-se o manguito do esfigmomanômetro, insuflando-o até uma pressão cerca de 20mmHg acima da pressão sistólica do paciente. Faixa de Esmarch: fita elástica de borracha, com extensão e largura variável. Frequente em operações ortopédicas, permitindo o procedimento em campo totalmente exangue. Com o membro elevado a faixa é enrolada em espiral a partir da extremidade até a raiz do membro, estirando-a ao máximo a cada passada para que haja forte compressão. Sobre a última volta, coloca- se o manguito pneumático, insufla-o e então retira-se a faixa, ficando o membro exangue. NOTA: Após uma hora de isquemia em membros superiores, e, uma hora e meia em membros inferiores, o risco de paralisia é muito grande. Não aplicar em membros infectados.
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Parada circulatória: objetiva-se obter campo exangue, diminuir o traumatismo e reduzir a quantidade de tubos e conexões em campos operatórios durante cirurgias cardíacas ou intervenções de fístulas arteriovenosas de difícil acesso e grande débito. É obtida com circulação extracorpórea associada à hipotermia. 6.3.2 Hemostasia Definitiva
Sistema de Esmarch
Posições anti-hemorrágicas: permitem diminuição do aporte sanguíneo, pelo posicionamento do campo operatório acima do nível do coração. Em cirurgias sobre a metade inferior do corpo, a colocação da mesa na posição de Trendelemburg, diminui o aporte de sangue e facilita o seu escoamento. Em contraposição, a adoção da posição de Trendelemburg reversa ou em proclive pode ser utilizada em operações sobre a cabeça e o pescoço.
Ligadura: é a mais utilizada. Pode ser com pinçamento (em vasos pequenos e de fácil acesso) ou sem pinçamento (em vasos de grossos calibres ou de difícil acesso). A maioria começa com pinçamento, sendo as pinças mais utilizadas a Kelly, Halsted, Rochester. Esse método inicia com a apresentação do vaso e, com o auxílio de uma pinça hemostática e de uma anatômica, passa-se o fio sob vaso apresentado de maneira que as duas pontas do fio fiquem livres para a realização do nó. Isso é feito em duas partes ao longo do vaso, no meio das quais será feita a incisão ou secção.
Clampeamento vascular: é o pinçamento temporário de vasos calibrosos feitos com clampes vasculares, que são pinças especiais relativamente elásticas e que causam pouco traumatismo nas paredes dos vasos. Essas pinças, pouco traumáticas, são usadas para bloquear dois pontos dos vasos, cercando a área da lesão ou da anastomose. Ligadura Falsa: essa técnica consiste em dupla laçada no fio em torno do vaso (técnica de Gross) e tração contínua para promover a oclusão. É utilizada para veias e artérias de médio calibre.
Ligadura temporária
Oclusão endovascular : utiliza-se uma sonda provida de um balão insuflável na extremidade. Ao insufla-lo, o balão interrompe o fluxo para parte distal do vaso. É usada em cirurgias cardíacas e vasculares em que se deseja evitar pinçamentos externos. Hipotensão controlada: são utilizadas drogas de ação sistêmica, como anestésicos e gotejamento endovenoso de nitroprussiato de sódio, que promovem queda da pressão arterial, facilitando, dessa maneira, o manuseio de vasos de maior calibre e diminuindo o sangramento.
Ligadura definitiva
Fotocoagulação: é o resultado do uso do laser, em que a luz, em contato com o tecido, gera calor que desidrata, coagula proteínas e faz a hemostasia. Pelo fato da luz ser monocromática, há a possibilidade de seleção do feixe luminoso a ser usado, de acordo com a absorção ideal do tecido que se quer atingir, lesando-se minimamente o tecido ao redor. Seu alto custo limita-o a fins específicos dentro de algumas especialidades como a oftalmologia e a neurocirurgia, onde o emprego dos processos clássicos é impossível ou de baixa eficácia. Laser de Argônio: estes lasers emitem um feixe de luz azul-esverdeada de 488 a 514 nm, que transfere energia para a hemoglobina das hemácias, produzindo calor e criando lesão térmica superficial. São utilizados no tratamento da hemorragia intraocular, na cirurgia hepática, para a fusão de tecidos em anastomoses vasculares, e para recanalização térmica arterial. Suas vantagens são a velocidade do seu efeito, a diminuição da reação tissular e a redução da hiperplasia da íntima no sítio de uma anastomose vascular.
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APC (Argon Plasma Coagulator): Apresenta as mesmas propriedades que a eletrocoagulação monopolar. A diferença é que os elétrons são transportados até os tecidos sem contato direto, por meio de um jato de gás argônio que sai da ponta da “caneta do bisturi ”. Promove uma coagulação rápida, sem fumaça e com pouca penetração (máximo 3 mm), permitindo seu uso próximo a estruturas nobres. Laser de neodímio-ítrio-alumímiogranada (Nd: YAG): possui o maior grau de penetração. Produz seu efeito com coagulação destrutiva, utilizando um comprimento de onda de 1060 nm. Os lasers Nd-YAG são utilizados na árvore traqueobrônquica e nos seios paranasais, com uma fibra de quartzo flexível passada através de endoscópios de fibras ópticas, já que pode ser transmitido através dessa.
NOTA: Deve-se diferenciar a eletrocoagulação da cauterização ou carbonização. Na primeira o eletrodo está firmemente encostado ao tecido, ocasionando a coagulação das proteínas e a desidratação do tecido que se torna esbranquiçado; na cauterização o eletrodo não está em contato com o tecido. Há entre ambos um pequeno espaço chamado dielétrico, ocasionando o desprendimento de faíscas do eletrodo ao tecido que causa carbonização, tornando-se o tecido de cor negra (escaras), propenso a infecções e deiscências. Suturas: a sutura pode ser usada com finalidade hemostática, diretamente na parede do vaso, quando de bom calibre, através de pontos separados ou suturas contínuas. Podem também ser executadas indiretamente para hemostasia, sendo denominadas de suturas em massa ou suturas totais, que ao englobar os tecidos da região englobam os vasos do seu interior, sendo aplicadas nas anastomoses intestinais, no couro cabeludo, entre outros locais.
Suturas
Fotocoagulação
Eletrocoagulação: efetua-se com o bisturi elétrico, aparato que transforma corrente alternada urbana, de baixa frequência, em correntes de alta frequência. Enquanto a primeira pode ser fatal ao ser humano, a corrente de alta frequência é inócua. Só é usada para vasos de pequeno calibre e apresenta como vantagem o fácil fechamento de vasos pela passagem da corrente, economizando sangue nas grandes intervenções e evitando a entrada nas veias de produtos sépticos ou neoplásicos.
Eletrocoagulação
Clipagem: método que utiliza grampos metálicos (aço inoxidável ou titânio) ou de material absorvível. É utilizado em certas feridas estreitas e profundas, nas quais é impossível executar uma ligadura e exige-se rapidez com mínima lesão tecidual. Empregado, por exemplo, em neurocirurgia, na ligadura de aneurismas intracranianos. Obturação: consiste na aplicação de substâncias exógenas para ocluir a luz de vasos sangrantes. Nos sangramentos ósseos, considerando que não podem se contrair devido à inelasticidade, está indicada a aplicação de ceras, como a cera de Horsley, obturando os espaços de tecido ósseo esponjoso.
NOTA: Em casos de hemorragias difíceis de coibir, deve- se manter a serenidade e não tentar aplicar pinça hemostática às cegas; pois dificilmente se atingirá o ponto hemorrágico e a falta de visão pode ocasionar lesões em órgãos vizinhos ou aumentar a hemorragia. Hemostasia
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