Métodos de diagnóstico y cultivo para Bordetella pertussis 1 INTRODUCCIÓN La Bord ente etio tiológi lógico co de la tosf tosfer erin ina a que infec nfecta ta Bordet etel ella la pert pertus ussi siss es el agente exclusivamente al humano y se localiza en las vías aéreas superiores. La tosferina es principalmente una enfermedad pediátrica. Pero tamién puede presentarse a cualquier edad! presentando presentando diferentes síntomas. síntomas. "a surgido forma forma endémica en zonas geográ#cas geográ#cas muy poladas y en forma epidémica intermitente. $n los %ltimos a&os se han oservado rote rotess impor importan tantes tes!! resur resurgie giendo ndo princ principa ipalme lmente nte en paíse paísess con con ampli amplias as coert coertura urass vacunales!'!( afectando primordialmente a lactantes menores de seis meses! adolescentes o adultos )óvenes deido a una inmunidad limitada o disminuida que ha sido inducida por la vacuna. *!+ La transmisión de la tosferina es por contacto directo de persona a persona con microgotas en suspensión de los individuos infectados al toser o estornudar. Los seres humanos son los %nicos reservorios de la acteria Bordetella pertussis.4, , -e ha denominado a la tosferina tamién como tos convulsa/ o coqueluche! deido al síndrome de tos severa caracterizada por paroxismos 0accesos repetidos y tos violenta1 los que pueden ser seguidos de estridor inspiratorio y en ocasiones! de vómito. 2
2
CUADRO CLÍNICO DE LA TOSFERINA
La tosferina puede dividirse en tres estadios3 catarral! paroxístico paroxístico y convalecencia. convalecencia. Período prodrómico o catarral3 0' a ( semanas1 se caracteriza síntomas inespecí#cos de resfriado/ o gripe4! inicio insidioso con coriza! malestar! anorexia y tos nocturna. Puede estar ausente en el neonato y lactante peque&o. La enfermedad es altamente transmisile en este estadío! ya que hay gran cantidad de microorganismos en las vías respiratorias altas. Los cultivos recogidos en este momento tienen la máxima proailidad de ser positivos.'! +! 5!6 Período paroxístico o espasmódico3 0( a 2 semanas1 se caracteriza por tos paroxística! en quintas! con , a ', golpes de tos en expiración que terminan terminan en un silido inspiratorio. Pued Puede e acom acompa pa&a &arse rse de vómi vómito toss y! ocas ocasio iona nalm lmen ente te!! pérd pérdid ida a de cono conoci cimi mien ento to.. Las Las complicaciones complicaciones se presentan con cierta frecuencia durante el período paroxístico paroxístico y son de tipo neurológico y respiratorio! tales como encefalopatía con pérdida de conciencia y convulsiones! atelectasia pulmonar! neumonía y ronquiectasias. -e caracteriza por la tos en staccato/ con el silido/ inspiratorio prolongado que se escucha al #nal de la crisis de tos. 7urante este estadio! se oserva linfocitosis! linfocitosis! no hay #ere! ni otros otros signos ni '! +! 5!6 síntomas sistémicos. Período convaleciente3 convaleciente3 0( a + semanas1 se caracteriza porque la tos es menos intensa y desaparecen los otros síntomas y signos. Se presentan otras infecciones bacterianas secundarias con frecuencia, como neumonía y otitis media, en especial en los menores de seis meses. '! +! 5!6
MORFOLOGÍA DE BORDETELLA PERTUSSIS 3 TAXONOMÍA Y AXONOMÍA Y M TAXONOMÍA Clase:
Betaproteobacteria
Orden:
Burkholderiales
Famla:
Alcaligenaceae
G!ner":
Bordetella
Es#e$e:
Pertussis
pertussis.
8nteriormente fue el género Bordetella fue clas cl asi# i#ca cado do en la lass es espe peci cies es a act cteri erian anas as qu que e in incl cluí uía a Haemophilus! Bru Brucel cella la y Alcaligenes! posteriormente se incl in cluy uyer eron on ta tant nto o es espe peci cies es de Bo como co mo de Bord rdet etel ella la Brucella entre los géneros de a#liación incierta. 7e Ley y cols. propusieron que la familia Alcaligenac Alcaligenaceae eae aarcara 5 especies de Alcaligenes y Bordetella. $n la 9ala ' se des esccri ri e la ta tax xonom omía ía par ara a la ac actter eriia Bordetella
Las especies de Bordetella son aeroios estricto! no Tabla 1 Taonomía de la bacteria Bordetella fermentadores y se desarrollan a una temperatura de *,: a *5:;! son acterias fastidiosas! diminutos cocoacilos 0<.(=<.5 >m1! gramnegativos. $n '6<2 fue aislada por primera vez en cultivo puro por ?ordet y @engou. '! 5!6 La tala ( descrie las características morfológicas y ioquímicas de la Bordetella pertussis! así como los medios de cultivo en los cuales crecen. ;ocos gramnegati vos 8eroios estrictos
CARACTERÍSTICAS Bordetella pertussis 7iminutos cocoacilos te&idos déilmente! dispuestos en forma aislada o en pares. La modi#cación de la tinción de @ram! aumentando el tiempo de tinción del colorante de contraste 0-afranina A/ o solución acuosa de fuscina ásica al <.(B1! aumenta su visiilidad. $n sucultivos pueden oservarse pleomór#cos. Co esporulado Co encapsulado Dnmóvil
;atalasa3 @lucosa3 Freasa3 Dndol3 Cre$men%" en A&ar: ?ordet=@engou Gegan=LoJe Mac;onKey
Prueas ?ioquímicas3 -on inactivos a la mayoría de las prueas ioquímicas. PA-D9DEA Axidasa3 PA-D9DEA Ascurecimiento en el agar con C$@89DEA Lactosa3 C$@89DEA peptona. ;oloración parda3 C$@89DEA C$@89DEA ;itrato3 C$@89DEA Gequerimiento de H y E 3 C$@89DEA Geducción de C$@89DEA C$@89DEA Citrato3 D'as ()e %arda en a#are$er las Cre$men%" en D'as ()e %arda en a#are$er las $"l"nas en el med" A&ar: $"l"nas en el med" (=2 7I8-angre -in crecimiento *=2 7I8;hocolate -in crecimiento -in crecimiento -C$@89DEA
Tabla 2 Características de la Bacteria Bordetella pertussis .
* M+TODOS DE DIAGNÓSTICO $l diagnóstico de la tos ferina está asado en las manifestaciones clínicas! la AMestalece como caso con#rmado por clínica al presentase tos de duración mayor de ( semanas! más tos paroxística! estridor! gallo inspiratorio o vómitos tras los accesos de tos! sin otra causa aparente y sin pruea de laoratorio con#rmatoria. * Co ostante el cultivo es considerado por la AM- como el estándar de oro para la con#rmación de casos por laoratorio. '< $l diagnóstico de laoratorio se efect%a por métodos directos e indirectos. Los métodos directos aarcan el cultivo y la Geacción en cadena de la polimerasa 0P;G1 para la identi#cación de la acreria B. pertussis. Los métodos indiretos son esencialmente por serología al detectar anticuerpos de un paciente infectado frente a la acteria! pero no se pueden considerar como método %nico para diagnóstico deido a que no se dispone de un estándar de referencia de la AM- para cuanti#car el título de anticuerpo! ni es posile diferenciar entre la respuesta a la vacunación de la respuesta a la infección. +!!'
Des$r#$-n
C)l%/"
;ultivo en agar ?ordet=@engou o Gegan= LoJe
T#" de m)es%ra 8spirado o hisopado nasofaríngeo
Es#e$.$ dad
'<
Sens,ldad
menos del ,
Inm)n"0)"res$en$ a Dre$%a IFD3
Ser"l-&$"
Rea$$-n en $adena de la #"lmerasa 4CR3
Gealizada con uorocromos con)ugados monoclonales y policlonales! que reconocen el epítope de un lipo=oligosacárido especí#co de ?. pertussis. Muy dependiente de la experiencia del laoratorio.5 7etección en suero de Dg@ frente a toxina pertusoide 09P1 y hemaglutinina #lamentosa 0"8N1 métodos serológicos aplicados a la detección de anticuerpos frente a ?ordetella sp. 0entre los que se incluyen aglutinación! microaglutinación! inmunouorescencia indirecta e inmunolot1 $LD-8 técnica más aceptada. @enes! ceadores de P;G especí#cos de especie o amos y sondas tanto para la detección directa de microorganismos.5
-ore el cultivo o directamente en la muestra nasofaríngea.
-uero del paciente
6
7i#cultad para comparar los resultados
Muestras nasofaríngeas o microorganism os aislados en cultivo
(6 a 2
Eariale en función del tipo de antígeno utilizado! la clase de inmunogloulina y vacunación
2,=66B
6<='<
Tabla ! "#todos de laboratorio para el diagn$stico de Tos %erina
5 CULTI6O 4ARA 7ORDETELLA 4ERTUSSIS $ntre los factores que determinan el éxito del aislamiento de la acteria de Bordetella pertussis se encuentran3 la fase de la enfermedad en la que se realiza la toma de muestra! la técnica empleada para otener la muestra! asi como los medios de transporte y de enriquecimiento en donde se realiza el cultivo. $l momento ideal para la toma de muestra es al término del periodo de incuación! durante la fase catarral y al comienzo de la fase convulsiva. $l inicio de tratamiento antimicroiano temprano con macrólidos inuye en el rendimiento del cultivo. La muestra dee ser otenida a través de un aspirado o exudado 0hisopo de alginato o 7acrón1 nasofaringeo. Muestras de exudado faríngeo o esputo no son apropiados para el aislamiento de Bordetella pertussis porque no es posile otener una cantidad su#ciente de células epiteliares ciliadas .11 Los hisopos de algodón pueden ser tóxicas para esta acteria! las de alginato son recomendadas para cultivo! no así para P;G! ya que puede inhiir las reacciones de ampli#cación del 87C! por lo que el uso de hisopo de 7acrón permite la utilización de la muestra tanto para el cultivo como para la P;G. La Bordetella pertussis no requiere de hemina ni C87! sin emargo el medio de cultivo para el aislamiento primario requiere de agregado de carón! resinas de intercamio iónico o sangre al ',=(
C"n%end" 8gar infusión de papa con glicerol y sangre de carnero con meticilina o cefalexina.+ -e puede sustituir por meticilina 0(., OgmL1 u oxacílina 0<.2(, ngmL1.5 Nundir la ase de agar papaglicerol y se agregan *< Ml de sangre des#rinada de carnero por '<< mL de
6en%a8as 9 des/en%a8as ?a)a selectividad. '+ Eencimiento corto. + La ase de agar ?@ casera/ es superior! existe un medio asal deshidratado comercial
medio ase de agar 0aproximadamete (*B de sangre pesovolumen1.5
Gegan=LoJe
8gar carónsuplementado con el '
8gar=carón tamponado con extracto de levadura
;arón vegetal de Rones=SendricK. 8gar con carón vegetal y extracto de levadura! almidón y +<>g de cefalexina. +
0Gemel LaoratoriesQ ?7 ?iosciences1.5 Eencimiento de + a semanas. + Mayor rendimiento deido a la estimulación que produce la sangre de caallo en la proliferación más aundante y rápida de la B. pertussis. 7isponile comercialmente. Eencimiento en ( T * meses.+
Me)ora la selectividad. Largo periodo de vencimiento. La Co contiene sangre. ;ontenido por litro de agua cefalexina ya no puede ser un destilada3 '<.5 g de glutamato de sodio! <.(+ g of L= reactivo selectivo adecuado Medio sólido con prolina! (., g de Ca;l! <., g de S" (PA+! <.( g de S;l! para el aislamiento de ?. cyclodextrin con , <.' g de Mg;l (U2"(A! <.<( g de ;a;l (! 2.' g de 9ris! (., pertussis a partir de muestras Ogml de ;efalexina g de ;asamino 8cido! (.< g de dimetil=V=ciclodextrina! nasofaríngeas deido a la and '5.< g de agar ?acto. '+ resintencia acterina a V lactámicos de microiota '+ normal. Geemplazando cefalexina por cefdnir 0+ Ogml1 que inhie ". catarrhalis! vancomicina 0 Ogml1! y Mayor sensiilidad 06,.2 B 1 y anfotericina ? 0+ Ogml1. ;ontenido3 +< mg de L= una mayor inhiición de la ora cisteína! '< mg de Ne-A+W5"(A! (< mg de ácido "edio modi&cado nasofaríngea que el agar ascórico! + mg niacina! y ',< mg de glutatión con c'clodetrin ?ordet = @engou 0 2,.( B1 o reducido por '< ml fue a&adido a un litro de agar ase. (medio "C)* medio sólido ciclodextrina 9odos los ingredientes excepto los antiióticos fueron 0 *6.' B1. ;omple)idad en su esterilizados en autoclave a '(':; durante ', min. '+ preparación. '+ 7espués la mezcla se enfrió a ,< : ;! se a&adió la solución madre estéril 0'<< mL1 de cada antiiótico. Tabla 4 "edios de culti+o para el aislamiento de Bordetella pertussis. Med" de %rans#"r%e A&ar Re&anL";e
Cara$%er's%$as Gegan=LoJe -emi=sólido. 7isponile comercialmente. ;at. Preparado con una concentración Co. X*(! '*x'<
4ROTOCOLO 4ARA LA TOMA DE MUESTRA DE EXUDADO =ISO4ADO3 Y AS4IRADO NASOFARINGEO $ 9 C $ D ; 8 P L $ 7 $ C A D ; D 7 C A ;
Co aplicar ning%n tipo de gotas nasales como mínimo '( horas antes. $L paciente presente 9os paroxística o emetizante Menos de 5 días de haer iniciado los síntomas -in tratamiento antimicroiano previo. han reciido tratamiento
$ L 8 D G $ 9 8 M
$XFDPA 7$ -$@FGD7873 ?ata! @uantes. ;ureocas. @afas. Medio de transporte Gegan LoJe 0para cultivo1. Pa&uelos desechales. $xudado3 "isopo de 7acrón preferentemente. 8spirado nasofaringeo3 Sit deaspiración traqueal 0taparosca!etiqueta! tuo con tapa y conectores1
-igura ! it para toma de muestra para aspirado naso%aríngeo -igura 2 "edio de transporte /egan0 oe -igura 1 Hisopo de 3acr$n
A)P/A35 6A)5-A/6785 $l paciente dee encontrarse en pposición supina! la caeza del paciente deerá estar inclinado hacia atrás con el cuello extendido. '( Dnserte la sonda de aspirado en la nasofaringe hasta que alcance la faringe posterior. Dndicar al paciente que dee contener la respiración y no tragar saliva durante el procedimiento. Puede ser incomodo o causarle un lagrimeo o incluso estornudo. '( La distancia de la nariz a la ore)a puede servir de guía para calcular la distancia que se deerá insertar la sonda! introduzca unas 5 o 6 cm menos si es ni&o! de la sonda -igura 4 Toma de muestra de en la fosa nasal dirigiendo hacia aspirado naso%aríngeo atrás a lo largo de la parte inferior de la cavidad nasal hasta que toque la pared posterior de la nasofaringe tener cuidado de no insertarla hacia arria! si se siente una ostrucción realizarlo en otra fosa nasal. '( Fna vez que el tuo está colocado! se aplica aspiración suave. 5 89:3A35 (H)5PA35* 6A)5-A/6785 Dntroduzca suavemente el hisopo en la fosa nasal en posición recta hasta el fondo dirigiéndolo hasta la pared posterior a lo largo de la pared inferior -igura 1 Toma de muestra de eudado (hisopado* naso%aríngeo de la cavidad nasal hasta alcanzar la pared posterior de la nasofaringe cuidando de no insertarlo hacia arriaQ la distancia de la nariz a la ore)a puede servir de guía para calcular la distancia que se deerá insertar el hisopo. Co introduzca el hisopo a la fuerza! si siente una ostrucción pruee en la otra fosa nasal! mantenga el hisopo en el área de inserción se rota suavemente durante *< segundos a ' minuto y luego retírelo lentamente. 5! '( -e puede utilizar el medio de transporte de Gegan=LoJe. $ste procedimiento se realiza en amas narinas preferentemente. 5
7iagrama ' 8L@AGD9MA P8G8 $L 8D-L8MD$C9A! ;FL9DEA $ D7$C9DND;8;DYC 7$ L8 Bordetella pertussis. CA983 Dncuar las placas en aire amiente en una cámara h%meda 0por e)emplo! un frasco ?7 @asPaK con algo de agua en un
9oma de muestra de aspirado o exudado 0hisopado1 nasofaríngeo Medio de transporte para exudado nasofaríngeo3 8gar =
Gegan=LoJe -DC cefalexina
$l medio de transporte se incua + horas a *, :; en ;A ( ,='
?ordet=@engou
Za que algunas cepas de ?. pertussis pueden ser ligeramente inhiidas por la cefalexina
Dncuar *,=*5 :; en ;<( al ,=5B por lo menos durante = ;olonias ligeramente V= hemolíticas sore todo en las áreas más conuentes de crecimiento. Peque&as gotitas de mercurio! convexas! trasl%cidas. 8l enve)ecer color lanco grisaceo.
;olonias peque&as! con c%pula y rillantes! con una opalescencia en madreperla lanca.
D7$C9DND;8;DYC Morfología Eelocidad de crecimiento! ;aracterísticas en determinados medios. 8specto microscópico en la tinción de @ram. Geacción otenida con prueas rápidas de identi#cación.
$specie B. pertussis
9iempo de crecimien to (=+ dias 0hasta 1
B. parapertusis
( días
B. brochinseptica
'=( días
"emólisis 0?ordet= @engou ?eta hemólisis estrecha @amma hemólisis @amma hemólisis
;recimiento agar=sangre
@ram
Cegativo Positivo Positivo
;ocoacilos @ram Cegativo
;atala sa
Axida sa
Freas a
8glutinació n 0antisuero especí#co1
[
[
=
Pertusis [
[
=
[
[
[
[
Parapertusi s[ ?onchisept ica
> REFERENCIAS 7I7LIOGR?FICAS '1http3JJJ.facmed.unam.mxdeptosmicroiologiaacteriologiatosferina.html 9A-N$GDC8 7r. Rosé Molina López 7epartamento de Microiología y Parasitología! Nacultad de Medicina! FC8M. (1 ;ampins M! Moreno=Pérez 7! @il=de Miguel 8! @onzález=Gomo N! Moraga=Llop N8! 8rístegui=Nernández R! et al. 9os ferina en $spa&a. -ituación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Gecomendaciones del @rupo de 9raa)o de 9os ferina . GevieJ 8rticle. $nfermedades Dnfecciosas y Microiología ;línica! 8pril (<'*Q *'0+13(+<=(,*. *1 ALDE8G$- AG9D\! R. y ?F$CA ;8MP8C8! M.. 9os ferina3 revisión clínica a propósito de un caso. /e+ Pediatr Aten Primaria ]online^. (<''! vol.'*! n.,( ]citado (<',=<+=<(^! pp. ,5,=,5+. 7isponile en3 _http3scielo.isciii.esscielo.php`scriptscibarttextpid-''*6= 52*((<''<<<2<<<<5lngesnrmiso. D--C ''*6=52*(. http3dx.doi.org'<.+*('-''*6=52*((<''<<<2<<<<5. +1 Nores ?. 8. 7iagnóstico Microiológico! $d. Médica Panamericana! !(<<6. ,1?isgard SM! Pascual N?! $hresmann SG! et al. Dnfant pertussis3 Jho Jas the source`
> REFERENCIAS 7I7LIOGR?FICAS '1http3JJJ.facmed.unam.mxdeptosmicroiologiaacteriologiatosferina.html 9A-N$GDC8 7r. Rosé Molina López 7epartamento de Microiología y Parasitología! Nacultad de Medicina! FC8M. (1 ;ampins M! Moreno=Pérez 7! @il=de Miguel 8! @onzález=Gomo N! Moraga=Llop N8! 8rístegui=Nernández R! et al. 9os ferina en $spa&a. -ituación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Gecomendaciones del @rupo de 9raa)o de 9os ferina . GevieJ 8rticle. $nfermedades Dnfecciosas y Microiología ;línica! 8pril (<'*Q *'0+13(+<=(,*. *1 ALDE8G$- AG9D\! R. y ?F$CA ;8MP8C8! M.. 9os ferina3 revisión clínica a propósito de un caso. /e+ Pediatr Aten Primaria ]online^. (<''! vol.'*! n.,( ]citado (<',=<+=<(^! pp. ,5,=,5+. 7isponile en3 _http3scielo.isciii.esscielo.php`scriptscibarttextpid-''*6= 52*((<''<<<2<<<<5lngesnrmiso. D--C ''*6=52*(. http3dx.doi.org'<.+*('-''*6=52*((<''<<<2<<<<5.
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+1 Nores ?. 8. 7iagnóstico Microiológico! $d. Médica Panamericana! !(<<6. ,1?isgard SM! Pascual N?! $hresmann SG! et al. Dnfant pertussis3 Jho Jas the source` Pediatr Dnfect 7is R. (<<+Q(*36,=6. 21 9ratado de pediatria. Celson 51 Soneman $Kner . 7iagnóstico microiológico 9exto y 8tlas en color. $ditorial Panamericana. -exta $dición. P.p +5=+6! (<<. 1 -anz R;! de Ary N. 7iagnóstico de laoratorio de tos ferina. Papel de la serología. $nferm Dnfecc Microiol ;lin. (<<(Q (<0,13('(=. 61 EasanthaKumari G. 9extooK Af Microiology ?i pulications pvt ltd! )an '! p.p (2=(! (<<5. '<1 LDC$8MD$C9A- P8G8 L8 ED@DL8C;D8 PAG L8?AG89AGDA 7$ 9A- N$GD -$;G$98GD8 7$ -8LF7 -8LAMYC ;"$G9AGDE-SD AL7$C?$GC8 Z -DC7GAM$ ;AXF$LF;"AD7$ Dn7G$ T GCL-P (<'( México! 7N ''1 Murray P. Microiología Médica! 2a ed. $lsevier $spa&a! (<<6 '(1 ;entro de ;ontrol de $nfermedades. Pertussis3 9omando un espécimen clínico de hisopado nasofaríngeo. http3JJJ.youtue.comJatch`vPy)$f'rgEvo. '*1 ;entro de ;ontrol de $nfermedades. Pertussis3 9omando un espécimen clínico de aspirado nasofaríngeo. http3JJJ.youtue.comJatch`v5?x$";rH)bM. '+1 MasayuKi A.! Sen S.! Sazuya -.! Sen)i A.! Masato ".! SeisuKe -.! Seiichi ". Dmproved -elective Dsolation of Bordetella pertussis y Fse of Modi#ed ;yclodextrin -olid Medium. R. ;lin. Microiol. 7iciemrer (<<6 vol. +5 no. '( +'2+=+'25 Tabla 1 Taonomía de la bacteria Bordetella pertussis ?D?LDA@G8NI83 G. EasanthaKumari. 9extooK Af Microiology ?i pulications pvt ltd! )an '! p.p ,2! (<<5. Soneman $Kner . 7iagnóstico microiológico. $ditorial Panamericana. -exta $dición. P.p +5=+6! (<< Tabla 2 Características de la Bacteria Bordetella pertussis ?D?LDA@G8NI83 G. EasanthaKumari. 9extooK Af Microiology ?i pulications pvt ltd! )an '! p.p (2! (<<5. Soneman $Kner . 7iagnóstico microiológico y 8tlas en color. $ditorial Panamericana. -exta $dición. P.p +5=+6! (<<. Nores ?. 8. 7iagnóstico Microiológico 9exto! $d. Médica Panamericana! p.p +*,= +*!(<<6. MacNaddin R. N. Prueas ?ioquímicas para la Ddenti#cación de ?acterias de Dmportancia ;línica. $d. Médica Panamericana! P.P 2<+=2<,! (<<*
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Tabla ! "#todos de laboratorio para el diagn$stico de Tos %erina ?D?LDA@G8NI8 LDC$8MD$C9A- P8G8 L8 ED@DL8C;D8 PAG L8?AG89AGDA 7$ 9A- N$GD -$;G$98GD8 7$ -8LF7 -8LAMYC ;"$G9AGDE-SD AL7$C?$GC8 Z -DC7GAM$ ;AXF$LF;"AD7$ Dn7G$ T GCL-P (<'( México! 7N ALDE8G$- AG9D\! R. y ?F$CA ;8MP8C8! M.. 9os ferina3 revisión clínica a propósito de un caso. Gev Pediatr 8ten Primaria ]online^. (<''! vol.'*! n.,( ]citado (<',=<+=<(^! pp. ,5,= ,5+ . Soneman $Kner . 7iagnóstico microiológico y 8tlas en color. $ditorial Panamericana. -exta $dición. P.p +65=+66! (<<. WNores ?. 8. 7iagnóstico Microiológico! $d. Médica Panamericana! p.p +*2=+*!(<<6. G. EasanthaKumari. 9extooK Af Microiology ?i pulications pvt ltd! )an '! p.p (! (<<5. 3iagrama 1 A75/T"5 PA/A 8 A)A"86T5, C:T;5 8 386T-CAC<6 38 A Bordetella pertussis. BB57/A-=A Murray P. Microiología Médica! 2a ed. $lsevier $spa&a! (<<6 Soneman $Kner . 7iagnóstico microiológico y 8tlas en color. $ditorial Panamericana. -exta $dición. P.p +65=+66! (<<. -anz R;! de Ary N. 7iagnóstico de laoratorio de tos ferina. Papel de la serología. $nferm Dnfecc Microiol ;lin. (<<(Q (<0,13('(= Nores ?. 8. 7iagnóstico Microiológico 9exto! $d. Médica Panamericana! p.p +*,= +*!(<<6. MacNaddin R. N. Prueas ?ioquímicas para la Ddenti#cación de ?acterias de Dmportancia ;línica. $d. Médica Panamericana! P.P 2<+=2<,! (<<* EasanthaKumari G. 9extooK Af Microiology ?i pulications pvt ltd! )an '! p.p (2=(! (<<5. •
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