METABOLISMO METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Primero hablamos de bilirrubina, que es un pigmento biliar amarillento que se lo encuentra en la vesicula biliar y se lo excreta en la bilis, se forma a partir del catabolismo del grupo hemo, además existen dos tipos de bilirrubina que son:
-
Bilirrubina indirecta: Llamada también no conjugada esta bilirrubina es
insoluble en agua, en la sangre, tiene valores normales de : 0, ! 0,"mg#dl
-
Bilirrubina directa : Llamada también conjugada esta es soluble en agua y
sus valores son de : 0, ! 0,$mg#dl
-
Bilirrubina total : %s la suma de estas dos bilirrubinas que es :
0,$ ! &,mg#dl %l metabolismo de la bilirrubina empie'a en el sistema (eticulo endotelial )*(%+ es decir en los macrfagos del ba'o, primero se tiene que los globulos rojos )eritrocitos+ tienen una vida aproximadamente de &0 dias y esa degradacin ocurre en el ba'o, es decir que los eritrocitos van hacia el ba'o y se rompe la memb membra rana na celu celula larr de los los glob globul ulos os rojo rojos s libe liberá ránd ndos ose e hemo hemogl glob obin ina a y esta esta hemoglobina se separa en dos grupos que son: 1.- gruo !lobina: son aminoácidos que forman prote-nas ".-gruo ".-gruo #e$o : es el más importante ya que este se va convertir en .iliverdina
que posteriormente va formar la bilirrubina, y la en'ima que convierte al /emo en .iliver .iliverdina dina se llama llama /emoox /emooxidas idasa, a, además además de hierro hierro libre libre )se oxida el e1 e1 a e21+3 Luego esta .iliverdina se convierte en .ilirrubina pero en bilirrubina bilirrubina indirecta o no conjugada conjugada y se mencion anteriormente anteriormente que es insoluble insoluble en agua es por tal ra'n que no se puede transportar en la sangre por s- sola, y esta conversin de
biliverdina a bilirrubina lo reali'a mediante una en'ima llamada .iliverdina reductasa3 La bilirrubina indirecta o no conjugada se va a transportar por el torrente sangu-neo gracias a una prote-na que es la 4lbumina y esta bilirrubina va llegar hasta el h-gado ingesando a los hepatocitos3 %n el h-gado esta bilirrubina indirecta se convierte en .ilirrubina directa o conjugada que es soluble en agua a diferencia del anterior y que se puede eliminar en la orina, bilis, etc3 4demás de que la en'ima que reali'a esta conversin es la 5L678(89L;(49*%(4*4, que está relacionada con enfermedades asi como la enfermedad de 5ilbert que se da por aumento de la bilirrubina3 6na ve' que se tiene la bilirrubina directa o conjugada se va a liberar en el intestino,y las bacterias del intestino van oxidar la bilirrubina directa convirtiéndola en 6robilinogeno y este se va dirigir a dos lugares: &3
I%TERI%IA De&inici'n:
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina )valores normales de .>:0,<0,$ .: 0,<0,"mg#dl+ que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor n?mero de fibras elásticas )paladar, conjuntiva+3 *e hace cl-nicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de mg#dl3 %ste aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o @indirecta@ de la bilirrubina ).+A ésta es liposoluble y no se filtra por el ri=n, por lo que no aparece coluria3 7uando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o @directa@ ).>+, al ser ésta hidrosoluble, se filtra por el ri=n, apareciendo coluria3 Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta3 La bilirrubina no conjugada esta en relacionada con la ictericia prehepática y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada está relacionada con la ictericia hepática y posthepática3 (i)iologia:
La ictericia en s- misma no es una enfermedad, sino un signo cl-nico externo de un proceso patolgico subyacente que ocurre en alg?n punto de la v-a fisiolgica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cmo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo3 Bue ya fue estudiado anteriormente3 Tio) de Ictericia:
%xisten tres tipos principales de ictericia: prehepática, hepática y posthepática3 La ictericia prehepática se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de eritrocitos )anemia hemol-tica+ o por el aumento de bilirrubina libre a
causa
de
bajos
niveles
de
alb?mina,
su
principal
transportador
)hipoalbuminemia+3 4lgunos ejemplos son la enfermedad de 5ilbert, la hemlisis debido a esplenomegalia, y la eritropoyes inefectiva3 ictericia *e+tica se debe a problemas con el árbol biliar dentro del h-gado que
puede ser por destruccin de los hepatocitos, as- como alteraciones del flujo por
estos conductos3 4lgunos ejemplos son la cirrosis hepática, la hepatitis viral aguda, la hepatitis crnica y la enfermedad de Cilson3 ictericia o)t*e+tica se debe a la obstruccin del colédoco provocando una
disminucion de la velocidad de transito de la billirubina )colestasis+ en cualquier punto del arbol biliar, ya sea por un cálculo a nivel de la ves-cula biliar o incluso por la compresin originada por un cáncer de cabe'a de páncreas3 4lgunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cáncer de cabe'a de páncreas3 Diagno)tico:
%n general para la identificacin de la ictericia se investiga el color de la piel y de la esclertica de los ojos, aunque puede pasar fácilmente inadvertida bajo la lu' artificial, as- como las heces y la orina3 Diagn')tico di&erencial:
%l primer paso para el diagnstico es establecer si realmente tiene ictericia y no una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusin: La palide' se diferencia con un cuidadoso examen de las esclerticas sirve para diferenciarlas3 %l paciente que padece anemia perniciosa puede realmente tener ictericia y palide' como consecuencia de la anemia macroc-tica y hemlisis3 8tros pacientes con anemias hemol-ticas pueden también presentar palide' como consecuencia de la anemiaA la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas en el suero3 La grasa subconjuntival aparece como manchas o como 'onas discontinuas y no está distribuida de forma homogénea3 6n examen cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para establecer la presencia de ictericia3 4unque en algunos casos puede ser necesario los exámenes de sangre u orina para poder comprobar la presencia de pigmentos biliares3 La orina concentrada puede conducir al diagnstico errneo de coluria3 %s fácil evitar este errorA se recoge la orina en un recipiente transparente y se agita hasta que se forme espuma3 *i la espuma es blanca, se trata de orina concentradaA la
espuma amarilla indica la presencia de pigmentos biliares3 %ste procedimiento permite además un diagnstico temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen ictericia3 Pigmentacin producida por carotenos u otros pigmentos carotenoides3 La ingestin durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u otros pigmentos carotenoides produce una pigmentacin amarillo
*i se reali'a un perfil hepático, no se ven alteradas las en'imas indicadoras de da=o hepático3 Por lo tanto los niveles de transaminasas 4L; )citoplasmático+ y 4*; )mitocondrial+ estarán normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina3 %n pacientes que cursan con ictericia prehepática, la bilirrubina no es conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser excretada por el ri=n, no habiendo coluria3 Ictericia *e+tica
Los niveles de 4L; y 4*; estarán elevados pero no as- la fosfatasa alcalina, esta ?ltima solo podr-a verse elevada si producto de una inflamacin de hepatocitos ocurre una obstruccin de la v-a biliar, provocando una colestasis )la fosfatasa alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, también se ve alterada en otros procesos patolgicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo, seos+3 La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del café o al de las bebidas cola )coluria+ y en estos casos, al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el ri=n también estará en riesgo de fallar3 ;ambién es posible que las heces del paciente se decoloren )acolia+3
#E,ATO!RAMA Bilirrubina directa )0, a 0,$ mg#dL+
%s la bilirrubina proveniente de la degradacin del grupo hem de la hemoglobina y está ya fue conjugada por el h-gado3 ;ambién es llamada bilirrubina conjugada3 %l aumento de la bilirrubina directa puede indicar: •
8bstruccin de las v-as biliares
•
7irrosis
•
*-ndrome de >ubin
•
/epatitis
Bilirrubina indirecta )0, a 0," mg#dL+
%s la bilirrubina proveniente de la degradacin del grupo hem de la hemoglobina y esta aun no fue conjugada por el h-gado3 ;ambién llamada bilirrubina no conjugada3 %l aumento de la bilirrubina indirecta puede indicar: •
*-ndrome de 7rigler<9ajjar y de 5ilbert
•
%ritroblastosis fetal
•
4nemia hemol-tica
•
ctericia fisiolgica
•
•
•
4nemia drepanoc-tica (eaccin a una transfusin 4nemia perniciosa
Bilirrubina total )0,$ a &, mg#dL+
La bilirrubina es el producto final de la degradacin del grupo hem proveniente de la hemoglobina3 %l aumento de los valores se debe a cualquiera de una de las causas citadas arriba que incrementan el valor de la bilirrubina directa o indirecta3 Albu$ina )2,E a E,E mg#dL+
La albumina es una prote-na sinteti'ada por el h-gado y sus funciones incluyen el transporte de aniones orgánicos insolubles, el transporte de hormonas poco solubles, el mantenimiento de la presin osmtica y un almacenamiento de reserva de prote-nas3 Las causas de disminucin de la albumina son: •
nsuficiencia hepática
•
7irrosis
•
/epatitis
•
>esnutricin severa
•
Lenta s-ntesis de alb?mina
Tie$o de rotro$bina T, )&& a &$ segundos+
%l tiempo de protrombina es una prueba que mide cuánto tiempo tarda en coagular la sangre3 *e utili'a para investigar la causa de sangrados anormales, para monitorear el tratamiento con anticoagulantes y sirve también para evaluar la funcin hepática ya que es el h-gado el responsable por la s-ntesis de los factores de coagulacin3 6sualmente las anormalidades del ;P se manifiestan como un alargamiento de éste3 %sto puede deberse a: •
>eficiencias o anormalidades en los factores de coagulacin3
•
%nfermedades hepáticas )hepatitis, cirrosis, cáncer de h-gado, etc3+
•
8bstrucciones de la ves-cula biliar )debida a cálculos o tumores+
•
;erapia con anticoagulantes
(o)&ata)a Alcalina $0 a &F 6#L+
La fosfatasa alcalina es una en'ima ampliamente distribuida que hidroli'a el enlace éster fosfrico entre un grupo fosfato y un radical orgánico a p/ básico )p/ ptimo entre F y &0+ liberando fosfato inorgánico3 *e encuentra principalmente en el h-gado3 7ausas más probables de aumento del nivel de la fosfatasa alcalina son: •
%nfermedad sea de Paget
•
8bstrucciones hepáticas
•
/epatitis
•
/epatotoxicidad
Tran)a$ina)a !luta$ico O/alacetico ASTT!O )E a 2G 6#L+
%s una en'ima del metabolismo intermedio, que catali'an la transferencia de grupos amino del ácido aspártico formando ácido oxalacético3 La 4*;, se encuentra en el citosol hepático, cora'n, m?sculo esquelético, ri=ones y cerebro3 %l aumento de la 4*; se da por: •
Hirus 4, . y 7 de la hepatitis
•
ármacos y alcohol
•
/epatitis isquémica
•
7olangitis
•
Patolog-as cardiacas
•
Patolog-as renales
•
Patolog-as cerebrales
Tran)a$ina)a !luta$ico ,iru0ica ALTT!, )E a $& 6#L+
%s una en'ima del metabolismo intermedio, que catali'an la transferencia de alanina al ácido acetoglutárico, formando ácido pir?vico3 La 4L; se locali'a casi exclusivamente en el citosol del hepatocito3 %l aumento de la 4*; se da por: •
/epatitis virales3
•
ármacos y alcohol
•
/epatitis isquémica
•
7olangitis
•
%nfermedad de Cilson
•
/epatitis autoinmune
•
/epatitis por gérmenes infrecuentes
!!T )0 a E0 6#L+
La 55; es una en'ima hepática que catali'a la transferencia de una porcin de gamma
4lcoholismo
•
>iabetes
•
7olestasis
•
nsuficiencia card-aca
•
/epatitis
•
squemia y necrosis hepática
•
;umor hepático
•
%nfermedad pulmonar
•
%nfermedad del páncreas
•
7irrosis
•
6so de drogas hepatotxicas
