Curso preparatório para concursos Nutrição da Mulher e da Criança Profª Flávia Farias Lima
Conteúdo desta apostila
Termos e definições e Nutrição Materno-Infantil Perfil epidemiológico do grupo M-I Aparelho Reprodutivo feminino Ciclo Reprodutor Feminino e Fecundação Ajustes fisiológicos da Gestação Avaliação Nutricional de Gestantes Recomendações Nutricionais Gestantes Cálculo de dieta para gestantes Aleitamento Materno Avaliação Nutricional de Nutrizes Recomendações Nutricionais para Nutrizes
PRINCIPAIS TERMOS E DEFINIÇÕES EM NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL
Grupo materno-infantil Mulheres em idade reprodutiva (10-49 anos); Gestantes;
Nutrizes; Lactentes (< 1 ano); Pré-escolares (> 1 e < 7 anos); Escolares (> 7 e < 10 anos); Adolescentes (> 10 e < 20 anos);
Características do grupo materno-infantil:
Vulnerabilidade biológica; Necessidades nutricionais
Tx Mortalidade Vulnerabilidade social Vulnerabilidade ao HIV Necessidade de ações e serviços de saúde
Termimologia
Conceito
Período pré-natal
Entre a concepção e o parto
Período fetal precoce
Entre a concepção e as 22 SG
Período fetal tardio
Entre 22 SG até o parto
Período pós-natal
Após o nascimento
Período Neonatal
28 primeiros dias após nascimento
Neonatal precoce
7 primeiros dias após nascimento
Neonatal tardio
Entre o 7º e o 28º dia após nascimento
Período Perinatal
Entre a 22ª SG e o 28º dia após nasc.
Peso ao Nascer (PN) RNBP
1º peso obtido após nascimento Recém Nascido de Baixo Peso: peso ao nascer inferior a 2500g
Macrossomia fetal
Recém nascido com peso > 4000g
Idade Gestacional (IG)
Duração da gestação desde a data da última menstruação (DUM)
RCIU
Retardo do Crescimento Intra Uterino: peso fetal inferior ao esperado para IG
Gestação pré-termo
Inferior a 37 semanas
atermo
Entre 38 e 41 semanas
Pós-termo
> 42 semanas
Abortamento
Morte ovular ocorrida até a 22ª SG
Óbito fetal Nascido Morto (natimorto)
Morte após 22 SG Nascimento de feto sem evidência de vida, c/ peso > 500g
Terminologias aplicadas ao período gestacional e primeiro ano de vida
PERÍODOPRÉ-NATAL
PERÍODOPÓS-NATAL Período Ne onatal
Período fetal precoce
Período Fetal tardio
Precoce
Período p ós-natal
Tardia
Período Perinatal
22 sem
40 sem
Nascimento
7 dias
28 dias
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO GRUPO MATERNO-INFANTIL
Mortalidade Infantil Taxa de Mortalidade Infantil. Brasil 1980-2050
Taxa de Mortalidade Infantil = Nº óbitos em menores de 1 ano a cada 1000 nascidos vivos
Comparação internacional
Fatores Relacionados à Mortalidade Infantil:
Condições de Saúde e Nutrição; Escolaridade e saúde familiar; Assistência pré-natal e no puerpério; Cuidado no pós-parto imediato.
Principais causas de mortalidade infantil Doenças perinatais; Infecção Respiratória Aguda (IRA); Diarréia; Desnutrição.
RNBP: susceptibilidade a complicações de saúde
Prematuridade: indíces de morbimortalidade
Estado Nutricional e Saúde Infantil é relacionado à saúde e nutrição materna
Taxa de Mortalidade Materna É o número de óbitos por causas maternas por 100 mil nascidos vivos!
É considerado nível baixo de 15-20 mortes por 100 mil nascidos vivos e nível muito baixo de 10 mortes/ 100 mil nasc. Vivos.
Mortalidade Materna Taxa de Mortalidade Materna. Brasil, 1997-2 000. Região/UF
Brasil Regiãosudeste
1997
2000
Taxa de Mortalidade
Taxa de Mortalidade
Materna 61
Materna 45,8
58,5
45,2
Minas Gerais
-
38,1
Espírito Santo
-
44,5
Rio de Janeiro São Paulo
66,6 55,4
Fonte: Datasus. Disponível emhttp://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2002/c03.htm
73,7 38,1
APARELHO REPRODUTOR FEMININO
Aparelho Reprodutor Feminino
Componentes: Ovários, Trompas de falópio, Útero, Vagina, Genitália externa, Mamas
GAMETOGÊNESE Início da reprodução humana Vida fetal feminina: formação dos ovócitos
rodeados de células granulosas (folículos primários). Na 30ª SG: o feto feminino já tem cerca de 6 milhões de ovócitos nos 2 ovários.
Nascimento: 2 milhões Puberdade: 350 mil Liberação mensal de 1 ovócito secundário Ao longo da vida: cerca de 400 ovócitos são liberados, os restantes degeneram.
CICLO REPRODUTOR FEMININO E FECUNDAÇÃO
Ciclo
reprodutivo feminino Hormônio hipotalâmico: Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH);
Hormônios hipofisários: Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e Hormônio Luteinizante (LH);
Hormônios ovarianos: estrogênio e progesterona.
Aparelho reprodutor feminino Menarca: resultado da produção crescente de FSH e LH a partir dos 9-10 anos de idade
O ciclo reprodutivo mensal feminino (média de 28 dias)
Fases do Ciclo Reprodutivo Feminino
Fase Proliferativa (4º-14º dia) Hormônios importantes nesta fase: FSH e LH FSH: determinante no crescimento e desenvolvimento inicial de alguns folículos, que passam a produzir estrogênio para o seu interior. Resultado: maior expressão de receptores para FSH(feedback positivo) FSH e estrogênio: receptores de LH
Folículos atingem 10x seu tamanho inicial LH: determinante do crescimento final do folículo e ovulação Um único folículo cresce o bastante para ovular e os outros involuem. 2 dias antes da ovulação: LH Atuação sinérgica FSH e LH: folículo atinge tamanho máximo Ovários: produção estrogênio e produção progesterona Endométrio: duplica ou triplica espessura, suas artérias e glândulas se desenvolvem 14º dia: OVULAÇÃO
OVULAÇÃO 14º dia do ciclo Liberação enzimática e aumento de volume determinam rompimento do folículo e liberação do ovócito secundário junto com líquido folicular
OVULAÇÃO
Logo, o ovócito será conduzido ao interior da tuba uterina através das fímbrias e seus prolongamentos
Fecundação O ovócito é conduzido pela tuba uterina em direção ao útero. Neste trajeto a ampola tubária é o local mais provável de fecundação.
Fases da fecundação
Então o zigoto formado entra em sucessivas divisões celulares, ainda a caminho do útero, formando oblastocisto
Corpo Lúteo Enquanto isso no ovário, as células remanescentes do folículo dão srcem ao corpo lúteo gravídico, que assume função de produção hormonal (progesterona e estrogênio) até que a placenta assuma tal função, em torno da 20ª SG
IMPLANTAÇÃO
Implantação do blastocisto no endométrio
AJUSTES FISIOLÓGICOS DA GESTAÇÃO
Ajustes Fisiológicos da Gestação Alterações anatômicas, fisiológicas e psicológicas que afetam todas as funções orgânicas da gestante
Alterações são individuais Mudanças regulam o metabolismo materno, promovem crescimento fetal e preparam a mãe para o trabalho de parto e lactação.
Nutrição do concepto recémimplantado: Produção de nutrientes pelo estroma endometrial: glicogênio, proteínas, lipídios e minerais.
Progesterona: garante que as células endometriais armazenem nutrientes para utilização pelo embrião até que a placenta se forma e funcione
Placenta: Enquanto o embrião se prende ao útero, proliferação de células trofoblásticas e capilares sanguíneos formam a placenta, que assume a função de nutrição e proteção do feto, troca de gases (Oxigênio e carbônico), liberação de excretas e produção hormonal.
Placenta
Membrana placentária: permeabilidade seletiva. Onde ocorre troca de gases e outras substâncias. Transporte de oxigênio Transporte de Gás Carbônico Difusão de nutrientes
Funções do Estrogênio na gravidez: - útero materno - mamas - genitália materna
Funções da Progesterona na gravidez: - secreção material nutritivo nas trompas - desenvolvimento de células de armazenamento de nutrientes no endométrio - contratilidade uterina - mamas
Gonadotrofina Coriônica Humana Hormônio de produção pelo próprio trofoblasto logo após implantação; em torno de 10-12 semanas Pico Reduz e se mantém presente até o fim da gravidez Funções: ± impedir involução do corpo lúteo ± crescimento endometrial ± armazenamento nutrientes endométrio ± produção testosterona pelo feto masculino (desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos)
Respostas no corpo da mãe à gravidez órgãos sexuais edema acne masculinos Leves ganhotraços de peso (feto, líquido amniótico, placenta, membranas fetais,
útero e mamas, volume plasmático, acúmulo de gordura) gestante pode ganhar até 33Kg se não houver acompanhamento débito cardíaco frequência respiratória trabalho renal em até 50% no 1º trimestre, com no último mês leucócitos séricos (capacidade defesa)
mudança na postura e deambulação
Sistema circulatório - PA até o 2º trimestre tendendo a normalizar no 3º - volume sanguíneo 50% entre 6ª e 34ª SG - trabalho cardíaco e tamanho do coração - perfusão tecidual - progressivo fluxo de sangue p/ atender a nutrição do feto - tempo de circulação do pé ao abdômen , podendo gerar varizes, hemorróidas sobretudo no fim da gravidez
Sistema digestivo - Progesterona: hipotonia muscular tempo esvaziamento gástrico: náuseas, pirose, refluxo e constipação intestinal - Hipotonia absorção de nutrientes - Boca: alterações na composição da saliva, fica menos protetora resultando em cáries, gengivite e edema gengival
Sistema respiratório - ventilação pulmonar - consumo de oxigênio - ângulo costal (costelas infladas e salientes) - diâmetro do tórax - elevação do diafragma
Metabolismo Basal - cerca de 15-20% TMB - Atividade muscular requer maior dispêndio energético
Metabolismo Glicídico - glicemia materna - utilização periférica de glicose - sensibilidade à insulina pela ação de hormônios contra-insulínicos (estrogênio, progesterona, glucagon ..)
Metabolismo Lipídico - utilização lipídios como fonte de energia materna - ácidos graxos, TG e colesterol plasmáticos
Metabolismo Proteico - proteínas plasmáticas por hemodiluição (albumina) podendo ocasionar edema - aas e energia: indispensáveis para síntese tecidual fetal e das estruturas maternas
Necessidades de Ferro: - 375mg formação feto + 600mg expansão plasmática - reserva em torno de 100mg
Necessidade de Vitamina K: - chances de hemorragia no parto
Ajustes alimentares - apetite e sede - preferências alimentares - desejos e aversões - Picamalácia
Comportamento alimentar na gravidez
Fase do desenvolvimento psicológico Um dos período críticos da mulher (menarca e menopausa) Mudanças fisiológicas, psicológicas e sócioeconômicas Redefinição de papéis na vida da mulher Momento que marca transição a vida adulta
Principais crises... Aceitação gravidez Rejeição gravidez => mudanças no corpo, na rotina, falta de apoio, rompimento afetivo ou falta de companheiro
Características de cada trimestre de gestação: No 1º TRIMESTRE:
Dúvidas sobre a existência da gravidez
Expectativas com a reação alheia Insegurança Hipersonia Intenso processo de ambivalência afetiva Alterações de humor Supervalorização das crenças Necessidade de atenção
Alterações do paladar e olfato
2º TRIMESTRE Gravidez =>concretude à relação afetiva Interpretação dos movimentos
Expectativa sobre as características ao bebê Alterações no desejo e desempenho sexual Medo da irreversibilidade do corpo Introversão Passividade
Mais estabilidade emocional
3º TRIMESTRE Elevação do nível de ansiedade Medo do parto (morte)
Medo de gerada problemas a saúde do bebê Angústia pelacom futura mudança de rotina Medo de não ter passagem para o bebê nascer Intensificação dos sonhos e pesadelos Aumento ou diminuição do apetite
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
Assistência Pré-natal Objetivo principal: acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável, o bem-estar materno e neonatal através de um conjunto de procedimentos e cuidados para a mãe e o bebê;
Multiprofissional; Nº de consultas: pelo menos 1 no primeiro trimestre e nos trimestres seguintes consultas mensais;
Objetivos prioritários: Detectar possíveis condições de risco; Informar sobre cuidados com a gestação e o parto; Minimizar mortalidade perinatal e neonatal através de
profilaxia, diagnóstico e tratamento de patologias; Orientar quanto ao uso de medicamentos; Estimular o aleitamento materno e os cuidados com o recém-nascido;
Principais condições de Risco Idade < 15 e > 35 anos
Estatura < 1,45m Peso < 45Kg e > 75Kg Ocupação que exige esforço físico Situação conjugal insegura Baixa escolaridade Não aceitação gravidez Dependência química Condições saneamento/higiene desfavoráveis Baixa renda per capita.
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL PRÉ-NATAL
Extrema importância para o perfeito crescimento e desenvolvimento do bebê e para preservar a saúde materna;
Necessidades nutricionais se alteram na gestação e ao longo desta;
Mudanças fisiológicas e transformações anatômicas requerem maior aporte nutricional (macro e micronutrientes);
Atendimento Nutricional É constituído de 3 fases a saber: ± Exploratória ± Avaliação ± Conduta
Fase 1 - Exploratória História Clínica e Reprodutiva História Social História Familiar
História Patológica Pregressa História da Doença Atual Queixas História nutricional Hábito alimentar atual: questionário de freqüência alimentar, recordatório de 24 horas ou anamnese alimentar
Aversões ou desejos
Fase 2 Avaliação Física Aferição de medidas como Peso, Estatura Cálculo de Idade Gestacional em semanas da Idade Materna com diagnóstico Coleta Avaliação antropométrica
nutricional a partir de indicadores específicos, como o ganho de peso na gestação e IMC/Idade Gestacional Avaliação de exames laboratoriais: há valores de referência diferenciados
Fase 3 Conduta Nutricional Cálculo das necessidades nutricionais para gestante, de acordo com idade, nível de atividade física e idade gestacional Prescrição de cardápio adequado em atender as demandas nutricionais, respeitando-se os hábitos culturais, sociais e/ou religiosos
Orientações focadas nos distúrbios ou queixas apresentados
Fase 1 - Exploratória y
Após coleta das Histórias Clínica, Reprodutiva, Social, Familiar, Patológica Pregressa, Doença Atual (se houver) e Nutricional, COLETAR O HÁBITO ALIMENTAR ATUAL: y
Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
y
Anamnese alimentar
y
Recordatório de 24h
Fase 2 Avaliação Física Após acolhimento da gestante e coleta das histórias (fase exploratória da consulta): 1. Identificar DUM e IG ; 2. Avaliação Nutricional pré-gestacional (IMC-PG) e programação de ganho de peso. 4. Avaliação Nutricional atual - IMC para IG atual
Avaliação Nutricional de acordo com diagnóstico pré-gestacional IMC pré-estacional (Kg/m²)
Estado Nutricional
Ganho peso Ganho peso 1º tri - até 13ª semanal 2º e SG (Kg) 3º tri (Kg)
Ganho peso total (Kg)
Ganho peso mínimo (Kg/mês)
< 18,5
Baixo Peso
2,3
0,5
12,5-18,0
Não determinado
18,5-24,9
Adequado
1,6
0,4
11,5-16,0
1,0
25-29,9
Sobrepeso
0,9
0,3
7,0-11,5
>30,0
Obesidade
----
0,3
Não determinado
7,0
Mesmo as mulheres obesas também devem ganhar peso durante a gestação; 1º trimestre: IG até 13ª semana
2º semana 3º trimestre: trimestre: IG IG até > 2828ª semanas
0,5
Gestante gemelar IMC pré-estacional (Kg/m²)
Ganho peso semanal 0 ± 20 Semanas
Ganho peso semanal 20-28 semanas
Ganho peso semanal 28 semanas ao parto
Ganho peso total (Kg)
< 19,8 (Baixo Peso) 19,8-26,0 (Adequado) 26,0-29,0 (Sobrepeso) > 29,0 (Obesidade)
0,560-0,790
0,680-0,790
0,560
22,5-27,9
0,450-0,680
0,560-0,790
0,450
18-24,3
0,450-0,560
0,450-0,680
0,450
17,1-21,2
0,340-0,450
0,340-0,560
0,340
13,0-17,1
Quando o PPG não é conhecido Se a 1ª consulta é no 1º trimestre de gestação (até 13ª SG) assume-se como peso nesta consulta o PG
Se a 1ª consulta é posterior, a avaliação é realizada apenas através do IMC atual para a Idade
Gestacional em semanas, conforme mostra o Quadro 1. O ganho de peso mínimo ou com ENPG estimado pode ser utilizado de maneira complementar.
Também poderá utilizadoser o gráfico:
Fase 2 Avaliação Física Nas consultas nutricionais subseqüentes a avaliação nutricional deve ser repetida, de forma a observar-se a curva de evolução do IMC ou detectar se o ganho de peso foi adequado;
Quando o IMC/IG é utilizado, marcar no gráfico cada ponto de avaliação e ligar, formando a curva e observar as recomendações a seguir
Baixo Peso
Adequação
Sobrepeso e Obesidade
Nesses casos o ganho de peso é indicado, entretanto com menor intensidade de forma que no fim da gestação o IMClevemente não seja tão diferente do inicial (curva ascendente).
Fase 2 Avaliação Física Após cálculo de IG, avaliação nutricional, programação do ganho de peso;
Avaliação bioquímica; Avaliação clínica.
MEDIDAS
PARÂMETROS NORMAIS NA GESTAÇÃO
Albumina
2,5g/dl
Ácido Úrico
2,0 ± 5,0mg/dl
Colesterol Total
200 ± 325 mg/dl
Creatinina
0,5 ± 1,0 mg/dl
Glicemia de jejum
<85mg/dl
Hemoglobina Ausência de anemia Anemia leve a moderada Anemia grave
> 11g/dl > 8 g/dl e < 11g/dl < 8 g/dl
Hb glicosilada
< 8 g/dl
Hematócrito 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
> 33% > 31,5% > 33%
Hemácias
3,6 ± 4,4 milhões/ mm3
Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG) com 75g glicose
< 140mg/dl (após 20ª SG)
Proteínas totais
6 ± 7 g/dl
TG
< 150 mg/dl
Uréia
10 ± 20 mg/dl
Plaquetas
75 ± 320 mil/ mm3
Urina Bactérias Corpos cetônicos
Ausentes Ausentes
Glicose Hemácias Proteínas
Ausentes ou traço Até 5 Até traços (0,5 g/l)
Avaliação bioquímica
Exame de urina Traços de proteínas na urina associados a edema e/ou hipertensão arterial podem indicar Síndrome Hipertensiva da Gravidez!!
Encaminhar a gestante para um pré-natal de alto risco.
Avaliação clínica Achados Olhos Cegueira noturna (dificuldade de enxergar com pouca luz ou à noite) Palidez conjuntival Lábios Queilose angular e língua inflamada (glossite) Glândulas Bócio Palidez cutâneo-mucosa, fraqueza, fadiga ao menor esforço físico, susceptibilidade aumentada aos processos infecciosos Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade, e pequenas hemorragias cutâneas Fonte: Saunders & Bessa, 2002
Sugestivo de « Carência de vitamina A Anemia ferropriva
Carência de riboflavina Carência de iodo Anemia ferropriva
Carência de vitamina C
Fase 3 - Conduta Cálculo das necessidades nutricionais; Prescrição nutricional (VET, HC, PTN, LIP); Cardápio; Orientações Nutricionais.
Necessidades Nutricionais Requerimento energético na gestação y
y
y
y
requerimento energético => TMB em 10 a 15%: crescimento do feto formação da placenta formação de tecidos maternos esforço materno (cardiovascular e respiratório) Feto utiliza diariamente cerca de 50-70% de carboidratos e o restante de aminoácidos e ácidos graxos TMB gera calor, que é dissipado através da vasodilatação periférica ingestão e do peso gera reserva adiposa para os momentos de glicemia (sono por exemplo)
Demanda energética Custo energético de uma gestação completa: em torno de 77.000 a 80.000 Kcal para 40 semanas; y Com base nisso a recomendação padrão do MS é adicionar 285Kcal às recomendações diárias de calorias; y Para mulheres em repouso ou extremamente sedentárias utilizar o adicional de 200Kcal/dia y Outros autores defendem o adicional de 300Kcal/dia, que seriam necessários para as diversas demandas da gestação y
Valor Energético Total na gestação... Para mulheres adultas VET = GE(TMB x NAF) + adicional da gestação TMB = Taxa de Metabolismo Basal NAF = Nível de Atividade Física
TMB em mulheres adultas TMB ( 18 a 30 anos) = (14,818 x Peso) + 486,6 TMB ( 30 a 60 anos) = (8,126 x Peso) + 845,6
Utilizar Peso Pré-gestacional, se o IMC(PG) for adequado. Caso não seja, utilizar um peso teórico que esteja na faixa de adequação (entre IMC 18,50e 24,99Kg/m2) ou IMC mediano feminino (21 Kg/m2)
Nível de Atividade Física Mulheres adultas # Estilo de vida sedentário ou leve => 1,40 1,69 (1,53) # Estilo de vida moderado a ativo => 1,70 1,99 (1,76) # Estilo de vida vigoroso ou moderad. vigoroso=> 2,00 2,40 (2,25)
Adicional Calórico da gestação y
Devido as diferentes demandas calóricas durante os 3 trimestres de gestação sugere-se:
1º Tri = adicionar 85Kcal Tri = adicionar 285 Kcal 3º Tri = adicionar 475Kcal 2º
y
Caso gestante não inicie acompanhamento nutricional no 1º trimestre, pode-se somar 85Kcal ao 2º tri.
Adicional calórico individualizado y
y
y
Para permitir o ganho de peso de 1Kg, deve-se adicionar 6.417Kcal (6.416,6...) Passo 1 calcular o ganho de peso esperado (em Kg) até a 40ª SG; Passo 2 Multiplicar o ganho de peso (Kg) por
6.417Kcal y
Passo 3 Dividir pelo número de dias que
faltam para a gestante completar 40 semanas.
Demanda por proteínas Fornecer aas para formação e manutenção tecidual; y Formação hormonal; y
Formação enzimática; y Síntese de secreções e líquidos corpóreos; y Síntese de anticorpos; y Transporte de lipídios e vitaminas lipossolúveis; y Manutenção da pressão osmótica (albumina); y Equilíbrio ácido-base do sangue. y
Recomendação de proteínas na gestação y
Recomendação atual (FAO/WHO/UNU, 2007): 1º Tri: 1,0g/Kg Peso Pré-Gestacional + 1g/dia; 2º Tri: 1,0g/Kg Peso Pré-Gestacional + 9g/dia; 3º Tri: 1,0g/Kg Peso Pré-Gestacional + 31g/dia.
Quando o peso pré-gestacional indicar EN inadequado utilizar o Peso Ideal (a partir de IMC entre 18,50 e 24,99)
Recomendação de proteínas na gestação ANVISA: 71g/dia durante toda a gestação Gestação gemelar (FAO/WHO/UNU, 2007): ± Adicional proteico de 50g/dia a partir da 20ª SG; ± Adicional energético de 1.000Kcal/dia a partir da 20ª SG.
Distribuição calórica dos macronutrientes: Carboidratos:
55 a 75% do VET
Ù
Não oferecer mais de 10% de açúcar simples
Ù
Oferecer > 25g de fibras ao dia
Lipídeos: Ù
15 a 30% do VET
Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol
Proteínas:
10 a 15% do VET
Dietas com mais de 34% do VET provenientes de proteínas estão associadas a óbito fetal.
Ù
GESTANTE ADOLESCENTE
Adolescência 10-19 anos (OMS) Consumo alimentar inadequado
Questionamento dos padrões de infância Indefinição entre vida infantil e adulta Construção da identidade Transformações corporais Mudanças relacionais e emocionais
Gestação na adolescência Principais causas: início precoce da vida sexual feminina
+ falta de informações sobre sexualidade e métodos contraceptivos Pode indicar a ansiedade em ser mãe e constituir família Pode ser resultado de distúrbios/abusos familiares Pode significar exclusão ou ascensão social Pode empobrecer a mulher, reduzir sua inserção social, limitar sua escolaridade e sua profissionalização.
Gestação na adolescência Bem aceita em muitos costumes y Maior necessidade de atenção pré-natal multiprofissional, sobretudo com médicos(as), nutricionistas e psicólogos(as) y
Está associada a BPN, RCIU, RNPT, natimorto, parto cesariano e complicações para a saúde materna y Os riscos são maiores em gestantes < 18a y Nutrição da gestante é o fator ambiental de maior importância y Atenção nutricional é extremamente importante na redução de riscos perinatais e promoção do ganho de peso adequado y
Gestação na adolescência 1 em cada 5 partos no Brasil é em gestante adolescente y A cada semana 5 adolescentes morrem em y
decorrência de problemas na gravidez, parto ou puerpério (MS, 2006) y Morte por causas relacionadas a gestação está entre as 3 principais causas de mortalidade entre adolescentes, apenas perdendo para acidentes de trânsito e homicídios y Alimentação inadequada e deficiência de micronutrientes pode influenciar negativamente no resultado obstétrico
Riscos da gravidez na adolescência y
y
Fase de grande incremento de massa corporal, estatura, massa óssea Necessidades nutricionais elevadas
Menarca cada vez mais precoce e crescimento estatural mantido y Competição de nutrientes mãe-feto y Maturidade só é atingida 2 anos após menarca y Adolescentes são imaturas biologicamente e não suportam até as 40 S.G. y Risco muito aumentado em gestantes < 14ª ou < 2 anos menarca y
Comportamento alimentar da gestante adolescente Fatores sócio-culturais y Contexto familiar y Fatores psicológicos y Fatores econômicos # Gravidez na adolescência constitui risco nutricional # Dar suporte multiprofissional de saúde não Significa incentivar as gestações e sim evitar prejuízos de ordens física e/ou psicossocial. y
Repercussões da gravidez na adolescência y
Para mãe:
SHG Ganho de peso inadequado Parto prematuro Cesarianas Anomalias congênitas Retenção de peso pós-parto Mortalidade materna e perinatal Abandono da escola Vulnerabilidade à violência e abuso sexual
Repercussões da gravidez na adolescência Para o feto: ± Morbidade perinatal ± Mortalidade infantil ± BPN e MBPN ± RNPT
Fatores que influenciam no resultado obstétrico Idade materna (< 15a e multiparidade) Condição sócio-econômica ± Raça não branca ± Estado civil solteira ± Baixa escolaridade ± Baixa condição financeira Consumo alimentar Outros fatores (fumo, álcool, drogas)
Avaliação do Estado Nutricional Observações: ± Crescimento estatural das gestantes adolescentes pode parar
± Cerca de 50% mantém crescimento, porém mais lento ± Há redução de estatura em toda gestante (compressão vertebral e lordose), o que pode mascarar um pequeno crescimento ± Pelve estreita pode limitar crescimento do bebê
Avaliação Nutricional da gestante adolescente 1) Avaliação nutricional pré-gestacional: - IMC/Idade; - Utilizar tabela de ganho de peso adaptada.
2) Avaliação Nutricional atual: - IMC/IG (INDICADOR DE MULHERES ADULTAS, POUCO EFICAZ PARA ADOLESCENTES)
3) Acompanhar a evolução da estatura durante gravidez:
- Altura/Idade
1) Avaliação do EN Pré-Gestacional Questionar Peso(PG) e estatura (PG) para cálculo do IMC(PG)
Ou realizar aferição de Peso e Estatura, se a gestante ainda está no 1º trimestre de gestação (até fim da 13ª S.G.), calcular IMC e considerar como PG
Diagnóstico através do IMC específico para adolescentes
Diagnóstico a partir dos percentis Percentil
Diagnóstico Nutricional
BaixoPeso(BP)
EntreP3eP85
Adequado(A)
EntreP85 e P97
Sobrepeso (S)
> P97
Obesidade(O)
Programação ganho de peso A partir do diagnóstico pré-gestacional determinar o ganho de peso esperado para a gestante adolescente conforme o quadro abaixo: Estado Nutricional
Baixo Peso Adequado
Ganho peso Ganho peso 1º tri - até 13ª semanal 2º e SG (Kg) 3º tri (Kg)
2,3 1,6
0,5 0,4
Sobrepeso
0,9
0,3
Obesidade
----
0,3
Ganho peso total (Kg)
12,5-18,0 11,5-16,0 7,0-11,5 7,0-9,1
Ganho peso mínimo (Kg/mês) Não determinado
1,0 Não determinado
0,5
Prescrição dietoterápica na gestante adolescente VET = (GET x 1,01) + adicional da gestação
GET = TMB x NAF TMB (10-18a) = [13,384 x Peso] + 692,6 Peso pré-gestacional ou ideal (através de IMC adequado para idade, nos casos de Baixo Peso*)
Níveis de Atividade Física na adolescência Idade (anos)
Atividade Leve
Atividade Moderada
Atividade Pesada
10-11
1,45
1,70
1,95
11-12
1,50
1,75
2,00
12-13
1,50
1,75
2,00
13-14
1,50
1,75
2,00
14-15
1,50
1,75
2,00
15-16
1,50
1,75
2,00
16-17
1,50
1,75
2,00
17-18
1,45
1,70
1,95
GET = TMB x NAF
Adicional calórico da gestação 1º Trimestre = adicionar 85Kcal 2º Trimestre = adicionar 285 Kcal 3º Trimestre = adicionar 475Kcal Se a gestante não realizou acompanhamento nutricional no 1º trimestre:
2º trimestre = 360Kcal 3º trimestre = 475Kcal VET = [GET x 1,01] + adicional calórico da gestação
Recomendação de proteínas ANVISA = 71g ao dia para gestantes de todas as idades
Emerson et al: 1,5g/Kg Peso gestacional para gestantes de 15 a 19 anos
ADA: < 15 anos: 1,7g/Kg Peso ideal > 15 anos: 1,5g/Kg Peso ideal
Recomendação de vitaminas e minerais Atentar para alta prevalência de anemia (Ferro) e demandas do crescimento e da reprodução: ± Zinco, Vitamina A, Cálcio, ácido fólico, B6, Iodo, Magnésio
CARDÁPIO
Como transformar os cálculos em cardápio de 1 dia: Recorrendo a tabelas de composição nutricional e calculando alimento por alimento, somando suas Kcal e macronutrientes até chegar aos valores mais próximos possível do cálculo dietoterápico
Utilizar programas instaláveis em notebooks ou PCs de mesa no atendimento
Utilizar metodologias simplificadas, como
equivalentes (vários modelos diferenciados)
Equivalente calórico Fornece por cada VET cerca de 15% de proteínas, 25% de lipídios e 60% de carboidratos 1500 1600 Kcal Kcal Leite
½1 ½1 ½1
Integral Pão Açucar
1800 Kcal
2
2
½1 ½1
2
2
2
2
2
1 ½ 21 1 1
Margarina Azeite puro
Arroz
1 2
2 ½2
2 2
2100 Kcal
2300 Kcal
2400 Kcal
3
4
4
½2 ½2 2
3 2
2200 Kcal
2
3
3 2
3
3 2
3 2½
2500 Kcal
2800 Kcal
4
4
3
½2 ½2
4 3
1
1
2
2
2
2
2
2
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
0
1 ½1 10
4 4 15ml 16ml
1 ½1 ½1 8
1
1½ 1½ 1½ 1½ 1½
2
2
10 4 17ml
5 18ml
8
2 7
5 19ml
2 7
5 20ml
2
2 8
5 21ml
2 2 11
6 22ml
6 23ml
3 3
9
18
2 20
4 3
7 6 24ml
5
2
1
1
3000 Kcal
4
1
Carne ½1 1½
Fruta Óleo de cocção
½2
1900 Kcal
1
Feijão
Vegetal B1
1
2
2000 Kcal
1700 Kcal
10 6 25ml
6 25ml
12 7 25ml
Porções de alimentos - equivalente 1 Equivalente de Leite Integral
200 ml ± 1 copo de requeijão mal cheio ou 1 xícara de chá cheia
1 Equivalentede pão francês
50g ± 1 unidade pequena
1 Equivalentede arroz
25g ±1 colherde sopa cheia
1Equivalentedefeijão
1conchamédiacheia
1 Equivalentede carnes magras
100g ±1 pedaço médio
1EquivalentedevegetalA 1 Equivalente de vegetal B 1Equivalentedefruta
Àvontade 25g ± 1 colher de sopa cheia 1quota
1Equivalentedemargarina
5g±1 colherdechá
1 Equivalentede azeite puro
1 colher de sobremesa
1 Equivalente de açúcar
1 colher de sobremesacheia
Orientações nutricionais gerais na gestação: Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume em cada refeição; Evitar omitir refeições, sobretudo o café da manhã
as horas de jejum do sono; ricos em ferro, cálcio, devido Aumentar a ingestão de alimentos vitamina A e vitamina C; Orientar o consumo de 2 litros de água por dia, ou mais, preferencialmente entre as refeições; Estimular a prática do aleitamento materno, sobretudo no 3º trimestre gestacional, expondo os benefícios para mãe e para o bebê; Estimular a prática de atividade física apropriada regularmente, caso não haja contra-indicação médica
Alimentos ricos em ferro Ferro não-heme (vegetal) ± Vegetais verde-escuros; ± Feijões; ± Ervilha; ± Lentilha.
Ferro Heme (animal) ± Carnes em geral; Vísceras ±± Ovos.
Alimentos ricos em cálcio
Leites; Queijos; Iogurtes; Creme de leite; Leite de soja enriquecido; Amêndoas Gergelim
Alimentos ricos em vitamina A Fontes vegetais (carotenóides): ± Cenoura ± Mamão ± Abóbora ±± Manga Batata doce ± pêssego Fontes animais (Retinol) ± Ovo ± Manteiga ± Leite ± Fígado de boi
Orientações Nutricionais na gestação: Consumo moderado ou baixo de café, chá (preto e verde), mate e guaraná natural; Baixo consumo adoçantes, assim como alimentos light; diet ede Pode-se recomendar, com cautela, ...... Em casos específicos de diabetes e obesidade é mais seguro o uso de sucralose e stévia pura; Monitorar o ganho de peso a cada consulta e
marcar no cartão da gestante;
Náusea, vômitos e tonturas Orientar para que a gestante alimente-se logo ao acordar, evitando jejum prolongado, dando preferência a alimentos secos; Evitar alimentos com odor forte. Utilizar temperos naturais e suaves em quantidade moderada; Aumentar o fracionamento das refeições (6 ao dia café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche, jantar e ceia).
Evitar líquidos durante as grandes refeições (almoço e jantar). Preferir tomá
los entre as refeições ou após no mínimo 1 hora após estas refeições; Consumir 2 litros ou mais de água por dia; Evitar alimentos gordurosos; Nos casos mais graves evitar alimentos ricos em fibras nas grandes refeições, sendo indicada dieta com baixa quantidade de resíduos; Evitar deitar-se ou reclinar-se após as refeições. Também evitar movimentos bruscos como pegar peso ou abaixar contraindo o abdômen.
Pirose Aumentar o fracionamento das refeições (6 ao dia café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche, jantar e ceia).
Evitar frituras, empanados, molhos a base de creme de leite e queijo ou outros alimentos gordurosos;
Evitar ou reduzirgaseificadas; o consumo de café, chá preto, mate, pimentas, mostarda, álcool e bebidas
Mastigar lentamente, respeitando o limite gástrico; Evitar deitar-se ou reclinar-se após as refeições, assim como esforços físicos; Dormir com travesseiro alto, no caso de pirose noturna; Não utilizar leite gelado para o alívio da dor, pois puro e em quantidade excessiva, pode piorar a azia.
Sialorréia Essa condição pode estar associada a náuseas, interferir no sono e implicar na perda de líquidos e eletrólitos.
Orientar a gestante a evitar cuspir e ingerir 2 litros ou mais de água ao dia. Orientar que a gestante se alimente logo ao acordar, evitando jejum prolongado.
Aumentar o fracionamento das refeições (6 ao dia café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche, jantar e ceia).
Evitar líquidos durante as refeições, preferindo o consumo entre as refeições.
Hipotensão arterial e/ou hipoglicemia Não fazer restrição de sódio em pacientes normotensas, sem quadro de hipertensão prévia;
A recomendação diária de sal para adição é de 2 g/dia (2 colheres de chá niveladas). Atentar para esse consumo, especialmente no primeiro trimestre, das pacientes normo e hipotensas;
Evitar inatividade física; Aumentar o fracionamento das refeições (6 ao dia café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche, jantar e ceia);
Evitar jejum prolongado, fazendo a primeira refeição logo ao acordar; O intervalo entre as refeições não deverá ser maior do que 3 horas.
Picamalácia Distorção do paladar com desejo incontrolável de ingerir
substâncias não alimentares, como terra, tijolo, poeira, giz, gelo, entre outras. As substâncias não alimentares podem contribuir para o agravo da anemia, interferir na absorção de nutrientes, diminuir a ingestão de alimentos, prejudicar o ganho de peso gestacional, e causar obstrução intestinal.
Esclarecer a gestante dos males associados à ingestão das substâncias relatadas;
Combater a prisão de ventre, caso esteja presente; Evitar alimentos tais como pimenta e doces em grande concentração de açúcar.
Cãimbras musculares Aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio;
Aumentar o consumo de cálcio e vitamina B1; Fontes de potássio: ± Beterraba, banana, pêssego, cereja, abacate, feijão,
couve-flor, cenoura, espinafre, leite vaca, pimentão, tomate.
Fontes de B1: ± Leite e derivados, brócolis, feijões, couve-flor, repolho, espinafre, amêndoas
Prisão de ventre Alimentos ricos em fibras insolúveis (celulose, hemi-
celulose): ± Folhosos crús, vegetais crús, cascas de frutas comestíveis, cereais integrais
Alimentos com propriedade laxativa: ± Abóbora, feijão, ameixa, mamão, laranja, abacate, iogurte.
Aumentar o consumo de água e outros líquidos; Fortalecer a musculatura do abdômen; Evitar prender voluntariamente a necessidade de evacuar; Utilizar coquetel laxativo, se preciso
RECEITA COQUETEL LAXATIVO - Bater em liquidificador ou mixer: suco de 1 laranja, 2 ameixas pretas, 1 colher de creme de leite e 100g de iogurte natural
Excesso de flatulência Evitar o consumo de alimentos flatulentos: ± Alho; ± Batata-doce ± Ovo ± Feijão ± Grão de bico ± Jaca ± Coalhada ± Uva passa ± Repolho ± Doces concentrados
Plenitude pós-prandial Aumentar o fracionamento da dieta para 6 refeições por dia: café
da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia;
Diminuir o volume de alimentos em cada refeição; Evitar a ingestão de líquidos durante as grandes refeições, fazendoo após no mínimo 1 hora;
Evitar falar, gargalhar, cantar, assobiar durante as refeições; Evitar alimentos gordurosos, principalmente nas grandes refeições.
Anemias Nutricionais Orientar quanto ao consumo de alimentos ricos em ferro heme, forma mais absorvível
Orientar quanto à importância no consumo de alimentos ricos em
ferro não-heme, principalmente associados ao consumo de vitamina C
Orientar quanto ao consumo de vitamina C, principalmente junto às grandes refeições para otimizar a absorção do ferroalimentar;
Evitar consumir junto às grandes refeições: mate, café, chá preto, refrigerantes, guaraná natural, leite e derivados.
Orientar a alimentação rica em ferro, vitaminas B12, B6 e ácido fólico
ALEITAMENTO MATERNO
Aleitamento Materno Forma milenar de alimentação do ser humano em seus primeiros meses de vida;
Prática que perdeu força nos últimos 2 séculos Nutrição espécie-específica Fase final do ciclo reprodutivo humano
Recomendação atual
Aleitamento Materno exclusivo até os 6 meses de vida do bebê e complementado até os 2 anos de idade ou mais.
Principais funções da amamentação y
Oferecer nutrientes especialmente adaptados à situação digestiva e metabólica da criança
y
Proteger contra microorganismos patogênicos
y
Reduzir a probabilidade de alergias alimentares
y
Reduzir a fertilidade materna e aumentar o intervalo entre os filhos
y
Produzir vínculo afetivo entre mãe e filho
Principais formas de Aleitamento Materno A.M. exclusivo = apenas leite materno A.M. predominante = além do leite materno, oferece-se à criança água e/ou chás e/ou sucos. Sem a oferta de outro leite ou outros alimentos
A.M. complementado = quando o aleitamento materno é complementado com a oferta de outros alimentos lácteos ou não
Prevalência de Aleitamento Materno y
y
y
1989: 97% dos bebês mamam, porém a partir daí o desmame precoce é muito frequente 1996: 43,3% dasaté crianças eram aleitadas ao seio exclusivamente os 6 meses 1999: 53% das crianças mamam durante o 1º mês de vida e 9,7% das crianças recebem leite materno exclusivamente até os 5-6 meses de vida DADOS REVELAM TENDÊNCIA DE AUMENTO RECENTE NA PREVALÊNCIA DE AMAMENTAÇÃO
Anatomia da mama
Anatomia da Mama Glândula mamária: formada de 15-20 lóbulos mamários, cada um com seu aparelho secretor, composto de epitélio alveolar produtor de leite e um sistema de ductos envolvidos por tecido conectivo e gordura
Aréola e mamilo Superfície rugosa Presença de glândulas
sebáceas para lubrificação Mamilo abriga cerca de 15-20 seios lactíferos em seu interior, sendo rodeado de células musculares
Desenvolvimento das mamas Antes da puberdade: já há glândulas mamárias e ductos rudimentares
Puberdade: estrogênio estimula início da
maturação mamária, aumento do mamilo e pigmentação de toda a aréola
Adolescência: processo se intensifica Fase final de maturação só acontece na gestação e na lactação
Ainda na Gestação... Por ação do estrogênio e da progesterona: ± Proliferação alveolar ± Desenvolvimento tubular
Parto: ação da prolactina como resultado da sucção do bebê ao seio ± Fase final de proliferação de células alveolares e reorganização celular
Componentes neurais da amamentação Ao mamar, criança produz um estímulo que, atravésnervoso da açãona daaréola medula espinhal, chega aos neurônios localizados no Hipotálamo, fazendo com que inibam a secreção de dopamina (Fator de Inibição de Prolactina), o que por sua vez, leva a maior secreção de Prolactina pela Hipófise anterior.
Componentes neurais da amamentação A maior concentração de Prolactina no sangue, que por via sanguínea aumenta a produção do leite pelas células alvéolares da mama. A sucção aumenta também a produção de Ocitocina que coordena a liberação do leite produzido nos alvéolos pelos ductos, graças a contração de células mioepiteliais. Assim, o leite chega aos seios lactíferos, pequenos reservatórios, de onde sairão para a boca do bebê.
SUCÇÃO
Dopamina
Hipófise Anterior
(ou Fator Inibidor de Prolactina)
Prolactina Hipófise Posterior
Ocitocina Adrenalina/ Noradrenalina
Contração das células mioepiteliais dos ductos
Ejeção do leite para os seios lactíferos
Redução da produção de leite
Produção de leite pelas células alveolares
Nutrientes do Leite Materno y
Sintetizados pelas células alveolares ou transportados do sangue materno
y
Carboidratos: lactose sintetizada no aparelho de golgi das céls alveolares
y
Proteínas: alfa-lactoalbumina e caseína sintetizadas no RER das céls alveolares a partir de aminoácidos precursores, provenientes do sangue materno
y
Lipídios: AGCC são sintetizados e AGCL/ TG são transportados do sangue materno
Composição do Leite Materno Mais de 200 componentes, que suprem a necessidade nutricional e imunológica do bebê
Composição única em cada mãe e para cada bebê Estado Nutricional e ingestão alimentar da mãe podem afetar a composição do LM, sobretudo de micronutrientes, a menos nos casos de Subnutrição grave
Fases do Leite Materno
Até 5° dia: colostro (3 a 7 dias) 5° ao 15° dia: leite de transição 16° dia em diante: leite maduro
Colostro momento de maturação final e organização das glândulas mamárias.
Fluido espesso volume (2 a 20ml por mamada) Amarelado (rico em caroteno) 3x mais rico em proteínas (Ig A sec, lactoferrina, linfócitos, macrófagos: ação protetora) HC e LIP + Na+, Cl-, K+ 54 Kcal/100 ml.
Leite de transição
Valor nutricional e conteúdo instável Se altera dia-a-dia para se tornar maduro
Leite maduro 70 Kcal/100 ml 51% LIP 43% HC 6% PTN
LV x LM Leite de Vaca (LV) + vitaminas lipossolúveis -Vitaminas hidrossolúveis - Gordura ++++ Proteína (caseína) ++++ Ca, P, Mg, Na, K, Cl ------ Flúor ------ Ferro ------ Zinco
Leite Materno (LM) Lactoferrina otimiza absorção de Ferro (biodisponibilidade 50% contra 10% do Leite de Vaca) -lactoalbumina
Leite de vaca não tem -lactoalbumina (melhor aproveitada pelo bebê) tem mais caseína, não tem proteínas do sistema imune
Leite de vaca Maior quantidade de proteínas de diferente qualidade e digestibilidade, o que aumenta o
risco de fecal alergias e induz a má absorção intestinal e perda de sangue Maior retenção gástrica Maior refluxo Menor quantidade de ferro, ác fólico Menor quantidade vit C, A, B12 Maior quantidade de sais
Quase ausente em proteínas de defesa
Efeito protetor do Leite Materno
Principais vantagens do Aleitamento Materno y y y y y y y y y y y y y y y
Sem necessidade de preparo Imediatamente disponível Temperatura ideal Segurança Microbiológica Independe de recursos financeiros Não há desperdício ou sobras Favorece à criação de laço emocional mãe-filho Boa digestibilidade Baixo risco de alergias Proteção comprovada contra infecções Especificidade biológica Perda de peso materno Involução uterina Proteção contra câncer de mama e ovários LAM
Método da Amenorréia da Lactação O aleitamento materno exclusivo e constante, sem a ocorrência de sangramento menstrual durante os seis meses de vida do bebê é um método contraceptivo milenar que colabora para o intervalo entre as gestações
Prolactina - ovulação
=>
LH e FSH
Drogas 1 a 2% da dose ingerida passa ao LM Médico deve avaliar a necessidade do uso de medicamentos ± Compatíveis c/ amamentação ± Utilizar com cautela ± Incompatíveis com amamentação
Nicotina Fumo de > 6 cigarros/dia provoca: Inibição da prolactina e intoxicação do bebê: ± Apatia ± Vômitos ± Retenção de fezes e urina
Álcool Inibe a secreção de ocitocina Pode causar retardo psicomotor na criança
Excesso de cafeína Hiperatividade Insônia
Alérgenos Evitar consumir chocolate, leite de vaca, ovo, gluten, frutos do mar, amendoim enquanto estiver amamentando, principalmente na presença de histórico familiar de alergias alimentares
Técnicas para o sucesso da amamentação A mãe deve desprezar os primeiros jatos e com eles fazer a limpeza da mama; Oferecer a mama sem utilizar mãos no suporte ou sutien; Posicionar o bebê com a cabeça de frente para a mama, escolhendo 1 dentre as diversas posições indicadas;
Posições indicadas para amamentação Barriga com barriga;
Posição invertida;
Posição cavalinho;
Na posição deitados;
Amamentando gêmeos;
Principais posições para gêmeos
Com apoio;
É importante deixar a cabeça do bebê livre (evitar sufocamento), sem pressionar com as mãos sua cabeça contra o seio materno;
A face do bebê deve estar de frente para mãe; É importante deixar a criança sugar livremente até esvaziar a mama;
Continuando a fome passar para outra mama; Terminando a fome antes de esvaziar, priorizar esta mama na próxima vez.
Pega correta A boca do bebê não deve ficar apenas no mamilo. Deve abranger pelo menos parte da aréola.
Os lábios do bebê devem ficar sutilmente virados para fora no formato peixinho.
Livre demanda Não há rotina de horário para a amamentação, principalmente nos primeiros meses, quando o bebê demora bastante para sugar quantidade satisfatória de leite e os intervalos são pequenos;
A amamentação não deve ser interrompida durante a madrugada enquanto o bebê estiver em amamentação exclusiva.
Recomendações Oferta exclusiva de leite materno em livre demanda até os 6 meses de idade do bebê INTERCORRÊNCIAS Rachaduras : ± limpeza com Leite Materno ± exposição solar 10 15 min ± ou lâmpada 40W a 1 palmo de distância. Mastite: procurar profissional. Ingurgitação e empedramento
Mitos Leite fraco; Canjica;
Cerveja preta; Angú; Amamentar faz os seios caírem
Intercorrências da amamentação Rachaduras ± Não utilizar receitas caseiras à base de cascas, borra de café ou similares; ± Não utilizar pomadas; ± Utilizar o próprio leite para higiene; ± Expor o seio afetado ao sol da manhã ou fim da tarde por 15 a 20 min ou sob lâmpada de 40W por 5 a 6 min a uma distância de 30cm
Ingurgitamento (empedramento) Mastite
Ordenha Motivos: doação BLH, trabalho, rachaduras Procedimentos:
Higienização das mãos Relaxamento Utilização de pote estéril Proteção mucosas Desprezar o 1° jato Realizar massagens circulares em direção ao mamilo, seguidas de esguicho LOCAL
Ambiente
Geladeira
Congelador
Freezer
TEMPO
2 horas
24 horas
5 dias
15 dias
Ordenha QUANDO FOR UTILIZADA A BOMBA DE LEITE, FERVER/HIGIENIZAR ANTES E NÃO DEIXAR O LEITE CAIR DENTRO DA PÊRA DE BORRACHA.
Amamentação e uso de drogas Não só drogas, como cafeína, álcool e nicotina podem passar ao bebê;
Das medicações, existem as compatíveis com a amamentação, as de uso criterioso e as de uso não-indicado;
Políticas Públicas de Incentivo ao Aleitamento Materno Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno:
incentivo a capacitação ± Estratégias: introdução do tema em currículos deprofissional, 1º e 2º graus,
criação de comitês e grupos de trabalho, adoção do alojamento conjunto, presença materna mesmo em terapia intensiva, criação de bancos de leite humano, campanhas de massa, controle sobre rótulos de produtos infantis, incentivo à criação de creches em empresas, incentivo a efetivação de leis que beneficiem as mulheres trabalhadoras.
Iniciativa Hospital Amigo da Criança Recebe o título de HAC, os hospitais que cumprem os Dez passos para o sucesso do aleitamento materno, preconizados pela OMS/UNICEF e atendem ao Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno
Objetivo: mobilizar funcionários dos estabelecimentos de saúde para que mudem condutas e rotinas responsáveis por elevados índices de desmame precoce; informar o público em geral; e combater a livre propaganda de leites artificiais para bebês, bem como bicos, chupetas e mamadeiras.
10 passos para o sucesso da amamentação 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde; 2. Treinar toda a equipe de saúde, capacitando-a para implementar esta norma; 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento; 4. Ajudar às mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto; 5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo quando vierem a ser separada de seus filhos;
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico; 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio; 10. Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório.
Implantação do IHAC Sensibilização dos profissionais do Hospital; Capacitação dos profissionais envolvidos na assistência às mulheres, seus bebês e suas famílias; Cursos de Capacitação: ± 1.Curso de sensibilização para gestores; ± 2. Curso de manejo em aleitamento materno para profissionais ± Curso de formação de avaliadores de Hospitais
IUBAAM Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação: a exemplo dos Hospitais, as Unidades Básicas de Saúde devem também atender implantar os Dez passos para o sucesso da amamentação para serem cadastradas como amigas da amamentação;
Também foi implantada através de cursos de capacitação de profissionais, gestores e avaliadores.
10 passos para o sucesso da amamentação Todas as unidades básicas de saúde que oferecem serviço prénatal e de pediatria e/ou puericultura devem: 1. Ter uma norma escrita quanto à promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno que deverá ser rotineiramente transmitida a toda a equipe da unidade de saúde. 2. Treinar toda a equipe da unidade de saúde, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Orientar as gestantes e mães sobre seus direitos e as vantagens do aleitamento materno, promovendo a amamentação exclusiva até os 6 meses e complementada até os 2 anos de vida ou mais.
4. Escutar as preocupações, vivências e dúvidas das gestantes e mães sobre a prática de amamentar, apoiando-as e fortalecendo sua autoconfiança. 5. Orientar as gestantes sobre a importância de iniciar a amamentação na primeira hora após o parto e de ficar com o bebê em alojamento conjunto. 6. Mostrar às gestantes e mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. 7. Orientar as nutrizes sobre o método da amenorréia lactacional e outros métodos contraceptivos adequados à amamentação.
8. Encorajar a amamentação sob livre demanda. 9. Orientar gestantes e mães sobre os riscos do uso de fórmulas infantis, mamadeiras e chupetas, não permitindo propaganda e doações destes produtos na unidade de saúde. 10. Implementar grupos de apoio à amamentação acessíveis a todas as gestantes e mães, procurando envolver os familiares.
Bancos de Leite Humano Centros especializados, responsáveis pela promoção do incentivo ao aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extraído artificialmente, para posterior distribuição, sob prescrição de médico ou nutricionista. A extração e armazenamento do leite são orientados pelo próprio banco.
Brasil A Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, criada em 1998, pelo Ministério da Saúde e pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), tem o objetivo de promover a expansão quantitativa e qualitativa dos bancos de Leite Humano no Brasil, mediante integração e construção de parcerias entre órgãos federais, iniciativa privada e sociedade.
Rede Brasileira de BLH A maior e a mais completa do mundo; 194 unidades em operação e outras dez em fase de implantação; foram distribuídos 95.000 litros de leite humano 2007: pasteurizado, com qualidade certificada, a 136.527 recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva; 2007: 95.197 mães integraram voluntariamente o programa de doação. 2007: foram atendidas mais de 1 milhão de gestantes epara nutrizes que recorreram aos BLH em busca de apoio amamentar.
Proteção Legal ao Aleitamento Materno Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL)
Lei 11.770: estabelece a licença maternidade de 6 meses, sem prejuízo do emprego e do salário, para as funcionárias públicas federais, ficando a critério dos estados, municípios e empresas privadas a adoção desta Lei mediante incentivos fiscais
NUTRIZ
Lactogênese Fase I a partir do 2º trimestre de gestação: desenvolvimento da capacidade de secretar componentes do leite nas glândulas mamárias. Há produção e reabsorção de colostro (não secretado pelos altos índices de progesterona)
Fase II após o parto e expulsão da placenta há redução de progesterona e aumento da prolactina (cerca de 60h pós-parto) o que possibilita a secreção de leite materno
Ação hormonal Prolactina -> responsável pelo estabelecimento e manutenção da secreção de leite. O excesso de leite nos ductos reduz a afinidade das células alveolares por prolactina, de forma a reduzir a produção.
O Fator Inibidor da Lactação (FIL) é secretado a medida que as glândulas mamárias tornam-se cheias. Tem ação supressora da produção de leite (redução secreção de proteína e lactose)
Falhas na lactogênese Pré-glandular causas hormonais, como baixos níveis de prolactina ou altos níveis de cortisol e adrenalina (estresse);
Glandular mamoplastia para redução de mamas; Pós-glandular remoção pouco frequente do leite das mamas (baixa frequência de esvaziamento das mamas).
Obesidade e lactogênese Está relacionada com trabalho de parto prolongado, parto cesárea, estresse materno no trabalho de parto, situações associadas a retardo da lactogênese.
Efeito da dieta materna na produção de leite Volume: ± 4 a 6 meses: 750 a 800ml de leite/dia
O principal regulador da produção de leite é a demanda da criança (sua idade, tamanho e condições de saúde são fatores indiretos) O volume produzido não é afetado por peso, altura, gordura corporal ou consumo energético materno; Não é comprovado o efeito de suplementos nutricionais em mulheres desnutridas na produção do leite O aumento do consumo de fluidos além das recomendações não aumenta a produção de leite
Efeito da dieta materna na produção de leite Composição: ± Consumo de macronutrientes não interfere na composição do LM ± Consumo de alguns micronutrientes afeta seu teor no LM, porém os principais minerais (cálcio, fósforo, magnésio, sódio, potássio) e ácido fólico não têm teor afetado pelo consumo
Nutriz Avaliação nutricional Recomendações nutricionais Orientações nutricionais
Avaliação Nutricional IMC com pontos de corte de adultos (inexistência padrão nutriz): Depleção III Depleção II Depleção I Adequação Sobrepeso Obesidade I Obesidade II Obesidade III
< 16 16 ± 16,99 17 ± 18,49 18,5 ± 24, 99 25 ± 29,99 30 ± 34,99 35 ± 39,99 40
Gestação e obesidade O acúmulo de peso a cada gestação é um fator gerador de excesso de peso na população feminina brasileira.
Perda de peso pós-parto Taxa média de perda de peso durante a lactação: 0,5 1,0 Kg/mês
Nutrizes com sobrepeso e obesidade podem perder até 2Kg/mês sem comprometimento da produção de leite e do crescimento do bebê
Perda superior não é recomendada
Recomendações nutricionais: energia Desfecho da gestação: parto e perda de estruturas (cerca de 7 Kg); umaadicional reserva para de 5,5 Kg => aportematerno; Restará energético o aleitamento Utilização de 0,8Kg/mês de reserva energética adiposa => cerca de 170Kcal/dia; Custo energético do aleitamento materno: cerca de 675 Kcal/dia para a produção de 800ml leite.
Recomendações nutricionais: energia Adicional energético diário necessário = 675170 (reserva) = 505Kcal/dia
Recomendação: VET (mulher adulta) + 505Kcal (para as que ganharam peso adequado e devem perder 0,8Kg/ mês até o final do 6º mês
Baixo Peso ou Depleção Nutricional Oferecer o VET (peso atual) + 675Kcal, diariamente para garantir o aleitamento materno.
Sobrepeso e Obesidade Cálculo personalizado: Para cada 1Kg de perda de peso desejada ao mês, reduzir necessário 6.500Kcal/mês, ou 217Kcal/dia do adicional de 675Kcal. Exemplo1: gestante ganhou 13Kg na gestação, após o parto já havia perdido 7Kg. Para a perda dos 6Kg que faltam em 6 meses adicionar ao VET: 675 217 = 458Kcal
Sobrepeso e Obesidade Exemplo 2: Gestante ganhou 20Kg na gestação e, após o parto havia perdido 8Kg, faltam 12Kg a reduzir. Máximo de perda saudável: 2Kg/mês, ou seja, reduzir 13.000Kcal/mês ou 434Kcal/dia. Para essa gestante, oferecer VET + adicional de 675 434 = 241Kcal
Obesidade acentuada Para mulheres que precisam perder mais de 12Kg acumulados durante a gestação, é indicado acompanhamento nutricional com vistas à perda em período de tempo superior a 6 meses. Após o 6º mês de vida do bebê refazer o cálculo dietoterápico, reduzindo o adicional calórico devido a redução na lactação e introdução da alimentação complementar.
Cálculo do VET VET = (TMB x NAF) + adicional calórico TMB (10-18a) = 13,384P + 692,6 TMB (18-30a) = 14,818P + 486,6 TMB (30-60a) = 8,126P + 845,6 NAF leve = 1,40 1,69 (1,53) NAF médio = 1,70 1,99 (1,76) NAF intenso = 2,00 2,40 (2,25)
VET em adolescentes Utilizar fórmula TMB (10-18anos) Acrescentar Fator de Crescimento: VET = [(TMB x NAF) x 1,01] + adicional calórico
Utilizar NAF específico para idade NAF leve = 1,45 a 1,50 NAF moderado = 1,70 a 1,75 NAF intenso = 1,95 a 2,00
Recomendações nutricionais: proteínas Recomendação segura de proteínas: 1,1g/Kg Peso Desejável + adicional da lactação:
1° semestre: 19g/dia 2° semestre: 12,5g/dia
Vitaminas e Minerais Consumir alimentação variada em vegetais (legumes, verduras e frutas), alimentos lácteos eaumentadas cárneos, deda modo a suprir as demandas lactação;
Lactantes vegetarianas: suplementar vit B12, ferro e ácido fólico.
NUTRIÇÃO INFANTIL
Consultas de saúde
1. Avaliação Nutricional Indicadores do estado nutricional na infância: ± Peso/Idade (P/I); ± Altura/Idade (A/I); ± Peso/Altura (P/A);
Passos ... 1º - Cálculo da Idade 2º - Aferição de peso e comprimento/altura
3º - Marcação do Cartão da Criança 4º - Diagnóstico antropométrico 5º - Esclarecimento dos responsáveis
Possibilidades de diagnóstico
Utilização do Escore-Z Percentil < 0,1 > 0,1 < 3e > 3 e < 15 > 15 e < 85 > 85 e < 97 > 97 e < 99,9 > 99,9
Escore-Z < -3 > -< -e32 > -2 e < - 1 > -1 e < + 1 > +1 e<+2 > +2 e < + 3 >+3
2. Alimentação da Criança 0-6 meses: aleitamento materno exclusivo Na impossibilidade de administração de Leite Materno... Morte materna; Internação e coma materno; Administração de drogas incompatíveis com a amamentação; Término da licença maternidade de 04 meses ...
Cálculo das necessidades nutricionais VET = Peso x recomendação calórica para faixa etária Utilizar o peso atual se a criança estiver em peso adequado, se não, utilizar peso teórico Que Peso Teórico utilizar ??? P50 OU Peso nos limites mínimo e máximo de adequação quando a criança estiver muito longe do P50
Idade
Kcal/kg/dia
0,5m 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6
118 114 107 101 96 93
6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12 2-3 anos 3-5 anos 5-7 anos M 5-7 anos F
91 90 90 91 93 97 102 100 95 90 85
7-10 7-10 anos anos M F
78 67
Cálculo da capacidade gástrica 25 a 30ml por Kg de peso atual da criança
Definição da fórmula láctea... 0-6 meses: fórmulas de 1º segmento 6-12 meses: fórmulas de 2º segmento Na impossibilidade do uso de fórmulas específicas: Diluição de leite de vaca de acordo com a idade do bebê
1º mês de vida Leite de vaca em pó a 6,5% + 5% açúcar e 3% de amido Leite fluido: 50% de água e 50% de leite integral + 5% açúcar e 3% de amido Fórmula de Leite Fluido 50% - 100ml de mamadeira (67Kcal) 50mla de leite - 33kcal 50ml de água 0 kcal 5g açúcar 3g amido Fórmula de Leite em pó - 100ml de mamadeira: 67ckal 100ml de água 6,5g de leite em pó 5g de de farinha açúcar 3g
1º ao 3º mês Leite de vaca a 2/3 ou leite em pó a 10%; 5% açúcar 3% de amido Energia 75kcal/100ml
A partir do 4º mês Leite integral (sem diluição) A adição de amido e açúcar é opcional, de acordo com o VET e aceitação Energia cerca de 104kcal/100ml (67ckcal do leite; 20kcal do açúcar e 12 kcal do amido), utilizando os mesmos % anteriores de açúcar e amido
Baixo Peso Pode acrescentar na fórmula cerca de 2% do volume de óleo (18ckcal/100ml de fórmula)
Comparativo TIPOS DE LEITE Leite de vaca Líquido tipo B Leite
Leite
de vaca (pó)
modificado (1º/2º seguimento)
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Maisbarato
Exigemaior manipulação
Mais seguro microbiologica mente Melhor qualidade
Exige adições Exige refrigeração Mais caro Depende da qualidade da água Mais caro Depende da qualidade da água
Uso de fórmula VET Capacidade Gástrica Kcal/100ml da fórmula escolhida Volume da fórmula que cobre o VET da criança Fracionamento de acordo com a capacidade gástrica
Fórmulas 1º segmento
Fórmulas2 º segmento
Aptamil LCP (support)
Aptamil 2 (support)
Aptamil 1 (support)
Aptamil 2 (support)
Bebelac (support)
Bebelac 2 (support)
Enfamil 1 (Mead Jonhson)
Enfamil 2 (Mead Jonhson)
NAN 1 (Nestlé)
NAN 2 (Nestlé)
Nestogeno 1 (Nestlé)
Nestogeno 2 (Nestlé)
Similac advanced (Abbott)
Similac advanced 2 (Abbott)
Introdução da Alimentação Complementar
QUANDO INICIAR: ± Aleitamento materno exclusivo aos 6 meses ± Uso de fórmulas lácteas aos 4 meses
1º alimento complementar Fruta Uma fruta diferente a cada dia Consistência pastosa Sem fibras (casca ou bagaço) Sucos em pequenos volumes
2º alimento complementar Legume Oferecer um diferente a cada dia e observar se a criança tem reações adversas Evoluir em cerca de 1 semana a uma refeição no horário de almoço (1ª papa salgada)
1ª papa salgada Legume branco/amarelado (batata, aipim, inhame, batata doce, batata baroa) 1 colher de sopa cheia
Legume verde (chuchu, abobrinha) 1 colher de sopa cheia
Legume laranja/avermelhado (cenoura, abóbora, beterraba) 1 colher de sopa cheia
Proteína 1 gema amassada ou caldo purínico Feijão passado na peneira 2 a 3 colheres de sopa
2ª papa salgada Arroz/Macarrão/Angú/Vegetal C 2 a 3 colheres de sopa
Feijão amassado com garfo 3 a 4 colheres de sopa Carne/frango desfiado ou víscera amassada 1 pedaço pequeno
Vegetal tipo B 2 a 3 colheres Vegetal tipo A cozido 2 colheres
Esquema alimentar aos 4/6 meses Leite + papa de fruta 1 vez ao dia
Esquema alimentar aos 4,5/6,5 meses Leite
+ papa de fruta 2 vezes ao dia
Esquema alimentar aos 5/7 meses Leite Papa de fruta
1ª Papa salgada Leite Papa de fruta Leite Leite
Esquema alimentar aos 6/8 meses Leite Papa de fruta
1ª Papa salgada Leite Papa de fruta 1ª papa salgada Leite
Esquema alimentar aos 7/9 meses Para a criança que foi aleitada artificialmente permanecer no esquema alimentar anterior até que haja competência motora e mastigatória para evolução de consistência e novas inclusões Para a criança proveniente de leite materno, costuma coincidir com a postura dentária e pode-se evoluir gradativamente para 2ª papa salgada e incluir-se outros alimentos
Alimentação da Criança 12 meses Em uso de Leite Materno: LM Fruta LM Almoço + suco cítrico Fruta LM Jantar + suco cítrico LM
Alimentação da Criança 12 meses Em uso de Leite de Vaca: Vitamina de frutas + biscoito maisena
Fruta Almoço + suco cítrico Lanche 1: bolo simples + leite com cereal Lanche 2: fruta Jantar + suco cítrico Mingau de prato
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS
NUTRIÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR
Requerimentos energéticos (Kcal/Kg Peso/dia) 1 a 2 anos: 82 (M) e 80 (F) 2 a 3 anos: 84 e 81 3 a 4 anos: 80 e 77 4 a 5 anos: 77 e 74 5 a 6 anos: 74 e 72
