EDITORES J.L. Pérez Navero, I. Ibarra de la Rosa, R. Camino León
Autores
Antón Gamero, Montserrat Médico Adjunto. Unidad de Nefrología Infantil. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Arizón de Prada, José María Jefe de Sección de Trasplante Cardiaco. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Arroyo Marín, María José Médico Adjunto. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ávalos Prieto, Rosa Médico Residente. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Azpilicueta Idarreta, María Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Burón Romero, Antonio Médico Adjunto. Unidad de Medicina Pediátrica. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Calvo Fernández, Marina Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Camino León, Rafael Médico Adjunto. Unidad de Neurología Infantil. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Cañete Estrada, Ramón Jefe de Sección. Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Casares Mediavilla, Jaime Médico Adjunto. Unidad Pediátrica del Corazón. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Cobos Ceballos, María José Médico Residente. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Díaz Morales, Olga Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Fernández Gutiérrez, Fernando Médico Adjunto. Unidad de Medicina Pediátrica. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Fernández Ramos, Joaquín Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Frías Pérez, Manuel Ángel Médico Adjunto. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Galán Gutiérrez, Manuel Médico Adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Gámez López, Antonio Médico Residente. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. García Aldana, David Médico Adjunto. Unidad de Oncología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. García Cabezas, Sonia Médico Adjunto. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. García Ceballos, Ana María Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. García Martínez, Elena Médico Adjunto. Unidad de Nefrología Infantil. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Garnacho Saucedo, Gloria María Médico Residente. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Garrido Pérez, José Ignacio Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Gázquez Serrano, Isabel Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Gil Campos, Mercedes Médico Adjunto. Unidad de Metabolismo e Investigación Pediátrica. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Gilbert Pérez, Juan José Médico Adjunto. Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Gómez García, Pedro Jefe de Sección. Servicio de Hematología.. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Gómez Guzmán, Elena Médico Adjunto. Área Pediátrica del Corazón. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Gómez Vázquez, Joaquín Médico Adjunto. Unidad de Medicina Pediátrica. Diabetología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. González de Caldas Marchal, Rafael Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. González Manchen, Alberto Médico Residente. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Guerrero Expósito, Susana Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Guzmán Cabañas, Juana María Médico Adjunto. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Herraiz Perea, Cristina Médico Adjunto. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Huertas Muñoz, María Dolores Médico Adjunto. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ibarra de la Rosa, Ignacio Jefe de Sección. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Izquierdo Palomares, Lucía Médico Adjunto. Sección de Radiología Infantil. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Jaraba Caballero, Susana Médico Adjunto. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Lasso Betancor, Chelsy Eduvigis Médico Residente. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. López Cillero, Pedro Jefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. López Laso, Eduardo Médico Adjunto. Unidad de Neurología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Maqueda Cuenca, María Teresa Licenciada en Medicina. Colaboradora Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Márquez Moyano, Juan Andrés Médico Adjunto. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Montilla. Córdoba. Mata Rodríguez, Cristina Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Mateos González, María Elena Médico Adjunto. Unidad de Oncología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Merino Cejas, Carlos Médico Adjunto. Unidad Pediátrica del Corazón. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Molina Hurtado, José Ramón Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Molina Terán, Ana Médico Adjunto. Unidad de Neumología y Alergia. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Montero Yéboles, Raúl Médico Residente. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Montes Mendoza, Carmen Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Moreno Giménez, José Carlos Jefe de Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Moreno Solís, Gloria Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Moyano Pulido, María José Médico Residente. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Núñez Adán, Alex Francisco Jefe de Sección Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Ordóñez Díaz, María Dolores Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ortega Salas, Rosa Médico Adjunto. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ortiz Vergara, Francisco de Paula Médico Adjunto. Unidad de Infecciosos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Párraga Quiles, María José Médico Adjunto. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Peña Rosa, María José Médico Adjunto. Unidad de Oncología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Pérez Navero, Juan Luis Jefe de Servicio de Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Pérez Seoane, Carlos Médico Adjunto. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Porras Pozo, Azahara María Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Raya Pérez, Inmaculada Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Rodríguez Benítez, Victoria Médico Adjunto. Unidad de Urgencias. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Rodríguez Salas, Mónica Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Rodríguez Villa, Antonia Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Romero Espinosa, Ana María Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Romero Urrutia, Alicia Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Roncero Sánchez-Cano, Inés Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Rubio Gómez, Irene Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ruiz Díaz, Daniel Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Ruiz González, María Dolores Médico Adjunto. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ruiz Hierro, Cristina Médico Residente. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Rumbao Aguirre, José Manuel Médico Adjunto. Unidad de Infectología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Salido Vallejo, Rafael Médico Residente. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Salvatierra Velázquez, Ángel Jefe de Servicio Cirugía Torácica y trasplante pulmonar. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Sánchez Carrión, Adela Médico Adjunto. Servicio de Pediatría. Hospital Nuestra Señora de la Merced. Osuna. Sevilla Sánchez Corral, Pilar Médico adjunto. Unidad de Investigación. Hospital Universitario La Paz. Madrid Sánchez Gutiérrez, Rafael Médico Adjunto. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Sanmartín Sánchez, Luciano Médico Adjunto. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Santamaría Osorio, Manuel Médico Adjunto. Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Tejero Hernández, María de los Ángeles Médico Adjunto. Área Pediátrica del Corazón. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Tofé Valera, Inés Médico Adjunto. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Tornero Patricio, Sebastián Médico Residente. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Torres Borrego, Javier Médico Adjunto. Unidad de Neumología y Alergia. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Ulloa Santamaría, Esther Médico Adjunto. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Vargas Cobo, Verónica Médico Residente. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Varo Cobos, Rosauro Médico Residente. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Vázquez León, Gabriel Médico Adjunto. Unidad de Medicina Pediátrica. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Vázquez Rueda, Fernando Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Velasco Jabalquinto, María José Médico Adjunto. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Vélez García-Nieto, Antonio Médico Adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Vicente Rueda, Josefina Médico Adjunto. Sección de Radiología Infantil. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Zapatero Martínez, Mercedes Jefe de Sección. Unidad de Neonatología. Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Zurera Tendero, Luis Médico Adjunto. Unidad de Radiología Intervencionista. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Indice KWWS ERRNVPHGLFRVRUJ RECIÉN NACIDOS Caso 1.
Recién nacido de 7 días de vida, que consulta en urgencias por dos episodios de hipotonía y cianosis.................................................................... 15
Caso 2.
Recién nacido pretérmino, con hipoplasia de miembro inferior, criptorquidia y atresia anal......................................................................................... 19
Caso 3.
Recién nacido con antecedentes de polihidramnios, que presenta distrés respiratorio......................................................................................................... 23
Caso 4.
Recién nacido con subcianosis, soplo sistólico y pulsos periféricos débiles................................................................................................................................ 29
Caso 5.
Recién nacido con hipotonía generalizada al nacimiento............................ 35
Caso 6.
Recién nacido a término con cianosis, palidez generalizada y distrés respiratorio a las 6 horas de vida............................................................. 39
Caso 7.
Recién nacido de 3 días de vida, con ictericia desde el nacimiento, temblor generalizado y hepatomegalia.............................................................. 45
Caso 8.
Recién nacido con tumoración escrotal al nacimiento................................. 49
LACTANTES Y NIÑOS HASTA 2 AÑOS Caso 9.
Niña de 14 meses con catarro de vías altas, afectación del estado general y coluria............................................................................................. 55
Caso 10.
Varón de 2 meses con febrícula, eritema perioral, urticaria y edemas, tras la toma de leche adaptada............................................................ 61
Caso 11.
Lactante de 40 días que presenta en las últimas 48 horas rechazo de las tomas, decaimiento, hipotonía y llanto débil...................... 65
Caso 12.
Lactante de 45 días que presenta pausas de apnea, tos y cianosis........... 71
Caso 13.
Lactante de 6 meses con gastroenteritis aguda, fiebre alta y sed intensa....................................................................................................................... 77
Caso 14.
Lactante de 19 meses que presenta cansancio, irritabilidad, pérdida de peso y poliuria.......................................................................................... 81
Caso 15.
Varón de 15 meses de edad que presenta lesiones cutáneas eritemato-violáceas de dos días de evolución, fiebre y edema en manos y pies.................................................................................................................... 87
Caso 16.
Varón de 45 días, pretérmino, con signos radiológicos de osteopenia generalizada............................................................................................ 91
Caso 17.
Lactante de 7 meses que consulta por retraso madurativo, coreoatetosis y nistagmus........................................................................................ 95
NIÑOS DE 2 A 5 AÑOS Caso 18.
Niña de 4 años con trastornos de la marcha y movimientos involuntarios.................................................................................................................. 103
Caso 19.
Niña de 4 años con Púrpura Trombocitopénica Idiopática sin respuesta a esteroides............................................................................................... 107
Caso 20.
Niña de 4 años, con antecedente de cuadro catarral, que presenta bruscamente marcha inestable.............................................................................. 113
Caso 21.
Niño de 4 años con dificultad respiratoria, vómitos y afectación del estado general........................................................................................................ 119
Caso 22.
Varón de tres años con hipocrecimiento desde los dos años de edad.... 127
Caso 23.
Niña de 3 años con dermatitis atópica, que presenta, tras la ingesta de determinados alimentos, vómitos y erupción cutánea.......... 131
Caso 24.
Niña de 2 años con ictericia, coluria, e hipocolia.............................................. 137
Caso 25.
Niña de 2 años con sepsis meningocócica e hipoxemia inexplicada...... 141
Caso 26.
Niña de 2 años con episodios de depresión de conciencia y letargia, coincidiendo ocasionalmente con infecciones.............................. 147
Caso 27.
Niña de 3 años con diarrea crónica, pérdida ponderal y caída del cabello.............................................................................................................................. 153
Caso 28.
Niña de 3 años con retención urinaria, dolor costo-lumbar intermitente y anorexia............................................................................................ 157
Caso 29.
Niño de 2 años con episodios de hipoglucemia sin causa aparente.... 163
Caso 30.
Varón de 2 años con dolor abdominal y vómitos biliosos tras una gastroenteritis aguda...................................................................................... 169
Caso 31.
Niño de 2 años con fiebre de 6 días de evolución y foco faringoamigdalar, que no responde a antibioterapia.................................. 173
NIÑOS DE 6 A 10 AÑOS Caso 32.
Niño de 7 años con angioedema facial y disnea tras picadura de insecto............................................................................................................................ 179
Caso 33.
Niña de 8 años con episodios recurrentes de tos, sibilantes y disnea...185
Caso 34.
Varón de 10 años con antecedentes de dolor abdominal recurrente y cefalea, que consulta por dolor intenso en mesogastrio de 24 horas de evolución............................................................................................... 191
Caso 35.
Varón de 8 años con quemazón en región anal y dolor durante la defecación................................................................................................................ 197
Caso 36.
Varón de 6 años con torpeza en la deambulación e imposibilidad para subir escaleras.................................................................................................. 199
Caso 37.
Varón de 8 años con disfasia y hemiparesia de instauración aguda... 205
Caso 38.
Varón de 10 años que consulta por epigastralgia de 2 meses de evolución........................................................................................................................ 213
Caso 39.
Niña de 7 años con episodios sincopales relacionados con el esfuerzo.......................................................................................................................... 219
Caso 40.
Niño de 6 años que consulta por micropene y criptorquidia bilateral..227
Caso 41.
Hermanas de 6 y 9 años que tras 12 horas de vómitos y diarrea, acuden a en urgencias en situación de shock.................................................. 233
Caso 42.
Niña de 7 años con fiebre, dolores articulares, vómitos y diarrea............ 239
Caso 43.
Varón de 9 años con lesiones lenticulares polimorfas generalizadas... 245
Caso 44.
Varón de 8 años con cefalea holocraneal recurrente de dos meses de evolución.................................................................................................................... 251
PREADOLESCENTES Y ADOLESCENTES Caso 45.
Niña de 11 años con dolor, inflamación y eritema en rodilla derecha, con mala respuesta al tratamiento....................................................................... 257
Caso 46.
Adolescente de 13 años que presenta distensión abdominal de 2 meses de evolución, sin otros síntomas........................................................... 261
Caso 47.
Adolescente de 13 años con tos de un año de evolución, rinorrea, disnea de esfuerzo y febrícula................................................................................. 265
Caso 48.
Adolescente de 13 años con crisis de tos, afonía, rubefacción, broncoespasmo y disnea, sin respuesta al tratamiento broncodilatador............................................................................................................. 269
Caso 49.
Varón de 13 años con dolor dorsal e impotencia funcional de varias semanas de evolución.................................................................................... 275
Caso 50.
Adolescente de 12 años con malestar general y vómitos de 24 horas de evolución.................................................................................................. 279
Caso 51.
Varón de 12 años, rescatado del incendio de una vivienda, con probable inhalación de humo.................................................................................. 283
Caso 52.
Adolescente de 12 años que presenta fiebre de tres días de evolución, con astenia y anorexia........................................................................... 293
Caso 53.
Niña de 11 años de edad con nevus pigmentado congénito gigante, que presenta cefalea, vómitos y diplopía.......................................... 299
Caso 54. Adolescente de 13 años con dolor abdominal recurrente, poliuria-polidipsia, nicturia, temblores distales y calambres..................... 305 Caso 55.
Adolescente de 13 años con lesiones anulares pruriginosas múltiples en extremidades........................................................................................ 311
1 Recién nacido a término de 7 días de vida, que consulta en urgencias por dos episodios de hipotonía y cianosis
C. Montes Mendoza, M.J. Párraga Quiles, R. González de Caldas Marchal
CASO CLÍNICO Recién nacido de 7 días de vida que consulta en Urgencias por dos episodios muy próximos en el tiempo de hipotonía y cambio de coloración. El primero, ocurre media hora tras la toma y se inicia con náuseas y cianosis, ausencia de movimientos respiratorios e hipotonía posterior. El segundo, de características similares, ocurre una hora tras el primero, sin relación con la toma. ANAMNESIS Madre de 34 años. Multípara. Un aborto previo. Serologías TORCH negativas. Cultivo recto-vaginal de estreptococo del grupo B negativo. Amniorrexis < 24 horas preparto. Líquido amniótico claro. Nace a las 40 semanas de edad gestacional. Parto vaginal y eutócico. Test de Apgar: 9 en el primer minuto y 10 a los 5 minutos. Peso al nacimiento 2.900 g. Ictericia no isoinmune en el periodo neonatal que se resuelve con fototerapia durante 24 horas. EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 3.660 g; Longitud: 51 cm; PC: 35 cm. Buen estado general. Afebril. Movi-
mientos espontáneos adecuados. Llanto enérgico. Exploración por órganos y aparatos sin hallazgos patológicos significativos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Radiografía de tórax sin hallazgos de interés. • Electrocardiograma y ecocardiograma normales. • Gasometría capilar: pH y bicarbonato normales. • Analítica sanguínea: PCR y procalcitonina normales. Hematimetría y bioquímica sanguínea rutinaria normal. • Pruebas de neuroimagen: ecografía cerebral y TC craneal normales. • EEG sin actividad paroxística. • pH-metría esofágica con reflujo gastroesofágico moderado (Fig. 1). TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Se instauró tratamiento con Omeprazol a 1mg/kg/día y Domperidona. La evolución fue favorable no presentando nuevos episodios de apnea durante el ingreso. Se deriva a consulta externa de Gastroenterología Infantil para control evolutivo. 15
16 C. Montes Mendoza, M.J. Párraga Quiles, R. González de Caldas Marchal
FIGURA 1. Trazado de reflujo gastroesofágico moderado.
APNEA EN EL RECIÉN NACIDO Concepto Cese de la función respiratoria durante más de 15 o 20 segundos acompañado de bradicardia (<100 lpm) )y/o cianosis. Clasificación • Central. Ausencia de esfuerzo respiratorio. Se suele producir en prematuros de mayor edad gestacional o recién nacidos a término. • Obstructiva. Existe esfuerzo inspiratorio sin flujo aéreo efectivo. Son poco frecuentes. • Mixta. La obstrucción de la vía respiratoria precede o sigue al episodio apneico central. Frecuentes en prematuros de menor edad gestacional. Es el mecanismo más frecuentemente implicado en la apnea fisiológica del prematuro. APNEA FISIOLÓGICA DE LA PREMATURIDAD Incidencia Aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Un 25% de todos los prematuros con peso al nacer < 1.800 gramos tendrán al menos un episodio apneico y la mayoría de los menores de 28 semanas van a desarrollar apneas. Suelen aparecer entre el primer y segundo día de vida siendo raras después del 7º día. La duración es variable
y suelen desaparecer antes de las 37 semanas de edad gestacional (en los menores de 28 semanas pueden persistir incluso tras la edad a término corregida). Patogenia Se barajan varias hipótesis. • Inmadurez del desarrollo del estímulo respiratorio central. • Respuesta anómala de los quimiorreceptores. La hipoxia en prematuros provoca una hiperventilación transitoria que posteriormente desemboca en una hipoventilación y finalmente apnea. • Reflejos originados por la presencia de líquidos en la laringe, estimulación del tercio posterior de la faringe, distorsión de la pared torácica o insuflación pulmonar. • Ausencia de coordinación entre la musculatura inspiratoria (diafragma) y la de la vía respiratoria superior. Diagnóstico diferencial • Los episodios de apnea se consideran patológicos cuando tienen lugar en RN a término así como cuando aparecen en prematuros después de la 1ª semana de vida o en aquellos casos en los que vuelven a aparecer tras un periodo asintomático. • En estas circunstancias, es obligado el planteamiento de un diagnóstico diferencial con las patologías más frecuentes (Tabla I).
Recién nacido de 7 días de vida, que consulta en urgencias por dos episodios de hipotonía y cianosis
17
TABLA I. Diagnóstico diferencial de la apnea en el periodo neonatal. Patología
Forma presentación
Diagnóstico
Hemodinámica
Hipo o hipertensión arterial Arritmias Cardiopatías congénitas
Radiografía de tórax Electrocardiograma Ecocardiograma Monitorización de TA
Hematológica
Anemia Poliglobulia
Hematimetría
Respiratoria
Anomalías congénitas de las vías aéreas superiores, neumotórax, neumopatías graves, atelectasias, fatiga diafragmática, obstrucción de las vías aéreas superiores.
Radiografía tórax Monitorización saturación O2 Gasometría arterial
Infecciosa
Sepsis, meningitis, neumonías, bronquiolitis, enterocolitis necrotizante
Hemograma LCR Cultivos Reactantes fase aguda Detección VRS
Neurológica
Encefalopatía hipóxico-isquémica Hemorragia intracraneal Malformaciones del SNC Tumores del SNC Leucomalacia periventricular Traumatismo medular Epilepsia
Ecografía transfontanelar TC/RM craneal o medular Electroencefalograma
Metabólica
Hipo e hiperglucemia Hipocalcemia Hipermagnesemia Acidosis metabólica Hipo e hipernatremia
Estudio metabólico Gasometría
Digestiva
Reflujo gastroesofágico
pH-metría Tránsito gastroesofágico
Tratamiento La figura 2 muestra el algoritmo terapéutico de las pausas de apnea en el recién nacido. BIBLIOGRAFÍA 1.
Gaugler C, Marlier L, Messer J. Sensory stimulations for the treatment of idiopathic apneas of prematurity. Arch Pediatr. 2007; 14: 485-9. 2. Greenough A, Prendergast M. Difficult extubation in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: 242-5. 3. Mezzacappa MA, Rosa AC. Clinical predictors of abnormal esophageal pH monitoring in preterm infants. Arq Gastroenterol. 2008; 45: 234-8.
4. Owen LS, Morley CJ, Davis PG. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation: what do we know in 2007? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92: 414-8. 5. Párraga Quiles Mª J, Ruiz González M D, Jaraba Caballero Mª P, Guzmán Cabañas J. Patología Neonatal. En: Pérez Navero J, Ibarra I (eds). Casos clínicos en urgencias pediátricas. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 239-75. 6. Pérez Rodríguez J. Patología respiratoria: Apnea de la prematuridad. En:Vento M, Moro M (eds). De guardia en Neonatología. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 351-9. 7. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ,Ohlsson A,et al.Caffeine therapy for apnea of prematurity.N Engl J Med.2006;18;354:2112-21.
18 C. Montes Mendoza, M.J. Párraga Quiles, R. González de Caldas Marchal
Pausas de apnea en el recién nacido
Primarias (prematuridad)
Secundarias
- Medidas generales. - Estimulación táctil. - Ventilación con bolsa/mascarilla
Tratamiento específico
Si ↑ la frecuencia o la gravedad
Si respuesta escasa o nula
Tratamiento Farmacológico
Aminofilina IV o Teofilina oral - Carga: 5-7-mg/kg - Mantenimiento: 2 mg/kg/12 h
CPAP nasal
Cafeína oral o IV - Carga: 10 mg/kg. - Mantenimiento: 2.5 mg/kg/día. (doblar dosis si en forma de citrato)
Si fracaso terapéutico
Doxapram IV: 0.5-2 mg/kg/h Oral: 30 mg/kg/día Si fracaso terapéutico
Ventilación mecánica
FIGURA 2. Algoritmo terapéutico de las pausas de apnea en el recién nacido.
8. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2007; 357: 1893-902. 9. Stark AR. Enfermedades respiratorias. Apnea. En: Cloherty J, Eichenwald E, Stark A (eds).
Manual de cuidados neonatales. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 451-6. 10. Stoll B,Kliegman R.El feto y el recién nacido.Enfermedades del aparato respiratorio.Apnea.En:Behrman R, Kliegman, Jenson H (eds). Nelson Tratado de Pediatría.17 ª ed.Madrid:Elsevier;2004.p.573-5.
2 Recién nacido pretérmino con hipoplasia de
miembro inferior, criptorquidia y atresia anal V. Rodríguez Benítez, I. Tofé Valera, M.D. Ruiz González
CASO CLÍNICO Recién nacido pretérmino (34 semanas) de bajo peso para la edad gestacional, segundo gemelo. Test de Apgar 6-9. Reanimación tipo III. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Madre joven y sana. G4-A1-V3. Embarazo controlado, gemelar, monocorial y monoamniótico. Diagnóstico ecográfico en el segundo trimestre de oligoamnios, agenesia renal derecha y riñón multiquístico izquierdo. EXPLORACIÓN FÍSICA Se evidencia hipoplasia de miembro inferior izquierdo (Fig. 1), criptorquidia derecha y atresia anal. Facies normal. Ausencia de dificultad respiratoria. Resto de exploración sin hallazgos significativos. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Rx de tórax: sin hallazgos patológicos. • Rx de columna lumbosacra: múltiples malformaciones de vértebras sacras (Figs. 2 y 3). • Rx de abdomen: dilatación de asas sin visualización de aire distal (Figs. 2 y 3). • Ecografía abdominal: riñón único izquierdo sustituido por formaciones quísticas (Fig. 4).
• Gammagrafía renal (DMSA-Tc99): ausencia de captación renal. • Ecocardiografía normal. DIAGNÓSTICO Síndrome polimalformativo. Asociación VACTERL. EVOLUCIÓN • Insuficiencia renal con anuria desde el nacimiento. • Se realizó colostomía de descarga en las primeras 24 horas. • Ante el pronóstico infausto, se adoptó tratamiento conservador de la insuficiencia renal, falleciendo el recién nacido a los 9 días de vida.
FIGURA 1. Hipoplasia de miembro inferior izquierdo.
19
20 V. Rodríguez Benítez, I. Tofé Valera, M.D. Ruiz González
FIGURAS 2 y 3. Rx abdomen y columna: Malformaciones vertebrales sacras. Dilatación de asas intestinales con ausencia de aire distal.
• Más recientemente se ha asociado a hidrocefalia. En la tabla I se indican las malformaciones más frecuentemente asociadas.
FIGURA 4. Riñón único izquierdo multiquístico.
ASOCIACIÓN VACTERL • En 1972, Quan y Smith emplearon por primera vez el acrónimo VATER para definir la asociación de defectos Vertebrales, atresia Anal, fístula TraqueoEsofágica con o sin atresia y displasia Radial. • Un año más tarde estos mismos autores incluyeron la displasia renal, añadiéndose más tarde defectos cardiacos (comunicación interventricular y/o arteria umbilical única). • En 1975, Nora y col establecieron el acrónimo de VACTERL tal y como se conoce actualmente.
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA • Los factores etiopatogénicos relacionados no son conocidos. Múltiples agentes teratógenos pueden desencadenar o participar en la génesis de esta alteración blastogénica, afectándose los órganos derivados de la hoja mesodérmica (Fig. 5). • La mayoría de los casos publicados son esporádicos y excepcionalmente se han descrito casos familiares relacionados con herencia autonómica recesiva. Se ha estimado una incidencia de 1,6/10000 recién nacidos. DIAGNÓSTICO • Para establecer el diagnóstico se precisan tres de las seis malformaciones mayores descritas (Tabla I). También se han comunicado asociadas otras malformaciones menores. • Se ha propuesto una subdivisión de VACTERL superior e inferior dependiendo de las malformaciones asociadas que existan.
Recién nacido pretérmino con hipoplasia de miembro inferior, criptorquidia y atresia renal
Agentes teratógenos
Periodo blastogénico (4ª-6ª semana de gestación)
Alteración de la hoja mesodérmica
Anomalías de: - Tejido de sostén - Órganos genitourinarios - Sistema cardiovascular FIGURA 5. Asociación VACTERL. Etiopatogenia.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO • El tratamiento se basará en el manejo de las anomalías asociadas requiriendo un enfoque multidisciplinar. • El pronóstico dependerá fundamentalmente de las malformaciones cardiacas y renales. BIBLIOGRAFÍA 1.
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21
TABLA I. Asociación VACTERL. Malformaciones relacionadas. • • • • • •
Malformaciones vertebrales Atresia anal Fístula traqueoesofágica Anomalías cardiacas Malformaciones renales Malformaciones de extremidades
3. Faivre L, Portnoi MF, Pais G, Stoppa-Lyonnet D, Le Ferrer M, Thauvin-Robinet C, et al. Should chromosome breakage studies be performed in patient with VACTERL association? Am J Med Genet A. 2005; 131: 55-8. 4. Garcia-Barceló MM,Wong KK, Lui VC, Yuan ZW, Identificatión of a HOXD13 mutation in a VACTERL patient. Am J Med Genet A. 2008; 146: 31815. 5. Martínez-Frías ML, Frías JL, Opitz JM. Errors of morphogenesis and developmental field theory. Am J Med Genet. 1998; 76: 291-6. 6. Potter E. Bilateral absence of ureters and kidneys: a report of 50 cases. Obstet Gynecol. 1965; 25: 3. 7. Sunagawa S, Kikuchi A, Yoshida S, Miyashiya S, Takagi K, Kawame H, et al. Dichorionic Twin fetuses with VACTERL association. J Obstet Gynaecol Res. 2007; 33: 570-3. 8. Takahashi R, Kakizawa H, Itow T, Yamada M, Nakae S, Shintaku Y, et al. Pulmonar hypoplasia whith an unusual prenatal history. Pediatr Pulmonol. 2002; 34: 218-21. 9. Vanderheyden T, Kumar S, Fisk NM. Fetal renal impairment. Semin Neonatol. 2003; 8: 279-89. 10. Weaver DD: Catalog of Prenatally Diagnosed Conditions. Second Edition. Baltimore. Johns Hopkins University Press; 1992.
3 Recién nacido con antecedentes de
polihidramnios, que presenta distrés respiratorio G. Moreno Solís, M.J. Párraga Quiles, M.D. Ordóñez Díaz
CASO CLÍNICO Recién nacido a término de peso adecuado para la edad gestacional que ingresa en la Unidad de Neonatología procedente de paritorio por distrés respiratorio. ANTECEDENTES PERINATALES. Embarazo controlado, detectándose, en la ecografía del tercer trimestre, polihidramnios junto con una disminución del diámetro de la burbuja gástrica. Parto a las 38 semanas, espontáneo, vaginal, con vacuoextracción por no progresión. Apgar 6/9. Reanimación tipo III.
vértebra D3. Se aprecia la presencia de aire a nivel intestinal (Fig. 1). Se descarta cardiopatía asociada y se realiza estudio preoperatorio con hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación, con valores dentro de la normalidad. EVOLUCIÓN Ante la sospecha de atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica distal:
EXPLORACIÓN Peso: 2990 gramos, longitud: 50 cm, perímetro cefálico: 35 cm. Tensión arterial: 76/43 mmHg; frecuencia cardiaca: 140 lpm. Presenta taquipnea (60 rpm), con tiraje subcostal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, no se palpan masas ni visceromegalias. Resto de exploración sin hallazgos significativos. Imposibilidad de progresión de sonda nasogátrica. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Se realiza radiografía toraco-abdominal antero-posterior, evidenciándose el stop de la sonda nasogástrica a nivel de
FIGURA 1. Rx A-P tóraco-abdominal con stop de la SNG a nivel de D3. Aire a nivel distal.
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24
G. Moreno Solís, M.J. Párraga Quiles, M.D. Ordóñez Díaz
FIGURA 2. Rx A-P de tórax: neumotórax derecho.
• Se mantiene con cabecero elevado 30º y sonda orogástrica conectada a aspiración continua suave. • Es intervenido a las 48 horas de vida, mediante abordaje extrapleural por toracotomía derecha. Se disecciona por planos hasta los cuerpos vertebrales. Se localiza el nervio vago, se identifica el esófago distal y se diseca. Posteriormente se localiza la fístula y se cierra el defecto traqueal. Una vez identificado el bolsón esofágico superior se une con el inferior mediante anastomosis termino-terminal sin tensión. Se coloca sonda nasogástrica transanastomótica y tubo de drenaje pleural, con cierre por planos posterior. • Tras la intervención se inicia antibioterapia profiláctica y se mantiene aspiración suave a través de la sonda transanastomótica. Se extuba a las 48 horas sin incidencias. El tubo de drenaje pleu-
ral se mantiene hasta el tercer día postoperatorio, comenzando tras su retirada con dificultad respiratoria, hipoventilación de hemitórax derecho y desaturación, secundarias a neumotórax derecho (Fig. 2), que se resuelve con toracocentésis. • Se inicia nutrición parenteral en el primer día postoperatorio. El día 7º se realiza esofagograma sin evidencias de alteraciones (Fig. 3), por lo que se inicia nutrición oral, que es bien tolerada.
ATRESIA ESOFÁGICA GENERALIDADES • Es una malformación congénita consistente en la interrupción de la continuidad del esófago, en la mayoría combinada con comunicación a nivel traqueal.
Recién nacido con antecedentes de polihidramnios, que presenta distrés respiratorio
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FIGURA 3. Esofagograma en el que se objetiva el paso de contraste sin hallazgos patológicos.
• Afecta a 1 cada 2.500-3.500 recién nacidos y la mayoría son casos esporádicos (menos del 1% son casos familiares). • Su etiología es multifactorial y poco conocida. Al ser frecuentes las malformaciones asociadas (50%) es posible que la noxa afecte a diferentes hitos
morfogenéticos de forma simultánea, entre la 3ª y 6ª semana de gestación, momento en el que comienzan a formarse la tráquea y el esófago. • En la tabla I se expone la clasificación de la atresia esofágica según el defecto anatómico (clasificación de Gross).
TABLA I. Clasificación de Gross según el defecto anatómico. Defecto A. B. C. D E.
Atresia sin fístula Atresia con fístula traqueo-esofágica proximal Atresia con fístula traqueo-esofágica distal Atresia con fístula tráqueo-esofágica en ambos cabos Fístula tráqueo-esofágica sin atresia, en “H”
Incidencia relativa 8,7% 2,8% 87% 0,7% 4,2%
26 G. Moreno Solís, M.J. Párraga Quiles, M.D. Ordóñez Díaz
TABLA II. Atresia esofágica. Malformaciones asociadas. Órgano/sistema
Incidencia
Cardiovasculares
29%
Digestivas/anorrectales
14%
Genitourinarias
13%
Óseas/vertebrales
10%
Respiratorias
6%
Genéticas
4%
Malformaciones Comunicación interventricular (CIV), ductus arterioso persistente (DAP), tetralogía de Fallot, CIA, arteria umbilical única y arco aórtico derecho Atresia y/o malrotación duodenal, ano imperforado, páncreas anular Agenesia o displasia renal, riñón poliquístico, malformaciones ureterales, hipospadias Hemivértebras, aumento/disminución nº de vértebras, escoliosis, displasia radial, polidactilia, sindactilia Hipoplasia pulmonar, estenosis traqueales, atresia de coanas Trisomía 21 y 18, delección 13 q
DIAGNÓSTICO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS • El diagnóstico prenatal es cada vez más frecuente. Se sospecha ante el hallazgo de una pequeña o incluso ausente burbuja gástrica fetal en ecografía realizada después de la 18ª semana de gestación. Frecuentemente se asocia polihidramnios. • También puede sospecharse ya en la sala de partos, ante la imposibilidad de paso de la SNG a estómago (stop entre los 7-10 cm). • En el periodo neonatal inmediato la presencia de sialorrea, tos y crisis de atragantamiento con las tomas, junto con regurgitación de las mismas, debe hacer pensar en esta entidad. • La confirmación la aporta la radiografía tóraco-abdominal con sonda radiopaca. Deben buscarse también malformaciones asociadas, que aparecen en el 50% de los casos (Tabla II). • Se han descrito con mayor frecuencia asociaciones de malformaciones que han adquirido identidad propia en forma de acrónimos, como la asociación VACTERL (malformaciones vertebrales,
anorrectales, cardiovasculares, traqueoesofágica, renales o genitourinarias y en miembros) y CHARGE (coloboma, malformaciones cardiacas, atresia de coanas, retraso del crecimientodesarrollo, malformaciones genitourinarias y deformaciones auriculares). PRONÓSTICO • En las últimas décadas ha habido una notable mejoría en la tasa de supervivencia debida al diagnóstico y tratamiento precoz de las anomalías asociadas junto con la mejora en los cuidados pre y postoperatorios neonatales. • Se consideran factores pronósticos relevantes el peso al nacimiento y la asociación de malformaciones cardiacas (Tabla III). COMPLICACIONES Las complicaciones precoces y tardías más frecuentes incluyen: Precoces • Dehiscencia de la anastomosis (15-20%): En la mayoría de las ocasiones la disrup-
Recién nacido con antecedentes de polihidramnios, que presenta distrés respiratorio
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TABLA III. Clasificación pronóstica de Spitz. Grupo I II III
Peso al nacimiento
Y/O
Anomalías cardiacas mayores*
> 1.500 g < 1.500 g < 1.500 g
Y O Y
Ausentes Presentes Presentes
Supervivencia 98% 82% 50%
*Anomalías cardiacas mayores: cardiopatías cianosantes o subsidiarias de tratamiento médico y/o quirúrgico para mantenerse sin insuficiencia cardiaca.
ción es mínima produciéndose el cierre espontáneo. Las dehiscencias mayores suelen ocurrir en el postoperatorio inmediato (<48 horas) presentándose con clínica de neumotórax a tensión. En estos casos está indicado su drenaje y la sutura de la anastomosis. • Estenosis del segmento anastomótico (30-40%): En la mayoría de las ocasiones responden a dilataciones. • Fístula traqueoesofágica recurrente (514%): Cursa con sintomatología respiratoria como tos y crisis de sofocación durante las tomas, episodios apneicos o cianosantes, condensación pulmonar radiológica o infecciones respiratorias recurrentes tras la reparación quirúrgica. Para su diagnóstico es necesario la realización de un esofagograma y una fibrobroncoscopia para localizar el trayecto fistuloso antes de la reintervención. Tardías • Reflujo gastroesofágico (RGE) (hasta el 40%). Los síntomas son similares a los de la refistulización traqueoesofágica ocasionando problemas respiratorios agudos y/o crónicos por aspiración del contenido alimenticio durante las tomas. Hasta el 50% de los pacientes con RGE es subsidiario de cirugía.
El diagnóstico deber establecerse con el tránsito esofágico baritado y la realización de pH-metría esofágica. El tránsito esofágico isotópico servirá para objetivar la existencia de broncoaspiración. El tratamiento médico del RGE se basa en la supresión de secreción ácida gástrica. Si no es efectivo se planteará la indicación de una técnica quirúrgica anti-reflujo. • Traqueomalacia (10%): Debilidad anatómico-funcional de la pared traqueal, que puede llegar a ocasionar colapso y obstrucción parcial ó completa de la vía aérea. Se suele manifestar desde los primeros meses de vida. El diagnóstico de confirmación se realiza mediante broncoscopia. En menos de la mitad de los casos se requerirá corrección quirúrgica (aortopexia). BIBLIOGRAFÍA 1.
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4 Recién nacido con subcianosis, soplo sistólico y pulsos periféricos débiles
E. Gómez Guzmán, M.A. Tejero Hernández, J.M.Guzmán Cabañas
CASO CLÍNICO Recién nacido a término de peso adecuado a la edad gestacional que ingresa por diagnóstico prenatal de cardiopatía congénita.
6 horas. Liquido claro. Apgar 9-10. pH 7,31, EB -2. Ingresa en la unidad de Neonatología donde se introduce en ambiente térmico neutro y se canalizan arteria y vena umbilicales.
ANTECEDENTES Embarazo controlado. Diagnóstico a las 18 semanas de edad gestacional de síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (SCIH), derivándose a hospital de referencia para seguimiento del embarazo y el parto. Serologías TORCH, VIH negativo, VHB y VHC, negativos. Estreptococo GB negativo. Amniocentesis: Cariotipo normal, 46 XY. Parto espontáneo a término, vaginal, eutócico, presentación cefálica. Bolsa rota
EXPLORACIÓN FÍSICA • Peso 3.400 g (p50); longitud 51 cm (p5075); PC: 38 cm (p50-75). • TA: 65/35 (39) mmHg sin diferencia significativa en los 4 miembros; SatTcO2 92% (sin aporte suplementario de oxígeno); FC 143 lpm; FR 39rpm. • BEG. Muy reactivo. Normoperfundido, con subcianosis generalizada. Respiración espontánea, sin polipnea. AP normal. AC tonos rítmicos con soplo sistólico II/VI borde paraesternal izquierdo. No hepatomegalia. Pulsos periféricos
FIGURA 1. ECG: Sinusal, eje derecho, no hipertrofias.
29
30 E. Gómez Guzmán, M.A. Tejero Hernández, J.M.Guzmán Cabañas
FIGURA 2. Rx de tórax con cardiomegalia y congestión pulmonar.
débiles. No evidencia de otras malformaciones. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Gasometría arterial: pH 7,30; PaO2 de 60 mmHg; SatO2 89%; PaO2 45 mmHg • Hemograma, bioquímica y coagulación: normal • El ECG, la radiografía de tórax y el ecocardiograma se muestran en las figuras 1 a 3.
A
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Se inicia infusión de prostaglandinas (PGE1), que se mantiene a 0,02 µg/kg/min (dosis mínima eficaz), procurando mantener balanceadas las circulaciones pulmonar y sistémica, con SatO2 en torno a 85%. • Durante 48h permanece estable, sin acidosis, con tensión, diuresis y saturación adecuadas, sin apoyo inotrópico ni ventilatorio. Se interviene al tercer día de vida mediante cirugía de Norwood con la modificación de Sano (Fig. 4). • Presenta una buena evolución postoperatoria, siendo dado de alta a los 52 días de vida, con SatO2 89% y buena ganancia ponderal. Se realiza RM tras 2 meses con buen resultado anatómico (Fig. 5).
SÍNDROME DE CORAZÓN IZQUIERDO HIPOPLÁSICO GENERALIDADES • Se conoce con este nombre a un grupo de malformaciones caracterizadas
B
FIGURA 3. Ecocardiografía. A) Apical 4 cámaras:VD grande con tricúspide normal; Atresia mitral; Rudimento VI y Ao pequeña; FOP/CIA no restrictivo. B) Paraesternal eje corto: Aorta pequeña 5 mm sin flujo anterógrado; Pulmonar 14 mm; Ductus permeable.
Recién nacido con subcianosis, soplo sistólico y pulsos periféricos débiles
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FIGURA 4. Cirugía de Norwood (a la izquierda la convencional, con fístula sistémico-pulmonar, y a la derecha la modificación de Sano, con pulmonar conectada directamente a ventrículo derecho con tubo de material sintético.
por un infradesarrollo del lado izquierdo del corazón (Fig. 6). En un 90% se presenta en forma clásica y en un 10% forma parte del Síndrome de Shone: obstrucción a 4 niveles: anillo mitral
FIGURA 5. Angioresonancia magnética postNorwood.
supravalvular, VM en paracaídas, estenosis subaórtica y coartación aórtica. • Su causa es desconocida. Afecta a 0,2/ 1.000 RN, constituyendo el 2,5% de todas las cardiopatías congénitas.
FIGURA 6. Anatomía SCIH.
32 E. Gómez Guzmán, M.A. Tejero Hernández, J.M.Guzmán Cabañas
• Se presenta como distintas combinaciones de atresia aórtica, hipoplasia de ventrículo iquierdo y atresia o estenosis mitral. En cualquier caso, existe un ventrículo único, responsable de mantener el gasto pulmonar (Qp) y sistémico (Qs), dependiendo éste último de la circulación a través del ductus, siendo el flujo coronario retrógrado desde Ao ascendente (Fig. 7). Es además obligada la presencia de un foramen oval persistente.
FIGURA 7. Flujos en el SCIH (Ao: aorta; API y APD: Arterias pulmonares izquierda y derecha; VCS y VCI: Venas cavas superior e inferior; VD: Ventrículo derecho; VP: Válvula pulmonar; VT: Válvula tricúspide).
• Es una causa frecuente de muerte en las primeras semanas de vida, si bien su mortalidad, que hace 25 años era del 100% sin trasplante, ha ido descendiendo desde principios de los años 80, siendo hoy la expectativa de vida de un 70% a 5 años.
MANEJO PREOPERATORIO • El tratamiento del síndrome de corazón izquierdo hipoplásico es eminentemente quirúrgico, pero es fundamental la estabilización y el manejo previo a la cirugía. • Lo ideal es el diagnóstico prenatal para poder realizar un traslado intrauterino y que el neonato ya nazca en un hospital de referencia para esta cirugía. Además, podría permitir en algún caso la realización de valvuloplastia aórtica intrauterina con catéter-balón, lo que evitaría el desarrollo de SCIH.
FIGURA 8. Cálculo del Qp/Qs ideal en el SCIH (izquierda) y factores limitantes del flujo pulmonar modificables con distintas maniobras terapéuticas. (VO2: trasporte de O2; CvpO2: Contenido venoso pulmonar de O2; CapO2: Contenido arterial pulmonar de O2; SaO2: Saturación arterial de O2; SvmO2: Saturación venosa mixta; SvpO2: Saturación venosa pulmonar de O2; SaO2: Saturación arterial de O2; AI: Aurícula izquierda).
Recién nacido con subcianosis, soplo sistólico y pulsos periféricos débiles
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FIGURA 9. Estadio I de la cirugía de Norwood con la modificación de Sano. Las estructuras representadas corresponden a las de la figura 7.
FIGURA 10. Estadio II (Glenn bidireccional) y III (Fontan) de la cirugía correctora del SCIH.
• Una vez se confirme el diagnóstico, fundamentalmente por ecocardiografía doppler, y ya que la circulación sistémica depende del ductus arterioso, debe iniciarse la infusión de prostaglandinas, a la dosis mínima eficaz para alcanzar un QP/QS de 1 (Fig. 8). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Consiste en adaptar la circulación para dejar la circulación sistémica dependiente del ventrículo único funcionante, derecho, separándola de la circula-
ción pulmonar, que funcionará sin bomba impelente. • Actualmente se realiza en tres fases: la primera en periodo neonatal, la llamada cirugía de Norwood, generalmente con la modificación de Sano; la segunda entre los 6 meses y el año de vida, conectando la vena cava superior directamente a la arteria pulmonar (cirugía de Glenn) y la tercera entre el segundo y quinto año de vida, conectando vena cava inferior a arterias pulmonares (cirugía de Fontan) (Figs. 9 y 10).
34 E. Gómez Guzmán, M.A. Tejero Hernández, J.M.Guzmán Cabañas
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5 Recién nacido con hipotonía generalizada al nacimiento
C. Herráiz Perea, M.D. Ruiz González, I. Tofé Valera
CASO CLÍNICO Recién nacido a término con hipotonía generalizada al nacimiento, facies dipléjica, con boca de comisuras invertidas y sin distrés respiratorio. ANTECEDENTES PERINATALES Madre 30 años. Secundípara, secundigesta. Embarazo actual controlado. Serologías prenatales negativas. Sospecha por estudio ecográfico intraútero de hernia diafragmática congénita derecha que no se confirma en la RM, donde se objetiva únicamente elevación de hemidiafragma derecho (Fig. 1). Amenaza de parto pretérmino a las 34 semanas de gestación. Maduración pulmonar completa. Presentación cefálica. Parto de inicio espontáneo y final eutócico. Líquido amniótico claro. Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de 7 y 8 respectivamente. Reanimación tipo II. HALLAZGOS AL INGRESO Y EVOLUCIÓN RNAT de PAEG. Hipotonía generalizada, sostén cefálico vacilante, actitud en “libro abierto”. Escasa actividad espontánea pero adecuada respuesta a estímulos. Llanto débil. Facies peculiar, boca en“V invertida”. Pulgar incluido. Suturas acabalgadas. Pies metatarso varo.
Radiografía de tórax (Fig. 2) y ecografía que confirman los resultados de la RM intraútero. Control analítico con CK y transaminasas normales. Equilibrio ácido-base normal. Fondo de ojo y EMG normales. Estudio cardiológico normal. La ecografía y RM cerebral muestran mínima dilatación del sistema ventricular izquierdo, sin otros hallazgos significativos. Se descarta infección perinatal (TORCH, CMV, parvovirus B19). Cariotipo normal (46XX). La madre presenta una facies peculiar, inexpresiva,con fenómeno miotónico en las
FIGURA 1. RM fetal donde se aprecia elevación del hemidiafragma derecho.
35
36 C. Herráiz Perea, M.D. Ruiz González, I. Tofé Valera
TABLA I. Formas clínicas de la distrofia miotónica.
FIGURA 2. Radiografía A-P de tórax con elevación del hemidiafragma derecho
manos,sin diagnóstico previo.El EMG materno pone de manifiesto descargas miotónicas,compatible con enfermedad de Steinert. Se realiza estudio genético que confirma la distrofia miotónica congénita.
DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA GENERALIDADES • Se denominan distrofias musculares (DM) a las enfermedades degenerativas, progresivas y hereditarias que afectan al músculo esquelético. • La distrofia miotónica, descrita por Steinert en 1909, es la única de estas miopatías que asocia fenómenos miotónicos. • La distrofia miotónica congénita (DMC) es un trastorno neuromuscular autosómico dominante, siendo la madre la transmisora en un 90% de los casos. • El trastorno se debe a un gen anómalo localizado en el cromosoma 19, en el que existe una repetición excesiva del triplete CTG. • Ocurre únicamente en hijos de mujeres afectadas, con una incidencia de
•
Forma clásica o del adulto: fenómeno miotónico, afección cardiaca, cataratas y retraso mental. Expresividad variable: formas subclínicasformas gradualmente progresivas.
•
Forma congénita: hipotonía, arreflexia, distrés respiratorio, facies típica, trastornos de la succión. Antecedente de polihidramnios, escasos movimientos fetales. Presentación precoz, mal pronóstico.
0,8-1/10.000 recién nacidos vivos, considerándose una de las causas más frecuentes de hipotonía neonatal. CLÍNICA • La distrofia miotónica presenta dos formas clínicas bien diferenciadas: la clásica del adulto y la congénita (Tabla I). • La relajación diafragmática o elevación de las cúpulas diafragmáticas es un signo que se observa a menudo en esta enfermedad. Es el cuadro clínico el que orienta al diagnóstico ya que el EMG en el periodo neonatal no arroja datos relevantes. • Los pacientes presentan el fenómeno miotónico, definido por la dificultad en la relajación del músculo, siendo el ejemplo característico la imposibilidad de abrir la mano después de cerrarla. Puede ser provocado percutiendo la eminencia tenar, aunque a veces la miotonía lingual es la única manifestación. DIAGNÓSTICO • El EMG es útil aunque puede dar falsos negativos. La electromiografía revela una actividad eléctrica continua.
Recién nacido con hipotonía generalizada al nacimiento
37
TABLA II. Diagnóstico diferencial de la hipotonía neonatal. Hipotonía central
Hipotonía periférica
• Anomalías cerebrales asociadas (crisis comiciales, bajo nivel de conciencia…) • Rasgos dismórficos • Malformaciones sistémicas • Reflejos miotáticos normales o exaltados • Puños persistentemente cerrados • Piernas en tijera en suspensión ventral • Movimientos presentes en reflejos posturales
• •
• La DMC debe considerarse en el diagnostico diferencial de todo RN con hipotonía neonatal (Tabla II), ya que puede catalogarse erróneamente como hipoxia perinatal o distrés respiratorio. La frecuente asfixia concomitante suele enmascarar el diagnóstico de la enfermedad. • Ante el diagnóstico prenatal de relajación diafragmática (RD) se debe pensar, entre otras patologías, en la DMC, ampliando el estudio mediante técnicas de imagen más específicas como la RM fetal, fundamental en el diagnóstico diferencial con la hernia diafragmática congénita (HDC) (Tabla III). BIBLIOGRAFÍA 1. Alberts MJ, Roses AD. Myotonic muscular dystrophy. Neurology Clinics. 1989; 7: 1-8. 2. Alfonso I, Papazian O,Valencia P. Hipotonía neonatal generalizada. Rev Neurol. 2003; 37: 22839. 3. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Distrofia muscular miotónica. Nelson, Tratado de Pediatría. 16ª ed. Philadelphia: McGraw Hil; 2000. p. 2044-5. 4. Di Costanzo A, de Cristofaro M, Di Iorio G, Daniele A, Bonavita S,Tedeschi G. Paternally inherited case of congenital DM1: brain MRI and review of literature. Brain Dev. 2009; 31: 79-82.
• • •
Ausencia de malformaciones Reflejos miotáticos ausentes o disminuidos Atrofia muscular Fasciculaciones Ausencia de movimientos en reflejos posturales
TABLA III. Diagnóstico diferencial de la relajación diafragmática congénita. • • • • •
HDC Hernia hiatal congénita Hernia diafragmática de Morgagni Enfermedad congénita quística del parénquima pulmonar Hipoplasia pulmonar primaria
5. Erazo Torricelli R. Hipotonía neonatal. Rev Neurol. 2000; 31: 252-62. 6. Fenichel GM. Neonatal neurology. 4ª ed. Philadelphia: Churchill Livingston Elsevier; 2007. 7. Harris SR. Congenital hypotonia: clinical and developmental assessment. Dev Med Child Neurol. 2008; 50: 889-92. 8. Holt I, Jacquemin V, Fardaei M, Sewry CA, ButlerBrowne GS, Furling D, et al. Muscleblind-like proteins: similarities and differences in normal and myotonic dystrophy muscle. Am J Pathol. 2009; 174: 216-27. 9. Hunter A. The correlation of age of onset with CTG trinucleotide repeat amplification in myotonic dystrophy. J Med Genet. 1992; 29: 774-9. 10. Reardon W, Harley HG, Brook JD, Rundle SA, Crow S, Harper PS, et al. Minimal expression of myotonic dystrophy: a clinical and molecular analysis. J Med Genet. 1992; 29: 770-773.
6 RN a término con cianosis, palidez
generalizada y distrés respiratorio a las 6 horas de vida M.D. Ordóñez Díaz, M.J. Párraga Quiles, G. Moreno Solís
CASO CLÍNICO Recién nacido varón derivado a nuestro hospital tras presentar a las 6 horas de vida cuadro de cianosis peribucal y palidez generalizada. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES Madre primípara y primigesta. Embarazo controlado. Serologías TORCH y VIH negativas. Ag VHB y EGB negativos. Parto a las 40 semanas. Presentación cefálica. Cesárea por fallo de inducción y no progresión. Amniorrexis 12 h antes del parto. Líquido amniótico meconial.Test de Apgar 8/9/10; precisó reanimación tipo I. EXPLORACIÓN FÍSICA Peso: 3.420 g; longitud: 49,5 cm;TA normal, sin gradiente entre miembros. Fenotipo normal. Mal estado general. Cianosis peribucal y palidez cutánea generalizada. Relleno capilar normal. Pulsos femorales palpables y simétricos.Taquipnea con leve tiraje subcostal bilateral.Test de Silverman 3. Auscultación cardiopulmonar: lateralización de tonos cardiacos hacia hemitórax derecho. No soplos. Disminución de ventilación en hemitórax izquierdo. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, no distendido, no excavado, no doloroso a la palpación. Fontanela ante-
rior normotensa. Resto de exploración sin hallazgos patológicos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma y bioquímica normales. • Gasometría venosa con acidosis metabólica leve. • Radiografía anteroposterior de tórax: imágenes aéreas sugestivas de asas intestinales en hemitórax izquierdo, compatibles con hernia diafragmática congénita izquierda (Fig. 1).
FIGURA 1. Radiografía A-P de tórax: ocupación de hemitórax izquierdo por imágenes aéreas que sugieren asas intestinales,con desplazamiento contralateral del mediastino. Cámara gástrica distendida.
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40 M.D. Ordóñez Díaz, M.J. Párraga Quiles, G. Moreno Solís
FIGURA 2. Cirugía de hernia diafragmática. Laparotomía: incisión subcostal izquierda, visualización del contenido herniario (intestino delgado y grueso); defecto diafragmático de 3 cm de diámetro mayor posterolateral izquierdo. No saco herniario peritoneal.
FIGURA 3. Cierre del defecto diafragmático, revisión macroscópica del resto de órganos abdominales, reducción del contenido herniario y cierre quirúrgico por planos.
• Ecografía toracoabdominal: confirma la presencia de asas intestinales en hemitórax izquierdo, con persistencia del resto de órganos abdominales en su posición habitual. EVOLUCIÓN • Se introduce en ambiente térmico neutro. Se administra oxigenoterapia en carpa, mejorando la coloración y disminuyendo la dificultad respiratoria (Silverman 1, Saturación transcutánea de 02: 93-94%). • Tras el diagnóstico de sospecha y previo al traslado a nuestro hospital, se realiza intubación endotraqueal y se conecta a ventilación mecánica.
• Se canaliza una vía venosa periférica y se inicia sedación con midazolam, manteniéndose a dieta absoluta con SNG abierta a bolsa. • A la llegada a nuestro hospital presenta aceptable estado general, persistiendo ligera taquipnea. Hipoventilación de hemitórax izquierdo. • Se realiza ecocardiografía descartándose cardiopatía estructural. Se contacta con el Servicio de Cirugía Pediátrica, que indica intervención quirúrgica. • En el acto intraoperatorio se confirma la existencia de hernia diafragmática izquierda, con contenido intestinal en cavidad torácica y se realiza tratamiento quirúrgico corrector (Figs. 2 y 3).
RN a término con cianosis, palidez generalizada y distrés respiratorio a las 6 horas de vida
• La evolución del paciente fue favorable, sin complicaciones postquirúrgicas. Tras la intervención se mantiene sin dificultad respiratoria con buena oxigenación, permitiendo la retirada de ventilación mecánica a las 48 horas del ingreso, con control radiológico toracoabdominal normal. • Recibe nutrición parenteral durante 5 días, iniciando alimentación enteral a los 5 días de vida. Ganancia ponderal adecuada. Se da de alta a los 13 días, asintomático, con exploración física normal y ecografía cerebral normal.
41
TABLA I. Clasificación de la hernia diafragmática según la localización del defecto anatómico. Hernia de Bodaleck Defecto posterolateral, habitualmente izquierdo. Representa la variante más frecuente (80-90% de los casos). Hernia de Morgagni Defecto anterior, habitualmente derecho. Constituye el 13% de los casos. Hernia diafragmática retroesternal Poco frecuente. Habitualmente asociada otras alteraciones de la línea media.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA CONCEPTO Se trata de un defecto congénito de la formación y/o cierre del diafragma que permite el paso de parte o la totalidad de las vísceras abdominales a la cavidad torácica, condicionando hipoplasia pulmonar del pulmón ipsilateral a la hernia así como la posibilidad de instauración de un cuadro de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) (Tabla I). EPIDEMIOLOGÍA • Presenta una incidencia de 1/2.0005.000 RN. • Constituye alrededor del 8% de todas las malformaciones congénitas mayores. • Más habitual en varones (1,5:1) aunque es más frecuente en niñas si la hernia diafragmática es derecha. MALFORMACIONES ASOCIADAS • Presentes en el 40% de los casos. • Cardiopatías (corazón izquierdo hipoplásico, ductus persistente, tetralogía de Fallot) • Malformaciones urogenitales
• Anomalías gastrointestinales (malrotación intestinal) • Alteraciones del SNC • Cromosomopatías DIAGNÓSTICO • Las tablas II y III muestran las exploraciones diagnósticas pre y postnatales. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO • El diagnóstico prenatal permitirá en caso necesario, el traslado de la gestante a un centro de referencia terciario, donde obstetras, cirujanos infantiles y neonatólogos posean experiencia en el manejo de la enfermedad. • Las medidas terapéuticas escalonadas incluyen: – Programación del parto por cesárea. – Medidas iniciales de reanimación: - Optimización de la ventilación con intubación endotraqueal y oxigenoterapia - Termorregulación - Colocación de SNG abierta y decúbito lateral sobre el lado de la hernia.
42 M.D. Ordóñez Díaz, M.J. Párraga Quiles, G. Moreno Solís
TABLA II. Diagnóstico prenatal de la hernia diafragmática congénita (80% de los casos). Ecografía Signos directos: • Ausencia de estómago en cavidad abdominal • Presencia de estómago, hígado o intestino en cavidad torácica Signos indirectos: • Desviación del mediastino • Polihidramnios o hidrops • Disminución del perímetro abdominal • Medición de la masa ventricular izquierda y la fracción de acortamiento y reducción del volumen pulmonar total o cálculo del LHR (lung to head ratio) RM • • •
•
Confirmación diagnóstica Determinación del grado de hipoplasia pulmonar Establecimiento del pronóstico (mediante el cálculo de LHR y la presencia o no de hígado intratorácico) Planificación del tratamiento
– Confirmación diagnóstica y realización de estudio de extensión de anomalías asociadas. – Estabilización preoperatoria: - Manipulación mínima. - Analgesia, sedación y parálisis si precisa. - Canalización vascular para fluidoterapia y soporte hemodinámico. - Antibioterapia de amplio espectro. - Modalidad ventilatoria: Intentar bajos picos de presión, frecuencias altas y oxigenoterapia para mantener saturación transcutánea de O 2 entre 85-90%. Estrategia de hipercapnia permisiva. En caso de evolución respiratoria desfavora-
TABLA III. Diagnóstico postnatal de la hernia diafragmática congénita. Sintomatología clínica. Dependerá del contenido herniario y del grado de hipoplasia pulmonar, variando desde ausencia de sintomatología hasta la presencia de insuficiencia respiratoria severa. Semiología. Desviación de los tonos cardiacos hacia el lado contralateral, ruidos hidroaéreos en el hemitórax afecto, tórax en barril o abdomen excavado o plano, con clínica de obstrucción intestinal. Radiología • Rx de tórax: - Imágenes hidroaéreas en el hemitórax afecto. - Disminución o ausencia de gas abdominal. - Desplazamiento del mediastino contralateral. - Pérdida de la línea diafragmática que separa el abdomen del tórax. • Ecografía toracoabdominal para confirmación diagnóstica. • TAC o RM: En caso dudas en el diagnóstico. Despistaje de patologías asociadas mediante ecocardiografía, ecografía abdominal, cariotipo, ecografía cerebral u otras en función de la clínica.
ble, puede ser necesaria la ventilación de alta frecuencia, administración de óxido nítrico inhalado y ECMO. – Cirugía. Tras la estabilización metabólica, hemodinámica y respiratoria. • Con respecto al tratamiento prenatal, la oclusión endoluminal temporal de la tráquea fetal es una técnica endoscópica que mejora el crecimiento pulmonar. Sin embargo, esta opción terapéutica no está exenta de riesgos y se
RN a término con cianosis, palidez generalizada y distrés respiratorio a las 6 horas de vida
necesitan más estudios que validen su uso. • La supervivencia global oscila en torno al 44-50%, aumentando considerablemente en el caso de presentación postnatal. BIBLIOGRAFÍA 1.
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7 Recién nacido de 3 días de vida con
ictericia desde el nacimiento, temblor generalizado y hepatomegalia G. Moreno Solís, M.J. Párraga Quiles, M.D. Huertas Muñoz
CASO CLÍNICO Varón de 3 días de vida que ingresa en la Unidad de Neonatología por ictericia generalizada de inicio en las primeras 24 horas de vida. ANAMNESIS Madre de 28 años. Grupo sanguíneo O Rh +. Antecedentes personales: Enfermedad de Graves-Basedow en tratamiento farmacológico con propiltiouracilo desde su diagnóstico a los 25 años. Embarazo controlado. Serologías TORCH y VIH negativas. Ag VHB y EGB negativos. Ecografías prenatales normales. Ultimo control de hormonas tiroideas al 8º mes de gestación;TSH 0,15 mU/ml, T4 1,09 ng/ml, T3 4,6 ng/ml, TSI 10,7 (valores de referencia TSI: 0-0,5) Parto espontáneo, vaginal y eutócico a las 40 semanas de gestación. Amniorrexis 4 horas preparto. Líquido amniótico claro. Test de Apgar 9/10, Reanimación tipo I. RN: Grupo sanguíneo A Rh +. Test de Coombs directo e indirecto negativos. EXPLORACIÓN Peso: 3. 200 g, Longitud: 49 cm, Perímetro cefálico: 31,5 cm. Frecuencia cardiaca: 150 lpm. Regular estado general.
Temblor generalizado. Bien hidratado y perfundido. Ictericia de piel y mucosas. Fontanela bregmática anterior puntiforme (1x1 cm). Hepatomegalia a 3 cm bajo reborde costal. Resto de exploración física por aparatos y sistemas dentro de la normalidad. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma, PCR, PCT y bioquímica sanguínea normal, a excepción de las cifras de bilirrubina: total 19 mg/dl, fracción directa 2 mg/dl. Bioquímica y sedimento urinario normales. Urocultivo negativo. Hormonas tiroideas: TSH < 1 mU/L, T4: 70 ng/dl. EVOLUCIÓN Con los diagnósticos de ictericia multifactorial, hipertiroidismo e hijo de madre con enfermedad de Graves, se inicia tratamiento con fototerapia doble y propiltiuracilo a 5 mg/kg/día. A las 72 horas presenta una exploración física dentro de la normalidad, la bilirrubina ha descendido (total 4,2 mg/dl, directa 0,90 mg/dl) y se normalizan las hormonas tiroideas (TSH: 4 mU/ml, T4: 3,5 ng/ml), iniciando la suspensión gradual del tratamiento antitiroideo. 45
46 G. Moreno Solís, M.J. Párraga Quiles, M.D. Huertas Muñoz
TABLA I. Factores de riesgo de hipertiroidismo neonatal en hijos de madre hipertiroidea. • •
• •
Hipertiroidismo diagnosticado por primera vez durante embarazo Enfermedad de Graves conocida y que precisa tratamiento antitiroideo durante embarazo En remisión (previa terapia antitiroidea) Existencia de historia previa de terapia ablativa (cirugía, yodo radiactivo)
TABLA II. Peculiaridades diagnóstico-terapéuticas de la enfermedad de Graves durante el embarazo. • • •
•
•
HIJO DE MADRE HIPERTIROIDEA GENERALIDADES • Después de la diabetes mellitus, los trastornos tiroideos son los problemas endocrinológicos más frecuentes a tener en cuenta en el embarazo. • La principal causa de hipertiroidismo materno es la enfermedad de GravesBasedow, de origen autoinmune, seguida de otras entidades menos frecuentes (mutación en receptor TSH, síndrome de McCune-Albright,..). • Es importante el reconocimiento precoz del trastorno en la embarazada para minimizar la repercusión de la enfermedad sobre el crecimiento y desarrollo fetal. • La enfermedad de Graves tiene una prevalencia en embarazadas del 0.1-0.4% y se estima que hasta el 2% de estos recién nacidos pueden desarrollar hipertiroidismo (Tabla I). PATOGÉNESIS El tiroides fetal comienza a funcionar en la 10ª semana de gestación, sin embargo, el receptor de TSH no empieza a ser estimulado hasta el 2º trimestre del embarazo.
El diagnóstico puede pasar desapercibido Como enfermedad autoinmune puede mejorar espontáneamente Los fármacos antitiroideos, anticuerpos TSI y hormonas tiroideas atraviesan la placenta El tratamiento antitiroideo debe ser ajustado y monitorizado cuidadosamente durante la gestación, para mantener niveles de T4 plasmática en rango normal-alto Fármaco de elección en embarazo Propiltiuracilo: - No efectos teratogénicos - Posible administración durante la lactancia
El mecanismo implicado en la alteración fetal, es la transferencia materna de anticuerpos estimuladores del receptor TSH (TSI), produciéndose una tirotoxicosis intraútero y posteriormente postnatal, hasta la desaparición de los anticuerpos. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN LA EMBARAZADA El manejo diagnóstico-terapéutico de la enfermedad de Graves en la gestante se describe en las tablas II y III. Dada la correlación entre los niveles elevados de TSI y el desarrollo de hipertiroidismo fetal a partir de la 2ª mitad de la gestación, se debe realizar una determinación seriada de los TSI maternos (Tabla III). DIAGNÓSTICO NEONATAL Las concentraciones elevadas de hormonas tiroideas a las que se encuentra expuesto el hipotálamo durante un estadio crítico para el desarrollo fetal pueden condicionar
Recién nacido de 3 días de vida con ictericia desde el nacimiento, temblor generalizado y hepatomegalia
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TABLA III. Controles analíticos en embarazadas con enfermedad de Graves. • • • •
Control exclusivo con hormonas tiroideas Con tratamiento ablativo previo En tratamiento actual con antitiroideos Hipertiroidismo fetal/neonatal en embarazos previos
Control de TSI Si TSI ↑
1) Modificación del tratamiento antitiroideo materno 2) Monitorización fetal: • Frecuencia cardiaca • Maduración ósea. • Medición del perfil tiroideo (mejor parámetro para determinar la probabilidad de desarrollar hipertiroidismo en el periodo neonatal).
TABLA IV. Valores de hormonas tiroideas en RN a término. • •
• •
T4: 7,3-22,9 ng/dl (99% ligado a proteínas) T4 libre: - RNAT 2-5,3 ng/dl - RNPT de 31-36 sem: 1,3-4,7 ng/ dl - RN pretérmino de 25-30 sem: 0,6- 3,3 ng/dl TSH: entre las sem 25-42: 2,5-18 mU/ml T3: - En cordón umbilical (20-75 ng/dl) - Poco después del nacimiento: 100-260 ng/dl - En hipertiroideos: > 400 ng/dl
una disminución en la secreción de TSH originando hipotiroidismo central. Por ello, en todos los recién nacidos de madres con Enfermedad de Graves, se debe realizar determinación de hormonas tiroideas (TSH, T4 libre) en las primeras 2448 horas. Si las hormonas tiroideas (TSH,T4 libre) en las 24-48 horas de vida son normales
TABLA V. Clínica del hipertiroidismo fetal y neonatal. •
•
Clínica fetal: Retraso del crecimiento, prematuridad, taquicardia (>160 lpm), hydrops fetal, muerte. Clínica neonatal: Hipercinesia, irritabilidad, diarrea, escasa ganancia ponderal, vómitos, ictericia, vasodilatación cutánea, taquicardia, hipertensión, insuficiencia cardiaca, hepato-esplenomegalia, ictericia, trombocitopenia, fontanelas pequeñas, bocio difuso y exoftalmos.
se deben repetir entre los 3-7 días del nacimiento. Si están alteradas (de inicio o a la semana de vida), se deben determinar niveles de anticuerpos TSI. Los valores normales de hormonas tiroideas en el RN se muestran en la tabla IV. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Tanto el inicio de la clínica como la severidad de la misma puede ser muy variable (Tabla V). Generalmente se produce la reso-
48 G. Moreno Solís, M.J. Párraga Quiles, M.D. Huertas Muñoz
TABLA VI. Fármacos usados en el tratamiento del hipertiroidismo neonatal. • •
• •
Antitiroideos: propiltiuracilo (5-10 mg/kg/ día) o Metimazol (0,5-1 mg/kg/día) β-bloqueantes: propanolol (2 mg/kg/día), en casos de hiperactividad cardiovascular o neurológica Yodo: solución de Lugol (126 mg/ml): 1 gota/8 horas Glucocorticoides: usados en niños extremadamente enfermos
lución espontánea del cuadro entre 3-12 semanas de vida, aunque se ha descrito persistencia de la sintomatología hasta los 6 meses. El tratamiento debe iniciarse precozmente tras la confirmación diagnóstica (Tabla VI). El diagnóstico y tratamiento precoz se traduce en una mejoría rápida del cuadro clínico en la mayoría de los casos. Posteriormente se debe disminuir de forma gradual hasta su retirada, realizando controles hormonales semanales hasta su normalización. Aunque su relación con el hipertiroidismo neonatal es cuestionada, se han descrito secuelas a largo plazo tales como retardo del crecimiento, craneosinostosis, hiperactividad y problemas de comportamiento y desarrollo.
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8 Recién nacido con tumoración escrotal al nacimiento
F. Vázquez Rueda, D. Ruiz Díaz, M.E. Mateos González, A.M. García Ceballos
CASO CLÍNICO Recién nacido varón a las 40 semanas de edad gestacional por parto vaginal eutócico y peso adecuado para la edad gestacional (3.195 g). Remitido a las 72 horas de vida por tumoración escrotal izquierda presente al nacimiento, sugestiva de torsión testicular. EXPLORACIÓN FÍSICA No rasgos dismórficos ni genitales ambiguos. Se palpa tumoración escrotal izquierda de 3 cm de diámetro, de consistencia dura, no dolorosa y sin signos inflamatorios. Transiluminación negativa. No se palpan adenopatías satélites. Testículo derecho en bolsa escrotal, de consistencia y tamaño normales. Resto
de la exploración sin hallazgos valorables. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Marcadores tumorales (alfa-FP, β-HCG) normales. • Ecografía-Doppler testicular:Testículo izquierdo aumentado de tamaño, de ecogenicidad heterogénea, con áreas hipoecoicas en su interior y flujo periférico conservado (Fig. 1). DIAGNÓSTICO • Ante la sospecha de tumor testicular o torsión testicular diferida, se realiza exploración quirúrgica mediante abordaje inguinal, objetivándose testículo izquierdo constituido por áreas quísticas de diferente tamaño
FIGURA 1. Ecografía-Doppler testículo izquierdo.
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50 F. Vázquez Rueda, D. Ruiz Díaz, M.E. Mateos González, A.M. García Ceballos
FIGURA 2. 2 H&E x 40.
FIGURA 5. Actina ML.
•
•
•
•
FIGURA 3. Inhibina.
FIGURA 4. Proteína S-100.
FIGURA 6. Vimentina.
que ocupan todo el parénquima testicular. Se practica orquiectomía izquierda, con ligadura proximal del cordón espermático y orquidopexia contralateral por vía escrotal. Macroscópicamente es una masa que mide 3,1 cm de diámetro, de consistencia sólida con áreas quísticas en su interior. Microscópicamente, se observan células granulares positivas para citoqueratinas (CAM S-2, CK-EA1, CK-EA2 y S100) (Figs. 2-4), así como células de aspecto fetal con inmunorreactividad para vimentina, actina de músculo liso y cromogranina) (Figs. 5-7), con negatividad para alfa-FP, CEA y Ag epitelial de membrana (Figs. 4 a 7). El diagnóstico histológico e inmunohistoquímico es de tumor de células de la granulosa de tipo juvenil (TCGJ), estadio I.
FIGURA 7. Cromogranina.
EVOLUCIÓN • Los marcadores séricos de tumores testiculares (alfa-FP, b-HCG) se encuentran dentro de los valores normales para su edad. • Cariotipo 46XY. • La RM postcirugía no evidencia restos tumorales ni adenopatías. • Actualmente se siguen controles clínicos cada 3 meses, con determinación de marcadores tumorales cada 6 meses. • A los 28 meses tras su diagnóstico y tratamiento quirúrgico, el paciente se encuentra libre de enfermedad y en remisión completa.
TUMOR TESTICULAR DE CELULAS DE LA GRANULOSA TIPO JUVENIL (TCGJ) GENERALIDADES • Los tumores testiculares representan el 1-2% de los tumores pediátricos:
Recién nacido con tumoración escrotal al nacimiento
51
TABLA I. Clasificación histológica de los tumores testiculares primarios. Tumores de células germinales
Seminoma (40%) No seminoma (20%)
Tumores mixtos (40%) Tumores del estroma gonadal (5%)
Carcinoma embrionario Teratoma Tumor del saco vitelino Coriocarcinoma Gonadoblastoma
Tumores de células de Sertoli Tumores de células de Leydig Tumores de células de la granulosa
- 83% de los tumores testiculares son de origen germinal. - 8% se corresponden con tumores del estroma gonadal (células de Leydig, células de Sertoli y células de la granulosa). - 6% son tumores de anejos testiculares como el rabdomiosarcoma paratesticular. - 2% son tumores del tejido de soporte del testículo, como es el fibrosarcoma. - 1% se corresponde con leucemias o linfomas. • De todos los tumores primarios del testículo, el 95% se originan en células germinales (seminoma y no seminoma) y el resto (5%) son neoplasias de células sin función germinal (células de Leydig, Sertoli, granulosa) (Tabla I). • Dentro de los germinales, un 39% son teratomas benignos, un 3% teratomas inmaduros y un 58% son tumores malignos, siendo los más frecuentes los tumores del saco vitelino o seno endodérmico, mientras que una pequeña proporción son teratomas. • En las disgenesias gonadales se observan tumores mixtos, tipo gonadoblastoma.
• Entre 1-2% son bilaterales, apareciendo de manera sincrónica o metacrónica. • La etiología es desconocida, aunque existen factores predisponentes congénitos y adquiridos, desarrollándose en las criptorquidias, entre 7-10% de los tumores testiculares. • El TCGJ fue descrito por primera vez en 1983 por Crump en un feto de 30 semanas con un tumor del estroma de los cordones sexuales en un testículo intraabdominal, siendo Lawrence en 1985 quien describe los criterios histopatológicos. • El TCGJ constituye el 15% de los tumores del estroma gonadal y el 6% de los tumores testiculares. CLÍNICA • Los tumores testiculares se presentan como una masa escrotal o abdominal, inicialmente asintomática. • Entre un 15-25% se asocian a hidrocele o hernia inguinal. • Los TCGJ suelen presentarse como una masa escrotal indolora, asociada a genitales ambiguos y/o anomalías cromosómicas sexuales. Cuando son pequeños, no suelen presentar ginecomastia, siendo más frecuente en los tumores de gran
52 F. Vázquez Rueda, D. Ruiz Díaz, M.E. Mateos González, A.M. García Ceballos
TABLA II. Estadiaje. Estadio
Características
I II
Tumor localizado en testículo sin invasión de la cápsula o cordón espermático Tumor extendido a linfáticos sub-renales Microscópicos Macroscópicos Tumor extendido a linfáticos supra-renales y supra-diafragmáticos Metástasis parenquimatosas a distancia
II A II B III IV
tamaño (>10 cm) y/o estadios avanzados con afectación metastásica (Tabla II). • La mayoría de los casos se presentan como una enfermedad localizada. • Las metástasis pueden ser por vía linfática y sanguínea, afectando principalmente a ganglios retroperitoneales y pulmón. DIAGNÓSTICO • En la evaluación diagnóstica, además de la exploración física escrotal, es imprescindible la ecografía, que detecta masas intratesticulares con una sensibilidad >90%. • Niveles séricos de marcadores tumorales: - La alfa-FP está presente en los tumores de células germinales no seminomatosos, salvo en coriocarcinoma, si bien puede ser de ayuda limitada en niños <1 año, debido a su elevación fisiológica. - La beta-HCG se encuentra aumentada en coriocarcinoma, carcinoma embrionario y seminoma. • La TC de tórax y abdómino-pélvica y la gammagrafía ósea son muy útiles para la detección de metástasis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • El diagnóstico diferencial de un neonato con una tumoración escrotal, se plantea con:
- Torsión testicular diferida. - Tumoraciones testiculares, tanto benignas como malignas. • Ante una lesión quística testicular, deben incluirse en el diagnóstico diferencial: - Displasia quística testicular - Teratoma - Linfangioma quístico - Tumor del saco vitelino - Gonadoblastoma • Aunque son infrecuentes en la edad pediátrica, y excepcionales en el periodo neonatal, los tumores del estroma gonadal y en particular, los derivados de células de la granulosa, deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de las masas testiculares. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO • En el TCGJ, la orquiectomía radical en pacientes con enfermedad localizada (estadio-I) es el tratamiento actualmente recomendado, ofreciendo una evolución y pronóstico favorables, siendo excepcionales las recurrencias o las metástasis. • Revisiones actuales sugieren que la combinación de quimioterapia, con o sin radioterapia y la resección tumoral mejoran la supervivencia en el grupo de pacientes con enfermedad avanzada (estadios III-IV).
Recién nacido con tumoración escrotal al nacimiento
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9 Niña de 14 meses con catarro de vías
altas, afectación del estado general y coluria E. García Martínez, M. Antón Gamero, P. Sánchez Corral
CASO CLÍNICO Niña de 14 meses con catarro de vías altas de 2 días de evolución acompañado de fiebre y vómitos, que acude a urgencias por decaimiento y tendencia al sueño en las últimas horas junto con emisión de orina oscura. ANTECEDENTES PERSONALES Gestación normoevolutiva. Ecografías prenatales normales. Parto a término, vaginal y eutócico. Periodo neonatal normal. Lactancia materna. No profilaxis antirraquítica. Vacunaciones correctas. ANTECEDENTES FAMILIARES Hija única. Padre con diabetes tipo 1. Madre con enfermedad mixta del tejido conectivo con fenómeno de Raynaud asociado. La madre y una tía materna padecieron Síndrome Hemolítico-Urémico en la infancia sin llegar a necesitar diálisis. Actualmente mantienen función renal normal. EXPLORACIÓN FÍSICA Febril. Somnolienta aunque con buena respuesta a estímulos. No signos meníngeos ni de focalidad neurológica. Bien nutrida e hidratada. Elementos petequiales en cara. Auscultación car-
diaca: taquicardia, con tonos puros y rítmicos. Auscultación respiratoria con buena ventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Orofaringe enrojecida. Otoscopia normal. Resto de la exploración sin hallazgos reseñables. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma: 4.000 leucocitos/mm3, hemoglobina 7,6 g/dl, hematocrito 30,8%, plaquetas 32.000/mm3. • Bioquímica sanguínea: urea 157 mg/dl, Cr 1,4 mg/dl, Na 133 mEq/L, K 5,9 mEq/L, Cl 103 mEq/L, proteínas totales 5,3 g/dl. AST 195 U/L, ALT 70 U/L, GGT 6 U/L, FA 425 U/L. • Parámetros de hemólisis: LDH 3.833 U/L, haptoglobina indetectable, esquistocitos 26‰. • Sistemático y sedimento de orina: Abundantes hematíes, cilindros granulosos e hialino-granulosos. • Estudio inmunológico: Inmunoglobulinas normales. Complemento: C3 67 mg/dl, C4 13,20 mg/dl, C1q 5,96 mg/dl, C1 inhibidor 37,9 mg/dl. • Ecografía abdominal: Riñones de aspecto globuloso con morfología y posición normales. No se aprecia dilatación del sistema excretor. 55
56 E. García Martínez, M. Antón Gamero, P. Sánchez Corral
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de síndrome hemolítico-urémico (SHU) ingresa en el hospital, desarrollando insuficiencia renal aguda progresiva con oligoanuria, trastornos hidroelectrolíticos, y acidosis metabólica, precisando diálisis peritoneal cíclica continua durante 11 días. Cifras máximas de urea y creatinina de 169 mg/dl y 3,4 mg/dl. Hematuria macroscópica y proteinuria en rango nefrótico. Desarrolla hipertensión transitoria que se controla con un fármaco calcio antagonista. En la evolución presenta una única crisis hemolítica, con trombopenia severa, precisando reposición de plaquetas y concentrado de hematíes. Se administra plasma fresco congelado diario hasta la resolución del cuadro agudo. A las 24 horas de su ingreso comienza con deposiciones líquidas con coprocultivo negativo. Peritonitis por Staphylococcus aureus que precisa antibioterapia sistémica. La paciente es dada de alta del hospital tras la resolución del cuadro agudo. Hasta el momento ha presentado 12 episodios más de insuficiencia renal agudo debido a recaídas del SHU. Ha requerido diálisis peritoneal en 5 ocasiones y en una de ellas además hemodiálisis. Tras las recaídas se produce una recuperación completa de la función renal sin proteinuria así como de la hipertensión arterial asociada. En estudio de los factores del complemento realizado no se detecta alteración de los distintos componentes, aunque se demuestra la presencia de mutación en el gen del componente C3, que no determina anomalía en sus niveles pero sí en la regulación. Dicha mutación se detecta también en la madre y en la tía.
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO ATÍPICO GENERALIDADES • Es un tipo de microangiopatía trombótica caracterizada por daño endotelial seguida de oclusión en pequeñas arteriolas y capilares que ocasiona anemia hemolítica y lesión multiorgánica con afectación predominante de riñón, tubo digestivo y sistema nervioso central. • El síndrome hemolítico urémico típico es causado por verotoxinas producidas por E.coli y su curso clínico característicamente se asocia a un proceso diarreico en los días previos. • En las formas atípicas no existe antecedente diarreico y pueden ser esporádicas, recurrentes y familiares; tiene peor pronóstico y pueden terminar en insuficiencia renal. La tabla I muestra las diferencias entre ambos tipos de SHU. FISIOPATOLOGÍA DEL SHU ATÍPICO • La lesión endotelial, predominantemente renal, se produce por una regulación defectuosa de la vía alternativa de activación del complemento de forma adquirida o congénita hasta en un 50% de los casos (Fig. 1). • La vía alternativa está activada permanentemente y creando C3b que se une a superficies bacterianas y a las células del huésped (fundamentalmente endoteliales). Las células del huésped son protegidas de este ataque mediante proteínas reguladoras del complemento asociadas a la membrana. • El clivaje de C3 es regulado por el factor H, factor I y MCP. En los genes de estos factores se han detectado las principales mutaciones asociadas a predisposición por Síndrome Hemolítico Urémico Atípico.
Niña de 14 meses con catarro de vías altas, afectación del estado general y coluria
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TABLA I. Tipos y etiología de síndrome hemolítico urémico Relacionadas con cuadro diarreico
No relacionadas con diarrea
• Relacionadas con verotoxinas o toxinas Shiga • Edad: 4 meses-5 años • Buen pronóstico: 75% no progresan a insuficiencia renal crónica
• • • • •
Vía clásica
10% de los casos Cualquier edad Familiar o esporádico 50% progresan a IRC Causas: - Relacionado con neumococo o VIH - Neonatal - Deficiencia o alteración complemento - Familiar
Vía lectina
Vía alternativa
Activación del complemento Factores reguladores
C 3b
MCP DAÑO RENAL
Daño endotelial
Hemoglobinuria
Reacción inflamatoria Protrombosis
Anemia hemolítica
Factor I
Factor H
Trombopenia
FIGURA 1. Fisiología del síndrome hemolítico urémico atípico.
CLÍNICA Las principales manifestaciones renales y extrarrenales se esquematizan en la figura 2. TRATAMIENTO • De soporte: incluyendo diálisis peritoneal aguda, hasta el momento el
tratamiento más efectivo en síndrome hemolítico urémico en referencia a la morbi-mortalidad, cambios histológicos, proteinuria e hipertensión. El síndrome hemolítico-urémico es la primera causa de indicación de diálisis peritoneal aguda en la infancia.
58 E. García Martínez, M. Antón Gamero, P. Sánchez Corral
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Anemia Trombopenia
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Retención salina Daño arterial
ALTERACIONES PANCREÁTICAS
S. HEMOLÍTICO URÉMICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ALTERACIONES CARDIACAS Daño miocárdico isquémico
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Irritabilidad Convulsiones
FIGURA 2. Manifestaciones clínicas del síndrome hemolítico urémico.
• Terapia con plasma: - Tipos . Reposición de plasma fresco congelado: restaura niveles y funcionalidad del sistema del complemento y sus reguladores. . Plasmaféresis: Retira factores mutados y otros activadores del complemento y del daño endotelial. No supone sobrecarga de volumen. - ¿Cuándo? . En las recaídas: En las 24 horas primeras del inicio del cuadro junto con el resto de tratamiento de soporte. . De forma preventiva: En casos de enfermedad grave, se han descrito mejoría en el número de recaídas tanto con la administración de plasma fresco como con la realización de plasmaféresis. - ¿Plasma fresco o plasmaféresis? . Preferible recambio plasmático, con recambio de 1,5 la volemia (65-70 ml/kg). . Si no es posible la plasmaféresis: reposición con plasma fresco con-
gelado 10-20 ml/kg si no existe problema de sobrecarga de volumen. - Futuro: la terapia biológica, se encuentra en fase de investigación; anticuerpos dirigidos contra componentes de la vía alternativa del complemento con el objeto de frenar el daño tisular derivado. PRONÓSTICO • Depende de la causa y de la pérdida de masa nefrónica; en el SHU atípico depende del curso de la enfermedad que puede variar según el defecto genético. • El trasplante renal de donantes vivos relacionados está contraindicado por el riesgo de recidiva de la enfermedad. • Puede ser necesaria la plasmaféresis pre-, intra y post-trasplante. • El trasplante combinado hepatorrenal puede ser exitoso en casos de SHU grave con déficit de factores del complemento de síntesis hepática (factor H, factor I…) acompañado de terapia con plasma.
Niña de 14 meses con catarro de vías altas, afectación del estado general y coluria
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10 Varón de 2 meses con febrícula, eritema
perioral, urticaria y edemas, tras la toma de leche adaptada J. Torres Borrego, A. Sánchez Carrión, G. Moreno Solís
CASO CLÍNICO Lactante de 2 meses que presenta reacción inmediata tras la última toma de lactancia artificial consistente en febrícula, eritema perioral, urticaria generalizada, edema facial, de labios y dorso de pies y manos; no clínica extracutánea. Había iniciado lactancia mixta de forma intermitente 7 días antes, presentando los días previos eritema perioral y exantema en cuello y tronco tras las tomas de biberón. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Embarazo normal. Parto mediante fórceps. Periodo neonatal sin incidencias. Peso
RN 4.100 g. Lactancia materna desde el nacimiento, recibió una toma de lactancia artificial (20 ml) en la maternidad. No antecedentes de atopia en la familia. EXPLORACIÓN FÍSICA Exantema con elementos numulares en diana, distribuidos por tronco, cara y raíz de extremidades (Fig. 1); angioedema de dorso de pies y manos; temperatura 37,7ºC rectal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Inmunoglobulinas séricas: IgG: 520 mg/dl; IgA: 37 mg/dl; IgM: 51 mg/dl; IgE: < 4,75 UI/ml.
FIGURA 1. Exantema generalizado con lesiones en “escarapela”.
61
62 J. Torres Borrego, A. Sánchez Carrión, G. Moreno Solís
• IgA salivar: 2,1 mg/dl. • Pruebas cutáneas (prick): (-lactoalbúmina (++), (-lactoglobulina (+++), caseína (+++), histamina (++). • IgE específicas (CAP): (-lactoalbúmina: 1,99 kU/L (clase 2), (-lactoglobulina: 4,43 kU/L (clase 3), caseína: 3,47 kU/L (clase 2). EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • Con el diagnóstico de alergia a proteínas de leche de vaca se aconsejó continuar con lactancia materna exclusiva, prescribiéndose un hidrolizado exento de proteínas (tolerado sin incidencias en consulta) en caso de requerir lactancia mixta o artificial exclusiva. • Se entregó hoja informativa de alimentos a evitar y se recomendó que en caso de presentar reacción anafiláctica por ingesta inadvertida de proteínas vacunas, acudiese al Centro de Salud más próximo. • Se recomendó asimismo retrasar la introducción de pescado, clara de huevo y legumbres hasta los 12, 14 y 16 meses respectivamente.
ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA GENERALIDADES • La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) afecta a un 2-5% de la población infantil. • Habitualmente la APLV se manifiesta en niños menores de 6 meses varios días después de iniciar la lactancia mixta, en forma de reacción cutánea inmediata tras las tomas (eritema perioral y facial, angioedema, urticaria). • Son frecuentes los síntomas digestivos, y en niños menores de 2 meses,
el edema de dorso de pies y manos, también puede existir rechazo de los biberones, irritabilidad y reacciones por contacto directo o indirecto con la leche. ETIOPATOGENIA • El origen de la sensibilización a PLV puede ser la toma ocasional de pequeñas cantidades de leche de vaca en niños alimentados al pecho, siendo frecuente encontrar el antecedente de la administración esporádica de uno o varios biberones desde el nacimiento. No obstante, existen casos en los que no se da esta circunstancia, por lo que se postula que la sensibilización también podría producirse por vía placentaria o a través de la lactancia materna mediante la llegada de trazas de PLV al tubo digestivo del niño. • Hay que recordar que el intestino es inmaduro anatómica y funcionalmente los primeros meses de vida extrauterina, lo que junto con la inmadurez del sistema inmunológico (no es raro observar en estos niños un déficit parcial y transitorio de IgA, IgAs y/o IgG) hace que exista mayor permeabilidad del intestino a las proteínas alergénicas, que pasan al torrente sanguíneo con mayor facilidad en esta etapa de la vida. • En este sentido, habría que eliminar la práctica de administrar biberones esporádicos con distintas razones como esperar la “subida de la leche”, imposibilidad transitoria de la madre para amamantar al niño como por ejemplo tras cesárea, o para “ayudar” a la lactancia materna (término que se debería evitar pues elimina el estímulo que tiene la succión del pezón materno sobre la producción de leche).
Varón de 2 meses con febrícula, eritema perioral, urticaria y edemas, tras la toma de leche adaptada
• Se ha intentado relacionar el parto mediante cesárea con una mayor predisposición a padecer sensibilización a neumoalergenos y alimentos, aunque esta asociación no está claramente demostrada. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • Al diagnóstico se llega mediante una historia clínica sugestiva apoyada por la positividad de las pruebas cutáneas, determinación de Ig E específica y en ocasiones pruebas de provocación. • Una vez realizado el diagnóstico, se indicará una dieta estricta exenta de proteínas de leche de vaca. En estas condiciones la evolución natural es favorable, pues la sensibilización suele ser transitoria, adquiriendo el 85-90% de los niños diagnosticados de APLV la curación antes de los tres años de edad. • La lactancia será materna o con hidrolizados exentos de proteínas o fórmulas de soja, no estando indicados los hidrolizados parciales ni como tratamiento ni como prevención. En caso de que el niño también presente síntomas con la toma de hidrolizados, la dieta se haría con fórmulas elementales. • Se realizará un seguimiento periódico de los pacientes cada seis a doce meses, en los que se incluirán pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específicas y se preguntará por contacto con proteínas lácteas y sus consecuencias. En base a estos datos se practicará la prueba de provocación oral, siempre en ámbito hospitalario y con personal y medios suficientes para tratar una reacción generalizada potencialmente grave. • De la sensibilización a las tres principales proteínas lácteas, alfa lactoalbú-
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mina, beta lactoglobulina y caseína, unos niveles de IgE elevados frente a caseína tienen valor pronóstico, ya que habrá menos probabilidades de adquirir la tolerancia. • Varios autores han intentado establecer un nivel umbral tanto del tamaño de pápula en el prick como de Ig E específica por encima de los cuales es muy probable que se produzca reacción en la prueba de provocación con distintos alimentos diferenciando entre varios grupos de edad. • Sólo un 3-5% de pacientes tendrá reacción cruzada con las proteínas de la carne de vaca, por lo cual, no es una buena práctica recomendar sistemáticamente una dieta exenta de ésta. Por otro lado, existe con frecuencia reacción cruzada con leche de cabra y oveja, por lo que no se deben recomendar éstas sin antes haber comprobado su tolerancia. • Varios autores han propuesto pautas de desensibilización en las cuales se administran cantidades progresivas de leche de vaca hasta conseguir la tolerancia. ASPECTOS CONTROVERTIDOS • Necesidad de restringir o eliminar la ingesta de lácteos en la dieta de la madre si se va a continuar la lactancia natural. Se ha demostrado que en la leche materna aparecen trazas de PLV, que podrían prolongar la sensibilización. • Actitud a seguir en sucesivos hermanos de un niño afecto de APLV. • Actitud a seguir con respecto a la introducción en la dieta de otros alimentos potencialmente alergénicos (retraso de clara de huevo, pescados, legumbres).
64 J. Torres Borrego, A. Sánchez Carrión, G. Moreno Solís
• Realización sistemática de tests cutáneos y/o determinación de IgE específicas frente a esos alimentos y actitud a seguir en caso de positividad de éstas. • Uso alternativo de leche de otros mamíferos (cabra, oveja). • Actitud a seguir en niños con dermatitis atópica y sensibilización a PLV. BIBLIOGRAFÍA 1.
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11 Lactante de 40 días que presenta en las últimas 48 horas rechazo de las tomas, decaimiento, hipotonía y llanto débil E. López-Laso, J.L. Pérez-Navero, I. Ibarra de la Rosa
CASO CLÍNICO Mujer de 40 días que ingresa por rechazo de las tomas, decaimiento, llanto débil, somnolencia e hipotonía de 48 horas de evolución. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Embarazo, parto y periodo neonatal normales. No antecedentes familiares de interés. Como antecedentes epidemiológicos, la lactante era alimentada con fórmula de inicio correctamente preparada y recibía una infusión comercializada a base de manzanilla e hinojo, sin otros datos destacables. EXPLORACIÓN FÍSICA Al ingreso hospitalario presentaba somnolencia, hipotonía moderada, llanto y succión débil y rechazo de las tomas. Pulsos centrales y periféricos llenos. Buena perfusión periférica.Tonos cardiacos claros, fuertes y rítmicos. No soplos. Buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia ni masas abdominales. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • En los exámenes complementarios realizados en las primeras horas tras su
ingreso, que incluyeron: bioquímica sérica básica, EAB, amonio, lactato, sistemático de orina, ecografía cerebral y abdominal, ecocardiograma, TC craneal y citoquímica de LCR, no se objetivaron alteraciones, salvo anemia con reticulocitosis regenerativa sin datos de hemólisis. • Ante la sospecha de encefalopatía aguda se realizaron: RM craneal que fue normal, varios EEG que mostraron actividad cerebral normal, perfil de aminoácidos y ácidos orgánicos, normales. EVOLUCIÓN • En los siguientes 2 días presentó estreñimiento, ptosis bilateral, pupilas dilatadas fijas, oftalmoplejía, facies hipomímica, agravamiento de la debilidad bulbar, empeoramiento de la hipotonía y de la debilidad, con desaparición de los movimientos antigravitatorios y reflejos miotáticos hipoactivos, por lo que ingresó en UCIP. • A las 72 horas del ingreso hospitalario se sospechó patología de la unión neuromuscular, bien botulismo del lactante o un síndrome miasténico congénito, por lo que se notificó a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Se recogieron muestras de heces, de la fórmula de inicio y de la infusión 65
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E. López-Laso, J.L. Pérez-Navero, I. Ibarra de la Rosa
FIGURA 1. Estudio del nervio cubital derecho. En el canal A1 se registra el potencial de acción motor compuesto (CMAP) pasados 10 minutos de la tetanización. El incremento tan significativo de la amplitud y el área (> 100%), con respecto al valor basal previo (canal A3), mostró facilitación postactivación. La parte derecha de la gráfica refleja un decremento del área del 4º potencial de acción durante la estimulación repetitiva de baja frecuencia.
consumida por la lactante para la detección de toxina botulínica y se realizaron cultivos, iniciándose los trámites para conseguir inmunoglobulina humana específica para el botulismo del lactante (IHE). • En las siguientes horas precisó ventilación mecánica por fallo de bomba respiratoria. La parálisis flácida descendente alcanzó su máxima expresión. El estudio neurofisiológico mostró defecto de la transmisión neuromuscular a nivel
presináptico y un patrón miopático,muy sugerentes de botulismo del lactante (Fig. 1). El test de edrofonio fue negativo. • La paciente precisó 10 días ventilación asistida. A partir del 7º día de ingreso experimentó mejoría, con recuperación progresiva de la motilidad y menor necesidad de ventilación mecánica lo que permitió instaurar asistencia respiratoria no invasiva (CPAP nasal) el día 13; a los 14 días informan de la presencia de toxina botulínica en heces.
Lactante de 40 días que presenta en las últimas 48 horas rechazo de las tomas, decaimiento ...
TRATAMIENTO • El Ministerio de Sanidad autorizó el empleo de IHE. Se administró el día 20 de ingreso, a pesar de estar en fase de recuperación de la debilidad neuromuscular. Siguiendo el protocolo de la FDA se remitieron muestras de heces, de la fórmula de inicio y de la infusión consumidas por la lactante a EEUU, confirmándose la presencia de toxina botulínica tipo B, así como de esporas de Clostridium botulinum tipo B en las heces. No se detectaron en las muestras de la fórmula de inicio y de la infusión consumidas por la lactante. • En los siguientes días continuó la recuperación progresiva, permitiendo la retirada del soporte ventilatorio y el inicio de la alimentación oral, siendo alta a los 33 días de su ingreso hospitalario, con una exploración neurológica normal, salvo una discreta hipotonía axial.
BOTULISMO GENERALIDADES • El botulismo del lactante es una enfermedad infecciosa rara que se debe a la colonización intestinal por Clostridium botulinum, bacteria que produce toxina botulínica in situ con la consiguiente absorción de ésta al torrente circulatorio, originando bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminales presinápticas de la unión neuromuscular y del sistema nervioso autónomo. • Esta enfermedad se describió por primera vez en 1976. En EE.UU. el botulismo del lactante tiene una incidencia superior al botulismo del adulto, mientras que en Europa ocurre lo contrario.
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• Tradicionalmente el botulismo del lactante se ha asociado a la ingesta de miel. Por otro lado, las esporas de Clostridium botulinum son muy resistentes y se vehiculizan por el aire, conservando su capacidad infectiva, por lo que lugares próximos a zonas de de construcción y de agricultura, polvorientos y ventosos aumentan el riesgo de infección. El tipo de suelo y el clima son responsables de diferencias epidemiológicas entre regiones. • Desde el año 1998 no se tenía constancia de casos de botulismo del lactante en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, hasta que detectamos a una paciente con esta enfermedad en julio de 2007 en nuestro centro. Suscitó alarma el hecho de que dos meses más tarde se diagnosticase un segundo caso en la provincia de Huelva. Como antecedente epidemiológico común a ambos lactantes se registró la ingesta, en los días previos a comenzar la sintomatología, de una infusión comercializada a base de manzanilla e hinojo. • Los pacientes registrados con anterioridad en España habían sido detectados en Cádiz (1997) y Ciudad Real (1998). Estos casos se asociaron a la ingesta de miel, hecho que no se documentó en nuestro paciente. DIAGNÓSTICO • Se presenta en lactantes menores de 1 año, a una edad media de 10 semanas, como consecuencia de la ingesta de esporas de Clostridium botulinum. Existen otras especies de Clostridium que producen una neurotoxina responsable de una sintomatología similar, como Clostridium baratii y butyricum. • La sintomatología puede ser muy variada, desde hipotonía con fallo de medro
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E. López-Laso, J.L. Pérez-Navero, I. Ibarra de la Rosa
hasta síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), por lo que probablemente se trate de una entidad infradiagnosticada. Bohnel y cols encontraron toxina botulínica en el intestino de más del 20% de una serie de 72 lactantes fallecidos por SMSL en Alemania, sin embargo Byard y cols. en Australia, no encontraron toxina botulínica en 248 lactantes fallecidos por esta misma causa. Probablemente estas diferencias sean explicables por los factores geoclimáticos reseñados. • El diagnóstico diferencial incluye, entre otros a enfermedades neurometabólicas como las mitocondriales, enfermedades neuromusculares como los síndromes miasténicos congénitos, y enfermedades por otros agentes infecciosos, como enterovirus. TRATAMIENTO • Ha sido tradicionalmente de soporte, hasta el desarrollo de la terapia específica con IHE, que neutraliza la toxina botulínica circulante. • En el año 2003 la Food and Drug Administration (FDA) de EEUU. aprobó el empleo de inmunoglobulina humana específica (IHE) (BabyBIG®) para el tratamiento de aquellos lactantes en los que se sospeche esta enfermedad, que afecta a unos 80-100 niños cada año en EE.UU. Actualmente, más de 800 niños han sido tratados con IHE en ese país, sin embargo ningún lactante europeo había recibido esta medicación antes de nuestra paciente. • Inmunoglobulina humana específica: - Su seguridad y eficacia fue demostrada mediante un ensayo clínico desarrollado en California, entre 1992 y 1997, que incluyó a 122 lactantes con botulismo. El tratamiento se aplicó
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en las primeras 72 horas del ingreso. Posteriormente la FDA permitió que la IHE se aplicara en un estudio abierto a pacientes de toda la nación, que concluyó con la autorización del fármaco. En el ensayo clínico se encontró que, en comparación con el grupo control, los lactantes tratados con IHE mostraron una significativa reducción en la duración de la estancia en UCIP, en el tiempo de ventilación mecánica y en la duración de la alimentación parenteral o enteral por sonda. No se registraron efectos adversos graves. En nuestro caso, indicamos la administración de IHE a los 20 días, a pesar de estar en fase de recuperación, para prevenir daños adicionales derivados de la absorción de toxina por el intestino, hecho que se produce hasta que el lactante es capaz de eliminar las esporas. Los anticuerpos bloquean la neurotoxina circulante durante un periodo de 6 meses lo que previene las recaídas, que pueden favorecerse por el empleo de antibióticos. Se recomienda evitar los aminoglucósidos por su efecto en la transmisión neuromuscular. En el caso de precisar antibióticos la elección menos desfavorable sería trimetoprim-sulfametoxazol.
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Lactante de 40 días que presenta en las últimas 48 horas rechazo de las tomas, decaimiento ...
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12 Lactante de 45 días que presenta pausas de apnea, tos y cianosis
A.M. Porras Pozo, F. Fernández Gutiérrez, G. Vázquez León, A.M. Romero Espinosa, M.J. Moyano Pulido
CASO CLÍNICO Lactante de mes y medio de vida con febrícula en días previos y rechazo de las tomas, que acude al Servicio de Urgencias por presentar en las últimas horas pausa de apnea, con cianosis peribucal, de unos segundos de duración. Presenta fiebre de hasta 38,3°C acompañado de tos, rinorrea serosa y estornudos. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre con catarro de vías altas en la actualidad. Asmática, no fumadora. Padre sin antecedentes de interés, fumador de un paquete de tabaco diario. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo controlado de 40 semanas de gestación. Ecografías prenatales normales. Parto vaginal eutócico,Test de Apgar 9/10. Peso al nacimiento: 3120 g. Periodo neonatal sin incidencias. Alimentación: lactancia materna EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso: 4.980 g. Talla: 58 cm. Perímetro cefálico: 39 cm. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. No exantemas ni petequias. Tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular; no aleteo nasal. Auscultación cardiaca: tonos puros y rítmicos a
155 lpm. Auscultación respiratoria: 60 rpm; disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, con sibilantes espiratorios y subcrepitantes predominantemente en bases; saturación de oxígeno del 96% (a aire ambiente); puntuación Score Wood-Downes-Ferrés: 6. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. ORL: sin hallazgos. Valoración neurológica normal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • Hemograma: leucocitos 11.300 (L: 61%; N: 26%; M: 5%); hemoglobina 10.5 g/dl; plaquetas 500.000 mm3. • Bioquímica sanguínea: valores dentro de la normalidad, incluyendo PCR y procalcitonina • Sedimento orina: negativo • PCR para B. pertussis: negativo • Virus respiratorios en lavado nasofaríngeo: positivo para virus respiratorio sincitial (VRS). • Radiografía de torax: hiperinsuflación pulmonar. Atelectasia lóbulo superior derecho (Fig. 1). EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de bronquiolitis por VRS moderada se inicia tratamiento con oxigenoterapia a través de cánulas nasales a 1 L/m, se canaliza vía peri71
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A.M. Porras Pozo, F. Fernández Gutiérrez, G. Vázquez León, A.M. Romero Espinosa, M.J. Moyano Pulido
FIGURA 1. Rx AP de tórax: Hiperinsuflación pulmonar con imágenes de aumento de densidad en lóbulo superior derecho, compatibles con atelectasia.
férica para fluidoterapia intravenosa y se pautan aerosoles de adrenalina en suero salino hipertónico. La evolución es favorable, desapareciendo las pausas de apnea y disminuyendo los signos de dificultad respiratoria, lo que permite iniciar alimentación oral a las 24 horas de su ingreso, que es bien tolerada. El paciente puede ser dado de alta a domicilio a los 7 días de su ingreso.
BRONQUIOLITIS GENERALIDADES • Se define como el primer episodio agudo de sibilancias en el niño menor de 2 años, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral. • El agente etiológico más frecuente es el VRS (50-70% de todos los casos), seguido por virus Parainfluenzae (1,2,3), Adenovirus (3,7,21), Rinovirus, Influenzae (A y B), Enterovirus, Herpes simple, Metapneumovirus, Bocavirus y Coronavirus. Hay que tener en cuenta la posibilidad de coinfección del VRS y otros.
• Es la principal causa de hospitalización en menores de 1 año, siendo más frecuente en lactantes de 2 a 6 meses, en los meses de invierno. • Entre el 1 y el 5% de los pacientes precisan ingreso hospitalario y 5-16% de ellos en UCIP. • La duración media de la enfermedad en menores de 12 meses es de 12 días, el 18% siguen presentando la enfermedad a los 21 días y el 9% a los 28 días. • El 40% de los niños tendrán sibilancias en los primeros 5 años y el 10% después de los 5 años. FACTORES DE RIESGO a) Ambientales • Presencia de hermanos mayores si comparten habitación. • Asistencia a guardería. • Tabaquismo materno durante embarazo y padres fumadores. • Hacinamiento/residencia en suburbios. b) De gravedad • Prematuridad y bajo peso al nacimiento.
Lactante de 45 días que presenta pausas de apnea, tos y cianosis
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TABLA I. Escala de Wood-Downes-Ferrés*. Puntos Sibilancias
Tiraje
0
No
1
No Final espiración
FR
FC
< 30
<120
Subcostal e intercostal
31-45 46-60
2
Toda espiración
Todo lo anterior + Supraclavicular + Aleteo nasal
3
Espiración e inspiración
Todo lo anterior + supraesternal
>120
Ventilación
Cianosis
Buena Simétrica
No
Regular Simétrica
Sí
Muy disminuida
Tórax silente
*Leve: 1-3 Moderado: 4-7 Grave: 8-14
• Edad menor de 12 semanas especialmente menos de 6 semanas. • Enfermedad pulmonar y defectos congénitos de las vías aéreas. • Cardiopatías con shunt izquierda-derecha significativo. • Enfermedad neurológica con hipotonía e incoordinación faríngea. • Enfermedades neuromusculares. • Inmunodeficiencias. • Enfermedades metabólicas. • Anomalías congénitas múltiples. DIAGNÓSTICO La clínica suele ser muy característica, permitiendo establecer con facilidad el diagnóstico: • Comienza como un cuadro catarral (tos, rinorrea serosa, estornudos), en ocasiones con fiebre. • En 2-3 días se intensifica la tos y aparecen aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, sibilantes y estertores crepitantes inspiratorios, hipoventilación e irritabilidad. • En los casos graves la dificultad respiratoria es importante y el paciente
rechaza las tomas y presenta decaimiento. • La apnea puede ser la primera manifestación clínica en lactantes pequeños (menores de 2 meses y de 32 semanas de edad gestacional). • Se debe hacer una valoración objetiva de la gravedad a través de la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés (Tabla I). EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Aspirado nasofaríngeo: para detectar antígenos de virus respiratorios por inmunofluorescencia. No se realizará de forma sistemática, sólo si precisa ingreso. • Hemograma/Bioquímica sanguínea: No se realizará de forma rutinaria salvo en presencia de síndrome febril en menores de 2-3 meses o clínica sugestiva de infección bacteriana. En estos casos se realizarán además hemo y urocultivo (lactantes menores de 2 meses con síndrome febril asociado). • Radiografía de tórax: Aparecen de signos de atrapamiento aéreo (hiperinsu-
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A.M. Porras Pozo, F. Fernández Gutiérrez, G. Vázquez León, A.M. Romero Espinosa, M.J. Moyano Pulido
flación, aumento de los espacios intercostales y espacio retroesternal), asociados en ocasiones a atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares así como consolidaciones segmentarias. No se recomienda de forma sistemática, sino en función de la clínica (dificultad respiratoria moderada-grave, SatO2 < 92%, edad inferior a 3 meses con síndrome febril y/o criterios clínicos de infección asociada: toxicidad, mal estado general, auscultación pulmonar patológica de forma focal). • Gasometría: Sólo se realizará en casos graves (score ≥ 8) o si a pesar de oxigenoterapia los valores de saturación de oxigeno están por debajo del 90%. La hipercapnia es un factor de mal pronóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe incluir: • Asma. • Tos ferina. • RGE/trastornos deglución. • Cuerpo extraño de las vías aéreas. • Fibrosis quística . • Anomalías pulmonares congénitas. • Infección por Chlamydia trachomatis. • Inmunodeficiencia. • Cardiopatías congénitas. • Anillo vascular. • Neumonitis intersticial. • Bronquiolitis obliterante. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL NIÑO CON BRONQUIOLITIS a) Criterios generales de hospitalización RELATIVOS: • Menores de 6 semanas (12 semanas) con cualquier grado de dificultad respiratoria. • Riesgo social. • Atelectasia/condensación radiológica.
• Enfermedad neuromuscular, metabólica, síndrome polimalformativo... • Antecedentes personales de cardiopatía, neumopatía crónica, inmunodepresión, prematuridad (< 35 semanas). ABSOLUTOS: • Mal estado general/ aspecto tóxico. • Rechazo de tomas. • FR mayor de 70 rpm o mayor de 50 rpm con SatO2 menor 94%. • Pausas de apnea o cianosis. • Necesidad de oxígeno para mantener SatO2 > 94%. • Wood-Downes-Ferrés > 4. b) Medidas generales • Posición semiincorporada en decúbito supino 30° grados y cabeza en ligera extensión. • Hidratación, mediante la administración de líquidos por vía oral o intravenosa si existe intolerancia digestiva y/o dificultad respiratoria grave que impida una hidratación oral adecuada. Se debe destacar que la bronquiolitis se puede asociar a un aumento en la secreción de ADH. • Desobstrucción nasal/lavados nasales, cuando exista dificultad respiratoria por obstrucción nasal. Se realizarán especialmente antes de las tomas, sueño y administración de medicación inhalada, practicándose lavados nasales con suero fisiológico o salino al 3% antes de la succión. • No se recomienda la fisioterapia respiratoria. • Evitar el tabaquismo pasivo. c) Medidas higiénicas de aislamiento y medidas de control y prevención de infección intrahospitalaria • Lavado de manos antes y después del contacto con los niños afectos.
Lactante de 45 días que presenta pausas de apnea, tos y cianosis
• Desinfectar fonendoscopio. • Uso de guantes (no estériles), bata y mascarillas faciales (para el personal con síntomas catarrales). • Limpieza-desinfección de superficies cercanas de contacto, de juguetes…. • Separación de los pacientes 1,8 metros. • Reagrupamiento de los niños VRS positivos y de sus enfermeras si no es posible el aislamiento individual. • Restricción en el número de visitas familiares. d) Soporte respiratorio. Oxigenoterapia • Monitorizar el estado clínico-respiratorio-cardiaco mediante valoración clínica continua y determinación seriada de la saturación de oxigeno frecuencia cardiaca y respiratoria. • Administración de oxígeno caliente y humidificado mediante cánulas nasales/mascarilla facial, con flujo máximo de 2 L/min, para mantener la SatO2 ≥ 92%. e) Tratamiento farmacológico • Broncodilatadores - Salbutamol inhalado: 0,15 mg /kg (0,03 ml/kg) en 3-3,5 ml de suero salino al 3% o suero salino fisiológico, a un flujo de oxigeno 6-8 lpm en 15 minutos cada 4 horas. Más eficaz en mayores de 6 meses y antecedentes de atopia y/o asma familiar. - Adrenalina inhalada: 0,25-0,3 mg /kg (0,25-0,3 ml/kg al 1/1000; máximo 5 ml), en suero salino 3% o suero salino fisiológico (3-3,5 ml), a un flujo de oxígeno 6-8 L/min, durante 15 minutos, cada 4 horas. • Glucocorticoides - No se recomienda la administración de glucocorticoides sístémicos o inhalados de forma rutinaria.
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- Pueden ser útiles en enfermedad pulmonar asociada o episodios recurrentes de sibilancias. En estos casos se puede indicar la administración de budesonida nebulizada (0,5-2 mg/12 horas) o dexametasona oral o iv (0,4 mg/kg/dia). • Antibióticos. - No administración de antibióticos salvo existencia de coinfección bacteriana • Helio - Administrado en una mezcla 70/30 con oxígeno (Heliox®) mejora los síntomas en pacientes con bronquiolitis leve y moderada, al ser el helio un gas con menor densidad que el nitrógeno (favorece un flujo laminar en la vía aérea). f) Criterios de tratamiento domiciliario y alta hospitalaria • No dificultad respiratoria. • Puntuación en la escala Wood-Downes-Ferrés menor de 3. • Frecuencia respiratoria menor de 60 • Saturación de oxigeno mayor del 92% (monitorización de saturación de oxigeno al menos 6 horas después de retirar oxigeno). • No apneas en las últimas 48 horas. • Adecuada alimentación por vía oral e hidratación (ingesta mayor del 75% del a normal). • Ambiente social y familiar adecuado. • Facilidad de seguimiento por parte del pediatra de atención primaria. BIBLIOGRAFÍA 1.
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13 Lactante de 6 meses con gastroenteritis aguda, fiebre alta y sed intensa
M.A. Frías Pérez, S. Jaraba Caballero, MªJ. Velasco Jabalquinto
CASO CLÍNICO Lactante de 6 meses con cuadro de GEA de 2 días de evolución. Deposiciones líquidas sin sangre, en nº elevado (> 20/d). En las últimas horas presenta además sed intensa, fiebre de 40°C y aunque recibe sueroterapia oral vomita todo lo que ingiere. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Ambiente higiénico-social muy bajo. Antecedentes imposibles de determinar con fiabilidad. EXPLORACIÓN FÍSICA FC: 190 lpm ; FR: 70 rpm ; Tª 40°C ; TA: 50/26 mmHg. Decaído, mal estado general, poco reactivo aunque cuando se estimula responde con llanto e irritabilidad. Frío periféricamente y con relleno capilar lento, signo del pliegue negativo, mucosas muy secas, ojos hundidos y fontanela muy deprimida. Los pulsos se palpan débiles. ACTUACIÓN EN URGENCIAS Ante la situación de shock y la imposibilidad de canalizar vía periférica, se obtiene vía central (subclavia) y se perfunden cristaloides a 20 ml/kg (bicarbonato 1/6 M).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Gasometría venosa: pH 7,05; PCO2: 18 mmHg; PO2: 33 mmHg; bicarbonato: 6 mEq/L; EB: -20; Na+: 155 mEq/L; K+: 5 mEq/L; glucosa: 136 mg/dl; lactato 3,8 mMol/L • Bioquímica sanguínea: Na+ 159 mEq/L; K+ 5,2 mEq/L; Cl- 130 mEq/L; Urea 77 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dl; proteínas 6,8 g/dl. • Análisis de orina: Densidad > 1.030; excreción fraccionada de Na 1%; sedimento con células tubulares. • Hemograma: Hemoglobina 15,5 g/dL. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de deshidratación (DH) grave hipertónica, se establecen las siguientes prioridades diagnóstico-terapéuticas: • Estimación del déficit hídrico: - Al no disponer del peso anterior, es preciso calcularlo en función de la severidad de la deshidratación. De acuerdo a la estimación clínica (grave), se calcula un déficit aproximado del 10%. - Utilizando este porcentaje y de acuerdo al peso actual, se puede estimar el peso anterior al cuadro, que debe ser la base para los cálculos posteriores: 77
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M.A. Frías Pérez, S. Jaraba Caballero, MªJ. Velasco Jabalquinto
P anterior → 100% P actual (5,5 kg) → 100 - %DH = 90%; de donde: Peso anterior /5,5 kg = 100% / 90%; Peso anterior: 5,5 kg ·(100/90) = 6,1 kg - Déficit hídrico calculado: Peso en gramos por %DH = 6100 · 10% = 610 ml Necesidades basales: Al tratarse de una DH hipertónica, en la que suele existir un exceso de ADH,se deben aportar sólo 3/ de sus necesidades basales (457 ml). 4 Tiempo de reposición: Aunque la DH es grave, la hipertonicidad no lo es y la rehidratación puede hacerse en 48 horas (si el Na+ > 175 mEq/L la reposición debe ser mucho más lenta). Tipo de líquidos: Al tratarse de DH hipertónica se utilizará glucosalino o glucobicarbonatado 1/5. Tratamiento de la alteración del equilibrio ácido-base: Cálculo del anión GAP [Na + – (Cl - + CO3H-)] GAP calculado: 155-134= 21 (valores normales 9 a 14) Por tanto, el paciente presenta una acidosis metabólica mixta (pH 7,05), secundaria a la pérdida de bicarbonato por la diarrea (que debe reponerse exógenamente dado el pH inferior a 7,10) y a acidosis láctica por el shock. De acuerdo a la fórmula de Astrup: Déficit de CO3H- = 0,3 · EB · kg = 0,3 · 20 · 6,1 = 36,6 mEq Dado que con el bicarbonato 1/6 molar empleado en la reposición (100 ml) se han repuesto 16,6 mEq de bicarbonato, restarían 8 mEq de bicarbonato para corregir hasta 2/3 del déficit.Habitualmente no es necesario reponer el 1/3 restante.
Resumen de la reposición • Volumen 1º día: 3/4 NB (457ml) + 1/2 déficit (300 ml): 30 ml/h
• Suero inicial: Glucobicarbonatado 1/5 (aporta 1 mEq/30 ml) durante las primeras 8 horas (repondría el déficit restante) y posteriormente pasar a GS 1/5 si la gasometría ha mejorado.
DESHIDRATACIÓN GENERALIDADES • Se produce por la pérdida corporal de agua y sales minerales en proporciones fisiológicas o dispares, generando los diferentes tipos de DH: isotónica (Na+ 130 a 150 mEq/L), hipotónica (Na+ < 130) e hipertónica (Na+ > 150). • La causa más frecuente es la gastroenteritis vírica (sobre todo por rotavirus) y con menos frecuencia la bacteriana. • Existen otras causas como cetoacidosis diabética, diabetes insípida, trastornos endocrinos (hipocortisolismo), estrés quirúrgico o deprivación de agua, entre otras. CLÍNICA • Los síntomas dependen no sólo de la intensidad si no también del tipo de DH. • En la DH hipotónica predomina la depleción del espacio extracelular y por ello, además de letargia, hipotonía muscular y signo del pliegue positivo, los signos de shock aparecen precozmente. • En las hipertónicas, la DH afecta sobre todo al espacio intracelular, por lo que predomina sed intensa, gran sequedad de mucosas, fiebre, irritabilidad e hipertonía muscular, siendo los signos de shock más tardíos. ESTIMACIÓN DEL DÉFICIT DE FLUIDOS a) Por la pérdida de peso: Debemos conocer el peso anterior a la enfermedad.
Lactante de 6 meses con gastroenteritis aguda, fiebre alta y sed intensa
Peso anterior → 100% Peso actual → 100-%DH b) Por la clínica del paciente (Tabla I): Permite estimar la intensidad de la DH en función de la gravedad de los signos y síntomas. En función de la gravedad, el déficit calculado será diferente según la edad del paciente: Leve Moderada Grave Lactantes < 5% 6-9% > 10% Niños < 3% 4-6% > 7% TRATAMIENTO Indicaciones del tratamiento vía parenteral en la DH • En general las deshidrataciones graves y la mayoría de las moderadas se tratan por vía parenteral. Se consideran indicaciones de reposición intravenosa: - Signos de shock. - Lactante con peso < 4,5 kg o edad < 3 meses. - Incapacidad para la ingesta oral. - Incapacidad para aumentar el peso o pérdida a pesar de ingesta de líquidos. • Lo más urgente es el reconocimiento del shock y si existe, tratarlo enérgicamente con expansores de la volemia (20 ml/kg de suero cristaloide isotónico). Este volumen no se tendrá en cuenta en los cálculos de DH. • El planteamiento terapéutico debe basarse sobre: - El cálculo del déficit de agua: (déficit de agua = %DH multiplicado por el peso). El peso utilizado es el previo a la DH (si se desconoce se calcula sobre el peso actual y el porcentaje de DH estimado).Tener en cuenta las pérdidas mantenidas, que pueden cuantificarse para su reposición.
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TABLA I. Manifestaciones clínicas de la deshidratación en función de su intensidad. Leve Sed Fontanela
Moderada
+ ++ Normal Deprimida
Mucosas + Ojos hundidos + Pliegue +/Lágrimas Sí Perfusión Normal
++ ++ + +/+/-
Grave +++ Muy deprimida +++ +++ ++ Ausentes Mala
- La elección del tipo líquido de reposición: dependerá del tipo de deshidratación: . Hipotónica: S. glucosalino o glucobicarbonatado 1/2 . Isotónica: S. glucosalino o glucobicarbonatado 1/3 . Hipertónica: S. glucosalino o glucobicarbonatado 1/5 - La corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-base: Puede existir acidosis metabólica hiperclorémica y con GAP normal por pérdidas de bicarbonato (ej. diarrea), normoclorémica con GAP elevado (ej. shock con acidosis láctica) o trastornos mixtos. También alcalosis si predominan pérdidas de cloro (ej. fibrosis quística, estenosis hipertrófica de píloro). En general se corrigen las acidosis con pH < 7,20, inicialmente con bicarbonato 1/6 M o bicarbonato 1M (1/3 del déficit estimado = 0,3 · peso (kg) · exceso bases) y posteriormente con glucobicarbonatado (otro 1/3), formando parte de la reposición. El 1/3 restante habitualmente no es preciso reponerlo.
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M.A. Frías Pérez, S. Jaraba Caballero, MªJ. Velasco Jabalquinto
TABLA II. Aportes electrolíticos en función del tipo de deshidratación (mEq/kg). Hipotónica Na+ K+* ClCa++
Isotónica
TABLA III. Datos diferenciales del tipo de fallo renal Prerrenal
Renal
Disminuida > 1.020 N < 1-2%
Disminuida 1.010-1.020 Células-cilindros > 2-3%
Hipertónica
10-14 7-11 2-4 8-10 7-11 2-4 10-14 7-11 0 a -6 Aportes habituales (salvo si hipocalcemia).
Diuresis Densidad Sedimento FENa
FENa: Excreción fraccionada de sodio
* Antes de reponer potasio debemos asegurarnos de que el paciente inicia diuresis y no presenta fallo renal establecido.
al déficit y pérdidas, controlando la respuesta a diuréticos y función renal. - El cálculo del tiempo de la reposición: . Isotónica. 24 h: 1/2 del déficit en 8 h y la otra 1/2 en 16 h ó 36 h: aportando el déficit de forma constante . Hipotónica. 24 h: 1/2 del déficit en 8 h y la otra 1/2 en 16 h ó aportando el déficit de forma constante. Si es severa, en 36 h. . Hipertónica. En 48-72 horas (dependiendo de la gravedad y el grado de hipertonicidad). - La corrección de las alteraciones electrolíticas (Tabla II). - La valoración de la función renal: Es importante la distinción entre fallo prerrenal (el más frecuente) del fallo renal establecido (Tabla III). En caso de afectación renal establecida se reducirán los aportes hídricos
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14 Lactante de 19 meses que presenta
cansancio, irritabilidad, pérdida de peso y poliuria M. Rodríguez Salas, I. Gázquez Serrano, J. Gómez Vázquez
CASO CLÍNICO Lactante de 19 meses derivada por su pediatra para estudio por presentar cansancio de varios días de evolución y pérdida de peso (en el último mes ha perdido 1500 g). ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo controlado, sin incidencias. Parto pretérmino, de 35 semanas, eutócico, con peso adecuado a la edad gestacional. Ictericia fisiológica. ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelo materno con Diabetes Mellitus tipo 2. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eritema perianal. Exploración por órganos y aparatos sin hallazgos reseñables. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Glucemia capilar: 446 mg/dl. • Orina (tira reactiva): Glucosuria (+++) y cuerpos cetónicos (++). • Hemograma: normal. • Bioquímica sanguínea (incluyendo transaminasas): Glucemia 391 mg/dl, resto normal.
• Gasometría: pH 7.39, bicarbonato: 21 mEq/L. • Triglicéridos y colesterol: normales. • Hormonas tiroideas: normales. • Hemoglobina glucosilada 9,5%. • Péptido C: <0,02. • Anticuerpos AntiGAD: 3,60. • Anticuerpos Anti IA2: 46,31. • Antitiroxin Fosfatasa: No se detectan. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 la paciente se ingresa en el hospital, aplicándose el algoritmo terapéutico que se detalla en la figura 1.
DIABETES MELLITUS TIPO 1: DEBUT DIABÉTICO GENERALIDADES La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad endocrinológica más frecuente en la infancia y en la adolescencia. Se caracteriza por la existencia de una hiperglucemia en ayunas y post-ingesta. Es un síndrome en el que existe una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Las formas más importantes son las causadas por déficit en la secreción de insulina (DM tipo 1) y las que son conse81
82
M. Rodríguez Salas, I. Gázquez Serrano, J. Gómez Vázquez
Cetonuria POSITIVA Bicarbonato >10
Cetonuria NEGATIVA Edad < 6 años
Insulina rápida 0,25 UI/kg/dosis cada 6 horas
0,5- 0,75 UI/Kg/día en 3 dosis: 70% insulina intermedia 30% análogo acción rápida
FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento del debut diabético en niños.
cuencia de la resistencia a la insulina (DM tipo2). CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS • Diabetes tipo 1: - Tipo A: Inmunomediada. - Tipo B: Idiopática. • Diabetes tipo 2. • Otros tipos: - Defectos genéticos de la función de las células beta: Diabetes Mody. - Defectos genéticos de la acción de la insulina. - Enfermedad del páncreas exocrino. - Endocrinopatías. - Inducida por fármacos. - Infecciones. La etiopatogenia de la DM1 A se esquematiza en la figura 2 y las diferencias entre la DM 1 y 2 en la tabla I. CLÍNICA • Forma típica: poliuria, polidipsia y perdida de peso. En muchas ocasiones nicturia. Es poco frecuente la polifagia. • Forma cetoacidótica grave: Se presenta del 10 al 30% de los casos. Habitualmente se comprueba en la historia clínica la presencia de sintomatología en las semanas previas. • Hallazgo casual: Hiperglucemia, glucosuria y/o cetonuria en un análisis de rutina. Frecuentemente hay anteceden-
Virus
HLA
Factores ambientales
? Proceso autoinmune (anticuerpos)
Destrucción Cél. β (insulitis)
DM 1 (hiperglucemia)
FIGURA 2. Etiopatogenia de la diabetes mellitus. tipo 1 A. En ella intervienen factores infecciosos, genéticos y ambientales, aunque la etiología real es desconocida.
tes de vulvovaginitis y/o eritema del pañal persistente, con orina pegajosa. DIAGNÓSTICO • Se consideran cifras de glucemia normales, tras un ayuno de 8 horas, 110
Lactante de 19 meses que presenta cansancio, irritabilidad, pérdida de peso y poliuria
83
TABLA I. Características diferenciales entre la diabetes mellitus tipo 1 y 2 en la infancia. DM 1
DM 2
Frecuencia Incidencia Edad Sexo Hª familiar Incidencia gemelos Ac antiinsulares Secreción insulina Resistencia insulina
10-20% 80-90% 11 / 100.000 habitantes Pocos datos 5-7 años 12-14 años 12-14 años tiende a ↓ H = M (predominio masculino?) Predominio femenino Débil Marcada ↓ ↑ Presentes Disminuidos con diferente distribución ↓ Normal o ↓ Ocasional Frecuente
COMA CETÓSICO
ASINTOMÁTICA (dx casual)
CLÍNICA TÍPICA (polidipsia, poliuria, pérdida peso...)
DM? gaso, pH, iones, orina
≥ 200
< 110
GLUCEMIA al azar 110-199
≥ 200
< 110
GLUCEMIA en ayunas 110-125
≥ 200
D. MELLITUS
SOG Cifra a los 120 minutos
< 140
140-199
Si G. ayunas > 110
ATG
AGA
NORMALIDAD
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la diabetes mellitus.
mg/dl para la plasmática y 97 mg/dl para la capilar. • Se puede establecer el diagnóstico de diabetes mellitus cuando un niño:
- Presenta los síntomas clásicos de la enfermedad y una glucosa plasmática superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/L) en cualquier momento del día.
84
M. Rodríguez Salas, I. Gázquez Serrano, J. Gómez Vázquez
DM AC. PANCREÁTICOS SÍ
Hª FAMILIAR
NO NO
SÍ
DM TIPO 1 (a) Autosómica dominante (3 generaciones) Un familiar afecto < 25 años ± < 25 años al dx
DM TIPO 1 (b)
NO
SÍ
Obesidad ± acantosis nigricans
NO
SÍ DM TIPO MODY
DM TIPO 2
FIGURA 4. Algoritmo para la clasificación de la diabetes mellitus.
- Tiene una glucemia plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/dl (7,0 mmol/L). - Tiene una curva de sobrecarga oral de glucosa (SOG) patológica y a las 2 horas de la sobrecarga presenta una glucemia: . ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L): Diabetes mellitus . Entre 140 y 199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa (no se trata de una DM pero es un paciente que precisa un seguimiento estrecho). • Una vez efectuado el diagnóstico de Diabetes Mellitus, deben realizarse exámenes complementarios para clasificar la enfermedad: Hemograma, formula, glucemia, bioquímica sanguínea, lípidos totales, colesterol, hormonas tiroideas, hemoglobina glucosilada (no es criterio diagnóstico), orina, anticuerpos antiroideos, anticuer-
pos de celiaquía (antitransglutaminasa, antiendomisio, antirreticulina), ICA, IA2, ICA, ANTI GAD y Péptido C. La figura 3 esquematiza el diagnóstico de la DM de debut y la figura 4 el algoritmo para su clasificación. TRATAMIENTO Se esquematiza en la figura 5 BIBLIOGRAFÍA 1.
American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care. 2000; 23: 381-9. 2. American Diabetes Association: Estándares en educación en Diabetes 2005. Recomendaciones Clínicas Prácticas y Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus. Guía Práctica Clínica de la Diabetes. Diabetes Care. 2005; 28: 37-42. 3. Diabetes in Children Adolescents Work Group of the National Diabetes Education Program. An update on Type 2 diabetes in youth from the National Diabetes Education Program. Pediatrics. 2004; 114: 259-62.
Lactante de 19 meses que presenta cansancio, irritabilidad, pérdida de peso y poliuria
85
Glucemia capilar Glucosuria/Cetonuria Hemograma Bioquímica Gasometría Alteración DIABÉTICO NUEVO
INGRESO CETONURIA
POSITIVA
NEGATIVA
Bic > 10
Bic < 10
I. rápida 0,25 UI/kg/dosis Cada 6 horas
CAD UCIP
Menores 6 años: 0,5-0,75 UI/kg/día en 3 dosis: 70% I. intermedia 30% I. análogos de acción rápida Mayores 6 años: 1 UI/kg/día de: 50% I. análogos de acción rápida en 3 dosis 50% I. prolongada en 1 dosis
4. María María MA, Pou Torelló JM. Diabetes Mellitus. Un problema global. Nuevas perspectivas. Barcelona: Elsevier Doyma; 2008. 5. Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 (suppl 1). 6. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial research group. N Engl J Med. 1993; 329: 977–86. 7. García JJ, Torres M. Urgencias endocrinas: diabetes. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría de la AEP. Disponible en: http: //www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.ht.
FIGURA 5. Algoritmo de tratamiento para el tratamiento de la diabetes mellitus de debut.
8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2009: 34 (suppl 1): 13-61. 9. Barrio R, Gussinyé M, Hermoso F, González I, Gómez A, López MJ et al. Insulinoterapia 2006. Tratamiento insulínico en el niño y adolescente. Comisión de diabetes infantil de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Lilly SA. Disponible en: http: //www.seep.es/privado/ download.asp?url=Publicaciones/INSULINOTERAPIA.pdf. 10. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F Laffel L, et al. Care of children an adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28: 186-212.
15 Varón de 15 meses de edad que presenta
lesiones cutáneas eritemato-violáceas de dos días de evolución, fiebre y edema en manos y pies M. Galán Gutiérrez, M.T. Maqueda Cuenca, R. Salido Vallejo, J.C. Moreno Giménez
CASO CLÍNICO Niño de 15 meses de edad que consulta por lesiones cutáneas eritemato-violáceas de 2 días de evolución, junto a fiebre de 38,5°C.
algo en cuello, así como brazos y piernas (Figs. 2 y 3). Discreto edema de manos y pies.
EXPLORACIÓN Buen estado general. Lesiones eritemato-violáceas de morfología anular (“en escarapela”) localizada en cara (Fig. 1) y
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hemograma: leucocitosis (22.000 cels/mm 3) con linfocitosis (10.500 cels/mm3). • Coagulación normal. • Sedimento urinario sin hematuria ni leucocituria.
FIGURA 1. Lesiones anulares, múltiples, en ambas mejillas y cuello junto a ligero edema local.
FIGURA 2. Lesiones purpúricas con morfología anular en extremidades inferiores.
87
88
M. Galán Gutiérrez, M.T. Maqueda Cuenca, R. Salido Vallejo, J.C. Moreno Giménez
FIGURA 3. Detalle en el que se aprecia lesión ampollosa en dorso de pie secundaria al intenso edema.
DIAGNÓSTICO Edema agudo hemorrágico del lactante. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Tratamiento sintomático con paracetamol. • Evolución favorable. En 3 días desapareció la fiebre,resolviéndose el leve edema y las lesiones cutáneas en 1 semana.
EDEMA HEMORRÁGICO DEL LACTANTE GENERALIDADES • El edema hemorrágico agudo del lactante es una variedad de vasculitis leucocitoclástica, de curso benigno y autolimitado, que afecta sobre todo a niños menores de 2 años. • La causa es desconocida. Se considera que se trataría de una vasculitis mediada por inmunocomplejos, probablemente precipitada por una infección, sobre todo de vías respiratorias altas, por vacunaciones recientes o por la administración de medicamentos.
CLÍNICA • Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, lesiones cutáneas purpúricas y grados variables de edema en las regiones afectadas. • Es característica la ausencia de afectación sistémica y la espectacularidad de las lesiones contrasta con el buen estado general del paciente. • Las lesiones cutáneas se inician como pápulas edematosas, eritematosas o eritematopurpúricas, que experimentan crecimiento centrífugo adquiriendo morfología anular o arciforme (“en escarapela”), de distribución simétrica, afectando a cara y extremidades, ocasionalmente ampollosas o necróticas. • En exámenes de laboratorio sólo aparece elevación de reactantes de fase aguda, siendo los estudios de coagulación y sedimentos urinarios normales. • Histológicamente se aprecia una vasculitis leucocitoclástica que se puede extender al tejido celular subcutáneo. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • El diagnóstico se establece por la clínica y los hallazgos de laboratorio. • Más importante es el diagnóstico diferencial que se resume en la tabla I. TRATAMIENTO • Sólo es sintomático con resolución del cuadro en 1-3 semanas. • En ocasiones pueden originarse varios brotes de forma consecutiva, aunque no suelen presentarse en número superior a cuatro. La administración de corticoides y antihistamínicos no parece alterar el curso de la enfermedad.
Varón de 15 meses de edad que presenta lesiones cutáneas eritemato-violáceas de dos días ...
89
TABLA I. Diagnóstico diferencial del edema agudo hemorrágico del lactante. Clínica cutánea
Distribución preferente
Edema agudo hemorrágico
Placas purpúricas y policíclicas Edema en la periferia de las lesiones
Cara, Fiebre extremidades y genitales Respeta tronco
4 meses < 2 semanas Vasculitis - 2 años leucocitoclástica
Púrpura de SchönleinHenoch
Brotes de máculas eritematopurpúricas
Nalgas Artralgias Extremidades Hematuria Proteinuria Dolor abdominal
> 2 años 1 mes
Vasculitis leucocitoclástica Depósito de IgA en IFD Aumento de IgA en sangre
Eritema multiforme
Lesiones en diana Afectación mucosa
Parte distal Fiebre de Infección extremidades herpética Neumonía
> 3 años 2 semanas
Dermatitis de interfase Necrosis de queratinocitos Infiltrado perivascular linfohistiocitario
Síndrome de Sweet
Pápulas Placas Nódulos eritematovioláceos
Cara Fiebre > 7 años Extremidades Artralgias Artritis Conjuntivitis Iridociclitis
Malos tratos
Enfermedad
Síntomas asociados
Edad habitual Duración
Histologíalaboratorio
De semanas a meses Recurrencias frecuentes
Denso infiltrado neutrofílico dérmico Ausencia de vasculitis Neutrofilia
Púrpura Equimosis
Cabeza Fracturas Cualquier Extremidades óseas edad Dislocaciones
Urticaria
Habones Prurito
Generalizadas Broncoes> 6 meses De semanas pasmo a meses Angioedema Dolor abdominal
Edema dérmico Infiltrados linfocitarios perivasculares Eosinófilos intersticiales
Enfermedad del suero
Habones
Generalizadas Fiebre Artralgias Afectación renal
Vasculitis Inmunocomplejos
Cualquier edad
.../...
BIBLIOGRAFÍA 1.
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90
M. Galán Gutiérrez, M.T. Maqueda Cuenca, R. Salido Vallejo, J.C. Moreno Giménez
TABLA I. (Continuación) Diagnóstico diferencial del edema agudo hemorrágico del lactante. Enfermedad
Clínica cutánea
Distribución preferente
Síntomas asociados
Edad habitual Duración
Histologíalaboratorio
Enfermedad de Kawasaki
Exantema Generalizadas polimorfo Edema manos-pies Eritema y descamación acral y perineal
Fiebre > 5 6 meses 1 mes días a 5 años Inyección conjuntival Adenopatías Faringitis Lengua aframbuesada Aneurismas coronarios
Vasodilatación Edema dérmico Infiltrados linfocitarios perivasculares
Lupus eritematoso neonatal
Placas anulares eritematoescamosas
Cabeza Tronco
Bloqueo Primeras 6 meses cardiaco semanas Hepatopatía de vida transitoria
Degeneración hidrópica basal Cuerpos coloides Mucina dérmica Infiltrados linfocitarios Anticuerpos anti-Ro en sangre
Púrpura fulminante
Equimosis generalizada Lesiones necróticas
Áreas de Mal estado presión de general extremidades, nalgas, tronco y cuero cabelludo
co C, Ramón Quiles D. Edema agudo hemorrágico del lactante. Piel. 2005; 20: 167-71. 4. Sites LY,Woodmanse CS,Wilkin NK, Hanson JW, Skinner RB Jr, Shimek CM. Acute hemorrhagic edema of infancy: case reports and a review of the literature. Cutis. 2008; 82: 320-4.
Primeras horas de vida
Trombos de fibrina Hemorragia extensa y difusa Escaso infiltrado inflamatorio Ausencia de vasculitis Coagulopatía
5. Uribe-Jiménez E, Guevara-Gutiérrez E, González-Esqueda P, Loza-Vega M, Tlacuilo-Parra A, Gómez-Guerrero R. Edema hemorrágico agudo de la infancia: informe de un caso y revisión de la literatura. Actas Dermosifiliogr. 1999; 90: 575-8.
16 Varón de 45 días, pretérmino, con signos
radiológicos de osteopenia generalizada Mª J. Párraga Quiles, J.Mª Guzmán Cabañas, M. Zapatero Martínez
CASO CLÍNICO Lactante de 45 días, nacido a las 26 semanas de edad gestacional, de peso adecuado, que ingresa trasladado de hospital de 2º nivel para cierre quirúrgico de ductus. ANTECEDENTES PERSONALES Madre 30 años. Primípara y primigesta. Embarazo controlado. Screening infeccioso negativo. No administración prenatal de corticoides. Parto pretérmino, vaginal, eutócico, presentación cefálica. Test de Apgar 5-7. Reanimación tipo IV. Permanece ingresado en su hospital de origen, de donde es trasladado con los diagnósticos de prematuridad, enfermedad de membrana hialina grado III, displasia broncopulmonar (imposibilidad de retirada de ventilación mecánica) y ductus arterioso persistente. El tratamiento al alta incluye nutrición parenteral total con aportes hídricos a 3/4 de necesidades basales, dopamina (5 µg/kg/m), furosemida (1 mg/kg/día) y eufilina i.v. (2 mg/kg/12 horas). EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A SU INGRESO • Hemograma y bioquímica sanguínea sin hallazgos significativos. • Rx de tórax: imágenes pulmonares compatibles con displasia brocopul-
FIGURA 1. Rx miembro superior: Rarefacción ósea de diáfisis y metáfisis de húmero, cúbito y radio
monar. Además, en los huesos largos, se constatan signos radiológicos de osteopenia generalizada, así como rarefacción de metáfisis humerales y femorales, altamente sugestivos de enfermedad metabólica ósea (Figs. 1 y 2).
ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA DE LA PREMATURIDAD METABOLISMO MINERAL FETAL La tasa de depósito de calcio y fósforo en el feto crece de forma exponencial 91
92
Mª J. Párraga Quiles, J.Mª Guzmán Cabañas, M. Zapatero Martínez
FIGURA 2. Rx caderas: Rarefacción ósea de diáfisis y metáfisis femorales.
durante el tercer trimestre de la gestación llegando a 100-120 mg/kg/día de calcio y 70 mg/kg/día de fósforo. El pico máximo de acreción mineral ósea tiene lugar entre la 34 y 36 semanas. En el último trimestre los depósitos de Ca y P del hueso fetal van a suponer más del 80% del Ca y P del RN a término. ETIOPATOGENIA • En el lactante y el niño mayor, el déficit de Vitamina D va a condicionar la
aparición de enfermedad metabólica ósea, dando lugar a las formas clásicas de raquitismo. Por el contrario, el déficit de calcio y fósforo de diferente etiología, condicionará la aparición de enfermedad metabólica ósea de la prematuridad, siendo el papel de la vitamina D escasamente relevante. • La función del eje endocrino-metabólico vitamina D/PTH será mantener concentraciones adecuadas de Ca y P en el líquido extracelular para permitir una mineralización óptima. • La hipocalcemia y la hipofosforemia son las señales de inicio que estimulan al eje, con el fin de normalizar las concentraciones séricas de estos minerales (Fig. 3). En la tabla 1 se relacionan los principales factores de riesgo de enfermedad metabólica ósea de la prematuridad. DIAGNÓSTICO a) Hallazgos de laboratorio • Fosfatasa alcalina (marcador de actividad ósea osteoblástica) elevada. • Niveles bajos de fósforo sérico. Niveles de FA > 800 U/L y de P < 3,5 mg/dl, son 25-(OH)-Vit. D
HipoCa
↑ PTH
↑ 1-hidroxilasa renal
1-25-(OH)2-Vit. D ↑ Resorción de Ca en asa de Henle y túbulo distal
Hipo P
↑ Resorción ósea de Ca
FIGURA 3. Metabolismo óseo. Fisiopatología.
↑ Absorción intestinal de Ca y P
Varón de 45 días, pretérmino, con signos radiológicos de osteopenia generalizada
93
TABLA I. Factores de riesgo de enfermedad metabólica ósea de la prematuridad. •
•
•
•
Edad gestacional <28 semanas. El nacimiento prematuro condicionará unos depósitos de Ca y P escasos. Si no se instauran las medidas preventivas oportunas destinadas a optimizar los aportes de Ca y P, la enfermedad podrá aparecer hasta en el 30% de los < 1.500 g y hasta en el 50% de los < 1.000 g. Nutrición parenteral prolongada. La solubilidad de estos minerales está limitada en las soluciones de nutrición parenteral. Actualmente existen nuevas formulaciones que han permitido mejorar la solubilidad evitando la precipitación mineral. Fármacos que alteran el metabolismo mineral: - Metilxantinas. Provocan pérdida renal mineral - Diuréticos (principalmente Furosemida) - Corticoides. Deterioran el cartílago de crecimiento, aumentan la resorción ósea, disminuyen la función de los osteoblastos y la síntesis de DNA in vitro. Alimentación enteral inadecuada con leche materna sin fortificar o con fórmulas no especiales para prematuros.
Los lactantes con displasia broncopulmonar, presentan un riesgo aumentado de osteopenia por concurrencia de factores de riesgo (aporte de nutrientes inadecuado, tratamiento con diuréticos y metilxantinas y uso frecuente de corticoides).
altamente sugestivos de osteopenia significativa. • La concentración sérica de calcio puede estar baja, normal o ligeramente aumentada. La calcemia no es útil como test de screening exclusivo. • Marcadores de formación y reabsorción ósea como la Osteocalcina y Deoxypiridinolina (no disponibles de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios). b) Hallazgos radiológicos • Osteopenia o rarefacción ósea generalizada, en las primeras semanas postnatales. • En casos más severos aparecerán los signos radiológicos de raquitismo. Suelen ser evidentes a los 2-4 meses o a la edad gestacional corregida para el término. Se manifiesta con alteraciones en el cartílago epifisario y en las metáfisis (Fig. 4).
FIGURA 4. Cartílago de crecimiento ensanchado. Deformidad metafisaria en copa.
- Aumento de anchura del cartílago epifisario. - Abultamiento de la placa de crecimiento en forma de copa. - Rarefacción de las metáfisis. • Fracturas (Fig. 5).
94
Mª J. Párraga Quiles, J.Mª Guzmán Cabañas, M. Zapatero Martínez
para recuperar el crecimiento después de esta edad se desconoce. • La recuperación de la mineralización ósea puede llegar tarde (hacia el primer o segundo año de vida), pudiendo alcanzar niveles de mineralización comparables con los del RN a término, si se establecen las medidas terapéuticas y preventivas oportunas. FIGURA 5. Osteopenia de diáfisis de huesos largos de antebrazo. Fracturas de radio.
BIBLIOGRAFÍA 1.
La absorciometría fotónica y la densitometría de energía dual de Rx presentan una alta sensibilidad para detectar pequeñas deficiencias óseas, aunque no están disponibles en la mayoría de los centros.
2.
PREVENCIÓN El objetivo es mantener un aporte dietético de Ca entre 123 y 185 mg/100 Kcal. y de P de 82 a 109 mg/100 Kcal y una proporción Ca/P en la dieta mínima de 1,7/1 y máxima de 2/1. El mantenimiento de concentraciones de Ca sérico entre 2,05 y 2,75 mmol/L y de P sérico entre 1,87 y 2,91 mmol/L, evitan la osteopenia de la prematuridad. Para ello es necesario realizar: • Fortificación de la leche materna en prematuros alimentados con lactancia materna exclusiva. • Administración de fórmulas especiales para prematuros (enriquecidas en Ca y P). • Técnicas de aumento de la solubilidad parenteral del Ca y del P. • Administración de 400 U/día de vitamina D.
3.
PRONÓSTICO • La osteopenia significativa se ha relacionado con un menor crecimiento longitudinal a los 18 meses. El potencial
9.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
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17
Lactante de 7 meses que consulta por retraso madurativo, coreoatetosis y nistagmus E. López Laso, D. Ruiz Díaz, M. Gil-Campos
CASO CLÍNICO Lactante de 7 meses que es remitido a la consulta de neuropediatría por retraso madurativo. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo controlado, sin patología. Parto a término, peso al nacimiento: 3.210 g. ANTECEDENTES FAMILIARES Sin interés.
• Aminoácidos en plasma: aumento de alfa-alanina. • Ácidos orgánicos en orina: aumento de lactato. • Resonancia magnética: hiperintensidad de la señal en secuencias T2, DP y FLAIR en ambos núcleos lenticulares, globos pálidos y pedúnculos cerebrales (Figs. 1 y 2). • Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa: normales. • Valoración cardiológica (ecografía y ECG) y oftalmológica normales.
EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Bien nutrido. No dismorfias. No discromías. Polipnea leve. Auscultación cardiorrespiratoria normal. Abdomen normal. Coreoatetosis bilateral. Nistagmus vertical y rotatorio. Hipotonía axial moderada con tracción cefálica pobre. Reflejos miotáticos hipoactivos. Resto de examen físico sin hallazgos de significado patológico. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma: normal. • Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, iones y función hepática normales. Lactato 32 mg/dL (normal hasta 20 mg/dL). Equilibrio ácido-base: alcalosis respiratoria.
FIGURA 1. RM craneal ponderada en secuencia T2 a nivel de ganglios de la base. Lesiones hiperintensas bilaterales en núcleos lenticulares y globos pálidos.
95
96
E. López Laso, D. Ruiz Díaz, M. Gil-Campos
• Actividad de la piruvato deshidrogenasa normal en fibroblastos cultivados. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • Con el diagnóstico inicial de síndrome de Leigh se inicia tratamiento con vitamina C, riboflavina, carnitina y coenzima Q10. • Ausencia de adquisición de hitos del desarrollo. • Deterioro clínico progresivo, intensificación del patrón respiratorio anormal e insuficiencia respiratoria aguda en el curso de una infección respiratoria viral, siendo éxitus a los 14 meses de edad. • La misma mutación es encontrada en la madre del caso índice, por lo que se ofrece consejo genético a la familia.
FIGURA 2. RM craneal ponderada en secuencia T2 a la altura de mesencéfalo. Lesiones hiperintensas en ambos pedúnculos cerebrales.
• Biopsia muscular: - Ausencia de alteraciones morfológicas en la microscopía óptica. - Deficiencia del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial. - Estudio genético: mutación hemizigota en el gen NDUFA1 del cromosoma X.
H+
H+
H+
H+
ENFERMEDADES DE LA CADENA RESPIRATORIA MITOCONDRIAL GENERALIDADES • Las enfermedades de la Cadena Respiratoria Mitocondrial (CRM), se origi-
H+
H+
H+
H+
H+ Cit C
H+
CoQ e– e–
NADH
I
H+ H+
III e–
Succinato NAD+
H+
IV
II e–
H+
O2
V H2O ADP+Pi
Fumarato ATP
FIGURA 3. Esquema de las proteínas de la cadena respiratoria mitocondrial.
Lactante de 7 meses que consulta por retraso madurativo, coreoatetosis y nistagmus
97
TABLA I. Síndromes importantes producidos por enfermedades mitocondriales. • • •
•
•
• •
LHON (Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber) NARP (Neuropatía con Ataxia y Retinitis Pigmentosa) Síndrome de Leigh (encefalomiopatía necrotizante subaguda), hipotonía, signos de tronco, ataxia, signos piramidales, nistagmus, deterioro con infecciones MELAS (encefalopatía, acidosis láctica y episodios stroke-like), migraña, talla baja, diabetes mellitus MERRF (epilepsia mioclónica con fibras rojo rasgadas en biopsia muscular), neuropatía, demencia progresiva Wolfram o DIDMOAD (diabetes insípida, diabetes mellitoss, atrofia óptica y sordera) Pearson (anemia/pancitopenia, disfunción páncreas exocrino y hepática, fallo de medro, evolución a Kearns-Sayre)
nan por la alteración de la síntesis de ATP debida a alteraciones de la CRM, un complejo sistema involucrado en la fosforilación oxidativa (sistema OXPHOS). • La CRM está formada por cinco complejos multienzimáticos situados en la membrana de la mitocondria (Fig. 3). • La herencia de los genes que codifican proteínas de los complejos puede ser recesiva, dominante, ligada al X o materna (DNA mitocondrial) con variable expresión y penetrancia, incluso para un mismo complejo. CLÍNICA • Las formas de presentación son muy heterogéneas. • Puede ser multisistémica, con afectación de los tejidos con mayor consumo
•
Depleción de DNA mitocondrial (fallo de medro,disfunción hepática,epilepsia mioclónica, ataxia, deterioro con infecciones)
•
MNGIE (mio-neuro-gastrointestinal encefalopatía)
•
CPEO (oftalmoplejía externa progresiva crónica)
•
Kearns-Sayre:CPEO, retinopatía, ptosis, sordera, alteraciones conducción cardiaca, ataxia
•
Barth: miocardiopatía, miopatía, neutropenia
•
Sengers: cataratas congénitas, miopatía, cardiomiopatía
•
MMIL (miopatía mitocondrial infantil letal)
•
Síndrome de Alpers (degeneración neuronal progresiva, epilepsia refractaria y afectación hepática)
•
Sordera inducida por aminoglucósidos
• •
•
•
energético: sistema nervioso central (SNC), sistema nervioso periférico (SNP), miocardio, hígado, túbulo renal, retina y otros. En niños la forma de presentación más frecuente es como encefalomiopatía. Inicialmente se describieron una serie de fenotipos, que se han ampliado progresivamente y que con frecuencia se solapan (Tabla I). Los defectos de la CRM en niños con frecuencia se deben a mutaciones de genes nucleares que codifican subunidades o factores de ensamblaje de los elementos de la CRM y habitualmente se presentan en los primeros 5 años de la vida. Los defectos del DNA mitocondrial se asocian con más frecuencia a síndromes clínicos específicos y habitualmente se presentan más tarde.
98
E. López Laso, D. Ruiz Díaz, M. Gil-Campos
DIAGNÓSTICO • El diagnóstico de las enfermedades de la CRM se inicia con la sospecha clínica ante un perfil compatible de síntomas y signos. • Deben buscarse datos de afectación del SNC (clínicos, neurofisiológicos, en la RM cerebral: lesiones en ganglios basales y tronco cerebral; lesiones similares a un ictus, pero sin circunscribirse a un territorio vascular; leucodistrofia; atrofia cerebral y/o cerebelosa; pico de lactato en la RM cerebral espectroscópica), del SNP (clínicos, CPK, neurofisiológicos: EMG/ ENG) y de diferentes sistemas orgánicos (hepático, renal, ocular, audición, cardiaco con electrocardiograma y ecocardiograma, hematológico, endocrinológico) independientemente de la forma de presentación (sistémica, muscular o de sistema nervioso central). • Por otro lado, debe buscarse un apoyo de laboratorio, fundamentalmente bioquímico (lactato en sangre repetido, en ayunas y postprandrial, y lactato en LCR, amonio, piruvato, equilibrio ácido-base, aminoácidos en plasma y LCR, citoquímica de LCR, ácidos orgánicos en orina, perfil de acilcarnitinas). Un lactato persistentemente normal no excluye una enfermedad mitocondrial, en estos casos puede ser útil determinarlo durante una sobrecarga de glucosa. • Si los datos recabados en estas investigaciones sugieren una enfermedad mitocondrial posible/probable se planteará la decisión de realizar una biopsia muscular para un estudio más específico: - Enfermedad muscular con afectación de 2 sistemas adicionales (uno de los cuales puede ser SNC).
- Enfermedad del SNC con afectación de 2 sistemas adicionales (uno de los cuales puede ser músculo). - Enfermedad multisistémica (al menos 3 sistemas) y afectación de músculo y/o SNC. • En músculo se precisan estudios de histopatología con tinciones especiales (COX, SDH, ATPasa), microscopía electrónica (número de mitocondrias y su morfología), determinación de la actividad enzimática de los distintos complejos que forman la CRM y por último de genética (búsqueda de mutaciones y de depleción del DNA mitocondrial). • Las enfermedades mitocondriales rara vez se pueden confirmar a nivel diagnóstico de manera definitiva, en muchas ocasiones solo se puede dar un diagnóstico de probabilidad. Esto se debe a la heteroplasmia, forma de denominar a las diferencias en el grado de afectación de las mitocondrias de unas células a otras y de unos tejidos a otros, originada por las características específicas del genoma mitocondrial. • En los últimos años se han desarrollado unos escalas de valoración para facilitar el complejo proceso diagnóstico de los pacientes pediátricos con sospecha de encefalomiopatía mitocondrial (Wolf, Bernier). Desde un punto de vista práctico lo más importante es conocer una serie de síntomas/signos/resultados de exámenes complementarios ante los que deberemos tener presente una enfermedad mitocondrial como posible causa de los mismos (Tablas II y III). TRATAMIENTO El tratamiento de estas enfermedades es paliativo.
Lactante de 7 meses que consulta por retraso madurativo, coreoatetosis y nistagmus
TABLA II. Signos de alarma ante los que sospechar enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial. Neurológicos • Lesiones similares a ictus sin patología vascular previa • Enfermedad de los ganglios basales • Encefalopatía: recurrente o con dosis bajas de valproato • Neurodegeneración • Epilepsia parcial continua • Ataxia • Mioclonus • Hallazgos de Leigh en RM • Pico de lactato en la RM cerebral espectroscópica Cardiovasculares • Miocardiopatía hipertrófica con trastornos del ritmo • Bloqueo cardiaco de etiología desconocida • Miocardiopatía con acidosis láctica • Miocardiopatía dilatada con debilidad muscular • Síndrome de Wolf-Parkinson-White Oftalmológicos • Degeneración retiniana • Oftalmoparesia • Movimientos oculares desconjugados • Ptosis palpebral • Atrofia o neuropatía óptica Gastrointestinales • Fallo hepático inexplicado o inducido por VPA a dosis bajas o moderadas • Dismotilidad intestinal severa • Episodios pseudoobstructivos Otros • Hipotonía, debilidad muscular y acidosis metabólica en niños • Intolerancia al ejercicio • Hipersensibilidad a la anestesia general • Episodios de rabdomiolisis
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TABLA III. Hallazgos inespecíficos en enfermedades mitocondriales. Constitucionales • Fallo de medro • Talla corta • Retraso del crecimiento intrauterino • Microcefalia Neurológicos • Hipotonía • Síndrome de West • Epilepsia refractaria • Trastorno del movimiento inexplicado • Hipoacusia neurosensorial • Neuropatía axonal • Coma • Ototoxicidad con ciertos medicamentos Cardiovasculares • Taquicardia (postural o paroxística) Oftalmológicos • Hipoplasia nervio óptico, retinopatía pigmentaria Digestivos • Vómitos crónicos o cíclicos • Estreñimiento o diarrea crónica inexplicada Dermatológicos • Lipomatosis simétrica Endocrinológicos • Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, deficiencia de GH idiopática Renales • Disfunción tubular renal • Síndrome nefrótico Neuroimagen • Lesiones de ganglios basales inexplicadas • Atrofia cerebral o cerebelosa inexplicada • Leucodistrofia inexplicada Historia familiar • Muerte súbita del lactante • Patrón multigeneracional de herencia materna de migraña, depresión o trastorno de ansiedad
100 E. López Laso, D. Ruiz Díaz, M. Gil-Campos
a) Medidas generales • Evitar ayunos prolongados. • Realizar comidas regulares con proporción alta de hidratos de carbono o suplementos calóricos. • Controlar la fiebre (con ibuprofeno, evitar ácido acetilsalicílico) y evitar temperaturas ambientales elevadas. • En caso de diarrea, vómitos u otras causas de disminución de la ingesta, déficits hidroelectrolíticos o descompensación, se aconseja la rehidratación endovenosa con fluidos que contengan dextrosa. En caso de acidosis metabólica corregir con bicarbonato. • Se recomienda el ejercicio aeróbico controlado. Evitar ejercicio excesivo.
• Antivirales: AZT (azydothimidina), fialuridine. • Corticoides: Evitar su uso crónico. • Anestésicos: - Evitar etomidato y thiopentona en el síndrome de Kearns-Sayre. - Los pacientes con enfermedad mitocondrial tienen gran sensibilidad al atracurium y roncuronium. - Se han descrito complicaciones con fentanilo y tiopental. Riesgo de fallo respiratorio posquirúrgico (mayor producción de citoquinas → aumento óxido nítrico → afectación producción de energía). - Siempre que sea posible utilizar anestesia epidural (con tetracaína)
b) Fármacos antioxidantes y componentes enzimáticos implicados en la síntesis del ATP • Coenzima Q 10 o Idebenona (5-10 mg/kg/día). • Vitamina C (250 mg/6h). • Riboflavina (50 mg/6h). • Carnitina (50-100 mg/kg/día). • Biotina (20 mg/día).
COMENTARIOS • Las enfermedades de la CRM no son raras en la infancia • En su forma de presentación o a lo largo de su evolución pueden afectar a múltiples sistemas orgánicos, por lo que cualquier pediatra, independientemente del ámbito en que desarrolle su profesión, se enfrentará a lo largo de su profesión a varios pacientes con este tipo de trastornos (neonatología, UCIP, urgencias, neuropediatría, digestivo, endocrinología, nefrología, pediatría general, atención primaria, etc). • Una vez que se sospechan, requieren de una compleja valoración diagnóstica que incluye descartar la afectación de múltiples sistemas orgánicos, estudios de laboratorio muy específicos y apoyo de la neurofisiología y técnicas de neuroimagen, por lo que recomendamos que estos estudios se realicen en centros con experiencia en el manejo de estos enfermos. • Las características del DNA mitocondrial (heteroplasmia) condicionan que:
c) Fármacos a evitar por su posible efecto inhibitorio de la CRM o potencial para producir complicaciones • Evitar topiramato, zonisamida y acetazolamida como fármacos antiepilépticos, por ser inhibidores de la anhidrasa carbónica, lo que supone un riesgo de empeorar la propensión a la acidosis metabólica. En los déficit de complejo I de la CRM evitar fenobarbital. • Evitar corticoides en déficit de piruvato carboxilasa. • Evitar drogas que pueden inhibir la CRM: valproato, hidantoínas, tetraciclinas, cloranfenicol, ciprofloxacino, aminoglucósidos.
Lactante de 7 meses que consulta por retraso madurativo, coreoatetosis y nistagmus
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• La evolución a lo largo del tiempo sea muy poco predecible, pero con frecuencia rápidamente progresiva. • Rara vez se puede ofrecer consejo genético preciso. La herencia puede ser recesiva, dominante, ligada al X o materna (DNA mitocondrial) con variable expresión y penetrancia.
3. Haas RH, Parikh S, Falk MJ, Saneto RP, Wolf NI O’Darin N, et al. Mitochondrial Disease: a practical approach for primary care physicians. Pediatrics. 2007; 120; 1326-33.
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Zschocke J, Hoffmann GF.Vademecum Metabolicum. Manual of Metabolic Paediatrics 2ª Ed. Stuttgart: Ed Schattauer: 87-93.
18 Niña de 4 años con trastornos de la
marcha y movimientos involuntarios E. López-Laso, J. Fernández Ramos, R. Camino León
CASO CLÍNICO Mujer de 4 años remitida por su pediatra a consulta de Neuropediatría para estudio por trastorno del movimiento (corea). ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: dos abortos espontáneos. Segunda hija de padres sanos, no consanguíneos. Hermana de 8 años, sana. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo, parto y periodo neonatal, normales. Peso al nacimiento: 3.700 g. A los 10 meses fue estudiada por su pediatra por un leve retraso en la adquisición de los hitos del desarrollo psicomotor (no era capaz de mantenerse sentada sin apoyo aún). Se realizó un TC craneal que mostró una atrofia cortical frontotemporal bilateral interpretada como hidrocefalia externa benigna (Fig. 1). Comenzó a caminar sin apoyo a los 18 meses. A los 23 meses, en el curso de una gastroenteritis aguda, presentó somnolencia excesiva que remitió espontáneamente en 48-72 horas. En ese momento se realizó RM craneal (Fig. 2) que mostró la presencia de hematomas subdurales bilaterales. Reinterrogando a la familia, los padres recordaron que la niña había presentado un traumatismo craneal, sin pér-
FIGURA 1. TC craneal a la edad de 10 meses: atrofia cortical de ambas regiones operculares.
dida de conciencia y sin otra sintomatología neurológica posterior, dos semanas antes de la realización del estudio. Tras este episodio comenzó con un trastorno de la marcha, de inicio insidioso, y movimientos involuntarios bilaterales, aunque asimétricos, con mayor expresión en hemicuerpo izquierdo, siendo finalmente remitida a la consulta de Neuropediatría. EXPLORACIÓN FÍSICA Perímetro craneal: 53,5 cm (0,5 cm por encima de +2DS). Funciones corticales nor103
104 E. López-Laso, J. Fernández Ramos, R. Camino León
control 2-10) y de 3-OH-glutárico (620 mmol/mol de creatinina; control 215). • Estudio molecular: paciente homozigota para la mutación R402W. Ambos padres heterocigotos para dicha mutación. Hermana: no portadora de la mutación. • Estudio neuropsicológico: retraso mental leve (Escala Internacional de LeiterRevisada: CI de 60).
FIGURA 2. RM craneal a la edad de 23 meses:hematomas subdurales bilaterales.
males. Ligeros movimientos involuntarios coreoatetósicos generalizados, de predominio en hemicuerpo izquierdo. Ligera hiperreflexia miotática universal. Resto de exploración sin hallazgos de significado patológico. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • RM craneal (a la edad de 5 años): hipoplasia/atrofia córtico-subcortical, predominantemente en ambas regiones temporales anteriores junto a ligera ventriculomegalia y alteraciones de la intensidad de la señal en secuencias ponderadas en T2, DP y FLAIR en ganglios basales derechos y sustancia blanca cerebral (Fig. 3). • Estudio metabólico: - Equilibrio ácido-base normal. - Amonio y lactato sérico normales. - Aminoácidos en plasma normales. - Perfil de ácidos orgánicos en orina: excreción muy elevada de ácido glutárico (1615 mmol/mol de creatinina;
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Tras el diagnóstico de aciduria glutárica tipo I se inició tratamiento con una dieta restringida en el aminoácido lisina en combinación con suplementación de Lcarnitina. Se le dio a la familia información por escrito para el tratamiento en caso de fiebre, vómitos y otras situaciones de posible descompensación de la enfermedad. Tras un seguimiento de 5 años no ha presentado nuevas crisis encefalopáticas ni han aparecido nuevos síntomas relacionados con la enfermedad.
ACIDURIA GLUTÁRICA TIPO I GENERALIDADES • La aciduria glutárica tipo I (AGI; OMIM 231670) es una enfermedad neurometabólica autosómico recesiva, debida a una deficiencia o a una alteración funcional de la enzima glutaril-CoA deshidrogenasa. • El bloqueo metabólico conduce a la acumulación de ácido glutárico y de sus metabolitos ácido glutacónico y 3-hidroxi-glutárico, así como de glutarilcarnitinas en los fluidos corporales. • Su prevalencia estimada es de 1 por cada 100.000 recién nacidos.
Niña de 4 años con trastornos de la marcha y movimientos involuntarios
105
FIGURA 3. RM craneal en secuencia ponderada en T2 en el plano axial a la edad de 5 años: atrofia/hipoplasia temporal bilateral con aumento de los espacios aracnoideos situados por delante de ambos lóbulos temporales, ventriculomegalia e hiperintensidad de la señal de caudado y putamen derechos, y de la sustancia blanca profunda de ambos lóbulos frontales.
CLÍNICA • La presentación clínica característica cursa con el desarrollo de una crisis encefalopática aguda, que generalmente se presenta entre los 5 y los 14 meses de vida, acompañada de lesiones estriatales y, como consecuencia, de un trastorno distónico-disquinético. • No es raro que antes del desarrollo de las crisis encefalopáticas, los lactantes hayan mostrado cierto grado de retraso del desarrollo, generalmente discreto, macrocefalia, y atrofia/hipoplasia frontotemporal bilateral de predominio opercular en los estudios de neuroimagen. • Existe una forma de presentación de la enfermedad más tardía, insidiosa y poco frecuente, como leucoencefalopatía. • Esta atrofia/hipoplasia cerebral predispone al desarrollo de colecciones
TABLA I. Diagnóstico diferencial de aciduria glutárica tipo I. • • • • • • • •
Macrocefalia familiar Hidrocefalia externa benigna Quistes aracnoideos bitemporales Encefalitis Maltrato infantil (zarandeo, shaken-baby) Parálisis cerebral disquinética Necrosis estriatal bilateral infantil Errores congénitos del metabolismo: enfermedades mitocondriales y otros
subdurales durante el curso evolutivo, especialmente en la lactancia, por lo que debe considerarse la AGI en el diagnóstico diferencial del síndrome del niño sacudido (maltrato infantil), así como ante otras situaciones de la práctica clínica que se enumeran en la tabla I.
106
E. López-Laso, J. Fernández Ramos, R. Camino León
DIAGNÓSTICO • La enfermedad es subsidiaria de diagnóstico temprano mediante el cribado metabólico ampliado. • Se conocen más de 150 mutaciones diferentes responsables de la enfermedad. La mutación R402W es la más frecuente en la etnia caucásica y está presente en todas las etnias. Esta mutación origina una pérdida completa de la actividad enzimática de la glutarilCoA deshidrogenasa. TRATAMIENTO El inicio de un tratamiento dietético, con restricción de proteínas ricas en lisina y suplementos con L-carnitina,antes del desarrollo de las crisis encefalopáticas, disminuye muy significativamente el riesgo de aparición de éstas y de la subsiguiente sintomatología neurológica extrapiramidal (distonía, corea), que puede ser muy discapacitante. Por ello, siempre se debe estudiar a los hermanos de los pacientes afectados. Recientemente se han publicado unas guías de práctica clínica para el diagnós-
tico y tratamiento de los pacientes con AGI que reúnen toda la información necesaria para el manejo de estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1.
Brismar J, Ozand PT. CT and MR of the brain in glutaric acidemia type I: a review of 59 published cases and a report of 5 new patients. Am J Neuroradiol. 1995; 16: 675-83.
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19 Niña de 4 años con púrpura
trombocitopénica idiopática sin respuesta a esteroides J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
CASO CLÍNICO Paciente de 4 años de edad, sin antecedentes de interés, que fue ingresada por un cuadro de rectorragia, petequias y hematomas diseminados de 24 horas de evolución, en relación con una gastroenteritis vírica. Es diagnosticada de Púrpura Trombocitopénica Idiopática y se inicia tratamiento esteroideo sin alcanzar respuesta, por lo que es derivada a nuestro centro. EXPLORACIÓN FÍSICA Se aprecian manchas acrómicas en la espalda, junto a otra color “café con leche” (Fig. 1), e implantación anormal del dedo
pulgar de la mano izquierda, con eminencia ténar poco desarrollada. No se aprecian exteriorizaciones hemorrágicas. Resto de la exploración física negativa. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hematimetría: leucocitos 4.130/mm3, granulocitos 1.240/mm3, hemoglobina 11,8 g/dl, VCM 92,5 fl, plaquetas 29.000/mm3. • Bioquímica sanguínea: sin alteraciones significativas. • Medulograma: médula ósea hipocelular (celularidad global del 30%), con escasos megacariocitos, no observándose alteraciones morfológicas ni madurativas.
FIGURA 1. Manchas color café con leche y acrómicas, en la paciente del caso.
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J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
• Estudio de anemia: sin alteraciones, con expresión normal de CD55, CD59, CD14 y CD66. • Test de Fragilidad Cromosómica frente a Diepoxibutano: positivo. • Test de Fragilidad Cromosómica frente a Mitomicina C: positivo. • Análisis mutacional del gen FANCA: se detecta la presencia de las dos mutaciones patogénicas en este gen, en concreto: una gran delección intragénica que afecta a los exones del 19 al 21 de origen paterno y una microdelección en el exón 13 (c.1115-1118del TTGG) de origen materno. Este resultado es confirmado en dos laboratorios de forma independiente. • Ecografía abdominal: sin alteraciones valorables. • Rx serie ósea: ligera asimetría de ambos pulgares, estando disminuido el izquierdo. Resto sin alteraciones valorables. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Se establece el diagnóstico de Anemia de Fanconi del subtipo FA-A. La madre de la paciente, en el momento del diagnóstico, está embarazada de 16 semanas, por lo que se realiza amniocentesis y análisis del líquido amniótico, no observándose ninguna de las dos mutaciones patogénicas en el DNA del líquido amniótico ni en el de los amniocitos, lo que descarta la enfermedad en el feto, que además no es portador de las mutaciones paternas. Asimismo, se realiza el análisis funcional de parada de ciclo celular en G2 inducido por Mitomicina C en amniocitos, que resulta negativo, confirmando que el feto no está afectado de anemia de Fanconi. El cariotipo fetal indica que no existen alteraciones cromosómicas numéricas o estructurales detectables.
• El día del parto se recoge la sangre de cordón umbilical del hermano de la paciente, siendo éste HLA idéntico, por lo que meses después, la paciente es sometida a Trasplante Alogénico de Sangre de Cordón Umbilical procedente de su hermano. Es acondicionada con Fludarabina y Ciclofosfamida y se realiza profilaxis de Enfermedad Injerto Contra Huésped con ciclosporina A. No presenta complicaciones reseñables tras el trasplante, estando actualmente en quimera completa, con una hematimetría normal.
ANEMIA DE FANCONI GENERALIDADES • La anemia de Fanconi es una enfermedad rara que afecta a menos de 1 caso por cada 100.000 recién nacidos. • Aproximadamente, el 75% de los pacientes diagnosticados tienen una edad comprendida entre 3 y 14 años. En un 4% de los pacientes el diagnóstico se lleva a cabo durante el primer año de vida y en el 14%, a una edad igual o superior a 16 años. • Es más frecuente en varones, con una relación 1,5: 1. • Se hereda de forma autosómica recesiva, originándose por una mutación homocigótica que puede ocurrir en al menos 13 genes diferentes, cuya función está relacionada con el mantenimiento de la estabilidad genómica, existiendo una excepción, el grupo de complementación FANCB (Xp22.31) que se hereda ligado al cromosoma X. ETIOPATOGENIA • A nivel celular presenta manifestaciones de inestabilidad genética, inclui-
Niña de 4 años con púrpura trombocitopénica idiopática sin respuesta a esteroides
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TABLA I. Características clínicas más frecuentes en pacientes con anemia de Fanconi* • • • • • • • • • •
Lesiones pigmentadas en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65% Baja estatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60% Malformaciones del miembro superior (dedo, mano, radio…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50% Hipogonadismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40% Otros hallazgos esqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Anomalías en ojos, párpados, pliegues epicantos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Malformaciones renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Anomalías en orejas, sordera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10% Anomalías en cadera, piernas, pies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10% Malformaciones gastrointestinales y cardiacas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%
* Aproximadamente un 30% de los pacientes no presentan ninguna alteración morfológica.
FIGURA 2. Hipoplasia de la eminencia tenar de la mano izquierda e implantación anormal del pulgar de dicha mano.
das roturas cromosómicas, alteraciones en el ciclo celular y aumento de los índices de mutaciones somáticas. • Las células de la anemia de Fanconi son extremadamente sensitivas al oxígeno y fármacos alquilantes, como mitomicina C y Diepoxibutano. • Las consecuencias clínicas se resumen en la tabla I. Destacan las lesiones cutáneas, la talla baja y las malformaciones en miembro superior (Fig. 2). • El Registro Internacional de Anemia de Fanconi, mediante análisis multivariante, ha identificado 8 variables que ayu-
dan a identificar a pacientes con Anemia de Fanconi; es el llamado índice IFAR (Tabla II). Si el índice es igual o superior a 3, se establece un diagnóstico de sospecha que debe ser confirmado mediante el test de fragilidad cromosómica. HALLAZGOS DE LABORATORIO • La característica más importante es el progresivo déficit medular, que suele ocurrir en la primera década de la vida, observándose citopenias en una o más de las series hematopoyéticas.
110
J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
TABLA II. Índice IFAR para el diagnóstico de sospecha de anemia de Fanconi. Variable observada Retraso del crecimiento Pigmentación anormal Malformación de riñón y vías urinarias Microftalmía Trombocitopenia Anomalías del pulgar y del radio (Fig. 3) Dificultades de aprendizaje Otras anomalías del esqueleto
Índice +1 +1 +1 +1 +1 +1 –1 –1
• La primera serie que suele afectarse es la plaquetaria, apareciendo trombopenia, seguida posteriormente por granulocitopenia y anemia. • El desarrollo de aplasia medular se puede ver favorecido por infecciones concomitantes o por fármacos como el cloranfenicol. • En el estudio de médula ósea, se observa en una primera etapa hiperplasia eritroide con diseritropoyesis. Conforme progresa la patología, la médula es hipocelular de forma parcheada, con aumento del contenido graso y de células linfoides, plasmáticas y reticulares.
• El hallazgo más importante es la fragilidad cromosómica estudiada mediante el test de Mitomicina C o Diepoxibutano (Fig. 4). Se considera Anemia de Fanconi cuando el número de roturas cromosómicas por célula expuestas a Diepoxibutano presenta un rango de 1,06 a 23,9 en comparación con un control normal, cuyo rango es 0,00 a 0,05. Esta prueba puede utilizarse para un diagnóstico prenatal. En caso de ser negativo y ante una alta sospecha, se puede realizar el test de fragilidad cromosómica en cultivo de fibroblastos. • Finalmente, debe llevarse a cabo un estudio citogenético para detectar la mutación específica que presenta el paciente. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO • Los pacientes con Anemia de Fanconi deben ser estrechamente controlados: Si presentan pocas modificaciones en los recuentos hemoperiféricos, no precisando administración de hemoderivados, está indicado un periodo de observación, con control de hemograma cada 1-3 meses. • Debe realizarse un medulograma y/o biopsia ósea anual con estudio citoge-
FIGURA 3. Malformaciones del pulgar en pacientes con anemia de Fanconi.
Niña de 4 años con púrpura trombocitopénica idiopática sin respuesta a esteroides
nético, para observar la aparición de clones tumorales o transformación a Síndrome Mielodisplásico o Leucemia Mieloblástica Aguda, ya que una de las características más importantes de la Anemia de Fanconi es su predisposición a desarrollar tumores malignos, debido a la fragilidad cromosómica, los defectos en la reparación del ADN y el daño celular. Aproximadamente, un 23% de los pacientes desarrollarán uno o más tumores, siendo la edad media de aparición los 16 años. Los tumores más frecuentes son los hematológicos, con un 60%, destacando la Leucemia Mieloblástica Aguda. De los no hematológicos (40%), el más frecuente es el carcinoma de cabeza y cuello, seguido de los hepáticos y el carcinoma de vulva. En aquellos pacientes sometidos a Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos, el tumor más frecuente es el de la cavidad oral. TRATAMIENTO • El único tratamiento curativo de las alteraciones hematológicas es el Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos, por lo que, tras el diagnóstico, debe iniciarse la búsqueda de un donante compatible, ya sea familiar o no emparentado, pudiendo utilizarse los progenitores procedentes de médula ósea, sangre periférica o cordón umbilical. • El acondicionamiento debe realizarse con dosis bajas de Ciclofosfamida y Fludarabina, utilizando Ciclosporina como profilaxis de la Enfermedad Injerto Contra Huésped. Este tratamiento ha mejorado ostensiblemente el pronóstico de estos pacientes, proyectándose una mediana de supervivencia de 30 años de edad.
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FIGURA 4. Test de diepoxibutano positivo.
• No obstante, el riesgo de padecer otros tumores no desaparece con el Trasplante. • Otros tratamientos no curativos alternativos, si no es posible la realización de un Trasplante Alogénico, son los andrógenos, asociados o no a dosis bajas de corticoides, y los factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF). • Si se observa retraso del crecimiento, es necesario un estudio hormonal para detectar déficit de la hormona de crecimiento. BIBLIOGRAFÍA 1.
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20 Niña de 4 años con antecedente de cuadro catarral, que presenta bruscamente marcha inestable I. Rubio Gómez, E. López-Laso, I. Raya Pérez
CASO CLÍNICO Mujer de 4 años que presenta de forma súbita, tras despertarse de la siesta, inestabilidad para la marcha con caídas y torpeza para coger objetos. Afebril. No refieren traumatismo previo ni ingesta de medicamentos o tóxicos. La madre refiere que hace dos semanas tuvo un catarro de vías altas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hematimetría y bioquímica sanguíneas normales. • TC craneal (Fig. 1): Imagen axial a nivel del tercer ventrículo que muestra ligera dilatación del sistema ventricular más evidente en astas temporales de ventrículos laterales y tercer ventrículo junto a hiperatenuación de hemisferios cerebelosos, más intensa a nivel cortical.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Sin interés EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Constantes normales. Coloración normal de piel y mucosas. No signos meníngeos ni rigidez de nuca. Funciones corticales normales. Puntuación escala de Glasgow 15/15. Pares craneales normales, incluido fondo de ojo. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Marcha inestable con aumento de la base de sustentación. Imposibilidad para el tándem. Dismetría de miembros moderada. Temblor postural leve, más evidente a la manipulación fina de objetos. Reflejos miotáticos pendulares. Reflejos cutáneos plantares flexores. Resto de la exploración física sin hallazgos reseñables.
FIGURA 1. TC craneal: Hiperatenuación de hemisferios cerebelosos y ligera dilatación ventricular, más evidente a nivel temporal y 3er ventrículo.
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I. Rubio Gómez, E. López-Laso, I. Raya Pérez
• RM cerebral (Fig. 2): imagen coronal en secuencia FLAIR que muestra hiperintensidad de la señal en corteza cerebelosa bilateral. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de cerebelitis aguda postinfecciosa la paciente ingresa para observación y tratamiento de soporte. La evolución es favorable, sin deterioro del nivel de conciencia ni aparición de sintomatología de hipertensión intracraneal (HTIC). La sintomatología cerebelosa remite progresivamente, recuperando la marcha estable a las dos semanas. Un control de RM en ese momento constata resolución de la dilatación del sistema ventricular y de las alteraciones de la intensidad de la señal de la corteza cerebelosa. A los 3 meses la paciente sigue asintomática, con una exploración neurológica normal.
ATAXIA GENERALIDADES • La ataxia es un trastorno del movimiento caracterizado por un déficit de coordinación de los movimientos voluntarios y del equilibrio, lo que provoca incapacidad para realizar movimientos finos y rápidos y para mantener la postura adecuada. • Dependiendo del lugar donde se localice la lesión, se puede clasificar las ataxias en varios tipos (Tabla I). No obstante, también hay ataxias sin localización de la lesión, como es el caso de las producidas por intoxicación, migraña basilar o síndrome opsoclono-mioclono entre otros. • Según el curso clínico, la ataxia puede clasificarse en:
FIGURA 2. RM cerebral (corte coronal, secuencia FLAIR):hiperintensidad de la señal en corteza cerebelosa bilateral.
- Aguda. - Recurrente. - Crónica: progresiva o no progresiva. • De todas ellas, la ataxia aguda es la más frecuente. ATAXIA AGUDA Su origen puede ser múltiple: • Cerebelitis aguda postinfecciosa: - Ataxia aguda más frecuente en la infancia. - Edad: 2-7 años. - Enfermedad inflamatoria postviral (varicela, otros virus, vacunaciones). - Clínica: ataxia troncal y dismetría. Nistagmus, cefalea, alteración del comportamiento. • Intoxicaciones: - Fármacos (benzodiacepinas, antitusígenos, anticomiciales y otros), tóxicos, drogas. - Clínica: alteraciones del estado mental, nistagmus, signos propios de cada tóxico.
Niña de 4 años con antecedente de cuadro catarral, que presenta bruscamente marcha inestable
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TABLA I. Clasificación de la ataxia en función de la localización de la lesión. Cerebelosa
Laberíntica
Sensitiva o tabética
Frontal
Disfunción del cerebelo o sus conexiones
Afectación del laberinto o vía vestibular
Alteración cordones posteriores médula espinal o nervios sensitivos periféricos
Disfunción vías cerebrales y de lóbulos frontales
- “Descomposición del movimiento” - Asinergia - Dismetría - Adiadococinesia - Temblor intencional - Hipotonía cerebelosa - Romberg negativo - Palabra escandida - Reflejos pendulares - Baile tendinoso del tibial anterior - Global, cinética (hemisferios cerebelosos) o estática (vermis o línea media) - Nistagmo horizontal
- Ataxia estática - Base amplia de sustentación - Vértigo - Signo de Romberg lateralizado - Nistagmo vestibular rotatorio
- Movimientos de marcha bruscos, taloneantes - Signo de Romberg positivo - Discinesias - Arreflexia - Algias o parestesias
- Desequilibrio - Ausencia de asinergia - Cambios de personalidad
• Tumoral: - Tumores de fosa posterior. - Ataxia lentamente progresiva o súbita, ocasionada por hemorragia o hidrocefalia aguda. • Traumatismo craneoencefálico: - Síndrome postraumático. - Clínica: marcha inestable, cefalea, mareo. - Habitualmente neuroimagen normal • Infecciones del SNC (meningoencefalitis víricas, meningitis bacterianas): - Clínica: afectación de pares craneales, fiebre, alteración del nivel de conciencia, crisis epilépticas sintomáticas agudas. • Migraña basilar: - Episodios agudos y recurrentes de ataxia, cefalea, vómitos, diplopía, alte-
raciones visuales, alteraciones del nivel de conciencia y parestesias. • Otros: • Síndrome de opsoclonus-mioclonus (Sd. de Kinsbourne): - Niños menores de 3 años. - Movimientos oculares caóticos, ataxia, irritabilidad y mioclonias. Relación con neuroblastoma o posinfecciosa. • Síndrome de Miller-Fisher (variante Sd. Guillain-Barré): oftalmoplejia, ataxia y arreflexia. • Patología cerebrovascular: por afectación del territorio vértebro-basilar. • Enfermedades metabólicas: - Ciclo de la urea, aminoácidos, mitocondriales - Pueden presentarse con episodios de ataxia aguda recurrente
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I. Rubio Gómez, E. López-Laso, I. Raya Pérez
TABLA II. Exploraciones complementarias en la ataxia aguda • • • • • • •
Neuroimagen: salvo antecedente inequívoco de intoxicación, realizar siempre una prueba de neuroimagen urgente, generalmente TC por su mayor disponibilidad. Hemograma, iones y gasometría venosa: si sospecha de etiología infecciosa o metabólica. Tóxicos en sangre y orina: sospecha de intoxicaciones. Punción lumbar: bioquímica, cultivos y/o serología según sospecha. EEG: en intoxicaciones, encefalitis, crisis epilépticas. Catecolaminas en orina, Rx tórax y ecografía abdominal: en síndrome opsoclonus-mioclonus para descartar neuroblastoma. Otras: Velocidad de conducción nerviosa, RM, etc.
• Esclerosis múltiple: - Rara por debajo de los 10 años. - Debut como ataxia no infrecuente. • Ataxias hereditarias: - Ataxias episódicas (canalopatías relacionadas con epilepsia) y otras. - Poco frecuentes. DIAGNÓSTICO • Anamnesis orientada a las posibles causas de ataxia (infección reciente, TCE, ingesta de fármacos, antecedentes personales). • Exploración física general y neurológica. En función de los datos obtenidos de la historia clínica se orientan las exploraciones complementarias a realizar (Tabla II y algoritmo diagnóstico en figura 3). TRATAMIENTO El tratamiento será sintomático y de soporte (analgesia, corrección de las posibles alteraciones electrolíticas y reposo) y según la etiología subyacente se aplicará un tratamiento específico: • Infección SNC: antibióticos o antivirales en función de la sospecha microbiológica.
• Esclerosis múltiple y síndrome opsoclonus-mioclonus: corticoides. • Migraña: analgésicos y si mayor de 12 años considerar triptanes. • Patología cerebrovascular: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, neurocirugía. • Ataxias hereditarias: algunos casos pueden responder a acetazolamida. BIBLIOGRAFÍA 1.
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Niña de 4 años con antecedente de cuadro catarral, que presenta bruscamente marcha inestable
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ATAXIA AGUDA Anamnesis y exploración física
Ataxia aguda
Ataxia recurrente
TAC craneal
EEG, despistaje metabólico, RM craneal
Patológico
Tumor Absceso Hemorragia Hidrocefalia Enfermedad cerebrovascular TCE
Normal
Despistaje toxicológico Patológico
Intoxicación
Normal
Punción lumbar
Epilepsia Error innato del metabolismo Migraña Ataxia episódica Esclerosis múltiple Neoplasia Hidrocefalia Bandas oligoclonales e índice IgG
Citoquímica normal o pleocitosis < 100
Pleocitosis Hiperproteinorraquia
Disociación albúmino/citológica
Meningitis Encefalitis Cerebelitis
Sd. Miller-Fisher
Valorar RMN/EEG Cerebelitis postinfecciosa Esclerosis múltiple Opsoclonus-mioclonus Migraña Intoxicación
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la ataxia aguda.
21 Niño de 4 años con dificultad respiratoria, vómitos y afectación del estado general S. Jaraba Caballero, I. Raya Pérez, M.J. Arroyo Marín
CASO CLÍNICO Varón de 4 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consulta por decaimiento y dificultad respiratoria de unos dos días de evolución, junto con dolor abdominal y vómitos en las últimas horas. EXPLORACIÓN FÍSICA Afebril, con mal estado general y tendencia al sueño, aunque con buena respuesta a estímulos. Ojos hundidos, sequedad intensa de piel y mucosas. Tonos cardiacos rítmicos a 140 latidos por minuto, sin soplos. Tensión arterial 95/45 mmHg. Relleno capilar enlentecido, frialdad acra, pulsos periféricos débiles. Polipnea de 60 respiraciones por minuto, con buena ventilación bilateral y sin ruidos patológicos a la auscultación. No presenta cianosis y la saturación transcutánea de O2 es 97%. Resto de la exploración sin hallazgos de interés EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Glucemia capilar 450 mg/dl. • Gasometría venosa: pH 7,08; PaO2 39 mmHg; PaCO 2 12 mmHg; HCO 3– 5 mEq/L. • Cetonuria y glucosuria.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Al insistir en la anamnesis los padres refieren poliuria y polidipsia de unas tres semanas de evolución y posible pérdida de peso. Con el diagnóstico de cetoacidosis diabética (CAD), se canalizan dos vías venosas periféricas y se administra suero salino fisiológico (SSF) 20 cc/kg en perfusión rápida para corregir los signos de shock. Se traslada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y se inicia el tratamiento de la CAD. Se calcula un déficit del 10% y se pauta corrección de la deshidratación en 48 horas.Teniendo en cuenta que el niño pesa 16 kg: (Necesidades basales (NB) = 1.300 cc/24 h. Déficit 10% = 1.600 cc). • Durante 1 hora: 160 cc en 1 hora (10 cc/kg/h). • Primeras 24 horas: 1.300 + 800 = 2.100 → 87 cc/h (NB + 1/2 déficit calculado). • Siguientes 24 horas: 1.300 + 800 = 2.100 → 87 cc/h (NB + 1/2 déficit calculado). Tras la primera hora de rehidratación, por la otra vía venosa periférica se inicia perfusión intravenosa continua de insulina regular a 0,1 U/kg/h: 100 cc SSF + 16 U insulina → 10 cc/h. Se recibe la determinación de iones séricos:natremia 124 mEq/L, kaliemia 5,1 mEq/L y calcemia 9,5 mg/dl. La diuresis es de 0,5 119
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S. Jaraba Caballero, I. Raya Pérez, M.J. Arroyo Marín
cc/kg/h. Administramos las necesidades basales de calcio y añadimos al SSF 20 mEq/L de K+ (la mitad en forma de cloruro potásico y la otra mitad como fosfato potásico): 2.100 cc de SSF + 21 mEq ClK + 21 mEq KH2PO4 → 87 cc/h A las tres horas de iniciar el tratamiento la glucemia es 290 mg/dl, con pH 7,18 y la cetonuria está disminuyendo. Mantenemos igual dosis de insulina e iniciamos administración de glucosa modificando los líquidos intravenosos: 2.100 cc suero glucosado 5% + 157 mEq ClNa (75 mEq/L) + 21 mEq ClK + 21 mEq KH2PO4 Tras 9 horas de tratamiento: glucemia 180 mg/dl, pH 7,32, HCO3– 18 mEq/L, PaCO2 40 mmHg, descenso de urea y creatinina séricas, natremia 131 mEq/L, kaliemia 4 mEq/L y calcemia 8,9 mg/dl. Habiendo mejorado durante las primeras horas de la somnolencia inicial, el niño presenta ahora cefalea intensa, vómitos, desorientación y deterioro progresivo del nivel de conciencia,con puntuación de 7 en la escala de Glasgow. Ante la posibilidad de edema cerebral se intuba y conecta a ventilación mecánica, se restringe aporte de líquidos a 2/3 de NB y se administra manitol. La evolución es satisfactoria, mejorando progresivamente el nivel de conciencia, permitiendo la retirada de la ventilación mecánica 24 horas más tarde.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA GENERALIDADES Es una complicación frecuente y potencialmente letal de la diabetes mellitus (DM).
Aunque puede ocurrir en cualquier tipo de diabetes, es mucho más frecuente en la DM tipo 1, siendo su forma de debut clínico en el 25-40% de los casos, especialmente en niños pequeños debido al diagnóstico más tardío. También puede presentarse en diabéticos conocidos por incumplimiento del tratamiento, más frecuente en adolescentes, o por procesos intercurrentes como infecciones. FISIOPATOLOGÍA Es el resultado de un déficit de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona de crecimiento), tal y como se esquematiza en la figura 1. CLÍNICA • Deshidratación grave, que puede provocar afectación hemodinámica. • Afectación neurológica (cefalea, irritabilidad, obnubilación, coma). • Hiperventilación → Respiración de Kussmaus. Ante un niño con deshidratación grave y respiración de Kussmaus, se debe descartar una CAD. Si se insiste en la historia clínica, probablemente se obtengan otros datos de sospecha como poliuria, polidipsia, vómitos, polifagia y/o pérdida de peso. Estos síntomas son menos evidentes cuanto más pequeño es el niño, dando lugar a un retraso en el diagnóstico. DIAGNÓSTICO La realización de gasometría, glucemia capilar y determinación rápida de glucosa y cuerpos cetónicos en orina, permite realizar un diagnóstico rápido e iniciar precozmente el tratamiento. Son criterios diagnósticos: • Glucemia ≥ 200 mg/dl.
Niño de 4 años con dificultad respiratoria, vómitos y afectación del estado general
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Déficit de insulina + ↑ hormonas contrarreguladoras
↑ Cetogénesis
↓ Utilización periférica de glucosa → Polifagia ↓ Glucogénesis ↑ Glucogenolisis ↑ Proteolisis ↑ Glucogenosis hepática ↑ Lipolisis Pérdida de peso
HIPERGLUCEMIA
CETONEMIA
↑ osmolaridad Glucosuria plasmática Diuresis osmótica Pérdida electrolitos
Vómitos Acidosis
Hiperventilación
Fétor Cetonuria cetonémico Shock cardiogénico
Poliuria
Polidipsia Deshidratación Shock hipovolémico Depresión del sistema nervioso central FIGURA 1. Fisiopatología de la CAD.
• pH < 7,3 arterial o capilar (<7,25 venoso) y/o HCO3– < 15 mEq/L. • Cetonemia. • Cetonuria y glucosuria. CLASIFICACIÓN La severidad de la CAD se define por el grado de acidosis:
• Leve: pH 7,2-7,3. • Moderada: pH 7,1-7,2. • Severa: pH < 7,1. INDICACIONES DE INGRESO EN UCIP • Coma o disminución del nivel de conciencia. • Shock o inestabilidad cardiovascular.
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S. Jaraba Caballero, I. Raya Pérez, M.J. Arroyo Marín
TABLA I. Monitorización en la cetoacidosis diabética. Neurológica
Cardiorrespiratoria
Inicialmente → cada 30 min Tras estabilización → horaria • Valoración clínica • Fondo de ojo cada 1 ó 2 horas
Inicialmente → continua o cada 30 min Tras estabilización → horaria • Frecuencia cardiaca • Tensión arterial • Electrocardiograma • Presión venosa central (si afectación hemodinámica) • Temperatura • Perfusión periférica • Frecuencia respiratoria
Metabólica Controles horarios • Entradas y salidas de líquidos • Glucemia (prueba de detección rápida) • Glucosuria y cetonuria • Gasometría si pH<7,15
Controles cada 4 horas Controles cada 2 horas • Urea y creatinina en sangre • Glucemia (laboratorio) • Calcio, Fósforo y Magnesio • Electrolitos séricos séricos • Gasometría si pH>7,15 • Cuerpos cetónicos en sangre • Osmolaridad sérica
• Acidosis extrema (pH<7,1). • Alteraciones electrolíticas graves (alteraciones ECG). • Imposibilidad de monitorización y/o cuidados adecuados en planta de hospitalización. La tabla I resume los parámetros a vigilar en UCI tras el ingreso del paciente. EDEMA CEREBRAL • Es la complicación más grave y de peor pronóstico de la CAD. • Aparece en el 0,5-1% de los episodios de CAD, tiene una mortalidad elevada (21-24%) y una alta incidencia de secuelas neurológicas permanentes en los supervivientes (15-26%). • No suele presentarse en la fase más aguda, sino cuando los trastornos metabólicos se están normalizando (entre las 4 y 12 horas desde el inicio del
tratamiento), aunque puede ocurrir en cualquier momento desde antes del inicio del tratamiento hasta 24-48 horas después. • Su fisiopatología no es del todo conocida, pero existen datos sobre aspectos del tratamiento de la CAD que pueden causar o acelerar el edema cerebral. En la CAD se produce un aumento de la osmolaridad sérica (debido a la hiperglucemia y a las pérdidas de agua libre), elevándose simultáneamente la osmolaridad intracelular para mantener el equilibrio osmótico a través de las membranas celulares. Si durante el tratamiento la osmolaridad sérica disminuye más deprisa que la intracelular, se produce entrada de agua libre a las células, dando lugar a edema cerebral. Sin embargo, según estudios recientes, éste no es el único ni el más importante de
Niño de 4 años con dificultad respiratoria, vómitos y afectación del estado general
•
•
•
•
los mecanismos desencadenantes de edema cerebral en la CAD. Entre los factores de riesgo conocidos se encuentran: - Niños con menor edad, urea elevada al diagnóstico, acidosis severa e hipocapnia. - Excesivo aporte de líquidos. - Menor incremento de la natremia durante el tratamiento. - Descenso rápido de glucemia. - Administración de bicarbonato. - Inicio de insulina en la primera hora de rehidratación. - Utilización de sueros hipotónicos. Clínicamente se manifiesta con signos y síntomas de hipertensión intracraneal como cefalea, vómitos, alteración del nivel de conciencia, hipertensión arterial y bradicardia. En pacientes estables es recomendable realizar TC craneal para descartar otras causas de deterioro neurológico. Las pruebas de imagen muestran edema cerebral difuso o focal, aunque pueden ser normales al inicio en más del 40% de los pacientes sintomáticos. El tratamiento es similar al de otros cuadros de hipertensión intracraneal: restricción de líquidos, manitol o suero salino hipertónico y ventilación mecánica.
TRATAMIENTO • El objetivo del tratamiento es la corrección de la deshidratación, los trastornos electrolíticos, la acidosis, la cetosis y la hiperglucemia, evitando la aparición de complicaciones. • La prioridad es corregir las alteraciones que comprometen la vida, fundamentalmente las derivadas de la depresión del nivel de conciencia y los trastornos hemodinámicos.
123
• Si existen signos de shock la primera medida terapéutica será la perfusión rápida intravenosa de SSF, repitiéndose si es necesario. • La acidosis de la CAD es reversible con la administración de líquidos e insulina. Por ello, la administración de bicarbonato es controvertida. - El bicarbonato puede mejorar la función miocárdica, aumentar la sensibilidad a la insulina, reducir la hiperventilación y disminuir la hipercloremia. - Sin embargo, disminuye la liberación de O2 a los tejidos, intensifica la hipokaliemia, aumenta la producción de cuerpos cetónicos, reduce la fracción ionizada de calcio y, además, se ha relacionado con una mayor incidencia de edema cerebral. En ensayos clínicos controlados no se ha observado beneficio clínico de la administración de bicarbonato en estos pacientes y en cambio sí un aumento de efectos adversos. - Por tanto, en la CAD sólo se recomienda su administración si pH arterial < 6,9. • Cálculo de la pauta de administración de líquidos: - En la CAD se produce una deshidratación intra y extracelular, con un déficit aproximado de un 5-10%. - Si no es posible estimar el grado de deshidratación con los datos clínicos o la pérdida de peso, se puede considerar un déficit de 5% en las formas leves, 7% en las moderadas y 10% en las graves. - La rehidratación se realizará de forma lenta, en al menos 48 horas, sin exceder nunca 4 L/m2/24h, para disminuir el riesgo de edema cerebral. . Durante una hora: 10 cc/kg/h de SSF
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S. Jaraba Caballero, I. Raya Pérez, M.J. Arroyo Marín
. Primeras 24 horas: necesidades basales + 1/2 déficit calculado . Siguientes 24 horas: necesidades basales + 1/2 déficit calculado - Inicialmente los líquidos de rehidratación se administrarán en forma de SSF o Ringer. • Administración de electrolitos: - Potasio: . En la CAD existe déficit del K+ corporal total como consecuencia de las pérdidas derivadas de la diuresis osmótica, pero la kaliemia suele estar normal o elevada ya que la acidosis hace que el K+ salga del espacio intracelular al extracelular. . La corrección de la acidosis y el tratamiento con insulina favorecen su entrada en la célula, produciéndose un descenso rápido de la kaliemia, con la posibilidad de aparición de arritmias. . Se deben añadir 20-40 mEq/L de K+ a los líquidos de rehidratación siempre que el paciente no esté en anuria y el K+ sérico sea < 5,5 mEq/L. . Como el fósforo global también está disminuido, la mitad de los aportes de K+ se administrarán en forma de cloruro potásico o acetato potásico y la otra mitad como fosfato potásico (excepto si existe hipocalcemia). - Fosfato: . El fosfato global está bajo por pérdidas urinarias pero el sérico suele estar alto porque (como el K+) es un ión sobre todo intracelular y sale de la célula en la CAD. . La hipofosfatemia intensa (generalmente menor de 1 mg/dl) puede producir debilidad muscular y disfunción cardiaca, además de rabdomiolisis, anemia hemolítica,
depresión respiratoria y disminución de aporte de O 2 a tejidos al desviar curva de disociación de Hb a la izquierda. - Sodio: . Además del déficit por la diuresis osmótica, se asocia una hiponatremia diluccional, debido al aumento de osmolaridad plasmática que provoca salida de agua intracelular, y una hiponatremia facticia, por el bajo contenido en sodio de la fracción lipídica del suero en la CAD. . Es necesario calcular el Na+ corregido para conocer la natremia real: - Na + corregido (mEq/L) = Na + medido (mEq/L) + 2 x [ (glucemia (mg/dl) – 100) / 100 ] - Un Na+ corregido elevado indicará mayor déficit de agua libre y por tanto una deshidratación intracelular mayor (siendo necesario hidratar de forma más lenta). Los aportes de Na+ se modificarán en base a la natremia real: . Si Na+ corregido > 130 mEq/L, aporte de sodio de 75 mEq/L. . Si Na+ corregido < 130 mEq/L, aporte de sodio de 100-125 mEq/L. - Calcio y Magnesio: . La diuresis osmótica provoca también déficit de calcio y magnesio. Se administrarán las necesidades basales de calcio, siendo incluso más necesario si se está aportando fosfato. . No está indicado aportar magnesio, ya que no se ha relacionado con una mejor evolución de los pacientes. • Administración de insulina: - Disminuye la producción de cuerpos cetónicos, la glucógenolisis, la gluco-
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TABLA II. Tratamiento de la cetoacidosis diabética. Bicarbonato
Líquidos • • • •
Si existe shock: 20 cc/kg SSF en perfusión rápida Durante una hora: 10cc/kg/h de SSF Primeras 24 horas: necesidades basales + 1/2 déficit calculado Siguientes 24 horas: necesidades basales + 1/2 déficit calculado
Consideraciones: - No exceder 4 L/m2/24h - Déficit aproximado 5-10% (50-100 cc/kg)
• •
Si pH > 6,9 → no HCO3– Si pH < 6,9 → HCO3– 1-2 mEq/kg en una hora (repetir si es necesario)
Forma de administración: Bicarbonato 1/6 M o añadiendo bicarbonato 1 M al SSF (Puede ser necesario diluir el SSF al 1 2 / para no aportar excesiva cantidad de Na+). Potasio Añadir 20-40 mEq/L cuando: K+ < 5,5 mEq/L y paciente no en anuria. Si K+ < 3 mEq/L, ↑ a 60-80 mEq/L. Forma de administración: • Si PO4– < 3 mg/dl → todo como fosfato potásico • Si PO4– > 3 mg/dl o no se dispone de fosfatemia urgente → 1/2 como fosfato potásico y 1/2 como cloruro potásico o acetato potásico • Si Ca2+ < 8 mg/dl → todo como cloruro potásico o acetato potásico
Insulina Comenzar tras 1 hora de rehidratación Perfusión: 0,1 U insulina regular /kg/h Preparación: 100 cc SSF + 1 U insulina/kg → 10 cc/h = 0,1 U/kg/h Manejo: • Objetivo: ↓ glucemia 50-100 mg/dl/h • ↑ perfusión a 0,15-0,2 U/kg/h si glucemia disminuye < 50 mg/dl/h o si pH no comienza a corregirse en 2 horas. • Comenzar a disminuir ritmo de perfusión de insulina cuando glucemia < 300 mg/dl, con pH>7,3, cetonemia y cetonuria normalizándose. Mantener a 0,03-0,05 U/kg/h.
Glucosa Añadir glucosa cuando: - Glucemia < 300 mg/dl - Antes si descenso muy rápido de glucemia (>100 mg/dl/h) Forma de administración: Los líquidos de rehidratación administrados en forma de SSF, se sustituirán por: suero glucosado 5% + ClNa 75 mEq/L o glucosalino 1/2 (si natremia corregida > 130 mEq/L) Manejo: • Aumentar a glucosado 7,5-10-12,5% si es necesario. • Mantener glucemia > 150 mg/dl. • Si natremia corregida < 130 mEq/L,aumentar aporte de Na+ a 100-125 mEq/L. Na+ corregido (mEq/L) = Na+ medido (mEq/L) + 2 x [(glucemia (mg/dl) – 100) / 100]
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S. Jaraba Caballero, I. Raya Pérez, M.J. Arroyo Marín
neogénesis y aumenta la entrada de glucosa en las células. - En el tratamiento de la CAD se administra insulina regular en perfusión continua, no estando indicadas durante la fase aguda otros tipos de insulina de acción más lenta, ni administración de bolo inicial. - La dosis recomendada es 0,1 U/kg/h. - El tratamiento se iniciará tras la primera hora de rehidratación, ya que en estudios recientes se ha observado que el comienzo de la insulinoterapia durante la primera hora de tratamiento de la CAD es un factor de riesgo de edema cerebral. - Como objetivo se pretende un descenso de la glucemia no superior a 50-100 mg/dl/h, para disminuir el riesgo de edema cerebral secundario a una disminución rápida de la osmolaridad plasmática. - El ritmo inicial de 0,1 U/kg/h debe mantenerse hasta alcanzar un pH > 7,3. Si con esta dosis se produce un descenso demasiado rápido de la glucemia, se debe añadir glucosa (incluso antes de que la glucemia sea menor de 300 mg/dl) y no disminuir la insulina. - Cuando pH > 7,3 y glucemia < 300 mg/dl, se puede comenzar la disminución de insulina hasta llegar a dosis de mantenimiento de 0,03-0,05 U/kg/h (mantiene la actividad antilipolítica). • Glucosa: - Cuando la glucemia alcance valores < 300 mg/dl o cuando disminuya más de 100 mg/dl/h, aunque aún la glucemia sea > 300 mg/dl, es necesario añadir glucosa a los líquidos de rehidratación.
- Se realizará sustituyendo el SSF por suero glucosado al 5% + ClNa. - En función del descenso de la glucemia puede ser necesario aumentar los aportes con glucosado al 7,5-1012,5%. - Siempre mantener glucemia >150 mg/dl para evitar riesgo de hipoglucemia. • Antes de completar las 48 horas de rehidratación, si el estado del paciente lo permite, se puede iniciar alimentación oral (restando los aportes orales a los intravenosos). • La insulina subcutánea se iniciará cuando está asegurada la tolerancia oral y se haya corregido la deshidratación, la acidosis y la cetosis. El tratamiento se presenta resumido en la tabla II. BIBLIOGRAFÍA 1.
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22 Varón de tres años con hipocrecimiento desde los dos años de edad
M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, R. Cañete Estrada
CASO CLÍNICO Niño de tres años derivado para estudio por hipocrecimiento observado a partir de los dos años de vida. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo controlado, normal; Parto: fórceps, nacido a término con peso de 4,3 kg. Lactancia materna tres meses. Desarrollo psicomotor adecuado. Correctamente vacunado. Criptorquidia al nacimiento.
de hormona de crecimiento (GH) con clonidina y ejercicio tras propranolol. Estos tests dan un resultado patológico. El paciente deja de acudir a la consulta hasta los 15 años. Con esta edad acude de nuevo por presentar pubertad retrasada. En la exploración destaca obesidad abdominal (Fig. 1), escaso desarrollo muscular, acromicria (Fig. 2) e hipogonadismo severo. Edad decimal: 15,8, Talla: 146,8 cm (P < 1; SDS -3,8).
ANTECEDENTES FAMILIARES No enfermedades de interés, no antecedentes de talla baja ni de retraso del desarrollo.Talla padre: 180 cm;Talla madre: 165 cm. EXPLORACIÓN FÍSICA Fenotipo característico (pelo muy rubio, ojos azul claro, piel muy clara). Auxología: edad decimal: 3,5 años; talla: 88,5 cm (P<1; SDS -2,3); talla diana: 178,5 cm (P72, SDS 0,57) EVOLUCIÓN Seguimiento con talla en percentil 1 y velocidad de crecimiento (VC) en disminución, por lo que, tras realizar estudio para descartar patología que afecte al crecimiento, se realiza test de estimulación
FIGURA 1. Obesidad abdominal.
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128 M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, R. Cañete Estrada
FIGURA 3. RM: hipoplasia de adenohipófisis y tallo hipofisiario.
FIGURA 2. Acromicria.
Se solicita de nuevo estudio de estimulación de GH que vuelve a mostrar unos resultados patológicos. El cariotipo es normal. Se solicita resonancia magnética craneal en la que se evidencia una hipoplasia de adenohipófisis y tallo hipofisario (Fig. 3).
PUBERTAD RETRASADA Y DÉFICIT DE GH GENERALIDADES El déficit de GH se define como la ausencia parcial o total de GH detectable en plasma, congénita o adquirida, aislada o asociada a otros déficits hormonales,que determina un síndrome caracterizado por unos criterios auxológicos, un fenotipo más o menos característico y unas alteraciones bioquímicas y genéticas determinadas. La causa más frecuente es el hipopituitarismo idiopático (Tabla I).
Orienta la talla en percentiles P1 o menores, una velocidad de crecimiento muy disminuida y una edad ósea muy inferior a la edad cronológica. El momento del inicio es variable y puede estar asociado a otros déficits hormonales, de los que el déficit de TSH es el más frecuente. CLÍNICA Varía con la edad en la que se haga el diagnóstico: • Recién nacido: - Longitud al nacimiento normal o levemente disminuida. - Ictericia prolongada (> 50% casos). - Hipoglucemia. - Microgenitalismo (déficit LH/ FSH). • Lactante: - Disminución progresiva e intensa de la velocidad de crecimiento,sobre todo a partir de los 18 meses; talla << P 3. • Infancia: - Criterios auxológicos que deben hacer sospechar déficit de GH: . Talla < 2,5 SDS.
Varón de tres años con hipocrecimiento desde los dos años de edad
TABLA I. Etiología del déficit de GH. • •
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Hipopituitarismo idiopático Malformaciones congénitas o adquiridas del SNC - Anencefalia - Displasia septoóptica - Anomalías línea media - Causas inflamatorias, autoinmunitarias, TCE, tumores (craneofaringioma) Síndromes con anomalías hipotalámicas. - S. Prader- Willi - S. Laurence- Moon- Bield Síndromes cromosómicos - S. Turner - S. Down - Delección brazo corto cromosoma 18 Disgenesia hipofisaria: Síndrome de silla turca vacía Déficit GHRH o de su receptor Anomalías genes PIT-1/ PROP-1 GH biológicamente inactiva Disfunción neurosecretora GH:IGF-1 muy descendida,Test de estímulo de GH normales
. Talla < 1.5 SDS de la media corregida de talla diana. . Disminución de percentil > 0.25 SDS en 1 año. - VC < P 25. - Edad ósea al menos 1 año menor a la edad cronológica. El fenotipo puede en ocasiones tener rasgos comunes: fascies pequeña, frente abombada, raíz nasal aplanada, pelo fino y de crecimiento lento, voz aguda y de tono alto, sobrepeso con aumento de grasa abdominal, acromicria, hipogonadismo, o escaso desarrollo muscular. DIAGNÓSTICO • Valoración auxológica. • Estudio bioquímico para descartar otras patologías que alteren el crecimiento (Ej. celiaquía).
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TABLA II. Diagnóstico diferencial del déficit de GH y el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).
RCCD Hª Familiar Talla Edad ósea Adrenarquia Test GnRH Picos nocturnos LH
Sí Baja Retrasada No o retrasada Prepuberal Sí
Déficit de GH No Normal Normal Sí Plano No
• Pruebas de estímulo de secreción de GH. Son patológicas cuando GH < 10 ng/ml con dos estímulos. Los tests más usados incluyen el uso de clonidina, hipoglucemia insulínica, arginina, glucagón y beta-bloqueantes y ejercicio. • Determinación de secreción de GH espontánea durante 12-24 horas: puede ser diagnóstica en la disfunción neurosecretora de GH cuando las pruebas de estímulo son normales. • IGF-I, IGF-BP3: Sus niveles varían en función de la edad, nutrición, pubertad, insuficiencia hepática, enfermedad sistémica u otras. Si aparecen niveles patológicos, es obligado realizar las pruebas de estímulo de GH. • Estudios radiológicos: Radiografía de mano y muñeca izquierda para valorar la edad ósea, y/o RM de hipotálamo e hipófisis. • Estudios genéticos. Se deben realizar siempre que un recién nacido tenga una longitud < 48 cm o el paciente presente obesidad, hipoglucemia, talla< 4 SDS ó fenotipo característico. En la tabla II se describen las características del déficit de GH y el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).
130 M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, R. Cañete Estrada
TRATAMIENTO Se realiza con hrGH humana, dado su excelente perfil de seguridad. La posología es variable y se debe evaluar la eficacia mediante auxología semestral y, anualmente, valoración de la edad ósea, IGF-I, IGFBP3, hormonas tiroideas, perfil lipídico y hemoglobina glicosilada. El final del tratamiento depende de la talla alcanzada (respecto a la diana) y/o cierre de epífisis. BIBLIOGRAFÍA 1.
Diéguez C,Yturriaga R. Actualizaciones en Endocrinología: Crecimiento, 2ª ed. Madrid: McGrawHill/Interamericana; 2006.
2. Diéguez C,Yturriaga R. Actualizaciones en Endocrinología: Pubertad. 2ª ed. Madrid: McGrawHill/Interamericana; 2006. 3. Cañete R, Fernández JM, López-Canti LF. Manual de Endocrinología Pediátrica para Atención Primaria. 2ª ed. Madrid: Gráficas Letra; 2004. 4. Pombo M. Tratado de Endocrinología Pediátrica. 3ª ed. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana; 2002. 5. Growth Hormone Research Society: Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 3990-3.
23 Niña de 3 años con dermatitis atópica,
que presenta, tras la ingesta de determinados alimentos, vómitos y erupción cutánea J. Torres Borrego, A. Molina Terán, M.D. Ordóñez Ruiz, I. Rubio Gómez
CASO CLÍNICO Mujer de 3 años con dermatitis atópica (DA) moderada-grave que es remitida por presentar en el estudio diagnóstico IgE específicas positivas para alimentos, algunos de ellos no introducidos aún en la dieta. Actualmente toma hidrolizado extenso de proteínas vacunas, con dieta exenta de legumbres, huevo (que nunca ha llegado a tomar), plátano y pescados, que se retiran de la dieta tras comprobar vómitos y erupción cutánea inmediatamente tras su ingesta. No obstante, las restricciones dietéticas no parecen mejorar la DA. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo, parto y periodo neonatal normales. Peso al nacimiento RN 3.850 g. Lactancia materna 4-5 meses, durante los cuales referían vómitos cuando la madre come plátano o leche. Calendario vacunal estándar más 4 dosis de vacuna antipneumocócica heptavalente. ANTECEDENTES FAMILIARES Hermano dermatitis atópica hasta los 3 años. Abuelo y padre presentan erupción cutánea con los aditivos. EXPLORACIÓN FISICA Xerosis cutánea intensa, rascado continuo. Eccemas sobreinfectados de predomi-
nio flexural (pliegues poplíteo y antecubital) y peribucal, fisuras retroauriculares. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Inmunoglobulinas séricas: IgG: 605 mg/dl, IgA: 43 mg/dl, IgM: 81 mg/dl, IgE: 19,9 Ul/ml. • IgE especificas (CAP®) a los 14 meses (expresadas en KU/L): Alfa-lactoalbúmina (ALA): 3,29; beta-lactoglobulina (BLG): 0,75; caseína: 1,55; merluza: >100, gallo: 57,3; gamba; 12,1; garbanzo: 25,8; clara; 59,9; huevo; 64,8; plátano: 4,9; soja: 5,8. • IgE especificas (CAP®) realizadas a los 30 meses (en KU/L): ALA: 30,4; BLG: 0,53; caseína: 6,68; leche entera: 43,5; merluza >100; gallo: 63; gamba: 7,5; garbanzo: 23,7; clara: >100; yema huevo: 39,3; lenteja: 48,2; ovoalbúmina: >100; ovomucoide: 76,7. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Con los diagnósticos de sospecha de alergia alimentaria (polisensibilización) y dermatitis atópica moderada, con sobreinfección de las lesiones,se inicia tratamiento con: • Claritromicina oral. • Metilpredinosolona y mupirocina tópicas en las lesiones sobreinfectadas, hasta mejoría de las mismas. • Cetirizina, asociando hidroxicina en caso de prurito acusado. 131
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J. Torres Borrego, A. Molina Terán, M.D. Ordóñez Ruiz, I. Rubio Gómez
FIGURA 1. Dermatitis atópica del lactante. Predominio facial y caras de extensión.
• Reintroducción de yema de huevo muy cocida y atún en conserva en cantidades crecientes, observando reacciones inmediatas o empeoramiento de los eccemas. La evolución de la paciente es satisfactoria.
DERMATITIS ATÓPICA GENERALIDADES • La dermatitis atópica (DA) es una inflamación pruriginosa de la dermis y epidermis, asociada a menudo a una historia personal o familiar de atopia. • Suele manifestarse durante el primer año de vida (50% de los casos de nuevo diagnóstico en menores de 1 año). ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS • Disminución del umbral del picor. • Disminución de la capacidad de retener agua en el estrato córneo.
• Alteración de la producción de grasa cutánea. • Respuesta vascular cutánea anormal. • Respuesta anormal al bloqueo β-adrenérgico. • Disfunción frente a la infección . • Colonización por Staphylococcus aureus. CLÍNICA • Las manifestaciones clínicas de la DA son prurito, eritema, pápulas, seropápulas, vesículas, costras y liquenificación. Los primeros signos suelen ser el desarrollo de placas eritemato-escamosas y exudativas en frente y cara, que pueden extenderse hacia cuello, manos y zonas de pliegues, cubriendo en casos graves grandes extensiones. • Existe gran variedad de signos clínicos o estigmas atópicos: dermografismo blanco, aumento de linearidad de plantas y palmas, sequedad de piel, alopecia de cola de las cejas (signo de Her-
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FIGURA 2. Dermatitis atópica del escolar. Predominio flexural.
toghe) y aumento de los pliegues infraorbitales (Dennie-Morgan). • Existen peculiaridades en función de la edad del paciente.
• Aunque puede tener cualquier localización, lo más característico es la afectación de las flexuras de extremidades. • El tipo de lesión que predomina es la pápula, con intenso prurito que provoca excoriaciones por rascado (Fig. 2), además, en este periodo ya es posible observar liquenificación.
DERMATITIS ATÓPICA DEL LACTANTE • Suele manifestarse entre el 2º y el 6º mes de vida. • Se localiza preferentemente en cara,cuello,cuero cabelludo y superficies de extensión de las extremidades, tendiendo a generalizarse a partir del año (Fig. 1). • Su aparición en esta etapa constituye un signo de buen pronóstico, con tendencia a la autolimitación y mejoría progresiva con desaparición aproximadamente a los 5 años. En un pequeño grupo persiste o reaparece en la pubertad tras un periodo libre de eccema.
DIAGNÓSTICO (Tablas I y II) Para evaluar la extensión de la DA se ideó el sistema SCORAD, que aunque exacto, válido y reproducible, es laborioso y requiere entrenamiento previo, lo que le resta validez (Tabla II). En contrapartida al SCORAD, el grupo estadounidense liderado por Hanifin ha introducido el EASI (índice de área y severidad del eccema), de menor complejidad.
DERMATITIS ATÓPICA DEL NIÑO • Se desarrolla entre los 2 y los 12 años. • Incluye a los niños en los que se manifiesta por primera vez y a los que presentan una dermatitis del lactante que persiste o que recurre tras un periodo de tiempo libre de síntomas.
HISTORIA NATURAL • Desde un punto de vista clínico el pronóstico de la dermatitis atópica es generalmente bueno, puesto que la mayoría de los niños experimentan una mejoría significativa con el paso de los años, de modo que al llegar a la adolescen-
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TABLA I. Criterios de Hanifin y Rajka (1981) para el diagnóstico de dermatitis atópica. Debe cumplir A+B; En cursiva los criterios aceptados actualmente (Hanifin 1991). A) Criterios mayores (debe cumplir tres o más) • Prurito • Morfología y distribución característica • Afectación facial y superficies de extensión en niños
• Liquenificación en flexuras y linearidad en la adolescencia • Carácter crónico y recurrente • Historia personal o familiar de atopia (asma, rinitis, dermatitis)
B) Criterios menores (debe cumplir tres o más) • Xerosis • Fisuras periauriculares • Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilaris • Reactividad cutánea inmediata (tipo I) en los tests cutáneos • Elevación de los niveles séricos de IgE • Dermatitis palmoplantar • Queilitis • Dermatitis seca del cuero cabelludo • Susceptibilidad a infecciones cutáneas • Acentuación perifolicular • Eccema de pezón • Edad precoz de comienzo • Conjuntivitis recidivante
cia se encuentran asintomáticos aproximadamente un 60% de pacientes. • Son factores de peor pronóstico la gravedad de la DA durante la infancia, la historia familiar de DA, la asociación con asma y/o rinitis alérgicas, el inicio después de los 2 años y la distribución atípica de las lesiones en función de la edad. • El padecimiento de DA en la infancia precoz es un factor de riesgo para la sensibilización a alimentos, a aero-alergenos y para el desarrollo de asma persistente. EL PAPEL DE LA ALERGIA • El hecho de que muchos pacientes con DA tengan niveles elevados de IgE y
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Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan Queratocono Catarata subcapsular anterior Ojeras u oscurecimiento periocular Palidez facial o eritema en la cara Pitiriasis alba Pliegues en parte anterior del cuello Prurito provocado por la sudoración Intolerancia a la lana y a los disolventes de las grasas • Intolerancia a algunos alimentos • Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales • Dermografismo blanco
eosinofilia y presenten asma y/o rinitis concomitantes, respaldan su carácter de enfermedad alérgica. No obstante, la alergia no es un requisito para su desarrollo. • La prevalencia de sensibilización es variable, dependiendo de la edad (en < 2 años predominan trofoalergenos y en mayores neumoalergenos) y la gravedad de la enfermedad (un 40% de niños pequeños con DA moderada-grave presentan alergia alimentaria comprobada). • Es relativamente frecuente encontrar pruebas cutáneas positivas frente a alimentos o aeroalergenos, incluso antes de tener contacto con ellos o tras haber alcanzado tolerancia, por lo que la posi-
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TABLA II. Método SCORAD para el diagnóstico y extensión de la DA. Extensión de las lesiones (A) Para el cálculo del área afectada se toman los parámetros usados para calcular la extensión en las quemaduras (“regla de los nueve”): • Cabeza 9% • Área anterior del tronco 18% • Extremidades superiores 9%+9% • Área posterior del tronco 18% • Extremidades inferiores 18% • Área genital 1% Signos objetivos (B) Se gradúan de 0 a 3 (ausente, leve, moderado e intenso) los siguientes signos en una zona representativa de afectación media • Eritema • Exudación • Liquenificación • Edema • Excoriación • Xerosis (sobre piel no inflamada) Síntomas subjetivos (C) Mediante escala analógica-visual se valoran (0 a 10) el prurito y el insomnio correspondientes a la media de los 3 últimos días/noches.
tividad de las pruebas sería un epifenómeno asociado. • El papel de los alimentos en la génesis de la DA es controvertido, dada la fisiopatología del cuadro, en el que existe una respuesta bifásica con citocinas Th2 en la fase aguda y Th1 responsables de la inflamación eccematosa crónica, ambas mediadas por IgE. Los alergenos alimentarios desarrollan respuestas de hipersensibilidad tipo I (inmediatas) y tipo IV (celular retardada), que pueden detectarse mediante la realización combinada de pruebas cutáneas (prick) y epicutáneas (parche). • Los estudios de provocación con alimentos muestran fundamentalmente reacciones de tipo inmediato, con clínica cutánea (prurito-urticaria), y con cierta frecuencia síntomas digestivos y respiratorios, pero las reacciones tardías de exacerbación de eccemas son difíciles de valorar. Además, aunque la hipersensibilidad inmediata no da lugar directamente a eccema, sí induce pru-
rito y rascado que intervienen en su génesis. • La relación entre DA y alergia alimentaria es más frecuente por debajo de los 2 años, y debe valorarse, sobre todo en los casos más graves. Afortunadamente, la mayoría de las alergias alimentarias se resuelven en la infancia y no son un factor importante en los eccemas de niños mayores y adolescentes. • Los alergenos inhalados juegan un papel más importante en la patogenia de la dermatitis atópica. Un elevado porcentaje de niños con DA se encuentra sensibilizado a distintos neumoalergenos, lo que no implica necesariamente que padezcan asma o rinitis. Se ha sugerido que la inhalación de ácaros puede producir exacerbación de lesiones previas de dermatitis atópica. • Se ha implicado a las bacterias de la piel en el eccema atópico, dado que en el 100% de las lesiones exudativas, el 90% de las crónicas y en el 65% de la
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piel no afectada, se detecta Staphylococcus aureus (por sólo un 5% de individuos no atópicos), además de la presencia de IgE específica frente a dicho germen en sujetos con eccema atópico. Más recientemente se ha sugerido que sustancias procedentes de S. aureus (enterotoxina B) actuarían como superantígenos capaces de activar linfocitos T, macrófagos y la síntesis de anticuerpos IgE específicos. TRATAMIENTO a) Tópico • Emolientes: la xerosis cutánea causada por la pérdida transepitelial de agua se acompaña de un intenso prurito e inflamación. Los emolientes deben aplicarse de forma continua, incluso si no existen lesiones inflamatorias activas. • Glucocorticoides tópicos: Además del efecto antiinflamatorio, contribuyen a la reducción de la colonización de la piel por S. aureus. Se deben usar esteroides de potencia baja-moderada. • Inhibidores de la calcineurina de uso tópico (pimecrolimus y tacrolimus). Constituyen un tratamiento antiinflamatorio/inmunomodulador alternativo a los corticoides, sobre todo en zonas delicadas como la cara y genitales. Se usan en > 2 años y en adultos. Pueden producir escozor los primeros días de tratamiento. • Mupirocina y ácido fusídico como tratamiento antiestafilocócico. b) Sistémico • Antihistamínicos: Son útiles, junto a los tratamientos tópicos, si existe prurito intenso. Se prefieren los de 1ª generación (hidroxicina, difenhidramina) por
su efecto sedante. En fase de mantenimiento pueden usarse de 2ª/3ª generación (cetirizina, desloratadina). • Tratamiento antimicrobiano: Cefalosporinas, amoxicilina-clavulánico y macrólidos (éstos con efecto antiinflamatorio e inmunomodulador añadido) suelen ser efectivos en caso de sobreinfección de las lesiones. • Corticoides sistémicos: siempre que sea posible orales; usar sólo en brotes moderados-graves; en ciclos cortos (57 días); no es preciso la retirada paulatina. • Ciclosporina A y Azatioprina. Dados sus efectos secundarios deben reservarse para pacientes con enfermedad grave refractaria, siempre a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible. BIBLIOGRAFÍA 1.
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24 Niña de 2 años con ictericia, coluria e hipocolia
J.J. Gilbert Pérez, O. Díaz Morales, R. González de Caldas Marchal
CASO CLÍNICO Niña de 2 años con cuadro de ictericia de 20 días de evolución, junto con heces hipocólicas y coluria. Afebril, sin cambios en hábito intestinal. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Infecciones respiratorias de repetición. Resto sin interés clinico. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Bien hidratada. Ictericia de piel y mucosas. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni visceromegalias. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hemograma: leucocitosis y trombocitosis. Serie roja normal. • Bioquímica sanguínea normal. Proteínas y albúmina normales. • Coagulación normal. • Perfil hepático: transaminasas discretamente elevadas (AST 175 U/L, ALT 265 U/L). Bilirrubina total: 10,8 mg/dL, bilirrubina directa: 8,8 mg/dL. GGT 424 U/L. • Fosfatasa alcalina 932 U/L. • Perfil lipídico: colesterol total: 398 mg/dL; triglicéridos 243 mg/dL.
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Perfil férrico: normal. Perfil tiroideo: normal. Serología hepatitis: negativa. Serología VEB, CMV: negativa. Serología TORCH, VHS, adenovirus: negativa. Autoanticuerpos negativos. Inmunoglobulinas normales. α1-antitripsina: 136 mg/dl. α-fetoproteína 0,9 ng/ml. Ceruloplasmina: 58 mg/dl. Anticuerpos celiaquía: negativos . Ecografía abdominal (Figs. 1 y 2): importante dilatación de vía biliar intra y extrahepática de forma arrosariada. Hígado de ecogenicidad normal sin lesiones focales. Vesícula biliar normal, no litiasis. Bazo y riñones de tamaño y ecogenicidad normales. TC abdominal (Fig. 3): marcada dilatación de la vía intra y extrahepática. Vesícula distendida. Hígado, bazo, páncreas y riñones sin alteraciones. Biopsia hepática percutánea: obstrucción de la vía biliar con proliferación colangiolar con colangitis. Existe marcada colestasis parenquimatosa hepatocitaria y canalicular. Ampliación y fibrosis portoportal con distorsión arquitectural. Todos los hallazgos son compatibles con enfermedad de Caroli. 137
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J.J. Gilbert Pérez, O. Díaz Morales, R. González de Caldas Marchal
FIGURAS 1 y 2. Dilatación arrosariada de la vía biliar intra y extrahepática.
ENFERMEDAD DE CAROLI DEFINICIÓN • Enfermedad de Caroli: - Dilatación segmental o sacular de los ductus biliares intrahepáticos. - Puede asociar ectasia tubular renal y quistes pancreáticos. • Síndrome de Caroli: Incluye además - Fibrosis hepática. - Cirrosis. - Hipertensión portal. - Herencia AR. - Debut en 1ª-2ª década de la vida.
CLÍNICA La enfermedad de Caroli puede manifestarse clínicamente a través de las complicaciones que produce, como colangitis de repetición, colelitiasis e incluso abcesos hepáticos. Es más propio de la enfermedad producir síntomas y signos inespecíficos como hepatomegalia, dolor abdominal y fiebre con o sin ictericia. En el Síndrome de Caroli se añade además la clínica derivada de la fibrosis periportal, que puede derivar en hipertensión portal.
Niña de 2 años con ictericia, coluria e hipocolia
139
TABLA I. Enfermedades quísticas congénitas. Como enfermedad poliquística hereditaria •
•
Quistes no comunicantes con el sistema biliar - Enfermedad poliquística renal AD Quistes comunicantes con sistema biliar - Enfermedad poliquística renal AR - Fibrosis hepática congénita - Enfermedad de Caroli
Como variante de quiste de colédoco, siguiendo la clasificación de Todani • • • • • •
I) Quiste cístico o fusiforme (70%-90%) II) Divertículo biliar (2-5%) III) Coledococele (2-4%) IV) Dilatación quística de la vía biliar intra y extrahepática (5-20%) V) Dilatación vía biliar intrahepática bilobar: Enfermedad de Caroli Forme frustre (malunión pancreatobiliar)
CLASIFICACIÓN La enfermedad y el síndrome de Caroli se incluyen en un amplio espectro de enfermedades quísticas de la vía biliar, tal y como se recoge en la tabla I. DIAGNÓSTICO Además de la sospecha clínica, el estudio comprende una serie de estudios de laboratorio y de pruebas de imagen que vienen resumidos en la tabla II. En cualquier caso, el diagnóstico de certeza se realizará mediante biopsia hepática. TRATAMIENTO Implica el tratamiento de las complicaciones que produce la enfermedad como pueden ser colestasis y/o hipertensión portal, el tratamiento local de las lesiones aisladas y en casos con mala evolución con afectación de la función hepática y lesio-
FIGURA 3. TC hepatobiliar con dilatación de la vía biliar intra y extrahepáticas.
TABLA II. Exámenes complementarios de apoyo al diagnóstico. Laboratorio • • • • •
Hemograma, estudio de coagulación, bioquímica sanguínea Perfil hepático Perfil lipídico, proteínas, hierro Función renal Diagnóstico diferencial (serologías, autoanticuerpos, α 1 AT, α FP)
Imagen •
Ecografía: - Dilatación arrosariada de vía biliar. - Comunicación entre quistes. • Ecografía Doppler: medición flujo portal. • Colangiorresonancia magnética. - Mayor sensibilidad. - Mayor definición de la extensión de la enfermedad. - Decisión sobre tratamiento. • TC abdominal Ayuda al diagnóstico en las situaciones en las que no se puede realizar colangioresonancia magnética.
nes múltiples con dificultad para el tratamiento quirúrgico, el trasplante hepático.
140
J.J. Gilbert Pérez, O. Díaz Morales, R. González de Caldas Marchal
• Tratamiento de la colestasis: - Profilaxis antibiótica. . Cotrimoxazol. - Tratamiento antibiótico iv en episodios de colangitis (condiciona el pronóstico). - Colerético. . Ácido ursodesoxicólico. . Fenobarbital. . Inductor enzimático. . Alivia prurito. . Rifampicina. • Tratamiento de la hipertensión portal: - Evitar shunts portosistémicos en la infancia. - Técnicas quirúrgicas que no impidan trasplante. • Tratamiento quirúrgico: - Exéresis de la dilatación en lesiones aisladas en un lóbulo. - Trasplante hepático.
PRONÓSTICO Depende fundamentalmente de la extensión de las lesiones, los episodios de colangitis, la fibrosis asociada y la presencia de enfermedad quística a otros niveles (renal). BIBLIOGRAFÍA 1. 2.
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25 Niña de 2 años con sepsis meningocócica e hipoxemia inexplicada
M.J. Arroyo Marín, E. Ulloa Santamaría, L. Zurera Tendero
CASO CLÍNICO Paciente de 27 meses trasladada de un hospital comarcal con shock séptico de probable etiología meningocócica. Presenta cuadro febril inespecífico 24h antes, compatible con faringoamigdalitis, iniciando antibiótico (cefalosporina de 1ª generación). En la analítica practicada sólo destaca una hemoglobina de 18,3 g/dl y un hematocrito de 47,9%. A las 12h presenta clínica compatible con shock séptico acompañada de lesiones purpúricas en miembros y somnolencia. Con la sospecha de shock séptico se intuba orotraquealmente, se canaliza acceso venoso central, se expande volemia con cristaloides, se inicia apoyo vasoactivo con dopamina y se traslada a la UCIP del hospital de referencia. ANTECEDENTES PERSONALES Calendario vacunal reglado, desarrollo psicomotor y pondoroestatural normal. Los padres refieren subcianosis labial y ungueal con los esfuerzos y cambios de temperatura desde siempre. ANTECEDENTES FAMILIARES Sin interés clínico. EXPLORACIÓN FÍSICA FC: 140 lpm, TA: no detectable, SatO2; no detectable. Mal estado general, inten-
sa cianosis central y periférica, mala perfusión distal con gradiente térmico y lesiones purpúricas en abdomen y miembros inferiores. Acropaquias incipientes. Intubada, en ventilación mecánica. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, sin megalias. No signos meníngeos. Nivel de conciencia no valorable por sedoanalgesia. EVOLUCIÓN Presenta inestabilidad hemodinámica importante, precisando repetidas expansiones de volumen y apoyo inotrópico en las primeras horas, con dosis altas de dopamina, adrenalina y noradrenalina, asociando al tratamiento hidrocortisona. Leve afectación de la función renal, sin precisar técnicas de depuración extrarrenal. Coagulopatía con trombopenia que se van normalizando en controles posteriores. En los días siguientes se va estabilizando, permitiendo la retirada de inotrópicos. Desde su ingreso presenta hipoxemia relativa, manteniendo PaO 2 en 70-80 mmHg con FiO2 de 0,8. Con el diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio agudo (P/F <200, patrón mixto bilateral en Rx de tórax) se prueban distintas terapias (ventilación en prono, óxido nítrico inhalado, reclutamiento alveolar con ascensos de PEEP) que no mejoran significativamente la oxigenación. 141
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M.J. Arroyo Marín, E. Ulloa Santamaría, L. Zurera Tendero
FIGURA 1. Ecocardiografía con burbujas: Relleno de cavidades cardiacas izquierdas (flecha) indicando paso I-D.
FIGURA 2. AngioTC que muestra imagen en LII compatible con infarto pulmonar o FAVP.
Tras dos semanas de evolución, con recuperación de la disfunción multiorgánica y curvas de distensibilidad pulmonar normales, persiste la hipoxemia, sin respuesta a prueba de hiperoxia. Ante la sospecha de patología pulmonar previa al ingreso actual, se realizan las siguientes pruebas complementarias: • Ecocardiografía de contraste con microburbujas de suero salino inyectadas en el sistema venoso que rellenan cavidades izquierdas, indicando la existencia de un shunt derechaizquierda; dado que el ventrículo izquierdo se rellena después de 3 ciclos cardiacos, es sugerente de shunt intrapulmonar (Fig. 1). • Gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina marcada con Tc99: Se detecta radioisótopo en localizaciones extrapulmonares, con un shunt del 26,8% y perfusión diferencial de ambos pulmones (derecho 64,4% e izquierdo 35,6%). • AngioTC pulmonar, en el que se observan imágenes compatibles con fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVP) o infarto pulmonar (Fig. 2)
EVOLUCIÓN POSTERIOR Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de probables fístulas arteriovenosas pulmonares izquierdas, se realiza arteriografía pulmonar, donde se objetiva la presencia de FAVP masivas de pulmón izquierdo, que se embolizan parcialmente con coils de Tungsteno (Figs. 3 y 4). Tras la embolización se produce un ascenso apreciable de la SatO2 y la PaO2, siendo dada de alta del hospital. En revisiones posteriores por Neumología infantil se aprecia desaturación progresiva hasta 85% por reapertura de nuevas FAVP izquierda, precisando nueva embolización.
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS PULMONARES GENERALIDADES • La fístula arteriovenosa pulmonar (FAVP) es la comunicación anormal entre los sistemas pulmonares arterial (sangre desoxigenada) y venoso (sangre oxigenada), por lo que ocasiona un shunt D-I y desaturación del paciente
Niña de 2 años con sepsis meningocócica e hipoxemia inexplicada
143
FIGURA 3. Arteriografía con contraste en arteria pulmonar izquierda. Se visualizan múltiples FAVP. Embolización parcial con coils con persistencia de fístulas residuales.
FIGURA 4. Visualización de coils en FAVP tras embolización.
• Su origen está en un defecto en la separación de los esbozos embrionarios arterial y venoso. • Existe un amplio espectro de malformaciones arteriovenosas pulmonares, que va desde las lesiones microscópicas, que pueden ser responsables de la aparición de hipoxemia a pesar de la existencia de una Rx de tórax normal, hasta las grandes lesiones aneurismáticas múltiples. • Desde el punto de vista del tamaño las FAV pueden ser:únicas (65% de los casos), múltiples (27%) y difusas (incluso masivas). La fístula única suele ser de locali-
zación subpleural, con preferencia en lóbulos inferiores y de tamaño variable aunque en general inferior a los 5 cm. • Entre el 40% y 65% de los pacientes con fístula arteriovenosa conocida padecen enfermedad de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria), que se transmite por herencia autosómica dominante no ligada al sexo y que se caracteriza por fístulas arteriovenosas a nivel de piel, mucosas y órganos internos. Sólo entre el 15% y 20% de los pacientes con Rendu-OslerWeber presentan fístulas arteriovenosas pulmonares. CLÍNICA • Las FAV pequeñas suelen ser asintomáticas. Las grandes o múltiples se manifiestan con disnea al ejercicio. • Si el shunt pulmonar supera el 20% del flujo pulmonar aparece disnea, cianosis, y policitemia secundaria a la hipoxemia. Las acropaquias pueden no ser muy evidentes, siendo necesario valorar la angulación ungueal (Fig. 5). • Como en los shunt D-I intracardiacos (CIA, Fallot), ocasionalmente pueden aparecer otras complicaciones como abscesos cerebrales o embolismos
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M.J. Arroyo Marín, E. Ulloa Santamaría, L. Zurera Tendero
A
FIGURA 5. Angulación ungueal. A) Paciente sin acropaquias. B) Paciente con acropaquias: obsérvese como la forma romboidal determinada por la aproximación de ambos pulgares desparece por el crecimiento ungueal.
B
paradójicos en la corriente sistémica (al saltar el filtro pulmonar). • A la exploración puede auscultarse un murmullo continuo durante la inspiración que se normaliza con la maniobra de Valsalva. DIAGNÓSTICO • Entre el 30%-50% de los pacientes permanecen asintomáticos, sobre todo cuando las fístulas son menores de 2 cm. • La presencia de síntomas va asociada al tamaño de la fístula y al volumen del cortocircuito derecho-izquierdo. • La mayoría de los pacientes se diagnostican en la edad adulta y muchos de ellos están asintomáticos en ese momento. Entre los sintomáticos la cuarta parte lo son en la infancia, la mitad antes de los 20 años y el resto en la edad adulta. • La disnea es el síntoma más frecuente, inicialmente de esfuerzo y, cuando la fístula aumenta de tamaño, de reposo. Sin embargo, la tríada clásica de cianosis, acropaquias y policitemia es infrecuente y tardía, excepto en los
•
•
•
• •
pacientes que desarrollan tempranamente un cortocircuito derecho-izquierdo. Es característica la platipnea o disnea que empeora con el ortostatismo y mejora con el decúbito, que expresa el fenómeno de desaturación de la sangre arterial del paciente en posición erecta al aumentar el flujo al cortocircuito por efecto de la gravedad. Las hemorragias de otros sistemas como epistaxis, hematuria, hematemesis o síntomas neurológicos de ictus obligan a descartar la coexistencia de la enfermedad de Rendu-Osler-Weber. En el 75% de los casos la exploración detecta cianosis, acropaquias, y un soplo sistólico al auscultar los campos pulmonares que se incrementan al aumentar el flujo sanguíneo durante la inspiración. La mayoría de los enfermos tienen hipoxemia y policitemia secundaria. Son hallazgos que confirman la derivación derecha-izquierda: - Hipoxemia con aumento del gradiente de oxígeno alveoloarterial cuan-
Niña de 2 años con sepsis meningocócica e hipoxemia inexplicada
do se respira oxígeno 100% (más evidente en prono que en supino) - Gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina marcada con tecnecio 99, que, en condiciones normales, quedan atrapados en el lecho vascular pulmonar y no se visualizan fuera de la circulación pulmonar. Cuando hay un shunt D-I, se detectan en cerebro y riñón, permitiendo cuantificar el grado de shunt. - Ecocardiografía de contraste con microburbujas de suero salino o coloides. Inyectadas en una vena central, rellenan las cavidades derechas. Si no hay shunt D-I, las burbujas quedan atrapadas en el lecho capilar pulmonar. Si existe shunt, las burbujas alcanzan la circulación general rápidamente, siendo también visibles en cavidades izquierdas (shunt D-I). Para diferenciar el origen cardiaco o extracardiaco se valora el tiempo que tardan en rellenarse las cavidades izquierdas: si tardan menos de 3 ciclos es intracardiaco y si tardan más de 3 ciclos cardiacos, intrapulmonar. - La radiografía de tórax es poco útil y la TC con contraste muestra la presencia de fístula o fístulas intrapulmonares. TRATAMIENTO • Está indicado siempre en las lesiones aneurismáticas mayores de 3 cm, incluso asintomáticas por su morbimortalidad a largo plazo. • Se puede realizar embolización mediante radiología intervencionista o cirugía mediante resección con ligadura de los vasos, segmentectomía o lobectomía.
145
• La embolización se recomienda como procedimiento de elección, especialmente en aquellos pacientes no aptos para cirugía o con lesiones múltiples, COMPLICACIONES • Las más frecuentes son las que afectan al sistema nervioso central: accidentes isquémicos transitorios, abscesos cerebrales, cefalea migrañosa y convulsiones. • También pueden aparecer complicaciones pulmonares como hemoptisis, hemotórax, hipertensión pulmonar. • Policitemia secundaria a la hipoxemia crónica y endocarditis infecciosa. BIBLIOGRAFÍA 1.
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26 Niña de 2 años con episodios de
depresión de conciencia y letargia, coincidiendo ocasionalmente con infecciones M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, E. López-Laso
CASO CLÍNICO Niña de 2 años derivada para estudio por presentar varios episodios de depresión de conciencia y letargia de varios días de duración, que se han repetido en los últimos meses con más frecuencia, coincidiendo en ocasiones con infecciones. En varios de ellos se ha detectado aumento del amonio. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Embarazo, parto y periodo perinatal: sin patología. Desarrollo psicomotor normal. Episodios de vómitos, rechazo de comidas y estacionamiento de la curva ponderal desde los 7 meses de vida (coincidiendo con la retirada de la lactancia materna e inicio de alimentación complementaria). Hermano varón fallecido a las 12 horas de vida sin causa conocida. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, consciente y orientada, colaboradora. Exploración neurológica normal. Resto de exploración por órganos y aparatos sin hallazgos reseñables, a excepción de hepatomegalia de 4 cm.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma y bioquímica general normales. • ALT: 160 U/L; AST Normal. • Creatinquinasa, ácido úrico, perfil lipídico y estudio hormonal, sin alteraciones. • Gasometría y ácido láctico: normal. • Cetonuria negativa • Estudio metabólico específico - Amonio: 98 µmol/L. - Aminoácidos en plasma: Glutamina 1250 µmol/L (N < 500), citrulina: mínimas cantidades en aminograma, arginosuccínico: no aparecen niveles, arginina: en límites normales. - Amonio en la madre. 76 µmol/L. - Ácidos orgánicos en orina: Ácido orótico: 41 mmol/mol creatinina (N < 11) - Uracilo: 284 mmol/mol creatinina (N < 22) - Estudio genético de déficit de ornitín-transcarbamilasa (OTC): se identifica la mutación G-A en el gen de la OTC. Madre portadora de esta mutación. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Con el diagnóstico de hiperamoniemia por déficit de OTC, se instaura tratamiento con: 147
148 M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, E. López-Laso
Carbamilfosfato OTC
Citrulina ASS
Ornitina
Urea
Mitocondria
Aspartato
Argininosuccinato ASL
Arginina Arginasa
Fumarato
Citosol
OTC: Ornitintranscarbamilasa; ASS: argininosuccinatosintetasa; ASL: argininosuccinatoliasa
• Restricción en proteínas de alto valor biológico. • Aporte de aminoácidos esenciales. • Aporte de arginina oral (200 mg/kg/día). • Benzoato sódico oral (200 mg/kg/día). • Exclusión de medicamentos potencialmente tóxicos: ácido valproico, carbamazepina, ácido acetilsalicílico, paracetamol, anestésicos generales. A los 4 meses del diagnóstico, y a pesar del tratamiento, la paciente presenta un episodio de hiperamoniemia (hasta 322 µmol/L) y coma encefalopático en el contexto de una infección dentaria.Tras varios días en situación crítica, es sometida a transplante hepático ortotópico. La evolución posterior ha sido satisfactoria, aunque presenta crisis convulsivas parciales bien controladas con antiepilépticos.
HIPERAMONIEMIAS GENERALIDADES • Los niveles de amonio en una situación normal deben oscilar entre 50-80 µmol/L
FIGURA 1. Representación esquemática del ciclo de la urea.
en el niño y en el adulto, y por debajo de 110 µmol/L en neonatos sanos (hasta 180 µmol/L si tienen alguna patología).Valores > 100 µmol/L en el niño mayor y > 200 µmol/L en el neonato, deben hacer sospechar una metabolopatía. • Para evitar alteraciones de la muestra hay que utilizar una vía de gran calibre y realizar la extracción sin presión (no usar manguito compresivo) en un tubo con EDTA en vacío y mantener en hielo hasta su análisis, que debe ser lo antes posible (si se tarda más de una hora puede aumentar por síntesis por células sanguíneas). FISIOPATOLOGÍA El origen de la producción de amonio depende de: • Eliminación del excedente de amonio procedente del metabolismo de aminoácidos • Síntesis de citrulina y arginina para síntesis proteica hepática y general • Regulación del equilibrio ácido-base al disminuir el bicarbonato
Niña de 2 años con episodios de depresión de conciencia y letargia, coincidiendo ocasionalmente...
El amonio tiene un papel fundamental en una de las vías metabólicas principales, el ciclo de la urea (Fig. 1). De hecho, el incremento de el nivel plasmático de glutamina (>700 µmol/L) es el indicador más sensible de alteración del ciclo de la urea. La tabla I resume las causas de hiperamoniemia. ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA • Las alteraciones del ciclo de la urea constituyen el grupo de errores congénitos del metabolismo (ECM) más frecuentes (1/8.000 recién nacidos). • Se presentan habitualmente con una encefalopatía progresiva o crónica regresiva. • Las acidurias orgánicas representan el 30% de las hiperamoniemias neonatales graves. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN a) Neonato - Intervalo libre de síntomas: 24-72 h. - Succión débil, hipotonía, vómitos, somnolencia, encefalopatía progresiva con convulsiones, coma. b) Lactante y escolar - Fallo de medro, vómitos, problemas alimentación. - Síntomas neurológicos progresivos. - Episodios de hiperamoniemia con obnubilación, vómitos, hiperventilación, ataxia, letargia, convulsiones. c) Adolescente y adulto - Suele ser coincidente con exceso de ingesta de proteínas, estrés metabólico o catabolismo. - Cuadro neurológico: migrañas, disartria, ataxia, coma. - Cuadro psiquiátrico: desorientación, alucinaciones.
149
TABLA I. Causas de hiperamoniemia. a) Hiperamoniemias primarias • •
Defectos de enzimas del ciclo de la urea Defectos del transporte intermediario del ciclo de la urea
b) Hiperamoniemias secundarias •
Hereditarias: - Acidemias orgánicas - Deficiencia de piruvato-carboxilasa - Deficiencia de la beta-oxidación de los ácidos grasos - Aciduria piroglutámica
•
Adquiridas: - Afectación hepática (síndrome de Reye, intoxicación por valproico, insuficiencia hepática, derivación hepática) - Déficit de arginina secundario a malnutrición - Hiperamoniemia transitoria neonatal (by-pass hepático) - Ductus arterioso persistente - Incremento de actividad muscular (distrés respiratorio, crisis convulsivas generalizadas).
ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA 1. Afectación en la fase “alta” del ciclo (mitocondria): Hipocitrulinémicas - Déficit de Carbamilfosfatosintasa (CPS1): ácido orótico bajo - Déficit de Ornitíntranscarbamilasa (OTC): ácido orótico alto. Es el defecto ciclo de la urea más frecuente (1: 14.000 RN). Presenta herencia ligada al cromosoma X semidominante. En el varón se presenta de forma muy severa o letal. 2. Afectación en la fase “baja”del ciclo (citoplasma): Hipercitrulinémicas - Citrulinemia: Déficit de arginino-succinato-sintetasa. Aumento de ácido
150
M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, E. López-Laso
< 24 horas
Prematuro
A término
Transitorio
Déficit PDH Acidura glutárica II
> 24 horas
Acidosis
Acidosis orgánica Déficit de piruvato-carboxilasa Acidosis láctica Def. oxidación ác. grasos
No acidosis
Defectos cliclo urea
AA plasma
Citrulina ↓
Orótico ↓ Déficit CPS
Orótico ↑ Déficit OTC
Citrulina ↑ ASA (+)
Ac. argininsuccínica
Citrulina ↑↑ ASA (–)
Citrulinemia
FIGURA 2. Algoritmo de diagnóstico diferencial de la hiperamoniemia neonatal (Modificado de Pediatrics 1998; 102: e69).
orótico, disminución de arginina, aumento de citrulina en plasma. - Arginino-succinuria: Déficit de arginino-succinato-liasa. Aumento de ácido arginino-succinato, y ácido orótico, disminución de arginina. - Argininemia: Déficit de arginasa. Aumento de ácido orótico, y arginina (única en la que está aumentada). La hiperamoniemia no es tan severa, presenta espasticidad progresiva, retraso mental y crisis a partir de los 2 años. - Síndrome HHH (hiperamoniemia, hiperornitinemia, hiperhomocitrulinuria): Alteración del metabolismo de la ornitina, por una disfunción del transportador de la ornitina entre la mitocondria y el citoplasma.
DIAGNÓSTICO • Sangre: amonio, lactato, iones, transaminasas, creatinfosfoquinasa, coagulación, equilibrio ácido-base, anión GAP, cuerpos cetónicos (betahidroxibutirato). • Orina: cuerpos cetónicos. • Extraer 2cc de sangre en tubo con EDTA, centrifugar, separar el plasma y congelar para análisis de aminoácidos, carnitina y actividad biotinidasa entre otras. • Congelar muestra de orina para solicitar aminoácidos, ácidos orgánicos y uracilo y ácido orótico. • Muestra de sangre total en papel de filtro. • No hacer punción lumbar hasta valorar los niveles de amonio.
Niña de 2 años con episodios de depresión de conciencia y letargia, coincidiendo ocasionalmente...
151
TABLA II. Esquema de tratamiento en relación al grado de gravedad de la hiperamoniemia. Grado
Niveles NH4 (µmol/L)
I. Leve
II. Moderada
III. Grave
Síntomas
Tratamiento
50-150
Somnolencia, irritabilidad, discreta ataxia
Dieta + fluidos iv + L-arginina Ácido carglúmico (si aciduria orgánica)
150-300
De letargia a coma, con respuesta al dolor, pupilas arreactivas (no midriasis), hipotonía
Dieta + fluidos iv + L-arginina + ácido carglúmico + fenilbutirato
Coma sin respuesta al dolor, hipotonía, decorticación
Todo lo anterior + depuración extrarrenal
>350
TRATAMIENTO (Tabla II) • Dieta hipoproteica o sin proteínas, proporcionando las calorías necesarias para conseguir anabolismo. • L-arginina: activa a la primera enzima del ciclo de la urea. • N-carbamil-glutamato (ácido carglúmico): Disminuye drásticamente el amonio en el déficit de N-acetilglutamato sintasa. Es eficaz en las hiperamoniemias por inhibición de esta enzima (acidurias orgánicas). • Fenil-butirato: es un quelante, deriva la glutamina y el amonio a fenil-acetil-glutámico (no tóxico). • Benzoato sódico: deriva el amonio a hipurato. No se debe administrar si se sospecha alteración de la beta oxidación de ácidos grasos. • Lactulosa y metronidazol por vía oral para reducir la absorción intestinal de amonio y la amoniogénesis bacteriana intestinal. Si el amonio > 180 µmol/L, primeras 2 horas: • Cesar el aporte proteico y conseguir anabolismo (aporte >100kcal/kg con infusiones hiperosmolares de glucosa
•
•
• •
a 10 mg/kg/min, aportando insulina si es necesario). L-arginina: 350mg/kg en dosis de carga en 90 minutos; mantenimiento a 200-700mg/kg/día en perfusión continua iv o vía oral. Benzoato sódico: 250 mg/kg i.v en 90 minutos, seguido por perfusión de 250500 mg/kg/día (diluido 1 g en 50 ml de suero glucosado al 10%). Fenilbutirato: 200-600 mg/kg/día v.o Carnitina: 50 mg/kg en 90 minutos, y posteriormente 100 mg/kg/ día repartido en 3 dosis. No se administrará si hay sospecha de acidemia orgánica.
Determinar amonio a las 2 h, si aumenta o > 350 µmol/L: • Ácido carglúmico:dosis de carga 100-250 mg/kg, y después 100-200 mg/kg/día repartido cada 6 horas. Si hay un incremento a las 4 h o amonio > 400 µmol/L: • Hemodiálisis: la medida más eficaz. • Hemodiafiltración veno-venosa continua. • La diálisis peritoneal o la exanguinotransfusión son menos eficaces.
152
M. Gil-Campos, M. Calvo Fernández, E. López-Laso
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27 Niña de 3 años con diarrea crónica,
pérdida ponderal y caída del cabello I. Rubio Gómez, M. Gil-Campos, A. Núñez Adán
CASO CLÍNICO ANAMNESIS Niña de 3 años con diarrea crónica de un año de evolución y aparición de exoftalmos y bocio en las últimas semanas. La madre refiere nerviosismo, pérdida de peso, caída del cabello y menor duración del sueño. Antecedentes personales y familiares sin interés.
conservada. Bocio grado 2, de consistencia blanda, levemente doloroso a la palpación. Soplo tiroideo. Auscultación: taquicardia, tonos rítmicos, soplo sistólico II/VI. Resto de exploración física normal. Ante la sospecha de hipertiroidismo se inicia tratamiento con propranolol (10 mg/24 h) para control de los síntomas y se solicitan pruebas complementarias para estudio.
EXPLORACIÓN FÍSICA Peso 16,2 kg (p90);Talla 106 cm (>p99); Tensión arterial: 129/72 mmHg. Frecuencia cardiaca 150 lpm. Hiperactiva. Exoftalmos bilateral, más llamativo en ojo derecho con movilidad
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Analítica general: Hemograma, función renal, perfil lipídico, hierro y transaminasas normales. Metabolismo calcio-fósforo: calcio corregido 10,5mg/dl, fósforo 6,5 mg/dl y osteocalcina 139,6 ng/ml.
FIGURA 1. Paciente con enfermedad de Graves: bocio y cabello ralo.
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I. Rubio Gómez, M. Gil-Campos, A. Núñez Adán
• Radiografía de tórax: Sin alteraciones • Electrocardiograma: ritmo sinusal a 170 lpm, sin otras alteraciones. • Hormonas tiroideas: Tiroxina (T4) 4,31 ng/dl (0,70-1,48), Triiodotironina (T3) 563,10 ng/dl (80-200),Tirotropina (TSH) 0 mU/L (0,35-4,94), • Anticuerpos antitiroperoxidasa (TPO): 187 (positivo), anticuerpos anti-tiroglobulina: 222 (negativo), anticuerpo contra el receptor TSH 65,04 U/L (positivo >14). • Ecografía tiroidea: aumento de tamaño de la glándula tiroidea de forma difusa (lóbulo derecho 1,66 cm x 2,19 cm x 3,61 cm y lóbulo izquierdo: 1,39 cm x 3,17 cm) con ecogenicidad heterogénea, sin nódulos y con vascularización aumentada. • Gammagrafía tiroidea: captación relativamente homogénea del trazador en la glándula tiroidea, que se encuentra globalmente aumentada de tamaño, sin lesiones nodulares. EVOLUCIÓN Con el diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow se inicia tratamiento con metimazol a dosis de 0,5 mg/kg/día administrado cada 8 horas.
HIPERTIROIDISMO. ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW GENERALIDADES • El hipertiroidismo es poco frecuente en la infancia y la enfermedad de Graves constituye más del 90% de los casos (Tablas I y II). • La enfermedad de Graves consiste en un trastorno multisistémico de base autoinmune que ocurre en personas genéticamente predispuestas, carac-
TABLA I. Principales causas de hipertiroidismo en la infancia. •
TSH normal o disminuida: - Enfermedad de Graves-Basedow - Adenoma tóxico - Bocio multinodular tóxico - Síndrome de McCune-Albright - Tirotoxicosis por yodo - Tiroiditis - Exceso de hormona exógena
•
TSH aumentada: - Adenoma hipofisario - Resistencia hipofisaria a la inhibición por hormonas tiroideas
terizado por bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa y, a veces, dermopatía. CLÍNICA • La clínica del hipertiroidismo es muy variada y afecta a casi todos los órganos y sistemas (Tabla III). • En los niños, el inicio de la enfermedad suele ser insidioso y ocurre en un período de semanas, meses o años. • Casi todos los pacientes suelen presentar bocio, que suele ser simétrico, no doloroso, de consistencia blanda y homogénea, y de bordes bien delimitados. DIAGNÓSTICO • El diagnóstico de enfermedad de Graves se establece en base a los hallazgos clínicos y: • Elevación de T3 (anormalidad más precoz) y T4 con TSH suprimida • Ac antiroglobulina y antiperoxidasa elevados en >60% de los pacientes (no específico)
Niña de 3 años con diarrea crónica, pérdida ponderal y caída del cabello
TABLA II. Datos epidemiológicos y etiológicos de la enfermedad de Graves Basedow. • • • •
•
Causa más frecuente de hipertiroidismo en la edad pediátrica. Prevalencia 0,02%. Incidencia: rara antes de los 5 años. Pico entre los 11-15 años. Predominio sexo femenino (4: 1). Proceso autoinmune en el que intervienen factores genéticos (antecedentes familiares, HLA-DR3 y B8, CTLA-4), ambientales (infecciones, estrés…) e inmunológicos (Ig G1 estimulantes (TSAb) o inhibidores (TSI) del receptor TSH. Asociación con otras enfermedades autoinmunes: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.
• Ac frente al receptor de TSH (estimulantes o bloqueantes): elevados > 90% (ESPECÍFICOS) • Ecografía. TRATAMIENTO La figura 2 muestra un resumen del tratamiento de la enferemedad de Graves Basedow en el niño.
TABLA III. Clínica del hipertiroidismo en el niño. • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
4.
5.
6.
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7.
8.
9.
10.
Bocio Nerviosismo Taquicardia Exoftalmos Hipertensión Temblor Palpitaciones Aumento del apetito Pérdida de peso Pelo fino Hiperhidrosis Hiperactividad Problemas psicológicos Mal rendimiento escolar Intolerancia al calor Diarrea Trastornos del sueño Hiperreflexia Cefalea
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I. Rubio Gómez, M. Gil-Campos, A. Núñez Adán
TRATAMIENTO Tres opciones terapéuticas:
• •
1. Fármacos antitiroideos (ATS)
•
Suelen ser la primera opción en pediatría, especialmente en < 5 años
• • •
Carbimazol: 0,5-1 mg/kg/día c/8-12h Metimazol: 0,5-1 mg/kg/día c/8-12h Propiltiouracilo:5-10 mg/kg/día c/8h • •
Inhibición peroxidasa tiroidea Efecto a los 15-20 días. Coadyuvante propranolol Dos modalidades: ATS en monoterapia o ATS a dosis de bloqueo + L-tiroxina Duración >2 años Tasa remisión 30-70%, menor en niños Efectos adversos, más frecuentes en niños: prurito, rash cutáneo, mialgias,artralgias, hipertransaminasemia leve y pérdida de pelo (hasta el 25%) hepatitis y agranulocitosis (0,4% ) Hipotirodismo 10% Inconvenientes: bajo porcentaje de remisión, incumplimiento y toxicidad
2. Radioyodo (I-131) • • • • •
Tratamiento simple, aparentemente seguro, económico y con pocos efectos secundarios Dosis fijas (7-10 mCu) Previa normalización función tiroidea con ATS y hasta 2-4 m Alto grado de curación (>90%) Uso controvertido en niños: potencial efecto carcinogénico sobre el tiroides, malignidad potencial para el resto del organismo con altas dosis, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo
3. Cirugía • • •
•
Tiroidectomía subtotal bilateral Eutiroidismo previo con ATS o yoduros Indicaciones: bocios grandes, alergia a ATS, rechazo de otros tratamientos, jóvenes con nódulos tóxicos o malignos, síntomas obstructivos o compresivos, no empeorar oftalmopatía. Tasas de curación >97% y baja tasa de complicaciones con cirujanos experimentados
En muchos pacientes pediátricos es necesario recurrir a la terapia definitiva con radioyodo o cirugía dada la potencial toxicidad a corto y largo plazo de los fármacos antitiroideos y su baja remisión espontánea. FIGURA 2. Tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow.
28 Niña de 3 años con retención urinaria, dolor costo-lumbar intermitente y anorexia M. Azpilicueta, M. Gil-Campos, R. Cañete Estrada
CASO CLÍNICO Niña de 3 años con retención urinaria de 20 horas de evolución. En la semana previa presenta dolor costo-lumbar derecho intermitente, junto con fiebre y disminución de la ingesta. No síndrome miccional ni otra sintomatología acompañante. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Sin interés.
• Radiografía de mano y muñeca: acortamiento de falanges, llamativa en el primer y cuarto dedos, con displasia ósea. • Estudio genético: compatible con pseudohipoparatiroidismo tipo IA EVOLUCIÓN Tras corrección de los niveles de calcio con la administración de éste vía intravenosa, la paciente evolucionó favorablemente.
EXPLORACIÓN FÍSICA Regular estado general, afebril, buena coloración, mucosa oral seca, no edemas. Fascies redonda y acortamiento visual de falanges (Fig. 1). El crecimiento y el desarrollo psicomotor no están afectados. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma, gasometría, sedimento de orina y función renal: normales. • Electrocardiograma (ECG): sin alteraciones. • Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, Na+, K+, Cl-, bilirrubina, transaminasas, amilasa, magnesio y vitamina D en niveles plasmáticos normales. • Calcio total: 3,7 mg/dl (calcio corregido 3,6 mg/dl); fosfato: 8,3 mg/dl; fosfatasa alcalina: 188 U/L; parathormona (PTH): 430,3 pg/mL.
FIGURA 1. Rx de mano y muñeca izquierdas: Acortamiento de las falanges.
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M. Azpilicueta, M. Gil-Campos, R. Cañete Estrada
Hipocalcemia
Aumento PTH
Riñón
Aumento de resorción mineral ósea, Aumento de calcio y fósforo en líquido extracelular
Hueso
Aumento de: Reabsorción calcio (t. proximal) Excreción fósforo (t. distal) Síntesis 1,25 (oh)2 vit D
Aumento calcio
Tubo digestivo
Aumento absorción activa de calcio y fósforo
Disminución fósforo
Inhiben secreción PTH FIGURA 2. Esquema de los efectos de la parathormona en el metabolismo cálcico.
HIPOCALCEMIA CONCEPTO Se define como el valor de calcio total en sangre por debajo del valor de referencia del laboratorio, generalmente 8,5 mg/dL; sin embargo, dado que un descenso de 1 g/dL de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/dL de calcio, debe cuantificarse el calcio iónico (activo), de manera que habrá realmente hipocalcemia si éste es menor 4,6 mg/dL. FISIOPATOLOGÍA La hipocalcemia produce un aumento de la hormona paratiroidea, que va a actuar en los órganos diana para mantener una calcemia normal (Fig. 2). Sin
embargo, dependiendo de la etiología subyacente, estos mecanismos pueden estar alterados. ETIOLOGÍA Atendiendo al mecanismo por el que se produce, la hipocalcemia puede deberse a: • Pérdidas excesivas de calcio: - Furosemida. - Diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemofiltración. • Aumento de fijación a albúmina (alcalosis metabólica o respiratoria). • Precipitación de calcio en sangre: - Hiperfosforemia. - Fármacos (glucagón, heparina). • Hipoparatiroidismo (Tabla I). • Déficit de vitamina D (Tabla II).
Niña de 3 años con retención urinaria, dolor costo-lumbar intermitente y anorexia
TABLA I. Causas de hipoparatiroismo. •
Idiopático: - Síndrome poliglandular autoinmune - Síndrome de Di George - Hipoparatiroidismo familiar aislado
•
Secundario: - Quirúrgico, irradiación, infiltración
•
Magnesio: - Hipo e hipermagnesemia
•
Enfermos críticos: - Sepsis, rabdomiolisis, grandes quemados
•
Resistencia ósea a PTH: - Pseudohipoparatiroidismo - Hipomagnesemia
•
Insuficiencia renal
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • La mayoría de los casos son asintomáticos o sólo presenta irritabilidad neuromuscular (tetania), que puede aparecer en la exploración (signos de Chvostek y de Trousseau). • En el sistema cardiovascular, la hipocalcemia puede disminuir la contractilidad miocárdica, incluso derivando en insuficiencia cardiaca. En el ECG se produce un alargamiento de los intervalos QT y ST, una inversión de la onda T y en los casos más graves, arritmias ventriculares. • En el sistema nervioso, los síntomas también son variables (convulsiones, edema de papila, demencia, psicosis, trastornos extrapiramidales, cataratas, calcificación de ganglios basales o hipertensión intracraneal). Además, se pueden producir síntomas de tipo psiquiátrico como ansiedad, demencia, depresión o irritabilidad. • Entre las alteraciones dermatológicas destacan la dermatitis, eccema, psoriasis, alopecia, o micosis ungueales.
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TABLA II. Causas de déficit de vitamina D. •
•
•
• •
Hábitos de vida: - Dieta inadecuada, exposición solar insuficiente. Enfermedades aparato digestivo: - Síndrome de malabsorción. - Cirugía tracto digestivo superior. - Enfermedad hepatobiliar Enfermedades aparato urinario: - Insuficiencia renal. - Síndrome nefrótico Fármacos anticonvulsivantes: - Fenitoína y carbamacepina. Raquitismo - Dependiente de Vitamina D tipo 1/2 - Hipofosforémico - Tubulopatía
• En el pseudohipoparatiroidismo aparece una hipocalcemia acompañada de hiperfosforemia. En condiciones normales, la PTH se eleva para compensar esta situación, sin embargo parece haber una resistencia periférica a su acción. Esta situación se puede producir en una insuficiencia renal, o si existe hipomagnesemia. Cuando se descartan estas causas, hay que descartar el pseudohipoparatiroidismo; un trastorno genético que produce una resistencia periférica a la PTH. El tipo IA puede cursar con talla baja, cara redonda, braquidactilia (la segunda falange es la menos afectada), depósito de calcio, formación ósea subcutánea, retraso mental, o cataratas. DIAGNÓSTICO • En la hipocalcemia, lo primero es evaluar la gravedad del paciente desde el punto de vista cardiaco y neurológico, mediante la exploración clínica y ECG.
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M. Azpilicueta, M. Gil-Campos, R. Cañete Estrada
Hipocalcemia Fósforo ↓P
↑P
Magnesio
Función renal
↓ Mg
Mg normal
Normal
Alterada
Hipomagnesemia
Vit D Tubulopatía
PTH
I. renal
↓ PTH
↓ PTH
Hipoparatiroidismo
PseudohipoPTH
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia.
• Se deber realizar un estudio del metabolismo del calcio, junto con el estudio de los órganos diana. En la figura 3 se expone un algoritmo diagnóstico. TRATAMIENTO En la hipocalcemia sintomática/grave (Ca< 0,75mmol/L), el tratamiento inicial será: • Gluconato cálcico al 10% diluido al 50%: 1 ml/kg (0,45 mEq/kg) (máximo 200 ml) a pasar en 15-20 minutos. • Gluconato cálcico al 10%: 5 ml/kg/día (2,25 mEq/kg/día) en infusión continua, controlando niveles de Ca iónico y ECG. • El calcio por vía intravenosa debe administrarse de forma lenta (para evitar arritmias) y diluido (para evitar flebitis) y nunca junto con bicarbonato (precipitación).
• Si existen arritmias con compromiso vital el calcio debe administrarse en forma de cloruro (para conseguir un efecto más inmediato (a diferencia del gluconato, el Cl2Ca no precisa metabolización previa para liberar el Ca), a la dosis de 10-20 mg/kg (0,1-0,2 ml de Cl2Ca al 10%, diluido al medio en agua destilada), infundida lentamente por vía intravenosa. En la hipocalcemia leve: • Calcio, en forma de carbonato cálcico, a dosis de 0,5-1 g/día fraccionada en las comidas para mejorar absorción. • Vit D3 (calcitriol), a una dosis Inicial de 0,25 µg/kg/día, y a una dosis de mantenimiento de 0,01-0,1 µg/kg/día. • El tratamiento combinado de calcio y vitamina D aumenta la reabsorción y
Niña de 3 años con retención urinaria, dolor costo-lumbar intermitente y anorexia
resorción ósea, pero no eliminación de calcio, pudiendo aparecer hipercalciuria. BIBLIOGRAFÍA 1.
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29 Niño de 2 años con episodios de
hipoglucemia sin causa aparente J. Fernández Ramos, M. Gil Campos, E. López-Laso
CASO CLÍNICO Varón de 2 años y 4 meses que consulta por episodios reiterados de hipoglucemia sintomática demostrada, que cursan con sensación de mareo y pérdida de conciencia, de los que se recupera completamente en pocas horas. En varias ocasiones ha coincidido con cuadros infecciosos intercurrentes. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo, parto y periodo neonatal normal. Beikost bien reglado. Cataratas congénitas bilaterales en seguimiento por Oftalmología. No otras enfermedades de interés. Vacunado según calendario. No alergias medicamentosas conocidas. ANTECEDENTES FAMILIARES Padres sanos, no consanguíneos. No episodios de hipoglucemia en familiares. EXPLORACIÓN FÍSICA INTERCRISIS Buen estado general, no rasgos dismórficos, no discromías. Auscultación: tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible sin masas ni megalias. Examen neurológico normal. Resto de exploración normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma y bioquímica general: normales. • Pruebas de imagen: RM craneal y TC pancreático normales. • Para descartar patología endocrina y errores congénitos del metabolismo se llevaron a cabo los siguientes estudios, obtenidos en situación de hipoglucemia tras un test de ayuno de 20 h, hora a la que el paciente presentó síntomas y glucemia capilar de 45 mg/d: - Sangre: . Insulina, péptido C, cortisol, hormona de crecimiento (GH), colesterol, triglicéridos, ácido úrico, creatínfosfoquinasa, ácidos grasos libres: normales. . Ácido láctico: normal . β OH butirato elevado y glucemia baja (30 mg/dL). - Orina: cuerpos cetónicos ++. Cuerpos reductores y ácidos orgánicos normales. EVOLUCIÓN Con el diagnóstico de probable hipoglucemia cetósica de la infancia, se establece un plan terapéutico consistente en: • Prevenir los episodios de hipoglucemia mediante controles de glucosa con test 163
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J. Fernández Ramos, M. Gil Campos, E. López-Laso
Síntomas de hipoglucemia Síntomas asociados a activación del SNA y liberación de adrenalina generalmente unidos a rápida disminución de la glucemia
Ansiedad Sudoración Palpitaciones Palidez Temblores Debilidad Hambre Náuseas Vómitos ...
Síntomas asociados a glucopenia cerabral generalmente a descenso lento de la glucemia o hipoglucemia prolongada
Cefalea Alteraciones visuales Cambios personalidad Crisis convulsivas Somnolencia Vértigo Amnesia
Confusión Disartria Mirada fija Ataxia Letargia Coma Inatención
FIGURA 1. Clínica sugestiva de hipoglucemia.
rápido cuando el paciente se note algún síntoma. • Evitar largos periodos de ayuno, fundamentalmente durante procesos febriles. • En caso de episodio agudo, administración de carbohidratos por vía oral o intravenosa Así se consiguió que hasta los 5 años el paciente tuviera tan solo 2 episodios más de hipoglucemia en el contexto de sendos procesos desencadenantes infecciosos agudos (una amigdalitis y una gastroenteritis). Posteriormente no ha vuelto a presentar hipoglucemia.
HIPOGLUCEMIA CONCEPTO La hipoglucemia se define, en general, como el valor de glucosa en plasma veno-
so o suero menor de 45 mg/dl. Clásicamente se diagnostica mediante la “Triada de Whipple”: • Glucemia baja. • Signos y síntomas clínicos de hipoglucemia (Fig. 1). • Desaparición de sintomatología tras administración de glucosa. ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Existen múltiples causas de hipoglucemia, cuyo diagnóstico diferencial se muestra en la figura 2. Entre ellas destacan: • Carencia exógena de sustratos energéticos : - Hipoglucemia cetósica, malnutrición. • Malabsorción intestinal de nutrientes: - Malabsorción monosacáridos, enteropatías pierdeproteínas, otros. • Déficits de hormonas de contrarregulación:
Niño de 2 años con episodios de hipoglucemia sin causa aparente
165
Clínica de sospecha de hipoglucemia Determinación de glucosa y de cuerpos cetónicos (KB)
Hipoglucemia
KB elevados
Normoglucemia KB normales
Normoglulcemia o ligera hiperglucemia KB aumentados
Si persiste clínica
KB no elevados
Considerar efectos cetolisis
Glucorraquia Insulina ↑ FFA ↓
Insulina ↓ FFA ↑ Normal
Idiopática Defecto glucogenolisis Defectos contrarregulación Otras Hiperinsulinismo Hipopituitarismo (< 1 año de edad)
Baja
Defecto GLUT 1
Def. β oxidación Def. cetogénesis
FFA: ácidos grasos libres.
FIGURA 2. Esquema diagnóstico de la hipoglucemia de acuerdo a la Sociedad Española de Errores Innatos del Metabolismo.
- Panhipopituitarismo, síndrome Addison, déficit hGH, déficit ACTH/cortisol. • Disminución o falta de liberación de glucógeno hepático: - Déficits enzimáticos (glucogenosis), hepatopatías. • Disminución o ausencia de sustrato para la neoglucogénesis: - Déficits enzimáticos neoglucogénesis (p.ej. ↓ piruvatocarboxilasa…), aci-
durias orgánicas u otros déficits metabólicos de los carbohidratos, defectos β-oxidación de los ácidos grasos, intoxicaciones. • Aumento de la utilización de glucosa (hiperinsulinismo) en sus formas morfológicas, formas genéticas o inducido por drogas. • Defectos de cetolisis y oxidación de ácidos grasos.
166
J. Fernández Ramos, M. Gil Campos, E. López-Laso
Conviene recordar por tanto que • La hipoglucemia sintomática de causa no reconocible, debe hacer pensar inicialmente en errores innatos del metabolismo o endocrinopatías. • En muchos de estos procesos, el momento de la crisis hipoglucémica puede ser la única oportunidad del diagnóstico, por lo que debe sistematizarse su estudio siempre valorando la premura del inicio del tratamiento. • Por último, también hay que considerar la posibilidad de crisis hipoglucémicas en todo paciente con estado de conciencia alterado, déficit neurológico focal o convulsiones. Entre las posibles etiologías, se encuentra la hipoglucemia cetósica, cuyas características generales son: • Representa la causa más frecuente de hipoglucemia entre los 18 meses y los 5 años. Remite espontáneamente a los 8-9 años. • Los episodios hipoglucémicos surgen típicamente en periodos de enfermedad intercurrente cuando la ingesta de alimento está limitada. • Baja tolerancia al ayuno respecto a niños sanos (a las 12-18 horas aparece la hipoglucemia). La hipoglucemia cetósica, probablemente se debe a un trastorno de la homeostasis de la glucosa, en la cual, su utilización excede a la producción y secundariamente incrementa la concentración de los cuerpos cetónicos. Sería causada por un fallo en la producción hepática de glucosa más que por un incremento de su utilización. El gasto energético basal sería superior en estos niños, y aún es desconocida la causa de disminución del metabolismo de la leucina. Los criterios diagnós-
TABLA I. Criterios diagnósticos de la hipoglucemia cetósica de la infancia • • • •
Hipoglucemia Cetonemia/cetonuria Hipoinsulinemia (apropiadamente baja) Mejoría con la perfusión de alanina
ticos de la enfermedad se muestran en la tabla I. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA CETÓSICA • Tomas frecuentes de una dieta con alto contenido en proteínas e hidratos de carbono. • Durante las enfermedades intercurrentes, los padres deben examinar la orina del niño para detectar cetonas, cuya presencia precede a la hipoglucemia en varias horas. • Si hubiese cetonuria, deben administrarse carbohidratos por vía oral o en su defecto, intravenosos. BIBLIOGRAFÍA 1.
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Niño de 2 años con episodios de hipoglucemia sin causa aparente
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30 Varón de 2 años con dolor abdominal y
vómitos biliosos tras una gastroenteritis aguda J.L. Pérez Navero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
CASO CLÍNICO Varón de 2 años, previamente sano, que consulta por fiebre, vómitos episódicos, deposiciones líquidas abundantes y dolor abdominal en las 2 semanas previas, que ceden transitoriamente tras 4 días hospitalizado, con fluidoterapia parenteral y dieta astringente, para reaparecer cinco días después. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Madre primigesta, primípara; embarazo con hipertensión arterial y parto cesárea por no progresión. Padre: hipercolesterolemia familiar; madre: hipotiroidismo EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, no signos de deshidratación. Palidez de piel y mucosas. Auscultación cardiaca y respiratoria normal. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias y con escasos ruidos peristálticos. Tacto rectal: heces escasas, de aspecto normal. Resto de exploración sin hallazgos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma: leucocitosis con fórmula normal. Hb: 13 g%; Hcto 41%, VCM: 76; RDW 18.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones, bilirrubina y transaminasas, normales. • Amilasa normal. • PCR 0,34 mg/L; procalcitonina normal. • Orina: bioquímica y sedimento normales. Urocultivo negativo. • Coprocultivo: flora normal. • Rx simple de abdomen: algunas asas con contenido aéreo. Presencia de aire distal. • Ecografía abdominal: ectasia de pelvis renal bilateral mínima. No presencia de líquido libre. Resto normal. EVOLUCIÓN • Con el diagnóstico de gastroenteritis aguda se instaura tratamiento dietético,con evolución favorable. Sin embargo, 48 horas más tarde comienza de nuevo con dolor abdominal agudo, vómitos biliosos y deposiciones líquidas. Se realizan ecografía abdominal y enema con gas que muestran imágenes compatibles con invaginación intestinal (Figs. 1 y 2). • Tras la introducción de aire con control de presión se visualiza cabeza invaginación en colon transverso, que progresa hasta ciego, pasando válvula ileocecal pero sin llegar a visualizarse intestino delgado, por lo que se diagnostica de invaginación íleo-ileal. 169
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J.L. Pérez Navero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
INVAGINACIÓN INTESTINAL
FIGURA 1. Ecografía abdominal, corte transversal, con imagen en rosquilla o diana.
• Se realiza laparotomía urgente con desinvaginación, apendicetomía profiláctica y extirpación de adenopatía ileal, siendo dado de alta siete días más tarde.
A
Generalidades • Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 2 meses y los 2 años (aunque puede aparecer típicamente hasta los 6). • Etiología: - Es desconocida en el 90-95% de los casos, habiéndose relacionado con infecciones virales (adenovirus, enterovirus, CMV), cambios en la alimentación, episodios de diarrea, alergias alimentarias o simplemente, con una actividad intestinal inmadura. - En 5-10% restante las causas pueden ser un divertículo de Meckel, pólipos intestinales, duplicaciones, hamartomas, hemangiomas o tumores intestinales, como el linfosarcoma,
B
FIGURA 2. A) Enema con gas a presión se objetiva la cabeza de invaginación en colon transverso. B) Progresión del aire sólo hasta ciego.
Varón de 2 años con dolor abdominal y vómitos biliosos tras una gastroenteritis aguda
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causas todas ellas más frecuentes en el niño mayor. • Dependiendo del nivel de la invaginación se describen 4 tipos: - Íleo-cólica (70-75% de los casos) y dentro de ella la ileo-cecal. - Íleo-ileal (10%). - Íleo-íleo-cólica (5-8%) - Colo-cólica (3-5%).
de enteritis aguda, el diagnóstico es más difícil, siendo además más probable la producción de cuadros de invaginación recurrente con resolución espontánea. Los diagnósticos erróneos más frecuentes son gastroenteritis, síndrome emético, meningoencefalitis (por la letargia acompañante), pólipo sangrante o bronconeumonía.
CLÍNICA • Durante la intususcepción intestinal una porción de intestino se pliega dentro de un segmento intestinal adyacente (caudal). Esto origina una compresión de los vasos mesentéricos y edema de la pared intestinal que clínicamente se traduce en una crisis de dolor abdominal, generalmente acompañada de fenómenos vegetativos (intensa palidez y decaimiento). Las crisis duran unos minutos, puede acompañarse de vómitos (50%) y repetirse a intervalos de 10-15 minutos. • Si la isquemia se mantiene en el tiempo, la pared intestinal sufre un daño que puede llegar a su necrosis completa. Este daño se manifiesta como rectorragia (“heces en jalea de grosellas”). • Inicialmente, la exploración física es normal entre crisis, aunque en ocasiones puede palparse la cabeza de la invaginación como una masa abdominal. Los ruidos peristálticos pueden estar aumentados y en el tacto rectal raramente se aprecia moco sanguinolento. Conforme el cuadro progresa, el estado general se afecta y puede aparecer sangrado rectal o incluso llegar a prolapsarse la cabeza de la invaginación. • Esta clínica tan sugestiva puede no aparecer en todos los casos. Así, en la invaginación íleo-ileal la clínica es más insidiosa y, si se acompaña de un cuadro
DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico, aunque apoyada en estudios de imagen: • Rx abdomen simple: está alterada en más del 90% de los casos (distribución gaseosa anómala, imagen en “lengua de gato”, efecto masa, dilatación de intestino delgado con o sin niveles). Una Rx de abdomen normal no excluye el diagnóstico. • Ecografía abdominal: puede detectarse una masa tubular en cortes longitudinales en forma de rosquilla o diana en cortes transversales (típica imagen de “donuts”). • Enema gaseoso u opaco: es diagnóstico: defecto de repleción o imagen en copa de champagne en el extremo de avance del aire o contraste baritado (imagen en escarapela) y terapéutico (invaginación resuelta cuando se rellena el íleon de gas). TRATAMIENTO • El enema, con contraste baritado y actualmente con soluciones salinas o aire, es la primera alternativa terapéutica en invaginación intestinal. Hay que tener en cuenta la regla del 3 de Ravitch: 3 intentos, durante no más de 3 minutos y no elevando la presión más de 120 mmHg. • Las contraindicaciones de la radiología intervencionista con enema son la
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J.L. Pérez Navero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
invaginación íleo-ileal, la perforación y la necrosis intestinal o su sospecha: abdomen distendido con reacción peritoneal, rectorragia, mal estado general con hipertermia, shock o que el paciente lleve más de 24-36 horas de evolución. • En estos casos el tratamiento debe ser quirúrgico. La mayoría de los casos se resuelven mediante reducción manual retrógrada, aunque cuando se produce lesión anatómica o si existe una porción invaginada con necrosis o perforación, se indica resección intestinal. PRONÓSTICO • Está en relación inversa con el tiempo de evolución. La invaginación no tratada lleva al exitus. • La reducción antes de 24 horas de evolución tiene un porcentaje próximo al 100% de éxito; pasadas estas horas, la tasa de mortalidad aumenta, sobre todo tras 48 horas de evolución. • Tasa de recurrencia: - 10% para la reducción con aire o bario. - 2-5% tras reducción quirúrgica. - Prácticamente 0% tras resección quirúrgica.
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31 Niño de 2 años con fiebre de 6 días de
evolución y foco faringoamigdalar, que no responde a antibioterapia G. Moreno Solis, J.M. Rumbao Aguirre, J.L. Pérez Navero
CASO CLÍNICO Varón de 2 años que ingresa por cuadro febril de 6 días de evolución e irritabilidad que no responde a tratamiento antibiótico iniciado hace 48 horas por foco faringoamigdalar. EXPLORACIÓN FÍSICA Tª axilar: 39°C. Irritabilidad. Exantema urticariforme en cara, tronco y miembros superiores (Fig. 1). Marcada sequedad e hiperemia labial, lingual y faringoamig-
dalar. Adenopatía cervical derecha de 1 cm de diámetro. Edema palmo-plantar (Fig. 2). Dificultad en mantenerse de pie y deambular. Resto de la exploración dentro de la normalidad. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma: Hb 11 g/dl; Hcto: 33,4%; leucocitos: 13.000/mm3 con neutrofília; plaquetas: 550.000/mm3. • Bioquímica: PCR 60 mg/L. AST 65 U/L. Resto dentro de la normalidad. • Rx tórax: Normal.
FIGURA 1. Exantema urticariforme en cara, tronco y miembros superiores. Hiperemia y sequedad labial.
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G. Moreno Solis, J.M. Rumbao Aguirre, J.L. Pérez Navero
FIGURA 2. Edema palmar.
• Hemocultivo: negativo. • Sistemático de orina: Leucocituria, nitritos (-). No bacteriuria. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki (Síndrome mucocutáneo ganglionar), se inicia tratamiento con gammaglobulina intravenosa (2 g/kg en perfusión al 7º día de fiebre) y ácido acetilsalicílico a 80 mg/kg durante 1 semana, que posteriormente se mantiene a dosis antiagregante (5 mg/kg). La evolución es favorable, desapareciendo la fiebre en las primeras 24 horas tras tratamiento. En la evolución aparece descamación subungueal (Fig. 3). La ecocardiografía a los 15 días del inicio del cuadro es normal. El seguimiento ecocardiográfico a los 2 meses sigue siendo normal por lo que se retira tratamiento con AAS.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI GENERALIDADES • Su causa es desconocida; se postula un origen infeccioso, actuando el agente
FIGURA 3. Descamación subungueal en dedo de guante (fase subaguda)
causal como un superantígeno, con aparición de daño vascular mediado por anticuerpos. • El 80% aparece en niños menores de 4 años, con un ligero predominio en el sexo masculino (varones/mujeres: 1,5: 1). • Existen variaciones raciales (orientales > caucásicos), desde los 60-90/100.000 niños 5 años a los 10-15/100.000 < 5 años de Europa/EE.UU. • Su incidencia parece ir en aumento, quizás por un mejor conocimiento del cuadro CLÍNICA • Fiebre elevada (>38,5°C) de varios días de evolución, que no responde a antibioterapia, con signos y síntomas que se asocian evolutivamente y que constituyen los criterios diagnósticos (Tablas I y II). • Pueden aparecer irritabilidad, disuria, alteraciones cardiacas (miocardio, pericardio), alteraciones hepáticas, articulares y dolor abdominal, aunque no se incluyen dentro de los criterios diagnósticos.
Niño de 2 años con fiebre de 6 días de evolución y foco faringoamigdalar,que no responde a antibioterapia
TABLA I. Clínica evolutiva de la enfermedad de Kawasaki. FASE AGUDA: 1-2 semanas • Fiebre intermitente • Afectación del estado general FASE SUBAGUDA: 4 semanas • No fiebre • Síntomas/ signos típicos • Aneurismas coronarios • Mayor nº de muertes (coronariopatía) CONVALECENCIA: 6-8 semanas • Normalización de síntomas • Normalización de pruebas analíticas
• Deben hacer dudar el diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki (EK) la presencia de lesiones cutáneas ulceradas o ampollosas, conjuntivitis exudativa, tratamiento previo con fármacos (principalmente anticomiciales) o la constatación de linfocitosis en sangre. • Existen formas incompletas de EK, caracterizadas por la presencia de fiebre (≥5 días), aumento de PCR (>30
175
mg/L) y/o la VSG (>40 mm) y al menos la mitad de las siguientes alteraciones analíticas: leucocitosis (>15000) con neutrofília, trombocitosis a los 7 días de evolución (>450.000), anemia, leucocituria, aumento de la ALT e hipoalbuminemia. DIAGNÓSTICO • Fundamentalmente clínico. • Suelen haber alteraciones en las pruebas complementarias en la 1ª-2ª semana y pueden ayudar en las formas incompletas, más frecuentes en los lactantes < 12 meses. • La realización de ecocardiografía está recomendada al diagnóstico y es obligada a las 2 semanas del inicio del cuadro. En la figura 4 se reseña la pauta a seguir ante la sospecha de EK TRATAMIENTO • Gammaglobulina y salicilatos (Tabla III) • Si persiste la fiebre y reactantes elevados después de 36 horas de la infusión,
TABLA II. Criterios diagnósticos enfermedad de Kawasaki: Fiebre, más 4 de los criterios descritos existen lesiones coronarias no es necesario que se cumplan los 4. Criterios diagnósticos
Características
Fiebre (≥ 5 días). Se acepta menos de 5 días si se cumplen los demás criterios
Alta
Conjuntivitis
Enrojecimiento conjuntiva, no exudativa
Alteraciones bucales
Enrojecimiento con sequedad en labios, lengua en frambuesa
Alteraciones en pies y manos
F. aguda: eritema, edema y dolor palmo-plantar F. subaguda: descamación subungueal
Exantema
Exantema polimorfo y cambiante
Adenopatia
> 1-1,5 cm, única y cervical. No supurativa
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G. Moreno Solis, J.M. Rumbao Aguirre, J.L. Pérez Navero
Descartar: infección estreptocócica, estafilocócica, sarampión, Stevens-Johnson, rickettiosis, ...
No EK
Posible EK IGIV 2 g/kg AAS 80-100 mg/kg/día (2 sm)
Ecocardio normal
Ecocardio anormal
Desaparición fiebre Bajar AAS 3-5 mg/kg/día
Ecocardio a las 6 sm
Ecocardio semanal hasta convalecencia
Normal
Aneurismas gigantes Considerar antiplaquetarios dipiridamol, prostaciclina Convalencencia Eco mensual durante 6 meses hasta resolución Considerar angiografía Continuar AAS dosis baja
FIGURA 4. Algoritmo ante fibre, petequias, inyeccion conjuntival y adenopatias
se considera un fracaso terapéutico (ocurre en el 10%). En estos casos se aconseja repetir la dosis de gammaglobulina.
Considerar corticoides (prednisolona 2 mg/kg/día cada 8 h) acompañando a la 2ª dosis de gammaglobulina.
Niño de 2 años con fiebre de 6 días de evolución y foco faringoamigdalar,que no responde a antibioterapia
TABLA III. Tratamiento en la enfermedad de Kawasaki. Tratamiento en fase aguda •
•
Gammaglobulina 2 g/kg en perfusión continua (≈ en 12 horas) - Riesgo de fallo cardiaco por sobrecarga/ reacción anafiláctica - Muy eficaz - Instaurar antes del 10º día de enfermedad (preferentemente entre el 5º-7º) AAS: 80-100 mg/kg (dosis antiinflamatoria) durante fase febril
Tratamiento en fase de convalecencia •
AAS 3-5 mg/kg (profilaxis antiagregante). hasta normalización de las plaquetas y si ecocardiografía normal a los 2 meses
SEGUIMIENTO • La manifestación más importante, por su gravedad, es la afectación cardiaca (Tabla IV), lo que condiciona el tiempo del tratamiento, necesidad de seguimiento y el pronóstico (Tabla V). • Se debe realizar ecocardiografía al diagnóstico (situación basal), a los 15 días y a las 6-8 semanas. Si son normales no precisa más seguimiento. BIBLIOGRAFÍA 1.
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177
TABLA IV. Coronariopatía en la enfermedad de Kawasaki. • • • •
1ª causa de cardiopatías adquiridas en países desarrollados Lesiones coronarias en 20-30% enfermos no tratados y 4% en tratados Origen de lesiones vasculares del adulto: Ateromatosis/ Isquemia/ HTA esencial Importancia de seguimiento
TABLA V. Evolución favorable coronariopatía. • •
•
Lesiones coronarias cambian con tiempo Resolución aneurismas en relación tamaño inicial. Factores positivos: - Edad inicio enfermedad <1 año - Forma (fusiformes > saculares) - Localización (distal) Resolución angiográfica observada en más del 50% al cabo de 1-2 años del inicio
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32 Niño de 7 años con angioedema facial y disnea tras picadura de insecto
A. Molina Terán, M. Calvo Fernández, J. Torres Borrego
CASO CLÍNICO Niño de 7 años de edad que consulta por posible alergia a picadura de insecto. Unos meses antes presenta, tras picadura de avispa en la mano, cuadro de angioedema de labios, párpados y pabellones auriculares, junto con urticaria generalizada y disnea con sibilancias. Refieren una sola picadura, sin aguijón presente en la misma. Es tratado en la urgencia hospitalaria con salbutamol nebulizado, dexclorfeniramina y metilprednisolona sistémica, con buena evolución. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Sin interés. Negativos para atopia. EXPLORACIÓN FÍSICA Sin hallazgos reseñables. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • Pruebas cutáneas con veneno polistes: Prick (vial 3); Intradermorreación (IDR) 1/1.000 y (IDR) 1/100 positivas. • IgE específicas (CAP): IgE apis < 0,35 kU/L; polistes 21,4 kU/L; vespula 6,47 kU/L. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Con el diagnóstico de reacción anafiláctica a veneno de himenópteros (polis-
tes), recibe inmunoterapia subcutánea con extracto de polistes 100% sin ninguna incidencia. Transcurridos 2 años sufre nueva picadura por himenóptero (no dejó aguijón), presentando tan sólo reacción local, sin ningún tipo de reacción a distancia. Tras haber presentado repicadura espontánea con reacción local, se desestima la realización del test de repicadura controlado. Continúa con administración mensual de inmunoterapia hasta completar el protocolo estandarizado de desensibilización.
REACCIÓN ANAFILÁCTICA POR VENENO DE HIMENÓPTEROS GENERALIDADES • Los insectos de la clase himenópteros (avispas y abejas entre otros) producen las picaduras a través de un órgano reproductor modificado, por lo que sólo las hembras pueden picar. Aunque algunas especies pican de forma ofensiva la gran mayoría lo hacen para defenderse a sí mismas o a sus nidos. • Los himenópteros de importancia en alergia pertenecen generalmente a tres familias: Apidae (abejas), Vespidae (avispas) y Formicidae (hormigas). El veneno instilado contiene aminas vasoac179
180
•
•
•
• •
A. Molina Terán, M. Calvo Fernández, J. Torres Borrego
tivas, acetilcolina y quininas responsables del rubor, dolor y prurito experimentado. Los alergenos más comunes son proteínas enzimáticas de entre 13.000 y 50.000 Daltons. La fosfolipasa A es el alergeno mayoritario para el veneno de avispa, siendo el antígeno 5 el correspondiente en veneno de abeja. La prevalencia de sensibilización a veneno de himenópteros en individuos con historia clínica negativa oscila entre un 15-25% en la población general. En el 30-40% de individuos que han sufrido picadura se detecta sensibilización aunque ésta puede desaparecer espontáneamente hasta en el 50% de los casos en un período de 2-3 años. La prevalencia de reacciones locales es del 3-17%. La prevalencia de reacciones sistémicas es más baja en niños, (0,4-0,8%) que en adultos (0,8-4%).
CLÍNICA DE LA PICADURA DE HIMENÓPTEROS 1. Reacciones tóxicas: la mayoría de las manifestaciones habituales secundarias a la picadura de himenópteros son resultado de un fenómeno tóxico, no inmunológico.La reacción local cursa con dolor, prurito, eritema y edema, que será más extenso en zonas con tejido subcutáneo más laxo (párpados,escroto);cede de forma gradual en pocas horas. 2. Reacciones alérgicas: el mecanismo implicado es inmunológico en forma de reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE (Tipo I de Gell y Coombs). a. Reacciones locales: circunscritas al lugar de la picadura, cursan con dolor, eritema, prurito y edema, defi-
niéndose por tener un tamaño >10 cm de diámetro y una duración mayor a 24 horas. b. Reacciones sistémicas o de anafilaxia: se producen dentro de los primeros 30 minutos siguientes a la picadura. La forma clínica más frecuente es la urticaria y/o angioedema. La tabla I muestra la clasificación de Müller de gravedad de las reacciones de anafilaxia. La reacción anafiláctica es la consecuencia de la liberación masiva de mediadores preformados (histamina, triptasa, peroxidasas…) en el interior de los mastocitos y basófilos, provocada por la unión del alergeno y la Ig E específica. La reacción se mantiene por otros mediadores (leucotrienos, prostaglandinas…) que se sintetizan secundariamente a la liberación de los primeros. Cuando esta liberación de mediadores no está desencadenada por un alergeno se denomina reacción anafilactoide. Son clínicamente indiferenciables. La urticaria y el angioedema pueden faltar en un 10-15% de las ocasiones. Se pueden presentar otros síntomas como vómitos y diarrea, arritmias graves y cuadros convulsivos por hipoxia o por estimulación directa del sistema nervioso. La presencia de estridor, dificultad respiratoria, asma, hipotensión, arritmia, pérdida de conciencia y convulsiones, sugieren riesgo vital. El riesgo de reacción bifásica o persistente aumenta cuando el periodo de latencia se prolonga más de 20 minutos. Los casos letales son raros. Los mecanismos implicados en la anafilaxia son:
Niño de 7 años con angioedema facial y disnea tras picadura de insecto
TABLA I. Clasificación de Müller de la gravedad de anafilaxia Grado I
Urticaria generalizada, prurito, ansiedad, malestar
Grado II
Grado I + angioedema, opresión torácica, náuseas, vómitos, diarrea
Grado III
Grado II + sibilancias, disnea, estridor
Grado IV
Grado III + hipotensión, pérdida de conciencia, relajación de esfínteres
• Aumento de permeabilidad capilar, responsable de: - Urticaria - Angioedema - Edema laríngeo - Hipotensión • Edema de mucosas, apareciendo: - Edema laríngeo - Rinitis - Asma • Contracción de músculo liso, provoca: - Asma - Dolor abdominal c. Otras: Enfermedad del suero, vasculitis, síndrome nefrótico, glomerulonefritis, neuritis periférica, coagulación vascular diseminada, rabdomiolisis, miocarditis y anemia hemolítica. DIAGNÓSTICO DE UNA POSIBLE ALERGIA A HIMENÓPTEROS • Historia clínica de reacción local extensa o sistémica a una picadura. La descripción de la reacción es muy importante, al igual que obtener datos sobre:
181
- Si quedó el aguijón clavado. - Si el mismo insecto realizó más de una picadura. - Época del año. - Lugar donde ocurrió la picadura. - Características morfológicas del insecto. • Pruebas cutáneas (no realizar hasta pasadas dos semanas de la picadura, ya que hay falsos negativos durante el período refractario que se produce inmediatamente después de una picadura). - Prick test: Se utilizan concentraciones > 100 µg/ml. - Pruebas intradérmicas. Se emplean diluciones progresivas desde 0,001, 0,01, 0,1 y 1 µg/ml. Tienen una especificidad y una sensibilidad elevadas. • Determinación de IgE específica. Niveles > 0,35 KU/L indican sensibilización. No existe correlación entre el nivel de IgE sérica específica y la gravedad de la reacción alérgica. Es menos sensible que las pruebas cutáneas. • Test de repicadura. Se debe realizar por personal especializado y en medio hospitalario. PRONÓSTICO • El grado de sensibilización no predice la severidad de futuras picaduras. • Tras una reacción local grande existe un 5% de riesgo de reacción sistémica en próximas picaduras. • Tras una reacción cutánea existe un 10% de riesgo de reacción sistémica (sólo 1% será más severa que la anterior). • Tras una reacción sistémica severa existe un 40% de riesgo de nueva reacción de similares características.
182
A. Molina Terán, M. Calvo Fernández, J. Torres Borrego
TABLA II. Indicaciones de inmunoterapia. Tipo de reacción
Síntomas
Pruebas diagnósticas
Sistémica grave
Síntomas respiratorios y cardiovasculares
Positivas Negativas
Sí No
Leve o moderada
Urticaria/angioedema
Positivas Negativas
Habitualmente no, salvo personas expuestas
Local grande
Positivas Negativas
No No
Positivas Negativas
No No
No habituales
TRATAMIENTO a) De la anafilaxia • ADRENALINA: De forma obligada y precoz a partir del grado II. - A todo niño que ha presentado una reacción anafiláctica grave se le recomienda que lleve siempre consigo adrenalina autoinyectable: dosis de 0,15 ml para niños < 30 kg y de 0,30 ml para niños >30 kg. - Se recomienda la vía intramuscular con preferencia sobre la subcutánea. - En algunas series analizadas retrospectivamente hasta un 86% de los pacientes que evolucionaron hacia parada cardiorrespiratoria no habían recibido adrenalina. - Dosis: 0,01 ml/kg de peso de adrenalina 1/1000 (10 µg); dosis máxima pediátrica 500 µg (0,5 ml). • Antihistamínicos: - Dexclorfeniramina vía parenteral (5 mg/kg). - Añadir antihistamínicos H2 vía parenteral (ranitidina) (se puede administrar IM si los síntomas no son severos). • Corticoides: (eficacia discutida) - Hidrocortisona: 5 mg/kg vía parenteral (inicio de acción más rápido al
Decisión de inmunoterapia
no requerir el paso de metabolización hepática). • Broncodilatadores: nebulizados o vía parenteral si broncoespasmo grave. b) De la sensibilización • La inmunoterapia es la forma de tratamiento más eficaz y segura; proporciona unos niveles de protección tras nuevas picaduras del 92-98%. Sus indicaciones se resumen en la tabla II. • Se debe realizar en un centro hospitalario y a partir de los 5 años de edad. • Para su indicación es preciso que la hipersensibilidad a veneno de himenópteros se haya demostrado por pruebas cutáneas o por presencia de anticuerpos IgE específicos. • Debe utilizarse cuando haya existido una reacción sistémica grave, con síntomas respiratorios o cardiovasculares (grados III y IV de Müller), y se demuestre un mecanismo IgE dependiente (por tests cutáneos y/o Ig E específica). • En niños con un alto grado de exposición y con reacciones sistémicas cutáneas repetidas (por ejemplo, hijos de apicultores) puede considerarse la inmunoterapia si existe ansiedad familiar.
Niño de 7 años con angioedema facial y disnea tras picadura de insecto
• Se recomienda una duración mínima de 3 a 5 años, con la que el 80-90% de los pacientes no presentan reacción sistémica tras repicadura. En caso de anafilaxia grado lV se puede considerar inmunoterapia durante más de 5 años. BIBLIOGRAFÍA 1.
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33 Niña de 8 años con episodios recurrentes de tos, sibilantes y disnea
A. Molina Terán, J. Torres Borrego, I. Rubio Gómez, M.D. Ordóñez Díaz
CASO CLÍNICO Niña de 8 años que consulta por presentar, desde hace 2 años, episodios recurrentes de sibilantes, tos y sensación de ahogo, de 1 semana de duración, en número de 6-7 por año durante los meses de otoño-invierno. Identifican como factor desencadenante los cambios de temperatura y días de lluvia, algunos se asocian a catarros de vías altas y otros no. En ocasiones precisa asistencia en urgencias. Recibe 2-3 ciclos de corticoides orales por año y se mantiene asintomática en intercrisis, aunque refiere disnea con el ejercicio intenso. Absentismo escolar ocasional. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo, parto y periodo neonatal normales. Peso RN 3.800 g. Lactancia materna 9 meses. Dermatitis atópica desde los 2 años de vida. ANTECEDENTES FAMILIARES Positivos para atopia en la madre (asma y rinoconjuntivitis primaveral). La paciente reside en un piso planta baja, no soleado. Padre fumador. EXPLORACIÓN FÍSICA Sin hallazgos patológicos en la exploración por órganos y aparatos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Inmunoglobulinas séricas: IgG 1100 mg/dl, IgA 98 mg/dl, IgM 112 mg/dl, IgE 720 UI/ml. • Pruebas cutáneas (prick): dermatophagoides pteronyssinus (-), Dermatophagoides faringe (-), lepidoglyphus(-), Alternaria (++++), olea (-), ballico (-), girasol (-),phleum (-), poa (-), plátano sombra (-), epitelio de perro (-), epitelio de gato (-). • IgE específica (CAP): Dermatophagoides pteronyssinus <0,35 KU/L, Dermatophagoides farinae <0,35 KU/L, Lepidoglyphus<0,35KU/L, Olea <0,35 KU/L, Ballico<0,35 KU/L, Girasol <0,35 KU/L, Phleum <0,35 KU/L, Poa <0,35 KU/L, Plátano sombra<0,35 KU/L, Alternaria 78 KU/L, Epitelio de perro <0,35 KU/L,Epitelio de gato <0,35 KU/L, Histamina: (+++). • Rx tórax: refuerzo de la trama peribronquial, atrapamiento aéreo bilateral leve. • Espirometría: FEV1: 80% (+ 7,5%); FVC 97,1% (+ 0,7%); FEV1/FVC 109,8% (+8%); FEF25-75% 73,7% (+ 10%) (prueba broncodilatadora negativa). EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de asma episódico frecuente y sensibilización a Alternaria alternata se decide tratar, desde septiem185
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A. Molina Terán, J. Torres Borrego, I. Rubio Gómez, M.D. Ordóñez Díaz
bre a mayo, con budesonida (polvo seco), montelukast y salbutamol (polvo seco) a demanda si síntomas y se inicia inmunoterapia subcutánea para Alternaria alternata, con buena evolución.
ASMA EN LA EDAD ESCOLAR DEFINICIÓN El asma es una enfermedad que se caracteriza: • Clínicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica. • Fisiológicamente por procesos de obstrucción (generalmente reversible) de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial. • Histológicamente por inflamación crónica de la vía aérea, en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. • Inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alérgenos ambientales. Ninguno de estos hechos es específico ni obligatorio del asma. INCIDENCIA Y PREVALENCIA • El asma bronquial es la enfermedad crónica infantil más frecuente. • La prevalencia del asma en España es de un 9-10%, siendo baja en comparación con los países anglosajones. • Parece existir una mayor prevalencia y gravedad del asma en las zonas costeras con respecto a zonas de interior. DIAGNÓSTICO Dado que el diagnóstico es controvertido en niños preescolares, la sistemática que a continuación se describe se refiere sólo a los niños en edad escolar.
a) Historia clínica Debe recoger no sólo los síntomas, signos y características de las crisis, si no también el estado y duración de los períodos intercrisis y los factores precipitantes y agravantes. b) Pruebas funcionales En los niños colaboradores la prueba principal para objetivar la obstrucción bronquial es la espirometría. Se debe estudiar la reversibilidad de la obstrucción bronquial y/o el grado de hiperrespuesta: • Prueba broncodilatadora: Debe realizarse incluso cuando el volumen forzado en el primer segundo (FEV1) sea normal. - Consiste en realizar una espirometría forzada basal y repetirla a los 15 minutos de haber administrado un agonista adrenérgico inhalado de corta duración [salbutamol 400 µg (≈ 4 pulsaciones) o terbutalina]. La respuesta broncodilatadora se mide con el cambio porcentual respecto al valor inicial en el FEV1. Se considera positivo un incremento del FEV1 de un 12% sobre el basal o un 9% sobre el teórico. - Una función pulmonar normal con prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico de asma. - La utilización de medidores portátiles del flujo espiratorio máximo (PEF) para el diagnóstico funcional de asma no está recomendada. - En los niños menores de 5 años o no colaboradores se pueden utilizar otras pruebas, como pletismografía corporal, oscilometría por impulsos, resistencias por oclusión o compresión toracoabdominal. • Pruebas de provocación bronquial: Inespecíficas y/o específicas (a alérgenos).
Niña de 8 años con episodios recurrentes de tos, sibilantes y disnea
No suelen ser necesarias para el diagnóstico y seguimiento del niño asmático; en ocasiones pueden ser útiles. c) Valoración alergológica • Prick test: Técnica fundamental (sencillo, rápido y seguro), ocasiona algunos falsos negativos, por lo que ante una clínica sugestiva pueden estar indicadas otras pruebas, como la intradermorreacción. • IgE antígeno específica (RAST o ImmunoCAP®). Complementa los test cutáneos. Unas pruebas cutáneas o una determinación de IgE específica positivas sólo indican sensibilización alérgica. d) Valoración de la inflamación • Oxido nítrico exhalado: ONE < 25 ppb: asma controlado. ONE ≥ 45-50 ppb: asma no controlado. • Recuento de eosinófilos en esputo. • Análisis del condensado del aire exhalado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses): - Displasia broncopulmonar. - Anomalías congénitas de la región laríngea, tráquea y vías aéreas de mayor calibre. - Anillos vasculares o membranas laríngeas. • Lactantes mayores (3-12 meses): - Laringitis. - Reflujo gastroesofágico. - Broncoaspiración. - Fibrosis quística. - Anomalías cardiacas. • Niños mayores de 1 año: - Aspiración de cuerpo extraño. - Discinesia ciliar primaria.
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- Bronquiolitis obliterante. - Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas. - Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes). CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN EL NIÑO • Episódica ocasional: - Episodios de pocas horas o días de duración, < 1 vez cada 10-12/semanas. - Máximo 4-5 crisis al año. - Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio. - Exploración funcional respiratoria: . Normal en las intercrisis (FEV1 > 80%, variabilidad PEF <20%) • Episódica frecuente: - Episodios < 1 vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año). - Sibilancias a esfuerzos intensos. - Intercrisis asintomáticas. - Exploración funcional respiratoria: . Normal en las intercrisis (FEV1 > 80%, variabilidad PEF <20%). • Persistente moderada: - Episodios > 1 vez cada 4-5 semanas. - Síntomas leves en las intercrisis. - Sibilancias a esfuerzos moderados. - Síntomas nocturnos ≤ 2 veces por semana. - Necesidad de agonistas β2 ≤ 3 veces por semana. - Exploración funcional respiratoria: . FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho. . Variabilidad del PEF entre el 2030%. • Persistente grave: - Episodios frecuentes. - Síntomas en las intercrisis. - Requerimientos de agonistas β2 > 3 veces por semana. - Síntomas nocturnos > 2 veces por semana.
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A. Molina Terán, J. Torres Borrego, I. Rubio Gómez, M.D. Ordóñez Díaz
TABLA I. Tratamiento inicial de mantenimiento en niños > 3 años. Tratamiento farmacológico Elección Alternativa
Inmunoterapia
Tto. sintomático AA β2-AC a demanda
Episódica ocasional
No precisa
No precisa
Episódica frecuente
GCI dosis bajas
ARLT
IT*
AA β2-AC a demanda
Persistente moderada
CGI dosis medias
GCI dosis bajas ± AA-β2-AL** o GCI dosis bajas ± ARLT
IT*
AA β2-AC a demanda
Persistente grave
GCI dosis medias/ altas + AAβ2-AL
Añadir una o varias: GC oral ARLT Metilxantinas Ac. monoclonales anti-IgE
IT*
AA β2-AC a demanda
AA-β2-AC: agonista β2-adrenérgico de corta duración; AA-β2-AL: agonista β2-adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado; IT: inmunoterapia. *Valorar según apartado Inmunoterapia específica. **En niños mayores de 4 años.
- Sibilancias a esfuerzos mínimos. - Exploración funcional en la intercrisis: . FEV1< 70% de su valor predicho . Variabilidad del PEF >30% En menores de 6 años no es preciso valorar la función pulmonar a efectos de clasificación. En el lactante, las intercrisis se valorarán por su repercusión en su actividad normal diaria (llanto,risa,juego y alimentación). CONSENSO SOBRE TRATAMIENTO DEL ASMA (NIÑOS > 3 AÑOS) a) Tratamiento inicial de mantenimiento (Tabla I) b) Inmunoterapia específica • El tiempo mínimo de tratamiento ha de ser de 3 años y el máximo de 5 años. • Indicaciones: - Asma episódica frecuente o persistente moderada mediada por IgE,
cuando existe sensibilización a un único alérgeno, o a un alérgeno predominante, o a un grupo de alérgenos con reactividad cruzada. - Síntomas que no se controlan de forma adecuada mediante la evitación del alérgeno y el tratamiento farmacológico. - Paciente que presenta síntomas tanto nasales como pulmonares. - Si el niño o sus padres no desean someterse a un tratamiento farmacológico a largo plazo. - Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos. • Contraindicaciones: - En niños con inmunodeficiencia o enfermedades autoinmunes graves o enfermedad hepática crónica. - En situaciones psicosociales que no permitan un adecuado seguimiento.
Niña de 8 años con episodios recurrentes de tos, sibilantes y disnea
- Como terapia de inicio en la adolescente embarazada. - La inmunoterapia sublingual puede ser una alternativa a la subcutánea y no suele tener los efectos adversos sistémicos que en rarísimas ocasiones ha tenido la subcutánea. c) Educación en el manejo del niño con asma • La educación sanitaria del niño y adolescente con asma y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma. • Es necesario conocer los distintos sistemas de inhalación en el niño y concienciar a la población de que el sistema de nebulización no es más eficaz que el de inhalación en cámara. En cualquier caso, debe adaptarse a la edad: - Menores de 4 años: Inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial. - 4-6 años: Inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla.
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- Mayores de 6 años: Inhalador presurizado activado por inspiración ó Inhalador presurizado con cámara espaciadora. BIBLIOGRAFÍA 1.
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34 Varón de 10 años con antecedentes de
dolor abdominal recurrente y cefalea, que consulta por dolor intenso en mesogastrio de 24 horas de evolución M.A. Tejero Hernández, E. Gómez Guzmán
CASO CLÍNICO Paciente de 10 años que consulta en urgencias por dolor abdominal intenso localizado en mesogastrio de 24 horas de evolución sin otros síntomas asociados. ANTECEDENTES PERSONALES: • Dolor abdominal recurrente ± cefalea, de 2 años de evolución, sin relación con comidas ni otras circunstancias. • Diagnosticado de gastroenteritis, ansiedad, estreñimiento e intestino irritable. • No respuesta completa a tratamiento analgésico y dietético. • Hipertensión arterial detectada casualmente hacia 1 año, (hasta 160/90 mmHg), sin tratamiento.
FIGURA 1. Derivaciones de miembros.
EXPLORACIÓN FÍSICA • Buen estado general, bien hidratado y prefundido • ACR: soplo sistólico II/IV irradiado hacia zona interescapular. Buena ventilación bilateral • Abdomen: blando y depresible. Blumberg (-) No signos de peritonismo. No masas ni organomegalias. Pulsos femorales débiles • TA en miembro superior derecho (MSD) 155/85 mmHg. TA en MSI 145/94 mmHg. TA en MID 114/81 mmHg. TA en MII: 114/81 mmHg. • Resto sin hallazgos reseñables EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • ECG: ritmo sinusal. Imagen de discreto crecimiento de cavidades izquierdas (Figs. 1 y 2).
FIGURA 2. Derivaciones precordiales izquierdas.
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M.A. Tejero Hernández, E. Gómez Guzmán
A
B
FIGURA 3. Radiografía de tórax, con cardiomegalia (A) y muescas costales (B).
• Radiografía de tórax: Discreta cardiomegalia, con muescas costales (Fig. 3). • Ecocardiograma: situs solitus. Ordenación segmentaria normal. Válvulas AV y sigmoideas normales. Ventrículo izquierdo con hipertrofía simétrica. Buena función biventricular (fracción de eyección 76%). Arteria pulmonar y ramas normales. Estenosis en arco aórtico en la zona yuxtaductal. En la ecocardiografía doppler a ese nivel presentaba gradiente sistólico con extensión diastólica. • Resonancia magnética/TC multicorte: coartación crítica de un segmento con múltiples colaterales (Fig. 4). TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Médico: inicio de terapia antihipertensiva con propranolol, controlándose las cifras de presión arterial progresivamente y desapareciendo la sintomatología abdominal y la cefalea. • Corrección percutánea: angioplastia e implantación de un stent en la zona de la coartación con buen resultado (Fig. 5).
• La evolución es satisfactoria, manteniéndose asintomático, aunque continúa con tratamiento antihipertensivo tras el alta hospitalaria.
COARTACIÓN DE AORTA GENERALIDADES • La coartación aórtica (CoA) es un estrechamiento del istmo del cayado aórtico, producido por un engrosamiento o un pliegue interno de la pared aórtica en el lado opuesto a la desembocadura del ductus arterioso, proximal o distal a ésta. Condiciona la aparición de un gradiente de presión a su través. • Es la 5ª cardiopatía congénita más frecuente y suele asociarse a hipoplasia del istmo aórtico y a numerosos defectos intracardiacos, siendo los más frecuentes la válvula aórtica bicúspide y el defecto del tabique interventricular; en ocasiones se asocia a estenosis mitral y/ó aortica (Síndrome de Shone).
Varón de 10 años con antecedentes de dolor abdominal recurrente y cefalea, que consulta ...
193
Neonatos y lactantes y niños mayores de 1 año.
FIGURA 4. TAC multicorte. Reconstrucción en 3D del arco aórtico. Destaca la existencia de múltiples colaterales.
• Otras anomalías extracardiacas descritas en estos pacientes son los defectos genitourinarios, músculo-esqueléticos y aneurismas cerebrales. CLÍNICA La clínica, exámenes complementarios, tratamiento y evolución de estos pacientes van a estar condicionados de forma fundamental por la edad (Tabla I), distinguiéndose dos grupos bien diferenciados:
TRATAMIENTO (COARTACIÓN AISLADA) • En periodo neonatal y lactantes pequeños existe controversia sobre la mejor opción terapéutica. En muchos centros se realiza cirugía mediante: - Resección del segmento estenótico y anastomosis termino-terminal - Parche de subclavia ipsilateral ó protésico para ensanchar la zona estenosada. Otros grupos realizan angioplastia a estos pacientes sobre la coartación nativa. La decisión definitiva dependerá de la experiencia del centro. • En pacientes mayores: el cateterismo percutáneo es de primera elección. Se puede realizar mediante: - Angioplastia con catéter balón. - Colocación de stent en la zona de la coartación. • La angioplastia con balón es la técnica de elección para el tratamiento de las estenosis recurrentes. Indicada en neonatos con estenosis crítica e inestables por disfunción ventricular.
FIGURA 5. Aortografía en condiciones basales y control posterior tras la colocación de stent.
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M.A. Tejero Hernández, E. Gómez Guzmán
TABLA I. Manifestaciones de la coartación de aorta según la edad de presentación. Edad
Neonatos y lactantes
Niños mayores
Clínica
- Shock cardiogénico - Ausencia de pulsos femorales - Acidosis metabólica - Oligoanuria - Hipoperfusión sistémica
- Hipertensión de extremidades superiores - Cefalea - Dolor abdominal (angina intestinal) - Dolor MMII
Exploración física
- Insuficiencia cardiaca: taquipnea, hipoperfusión periférica, fallo de medro, hepatomegalia, cardiomegalia, acidosis metabólica - Disminución de pulsos femorales - Soplo
- Hipertensión de extremidades superiores - Soplo sistólico paraesternal izquierdo irradiado a la espalda
ECG
- Hipertrofia ventricular derecha - Posteriormente hipertrofia biventricular
- Hipertrofia ventricular izquierda - Depresión ST e inversión de T
Rx tórax
- Cardiomegalia - Congestión pulmonar
- Crecimiento de ventrículo izdo. - Irregularidad/muesca arco aórtico - Signo de Roessler: muescas costales en borde inferior por colaterales tortuosas (>10 años)
Ecocardiograma
Hallazgos similares en ambos grupos. En el primero es frecuente encontrar DAP de gran tamaño con shunt D→I para mantener el gasto sistémico. IMPORTANTE: Descartar otros defectos asociados
Tratamiento inicial
- PGE1 0,05- 0,2 µg/kg/m - Betabloqueantes - Inotrópicos (Propanolol 0,5-2 mg/kg/d) - Tratamiento según alteraciones subyacentes (Infección, hipocalcemia, acidosis…)
PARA FINALIZAR, CONVIENE RECORDAR QUE La coartación de aorta es una entidad que puede cursar asintomática en la infancia, pasando desapercibida en ocasiones hasta la edad adulta. Los síntomas de angina intestinal, se van a instaurar progresivamente pudiendo, en ocasiones, debutar como cuadros de abdomen agudo ó dolor abdominal intratable.
La medición de la tensión arterial es una prueba inocua, fácil y poco costosa que nos es de gran utilidad orientando el diagnóstico de estos pacientes. El tratamiento antihipertensivo resolverá los síntomas de forma eficaz evitando pruebas, medidas y tratamientos innecesarios así como los riesgos para la salud y costes económicos derivados de estos.
Varón de 10 años con antecedentes de dolor abdominal recurrente y cefalea, que consulta ...
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35 Varón de 8 años con quemazón en región anal y dolor durante la defecación
A. Vélez García-Nieto, M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez
CASO CLÍNICO Varón de 8 años, sin antecedentes personales de interés, que desde hacía varias semanas refiere quemazón en la zona anal. No fiebre ni otra sintomatología sistémica, salvo molestias dolorosas durante la defecación. Durante este tiempo había sido tratado en varias ocasiones con antifúngicos y corticoides tópicos sin mejoría. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración por órganos y aparatos no muestra hallazgos reseñables, aparte
de un eritema perianal, bien delimitado, sin descamación ni otros signos inflamatorios (Fig. 1). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cultivo de la lesión: positivo para Estreptococo beta-hemolítico del grupo A. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Con el diagnóstico de dermatitis perianal estreptocócica se instaura tratamiento con fenoximetilpenicilina oral durante 10 días. La respuesta clínica es excelecente, con alivio de la sintomatología en pocos días
FIGURA 1. Eritema perianal bien delimitado.
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198 A. Vélez García-Nieto, M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez
y remisión completa a la semana. En un control posterior a los 3 meses no ha habido ninguna recidiva.
DERMATITIS PERIANAL ESTREPTOCÓCICA GENERALIDADES • Lesión provocada por Estreptococo betahemolítico del grupo A • Afecta casi siempre a niños menores de 10 años, predominantemente varones. • Se ha descrito un predominio estacional relacionado con la mayor prevalencia de la infección por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A en primavera e invierno. • La transmisión puede realizarse desde un enfermo, un portador sano o por autocontagio. En este último caso, los niños se infectan la piel perianal al limpiarse la zona después de ir el baño o al rascarse con las manos contaminadas por secreciones de la boca o la nariz. CLÍNICA • Eritema perianal bien delimitado, ocasionalmente edematoso y exudativo, que puede acompañarse de defecación dolorosa, estreñimiento y raramente hemorragia o supuración. • No cursa con fiebre, por lo que el término “celulitis” con que se designó inicialmente no es correcto. • En los varones puede acompañarse de balanopostitis. Más rara en mujeres,puede producir también vulvovaginitis. DIAGNÓSTICO • Fundamentalmente clínico. Es conveniente conocer esta entidad más
por su localización que por su gravedad. • Trastorno casi exclusivamente pediátrico, frecuentemente se confunde con otros procesos en apariencia más comunes, como la candidiasis o la dermatosis del pañal, y las molestias asociadas pueden persistir meses, rebeldes a las medidas terapéuticas convencionales. • Un elevado índice de sospecha y la solicitud sistemática de un cultivo para demostrar la presencia del Estreptococo en el exudado de la lesión son las claves del diagnóstico preciso. TRATAMIENTO • La penicilina oral durante aproximadamente 10 días, es el tratamiento de elección. • También puede utilizarse mupirocina tópica. • El alivio de la sintomatología es rápido y el cuadro cutáneo remite en prácticamente todos los casos, aunque no son raras las recaídas. BIBLIOGRAFÍA 1.
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36 Varón de 6 años con torpeza en la
deambulación e imposibilidad para subir escaleras J. Fernández Ramos, R. Camino León, E. López Laso
CASO CLÍNICO Varón de 6 años que presenta, en el contexto del estudio de una hipertransaminemia asintomática, un incremento en las cifras de creatinfosfoquinasa (CPK: 16.909 U/L). En la anamnesis dirigida los padres refieren que el niño presenta torpeza en la deambulación, imposibilidad para subir escaleras sin apoyo o para levantarse del suelo, con un desarrollo cognitivo normal, a excepción de un ligero retraso del lenguaje. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo controlado con serologías negativas y movimientos fetales normales, parto y periodo neonatal normales. No enfermedades de interés salvo luxación congénita de cadera izquierda, diagnosticada a los 4 meses de vida, que precisa cirugía a los 5 meses. Desarrollo psicomotor: dificultad en la adquisición de la marcha por hipotonía generalizada, alcanzándola a los 17 meses tras tratamiento rehabilitador. Vacunaciones correctas. No alergias medicamentosas conocidas. ANTECEDENTES FAMILIARES Sin interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA No rasgos dismórficos. No manchas cutáneas. Funciones corticales normales. Pares craneales normales, no ptosis palpebral, campimetría por confrontación normal. Fondo de ojo normal. Facies miopática. Hipotonía universal. Masas musculares de ambos gemelos hipertróficas, leñosas, duras. Deambulación torpe, con aumento de la base de sustentación, imposibilidad para la carrera y el salto. Maniobra de Gowers positiva. Escoliosis moderada. Resto de la exploración por órganos y aparatos sin hallazgos significativos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Enzimas: elevación CPK (16.909 U/L), AST/ALT (442/521 U/L). • Electromiograma: patrón miopático. • Electroneurograma: normal. • Estudio cardiológico: normal. • Estudio genético: delección del exón 7 del gen de la distrofina. Madre y hermana portadoras. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de distrofinopatía, enfermedad de Duchenne, se inicia terapia física y rehabilitadora, con medidas de prevención de sobrepeso, así como apoyo psicopedagógico y logopédico. 199
200 J. Fernández Ramos, R. Camino León, E. López Laso
DISTROFINA
DISTROFINA proteína de gran tamaño (427 kDa) que se expresa en el músculo liso y estriado, el corazón y el cerebro
Gen situado en el brazo corto del cromosoma X
Matriz extracelular α-distroglicano
156 DAG 25 DAG
43 DAG
β-distroglicano
Membrana
43 DAG
Forma parte de un complejo de varias proteínas sarcolémicas y de glicoproteínas
Laminina
35 DAG
Cara citoplasmática de la membrana
Citoplasma F-actina
Distrofina
Sintrofina
FIGURA 1. Ubicación de la distrofina en la membrana muscular.
• ENFERMEDAD DE DUCHENNE • La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad genéticamente determinada caracterizada por debilidad muscular y amiotrofia progresiva debidas a degeneración primaria de las fibras musculares. • Es la más común y más severa de las distrofias musculares en el niño, afectando a 1 de cada 3.500 recién nacidos vivos. La tabla I recoge las principales distrofias musculares. TABLA I. Clasificación clínica de distrofias musculares. • • • • • •
Distrofinopatías (Duchenne y Becker) Distrofia facioescapulohumeral Distrofias de cinturas Dstrofia de Emery-Dreifuss Distrofias musculares congénitas Distrofia distal y distrofia oculofaríngea (presentación exclusiva en la edad adulta)
La enfermedad de Duchenne pertenece al grupo de las distrofinopatías, enfermedades recesivas ligadas a X y relacionadas con el déficit de distrofina. Además de este cuadro, incluyen a la enfermedad de Becker, la miocardiopatía dilatada asociada a X, la miopatía aislada del cuádriceps o los calambres musculares con mioglobinuria.
ETIOPATOGENIA • Las distrofinopatías se deben a la alteración de la codificación del gen de la distrofina, que puede sufrir deleciones, duplicaciones o mutaciones puntuales, lo que determina un fallo en la producción de distrofina. • La gravedad del fenotipo depende fundamentalmente del sitio de la mutación, más que de su tamaño (Fig. 1). CLÍNICA • Comienza de forma variable en la primera infancia, con retraso en el desarrollo motor grosero, expresado a menudo como retraso en la deambulación
Varón de 6 años con torpeza en la deambulación e imposibilidad para subir escaleras
201
FIGURA 3. Maniobra de Gowers positiva FIGURA 2. Pseudohipertrofia gemelar en un paciente con enfermedad de Duchenne
•
•
•
•
(en torno a los 18 meses), marcha anormal, y en ocasiones con un trastorno en el desarrollo del lenguaje. La evolución es progresiva. Los signos característicos son: debilidad muscular de predominio proximal siendo más precoz en miembros inferiores, pseudohipertrofia gemelar (Fig. 2), escoliosis, contracturas musculares y pérdida de la deambulación en la juventud. Un pequeño porcentaje de casos presentan retraso mental. La afectación cardiaca en forma de miocardiopatía dilatada y, sobre todo, la insuficiencia respiratoria, son las principales causas de muerte entre los 15-25 años. El signo de Gowers o maniobra de levantarse del suelo trepando sobre sí mismo, es el más característico, signo inequívoco de debilidad de la musculatura de la cintura pelviana (Fig. 3). Los reflejos osteotendinosos están presentes al inicio de la enfermedad y van aboliéndose progresivamente.
• Con menor frecuencia pueden presentar otras manifestaciones como alteraciones de la sensibilidad o alteraciones del sistema nervioso autónomo. • En la tabla II se indica el diagnóstico diferencial de las distrofinopatías más frecuentes. DIAGNÓSTICO • Sospecha clínica. • Laboratorio: elevación de enzimas musculares séricas, principalmente de la creatinquinasa (de 20 a 200 veces la normalidad) y en menor grado transaminasas, LDH, aldolasa y troponina. • Electromiografía: cambios miopáticos, con potenciales polifásicos precozmente reclutados, habitualmente de corta duración (3-7 mseg) y de baja amplitud (0,4-1,8 mV). • Anatomía patológica: - Variación en el tamaño y la forma de las fibras (múltiples tamaños intermedios, atrofia de algunas fibras e hipertrofia de otras). - Aumento de mionúcleos en posición central.
202
J. Fernández Ramos, R. Camino León, E. López Laso
TABLA II. Diagnóstico diferencial clínico de las formas más frecuentes de distrofinopatía. Diferencias clínicas
Duchenne
Becker
Edad presentación
Antes de los 5 años
Después de los 5 años
Patrón de debilidad
Progresivo, simétrico, de predominio proximal Pseudohipertrofia de pantorrillas
Similar; la debilidad del cuadriceps femoral puede presentarse como único signo, calambres actividadinducidos, contractura en musculatura flexora más tardía
Dependencia de silla de ruedas
Antes de los 13 años
Después de los 16 años
TABLA III. Diagnóstico diferencial de laboratorio de las formas más frecuentes de distrofinopatía. Duchenne
Becker
Estudio inmunohistoquímico
Ausencia prácticamente total de distrofina en las fibras musculares.
Número variable de fibras con inmunotinción disminuida o irregular
Western-Blott
Ausencia de la banda correspondiente a la distrofina
Alteración en el peso molecular y, en muchas ocasiones, disminución en la cantidad de distrofina
- Proliferación de tejido graso y aumento del tejido conjuntivo. - Fenómenos de degeneración en forma de hialinización, necrosis y fagocitosis de las fibras (fenómenos regenerativos). - Las características del estudio inmunohistoquímico y Western-Blott muscular se indican en la tabla III. • Estudios de genética molecular: 65% de pacientes afectos de enfermedad de Duchenne y hasta el 85% en pacientes con enfermedad de Becker tienen deleciones o mutaciones en uno o más exones del gen de la distrofina (locus Xp21.3-p21.2). TRATAMIENTO • Terapia física: para prevenir contracturas y, sobre todo, mantener la funcionalidad.
• Soporte cardio-respiratorio: el seguimiento cardiológico está orientado al diagnóstico y tratamiento precoces. Se ha visto que la ventilación no invasiva mejora la supervivencia de estos pacientes, debiendo iniciarse cuando presente sintomatología compatible con hipoventilación nocturna, como cefaleas matutinas, nauseas, mareo, somnolencia y ganancia de peso. • Terapia farmacológica: los corticoides (prednisona y deflazacort) se utilizan actualmente por sus propiedades antiinflamatorias y anabólicas, empleándose de modo intermitente para minimizar sus efectos colaterales. En fase experimental están los aminoglicósidos (gentamicina) como inhibidores del gen afectado. • Terapia génica: se han utilizado diversos tratamientos como vectores vira-
Varón de 6 años con torpeza en la deambulación e imposibilidad para subir escaleras
les o no virales, de ADN transgenes alternativos, pero se encuentran aún en fase experimental. • Terapia celular: emplea células satélites musculares o células madres totipotenciales (transplante de mioblastos). En fase experimental. • Consejo genético: herencia recesiva ligada a X.
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37 Niño de 8 años con disfasia y hemiparesia de instauración aguda
E. García Martínez, M. Antón Gamero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
KWWS ERRNVPHGLFRVRUJ CASO CLÍNICO Varón de 8 años de edad, diagnosticado de Neurofibromatosis tipo I, que es traído a Urgencias por episodio de disfasia y hemiparesia de instauración brusca con alteración del nivel de conciencia. ANTECEDENTES PERSONALES • Neurofibromatosis tipo I diagnosticada al mes de vida por manchas cutáneas café con leche múltiples. En seguimiento en la Unidad de Neuropediatría, con controles periódicos de RM craneal normales. No hipertensión arterial conocida. • Varicela al año de vida. Hepatitis no filiada un año antes. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre con antecedente de enfermedad de Perthes en la infancia. Madre con dislipemia en estudio. Hermana mayor sana. Abuela en rama materna hipertensa. Tío materno fallecido por enfermedad hepática metastásica. EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO: Peso 23,9 kg.Talla; 128 cm.Tª 36,5°C axilar.Tensión arterial 178/139 mmHg (sin gradiente tensional entre los 4 miembros). Buena hidratación, nutrición y perfusión.
Manchas café con leche en tronco y extremidades. Auscultación cardiorrespiratoria:Tonos puros y rítmicos, a 115 lpm; murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible; no se palpan masas ni megalias. Neurológicamente presenta Glasgow 9/15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. Disfasia. Hemiparesia derecha de predominio en miembro superior. Babinski derecho. No signos meníngeos ni rigidez de nuca. EVOLUCIÓN CLÍNICA Con el diagnóstico de emergencia hipertensiva ingresa en UCIP, donde se inicia perfusión i.v. de labetalol, a la que es preciso añadir urapidilo y nitroprusiato también en perfusión. La mejoría del cuadro hipertensivo permite progresivamente sustituir la medicación intravenosa por farmacoterapia múltiple oral con tres antihipertensivos (enalapril, losartán y atenolol) asociados a hidroclorotiazida. En la TC practicada a su ingreso se aprecia hemorragia intraparenquimatosa en hemisferio izquierdo, con afectación de ganglios de la base y edema perilesional (Fig. 1), que se confirma en resonancia magnética. Se realiza arteriografía cerebral en la que no se detectan malformaciones 205
206
E. García Martínez, M. Antón Gamero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
FIGURA 1. TC craneal sin contraste: Hemorragia cerebral izquierda en ganglios de la base, con edema perilesional y mínimo efecto masa.
arteriovenosas. Descartada la necesidad de cirugía, comienza tratamiento con corticoides con lenta mejoría de la clínica neurológica aunque precisa terapia rehabilitadora. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Estudio etiológico • Cardiológico: Se descarta coartación aórtica (por ecocardiografía y estudio de tensiones en cuatro miembros). • Hormonal: - Se descarta feocromocitoma mediante la realización de determinación de catecolaminas en orina, ecografía abdominal y resonancia magnética. Gammagrafía con metayodobencilguanidina negativa. - Estudio de alteraciones suprarrenales: negativo.
- Hormonas tiroideas normales. - Renina y aldosterona: normales • Renal: - Ionograma normal. Equilibrio ácidobase normal. - Cifras de calcemia normales. - Filtrado glomerular dentro de la normalidad. Función tubular normal. - Estudios de imagen: . Vascularización: Estudio Doppler normal. En la angiografía de vasos renales se comprueba normalidad del trayecto de los vasos renales, sin embargo se aprecia aorta abdominal de menor calibre y aspecto tubular, compatible con Síndrome de Aorta Media (Fig. 2). . Morfología: Leve asimetría de tamaño renal. Disminución de parénquima en polo inferior de
Niño de 8 años con disfasia y hemiparesia de instauración aguda
207
FIGURA 2. Aortografía y angiografía de vasos renales. La aorta abdominal se aprecia de menor calibre y paredes de aspecto rígido.
FIGURA 3. RM abdominal centrada en fosas renales: Pérdida de parénquima renal en polo inferior de riñón izquierdo. Escoliosis lumbar.
riñón izquierdo en resonancia magnética abdominal (Fig. 3). Estudio de órganos diana • ECG signos de crecimiento ventricular izquierdo
• Ecocardiografía: se descarta miocardiopatía hipertensiva. • Fondo de ojo: no se aprecia retinopatía hipertensiva. • Determinación de microalbuminuria negativa
208 E. García Martínez, M. Antón Gamero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
Estudio de factores de riesgo cardiovascular • Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. • Se descartan alteraciones de la homocisteína.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA INFANCIA: EMERGENCIA HIPERTENSIVA CONCEPTOS • Tensión normal: Valores de tensión inferiores al percentil 90 para edad y sexo. • Prehipertensión o tensión normal-alta: Valores comprendidos entre el P90 y el P95. • Hipertensión: Niveles de tensión sistólica (TAS) o diastólica (TAD) superiores a los valores del P95 para edad y sexo en tres mediciones sucesivas. • Hipertensión grado I: Valores de tensión arterial entre el P 95 y el P 99. • Hipertensión arterial grado II: Valores de tensión arterial superiores al P 99. • Crisis hipertensiva: Elevación de la TA más de un 30% sobre el P 95 para la edad y sexo, sin manifestaciones clínicas o elevación de la tensión arterial por encima del percentil 95 con manifestaciones clínicas. Se clasifican en: - Urgencias hipertensivas: Elevación de la tensión arterial que no se acompañada de sintomatología ni de lesión orgánica. - Emergencias hipertensivas: Aumento de la tensión con sintomatología (renal, cardiaca, neurológica o retiniana). VALORES DE REFERENCIA DE TENSIÓN ARTERIAL • Task Force de 1987 (modificada en el 96) según talla y sexo entre 1 a 17 años.
TABLA I. Situaciones en las que la tensión arterial debe controlarse especialmente, incluidos los menores de 3 años. • • • • • • • • •
•
Historia neonatal de prematuridad o bajo peso. Cardiopatía congénita intervenida o no. Infecciones urinarias de repetición, hematuria recurrente o proteinuria. Enfermedades renales o malformaciones urológicas. Historia familiar de enfermedad renal. Trasplante de órganos sólidos. Malignidad o trasplante de médula ósea. Fármacos elevadores de tensión. Enfermedades sistémicas que cursan con HTA: neurofibromatosis o esclerosis tuberosa. Evidencia de presión intracraneal elevada
• Estudio RICARDIN (RIesgo CARdiovascular en la INfancia) sobre 11.342 niños: ha permitido elaborar tablas de referencia para niños y niñas de 6 a 18 años en nuestro país. MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL • Mayores de 3 años: Debe incluirse en la revisión del niño sano, con manguito apropiado y esfigmomanómetro. • Menores de tres años: debe controlarse, mediante método oscilométrico, en circunstancias especiales (Tabla I). • Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): Realiza mediciones seriadas a lo largo de 24 horas. Permite valorar la TA en relación distintas actividades, ejercicio y reposo. Calcula los valores medios de TAS, TAD y TAM y evalúa la caída de tensión nocturna. Evita el fenómeno de hipertensión de bata blanca.
Niño de 8 años con disfasia y hemiparesia de instauración aguda
MANEJO DIAGNÓSTICO • Anamnesis y exploración física detallada y dirigida (buscando signos relacionados con posibles causas de hipertensión) con toma de TA en los cuatro miembros. • Somatometría: Peso, talla e índice de masa corporal. • Exámenes complementarios: - Estudio de hipertensión primaria: Dado el aumento de la hipertensión primaria en pediatría asociado a la mayor prevalencia de sobrepeso en la población infantil y puesto que la HTA primaria suele ir asociada a otros factores de riesgo cardiovascular, éstos deben ser estudiados: Sobrepeso, historia familiar de diabetes mellitus tipo 2, perfil lipídico, apnea obstructiva (polisomnografía) y tratamientos farmacológicos. - Estudio de hipertensión secundaria: La más frecuente en el rango de edad de 0- 6 años. Las exploraciones complementarias se realizaran en fases diagnósticas (Tabla II). • Estudio de órganos diana: - Ecocardiografía para descartar miocardiopatía hipertensiva con hipertrofia ventricular izquierda. - Fondo de ojo, en busca de lesiones sugestivas de retinopatía hipertensiva. - Determinación de microalbuminuria, como expresión de nefropatía hipertensiva. TRATAMIENTO a) Medidas no farmacológicas • Reducción del peso: La reducción del IMC en un 10% puede suponer la disminución de la tensión arterial media en 8-12 mmHg. • Actividad física aeróbica regular (3060 minutos diarios) y disminución de
209
TABLA II. Exámenes complementarios en el diagnóstico de la hipertensión arterial. Primera fase • • • •
Hemograma Bioquímica: iones, función renal, equilibrio ácido-base, calcemia Orina, sistemático, urocultivo Estudio de órganos diana: fondo de ojo, ecocardiografía y microalbuminuria
Segunda fase • • •
Estudios de imagen: Ecografía abdominal (con doppler renal), DMSA, angio RM Estudio hormonal: tiroideo, suprarrenal, renina, aldosterona Catecolaminas plasmáticas y urinarias. MAPA
Tercera fase • • • •
Medición de renina en vena renal Gammagrafía con MIBG Gammagrafía renal con captopril Medición de catecolaminas en cavas
los periodos de sedentarismo (menos de 2 horas diarias). • Modificación dietética en situaciones de prehipertensión e hipertensión con intervención familiar para obtener mejores resultados en cuanto al consumo de azúcares, grasas y sal. b) Medidas farmacológicas • Objetivo: mantener cifras de TA < p95 o al p90 en caso de factores de riesgo asociados. • Pautas en hipertensión no severa: monoterapia vía oral, con incrementos progresivos hasta la dosis máxima (Tabla III); si no existe control, recurrir a las asociaciones: - 1ª línea: calcioantagonistas e IECAs o ARA-II por la menor frecuencia de efectos adversos.
210
E. García Martínez, M. Antón Gamero, I. Raya Pérez, J. Vicente Rueda
TABLA III. Fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial. Grupo farmacológico
Principales preparados
Mecanismo acción
IECAS
Captopril, Enalapril
Disminuyen la Daño renal crónico, Estenosis de la arteria producción de AT-II proteinuria renal en riñón único
ARA II
Losartán, Irbesartan.
Bloquean la acción de la AT-II a nivel Daño renal crónico, Estenosis de la arteria del receptor de AT1 proteinuria renal en riñón único
Antagonistas del calcio
Nifedipino
Disminuyen la contractilidad del músculo liso
Cualquiera
β bloqueantes
Atenolol, Propranolol
Reducen el GC, y así la TA.
Taquicardia, cefalea Asma bronquial e ICC
Indicaciones
Contraindicaciones
Estenosis aórtica severa e ICC
Vasodilatadores Hidralazina, Minoxidil, Diazóxido
Relajan el músculo Crisis hipertensivas Lupus liso, aumentando el GMPc.
αyβ bloqueantes
Labetalol, Carvedilol
Mecanismo mixto, bloqueo α y β adrenérgico.
Diuréticos
Furosemida
Eliminación de Na y Hipervolemia agua
Crisis hipertensivas Asma bronquial e ICC Interfiere con determinación de catecolaminas Trastornos electrolíticos
IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I a II; AT: Angiotensina; ARA: Antagonistas de receptores de angiotensina II; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; GC: gasto cardiaco.
- Diuréticos: de entrada no están indicados, porque pueden inducir hipovolemia e incrementar la actividad del sistema renina-angiotensina. • Pauta en hipertensión severa: - Fármacos de acción rápida y titulable (Tabla IV). - Administración intravenosa preferentemente. - Monitorización en UCIP. - Reducción progresiva de las cifras de tensión arterial según la situación: . Urgencias hipertensivas: Descenso progresiva de la TA en 24-48 horas. Puede tratarse con medicación oral.
. Emergencias hipertensivas: Es preciso el descenso del 30% en la primera hora con tratamiento (endovenoso) y monitorización en UCIP, y normalización en 72-96 horas. NEUROFIBROMATOSIS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL • La neurofibromatosis es una displasia neuroectodérmica de origen genético, con herencia autosómica dominante y penetrancia incompleta. Se debe a una alteración del gen 17q11.2 que codifica una proteína reguladora de la proliferación celular, neurofibromin. La alteración de esta proteína está impli-
Niño de 8 años con disfasia y hemiparesia de instauración aguda
211
TABLA IV. Fármacos utilizados en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Fármaco
Via
Dosis
Inicio/duración
Nifedipino
Oral
0,25-0,25 (máximo 10 mg)
10-15 minutos 3-6 horas
Labetalol
Bolo iv Perfusión iv
0-25-1 mg/kg (bolo) 0-5-3 mg/kg/h (perfusión)
2-5 minutos 2-4 horas
Nitroprusiato sódico
Perfusión iv
0,5-8 µg/kg/min
Inmediato
Nicardipino
Perfusión iv
0,5-3 µg/kg/min
1-2 minutos
Enalapril
Iv en 5 minutos
10-15 µg/kg
5-15 minutos 4-24 horas
cada en la vasculopatía asociada a la neurofibromatosis tipo 1. • Las manifestaciones de la vasculopatía incluyen hipertensión, estenosis renovascular, oclusión cerebrovascular, isquemia visceral, aneurismas de pequeñas arterias y ruptura de grandes vasos. • Evolución: la alteración cardiovascular de la neurofibromatosis tipo 1 es progresiva y requiere seguimiento. • La hipertensión en la neurofibromatosis es más frecuente que en la población general. Puede ser: - Primaria: . Producción de catecolaminas en los neurofibromas. . Alteraciones de los vasos: extrínsecas o intrínsecas (afectación de la adventicia) con distintos tipos de vasculopatía descritos. - Secundaria: . Renovascular: la 2ª causa más frecuente en niños. . Coartación aórtica abdominal (disminución del calibre o aorta rígida) con afectación de los ostium de salida de arterias renales o no.
. Vasculopatía intrarrenal que produce isquemia que incrementará la producción de renina. BIBLIOGRAFÍA 1.
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38 Varón de 10 años que consulta por
epigastralgia de 2 meses de evolución I. Rubio Gómez, J.J. Gilbert Pérez
CASO CLÍNICO Varón de 10 años de edad que acude a consulta externa de Gastroenterología Infantil por epigastralgia intensa durante los últimos 2 meses. No guarda relación con las comidas, no se irradia, ni se acompaña de pirosis, síntomas respiratorios, regurgitación ni vómitos, aunque sí le impide su actividad habitual. No otra sintomatología. El apetito está conservado y las deposiciones son normales. ANTECEDENTES PERSONALES Sin interés. Ha sido tratado con ranitidina durante las últimas 2 semanas sin objetivarse una clara mejoría de la sintomatología.
- Duodeno normal. - Biopsia antral: . Test de ureasa: viraje del color a los 30 minutos (+) (Fig. 2). . PCR para Helicobacter pylori: (+). . Anatomía patológica: gastritis antral superficial con predominio linfocitario y presencia de Helicobacter pylori. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Se inicia tratamiento erradicador con triple terapia (omeprazol durante un mes, claritromicina y amoxicilina durante 14 días). La evolución es favorable y a los 3 meses el paciente se encuentra asintomático y el test del aliento con urea marcada C13 es negativo, siendo dado de alta de la consulta externa.
ANTECEDENTES FAMILIARES Padre con úlcera péptica. EXPLORACIÓN FÍSICA Sin hallazgos reseñables. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Analítica general: Normal • Endoscopia digestiva alta: - Esófago normal - Nodularidad intensa en antro gástrico, que produce una imagen en empedrado (Fig. 1).
FIGURA 1. Endoscopia digestiva: Nodularidad en antro (imagen en empedrado).
213
214
I. Rubio Gómez, J.J. Gilbert Pérez
A B FIGURA 1. Test de la ureasa: A) Antes de realizar la prueba, o tras resultado negativo en amarillo. B) Resultado positivo: el color vira a rosa.
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI GENERALIDADES • El Helicobacter pylori (Hp) es un bacilo gramnegativo, productor de ureasa. • Es el principal causante de la gastritis crónica y un factor necesario para la producción de úlcera gástrica y duodenal y está claramente relacionado con el cáncer gástrico (adenocarcinoma y linfoma MALT). • Su distribución es mundial. En España afecta al 22% de la población escolar sana. • Afecta a todas las edades. • Principales factores de patogenicidad: el CagA y VacA. • Vías de transmisión: persona-persona, fecal-oral y oral-oral CLÍNICA • Produce manifestaciones clínicas variables e inespecíficas: el paciente colonizado por Hp puede, desde encontrarse asintomático, hasta presentar dolor abdominal epigástrico o periumbilical (lo más frecuente), vómitos, anorexia, pérdida de peso, pirosis y sensación de plenitud postprandial.
• La infección por Hp presenta algunas particularidades en el niño cuando se compara con la del adulto: - Microscópicamente: mayor nodularidad antral. - Histológicamente: menor infiltrado de neutrófilos. - Menor incidencia de úlcera péptica: 10% (bajos niveles de VacA y CagA). • Se recomienda la investigación de Hp en pacientes que reciben tratamientos prolongados con inhibidores de la bomba de protones por acelerar la gastritis atrófica, así como en consumidores crónicos de AINES ya que, tanto los AINES como Hp incrementan significativa e independientemente el riesgo de úlcera péptica sangrante. • La tabla I recoge la asociación entre la infección por Hp y algunos cuadros clínicos. DIAGNÓSTICO a) Métodos no invasivos • Test del aliento con urea marcada C13: método más fiable para el seguimiento y control postratamiento. • Métodos serológicos (saliva y orina): anticuerpos circulantes frente a pro-
Varón de 10 años que consulta por epigastralgia de 2 meses de evolución
215
TABLA I. Asociación entre infección por Helicobater pylori y algunas manifestaciones clínicas Dolor abdominal • •
La presencia de dolor abdominal y un resultado patológico del test para Hp no necesariamente indica una relación causal. El dolor abdominal recurrente no es una indicación para investigar y tratar Hp; sin embargo, ante niños con síntomas gastrointestinales superiores, una vez descartadas otras causas, se debe investigar Hp y tratarlo si existe infección.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) •
Existe una asociación negativa entre prevalencia Hp y ERGE pero la naturaleza de esta relación no está clara y la erradicación de HP no causa RGE ni aumento de síntomas en niños y adolescentes.
Manifestaciones clínicas extradigestivas •
• •
En presencia de anemia por déficit de hierro inexplicada o refractaria a tratamiento debe investigarse la infección por Hp. Además, Hp tiene un efecto negativo en la respuesta a la ferroterapia. En la púrpura trombocitopénica idiopática la erradicación de Hp aumenta la respuesta plaquetaria. No existe evidencia de asociación entre Hp y el retraso de crecimiento.
teinas CagA y VacA. Baja sensibilidad (60%) en niños. Utilidad limitada a estudios epidemiológicos • Antígenos en heces: monoclonales. Diagnóstico y tratamiento erradicador b) Métodos invasivos: Endoscopia digestiva alta • Permite la realización de biopsia, test rápido de ureasa, cultivo y PCR. También permite la tinción de giemsa y determinar la resistencia antibiótica y los factores de virulencia. • Usados en combinación, estos test son todavía considerados de elección para el diagnóstico de Hp en niños. • La ventaja añadida de este abordaje es la detección de patología gastrointestinal alta incluyendo complicaciones de la infección tales como gastritis nodular, enfermedad ulcerosa péptica, cáncer gástrico y linfoma MALT
La figura 3 muestra el algoritmo diagnóstico a seguir ante la sospecha de infección por Hp. TRATAMIENTO • Un test rápido de ureasa positivo es suficiente para iniciar tratamiento. • La terapia de elección en niños incluye un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (omeprazol) y CLARITROMICINA, combinada con AMOXICILINA o METRONIDAZOL. • Las tasas más altas de erradicación se consiguen con pautas de tratamiento más prolongados (triple terapia 14 días en lugar de una semana). El IBP se mantiene durante un mes. • Se recomienda comprobar la erradicación al menos 4 semanas después del tratamiento mediante test no invasivos (de elección el test C13 Urea o test de antígenos en heces si el anterior no
216
I. Rubio Gómez, J.J. Gilbert Pérez
Síndomas sugerentes de patología orgánica (descartadas otras causas)
Endoscopia-biopsia Test de la ureasa
HP positivo
Gastritis
Úlcera gástrica o duodenal
HP negativo No medicación Otras investigaciones
Dispepsia no ulcerosa
Informar Tratamiento Control test urea C-13
HP positivo
Sintomático
HP negativo
Asintomático
Ulcus previo
No ulcus previo
2ª línea tratamiento
No tratamiento
Hp positivo
Control clínico
Sintomático
Asintomático
No medicación Otras investigaciones
Alta
Endoscopia, cultivo y antibiograma Tratamiento según antibiograma
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori.
Varón de 10 años que consulta por epigastralgia de 2 meses de evolución
217
TABLA II. Indicaciones de erradicación con alto grado de recomendación (Maastricht II y III Consensus Report).
Helicobacter pylori positivo
Nivel de evidencia científica
Úlcera duodenal/gástrica (activa o no, incluyendo enfermedad ulcerosa péptica complicada) Linfoma MALT Gastritis atrófica Resección cáncer gástrico Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Pacientes que lo deseen (informados)
•
•
•
•
está disponible) salvo cuando esté indicado repetir la endoscopia. La terapia de rescate debe estar basada en test de susceptibilidad antimicrobiana. Actualmente están apareciendo nuevas pautas de tratamiento debido al creciente número de resistencias con la triple terapia. Se está ensayando la terapia secuencial consistente en IBP y amoxicilina durante 5 días seguido de IBP, claritromicina y metronidazol durante otros 5 días más. Las tasas de erradicación con la terapia secuencial serían mayores que con la triple terapia, con grados de recomendación y niveles de evidencia elevados. Sin embargo la gran mayoría de estos estudios se han realizado en Italia, siendo necesarios nuevos estudios comparativos en otros países. En nuestro medio, de momento, no se puede recomendar de manera general el tratamiento secuencial como terapia erradicadora de primera elección. No obstante, es razonable su utilización en las áreas en que se haya observado una baja eficacia de la terapia triple clásica.
Grado de recomendación
1a
A
1c 2a 3b 3b 5
A B B B A
• Las indicaciones establecidas para la terapia erradicadora se resumen en la tabla II. HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO • La OMS clasifica a Hp como carcinogeno del grupo I para carcinoma gástrico; los individuos infectados tienen de 2 a 8 veces más riesgo de desarrollar carcinoma gástrico que la población general. • La erradicación de Hp previene el desarrollo de cambios preneoplásicos en la mucosa gástrica (gastritis atrófica y metaplasia intestinal). • Aunque no hay casos descritos en la infancia de Hp asociado a cáncer gástrico, sí se han observado en niños estos cambios preneoplásicos en biopsias de mucosa gástrica e intestinal. • Los documentos de consenso concluyen que la erradicación de Hp puede reducir potencialmente el riesgo de desarrollar cáncer gástrico y el momento óptimo es antes de que estas lesiones estén presentes. • Sin embargo, actualmente, no existe justificación de tratar en la infancia Hp para prevenir carcinoma en la edad adulta.
218
I. Rubio Gómez, J.J. Gilbert Pérez
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39 Niña de 7 años con episodios sincopales relacionados con el esfuerzo
S. Tornero Patrício, D. Ruiz Díaz, M.J. Cobos Ceballos
CASO CLÍNICO Niña de 7 años que consulta por presentar varios episodios sincopales relacionados con el esfuerzo en el último año. ANTECEDENTES PERSONALES Migraña. Epilepsia parcial compleja diagnosticada a los 6 años de vida, con crisis de mirada perdida, ausencia de respuesta a estímulos, hipertonía de miembro superior derecho en ocasiones y somnolencia posterior, bien controladas con topiramato.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma, coagulación y bioquímica: normales. • Rx de tórax: aumento leve de cavidades derechas con impronta vascular a nivel de ramas pulmonares (Figs. 1 y 2). • ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, eje QRS derecho con morfología de bloqueo incompleto de rama derecha y signos de sobrecarga ventricular derecha (R picudas en V1-V3 con descenso de ST e
ANTECEDENTES FAMILIARES Padre con migraña. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, consciente y orientada. Piel y mucosas normocoloreadas con buena perfusión periférica. No edemas, acropaquias ni ingurgitación yugular. Tonos cardiacos rítmicos, con desdoblamiento y refuerzo del segundo ruido y soplo sistólico en foco tricuspideo. Buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible sin visceromegalias. Resto de exploración sin hallazgos patológicos.
FIGURA 1. Rx lateral de tórax al inicio: disminución del espacio mediastínico por aumento de aurícula derecha y ramas pulmonares.
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S. Tornero Patrício, D. Ruiz Díaz, M.J. Cobos Ceballos
FIGURA 2. Rx AP tórax al inicio: aumento leve de cavidades derechas con impronta vascular de ramas pulmonares.
•
•
•
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inversión de onda T, S profundas en precordiales izquierdas). Ecocardiograma: ordenación segmentaria normal sin cardiopatía estructural. Aumento de tamaño del ventrículo derecho con función sistólica normal. Dilatación de aurícula derecha y de ramas pulmonares. Insuficiencia tricuspídea leve que permite la estimación de presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs) en 52 mmHg (+ presión venosa central). Cavidades izquierdas de tamaño y función normales. Cateterismo cardiaco: Presión de arteria pulmonar (PAP) 62/35 mmHg (media 45). Test de respuesta a vasodilatadores pulmonares negativo. Test de marcha de 6 minutos: Camina 200 metros con frecuencia cardiaca de 114 lpm, requiriendo oxígeno en cánula nasal para mantener la saturación superior al 90%. Estudio etiológico: - Espirometría: Capacidad vital forzada (FVC) 1,63 L (74%), Volumen espi-
-
-
-
ratorio forzado en el 1º segundo (FEV1) 1,54 L (81,4%), FEV1/FVC 95%, MMEF2575 1,43 L (57,4%). TC torácico de alta resolución: Aumento de tamaño de arteria pulmonar y de sus ramas principales. Parénquima pulmonar normal con imagen de hiperclaridad de lóbulo medio derecho (Fig. 3). Gammagrafía pulmonar: perfusión homogénea (pulmón derecho 54%, izquierdo 46%). Tirotropina y tiroxina: normales (1,46 mU/L y 1,3 ng/dl, respectivamente). Serología: VIH, VHA, VHB, VHC, toxoplasma y sífilis negativos. IgG VEB y CMV positivas con IgM negativas.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • Con el diagnóstico de hipertensión pulmonar primaria (HTP) como causa de los episodios sincopales, en clase II de la clasificación funcional de HTP de la NYHA/OMS, se inicia tratamiento con iloprost inhalado. En los
Niña de 7 años con episodios sincopales relacionados con el esfuerzo
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FIGURA 3. TC alta resolución de tórax: Aumento de tamaño de arteria pulmonar y de sus ramas principales. Parénquima pulmonar normal con imagen de hiperclaridad de lóbulo medio derecho.
años posteriores se añade progresivamente bosentán, sildenafilo oral y epoprostenol iv para frenar la progresión de la enfermedad, y se inicia el estudio pretrasplante pulmonar ante un eventual fracaso de la prostaciclina. • En la tabla I se muestra la progresión de la clínica, los hallazgos de las pruebas complementarias y el tratamiento durante los 5 años de evolución.
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA EN EL NIÑO CONCEPTO • La hipertensión pulmonar (HTP) es la presencia de una presión media en arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo. • Se denomina HTP primaria (o idiopática) a la HTP de causa desconocida. • La forma más frecuente en niños es la secundaria a cardiopatías congénitas con shunt izquierda-derecha.
FISIOPATOLOGÍA • La HTP se produce por un daño vascular pulmonar capaz de activar un proceso inflamatorio local, que acaba lesionando el endotelio de los vasos sanguíneos pulmonares. • La consecuencia es una disminución de la producción de sustancias vasodilatadores (óxido nítrico y prostaciclinas), un aumento de sustancias vasoconstrictoras (endotelina 1 y tromboxano), microtrombosis y modificaciones en la arquitectura de la pared arterial, que originan el aumento de la resistencia vascular pulmonar. • Secundariamente se produce una hipertrofia del ventrículo derecho y puede acabar provocándose una insuficiencia cardiaca. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • El signo más frecuente de presentación es la disnea. • También pueden presentarse síncope y cianosis con el esfuerzo, secundaria
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S. Tornero Patrício, D. Ruiz Díaz, M.J. Cobos Ceballos
TABLA I. Evolución de la paciente desde el momento del diagnóstico a la actualidad. Edad Cateterismo (años) NYHA* (mmHg) PAP 62/35 (PAPM 45)
Ecocardiografía
Test 6 minutos
Tratamiento
Aumento de VD y ramas pulmonares. Función normal. IT leve (PAPs 52+PVC)
200 metros Desatura y requiere O2
Ninguno Se inicia iloprost inhalado
7
II
8
I
Aumento de VD, AD y ramas pulmonares. Función normal. IT leve (PAPs 70+PVC).
330 m No desatura
Iloprost inhalado
9
II
Mayor aumento de AD y VD con función aceptable IT leve (PAPs 90+PVC)
250 m No desatura
Iloprost inh. Bosentán
10
II
Sin cambios a la anterior
360 m No desatura
Iloprost inh. Bosentán
11
III
Gran aumento de ramas pulmonares, AD y VD con disfunción leve. IP e IT leve (PAPs 90+PVC).
< 100 m Desatura y requiere O2
Iloprost inh. Bosentán vo Sildenafilo vo
12
IV
VD>VI con bamboleo de SIV y disfunción moderada. IT (PAPs 102+PVC) Aumento de venas suprahepáticas.
No se realiza
Iloprost inh. Bosentán vo Sildenafilo vo Epoprostenol iv
PAP 178/92 (PAPM 121) PVD 171/1 (80), PAD 13, PCP 14 GC 4,3, ICC 3,3 SatvO2 62%
*Estadio según la clasificación de la NYHA (New York Heart Association). PAP: presión arteria pulmonar. PAPM: presión arteria pulmonar media. AD: aurícula derecha. VD: ventrículo derecho. PAPs: presión sistólica en arteria pulmonar. PVC: presión venosa central. IT: insuficiencia triscupidea. IP: insuficiencia pulmonar. SIV: septo interventricular. GC: gasto cardiaco (L/min). ICC: índice cardiaco (L/min/m2). SatvO2: saturación venosa de oxígeno.
a la mezcla de sangre a través de una comunicación interauricular. • Los dos mecanismos de muerte más frecuente son el fallo ventricular derecho progresivo y la muerte súbita. • Los pacientes pueden clasificarse, de acuerdo con la intensidad de las manifestaciones clínicas, en una serie de grados funcionales con valor pronóstico, útiles para orientar el tratamiento (Tabla II).
DIAGNÓSTICO • Ante la sospecha clínica de HTP, en un primer escalón se deben realizar una exploración física detallada, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Posteriormente se deben realizar las siguientes pruebas diagnósticas: 1. Ecocardiografía: descarta o confirma cardiopatía congénita y estima la PAP, el tamaño de la AD y VD y la función ventricular.
Niña de 7 años con episodios sincopales relacionados con el esfuerzo
223
TABLA II. Clasificación funcional de la hipertensión de la New York Hearth Association (NYHA/OMS). Clase funcional
Descripción
I
Sin limitación en la actividad física usual. Regularmente la actividad física no causa incremento de la disnea, no causa fatiga, dolor en el pecho o síncope.
II
Limitación moderada en sus actividades físicas. No sienten malestar en reposo, pero la actividad física normal causa aumento de la disnea, fatiga, dolor torácico o síncope.
III
Limitación muy marcada en su actividad física. No sienten malestar en reposo, pero la menor actividad física causa un aumento de la disnea, fatiga, dolor torácico y síncope.
IV
Incapaces de realizar una actividad física con síntomas en reposo. La disnea y la fatiga pueden presentarse en reposo y los síntomas se incrementan con la más mínima actividad física.
2. Medición de la saturación de oxígeno. 3. Test de marcha de 6 minutos: se utiliza para medir el grado funcional y para el control evolutivo. 4.Cateterismo y prueba vasodilatadora: para la confirmación diagnóstica de HTP y predecir la respuesta al tratamiento con calcioantagonistas. 5. Pruebas complementarias para descartar la etiología secundaria de la HTP. TRATAMIENTO • Medidas generales - Oxigenoterapia crónica domiciliaria para mantener una saturación de O2 >90%. - Establecer una pauta de anticoagulación para prevenir los eventos trombóticos con dicumarínicos (INR 1,5-2) o heparinas de bajo peso molecular. - Diuréticos si existen signos de insuficiencia cardiaca derecha, siendo el más indicado la espironolactona.
- Digoxina si existe un fracaso ventricular derecho y/o fibrilación auricular. - Prevención activa de las infecciones respiratorias, con vacunación antigripal y antineumocócica. - Mantenimiento de un estado nutricional adecuado, evitando tanto la malnutrición como el sobrepeso. - En adolescentes se debe recomendar la anticoncepción. • Tratamiento farmacológico específico - Antagonistas del calcio: . Su uso esta limitado, ya que sólo el 10-15% de los pacientes van a responder a estos fármacos. . Actúan disminuyendo la resistencia vascular pulmonar, y tienen un efecto inotrópico negativo, por lo que deben ser utilizados con precaución en pacientes que tengan un fracaso del ventrículo derecho. . Los más utilizados son: - Nifedipino (1-2 mg/kg/día cada 8-12 h). - Diltiazem (1,5-2 mg/kg/día cada 6-8 h).
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S. Tornero Patrício, D. Ruiz Díaz, M.J. Cobos Ceballos
Medidas generales (oxígeno, diuréticos y anticoagulación) Prueba de la vasorreactividad Positiva
Negativa
Calcioantagonistas orales
CF II: Sildenafilo oral (A) CF III: Sildenafilo oral (A), bosentán oral (A), epoprostenol iv (A), iloprost inh(A), teprostinil sc (B) CF IV Epoprostenol iv (A), bosentán oral (B), iloprost inh (B)
Buena respuesta Continuar con calcioantagonistas orales
No mejoría Pérdida de respuesta
Terapia combinada: sildenafilo/bosentán/prostaciclinas No mejoría Atrioseptostomía Trasplante pulmonar
FIGURA 4. Algoritmo terapéutico modificado de la HTP crónica. (CF: clase funcional. A y B: niveles de evidencia).
- Antagonistas de los receptores de la endotelina: . Ejercen su acción bloqueando el receptor de Endotelina 1, que es un potente vasoconstrictor pulmonar. . Los más utilizados son: - Bosentán: dosis de inicio 10-20kg: 31,25 mg/24 h; 20-40 kg: 62,5 mg/24 h; >40 kg: 125 mg/24 h. Mantenimiento: la misma dosis acortando el intervalo cada 12 horas). - Sitaxsentán: 100-500mg/12-24 durante 12 semanas. - Ambrisentán
- Inhibidores de la fosfodiesterasa: . Actúan favoreciendo la formación de NO en el interior de las células musculares lisas de los vasos sanguíneos,lo que tiene efecto vasodilatador. . El más utilizado es el Sildenafilo (0,5-2 mg/kg cada 6-8 h). . Se están haciendo ensayos clínicos con inhibidores de la rho-cinasa, que atenúan la vasoconstricción pulmonar y estimula la expresión de la NO sintetasa. . Otra vía que se esta estudiando es la de los inhibidores de factores de crecimiento (TGF-B).
Niña de 7 años con episodios sincopales relacionados con el esfuerzo
- Prostaciclina y análogos: . Actúan sobre las células musculares lisas de los vasos pulmonares, siendo potentes vasodilatadores. A largo plazo inhiben el remodelado vascular pulmonar y pueden hacer que haya regresión del mismo. . Los más utilizados son: - Epoprostenol (PGI2), por vía IV, comenzando por 2-3 ng/kg/min, hasta alcanzar la dosis terapeútica (50-80 ng/kg/min). Es la base del tratamiento en los pacientes con formas graves de la enfermedad. - Iloprost inhalado (6 µg/kg/dosis cada 3-8 h). - Treprostinil; se utiliza por vía subcutánea en infusión continua (1,25-10 ng/kg/min). Su uso esta discutido por las complicaciones en la zona de infusión. - En caso de empeoramiento clínico o mala respuesta al tratamiento médico se plantearían otras alternativas, como la septostomía atrial, que descarga la circulación pulmonar de parte del flujo sanguíneo o el trasplante pulmonar o cardiopulmonar, indicado en casos de hipertensión crónica severa refractaria. - Las opciones de tratamiento se van a plantear siempre en función de la clase funcional en la que se encuentre el paciente (Fig. 4).
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40 Niño de 6 años que consulta por
micropene y criptorquidia bilateral R. Varo Cobos, M. Gil-Campos, R. Cañete Estrada
CASO CLÍNICO Varón de 6 años y 9 meses que presenta criptorquidia bilateral y micropene al nacimiento. Derivado desde Servicio de Cirugía Pediátrica tras orquidopexia y descenso testicular. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Padres y hermanos (3) con patrón de crecimiento y evolución puberal normal. No hay consanguinidad parental, ni anosmia o infertilidad. EXPLORACIÓN FÍSICA Ausencia de signos dismórficos; peso: 31,5 kg.; talla: 127.9 cm Examen genital:Testes: 0.5 ml, presentes en bolsa escrotal, pene: 2.5 cm. Resto exploración física sin hallazgos significativos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Radiografía mano y muñeca izquierda: edad ósea coincidente con la cronológica. • Resonancia magnética de hipotálamohipófisis: sin hallazgos patológicos. • Cariotipo: 46 XY, sin anomalías numéricas ni estructurales. • Estudio hormonal: normal.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Se inicia tratamiento del micropene con ciclopropionato de testosterona (50 mg cada 3 semanas, 4 inyecciones) consiguiéndose los siguientes resultados: pene de 3.5 cm, testes 1 ml; edad ósea se mantiene igual a la edad cronológica. La evolución anual de la talla y el peso se encuentran dentro de percentiles adecuados y a los 15 años presenta: pene 3 cm, testículos 2 ml y vello púbico ralo, estadio 2 (Fig. 1). Los niveles de FSH, LH y testosterona se mantienen muy por debajo de niveles “puberales”. Se realizan dos tests de GnRh (a los 15 y 16 años), en los que no se objetiva ninguna respuesta. Previamente a la segunda prueba, se administra ciclopropionato de testosterona, con el objetivo
FIGURA 1. Genitales externos con incipientes cambios puberales.
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R. Varo Cobos, M. Gil-Campos, R. Cañete Estrada
1,4 Testosterona depot 1,2 1 U/L
0,8 0,6 0,4 Test GnRH plano
0,2 0 14 a 5 m
15 a FSH
15 a 7m LH
16 a
18 a 3 m
Testosterona
de intentar sensibilizar el eje hormonal a la acción de las hormonas hipofisarias sin obtenerse ninguna respuesta (Fig. 2). Se inicia tratamiento con ciclopropionato de testosterona (250 mg/ cada 3-4 semanas), FSH-RH: 75 UI / 3 días por semana durante 2 años y Gonadotropina coriónica humana (HCG): 1000 UI /3 días por semana durante un año. En el siguiente año se incrementa a 2000 UI/ 3 días por
FIGURA 2. Respuesta de FSH, LH y testosterona en test de GnRh.
semana. En la figura 3 se muestra la evolución del tamaño del pene y del desarrollo testicular.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO GENERALIDADES El hipogonadismo se define como la incapacidad del testículo para realizar sus
FIGURA 3. Evolución del paciente con hipogonadismo gonadotropo tras 2 años de tratamiento.
229
Niño de 6 años que consulta por micropene y criptorquidia bilateral
TABLA I. Clasificación del hipogonadismo en función de la localización del órgano afecto. Características
Tipo
Etiología
Defecto temporal
Retraso puberal simple Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
Defecto permanente hipotálamo/hipofisario
Hipogonadismo hipogonadotropo
Defecto permanente gonadal
Hipogonadismo hipergonadotropo
funciones de acuerdo a la edad del sujeto y producir testosterona, espermatozoides, o ambos. Este defecto puede ser temporal o permanente, y situarse en la gónada, hipófisis o hipotálamo (Tabla I). En la práctica clínica, la dificultad diagnóstica reside en la distinción entre retraso puberal simple, y un hipogonadismo hipogonadotropo, para lo cual hay que valorar una serie de datos para hacer el diagnóstico diferencial (Tabla II). ETIOLOGÍA Actualmente, los estudios van encaminados a la detección de los genes implicados como causa de hipogonadismo, que se suman a las diferentes causas posibles: Causas orgánicas • Lesiones prenatales: lesiones embriológicas del sistema nervioso central (SNC), síndromes polimalformativos • Lesiones adquiridas: tumores del SNC, irradiación craneal, hidrocefalia, enfermedades infiltrativas, infecciones, alteraciones vasculares, traumatismos craneales, hipofisitis, síndrome de silla turca vacía
Panhipopituitarismo S. Kallman Deficiencia gonadotrofinas aislada
TABLA II. Diagnóstico diferencial entre el retraso puberal simple (RPS) y el hipogonadismo hipogonadotropo (HhG). RPS Historia familiar Talla Edad ósea Adrenarquia Proporciones eunucoides FSH/LH Test de GnRH Esteroides Cariotipo
HhG
Sí No Normal Normal Retrasada No retrasada No, o Sí retrasada Moderado Marcado Bajos Plano Bajos Normal
Bajos Plano Bajos Normal
Causas idiopáticas • Síndrome de Maestre de San Juan o de Kallman. • Alteraciones en el gen DAX-1. • Hipogonadismo hipogonadotropo de origen en el adulto. • Formas parciales de deficiencia de GnRH, deficiencia de receptor de GnRH, deficiencia de FSH ó LH, o congénitas de múltiples hormonas hipofisarias.
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R. Varo Cobos, M. Gil-Campos, R. Cañete Estrada
Causas funcionales • Ayuno. • Ejercicio físico. • Enfermedades graves: sepsis, coma hepático, estrés severo. • Enfermedades crónicas: celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatías. • Síndrome de Cushing, obesidad, hipotiroidismo. • Medicamentos: andrógenos, estrógenos, progestágenos, productores de hiperprolactinemia. DIAGNÓSTICO Anamnesis • Entre los antecedentes familiares, debe valorarse el patrón de crecimiento y evolución puberal de padres y hermanos, consanguinidad, anosmia o infertilidad. • Historia personal: datos perinatológicos, signos o síntomas de enfermedades crónicas, desórdenes alimentarios, tratamientos previos. Muy importante conocer la afectación de la autoestima que tenga el paciente y que podrá condicionar la actuación médica. Exploración física • Valorar la presencia de signos dismórficos, capacidad olfatoria y cociente intelectual. • Examen genital. • Examen auxológico. • Edad ósea. Pruebas complementarias • Estudio de la función gonadotrófica (hipofisaria):Test GnRH y test de secreción de FSH y LH. • Estudio de la función esteroidogénica (gonadal): Medir la testosterona basal. • Función suprarrenal. • Estudio del eje GH.
TABLA III. Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotrópico •
•
HCG: 500 - 1.000 UI 2 veces por semana durante varios meses hasta que los testículos alcancen un volumen > 8-10 ml Añadir FSH, 75 UI cada 3 semanas
Tras la supresión de la gonadotrofina, emplear testosterona a una dosis media alta (150 a 200 mg cada 2-3 semanas) mediante la siguiente pauta de administración propuesta por la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica: - 25 mg cada 2-3 semanas durante 3 meses - 50 mg cada 2-3 semanas durante 3 meses - 75 mg cada 2-3 semanas durante 6 meses - 100 mg cada 2-3 semanas durante 6 meses - 150 mg cada 2-3 semanas durante 6 meses - 200 mg cada 2-3 semanas durante 6 meses - 250 mg cada 2-3 semanas indefinidamente
• Técnicas de imagen del sistema nervioso central. • Estudios genéticos. TRATAMIENTO • Se debe iniciar con HCG y FSH-RH para aumentar el tamaño testicular, la secreción de testosterona y la maduración de los túbulos seminíferos. • Su empleo indefinido no está justificado y tras éste se inicia tratamiento sustitutivo con testosterona. • Aunque éste último es controvertido, la mayoría de los autores coinciden en hacer una pauta progresiva de comienzo a los 11-12 años. La tabla III resume el tratamiento de esta entidad. BIBLIOGRAFÍA 1.
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Niño de 6 años que consulta por micropene y criptorquidia bilateral
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41 Hermanas de 6 y 9 años que, tras 12 horas de vómitos y diarrea, acuden a urgencias en situación de shock J.L. Pérez Navero, M. Frías Pérez, I. Ibarra de la Rosa
CASO CLÍNICO Niñas de 6 y 9 años de edad, sin antecedentes de interés, que estando previamente bien comienzan con vómitos y deposiciones diarreicas. Acuden a su Centro de Salud donde son diagnosticadas de gastroenteritis aguda, indicándoles tratamiento dietético. En las 12 horas siguientes presentan grave deterioro del estado general, llegando a urgencias en situación de shock, con depresión del sensorio, cianosis acra e hipotensión arterial. La madre, con un cuadro clínico semejante y taquiarritmia, es ingresada simultáneamente en la UCI. La familia vive en una zona agrícola rural. EXPLORACIÓN, DATOS COMPLEMENTARIOS Y EVOLUCIÓN a) Primera paciente Glasgow Coma Score 14/15. Muy mal estado general. SatO2 90% con oxígeno al 100% en mascarilla/reservorio. FC 160 lpm en ritmo sinusal.TA: 56/34 mmHg con muy mala perfusión periférica y pulsos centrales débiles. Hipoventilación en ambos hemitórax; hipotermia. pH 7,06, EB (-)19,5, glucemia 382 mg/dl, lactato 14,4 mmol/L A los pocos minutos de su llegada a urgencias presenta taquicardia ventricular que evoluciona a fibrilación ventricu-
lar. Tras una hora de reanimación cardiopulmonar en urgencias, se traslada hemodinámicamente muy inestable a UCIP donde permanece en shock cardiogénico y, a pesar de las mediadas de soporte, fallece a las 4 horas de su ingreso tras nueva PCR sin respuesta a las maniobras de RCP. b) Segunda paciente Glasgow Coma Score 10/15. Muy mal estado general. SatO2 no detectable, taquicardia de 185 lpm, no se detecta tensión arterial. Ventilación tipo gasping. Desarrolla rápidamente fibrilación ventricular que evoluciona a disociación electromecánica y asistolia, sin respuesta a las maniobras de RCP, siendo exitus a las 2 horas de su ingreso. pH 6,88, EB (-) 25,8, glucemia 528 mg/dl, Lactato 27,04 m0sm/L. SatO2 (arterial) 60% con FiO2 de 1. • El screening de tóxicos en orina en ambas pacientes es negativo.Tras nueva anamnesis dirigida a investigar la posibilidad de una intoxicación, se descarta la ingesta de alimentos en mal estado y tóxicos. No obstante, al detectarse en la vivienda un olor extraño, se investiga exhaustivamente la posible inhalación de un toxico, documentándose el empleo de pastillas de fosfuro alumínico (fosfina) en la casa conti233
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J.L. Pérez Navero, M. Frías Pérez, I. Ibarra de la Rosa
gua (con un almacén agrícola). En la entrevista se comprueba como no se han seguido las recomendaciones de seguridad establecidas en el empleo de plaguicidas para la desinsectación. • En las muestras tomadas premortem y aplicando cromatografía de gasesespectrometría de masas, no se detecta fosfina en ninguna de las pacientes en suero y jugo gástrico. • Resultados del estudio postmortem: Informe del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses: - Investigación toxicológica en sangre, humor vítreo y líquido pleural mediante inmunoensayo enzimático: no se objetivan compuestos opiáceos, cocaínicos, cannábicos, anfetamínicos, barbitúricos, benzodiacepínicos, metadona, propoxifeno o LSD. Tampoco se demuestra fosfina en muestras necrópsicas de ambas pacientes de sangre, humor vítreo, bilis y líquido pleural no se detecta fosfina. - En la 1ª paciente: Fósforo total suero 100 mg/L, fósforo total sangre 356 mg/L. En plasma: Glucosa 82 mg/dl, urea 43 mg/dl, creatinina 1,34 mg/dl, colinesterasa 2.317 U/L, bilirrubina 1 mg/dl, CK-NAC 6127 U/L, CK-NB 4.573 U/L, CK-MB 75% CK-NAC - En la 2ª paciente: Fósforo total suero 86,7 mg/L, fósforo total sangre 487 mg/L. En plasma: Glucosa 191 mg/dl, urea 55 mg/dl, creatinina 1.25 mg/dl, colinesterasa 3394 U/L, Bilirrubina 0.98 mg/dl, CK-NAC 1 0182 U/L, CKNB 4557 U/L, CK-MB 45% CK-NAC • Anatomía patológica: - Macroscópica: Encéfalo con edema cerebral intenso que afecta al neuropilo y espacio perivascular. Corazón con congestión y edema miocárdico intersticial y focal, dilatación de cavi-
dades derechas. En pulmones, congestión intensa, edema alveolar de aspecto proteináceo, focalmente hemorrágico, descamación de macrófagos en espacios alveolares. - Microscopía: En hígado más del 66% de los hepatocitos presentan microvacuolización citoplásmica fina, difusa que corresponde a mitocondrias. En algunos hepatocitos se observan mitocondrias gigantes. Depósitos intracitoplásmicos de pigmento biliar. En capilares sinusoidales abundantes restos de membranas eritrocitarias por hemólisis y trombos de fibrina. Daño mitocondrial agudo con signos de regeneración mitocondrial (megamitocondrias). Colestasis y trombos de fibrina en capilares sinusoidales. En riñones abundantes restos eosinofílicos en espacios de Bowmann y fragmentos eritrocitarios por hemólisis en túbulos proximales. Pigmentos biliares en epitelio de túbulo distal. Estos hallazgos son comunes a ambas pacientes. • La sintomatología clínica y la evolución son compatibles con el diagnóstico de intoxicación letal por fosfuro alumínico. Su ausencia en las muestras biológicas es consecuencia de su volatilidad, su corta vida media y su rápida eliminación por vía respiratoria (especialmente estando el paciente con ventilación mecánica). • El diagnóstico se ve apoyado por los hallazgos necrópsicos, que aunque inespecíficos, son compatibles con intoxicación por fosfina, y por la ausencia de datos objetivos de que las menores o sus padres hayan ingerido, inhalado o estado expuestos a otros tóxicos, sustancias o alimentos contaminados o en mal estado.
Hermanas de 6 y 9 años que, tras 12 horas de vómitos y diarrea, acuden a urgencias en ...
A
B
235
C
FIGURA 1. Liberación progresiva de fosfina. A) Tableta de fosfuro alumínico. B) Reacción de liberación de fosfina. C) Fosfina totalmente liberada.
INTOXICACIÓN LETAL POR INHALACIÓN DE FOSFINA GENERALIDADES • La intoxicación aguda por fosfuro alumínico, sal inorgánica del fósforo, es una causa relativamente frecuente de suicidio en países poco desarrollados. En nuestro medio se describen intoxicaciones letales por su empleo como pesticida sin seguir las recomendaciones de seguridad. • Las tabletas de fosfuro de aluminio, cuando entran en contacto con el aire o la humedad, liberan fosfina (hidrógeno fosforado) (PH3), que en lugares cerrados puede acumularse en cantidades tóxicas. El olor picante del amoniaco es la primera señal de que se ha iniciado la descomposición y se empezará a liberar el gas fosfina por la hidrólisis del fosfuro de aluminio. El dióxido de carbono y el amoniaco proporcionan una atmosfera inerte que inhibe cualquier posible tendencia de auto ignición de la fosfina liberada. • Al iniciarse la descomposición del fosfuro aluminico, la pastilla de color gris empieza a tornarse menos brillante hasta tomar color gris mate, polvoriento. Finalmente la tableta se expande y se desintegra. El residuo de polvo es
fundamentalmente hidróxido de aluminio (Fig. 1). • Dependiendo de la humedad y la temperatura, se requieren entre 24 y 48 horas para que el fosfuro de aluminio se descomponga y libere la mayor parte de la fosfina. El periodo de mayor gasificación ocurre entre 14 y 48 horas después de exponer el producto a la atmósfera. CONSECUENCIAS DE LA INTOXICACIÓN POR FOSFINA • El paso de fosfina a la circulación sanguínea tras su inhalación produce liberación de radicales libres. Estos inducen degradación de los lípidos de la membrana celular, alterando su permeabilidad. • Origina un efecto pancitotóxico con bloqueo de los sistemas enzimáticos encargados del transporte de oxígeno. Esto provoca hipoxia celular por inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial. • Además tiene efecto metahemoglobinizante y activa la respuesta inflamatoria sistémica, con vasoplejia generalizada. • Las consecuencias sobre la actividad celular y sobre la función de órganos y sistemas se resume en las figuras 2 y 3.
236
J.L. Pérez Navero, M. Frías Pérez, I. Ibarra de la Rosa
Fosfuro alumínico 2H+
4H+ 4H+
Fosfina
Cyt c
+ + + + + Q
I
–
–
II –
Fumarato Succinato
NADH+H+ NAD+ Matriz Chemical potential ∆pH (inside alkaline)
Espacio intermembrana + IVIV + + III + + + H2O + + 1 + – 2 O2 +2H + – + ADP+Pi F0 – + – F1 ATP – H+ – Electrical – – potential – ∆ψ – – (inside negative) +
ATP synthesis driven by proton-motive force
+
Endotelios: Estimulación de fosfolipasa ↑ Producción radicales libres Degradación de los lípidos de las membranas celuares
Alteración de permeabilidad membranas celuares
Estimulación formación de ON (Factor relajante endotelio)
Introducción de Ca en las células (2º mensajero)
Mitocondrias
Inhibición enzimática
Estimula formación citocromo oxidasa
Enlentecimiento reacciones bioquímicas Alterción severa EAB
Inhibe respiración celular
Lisis celular
Vasoplejia generalizada
Inhibición de la fosforilación oxidativa FIGURA 2. Consecuencias celulares de la intoxicación por fosfuro de aluminio.
COMENTARIOS • La intoxicación por el uso inadecuado de fosfuro alumínico es altamente letal a pesar de las medidas de soporte vital y la terapia intensiva. Hasta el momento actual se han realizado diferentes ensayos terapéuticos con pralidoxi-
na, atropina y otros antídotos, fundamentalmente en animales de experimentación, precisándose más estudios clínicos para recomendar su uso terapéutico. • Al no existir un antídoto para la intoxicación por fosfina, el énfasis debe diri-
Hermanas de 6 y 9 años que, tras 12 horas de vómitos y diarrea, acuden a urgencias en ...
237
TABLA I. Signos y síntomas causados por plaguicidas según categorías de severidad. Sistemas
Grave (síntomas severos)
Moderado Leve (síntomas prolongados) (síntomas transitorios)
Digestivo
Hemorragia masiva/ perforación
Diarrea, melenas, vómitos
Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia
Respiratorio
Depresión respiratoria Edema pulmonar. Cianosis Parada respiratoria
Dolor costal y pleural Depresión respiratoria Sibilancias. Disnea
Dolor tracto respiratorio superior Disnea
Cardiovascular
Arritmias. PCR. Arritmias. PCR. Bradicardia / taquicardia Bradicardia/taquicardia. Dolor precordial. Hipo/hipertensión
Nervioso
Coma Convulsiones Parálisis generalizada
Metabólico
Acidosis/alcalosis graves Aumento anión gap
Fiebre
Riñón
Insuficiencia renal. Anuria
Oliguria. Hematuria. Proteinuria
Poliuria
Piel
Quemaduras 2º y 3º grado
Quemaduras 2º grado (<50% SC)
Edema piel Eritema Urticaria. Prurito
Muscular
Rigidez muscular Rabdomiolisis
Fasciculaciones Rigidez muscular Hipertonía
Hipotonía Dolor muscular
Confusión Alucinaciones. Miosis. Visión borrosa. Ataxia Lenguaje confuso Síncope Neuropatía periférica
girse a la prevención. La estabilización hemodinámica y respiratoria precoz del paciente podría mejorar el pronóstico, aunque si la dosis inhalada es suficiente, será invariablemente letal. • No se deben utilizar nunca productos fitosanitarios (insecticidas, herbicidas, fungicidas, plaguicidas, rodenticidas, talpicidas) en el hogar ni en entornos
Hiperactividad. Cefalea Mareo. Ataxia Neuropatía periférica
habitados. La detección de un olor extraño en la vivienda debe hacer sospechar una posible intoxicación por un producto fitosanitario, debiendo adoptar cuantas medidas sean necesarias para minimizar la exposción. Las principales consecuencias de la exposición a estos productos se resumen en la tabla I.
238 J.L. Pérez Navero, M. Frías Pérez, I. Ibarra de la Rosa
Endotelio ↑ Fosfolipasa y Radicales libres Vasoplejia generalizada
Pulmón 2º mensajero lipídico ↓ Producción surfactante ↑ Permeabilidad membrana alveolo/capilar
Corazón
Riñón
Pericarditis/Miocarditis Sangrado miocárdico
Daño endotelio capilar renal
Arritmias
Insuficiencia renal aguda
Edema agudo de pulmón Insuficiencia respiratoria Hipoxia
Shock cardiogénico Hipotensión refractaria Parada cardiaca
FIGURA 3. Repercusión clínica sobre por aparatos y sistemas de la inhalación de Fosfina..
BIBLIOGRAFÍA 1.
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42 Niña de 7 años con fiebre, dolores articulares, vómitos y diarrea
J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
CASO CLÍNICO Niña de 7 años de edad, sin antecedentes de interés, que ingresa por cuadro febril de cinco días de evolución, acompañado de dolores articulares en ambos tobillos junto con vómitos y diarrea.
•
EXPLORACIÓN FÍSICA Enrojecimiento, calor y dolor a la palpación en articulaciones de ambos tobillos. Hepatoesplenomegalia. Resto de la exploración física negativa.
•
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hematimetría: leucocitos 8.410/mm3 (con 80% de blastos de hábito linfoide), hemoglobina 9,1 g/dl, plaquetas 115.000/mm3. • Coagulación: tiempos plasmáticos dentro de la normalidad. • Bioquímica: LDH 1607 U/L, PCR 17,6 mg/dl, resto normal. • Rx tórax: sin hallazgos destacables. • Ecocardiograma: normal. • Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño, de ecogenicidad homogénea, sin apreciarse lesiones focales. Vesícula biliar sin alteraciones. Vía biliar de calibre normal. Esplenomegalia de 17 cm. Riñones de tamaño normal y simétricos, con ecoestructu-
•
• •
•
•
ra preservada, sin dilatación de la vía excretora. Adenopatías aumentadas de tamaño retroperitoneales y en hilio esplénico. Discreta cantidad de líquido libre entre asas y en el fondo de saco de Douglas. Mielograma: aspirado medular moderadamente hipercelular sin megacariocitos tromboformadores. Infiltración por células blásticas de hábito linfoide (92%) con relación Núcleo/Citoplasma alta y escaso citoplasma agranular (L2). Citoquímica: las células parablásticas son negativas para MPO, PAS, CloroEsterasa y NASDA. Inmunofenotipo: HLA-DR: 91%. CD34: 79%. CD10: 91%. TdT: 67%. CD19: 90%. CD20: 20%. CD79a cit: 74%. FISH: Translocación 9: 22. Cariotipo médula ósea: 46,XX,t(9; 22)(q34; q11.2),der(9)t(9; 22)del(9)(p11) [3]/ 46,XX [12]. Biología molecular. PCR cuantitativa en tiempo real BCR-ABL: positivo (ratio 31.2%). LCR: normal.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • La paciente es diagnosticada de Leucemia Linfoblástica Aguda Philadelphia positiva Pre B Común de Muy Alto Riesgo. 239
240 J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
LLA de células B Pro-B
Pre-B común
TDT+ HLA-DR+ CD19+ CD79a cit+
TDT+ HLA-DR+ CD19+ CD10+
Pre-B
TDT+ HLA-DR+ CD19+ IgC
B madura
TDT+ HLA-DR+ CD19+ Ig superficie
LLA de células T Stem cell
Pro-T
TDT+ CD3 cit+ CD7+
Pre-T
Tímica cortical
TDT+ CD7+ CD2 y/o CD5 y/o CD8+
TDT+ CD7+ CD1a+ CD2 y/o CD5 y/o CD8+
Tímica medular
TDT+ CD7+ CD13+ superficie CD2 y/o CD5 y/o CD8+ CD4 y/o CD8+
FIGURA 1. Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda en base a marcadores inmunológicos.
• Inicia tratamiento quimioterápico de inducción añadiéndose al mismo Imatinib, un inhibidor de la tirosín quinasa. • Al finalizar la misma, alcanza la remisión completa con enfermedad mínima residual negativa analizada por citometría de flujo, siendo el BCR/ABL, estudiado mediante técnicas de biología molecular, negativo. • A continuación, recibe los tratamientos correspondientes a la fase de consolidación-intensificación, siendo sometida posteriormente, en primera remisión completa, a Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos no emparentado HLA-idéntico. • En la actualidad, 8 meses después del trasplante, se encuentra asintomática, con quimera mixta 1% y BCR/ABL negativo.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad tumoral maligna caracterizada por la proliferación incontrolada de un clon de células progenitoras o precursoras linfoides, tanto B como T, en distintos grados de diferenciación. EPIDEMIOLOGÍA • Representa la neoplasia más frecuente en los niños. • Constituye el 25% de los tumores infantiles y el 75% de las leucemias en la edad pediátrica. • El 80% de las linfoblásticas agudas son de estirpe B. • El pico de incidencia máximo se establece entre los dos y los cinco años de edad.
Niña de 7 años con fiebre, dolores articulares, vómitos y diarrea
CLASIFICACIÓN • Se distinguen dos tipos fundamentales de LLA: las de estirpe linfoide B y T, existiendo, dentro de cada una de ellas, cuatro subtipos en base a la presencia de diversos marcadores inmunológicos, representados de una forma simplificada en la figura 1. CLÍNICA • La clínica que suelen presentar los niños con Leucemia Linfoblástica Aguda está relacionada con la infiltración masiva de linfoblastos en la médula ósea y órganos linfoides, junto con su expansión extramedular. • La clínica tiene una duración variable, de días a meses, hasta la realización del diagnóstico, dificultando y retrasando el mismo la sintomatología inespecífica de esta patología. • En la tabla I se recogen los síntomas y signos más frecuentes en el momento del diagnóstico. DIAGNÓSTICO • Ante la sospecha de un niño con Leucemia Aguda, se debe realizar una anamnesis exhaustiva, en busca de síntomas y signos derivados del fracaso
241
TABLA I. Clínica al diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda. Fiebre.................................................................... 61% Sangrado (púrpura, petequias)................. 48% Dolor óseo y articular.................................... 23% Astenia................................................................ 30% Adenopatías ..................................................... 50% Esplenomegalia............................................... 63% Hepatomegalia............................................... 68%
hematopoyético y de la infiltración medular y extramedular (astenia, petequias, adenopatías, palidez, organomegalias y en los varones la afectación testicular). • Acto seguido, se debe realizar un hemograma en el que aparece, aproximadamente en la mitad de los pacientes, leucocitosis, conjuntamente con anemia (80%) y trombopenia (75%), observándose en la mayoría de los casos, linfoblastos en la extensión de sangre periférica. • El diagnóstico definitivo siempre se debe llevar a cabo mediante el estudio citológico, inmunofenotípico y citogenético del aspirado de médula ósea. Se
FIGURA 2. Leucemia Linfoblástica Aguda (L2). Médula ósea.
242 J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
TABLA II. Factores pronósticos de la leucemia linfoblástica aguda. Factores pronóstico
Favorables
Desfavorables
Edad (años) Leucocitosis Infiltración SNC Inmunofenotipo Citogenética MO fin inducción
1-9 <20.000/mm3 Ausente Pre B común (CD10+) Hiperploidía <50 EMR negativa
Menos de 1 y más de 10 >50.000/mm3 Presente B, T Hipoploidía, t(9; 22), t(4; 11) >5% Blastos y/o EMR >1%
FIGURA 3. Translocación 9: 22.
confirma el diagnóstico si en médula el porcentaje de linfoblastos es superior al 25% de la celularidad total (figura 2). PRONÓSTICO • Existen diversos factores pronóstico (Tabla II) que, además, configuran los grupos de riesgo que definen la mayor o menor intensidad del tratamiento a administrar. • La edad, el número de leucocitos al diagnóstico, la presencia de alteraciones citogenéticas y la respuesta inicial al tratamiento son los parámetros más ampliamente aceptados en la configuración de estos grupos de riesgo, aunque pueden existir variaciones, según los distintos protocolos y grupos de estudio.
TRATAMIENTO • La LLA comprende en la actualidad diversos subgrupos heterogéneos entre sí, por lo que no existe un tratamiento único de elección para todos los pacientes, debiendo ser éste adaptado en base al riesgo individual de cada paciente, establecido, según las características clínicas y biológicas de la enfermedad, en el momento del diagnóstico y en función de la respuesta inicial a la quimioterapia. • Comprende tres fases denominadas inducción, consolidación-intensificación y mantenimiento. • En aquellos en los que no está indicado el Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos, la duración global del tratamiento es de un mínimo de dos años.
Niña de 7 años con fiebre, dolores articulares, vómitos y diarrea
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA PHILADELPHIA POSITIVA El cromosoma Philadelphia es el resultado de una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22, que produce el reordenamiento del gen BCR-ABL, dando lugar a una proteína con actividad tirosín quinasa (p190) (Fig. 3). • El 5% de los niños que son diagnosticados de Leucemia Linfoblástica Aguda presentan esta alteración, siendo un factor de mal pronóstico. • Además del tratamiento quimioterápico, es necesario añadir un inhibidor selectivo de la tirosín quinasa como es Imatinib. Si es posible, se debe someter a este tipo de pacientes a un Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos en primera remisión completa. BIBLIOGRAFÍA 1.
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43 Varón de 9 años con lesiones lenticulares polimorfas generalizadas
G.M. Garnacho Saucedo, R. Salido Vallejo, A. Vélez García Nieto, M. Galán Gutiérrez
CASO CLÍNICO Paciente varón de 9 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a urgencias por brote de lesiones de diferentes morfología y tamaño, distribuidas en tronco y miembros, respetando la cabeza y mucosas, levemente pruriginosas. Las lesiones afectan también manos y pies tanto en zona dorsal como palmo-plantar. No refiere sintomatología sistémica asociada ni fiebre, manteniendo buen estado general.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • Con el diagnóstico de Pitiriasis liquenoide, se inicia tratamiento con eritromicina 250 mg/8 horas durante 3 semanas. • A las 2 semanas han desaparecido las lesiones, sin dejar cicatrices, pero con abundantes lesiones hipopigmenta-
EXPLORACIÓN FÍSICA Lesiones lenticulares eritematosas y pápulo-escamosas en su mayoría (Fig. 1), existiendo además elementos vesiculosos, pustulosos y ulcerativos. Presenta igualmente otras lesiones más evolucionadas marronáceas e incluso hipopigmentadas. Las lesiones se distribuyen en tronco y miembros (Figs. 2 y 3), incluyendo palmas (Fig. 4) y plantas. No afectación de mucosas; no adenopatías palpables ni visceromegalias. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma: Sin alteraciones. • Bioquímica sanguínea: Sin alteraciones.
FIGURA 1. Lesiones en tronco.
245
246
G.M. Garnacho Saucedo, R. Salido Vallejo, A. Vélez García Nieto, M. Galán Gutiérrez
FIGURA 3. Detalle de afectación de pie. FIGURA 2. Lesiones en dedos y dorso de mano.
FIGURA 4. Detalle de la afectación palmar.
das residuales (Fig. 5), aconsejándose exposición solar y abundante hidratación.
FIGURA 5. Lesiones anulares e hipopigmentadas residuales.
PITIRIASIS LIQUENOIDE GENERALIDADES • Su etiología es desconocida. La teoría más aceptada asume la existencia de una vasculitis como fenómeno de hipersensibilidad a un organismo infeccioso desconocido (¿VEB?). • Ocurre más frecuentemente en adolescentes y adultos jóvenes, pero se han descrito casos incluso en lactantes.
• Existe cierta predisposición por el sexo masculino. CLÍNICA • Brotes recurrentes autoinvolutivos de lesiones pápulo-descamativas lenticulares. • Se describen dos formas clínicas en función de las lesiones individuales, pitiriasis liquenoide y varioliforme agu-
Varón de 9 años con lesiones lenticulares polimorfas generalizadas
247
FIGURA 6. Múltiples lesiones características de pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda.
da (PLEVA) y pitiriasis liquenoide crónica (PLC), pero representan un espectro continuo de la misma enfermedad, pudiendo existir lesiones de ambas en un mismo individuo, al igual que lesiones en un estadio intermedio entre las mismas: - PLEVA: . Se caracteriza por máculas eritematosas lenticulares que evolucionan rápidamente a pápulas con descamación micácea fina. . A medida que la descamación se hace más gruesa, con frecuencia se hace libre en la periferia permaneciendo fijada en el centro (en “pan de oblea”) (Fig. 6). . En general la pápula tiene un punto central que se hace vesículo-pustuloso, experimenta una necrosis hemorrágica y se ulcera, con costras pardorrojizas suprayacentes. . Pueden dar lugar a cicatrices varioliformes y una hiper o hipopigmentación postinflamatoria.
. Suele distribuirse en tronco, extremidades y áreas de flexura, pero también pueden observarse formas difusas y generalizadas. . La erupción es polimorfa existiendo lesiones en todos los estadios. . Los brotes pueden durar indefinidamente desde unas pocas semanas hasta meses o años. . Generalmente las lesiones son asintomáticas u originan sensación urente o prurito. En raras ocasiones puede existir mal estado general, fiebre, linfadenopatías y artritis. - PLC : . Suele tener un curso clínico más indolente. . La lesión inicial también es una pápula eritematosa que desarrolla una escama micácea adherida centralmente que puede desprenderse con facilidad. . A diferencia de la anterior, la pápula se aplana espontáneamente y regresa en el curso de semanas
248 G.M. Garnacho Saucedo, R. Salido Vallejo, A. Vélez García Nieto, M. Galán Gutiérrez
TABLA I. Diagnóstico diferencial pitiriasis liquenoide. Enfermedad
Edad (años)
Pitiriasis liquenoide
14-18
A.M.
S.S.
Erupción crónica recurrente. Mácula-pápula con descamación en pan de oblea. En ocasiones vesícula-pústula y costras hemorrágicas con cicatrices varioliformes. Lesiones hiperhipopigmentadas residuales. Afectación central y periférica. Polimorfo.
No
Raro
Papulosis linfomatoide ?
Erupción crónica recurrente. Pápulas rojo marronáceas-nódulos tumorales-ulceracióncostras-cicatriz atrófica. Afectación central y periférica.
No
E.C.
Picadura artrópodo
?
Prurito intenso con la picadura. Lesión solitaria eritemato-edematosa que evoluciona a úlcera necrótica en ocasiones profunda. Componente vasculítico asociado. Zonas expuestas.
No
No
Varicela
?
Mácula-pápula-vesícula-pústula-costra hemorrágica. Inicio en cuero cabelludo y cara progresando a tronco y raiz de extremidades. Predominio central. Polimorfo.
Sí
Sí. A veces grave
S. Gianotti-Crosti
1a6
Pápulas eritematosas milimétricas, bilaterales, simétricas en cara, nalgas y extremidades. Vesículas ocasionales sin evolución a úlceras necróticas. Descamación fina ocasional en estadios avanzados. Predominio periférico. Monomorfo.
No
No
Eritema multiforme
14-18
Lesiones en diana típicas. Distribución simétrica y acral.
Sí
Leve
?
Pápulas y placas eritematocostrosas < 1 cm en tronco y extremidades respetando palmas y plantas. Monomorfo.
No
No
10-35
Placa heráldica eritematodescamativa (tronco, muslo, brazo o cuello. En ocasiones múltiple o ausente) seguida erupción máculas ovales rosadas cubiertas fina escama con centro claro y collarete de descamación marginal. Patrón en árbol de navidad en tronco. Monomorfo.
No
No
Psoriasis en gotas
Pitiriasis rosada
Clínica y distribución
A.M: Afectación mucosas; S.S: Síntomas sistémicos; E.C: Enfermedades concomitantes asociadas (parapsoriasis, micosis fungoide, linfomas, enfermedad de Hodgkin entre otros).
dejando lesiones hiper o hipopigmentadas.
. Con frecuencia se dan exacerbaciones y remisiones. El curso de
Varón de 9 años con lesiones lenticulares polimorfas generalizadas
una erupción puede durar varios años. . La distribución es similar a la anterior pero también se han descrito con más frecuencia formas acrales y segmentarias. . Las lesiones suelen ser asintomáticas y no se acompañan de sintomatología sistémica. • Existe una tercera entidad conocida como enfermedad ulceronecrótica febril de Mucha-Habermann que podría considerarse como un subtipo de PLEVA pero con una mayor progresión de las pápulas necróticas hacia grandes úlceras coalescentes con costras necróticas, ampollas hemorrágicas y pústulas. Suele acompañarse de afectación mucosa, sintomatología sistémica y alteraciones analíticas. DIAGNÓSTICO • Fundamentalmente clínico, aunque en ocasiones puede ser necesario la biopsia de una de las lesiones para estudio histopatológico. • Se recomienda realizar serologías de VEB, Toxoplasma, VHB, VIH y sífilis. • El diagnóstico diferencial se expone en la tabla I. TRATAMIENTO • Se pueden utilizar tetraciclinas en niños mayores de 10 años y adultos (2 gramos al día durante 3 ó 4 semanas), radiación UVB y PUVA terapia. • En los niños se prefiere utilizar eritromicina (30-50 mg/kg repartidos en 3 ó 4 dosis al día en pauta prolongada) en vez de tetraciclinas. • El metotrexato es un tratamiento eficaz en algunos pacientes en dosis de 7,5-20 mg por semana, pero debido a sus efectos adversos suele reservarse
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TABLA II. Recomendaciones terapéuticas para la pitiriasis liquenoide. Tratamientos 1ª línea Antibióticos vía oral Corticoides tópicos Inmunomoduladores tópicos Tratamientos 2ª línea UVB o PUVA Tratamientos 3ª línea Metotrexato, acitretina, dapsona, ciclosporina, pentoxifilina, ciprofloxacino entre otros
a población adulta y con formas clínicas muy agresivas ulceronecróticas. • Otros fármacos que se han usado incluyen ciprofloxacino, ciclosporina, dapsona y pentoxifilina. • Recientemente se han descrito casos con buena respuesta al tacrolimus 0,1% y 0,03% dos veces al día durante 14-18 semanas. • El orden de los tratamientos recomendados se incluye en la tabla II. SEGUIMIENTO • Brotes recurrentes en la mayoría de los casos. • Los periodos entre los brotes son variables, de semanas a años, aunque la mayoría de los casos remiten en unos 6 meses. • Suele empeorar en invierno y mejorar en los meses de mayor exposición solar. • El pronóstico es bueno en la infancia con tendencia a la desaparición en la mayoría de los casos. • En los adultos se describe que el 10% pueden evolucionar a linfoma cutáneo de células T, hecho muy infrecuente en la infancia, aunque posible.
250
G.M. Garnacho Saucedo, R. Salido Vallejo, A. Vélez García Nieto, M. Galán Gutiérrez
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44 Varón de 8 años con cefalea holocraneal recurrente de dos meses de evolución M. Azpilicueta Idarreta, E. López-Laso, A. Collantes Herrera
CASO CLÍNICO Varón de 8 años con cefaleas recurrentes de dos meses de evolución, con una frecuencia de alrededor de 1 episodio semanal, de predominio vespertino aunque ocasionalmente presentes a primera hora de la mañana. Intensidad leve-moderada, localización holocraneal y caracterizada como opresiva. No asociada a aura, fonofobia ni fotofobia. No otra sintomatología acompañante salvo algún vómito aislado. Buena respuesta a analgésicos de primera línea. No cambios de carácter. EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración sistémica y neurológica normal. Fondo de ojo: papiledema bilateral (Fig. 1). Resto de pares craneales normales. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Valoración oftalmológica: - Agudeza visual disminuida (0,6) en ambos ojos. - Campimetría: leve aumento de mancha ciega en ambos campos visuales. • TC craneal: sin hallazgos patológicos • Punción lumbar: presión de apertura de 25 cm de agua. Bioquímica y cultivos de líquido cefalorraquídeo normales.
FIGURA 1. Papiledema establecido: sobreelevación de los márgenes del disco óptico que se encuentran borrados y sobreelevados, vasos venosos congestivos y hemorragias peripapilares.
• Hemograma, bioquímica, PCR, metabolismo de calcio, PTH, perfil tiroideo, cortisol, ACTH, ANA, anti-DNA y ANCA: normales. • RM craneal con angioRM en fase venosa: sin hallazgos de significado patológico. DIAGNÓSTICO Pseudotumor cerebri o Hipertensión intracraneal benigna. EVOLUCIÓN Se evacuaron 25 cc de líquido cefalorraquídeo con la punción lumbar diagnóstica. Presión de cierre de 17 cm de agua. Se 251
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M. Azpilicueta Idarreta, E. López-Laso, A. Collantes Herrera
FIGURA 2. Mecanismos etiopatogénicos postulados en la HTIC idiopática.
inició tratamiento con acetazolamida (30 mg/kg/día, en 3 dosis/día). Durante el seguimiento se resolvió el papiledema, mejoraron la agudeza visual y la alteración campimétrica hasta resolverse por completo dichas alteraciones en 6 meses, lo que permitió la retirada progresiva del tratamiento hasta su suspensión.
PSEUDOTUMOR CEREBRI GENERALIDADES • El pseudotumor cerebri se define por hipertensión intracraneal (HTIC), es decir, elevación de la presión intracraneal por encima de 20 cm de agua, sin alteración de las estructuras del sistema nervioso central, ni del líquido cefalorraquídeo. • La nomenclatura utilizada para definirla (hipertensión intracraneal benigna, pseudotumor cerebri,hipertensión intracraneal idiopática, hidrocéfalo ótico) ha sido motivo de controversia, sobre todo porque en ocasiones pueden aparecer complicaciones oftalmológicas serias y porque cada vez son más las causas que se describen asociadas a esta entidad. • Epidemiología: - Poco frecuente en la infancia, incidencia 1-3/100.000 casos al año.
- Probablemente infradiagnosticado, por su carácter con frecuencia paucisintomático. - No hay predominio de sexo. • Fisiopatología: - Se han descrito varios mecanismos, que se representan en la figura 2. ETIOLOGÍA (Tabla I) • Desconocida en aproximadamente el 50% de los casos. • Es más frecuente encontrar etiología subyacente en los niños menores de 6 años. CLÍNICA • Varía en función de la edad. - Por debajo de los 2 años se caracteriza por un cuadro de irritabilidad, somnolencia, apatía, junto con fontanela abombada. - En mayores de 2 años puede cursar de forma asintomática, siendo el papiledema bilateral la única manifestación de la enfermedad o presentarse con alteraciones visuales como diplopia y/o disminución de la agudeza visual. • Cuando cursa con cefalea, ésta puede ser holocraneal, de predominio vespertino, puede aumentar con movimientos bruscos de la cabeza y ocasionalmente despertar al paciente.
Varón de 8 años con cefalea holocraneal recurrente de dos meses de evolución
253
TABLA I. Etiología de la HTIC. Fármacos • • • • • •
Vitamina A Tetraciclinas Retirada de corticoides Ácido nalidíxico Indometacina Hormona de crecimiento
Infecciones • • •
Sinusitis, otitis Enfermedad de Lyme Mononucleosis
Autoinmunes • •
Lupus eritematoso sistémico S. Guillain Barré
Metabólicas • • • •
Obesidad Uremia Hipofosfatemia Hiper/hipo vitaminosis A
Hematológicas • • •
Anemia ferropénica Policitemia vera Leucosis
Endocrinológicas • • • • •
Hiper/hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Hiper/hipoadrenalismo Cetoacidosis diabética (tratamiento) Menarquia
Otras • •
FIGURA 3. Set de presión espinal disponible comercialmente.
Traumatismo cráneo-encefálico Síndrome de Down
• Puede cursar con vómitos, ataxia o vértigo. • Exploración física: - Papiledema: puede ser la única alteración.
- Paresia del VI par, uni o bilateral como consecuencia de la HTIC. - Es raro encontrar otras alteraciones, aunque en los casos sintomáticos a otras etiologías se pueden encontrar los hallazgos característicos de la entidad causal (por ejemplo, de un síndrome de Guillain-Barré). DIAGNÓSTICO • Sospecha clínica. • Excluir lesiones ocupantes de espacio mediante estudio de neuroimagen. • Punción lumbar: se debe constatar la HTIC mediante medición de la presión de apertura gracias al empleo de un set de presión espinal (Fig. 3) que se conecta al trócar de punción lumbar una vez que comienza a fluir el LCR, lo que nos aportará la medición de la PIC en cm. de agua. La medición ha de realizarse con el paciente tranquilo y sin llanto, por lo que cuando no se consigue colaboración del niño es preciso sedarlo. • Se deben excluir otras patologías que pueden dar lugar a hipertensión intracraneal sin lesiones ocupantes de espa-
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M. Azpilicueta Idarreta, E. López-Laso, A. Collantes Herrera
EDEMA DE PAPILA ± Sintomatología TC craneal
Normal
Patológico: No pseudotumor
Punción lumbar Medición de presión PIC > 20 cm de H2O Evacuación de LCR LCR normal
Pseudotumor cerebri
Etiología
Historia clínica/Exploración física: Obesidad, fármacos, traumatismo craneoencefálico, infecciones. Exámenes complementarios: • Hemograma, bioquímica. • PCR • Metabolismo del calcio, PTH • Perfil tiroideo • Cortisol, ACTH • ANA, Ac antifosfolípido • RM craneal con angioRM Valoración oftalmológica: • Agudeza visual y campimetría
Trombosis de venas profundas cerebrales/senos venosos ALGORITMO 1. Diagnóstico de la HTIC.
cio, en especial una trombosis de senos venosos o de venas cerebrales profundas (algoritmo 1). TRATAMIENTO • Está sujeto a controversia por varios motivos: - La historia natural de la enfermedad es muy variable, desde una resolución rápida o espontánea hasta una evolución crónica, progresiva y refractaria al tratamiento. - La baja incidencia y la ausencia de estudios prospectivos no permiten un manejo basado en la evidencia. Los estudios de los que se dispone en
la literatura son retrospectivos, la mayoría son series de casos en las que se incluyen niños y pacientes adultos y de etiología heterogénea. • Las primeras series de la literatura (años 60) describían el tratamiento basado en punciones lumbares repetidas, sin embargo más recientemente se utilizan diuréticos y corticoides como tratamiento de primera línea. • Siempre se debe prestar la mayor atención a la identificación de posibles factores causales y su corrección (obesidad, fármacos y otros). • Respecto a los tratamientos farmacológicos todos tienen una tasa sig-
Varón de 8 años con cefalea holocraneal recurrente de dos meses de evolución
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1) Debut leve • PIC poco elevada • Papiledema sin signos de atrofia. • Factor etiológico causal corregible
2) Debut grave • PIC muy elevada • Alteraciones visuales moderadas o graves (agudeza visual, campimetría)
• Punción lumbar evacuadora/ diagnóstica • Acetazolamida (20-30mg/kg/día) • Corrección de agente etiológico
Añadir corticoides Fracaso terapéutico
Fracaso terapéutico Punciones lumbares evacuadoras Fracaso terapéutico
Fracaso terapéutico: Agudeza visual Campimetría Papiledema
• Derivación lumbo o ventrículo-peritoneal • Valorar descompresión nervio óptico
ALGORITMO 2. Tratamiento de la HTIC.
nificativa de fracasos y complicaciones. • En casos refractarios se consideran opciones quirúrgicas: derivación lumbo-peritoneal o ventrículoperitoneal, fenestración de la vaina del nervio óptico y otras más excepcionales. • Las opciones terapéuticas se seleccionan en función de la clínica que presente el paciente, fundamentalmente de la presencia o ausencia de afectación visual y de su gravedad. • Presentamos el algoritmo terapéutico (algoritmo 2) que utilizamos en nuestro Servicio y que se basa en la revisión de la literatura. BIBLIOGRAFÍA 1.
Betancourt F. Pseudotumor cerebral pediátrico. Rev Neur 2006; 42 (3): 67-73.
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45 Niña de 11 años con dolor, inflamación y eritema en rodilla derecha, con mala respuesta al tratamiento A. Romero Urrutia, J. Gómez Vázquez, A. Burón Romero
CASO CLÍNICO Paciente de 11 años remitida desde otro centro por hidrartros de rodilla derecha, de más de un mes de evolución, en tratamiento con AINES y reposo, sin apreciar mejoría. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Artritis post estreptocócica 4 años antes, con ingresos por monoartritis repetidas en el último año. Amigdalectomía previa, no alergias medicamentosas, vacunación correcta. No antecedentes familiares reseñables. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, afebril. Destaca un soplo eyectivo 2-3/6, panfocal y una
leve hiperemia faríngea, sin exudados. La rodilla derecha muestra signos inflamatorios leves: calor, eritema y dolor a la flexión. Resto de la exploración sin hallazgos reseñables. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma, iones, función renal y hepática (incluida coagulación) dentro de la normalidad. • PCR: 8 mg/dl; VSG: 11 mm/h. • Rx antero posterior de rodilla derecha: leve aumento de partes blandas (Fig. 1). • Ecografía y RM de rodilla derecha: líquido en bolsa suprarotuliana. • Hemocultivo, coprocultivo, sistemático de orina y frotis faríngeo: negativos. • Intradermorreacción de Mantoux negativa.
FIGURA 1. Rx anteroposterior y lateral de rodilla: leve aumento de partes blandas en región prerrotuliana.
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A. Romero Urrutia, J. Gómez Vázquez, A. Burón Romero
• Serología de Hepatitis A, B, C, Coxiella, Adenovirus, EBV, Campilobacter, Legionella, CMV, Borrelia, Leismania, Salmonella, Ricketssia: negativas; Yersinia enterocolítica 03: positiva • Estudio inmunológico: Ig A, M, G normales; titulación ASLO negativa. Proteínograma: albúmina: 3,80 g/dl; alfa 1 y alfa 2 globulinas algo aumentadas • ANA y FR negativo. HLA B27 positivo. • Fondo de ojo y revisión ocular normales. • Artrocentesis diagnóstico-terapéutica: Se obtienen 20-25cc de un líquido de aspecto seroso, con glucosa de 92 mg/dl, proteínas 4.500mg/dl, ADA: 3 U/L, LDH: 245 U/L. Cultivo negativo. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de artritis reactiva a Yersinia en paciente HLA B27 (+), se indica tratamiento sintomático, con ibuprofeno, a dosis antiinflamatorias, y reposo relativo. Precisa una segunda extracción de líquido articular por aumento del hidrartros; tras la artrocentesis hay una considerable mejoría clínica, disminuyendo la inflamación y la tumefacción, mejorando la movilidad articular y desapareciendo la limitación funcional. Los parámetros analíticos previos al alta están dentro de la normalidad. La paciente sigue revisión en consultas externas de Reumatología Infantil, con controles clínicos y analíticos normales.
ARTRITIS EN LA INFANCIA GENERALIDADES • La artritis se define como la inflamación articular, con eritema, aumento de temperatura, de volumen por ede-
•
•
•
•
ma o derrame, tumefacción, dolor a la palpación e impotencia funcional. En la infancia las causas difieren notablemente a las del adulto, siendo más comúnmente causadas por infecciones o procesos reumatológicos crónicos. Presenta una incidencia de 22.6 por cada 100.000 niños menores de 15 años, y una prevalencia que se multiplica por 4. La artritis más específica de la infancia es la llamada artritis crónica/ idiopática juvenil. Como su nombre indica, es de causa desconocida; afecta a menores de 16 años, con una duración mínima de 6 semanas, pudiendo afectar a pocas o muchas articulaciones. En la tabla I se indican los diferentes tipos artritis del niño y en la tabla II las diferentes formas de artritis idiopática juvenil (AIJ).
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de artritis es clínico; la etiología o su carácter idiopático se establece por exclusión, en función de la persistencia o recurrencia de la afectación articular y en ausencia de datos clínicos específicos. a) Anamnesis Debe recoger: • Edad y sexo del paciente • Naturaleza y progresión de los síntomas: tiempo de evolución, presencia e intensidad del dolor, grado de limitación funcional. • Síntomas acompañantes: fiebre, estado general, pérdida de peso, síntomas digestivos, respiratorios, clínica urinaria, artralgias, dolor axial, en nalgas, síntomas oculares, talalgias, entesitis.
Niña de 11 años con dolor, inflamación y eritema en rodilla derecha, con mala respuesta al tratamiento
TABLA I. Etiología de las artritis en el niño. • • • • • • •
Bacterianas Virales Sépticas Postinfecciosas/Reactivas Postraumáticas Reumáticas Artritis idiopática juvenil
• Medicaciones recibidas. • Antecedentes personales: Episodios de artritis/ traumas; enfermedades recientes y enfermedades de base (trastornos de la coagulación, neurofibromatosis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeficiencias, talasemia). • Antecedentes familiares: Espondiloartropatías, psoriasis, hemofilia, inmunodeficiencias. b) Pruebas complementarias Varían en función de la sospecha diagnóstica. Incluyen: • Hemograma con recuento celular. Bioquímica con parámetros aumentados en fases de actividad (VSG, PCR). Hemocultivos si fiebre. • Estudio de coagulación. • Estudios serológicos a Borrelia, Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Adenovirus, CMV, EBV, Ricketssia, Coxiella, Hepatitis, Legionella, Leismania. • Cultivos: frotis faríngeo y heces. • Estudio inmunológico para determinar niveles de Ig, Complemento, FR, ANA, HLA. • Proteinograma. • Radiografía de la articulación afecta, ecografía (líquido intraarticular) y RM para descartar ciertas patologías y des-
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TABLA II. Diferentes formas de artritis idiopática juvenil. • • • • • • • •
• • • •
Sistémica (Still) Poliartritis asociada a factor reumatoide (+) Poliartritis asociada a factor reumatoide (–) Oligoartritis persistente Oligoartritis extendida Asociada a psoriasis Asociada a enteritis Indiferenciadas
cribir más fácilmente la arquitectura ósea. Mantoux. Sedimento de orina. Artrocentesis si derrame. Revisión oftalmológica para descartar uveítis asociada
TRATAMIENTO • El objetivo terapéutico es aliviar el dolor articular crónico y suprimir el proceso inflamatorio, lo que se puede lograr con fármacos y fisioterapia para mantener la funcionalidad. • La primera línea del tratamiento farmacológico la constituyen los antiinflamatorios no esteroideos; tienen indicación aprobada en pediatría ibuprofeno, naproxeno, tolmetín y trisalicilato magnésico de colina. • Como fármacos modificadores de la enfermedad destaca el metotrexato (MTT), que es el más utilizado, sobre todo para las formas de comienzo oligo y poliarticular, menos eficaz para las formas sistémicas. Debe controlarse su toxicidad hepática, aunque ésta es poco importante en la edad pediátrica y no se deben administrar vacunas con virus vivos durante el tratamiento.
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A. Romero Urrutia, J. Gómez Vázquez, A. Burón Romero
• La sulfasalacina está más limitada en su uso por su toxicidad hepática, gastrointestinal y hematológica. • Nuevos fármacos: el etanercept, inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF), está siendo utilizado para reducir y retrasar el daño estructural en AIJ rebeldes a otros agentes. Existen aún pocos datos sobre la eficacia del anticuerpo monoclonal antiTNF infliximab. • En las formas sistémicas graves se puede intentar el tratamiento mensual con ciclofosfamida IV. • Se ha considerado el trasplante de células madre autólogas, procurando evitar la complicación más grave, el síndrome de activación macrofágica. PRONÓSTICO • En general es favorable. • Es común que se presenten largos períodos de remisión espontánea. A menudo, la enfermedad mejora o remite en la pubertad. • Aproximadamente el 75% de los pacientes con este tipo de artritis finalmente entran en remisión con un mínimo de deformidades y pérdida funcional. • El tratamiento famacológico adecuado y la fisioterapia dirigida a recuperar
la funcionalidad articular, contribuyen favorablemente a limitar las secuelas en la edad adulta. BIBLIOGRAFÍA 1.
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46 Adolescente de 13 años que presenta distensión abdominal de 2 meses de evolución sin otros síntomas C. Ruiz Hierro, F. Vázquez Rueda, M.E. Mateos González
CASO CLÍNICO Adolescente de 13 años de edad, que consulta por distensión abdominal progresiva de 2 meses de evolución, sin otra sintomatología acompañante. ANTECEDENTES PERSONALES Menarquia a los 11 años con normalidad en la última regla 2 semanas antes. Resto sin interés clínico. EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen globuloso, con aumento de todo su perímetro. Gran masa palpable,
no dolorosa y no adherida a planos profundos, que se extiende desde hipogastrio hasta el flanco derecho (Fig. 1). No signos de ascitis. No adenopatías palpables. Resto de la exploración normal. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Ecografía abdominopélvica: se aprecia una imagen de tumoración de 20 cm de diámetro, de predominio quístico, con polos sólidos y vascularizados al doppler, de probable origen anexial derecho. • RM abdominal con/sin gadolinio: gran masa que se extiende desde la región
FIGURA 1. Abdomen prominente con distensión generalizada.
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C. Ruiz Hierro, F. Vázquez Rueda, M.E. Mateos González
FIGURA 2. RM abdominal: tumoración quística de 20 cm en ovario derecho.
FIGURA 3. Aspecto macroscópico: gran masa quística de 20x20 cm englobando ovario derecho..
subhepática hasta el mesogastrio, donde predomina el componente quístico con polos sólidos que parece depender del ovario derecho, además de una formación quística de 3 cm en ovario izquierdo (Fig. 2). • Pruebas de laboratorio: - Hemograma y bioquímica con parámetros dentro de la normalidad. - Marcadores tumorales: Ca 19.9 y Ca 125 elevados. Alfafetoproteína y betaHCG normales.
y contenido líquido claro, que contiene en su interior un teratoma quístico de 6 cm de diámetro, constituido por pelos, hueso, dientes y tejido adiposo, siendo el diagnóstico de cistoadenoma seroso gigante benigno asociado a teratoma quístico benigno ovárico. - Citología de líquido ascítico: negativa para células malignas. • Evolución postoperatoria sin complicaciones, encontrándose la paciente actualmente asintomática, con seguimiento periódico mediante controles ecográficos y marcadores tumorales séricos normales.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Ante la sospecha diagnóstica de teratoma ovárico gigante, se realiza exploración quirúrgica, hallando una masa de 20x15 cm dependiente de ovario derecho (Fig. 3). • Se realiza salpingo-ooforectomía derecha, y exploración del útero y anejo contralateral, que no mostraron alteraciones. Apendicectomía profiláctica y aspiración de líquido ascítico para estudio citológico. • Estudio histológico: - Ovario derecho englobado por una formación quística de 19 cm. de diámetro y 400 g de peso, de serosa lisa
TUMORES OVÁRICOS Los tumores ginecológicos suponen sólo el 2% del total de lesiones malignas de la edad pediátrica y de éstos, el 60-70% asientan en el ovario, siendo la mayoría de los casos lesiones benignas. CLASIFICACIÓN • La patología ovárica se divide generalmente en lesiones de origen neoplási-
Adolescente de 13 años que presenta distensión abdominal de 2 meses de evolución sin otros síntomas
TABLA I. Clasificación de tumores ováricos (OMS 1998 modificada). Tumores epiteliales Seroso Mucinoso Endometrioide De células claras Tumores de los cordones sexuales Células de la granulosa Células de Sertoli Tumores de células germinales Primitivo células germinales Disgerminoma Seno endodérmico Carcinoma embrionario Teratomas Tumores de células germinales y cordones sexuales Gonadoblastoma
co y no neoplásico. El primer grupo incluye tumores benignos y malignos, y el segundo diversos tipos de quistes funcionales. • Los tumores ováricos pueden derivar del epitelio superficial, de las células germinales o del estroma ovárico (Tabla I). • Los tumores ováricos más frecuentes en la infancia son los que derivan de las células germinales y representan aproximadamente el 60% de los casos, mientras que los que derivan de las células epiteliales suponen menos del 15%. • La edad condiciona la frecuencia relativa de estos tumores: los derivados de células germinales se presentan con mayor frecuencia en los cuatro primeros años, mientras que los epi-
263
teliales aparecen en los últimos años de la adolescencia. Como subtipos histológicos de los tumores epiteliales, se encuentran los tumores serosos y los mucinosos, que son aún más raros. CLÍNICA • La forma de presentación más frecuente es como una masa abdominal. • Puede acompañarse de sintomatología crónica como dolor abdominal, aumento del perímetro abdominal y síntomas compresivos de semanas o meses de evolución. • También puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo quirúrgico por torsión, rotura o hemorragia tumoral. • En la exploración física el hallazgo principal es el de una masa abdominal palpable. La palpación bimanual, es útil para detectar lesiones pequeñas y el examen vaginal puede realizarse en niñas adolescentes. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • La prueba diagnóstica inicial de elección es la ecografía, dada su alta sensibilidad y su inocuidad. El TC y la RM, son útiles en los casos en los que no se puede establecer el origen de la lesión mediante ultrasonido y para valorar la extensión local y a distancia de una tumoración ovárica. • En cuanto a las pruebas de laboratorio son de utilidad la analítica de rutina, el test de embarazo en el caso de adolescentes, el estudio hormonal y los marcadores tumorales, dependiendo del tipo histológico (Tabla II). • El diagnóstico definitivo es histológico. El estudio debe ser lo más minu-
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C. Ruiz Hierro, F. Vázquez Rueda, M.E. Mateos González
TABLA II. Marcadores tumorales. Tumores epiteliales
Tumores germinales
Disgerminoma
Coriocarcinoma
Ca 125 Ca 19.9 CEA
AFP
LDH
βHCG
cioso posible pues es frecuente la coexistencia de varios tipos histológicos de células en una misma masa tumoral. • El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras masas anexiales: - Quistes ováricos y paraováricos. - Embarazo ectópico. - Abscesos tuboováricos. - Endometriomas. - Anomalías Mullerianas. - Patología urológica y linfática. TRATAMIENTO • El tratamiento quirúrgico está indicado en: - Masas persistentes de origen desconocido. - Aumento de tamaño de la masa. - Sospecha de malignidad. - Casos de abdomen agudo. • La intervención debe ser lo más conservadora posible, para preservar la fertilidad futura de las pacientes. • Actualmente, el tratamiento de elección para los tumores de pequeño tamaño o aparente benignidad, es la quistectomía o la tumorectomia, mediante laparoscopia. • La laparotomía con salpingo-ooforectomia unilateral se reserva para lesiones de gran tamaño o sospechosas de malignidad.
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47 Adolescente de 13 años con tos de un año de evolución, rinorrea, disnea de esfuerzo y febrícula C. Herraiz Perea, J. Torres Borrego, A. Molina Terán, J.L. Pérez Navero
CASO CLÍNICO Mujer de 13 años con tos persistente de un año de evolución, sin predominio horario, que se acompaña de expectoración ocasional, rinorrea, disnea de esfuerzo y febrícula de periodicidad mensual. Ha recibido tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados y varios ciclos de antibioterapia, sin mejoría. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo controlado. Parto eutócico. Peso al nacimiento 2.750 g. Periodo neonatal sin incidencias. Diagnosticada de neumonía basal derecha en dos ocasiones, con 10 meses de diferencia entre ambas. ANTECEDENTES FAMILIARES Negativos para asma o atopia en primer grado. EXPLORACIÓN FÍSICA Peso y talla en percentiles normales para su edad. Auscultación cardiaca normal. Eupneica, con hipoventilación en base derecha a la auscultación. Resto de la exploración sin hallazgos de interés.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Hemograma: 9.700 leucocitos/mm3 (neutrófilos: 77%, linfocitos: 13,5%, monolitos: 6%, eosinófilos: 2%); hemoglobina; 13,2 g/dl; plaquetas: 575.000/mm3. • Bioquímica sanguínea: normal. • Reactantes de fase aguda: PCR: 3,8 mg/L. VSG: 26 mm/h. • Test cutáneos e IgE específicas para neumoalergenos: normales. • Estudio de inmunidad humoral y celular: normal. • Espirometría: patrón obstructivo leve. FVC: 2,78 L (71%); FEV1: 2,53 L (75%); FEV1/FVC: 91,44%; FEF25%-75%: 3,16 L/s (86%). • Radiografía de tórax: infiltrado alveolar en base derecha con mínimo derrame pleural y atelectasia subsegmentaria (Fig. 1A). • TC de tórax de alta resolución: se aprecian lesiones micronodulares e imágenes compatibles con bronquiectasias en LID. Sospecha de diseminación broncógena por Mycobacteria atípica (Fig. 1B). • Reacción de Mantoux: negativa. • Serología de Mycoplasma y Chlamydia: negativa. • Baciloscopia: negativa 265
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C. Herraiz Perea, J. Torres Borrego, A. Molina Terán, J.L. Pérez Navero
FIGURA 1A. Rx de tórax con infiltrado alveolar basal derecho, con derrame pleural y atelectasia subsegmentaria.
FIGURA 1B. TC torácico de alta resolución: lesiones micronodulares e imágenes sugestivas de bronquiectasias en LID.
• Fibrobroncoscopia: cuerpo extraño (tapón de portaminas, Fig. 2) alojado en bronquio intermediario derecho, junto con abundantes secreciones mucopurulentas, que se extrae mediante broncoscopio rígido. • Rehistoriando a la familia recuerdan vagamente que se atragantó en clase con un tapón de portaminas, pero creían que había pasado a vía digestiva.
do el 85% de los casos en menores de 3 años. Produce más muertes que el crup y la epiglotitis juntas. • Los productos aspirados incluyen principalmente alimentos, especialmente semillas orgánicas, frutos secos, así como pequeños juguetes. • Pueden localizarse desde la faringe hasta los bronquios siendo este último lugar donde se alojan las 3/4 partes.
EVOLUCIÓN Ocho meses tras la extracción del cuerpo extraño permanece asintomática, con radiografía de tórax normal.
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO GENERALIDADES • La obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer especialmente en niños de 6 meses a 5 años, ocurrien-
CLÍNICA • Es más frecuente en niños menores de 3 años y en niños con retraso mental, aunque se puede observar a cualquier edad. • Puede ser brusca, como un episodio de atragantamiento con tos, nauseas, disnea y cianosis, o tener presentación más larvada con episodios repetidos de atelectasia, neumonía recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente. • La aspiración de cuerpo extraño puede simular muchas otras patologías,
Adolescente de 13 años con tos de un año de evolución, rinorrea, disnea de esfuerzo y febrícula
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ño dependerán de si la obstrucción es completa o incompleta y de si éste se encuentra en la vía aérea superior o inferior.
FIGURA 2. Cuerpo extraño extraído.
por lo que hay que tenerla en cuenta ante un niño con tos persistente y/o sibilancias recurrentes, que no mejoran con el tratamiento habitual, o ante la existencia de neumonías de evolución tórpida. No en todos los casos el paciente o la familia refieren el antecedente de sofocación o la aspiración accidental del cuerpo extraño. DIAGNÓSTICO DE ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO • La historia clínica permite establecer el diagnóstico en un 40-80% de los casos, si bien la confirmación se hará por Rx de tórax y especialmente por broncoscopia. • Si el estado del paciente lo permite se efectuará una Rx de tórax (que debe hacerse en inspiración y espiración). La radiografía de tórax rara vez objetiva el cuerpo extraño debido a que la mayoría no son radiopacos, pero si es útil al mostrar signos indirectos (atrapamiento aéreo, atelectasia, condensación), aunque puede ser normal. TRATAMIENTO La confirmación diagnóstica y el tratamiento ante la sospecha de cuerpo extra-
a) Obstrucción incompleta • No realizar maniobras para intentar desobstruir la vía aérea, animando al paciente a toser. • Colocar al niño en la posición que se encuentre más cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo). • Administrar oxigenoterapia. • Efectuar Rx de cuello y tórax si lo permite. • El tratamiento de elección es la extracción mediante broncoscopio rígido que permitirá localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos. La evolución suele ser favorable, desapareciendo los signos clínicos y radiológicos que motivaron la consulta. b) Obstrucción completa • Se trata de una emergencia médica, en la que se deben de seguir las recomendaciones del Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. • Las maniobras de desobstrucción de la vía aérea deben iniciarse rápidamente en el lugar del accidente, sin esperar la llegada de medios técnicos. • Estas maniobras dependerán del nivel de conciencia: - En el niño consciente se alternarán 5 golpes interescapulares con 5 compresiones, abdominales en el lactante y torácicas en el niño mayor (maniobra de Heimlich). - En el niño inconsciente se procederá a maniobras de reanimación cardiopulmonar, masaje cardiaco y ventilación, independientemente de la presencia de pulso.
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C. Herraiz Perea, J. Torres Borrego, A. Molina Terán, J.L. Pérez Navero
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48 Adolescente de 13 años con crisis de tos, afonía, rubefacción, broncoespasmo y disnea, sin respuesta al tratamiento broncodilatador
J. Torres Borrego, M. Calvo Fernández, I. Raya Pérez, A. Molina Terán
CASO CLÍNICO Adolescente de 13 años remitida por asma persistente, de difícil control pese a tratamiento correcto. Desde hace unos meses refiere más de una crisis al mes, de inicio súbito, en relación con el ejercicio moderado, consistentes en tos seca, afonía, rubefacción, sibilancias y disnea, que no mejoran con la administración de terbutalina. La paciente localiza la disnea en la parte anterior del cuello y en ocasiones presenta un ruido rudo al inspirar. Estas crisis duran unos 30 minutos, no se acompañan de cianosis o desaturación y ceden en las últimas ocasiones espontáneamente, sin tratamiento, tras autorrelajación y control de la respiración. La paciente se encuentra asintomática durante el sueño. ANTECEDENTES PERSONALES • Asma de predominio primaveral, por sensibilización a polen de olivo, desde los 9 años. El resto del año presenta síntomas en relación con resfriados y esfuerzos moderados, para lo que sigue tratamiento con budesonida/formoterol en dosis ajustable. • No dermatitis atópica, rinoconjuntivitis ni alergia a alimentos o medicamentos.
• Estrabismo (ambliopía) intervenido. • Adolescente muy exigente en el aspecto académico y deportivo, con mucho sentido de la responsabilidad y disciplinada. Practica varios deportes, entre ellos atletismo de competición. ANTECEDENTES FAMILIARES No existen antecedentes familiares de asma o atopia en primera línea. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Examen físico normal. • Rx de tórax, radiografía lateral cervical, prick test para batería estándar de neumoalergenos: normales. • Espirometría forzada basal y tras broncodilatación normales. EVOLUCIÓN Con la sospecha de disfunción de cuerdas vocales se suspende la medicación antiasmática de fondo y se indica a la familia que, ante un nuevo episodio, acudan de forma urgente al hospital para practicar laringoscopia. Al mismo tiempo se aconseja que intente tomar una actitud más relajada y menos competitiva y perfeccionista. Dos meses después, coincidiendo con competición deportiva, presenta sensa269
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J. Torres Borrego, M. Calvo Fernández, I. Raya Pérez, A. Molina Terán
FIGURA 1. Espirometría: aplanamiento del asa inspiratoria. FEF50/FIF50 > 1.
ción de ahogo, sibilancias, tos y afonía. Un mes más tarde presenta episodio similar en época de exámenes, en clase de educación física, por lo que es valorada de nuevo practicándose fibrolaringoscopia, en la cual se objetiva la adducción de las cuerdas vocales durante la inspiración, confirmándose el diagnóstico de sospecha. La Rx de tórax sigue siendo normal. La espirometría muestra una FVC de 3,88 L (105%), un FEV1 de 3,53 L (113%) una relación FEV1/FVC de 83,65% y un FEF25-75% de 4,24 L/s (110%), con asa inspiratoria ligeramente plana (Fig. 1). El cuadro es muy sugestivo de disfunción de cuerdas vocales, es una adolescente muy responsable y autoexigente, que realiza atletismo de competición. Se recomienda no inhalar salbutamol antes del ejercicio y mantener la calma respirando muy lentamente por la nariz y expulsando el aire por la boca en caso de repetirse el cuadro descrito. En caso de disnea espiratoria y/o si presenta opresión torácica, se aconseja salbutamol.
DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES GENERALIDADES • La disfunción de las cuerdas vocales (DCV) consiste en el cierre paradójico de las cuerdas vocales durante la inspiración, lo que causa sibilancias y/o estridor debido a obstrucción de la vía aérea extratorácica. • Clínicamente se caracteriza por episodios de inicio y final súbitos que pueden cursar con tos seca, disnea, respiración superficial, estridor laríngeo y/o disfonía, siendo característico que los pacientes localicen la sensación de ahogo en el cuello. • Aunque desde 1842 existían descripciones de casos cuyas características clínicas sugerían este diagnóstico, el término DCV fue acuñado por primera vez en 1983, en pacientes previamente diagnosticados de asma que no tenían respuesta adecuada al tratamiento. • La DCV afecta fundamentalmente a mujeres de 30-40 años, aunque también existen casos en niños mayores o
Adolescente de 13 años con crisis de tos, afonía, rubefacción, broncoespasmo y disnea, ...
adolescentes con un alto nivel intelectual y autoexigentes en el ámbito académico y/o deportivo, predominando igualmente en el sexo femenino. FISIOPATOLOGÍA • Existe una hiperreactividad de la vía aérea extratorácica (HRVAE), reproducible mediante provocación con histamina y prueba de esfuerzo, la cual produce disminución de los flujos inspiratorios en las pruebas de función respiratoria y edema de la mucosa glótica, contracción de la faringe y adducción paradójica de las cuerdas vocales en la laringoscopia. • La coexistencia de HRVAE con sinusitis, goteo postnatal y disfonía, sugiere la existencia de un síndrome de inflamación crónica de las vías aéreas superiores (de etiología alérgica demostrable en muchos casos) en el cual la DCV constituiría la forma más grave del espectro. • Aunque algunos autores han indicado que la DCV tiene un origen puramente psicógeno, las tasas de trastornos psiquiátricos son similares a las encontradas en enfermedades respiratorias crónicas como el asma. No obstante, los factores psicógenos pueden inducir tanto HRVAE como hiperreactividad bronquial, por lo que si bien no son la causa de dichos cuadros, sí que contribuyen a su producción. DIAGNÓSTICO • La clínica de presentación hace que los episodios de DCV se diagnostiquen y se traten frecuentemente como crisis de asma, diferenciándose de éstas por su inicio y finalización súbitos, a veces en relación con el ejercicio y por la ausencia de hipoxemia y de respuesta
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a tratamiento con broncodilatadores y antiinflamatorios. A diferencia de la crisis de asma, el paciente afecto de DCV no suele presentar alteración del sueño a causa de los síntomas y es capaz de mantener la respiración y jadear durante el episodio agudo. El diagnóstico diferencial con el asma se complica aún más debido al hecho de que un 40-50% de pacientes con DCV presenta asma concomitante, siendo la DCV un diagnóstico a tener en cuenta en casos de asma resistente al tratamiento, tras comprobar la adherencia al tratamiento y la técnica inhalatoria y descartar otros diagnósticos. Además, el reflujo gastroesofágico también es frecuente en niños con DCV. El diagnóstico de DCV debe ser sospechado en aquellos pacientes con disnea y sibilancias en los que no se logra demostrar de manera objetiva (salvo que asocien asma) la obstrucción del flujo aéreo mediante espirometría, que es normal en los períodos asintomáticos y presenta un aplanamiento del asa inspiratoria (en ocasiones también del asa espiratoria) durante las crisis. La sospecha diagnóstica se confirma mediante laringoscopia realizada en el episodio agudo, que permite visualizar la adducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales durante la inspiración, dejando una pequeña abertura glótica posterior con forma de rombo (Fig. 2). Los pacientes con DCV no son capaces de reproducir voluntariamente los síntomas, aunque sí podrían hacerlo mediante hipnosis Se debe investigar la presencia de agentes irritantes o enfermedades
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J. Torres Borrego, M. Calvo Fernández, I. Raya Pérez, A. Molina Terán
Paciente normal
Hendidura glótica posterior
FIGURA 2. Representación esquemática de una laringoscopia en un paciente con DCV. Obsérvese la adducción inspiratoria de las cuerdas, con apertura romboidal posterior.
orgánicas subyacentes que puedan contribuir a desencadenar DCV (encefalopatía, tumor cerebral, reflujo gastroesofágico). TRATAMIENTO • Control del episodio agudo: tratamiento sintomático, habiéndose descrito, entre otras, las siguientes intervenciones según la gravedad de la crisis: psicoterapia, técnicas de relajación, heliox, mascarilla facial que aumente la resistencia de la vía aérea en la inspiración, presión positiva intermitente o continua en la vía aérea, inducción anestésica, uso de toxina botulínica local en laringe e incluso traqueostomía. • Control a largo plazo: enfoque multidisciplinar (neumólogo, ORL, psiquiatra y foniatra) En primer lugar se debe explicar a padres y pacientes de forma clara que no tienen asma (o que no tienen sólo asma), sino disfunción de cuerdas vocales y enfatizar el buen pronóstico del cuadro en la mayoría de casos, suspendiendo la medicación antiasmática en caso de no existir asma concomitante.
• Se recomienda la reeducación foniátrica y el aprendizaje de ejercicios de jadeo y respiración abdominal durante las crisis de DCV. • Se añadirán psicoterapia (relajación, abandono del comportamiento competitivo, técnicas conductuales e hipnosis), benzodiacepinas y antidepresivos y técnicas de biofeedback en aquellos pacientes que no responden a las demás medidas. BIBLIOGRAFÍA 1.
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Adolescente de 13 años con crisis de tos, afonía, rubefacción, broncoespasmo y disnea, ...
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49 Varón de 13 años con dolor dorsal e
impotencia funcional de varias semanas de evolución A. Romero Urrutia, A. Burón Romero
CASO CLÍNICO Varón de 13 años de edad, remitido desde otro centro hospitalario por dolor e impotencia funcional en región dorsal, con imposibilidad para la flexo-extensión forzada de tronco. No antecedentes traumáticos previos ni otros factores conocidos. No enfermedades recientes. Durante su ingreso recibió tratamiento con cefotaxima intravenosa, sin apreciarse mejoría clínica aparente. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES No patología reumatológica ni otras de interés en la familia. El paciente no refiere enfermedades previas. No alergias medicamentosas, vacunaciones correctas. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, adecuada hidratación y perfusión. Afebril. No exantemas ni petequias, no adenopatías. Auscultación con tonos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. A nivel dorso-lumbar dolor a la palpación-percusión de apófisis espinosas, especialmente D11-D12, limitación a la flexo-extensión forzada y dificultad a la flexión de región cervi-
cal. Maniobra de Lassègue positiva, con dolor a dicho nivel. Resto de exploración normal. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hemograma: pancitopenia una vez iniciado el tratamiento empírico. • Bioquímica dentro de parámetros normales. PCR: 14.5 mg/L y VSG: 24 mm /h. • Estudio de coagulación: normal. • IDR de Mantoux negativo. • RM de columna dorso-lumbar (secuencias sagital y axial T1/T2 con y sin contraste): alteración de la intensidad de los cuerpos vertebrales de D11- D12, alteración de la morfología del platillo inferior y superior respectivamente, alteración de la intensidad y de la altura del espacio discal sin observar colecciones epidurales (Figs. 1-4). DIAGNÓSTICO Espondilodiscitis D 11-D 12. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • Tras 2 semanas de tratamiento intravenoso con Cefotaxima y Vancomicina mejoró notablemente, disminuyó el grado de dolor e impotencia funcional y se pautó durante 3 semanas más Cloxacilina vía oral. Como efecto secundario a la medicación se produjo pan275
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A. Romero Urrutia, A. Burón Romero
FIGURA 2. RM de columna dorso-lumbar: aumento discreto de partes blandas paravertebrales.
FIGURA 1. RM de columna dorso-lumbar: alteración de señal en cuerpos vertebrales D11-D12, irregularidad de platillos vertebrales y alteración del espacio discal.
FIGURA 3. Alteración del espacio discal.
citopenia que se normalizó en un control posterior. • Se pautó ortesis dorso-lumbar semirrígida por observarse una escoliosis
FIGURA 4. RM de control. Irregularidad por erosión del platillo inferior de D11 y superior de D12 y disminución de la altura con acuñamiento anterior de D11 en relación con el proceso.
dorso-lumbar derecha, probablemente antiálgica. Con ello se pretendía con-
Varón de 13 años con dolor dorsal e impotencia funcional de varias semanas de evolución
trolar la movilidad del paciente y evitar la progresión de la afectación paravertebral. • Fue dado de alta pautando reposo relativo, Cloxacilina y Omeprazol por vía oral e Ibuprofeno como analgésico.
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ESPONDILODISCITIS EN LA INFANCIA GENERALIDADES • La espondilodiscitis es la infección de la columna vertebral que compromete el disco intervertebral (discitis) y los cuerpos vertebrales (osteomielitis). • Se debe a un cambio en la vascularización de los discos que se modifican significativamente con la edad (son menos profusas a los 7 años y se atrofian a los 15 años), momento en el que se desarrollan las arterias periósticas periféricas y tiene lugar la diseminación hematógena con alojamiento de organismos en la médula. • Las infecciones raquídeas comprenden un espectro de patologías que incluyen: - Espondilitis. - Discitis. - Espondilodiscitis. - Artropatía piógena. - Infecciones epidurales. - Meningitis. - Polirradiculopatías. - Mielitis. • La inflamación puede estar causada por enfermedades piógenas, granulomatosas, autoinmunes, idiopáticas e iatrogénicas. DIAGNÓSTICO • El diagnóstico precoz resulta complejo debido a la poca especificidad con
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que se presenta la clínica en estos pacientes. La anamnesis es muy importante para una correcta orientación diagnóstica: - Naturaleza y progresión de los síntomas: tiempo de evolución, forma de comienzo, intensidad, ritmo horario del dolor. - Grado de limitación funcional. - Antecedente traumático. - Síntomas acompañantes a valorar en toda lumbalgia: . Fiebre. . Parestesias y/o debilidad. . Rigidez matutina. . Síndrome constitucional. . Dolor axial, artralgias. . Trastornos del sueño. . Molestias urinarias. Síntomas de sospecha: - Fiebre elevada. - Dolor de espalda. - Cojera. - Irritabilidad inexplicable. - Espasmo muscular. - Dolorimiento vertebral localizado. - Dificultad para la sedestación. En la exploración física valorar especialmente: - Alteraciones de la piel. - Actitud estática y deambulación. - Movilidad de la columna. - Palpación de apófisis espinosas. - Exploración sacroilíaca. - Exploración neurológica. Pruebas complementarias: - Hemograma con recuento celular, bioquímica con parámetros aumentados en fases de actividad (VSG, PCR). - Hemocultivos: . El germen más frecuentemente encontrado en los escasos hemocultivos positivos es Staphylococcus aureus.
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A. Romero Urrutia, A. Burón Romero
. Según la edad: - E. Coli o Streptococcus del grupo B en recién nacidos. - Neumococo y Haemophilus B en lactantes. - Pseudomonas en niños que llevan zapatos de lona. - Pruebas de imagen: . Rx convencional: no muestran los cambios específicos hasta las 6-8 semanas de la evolución y no detecta colecciones epidurales. . Gammagrafía (galio o tecnecio): inespecífica aunque sea positiva. . TC: Muestra masas inflamatorias paravertebrales, extensión epidural, disminución del espacio discal y destrucción del platillo vertebral. (sensibilidad alta, no especificidad). . RM con/sin contraste: - Método de elección. Es una prueba sensible, específica y precisa. - Suele mostrar afectación del espacio del disco con estrechamiento e imágenes de baja intensidad en T1. - Si el disco adyacente es de intensidad alta en T2, debe sospecharse un absceso del disco con osteomielitis. - Biopsia . Es motivo de controversia, por su técnica invasiva y escaso rendimiento. . Se utiliza en caso de falta de respuesta al tratamiento para identificar la causa no infecciosa y diferenciarla de la necrosis del espacio discal. TRATAMIENTO • Reposo e inmovilización dependiendo de la afectación vertebral.
• Antibioterapia antiestafilocócica que suele asociarse con cefalosporinas de 3ª generación con muy buenos resultados. - Debe iniciarse precozmente, ante la más mínima sospecha. - En un primer momento se inicia por vía intravenosa durante 2 semanas y luego por vía oral durante 3 a 5 semanas. En algunos estudios apoyan una duración de tratamiento de 3 meses. • Aquellos pacientes que no respondan requieren aspiración del espacio discal y biopsia para identificar al patógeno o etiología no infecciosa. • En los casos de espondilodiscitis de causa reumatológica se recurre a antiinflamatorios exclusivamente. PRONÓSTICO • La discitis en la edad pediátrica suele tener un pronóstico excelente. • No obstante su diagnóstico precoz es importante ya que si no se trata a tiempo puede producir secuelas graves. • En algunas ocasiones se ha comprobado que cura espontáneamente y tiene una evolución benigna. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.
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50 Adolescente de 12 años con malestar general y vómitos de 24 horas de evolución
M. Antón Gamero, E. García Martínez, C. Pérez Seoane
CASO CLÍNICO Adolescente mujer de 12 años sin antecedentes de interés, que ingresa por malestar general y vómitos de 24 horas de evolución. Herpes labial desde hace 4 días. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Sin interés. EXPLORACIÓN FÍSICA Regular estado general. Labios secos con lesiones vesiculosas. No otros signos
de deshidratación. Resto de la exploración y constantes vitales normales. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hemograma: leucocitosis moderada con neutrofilia. • Bioquímica sanguínea y función renal: Normales. • Microhematuria y proteinuria de 300 mg/dl. • Estudio inmunológico con determinación de inmunoglobulinas A, G, M: normales. ANA y ANCA negativos, C4 normal y descenso de C3 (5 mg/dl) como único hallazgo.
FIGURA 1. Microscopía óptica 20x (hematoxilina/eosina): Lesión glomerular difusa y global con proliferación endocapilar y exudación intensa. Infiltrado inflamatorio intersticial agudo y crónico.
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M. Antón Gamero, E. García Martínez, C. Pérez Seoane
FIGURA 2. Microscopía óptica 40x (tricrómico de Masson): Abundantes células inflamatorias en el glomérulo.
FIGURA 3. Inmunofluorescencia directa 40x: Depósito de Inmunoglobulina G en forma granular, irregular y de localización epimembranosa, de menor intensidad en mesangio.
• Serología de hepatitis B y C negativas. • Serología de virus herpes simplex 1: Ig M negativa, Ig G positiva. Serología de virus herpes simplex 2: negativa. • ASLO normal. • Ecografía abdominal: riñones con aspecto globuloso, sin otras alteraciones. • Biopsia renal percutánea: se obtienen muestras para estudio de microscopía óptica (Figs. 1 y 2), inmunofluorescen-
cia (Figs. 3 y 4) y microscopía electrónica (Fig. 5), que permiten establecer el diagnóstico de glomerulonefritis aguda postinfecciosa. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Inicialmente presenta vómitos aislados, manteniéndose con hidratación intravenosa. En los tres días siguientes desarrolla hipertensión arterial y oliguria, jun-
Adolescente de 12 años con malestar general y vómitos de 24 horas de evolución
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FIGURA 4. Inmunofluorescencia directa 40x Depósito de C3 similar a Ig G.
FIGURA 5. Microscopía electrónica (ME 20000x): Depósitos electrón-densos subepiteliales en forma de “jorobas” (humps) con ausencia de reacción de membrana.
to a elevación de las cifras de urea y creatinina (148 y 3,6 mg/dl respectivamente). Ante la concurrencia de insuficiencia renal aguda, oliguria, hipertensión arterial, hematuria y proteinuria, se realiza estudio etiológico de síndrome nefrítico. La paciente desarrolla insuficiencia renal aguda progresiva, con cifras máximas de urea y creatinina de 194 y 5,7 mg/dl respectivamente a los 7 días del ingreso, con bue-
na respuesta a a diuréticos (furosemida intravenosa en bolos), controlándose la tensión arterial con nifedipino oral. En la analítica destaca proteinuria en rango nefrótico con indice proteinas/creatinina de 4,5 mg/mg y microhematuria persistente. Posteriormente la función renal mejora, hasta normalizarse a los 20 días del ingreso, aunque persisten proteinuria, en rango no nefrótico y microhematuria.
282
M. Antón Gamero, E. García Martínez, C. Pérez Seoane
TABLA I. Distintas etiologías de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Bacterias Estreptococo β hemolítico Estafilococo Neumococo Salmonella Klebsiella pneumoniae Mycoplasma Brucella
• Suele existir el antecedente de una infección previa (Tabla I) seguida de un intervalo libre de síntomas entre 1 y 4 semanas tras el cual aparece el síndrome nefrítico. • En el estudio inmunológico es característico el descenso de C3 que se normaliza a las 4 semanas. • El sustrato anatomopatológico es una glomerulonefritis proliferativa endocapilar.
Virus Varicela Hepatitis B Epstein Barr CMV Rubéola Parásitos Malaria Esquistosomiasis
Rehistoriando a la paciente se comprueba la existencia de un panadizo en el pie derecho varias semanas previas al ingreso, que no había sido referido previamente y que se había resuelto espontáneamente. La evolución a largo plazo es satisfactoria,desapareciendo la proteinuria y la microhematuria.Los niveles de complemento (C3) se normalizan a las 4 semanas del episodio.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA GENERALIDADES • Es la causa más común de síndrome nefrítico, que se caracteriza por la aparición brusca de hematuria,generalmente macroscópica, acompañada de proteinuria, oliguria, edemas, deterioro de la función renal e hipertensión arterial.
TRATAMIENTO • Es sintomático y de soporte. • Es frecuente la necesidad de diuréticos y antihipertensivos. • Si el deterioro de la función renal es grave puede ser necesario recurrir a depuración extrarrenal mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • Es generalmente buena con resolución progresiva de los síntomas. La diuresis aumenta progresivamente y mejora la función renal. • Aunque desaparece la hematuria macroscópica, es habitual que persistan microhematuria y proteinuria leve. BIBLIOGRAFÍA 1.
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51 Varón de 12 años, rescatado del incendio
de una vivienda, con probable inhalación de humo J.L. Pérez Navero, I. Ibarra de la Rosa
CASO CLÍNICO Varón de 12 años de edad, que es rescatado del incendio de su vivienda. El equipo de emergencias que lo atiende “in situ” lo encuentra obnubilado (puntuación de Glasgow 10/15), con presencia de hollín en labios y ventanas nasales y tos persistente a consecuencia de una probable inhalación de humo. La frecuencia cardiaca es de 150 lpm, la TA de 67/ 35 mmHg y la SatO2 del 87%. Se aplica O2 al 100% mediante mascarilla con reservorio, se expande la volemia con suero salino fisiológico y se administra hidroxicobalamina en perfusión i.v, trasladándose monitorizado al servicio de urgencias del hospital de referencia. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Sin interés clínico. EXPLORACIÓN FÍSICA A SU INGRESO EN UCIP Obnubilación (Glasgow Coma Score 12/15); regular perfusión periférica, con relleno capilar lento (>2’’); FC 137 lpm, TA 89 /51 mmHg. Frecuencia respiratoria 45 rpm, con tiraje subcostal e hipoventilación en bases; SatO2 90%, con O2 en mascarilla reservorio. Resto de exploración sin hallazgos reseñables.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Gasometría arterial: pH: 7.18, bicarbonato 17, EB: - 10; PaO2 60 mmHg; PaCO2: 55 mmHg; carboxihemoglobina (COHb): 45%. Ácido láctico 10 mmol/L. Anión gap: 19. • Hemograma: Hemoglobina 9,2 g/dl; hematocrito 28,3%; leucocitos 23.700/mm3 (72% neutrófilos, 28% linfocitos); plaquetas 210.000/mm3; actividad de protrombina 68%; TPTa ratio 1,5; fibrinógeno 1,5 g/L; dímero D <5000 ng/ml. • Bioquímica sanguínea: Glucemia 260 mg/dl, urea 65 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl, Na 137 mEq/L, K: 5,5 mEq/L. AST 80 U/L, ALT 46 U/L, amonio 50 µg/dl. Bilirrubina normal. • Radiografía de tórax: imágenes de congestión y edema pulmonar. • ECG: taquicardia sinusal, con extrasístoles supraventriculares aislados y trastornos de la repolarización. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • Con los diagnósticos de intoxicación grave por monóxido de carbono (CO), disfunción hemodinámica e insuficiencia renal prerrenal, en el contexto de inhalación de gases asfixiantes (sin componente atribuible a gases irritantes ante la ausencia de obstrucción de 283
284
J.L. Pérez Navero, I. Ibarra de la Rosa
vía aérea), se continúa con la administración de O2 al 100% mediante mascarilla con reservorio y con la expansión de la volemia con bolos de salino fisiológico. • Con estas medidas mejoran la situación hemodinámica y prerrenal; sin embargo, persisten una acidosis metabólica importante, con hiperlactacidemia (10 mmol/L) e hiperglucemia, que hacen sospechar una intoxicación por cianuro, con bloqueo de los sistemas enzimáticos mitocondriales, indicándose de nuevo hidroxicobalamina en perfusión i.v. en 20 minutos. • La evolución posterior es favorable, normalizándose la situación hemodinámica y respiratoria, el equilibrio ácidobásico, el lactato y la oxigenación. • El paciente es dado de alta de la UCIP en 48 horas, sin secuelas.
INHALACIÓN DE HUMO GENERALIDADES • La inhalación de humo es una causa frecuente de accidentes mortales en la infancia. • La intensidad y tipo de lesiones depende de la producción de calor, la composición química del humo, la presencia de partículas y vapor y de la edad del niño, estado de conciencia y enfermedades previas. • El daño por inhalación de humo puede afectar estructuras subglóticas, vías aéreas, alvéolos, circulación pulmonar, pared torácica, musculatura respiratoria y centro respiratorio. • Se producirá asfixia, lesiones térmica y química, en función de los productos que predominen en la combustión.
FISIOPATOLOGÍA a) Daño térmico • La mayor parte de las lesiones afectan a la tráquea superior y menos a la inferior, sin lesión del parénquima pulmonar; sin embargo, la inhalación de vapor a altas temperaturas puede provocar quemaduras en toda la tráquea y daño parenquimatoso severo. • Se produce eritema, edema, hemorragia y ulceración de la mucosa. El edema se incrementa hasta las 48-72 horas, pudiendo obstruir la vía aérea, especialmente en el área subglótica. En los casos graves puede producirse edema supraglótico masivo que requiere intubación o incluso traqueostomía. • El daño térmico puede exacerbarse por la lesión química causada por productos derivados de la combustión (amoníaco, ácido acético, ácido fórmico o cloro). b) Lesión química • La composición del humo depende de la combustión de los materiales quemados, de la cantidad de oxígeno en el lugar y de la temperatura del fuego. • El humo comprende partículas suspendidas en una mezcla de gases. Estas partículas consisten fundamentalmente en carbón y materiales orgánicos parcialmente quemados, frecuentemente revestidos por productos tóxicos derivados de la pirolisis. Dependiendo de su tamaño, se depositarán en la vía aérea superior o inferior. • El fuego consume oxígeno, lo que en espacios cerrados disminuye la concentración de oxígeno; además, la concentración de CO2 puede incrementarse hasta llegar al 10%. • Aunque la morbimortalidad en un incendio depende fundamentalmente
Varón de 12 años, rescatado del incendio de una vivienda, con probable inhalación de humo
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TABLA I. Inhalantes y productos derivados de la combustión. Sustancias
Fuentes
Lesión producida
Ácido acético
Productos del petróleo, madera, papel, algodón
Lesión de vías aéreas superiores, quemaduras en ojos y orofaringe
Ácido clorhídrico
Decolorantes, aguas residuales, desinfectantes, productos de limpieza Telas, cloruro de polivinilo
Quemaduras y edema de las mucosas, disrritmias, shock
Ácido fluorhídrico Teflón de tuberías y utensilios de cocina
Lesión de vías respiratorias superiores
Acroleína
Acrílicos de ventanas, papel, madera, algodón, productos del petróleo, cubiertas de muros
Lesión difusa de vías respiratorias y parénquima pulmonar
Aldehídos
Plásticos de los muebles
Lesión de vías respiratorias superiores, depresor del sistema nervioso central
Amonio
Fertilizantes, refrigerantes, tintes, plásticos, derivados fenólicos, nylon, lana, melamina
Quemadura de vías respiratorias superiores. Traqueobronquitis, bronquiolitis. Edema pulmonar
Anhídridos
Sustancias químicas diversas, pinturas, plásticos
Lesión de vías respiratorias superiores, asma; hemorragia pulmonar con la exposición a dosis altas
Cianuro de hidrogeno
Alfombras, tapicerías, lana, seda, nylon, melamina, nitrocelulosa, poliuretano, derivados de isocianatos
Acidosis, shock, anoxia Asma, lesión de vías respiratorias, neumonitis
Dióxido de carbono (CO2)
Incendios en espacios cerrados (hasta 10% de CO2)
Acidosis respiratoria, trastornos del sistema nervioso central e insuficiencia respiratoria
Dióxido de nitrógeno
Gasoil, tintes, pinturas, papel pintado, soldaduras, nitrocelulosa
Lesión vía aérea terminal y parénquima pulmonar
Formaldehído
Papel, melamina, madera, algodón
Lesión vías aéreas superiores, quemaduras y edema en ojos y orofaringe
Fosgeno
Cloruro de polivinilo
Intoxicación ocular, nasal, faríngea, lesión broncoalveolar. Insuficiencia respiratoria. Edema pulmonar .../...
de la hipoxia, la producción de COHb y las quemaduras, existen otros muchos gases irritantes que producen inflamación y edema pulmonar (Tabla I).
c) Tóxicos específicos Monóxido de carbono (CO) • El CO es un gas incoloro e inodoro que se produce en la combustión incom-
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J.L. Pérez Navero, I. Ibarra de la Rosa
TABLA I. (Continuación) Inhalantes y productos derivados de la combustión. Sustancias
Fuentes
Lesión producida
Monóxido de carbono (CO)
Madera, algodón, papel, seda, lana, Cefalea, mareos, vértigo, trastornos polivinilo, poliuretano, acrílicos, de la visión, alteración de la productos del petróleo, combustión de conciencia, síncope, convulsiones, hierbas, carbón, gases, calentadores shock. Disritmia, Trastornos ECG
Dióxido de azufre Combustión de carbón, aceites comestibles, gases de fundición
Lesión epitelio vía aérea superior
Sulfuro de hidrogeno
Tratamiento aguas residuales, gases volcánicos, minas de carbón, fuentes termales
Similar al cianuro Acidosis, shock, anoxia
Hidrocarburos
Abuso de inhalantes (tolueno, benceno, freón), aerosoles cola, gasolina, quitaesmaltes, disolventes de petróleo, keroseno, líquidos de pulimentos
Alteraciones SNC. Narcosis. Anestesia. Síntomas gastrointestinales. Neuropatía periférica, coma, muerte súbita, neumonitis química, cardiomiopatía, toxicidad renal
Organofosforados Insecticidas. Gases nerviosos
Bloqueo acetilcolinesterasa. Crisis colinérgicas
Gases derivados de metales
Síntomas gripales, fiebre, mialgia, debilidad muscular
Óxidos metálicos de Zn, Cu, Mg; gases de la fabricación de joyas
pleta (pirolisis) de una gran variedad de materiales orgánicos. También existe producción endógena de CO, que origina un nivel de COHb de aproximadamente 0,7%. • Cuando la concentración de CO sobrepasa el 0,1%, los niveles sanguíneos de COHb pueden llegar a cifras potencialmente mortales. Así, el CO origina la mayoría de las muertes en el lugar del accidente y en la fase temprana prehospitalaria. • Inhibe el transporte y el suministro de oxígeno a los tejidos periféricos, debido a su alta afinidad por la hemoglobina (250 veces superior a la del O2), disminuyendo la oxihemoglobina y aumentando los niveles de COHb. Además, desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, lo que
produce una disminución en la cesión de oxígeno a los tejidos. • También se une a la mioglobina, lo que posiblemente contribuye a un empeoramiento de la función cardiaca y a la producción de isquemia, y puede afectar al sistema mitocondrial de la citocromo oxidasa, lo que empeora la respiración a nivel celular. Cianuro (ácido cianhídrico, CHN) • La pirolisis de diferentes productos (alfombras, tapicerías,nailon y plásticos), produce CNH, que se absorbe por la piel, membranas mucosas y por inhalación. • El CNH Inhibe a la citocromo oxidasa de la cadena respiratoria mitocondrial, comprometiendo el metabolismo oxidativo y la fosforilación, al impedir la utilización tisular del O2.
Varón de 12 años, rescatado del incendio de una vivienda, con probable inhalación de humo
• La imposibilidad de utilizar O2 obliga a incrementar el metabolismo anaerobio (reducción de piruvato a lactato), produciéndose acidosis láctica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Asfixia • A consecuencia del descenso de la FiO2 del aire inspirado aparece una hipoxemia progresiva, que puede provocar afectación precoz del nivel de conciencia y muerte. • Los alvéolos progresivamente ocupados por fluidos y detritus contribuyen a la hipoxemia al incrementar la diferencia alveolo-arterial de oxígeno (D[Aa]O2) y produciendo una disminución de la relación ventilación/perfusión (V/Q), con efecto shunt intrapulmonar. • Los efectos secundarios a la intoxicación por CO y cianuro agravan los de la hipoxia. Efectos del monóxido de carbono • La sintomatología de la exposición aguda a CO está generalmente asociada a los niveles de COHb (Tabla II), aunque éstos pueden subestimar el grado de intoxicación por CO si previamente se administra O2. El corazón y el cerebro son los órganos más afectados. • Concentraciones de COHb por encima del 9% pueden producir cambios isquémicos electrocardiográficos, disrritmias e infartos de miocardio, tanto inmediatamente como a los pocos días. • De forma aguda, los cambios en el sistema nervioso central (SNC) originados por la hipoxia pueden no ser específicos, pero si se produce anoxia grave, se originan una variedad de secuelas neurológicas que incluyen distonías, ataxia, trastornos en la función cognoscitiva, alteraciones de la personali-
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TABLA II. Sintomatología en relación con los niveles de carboxihemoglobina en sangre. Niveles de COHb (%) 0-10 10-20 20-30
30-40
40-50 50-60 > 70
Sintomatología Asintomático Cefalea mediana, disnea atípica Cefalea punzante, dificultad de concentración, náuseas, debilidad, vértigo, diarrea Cefalea grave, imposibilidad de concentración, alteración de la conciencia alteraciones visuales Confusión, letargia, síncope, colapso Fallo respiratorio, convulsiones Coma, disfunción cardiopulmonar, exitus
dad y diferentes síndromes orgánicos cerebrales. La afectación de los ganglios basales suele ser severa. • Otras manifestaciones de intoxicación por CO comprenden hemorragia retiniana y lesiones bullosas de la piel. • La coloración rojo cereza de la piel y de las mucosas es un signo poco fiable que puede estar ausente en las intoxicaciones agudas o subagudas. Efectos del cianuro • El SNC y el corazón son los órganos más afectados, apareciendo cefalea, vértigos, debilidad, opistótonos, trismus, confusión, sudor, taquicardia y taquipnea. Puede existir hipertensión transitoria, que se sigue de bradicardia refleja, disritmia sinusal y taquicardia con hipotensión arterial. • Los síntomas respiratorios iniciales incluyen aumento del trabajo respira-
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J.L. Pérez Navero, I. Ibarra de la Rosa
FIGURA 1. Rx AP de tórax de un paciente con inhalación de humo. Se aprecia un patrón de condensación alveolar de los cuatro cuadrantes, compatible con distrés respiratorio agudo.
torio con polipnea que progresa a depresión respiratoria, hipoventilación y apnea. La PaO2 y la SatO2 no se ven alteradas. Además, el cianuro estimula directamente los quimiorreceptores aórticos y de la arteria carótida originando hiperpnea. • La falta de utilización del O2 provoca la arterialización de la sangre venosa (con elevada concentración de O2). • El incremento del catabolismo anaerobio induce acidosis láctica e hiperglucemia. DIAGNÓSTICO Del daño pulmonar • La exploración física revela lesiones nasales, quemaduras faciales y la presencia de esputo carbonáceo. Pueden aparecer signos de obstrucción de la vía aérea, como sibilancias, estridor o ronquera. • No existen datos radiológicos específicos de daño por inhalación.La Rx de tórax inicial es habitualmente normal o con signos de edema pulmonar. En las horas
siguientes pueden aparecer signos clínicos y radiológicos de SDRA (Fig. 1). • La evolución de los hallazgos de la broncoscopia es esencial para confirmar la presencia de un daño por inhalación. Es importante indicar que la broncoscopia inicial puede ser normal y, sin embargo aparecer lesiones posteriormente, o que la ausencia de hallazgos en la vía aérea proximal no excluye la posibilidad de un daño más distal. • Con respecto a las pruebas de función pulmonar, inicialmente se observa un patrón obstructivo, que puede evolucionar a restrictivo, en pacientes con quemaduras extensas. Se ha descrito el desarrollo de fibrosis intersticial a largo plazo. De la toxicidad por CO y CNH • Ante la sospecha de inhalación de humo se deben determinar inmediatamente los niveles en sangre de COHb y cianuro. • La SatO2 transcutánea mediante pulsioximetría no es útil en presencia de
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•
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•
•
COHb, porque no discrimina entre ésta y la oxihemoglobina. El CO es eliminado a través de los pulmones en aproximadamente 4 horas, por lo que si se produce retraso en la medición de COHb o si se administra oxígeno previamente, el nivel de COHb puede estar falsamente descendido. La determinación de la presión parcial de oxígeno arterial tiene poco valor en la intoxicación por CO, porque puede ser normal, pero el contenido de oxígeno está disminuido porque es desplazado por CO en las moléculas de hemoglobina. La intoxicación por CNH debe ser sospechada en pacientes con estado mental alterado e historia de posible exposición. Esta sospecha se refuerza si existe hipotensión inexplicable, trastornos del ritmo y rápida progresión del coma, en ausencia de cianosis. El olor a almendras amargas es un signo clásico, aunque está presente en menos del 50% de los intoxicados. Desafortunadamente no existe un test rápido de diagnóstico de intoxicación por cianuro. La acidosis metabólica inexplicable y la abolición de la diferencia arterio-venosa de oxígeno son los signos analíticos más importantes. Sin embargo, el diagnóstico definitivo viene dado por la determinación de los niveles de CNH, si bien la complejidad de la misma la hace poco útil en el manejo urgente del enfermo intoxicado.
TRATAMIENTO Vía aérea • La nebulización con adrenalina puede reducir la severidad de la obstrucción de la vía aérea causada por el edema. Ni broncodilatadores ni corticoides son útiles.
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• Debe realizarse intubación traqueal precoz si existe obstrucción importante de la vía aérea superior. • Si es imposible la intubación traqueal o la entrada de la laringe no se visualiza, realización de cricotiroidotomía o traqueostomía. • Son útiles las broncoscopias terapéuticas para resolver atelectasias o limpiar la vía aérea si existen desechos, “moldes cilíndricos”y acúmulos de células necróticas. • La escarectomía en las quemaduras torácicas cincunferenciales ayuda a mejorar la ventilación y la insuficiencia respiratoria restrictiva. Intercambio gaseoso • Los pacientes más graves precisan la inserción del catéter arterial; en el resto la pulsioximetría es un buen método de monitorización. • En las primeras horas la base del tratamiento es la administración de alto flujo de oxígeno mediante mascarilla facial. • En los pacientes que continúan deteriorándose la ventilación no invasiva puede ser útil como alternativa a la ventilación convencional. • En pacientes con SDRA el manejo es similar al de otras etiologías, siendo útil la ventilación de alta frecuencia oscilatoria. Monóxido de carbono • Aportar altas concentraciones de O2 (la vida media de la COHb se reduce a 40 minutos respirando O 2 al 100%), mediante mascarilla o tubo endotraqueal. • La hospitalización es precisa en los niños con niveles de COHb mayores del 15%, termorregulación anormal o PaO2 baja (≤ 70 mmHg).
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TABLA III. Antídotos empleados en intoxicación por cianuro. AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES Principio activo Posología Nitrito de amilo
0,1-0,2 ml inhalados durante 15-20’’
Nitrito sódico
Al 3% 0,2 ml/kg i.v. en 2-3 minutos
DONANTES DE AZUFRE Principio activo Posología Tiosulfato sódico
Mecanismo acción
Inconvenientes
Producción de metaHb que compite con la citocromo oxidasa por la unión al CNH
Se precisan niveles > metaHb 20-30% que agravan la hipoxemia de estos pacientes. No se suelen emplear ya
Mecanismo acción
Inconvenientes
Al 25%: 250 mg/kg i.v. Sustrato para la al menos en 10 min. rodanasa, transforma cianuro en tiocianato, menos tóxico y excretable en orina
DONANTES DE COBALTO Principio activo Posología
Mecanismo acción
Comienzo de acción tardío
Inconvenientes
Hidroxocobalamina 70 mg/kg i.v. Formación de (máximo 5 g). Repetir cianocobalamina por si láctico sigue unión a CNH > 7,5 mMol/L
Orina de color rojo burdeos
EDTA-dicobalto
Mala tolerancia hemodinámica
Extrapolar de adultos Quelante del CNH. (600 mg, seguidos Asociar a la anterior de 50 ml de glucosa en casos muy graves al 10%)
• Se deben realizar ECG y Rx de tórax aun en intoxicaciones leves por CO, ya que la toxicidad miocárdica y la pulmonar no se correlacionan bien con los niveles de COHb. • Aunque no está demostrado, el oxígeno hiperbárico se recomienda para pacientes sintomáticos o con niveles de COHb > 25%. La administración de oxígeno a tres atmósferas de presión reduce la vida media de COHb en aproximadamente 23 minutos y mejora la oxigenación cerebral y cardiaca. • La hipotermia, esteroides, exanguinotransfusión o administración de hiper-
fluorocarbonos no han demostrado ser útiles. Cianuro de hidrógeno • Clásicamente el tratamiento específico para la intoxicación por cianuro se ha basado en sustancias metahemoglobinizantes (la metaHb compite con el sistema citocromo oxidasa por la unión del cianuro) y donantes de azufre como el tiosulfato sódico (sustrato de la enzima rodanasa que convierte el cianuro en tiocianato, menos tóxico y excretable en orina). • Actualmente se utiliza como antídoto de elección la hidroxicobalamina (vita-
Varón de 12 años, rescatado del incendio de una vivienda, con probable inhalación de humo
mina B12), que se une al cianuro para formar cianocobalamina. Se trata de un antídoto eficaz y seguro (Tabla III). BIBLIOGRAFÍA 1.
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52 Adolescente de 12 años que presenta fiebre de tres días de evolución, con astenia y anorexia J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
CASO CLÍNICO Adolescente mujer de 12 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que ingresa en nuestro centro por cuadro febril de tres días de evolución, acompañado de astenia y anorexia, objetivándose pancitopenia en el hemograma.
• •
EXPLORACIÓN FÍSICA Palidez cutánea; pequeña adenopatía latero-cervical izquierda; no visceromegalias. Resto sin interés. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hemograma: Leucocitos 3.600/mm3, con un 3% de células blásticas; hemoglobina 9,5 g/dl; plaquetas 56.000/ mm3. • Bioquímica: todos los parámetros dentro de la normalidad. • Estudio de coagulación: tiempos plasmáticos dentro de la normalidad. Dímero D: >5.000 ng/ml. • Ecocardiograma: normal. • Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecogenicidad normal. Porta y vía biliar de calibre normal. Vesícula normal. Bazo homogéneo, no aumentado de tamaño. Ambos riñones son de tamaño normal, con parénquima de
•
• •
•
grosor conservado sin dilatación de vía excretora. Vejiga sin alteraciones. No se observa líquido libre intraabdominal. Rx tórax: sin hallazgos significativos. Mielograma: - Médula ósea hipercelular con abundantes megacariocitos displásicos (micro e hipoploides) y marcada infiltración de blastos mieloides 32%, de los que el 55% son blastos B1 y el resto blastos B2 (Figs. 1 a 4). - Diseritropoyesis (megaloblastosis, binuclearidad, cariorrexis, punteado basófilo) y algunos neutrófilos hipogranulados o con rasgos pelgeroides. Citoquímica: - PAS: positividad de los blastos. - Peroxidasas: los blastos son positivos. - NASDA: negatividad de los blastos. - Hierro: libre e intra SRH, abundante (+++), sideroblastos grado 0: 30%; Grado I: 70%. Cariotipo de médula ósea: 46,XX [15]/ 46,XX, t(8; 21) (q22; q22) [5]. (Fig. 5). Inmunofenotipo: CD12cit 56%; CD13 75%; CD33 83%; CD38 94%; CD117 63%; HLA Dr 76%. PCR cuantitativa en tiempo real: BCRABL: Negativo; AML1-ETO t(8; 21): Positivo. CBFb-MYH1 (inv 16): Negativo. PML293
294 J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
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FIGURAS 1, 2, 3 y 4. Aspirado de médula ósea de la paciente del caso clínico. Displasia de la serie roja (eritroblasto vacuolado) (1), displasia de la serie megacariocítica(micromegacariocito y micoromegacarioblasto) (2), displasia de la serie mieloide (3) y blastos mieloides con bastones de Auer (4).
RARA (t 15; 17): Negativo. NPM-1: Normal. • FISH: Sonda t(8; 21): Positivo (Fig. 6). Sonda 11q23: Negativo. Sonda t(15; 17): Negativo. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • La paciente es diagnosticada de Leucemia Mieloblástica Aguda (M2-FAB) con displasia multilineal, iniciándose tratamiento quimioterápico, tras la colocación de un catéter venoso central, según protocolo SHOP para LANL2001, con buena tolerancia al mismo. • En el día +21 post-tratamiento se practica control medular con el siguiente resultado: médula ósea normo celular con abundante megacariocitos displá-
sicos (micro e hipoploides), serie eritroide diseritropoyética (megaloblastosis, cariorrexis) y persistencia de blastos mieloides (21%) con stop madurativo mieloide a nivel de mielocitos. • Al final de la inducción, se aprecia en el control medular una médula ósea con signos mielodisplásicos y una infiltración del 20%, aunque AML1-ETO negativa. • Se inicia tratamiento con FLAG-IDA, alcanzando la remisión completa, recibiendo posteriormente 2 ciclos de consolidación (nuevo ciclo de FLAG-IDA y un 2º con Citarabina y Etopósido). • Posteriormente fue sometida a Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos de Sangre de Cordón
Adolescente de 12 años que presenta fiebre de tres días de evolución, con astenia y anorexia
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FIGURA 6. FISH: translocación 8; 21.
FIGURA 5. Citogenética: t(8; 21) (q22; q22).
Umbilical no emparentado HLA no Idéntico (4/6). En la actualidad, 20 meses después del trasplante, se encuentra en remisión hematológica y molecular, con quimera completa y sin datos de EICHc.
LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA GENERALIDADES • La Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) es una compleja enfermedad, caracterizada por la proliferación neoplásica clonal de blastos de estirpe mieloide. • Representa el 15-20% de las leucemias en la edad pediátrica. • La incidencia es de 5 a 7 casos por millón de habitantes/año, presentando un primer pico de incidencia máxima a los dos años y un segundo durante la adolescencia.
• No hay diferencias en cuanto al sexo. • En los últimos años se ha producido un aumento en la incidencia de LMA secundaria a radioterapia o agentes quimioterápicos, como alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa II, asociadas algunas de ellas a rasgos mielodisplásicos. CLÍNICA • La clínica viene definida por la aparición de signos y síntomas derivados de la infiltración por células leucémicas de la médula ósea y órganos extramedulares, como palidez, anorexia, astenia o sangrado, aunque el signo más frecuente es la aparición de fiebre en casi la mitad de los pacientes. • Puede aparecer Coagulación Intravascular Diseminada en cualquier tipo de LMA, aunque es más frecuente en la M3. • La infiltración extramedular se objetiva con la presencia de adenopatías, hepatoesplenomegalia, cloromas, lesiones cutáneas y, más raramente, infiltración testicular. • Un 15% de los niños con LMA presentan al diagnóstico infiltración del Sistema Nervioso Central.
296
J.R. Molina Hurtado, P. Gómez García, A. Rodríguez Villa
TABLA I. Clasificación LMA según la FAB. M0: M1: M2: M3: M4: M5: M6: M7:
TABLA II. Clasificación LMA según la OMS.
LMA mínimamente diferenciada LMA sin maduración LMA con maduración LMA promielocítica LMA mielomonocítica LMA monolítica LMA eritroide LMA megacariocítica
• Aquellos con hiperleucocitosis al diagnóstico pueden presentar signos y síntomas de leucostasis, generalmente a nivel pulmonar y cerebral. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN • Se produce al estudiar la médula ósea y observar la aparición de mieloblastos en un porcentaje superior al 20% de la celularidad medular. • La clasificación viene dada por estudios morfológicos, citoquímicos, inmunofenotípicos y citogenéticos.
1. LMA con alteraciones citogenéticas recurrentes: - LAM con t(8;21) - LMA con inv(16) - LMA con t(15;17) - LMA con 11q23 2. LMA con displasia multilineal 3. LMA y SMD secundarios a tratamientos 4. LMA no clasificable: - M0 a M7 (excepto M3) - Leucemia aguda basófila - Panmielinosis aguda con mielofibrosis - Sarcoma mieloide 5. LMA de línea ambigua (bifenotípicas)
• En la actualidad existen dos clasificaciones, una primera, anterior en el tiempo, denominada FAB (Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico) (Tabla I) y una segunda más reciente, propuesta por la Organización Mundial de la Salud (Tabla II). • En la tabla III se indican los marcadores más específicos de LMA.
TABLA III. Marcadores más característicos de las LMA
HLA-DR CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD41,CD61 Glicof. A TdT CD117 CD2 CD7 CD19 CD34
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
LLA
++ + +++ +++ ++ +++ + + + +++
++ + +++ + +++ + +++ + +
+ + +++ + +++ +++ + ++ ++ ++
+++ + +++ + ++ -
++ +++ +++ +++ + +++ -
++ +++ ++ +++ + +++ ++ -
+ ++ ++ +++ ++ -
+ + +++ + ++ +
+ +/+/+++ +++ ++ ++++ ++
++
++ +
Adolescente de 12 años que presenta fiebre de tres días de evolución, con astenia y anorexia
297
TABLA IV. Factores pronóstico en leucemia mieloblástica aguda.
Citogenética Leucocitos al diagnóstico LMA secundaria Subtipo FAB Ciclos hasta remisión completa
Pronóstico favorable
Pronóstico desfavorable
T(15; 17), t(8; 21), inv(16) < 100.000/mm3 No M1-M2 con bastones de Auer, M3, M4eo 1
Monosomía 7, monosomía 5 > 100.000/mm3 Sí El resto
PRONÓSTICO • En la tabla IV se reflejan los factores pronósticos en la LMA. • En la actualidad entre el 80 y el 90% de los pacientes alcanzan la remisión completa, siendo la tasa de supervivencia, a los cinco años del diagnóstico, de aproximadamente un 60%. TRATAMIENTO • El tratamiento se basa en regímenes quimioterápicos que contienen antraciclinas, citarabina y etopósido, recibiendo normalmente un mínimo de cuatro ciclos y en algunos casos, intensificación mediante trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, siempre y cuando, teniendo en cuenta, determinados factores pronósticos, no deban ser sometidos a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en primera remisión completa. • El caso clínico que presentamos, es una de esas situaciones, LMA con displasia multilineal, no respondedora al primer ciclo de tratamiento citostático.
>1
• En las recaídas, el tratamiento de rescate incluye el trasplante alogénico. Además, deben recibir profilaxis del Sistema Nervioso Central mediante quimioterapia intratecal. BIBLIOGRAFÍA 1.
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53 Niña de 11 años de edad con nevus
pigmentado congénito gigante, que presenta cefalea, vómitos y diplopia M.E. Mateos González, M.J. Peña Rosa, L. Izquierdo Palomares
CASO CLÍNICO Niña de 11 años de edad, con historia de nevus pigmentado congénito gigante, que acude a urgencias por cefalea, vómitos y diplopia de una semana de evolución. Afebril.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Analítica general sin hallazgos reseñables. • Debido a la clínica de hipertensión intracraneal se realiza TC craneal urgente sin contraste que muestra un área de hiperatenuación en el tegumento
EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, con desarrollo somático normal y Tanner 1-2. Nevus pigmentado congénito gigante que ocupa la espalda, extendiéndose hasta alcanzar la zona areolar izquierda y línea media axilar derecha (Fig. 1) y múltiples nevus pilosos de entre 1 y 3 cm de diámetro distribuidos por todo el cuerpo (Fig. 2). Consciente y orientada, presenta paresia cuarto par craneal derecho y proptosis ligera de dicho ojo; resto de pares craneales normales Campimetría por confrontación normal. Fondo de ojo: papilas ópticas de bordes precisos, ligera congestión venosa, no se objetiva pulso venoso. Fuerza, masa muscular y tono normales. Reflejos miotáticos exaltados en los cuatro miembros. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Dificultad para el tándem. No dismetría. No rigidez de nuca. Resto de la exploración por órganos y aparatos normal.
FIGURA 1. Nevus pigmentado congénito gigante, que muestra zona cicatricial en su centro por dos intervenciones previas.
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M.E. Mateos González, M.J. Peña Rosa, L. Izquierdo Palomares
FIGURA 3. TC craneal sin contraste: hiperatenuación en el tegumento pontino. FIGURA 2. Nevus pilosos múltiples.
pontino compatible con aumento en el contenido de melanina, sin hidrocefalia (Fig. 3). EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO Con el diagnóstico de presunción de Melanosis neurocutánea (MNC), se completa el estudio con: • RM de cráneo y médula espinal con gadolinio: no objetiva alteraciones. • Análisis por dermatología de las lesiones, descartando degeneración maligna de las mismas. • Punción lumbar: leucocitos 25 células/ml (99% linfocitos), glucosa 52 mg/dl y proteínas 32 mg/dl. La citocentrífuga del LCR evidencia infiltración por células neoplásicas, algunas de las cuales contienen gránulos de melanina (Fig. 4).
FIGURA 4. Extensión de citocentrífuga del LCR. Presencia de células neoplásicas, algunas de las cuales contienen melanotonina.
Confirmado el diagnóstico de MNC, se inició tratamiento con dexametasona, con mejoría clínica en 72 horas. Se administró vincristina, cisplatino y etopósido con regular tolerancia. Posteriormente se administraron dos ciclos de
Niña de 11 años de edad con nevus pigmentado congénito gigante, que presenta cefalea, ...
TABLA I. Criterios diagnósticos de melanosis neurocutánea. •
•
•
Nevus cutáneos pigmentados grandes: - Para recién nacidos y niños, mayores de 9 cm en el cráneo y de 6 cm en el resto del cuerpo - Para adultos, mayores de 20 cm de diámetro; o pequeños pero numerosos (3 ó más) y siempre asociados a melanosis o melanoma meníngeo Sin evidencia de melanoma cutáneo, excepto en aquellos pacientes en los que las lesiones meníngeas sean histológicamente benignas Ausencia de melanomas meníngeos, salvo en los pacientes en los que las lesiones cutáneas sean histológicamente benignas
temozolomida con cierta respuesta inicial y buena tolerancia. A las dos semanas de finalizar el segundo ciclo reaparecieron los síntomas de hipertensión intracraneal, mostrando escasa respuesta al incremento de la dosis de dexametasona, precisando morfina por cefalea intensa. La paciente falleció diez días después. La supervivencia, tras el inicio de la sintomatología neurológica, fue de 5 meses.
MELANOSIS NEUROCUTÁNEA GENERALIDADES • La MNC es un síndrome originado por un error congénito de la morfogénesis del neuroectodermo embrionario. El término melanosis en esta entidad hace referencia a un exceso de células melanóticas en las meninges. • Fue descrita por primera vez en 1861 por Rokitansky en una niña de 14 años
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con nevus pigmentado gigante e hidrocefalia secundaria a melanosis leptomeníngea, confirmada en el estudio necrópsico. • Hasta 1972, Fox no establece los criterios diagnósticos, posteriormente revisados en 1991 por Kadonaga y Frieden, siendo éstos los aceptados en la actualidad (Tabla I). • La incidencia de nevus melanocítico congénito gigante es de 1 por cada 20.000 a 50.000 nacidos vivos. • Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con nevus gigante presentan melanosis en sistema nervioso central (SNC). En ellos se recomienda efectuar una RM cerebral con una periodicidad de 6 meses inicialmente y cada 12 meses a partir de los 3 años. CLÍNICA Lesiones cutáneas • Las lesiones cutáneas más comunes de la MNC son la presencia de nevus pigmentados gigantes, frecuentemente asociados a lesiones satélites en forma de pequeños nevus. • Los pacientes que presentan lesiones en cuero cabelludo, cara, cuello o línea media posterior tienen mayor riesgo de desarrollar una MNC y malignidad en las células melánicas leptomeníngeas. Clínica neurológica • La afectación neurológica suele ser progresiva. • En los casos sintomáticos, la mayoría de los pacientes presentan alteraciones neurológicas en los primeros 2 años de vida. • El 64% de los casos sintomáticos se inician con síntomas de hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia
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M.E. Mateos González, M.J. Peña Rosa, L. Izquierdo Palomares
TABLA II. Clínica neurológica en la MNC. • • • • • • •
Hidrocefalia Neuropatías craneales, sobre todo del VI y VII pares craneales Crisis convulsivas parciales o generalizadas Ataxia Déficits neurológicos focales Retraso mental Mielopatía compresiva
TABLA III. Hallazgos licuorales en la MNC. •
•
Citoquímica: - Leucocitosis - Hiperproteinorraquia - Glucorraquia normal o disminuida Citología: - Tinción de Mason-Fontana - Técnicas de inmunohistoquímica con anticuerpos específicos del melanoma - Análisis ultraestructural
TABLA IV. Malformaciones asociadas a la MNC.
comunicante debida a la acumulación de células melanóticas en los espacios subaracnoideos de la base del cráneo, con la consiguiente dificultad para la reabsorción del LCR. Con menor frecuencia, la hidrocefalia es de tipo no comunicante por estenosis del acueducto de Silvio (Tabla II). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la MNC se basa en los criterios diagnósticos previamente expuestos. El estudio del LCR será de ayuda una vez iniciada la clínica neurológica (Tabla III). La prueba de imagen más sensible es la RM con y sin gadolinio. En la tabla IV se describen las malformaciones asociadas. TRATAMIENTO • La mayoría de los nevus cutáneos gigantes que malignizan lo hacen en la primera década de la vida, por lo que para prevenirlo algunos autores preconizan su resección quirúrgica, siempre y cuando se haya descartado la afectación del SNC asociada. • Los citostáticos empleados en el tratamiento de la MNC una vez que se ha iniciado la clínica neurológica, son aquellos del melanoma metastático.
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En fosa posterior: - Dandy-Walker - Chiari tipo I - Megacisterna magna - Hipoplasia cerebelosa - Quistes aracnoideos En médula espinal: - Lipomas - Siringomielia Alteraciones vasculares del SNC: - Telangiectasia de la pía - Síndrome de Sturge-Weber - Hemorragias subaracnoideas - Malformaciones arteriovenosas Neurofibromatosis Otros: - Síndrome de West
Sin embargo, ningún esquema quimioterápico ha logrado mejorar significativamente la supervivencia de estos pacientes. La radioterapia tampoco modifica el curso fatal de la enfermedad. PRONÓSTICO La MNC sintomática tiene mal pronóstico, falleciendo el 70% de los pacientes en los primeros 10 años de vida. El desarrollo
Niña de 11 años de edad con nevus pigmentado congénito gigante, que presenta cefalea, ...
de clínica neurológica progresiva es sugerente de malignización de la melanosis leptomeníngea.
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Adolescente de 13 años con dolor abdominal recurrente, poliuria-polidipsia, nicturia, temblores distales y calambres E. García Martínez, M. Antón Gamero, F. Claverie-Martín, D. García Aldana
CASO CLÍNICO Paciente de 13 años remitida a Unidad de Nefrología Pediátrica para estudio de nefrocalcinosis bilateral como hallazgo casual en estudio ecográfico realizado por dolor abdominal recurrente. ANAMNESIS Poliuria-polidipsia desde el destete. Ingesta diaria de 3 litros, incluso nocturna. Nicturia. Temblores distales y calambres que en los últimos meses se han hecho más frecuentes. Bajo rendimiento escolar.Trastorno depresivo en seguimiento por Unidad de Salud Mental InfantoJuvenil. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre sano con abundante ingesta de líquidos. Madre, sana. 3 Hermanas menores (dos hermanas gemelas) sanas. Abuela paterna con cólicos nefríticos de repetición, nefrectomizada; ingesta abundante de líquidos. ANTECEDENTES PERSONALES Gestación normoevolutiva. Ecografías prenatales normales. Parto a término, vaginal y eutócico. Peso 3.250 g. Periodo neonatal cursó sin incidencias. Recibió lactancia materna durante 2 meses y vitamino-
profilaxis antirraquítica. Introducción de alimentación complementaria sin complicaciones. Mala curva ponderal por mala comedora. Vacunación correcta. Enfermedades anteriores: • Infecciones urinarias de repetición en los 2 primeros años de vida. • Enfermedad de Perthes a los 5 años de vida que precisó osteotomía. • Defecto de refracción (miopía): usa lentes correctoras. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS • Hemograma: Hb 13,1 g/dl, Hto 39,4%, leucocitos y plaquetas normales. • Ionograma normal. • Valoración de equilibrio ácido-base: - Gasometría venosa: pH 7,35, bicarbonato 20 mmol/L, Anión GAP normal, lactato normal. - pH en primera orina fresca de la mañana: pH 7, densidad 1005. • Valoración de metabolismo mineral: Calcio sanguíneo 7,8 mg/dl, fósforo sanguíneo 5,2 mg/dl, hormona paratiroidea 250 pg/ml. • Niveles de Magnesio sanguíneo: 0,8 mg/dl. • Función renal: Aclaramiento de creatinina de 45 ml/min/1,73 m2. Defecto de concentración urinaria (Vol% 5,4%). 305
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E. García Martínez, M. Antón Gamero, F. Claverie-Martín, D. García Aldana
FIGURA 2. Rx AP de tórax (a los 3 años de vida). La flecha señala imágenes de nefrocalcionosis, visibles en ambos polos renales superiores.
FIGURA 1. Rx simple de abdomen con nefrocalcinosis.
Excreción elevada de calcio (índice calcio/creatinina de 0,35 mg/mg), no proteinuria (índice proteína/creatinina 0,17). Hipocitraturia. Oxaluria y cistinuria normales. Test de acidificación de orina con furosemida: positivo para defecto de acidificación distal. • Rx simple de abdomen con NEFROCALCINOSIS (Fig. 1) (que ya podía intuirse en radiografías previas, por motivos diferentes, a los 3 y 6 años de vida, como se aprecia en las figuras 2 y 3). • Ecografía renal con depósito medular de calcio (Fig. 4). TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN Con el diagnóstico de Hipomagnesemia Familiar con Hipercalciuria, se inicia tratamiento con suplementos orales de magnesio y citrato, junto a hidroclorotiazida oral. Con ello se consigue la normalización de la calciuria y del hiperparatirodismo secundario, mejoría de los niveles
FIGURA 3. Rx AP de caderas (con 6 años de vida). Se observa calcificación en polos renales inferiores (flechas).
de magnesio y del rendimiento escolar y el trastorno depresivo. ESTUDIO GENÉTICO Y CONSEJO GENÉTICO Estudio genético de posibles mutaciones en los genes de la familia de las claudinas que se realiza en padres y herma-
Adolescente de 13 años con dolor abdominal recurrente, poliuria-polidipsia, nicturia, ...
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NEFROCALCINOSIS CONCEPTO Depósito de calcio en el tejido renal que puede detectarse mediante técnicas ecográficos o TAC. En casos severos puede apreciarse en la radiología simple de abdomen.
FIGURA 4. Ecografía abdominal: Riñón con depósito medular de calcio.
nas (Fig. 5): Mutación G20D (paciente homocigota; padres y hermanas, heterocigotos) en el gen de la Claudina 19 (cromosoma 1). Probabilidad de padecer la enfermedad con los dos padres heterocigotos para la mutación: 25%.
ETIOLOGÍA Son múltiples las causas que pueden provocar los depósitos de calcio en el parénquima renal. Las más comunes se reseñan en la tabla I. FISIOPATOLOGÍA El mecanismo fisiopatológico es similar al de la nefrolitiasis, produciéndose la precipitación del calcio por una concentración elevada del mismo en orina.
Ingesta de líquidos elevada Litiasis renal Nefrectomizada HETEROCIGOTA G20D Mg 2,1 mg/dl pHu 5,5, Ca/Cr 0,1
HETEROCIGOTO G20D Mg 4,4 mg/dl pHu 5,5, Ca/Cr 0,2
25% PROBABILIDAD
HOMOCIGOTA G20D Mg 2,1 mg/dl pHu 6, Ca/Cr 0,02
HETEROCIGOTA G20D HETEROCIGOTA G20D HETEROCIGOTA G20D Mg 2,1 mg/dl Mg 2 mg/dl Mg 2,2 mg/dl pHu 6, Ca/Cr 0,02 pHu 6, Ca/Cr 0,06 pHu 6,5, Ca/Cr 0,11
FIGURA 5. Estudio genético familiar y posibles resultados de la descendencia.
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E. García Martínez, M. Antón Gamero, F. Claverie-Martín, D. García Aldana
TABLA I. Causas de nefrocalcinosis . • • • • • • • • • • •
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Diuréticos Corticosteroides Síndrome de Cushing Tratamiento/intoxicación por vitamina D Intoxicación por vitamina A Sarcoidosis Hipercalcemia Inmovilización Hiperfosfatasia Hiperparatiroidismo Síndromes y cromosomopatías - Síndrome de Williams - Trisomia 21 - Síndrome oculocerebrorrenal - Sindrome de Beckwith-Wiedemann - Xantomatosis cerebrotenidinosa Tubulopatías con hipercalciuria: - Enfermedad de Dent - Síndrome de Bartter - Hipercalciuria idiopática - Pseudohipoaldosteronismo - Acidosis tubular distal - Cistinosis - Raquitismo hipofosfatémico en tratamiento - Hipomagnesemia familiar - Hiperoxaluria Enfermedades metabólicas - Cistinosis - Glucogenosis - Aciduria metilglutárica - Tirosinemia
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO • En la mayoría de los casos las intervenciones van dirigidas a reducir el hiperparatiroidismo secundario y puede ser necesaria la paratiroidectomía. • El uso de calcimiméticos podría ser útil. • Se debe realizar estudio metabólico completo y en caso de detectarse anomalía iniciar tratamiento específico.
COMPLICACIONES • Deterioro de la función renal. • Acidosis tubular renal distal secundaria a alteración túbulo-intersticial. • Hiperparatiroidismo secundario para tratar de mantener la calcemia.
HIPOMAGNESEMIA FAMILIAR CON HIPERCALCIURIA GENERALIDADES • Trastorno tubular primario raro que cursa con pérdida urinaria de magnesio debido a alteración del gen de la Claudina-16 (cromosoma 3) que codifica la proteína paracelina-1, que conlleva una alteración del transporte paracelular de magnesio y calcio en la porción gruesa del asa ascendente de Henle. • El defecto se transmite de forma autosómica recesiva. • Recientemente se han descrito mutaciones del gen de la Claudina-19, una de las cuales, la más frecuente en los pacientes españoles, tiene mayor probabilidad de asociar anomalías oculares. FISIOPATOLOGÍA Existe una alteración del transporte pasivo (gradiente eléctrico) paracelular de magnesio y calcio por alteración de las tight-junctions. Las consecuencias son • Hipomagnesemia: por pérdida masiva de magnesio en orina (EFMg > 15%) • Normo o hipocalcemia, hipercalciuria e hiperparatiroidismo: los niveles de calcio pueden mantenerse a expensas de la reabsorción transcelular de calcio dependiente de PTH (hiperparatiroidismo secundario asociado). • Nefrocalcinosis por la hipercalciuria favorecida por la hipocitraturia induci-
Adolescente de 13 años con dolor abdominal recurrente, poliuria-polidipsia, nicturia, ...
da por depleción intracelular de magnesio. • La nefrocalcinosis condicionaría nefropatía túbulo-intersticial y acidosis tubular distal además de progresión inexorable a insuficiencia renal crónica CLÍNICA Síntomas frecuentes • Poliuria. • Infección urinaria. • Litiasis renal. • Nefrocalcinosis. • Afectación ocular: miopía, nistagmus, coloboma macular, estrabismo, coriorretinitis… Síntomas menos frecuentes • Hematuria. • Convulsiones. • Tetania. • Calambres. • Debilidad muscular. • Hipertensión arterial. • Dolor articular. • Letargia. • Vómitos. • Retraso del crecimiento. • Dolor abdominal. • Raquitismo. • Sordera. TRATAMIENTO • Suplemento de magnesio: siempre resulta insuficiente para mantener niveles plasmáticos adecuados. Incrementa la magnesiuria. • Diurético tiazídico: para disminuir la hipercalciuria. • Suplemento de citrato potásico: para reducir o retrasar la nefrocalcinosis así como la litiasis renal. • Trasplante renal: en situación de insuficiencia renal terminal.
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PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN • Un tercio de los pacientes presentan insuficiencia renal crónica al diagnóstico. • El filtrado glomerular va disminuyendo progresivamente independientemente del tratamiento recibido. • En su evolución un tercio de los pacientes alcanzaran IRC terminal en la 2ª-3ª década de la vida o terminarán en trasplante renal. BIBLIOGRAFÍA 1.
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55 Adolescente de 13 años con lesiones anulares pruriginosas múltiples en extremidades
R. Salido Vallejo, G. Garnacho Saucedo, M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez
CASO CLÍNICO
miembro inferior izquierdo. No presentaba fiebre ni afectación del estado general. Resto de la exploración dentro de la normalidad.
Adolescente mujer de 13 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, afincada en medio rural, que consulta por múltiples lesiones en cara interna de muslo y pierna izquierda de 1 mes y medio de evolución. El cuadro comenzó como una única lesión en muslo, diseminándose posteriormente por todo el
EXPLORACIÓN FÍSICA Múltiples placas anulares, de borde eritematoso bien definido, con vesiculopústulas y centro aclarado, distribuidas en muslo y pierna izquierda (Figs. 1 y 2). Se
FIGURA 1. Lesiones anulares en miembro inferior izquierdo.
FIGURA 2. Detalle de las lesiones.
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acompañan de prurito y tienden a la confluencia. No presenta lesiones contralaterales, palmoplantares ni afectación de mucosas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Luz de Wood: fluorescencia amarilla de las lesiones. • Examen directo con tinción KOH: presencia de hifas tabicadas y ramificadas. • Cultivo en medio de Sabouraud: positivo para Microsporum canis. DIAGNÓSTICO Tinea corporis. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN • Griseofulvina a 20 mg/kg/24 h, vía oral, durante 6 semanas. • La paciente presentó aclaramiento de las lesiones con disminución del prurito a los pocos días del tratamiento, progresando hasta la curación total de las lesiones sin presentar efectos adversos ni complicaciones.
TABLA I. Especies de dermatofitos según el hábitat habitual. Antropofílicos • • • • • • • • •
T. rubrum T. concentricum T. mentagrophytes T. soundanense T. schoenleinii T. tonsurans T. violaceum M. aedouinii E. floccossum
Zoofílicos • • • • • •
T. mentagrophytes T. verrucosum T. equinum M. equinum M.canis M. gallinae
Geofílicos • • • • • •
T. longifusum T. ajelloi M. gypseum M. praecox M. fulvum M. nanum
TINEA CORPORIS ETIOLOGÍA • Los dermatofitos se dividen clásicamente en tres géneros: Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum. Se han descrito más de cuarenta especies, de las cuáles ninguna forma parte de la flora normal de la piel. • Clasificamos las formas patógenas para el ser humano según su hábitat natural en hongos antropofílicos, geofílicos y zoofílicos (Tabla I). • Todos los dermatofitos pueden producir una tiña sobre piel normal. • Los dermatofitos causantes de lesiones en piel lampiña más frecuentemen-
te aislados en nuestro medio son el Trichophyton mentagrophytes, el Microsporum canis, el Tricophyton rubrum y en menor proporción el M. gypseum y el Epidermophyton floccosum. • El origen de la infección suele ser una lesión activa de un animal, de otro niño o del suelo, sin poder descartar la transmisión indirecta por objetos. • El periodo de incubación es de 1-3 semanas. CLÍNICA • La clínica más frecuente consiste en placas eritematoescamosas circulares
Adolescente de 13 años con lesiones anulares pruriginosas múltiples en extremidades
TABLA II. Diagnóstico diferencial de tinea corporis. • • • • •
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Pitiriasis rosada de Gibert Impétigo en fase costrosa Eczema numular Psoriasis en placas Granuloma anular
con borde de progresión elevado, que crecen excéntricamente, y un centro más pálido, que representa la resolución de la infección. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, pudiendo confluir unas con otras, y presentando frecuentemente prurito. En los niños pueden aparecer lesiones a distancia, no parasitadas, y relacionadas con la respuesta inmunológica y con la liberación de toxinas fúngicas (hipersensibilidad). El grado de inflamación es variable según el dermatofito causal. Las lesiones por T. rubrum son inflamatorias y extensas, mientras que las ocasionadas por M. canis son poco inflamatorias y múltiples. En ocasiones los datos clínicos son enmascarados por el uso de corticoides tópicos, desestructurándose la forma circular de las lesiones y disminuyendo el componente inflamatorio, lo que dificulta el diagnóstico (tinea incógnito).
DIAGNÓSTICO • El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pudiendo confirmarse de forma rápida mediante el examen directo al microscopio óptico de escamas teñidas con hidróxido potásico (KOH) al 10%. • La aplicación de luz de Wood origina inmunofluorescencia amarilla si está
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TABLA III. Tratamiento de la tinea corporis. Formas localizadas: • Tratamiento tópico - Derivados azólicos - Terbinafina Formas extensas o afectación de faneras: • Tratamiento sistémico - Griseofulvina: 20-25 mg/kg/día durante 6 semanas - Itraconazol durante 2 semanas: . < 10 kg: 50 mg/día ó 5 mg/kg/día . 10-20 kg: 100 mg/48 horas . 21-30 kg: 100 mg/día . 31-40 kg: 100 mg/día o alternar con 200 mg/día . 41-50 kg: 100 mg/día alternando con 200 mg/día . > 50 kg: 200 mg/día - Terbinafina durante 4 semanas . < 20 kg: 62,5 mg/día durante 4 semanas . 20-40 kg: 125 mg/día durante 4 semanas . > 40 kg: 250 mg/día durante 4 semanas
presente el M. canis o plateada en la infección por T. tonsurans, siendo negativa en el resto de parasitaciones. • El diagnóstico definitivo requiere la identificación del microorganismo mediante cultivo en medio de Saboureaud. • En algunos casos se puede recurrir al estudio histopatológico, siendo de especial utilidad la tinción con PAS. • Desde el punto de vista clínico, debe realizarse diagnóstico diferencial con otros procesos que cursas con descamación en fases iniciales (Tabla II). TRATAMIENTO • El tratamiento tópico puede ser eficaz en lesiones poco numerosas, circunscritas a un área y de corta evolución.
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Suelen utilizarse azoles (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, sertaconazol, eberconazol) o terbinafina. • Las lesiones múltiples o cuyo examen directo muestre invasión de los vellos requieren tratamiento sistémico (Tabla III). • En los niños, la griseofulvina se erige como el fármaco oral de primera elección, administrándose a la dosis de 2025 mg/kg/día preferentemente con alimentos grasos (leche), ya que favorece su absorción. • También se han utilizado con buen resultado el itraconazol y la terbinafi-
na, si bien su experiencia en edad pediátrica es menor. BIBLIOGRAFÍA 1.
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