Manual de interpretación radiográfica para el medico general

SISTEMA RADIOLOG¡CO BASICO DE LA ORGAN¡ZACION MUNDIAL DE LA SALUD

MANUAL DE INTERPRETACION RADIOGRAFICA PARA EL MEDICO GENERAL

Sistema radiológico básico de la Organizacion Mundial de la Salud

Manual de interpretación radiográfica para el médico general

por

P. E. S. Palmer Universidad de California, Davis, California, Estados Unidos de América

W. P. Cockshott Universidad MacMaster, Hamilton, Canadá

V. Hegedüs Hospital de Glostrup, Glostrup, Dinamarca E. Samuel Universidad de Edimburgo, Escocia

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA 1 985

Reimpresión 1986, 1991 (dos veces), 1993

rsBN 92 4 354t77 @

3

Organización Mundial de la Salud 1985

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SWITZERLAND

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INDICE Pá9ina

lntroducción

7

Protección radiológica: el riesgo de daño por los rayos X Reacciones a fármacos administrados por vía intravenosa para la urografía Primeros auxilios y cuidado del paciente por parte deltécnico del SRB

14 17

Radiografías del tórax

27

Elección de las proyecciones lnterpretación de las radiografías del tórax Defectos técnicos que simulan enfermedad Dolor en el tórax Traumatismos agudos del tórax Derrames pleurales Neumotórax e hidroneumotórax Colapso pulmonar (atelectasia) . . Opacidades en los pulmones Ganglios linfáticos hipertrofiados Opacidades pulmonares redondeadas Aumento difuso de la trama pulmonar (trama «reticular») El corazón Radiografías del tórax de lactantes y niños pequeños .

Radiografías del esqueleto Principios generales Traumatismos Tumores óseos lnfecciones óseas (osteomielitis)

28 29 32 35 36 41

44 45 51

64 66 73 76 81

85

.

.

Artritis Radiografías del

13

cráneo

86 89 116 118 119 125

lndicaciones de las radiografías del cráneo

131

El cráneo normal

El cráneo: diagnóstico diferencial

132 134 136 138 139 140 142 143

Radiografías de la columna vertebral

145

lnstrucciones para el examen La columna cervical normal

146

La columna dorsal normal La columna lumbar normal Envejecimiento

148 148 149

Fracturas craneales Traumatismos faciales La fosa pituitaria (silla turca)

Defectos osteolíticos del cráneo Zonas densas del cráneo Senos

147

Traumatismos de la columna Alteraciones de la densidad y el contorno de las vértebras sin traumatismo

159

lndicaciones

lnspección de la calidad lnstrucciones Para el examen Obstrucción mecánica del intestino íleo

159 159

-

obstrucción intestinal

-

169

174 179

Radiografías obstétricas lndicaciones Elección de la proyección radiográfica . lnspección de la calidad . . . lnstrucciones para el examen Presentaciones fetales - anormalidades ples

181

182 182 182

-

embarazos múlti-

Desproporción Aspectos de la maduración fetal

-

riñ ones, uréteres, vejiga,

uretra

. Radiografía simple y medios con vejiga uréteres los riñones, de Urografía: examen de contraste Uretrografía

t

¡-

160 167 168

Perforación del intestino Cuerpos extraños Calcificaciones abdominales Vesícula biliar

lndice alfabético

152 157

Radiografías del abdomen

Aparato urinario

15O

183 185 186 187 189 193

207 211

INTRODUCCION El sistema radiológico básico (SRB) de la Organización Mundial

de la Salud El concepto de atención primaria de salud no puede llevarse eficazmente a la práctica sin el apoyo de servicios de diagnóstico. Esos servicios deben comprender medios para el diagnóstico radiológico. Por ello, hace algunos años inició la OMS la elaboración de un « sistema radiológico básico» (SRB) para proporcionar una mejor cobertura radiológica a las poblaciones actualmente desatendidas. Aparte de su insuficiencia general, los serviclos de diagnóstico existentes en los países en desarrollo rara vez satisfacen las verdaderas necesidades de la mayoría de la población. El 80% de todos los exámenes con rayos X son fundamentalmente sencillos; en el mundo en desarrollo, el porcentaje está más cerca de 90, dada la falta de equipo complicado y la escasez de personal muy especializado. Así, una red radiológica bien estructurada debe funcionar a tres niveles. Los centros de salud y hospitales rurales deben estar equ¡pados para llevar a cabo solamente exámenes radiológicos esenciales, tales como los del tórax, el abdomen y el esqueleto, y exploraciones sencillas (no radioscópicas) con medios de contraste. No se necesitarían radiólogos y especialistas en radiografía más que para someterles problemas difíciles. El hospital general, que es el siguiente nivel, debe facilitar exploraciones radiológicas generales, añadiendo un servicio de radioscopia, así como el equipo del SRB inmodificado; se necesitarían un radiólogo y varios especialistas de radiografía. Finalmente, debe haber un servicio radiológico especializado y amplio en los centros especializados y hospitales universitarios. Así, el sistema radiológico básico ha sido ideado para unidades de atención primaria de salud, situadas en hospitales periféricos, pequeñas

policlínicas, centros de salud, etc., para atender a una población de 25 000 a 2OO 000 personas. Semejante sistema no sólo necesita una instalación apropiada de rayos X (actualmente disponible como la unidad SRB-OMS), sino también formación para los técnicos y médicos generales que tendrán que recurrir a dicho equipo. Como todos los trastornos más frecuentes en los que hay alteraciones radiográficas pueden ser puestos de manifiesto con el SRB-OMS, la selección de material para su inclusión en el presente manual resultó ser una tarea formidable. De la preparación de este manual de diagnóstico se encargó el Grupo Asesor SRB-OMS, formado todo él por radiólogos con amplia experiencia tanto en el mundo industrializado como en el mundo en desarrollo.l Se ha tratado de elaborar un libro que sea útil al médico que no tiene fácil acceso a un radiólogo y que ha de adoptar decisiones at¡nadas sin demora. La decisión primaria no incluye siempre un examen inmediato con rayos X; en muchos casos, el tratamiento debe seguir inmediatamente a la evaluación clínica. El examen con rayos X puede hacerse mucho después o no ser necesario en absoluto. Pero la radiografía diagnóstica

l Los miembros del Grupo Asesor SRB-OMS fueron los siguientes:Sr. E. Borg, Sana'a, Yemen; Profesor W. P. Cockshott, Universidad MacMaster, Hamilton, Ontario, Canadá; Dr. V. Hegedüs, Universidad de Copenhague, Glostrup, Dinamarca; Dr. T. Holm, Hospital Universitario, Lund, Suecia; Dr. J. J. Lyimo, Centro Médico Cristiano Kilimanjaro, Moshi, República Unida de f anzanía; Profesor P. E. S. Palmer, Universidad de California, Davis, CA. Estados Unidos de América; y Profesor E. Samuel, Edimburgo, Escocia. El Grupo se encargó también de establecer las especificaciones técnicas del SBB, así como un Manual de técnica radiográficay un Manual de técnica de cámara oscura, que serán publicados ambos por la OMS.

puede contr¡buir a decidir si el paciente debe seguir el tratamiento en el centro primario o si ha de ser enviado a un hosp¡tal mayor y cuándo ha de hacerse el traslado. En un manual tan pequeño no pueden describirse todos los trauma-

tismos y enfermedades; además, trastornos frecuentes en una zona geográfica pueden Ser raros en otra. En el manual se atiende sobre todo a los problemas de diagnóstico que son universalmente frecuentes; mu"hot de ellos pueden ser eficazmente atendidos al nivel de la atención primaria.

Lo mejor sería que en la formación de todos los médicos generales hubiera cursos especiales de radiología de diagnóstico, de algunas semanas de duración y relacionados con el presente manual. Habría que subrayar la necesidad de celebrar consultas, y a este respecto convendría estabiecer una red regional que relacionara a los médicos generales con radiólogos y otros especialistas. El médico aislado con una unidad de SRB habrá de enfrentarse con muchos y difíclles problemas de diagnóstico y t¡ene que reconocer la necesidad de ayuda como parte indispensable del cuidado del paciente. El Grupo Asesor sRB agradecería mucho cualquier observación o sugerencia acerca del presente manual que puedan formular los médicos geñerales que lo utilicen y los especialistas a quienes se envíen los casos de lue plantean problemas. Esos comentarios y or¡entaciones seríanmás considerable valor al revisar cualquier ulterior edición. Cuanto comentarios se reciban, más podrá mejorarse el manual y, en último término, el cuidado del paciente. Esas observaciones deberán enviarse a: Médico Jefe, Medicina de las Radiaciones, organización Mundial de la Salud, 12'l 1 Ginebra 27 , Suiza. Por último, hay que señalar que la unidad SRB-OMS produce radiografías de tal calidad, que su empleo no debiera limitarse al mundo en áesarrollo. Podría aportar una solución muy importante al costo cada vez mayor de la atención de salud incluso en los países más adelantados.

AUNOUE EL PRESENTE MANUAL SE DIRIGE A LOS MEDICOS, OFRECE EN LA SIGUIENTE SECCION (PAGINAS AMARILLAS) INSTRUCCIONES DESTINADAS EN PRIMER TERMINO A LOS TECNICOS DEL SRB. ESTE MATERIAL HA SIDO INCLUIDO POROUE ES RESPONSABILIDAD DEL

MEDICO PRACTICO ADIESTRAR AL TECNICO DEL SRB PARA AFRONTAR CUALOUIER EMERGENCIA EN ELDEPARTAMENTO DE RAYOS X.

11

SE ACONSEJA LEER ESTAS PAGINAS DE COLOR AMARILLO TAN

PRONTO COMO SE PUEDA Y ANTES DE SOLICITAR CUALOUIER EXAMEN CON RAYOS X PARA EL OUE SE NECESITE INYECTAR UN MEDIO DE CONTRASTE RADIOLOGICO

.

Las páginas de color amarillo contienen instrucciones de

EMER-

GENCIA.

o lndican cómo debe tratarse cualquier reacción medicamentosa que pueda presentarse. o Es obligación de todo el personal de atención de salud instruir a todos los técnicos del SRB para que puedan reconocer y tratar a cualquier paciente que haya sufrido una reacción adversa a un medicamento. (Las mismas páginas están incluidas en el Manual de técnica radio' gráfica.)

13

PROTECCION RADIOLOGICA EL RIESGO DE DAÑO POR LOS RAYOS X

LOS RAYOS X SOLO SON PELIGROSOS SI NO SE TIENE CUIDADO.

Tener cuidado significa atenerse a las siguientes reglas: Hay que mantenerse detrás del panel de mando cuando se hace la - exposición a los rayos X. que llevar delantal y guantes de plomo si hay que sostener al Hay -

-

paciente. Si es posible, no se permitirá que esté ninguna otra persona en la sala de rayos X. Si han de estar presentes otras personas, manténgaselas detrás del panel de mando cuando se haga la exposición. Cuando se facilite. llévese siempre la película de control. Hágasela

comprobar periódicamente. No se haga nunca una radiografía si no ha sido prescrita por un MEDtco u otra persona debidamente calificada.

Los rayos X pueden causar daño. No se SIENTEN Nt SE vEN: puede no saberse que se está en el haz de rayos X, pero la exposición REprtton a los rayos X, incluso a los que son diseminados por el paciente o el equipo de rayos X, e incluso en pequeñas dosis, pueden causar daños permanentes para la salud del técnico de rayos X o de cualquier otra persona. Recuérdese de nuevo que no es sólo el haz directo de rayos X lo que puede ser nocivo, sino también los rayos diseminados. lrluruca debe hacerse una exposición a los rayos X cuando se esté cerca deltubo de rayos X: hay que estar siempre detrás del panelde mando. Allí se está seguro. tilo debe permitirse que nadie más que el paciente esté en la sala de rayos X, a menos que el paciente tenga que ser sostenido o sea un niño al que hay que sujetar. Cuando esto es necesario, el pariente o amigo debe llevar un delantalde plomo y guantes de plomo siempre que esté cerca del paciente mientras se hace la radiografía. No se permitirá que una enfermera u otro miembro del personal del hospital sujete al paciente mientras se está haciendo la exposición. El riesgo para los pacientes a los que se hace una radiografía es muy bajo porque se les expone a los rayos X infrecuentemente y porque sólo se expone una pequeña parte del cuerpo para cada placa. Pero se lratará de obtener todos los detalles la primera vez para que no haya necesidad de una segunda exposición. El máximo riesgo de los rayos X es para el técnico y para el médico y las enfermeras, que pueden estar expuestos repetidamente durante años mientras están trabajando. Pero no hay peligro s¡ ToDos IENEN cutDADO.

LOS RAYOS SIENTEN.

X

PUEDEN CAUSAR DAÑO

A

PESAR DE OUE NO SE VEN NI SE

14

REACCIONES A FARMACOS ADMINISTRADOS POR VIA INTRAVENOSA PARA LA UROGRAFIA Se utilizan medios de contraste para la urografía (riñones, uréteres y

EST9S FARMACOS SOLO DEBEN SER INYECTAD6S PoR UN MEDlco o CoN peÁn¡lSO DEL MEDlCo. Debe haber un médico inmediatamente disponible en

vejiga).

el hospital siempre que se administren esos fármacos, hasta que haya terminado el examen radiológico (aunque si el médico puede llegar rápidamente, no es preciso que esté en el departamento de rayos X)' Los fármacos utilizados para urografía deben inyectarse en una vena; permiten ver los riñones, los uréteres y la vejiga, que normalmente son

invisibles en las radiografías. Todos esos fármacos son compuestos complejos de yodo; pueden producir reacc¡ones en el paciente que varían desde leves a muy graves y que - en casos raros - pueden incluso causar la muerte. Las reacciones a los fármacos pueden presentarse al comienzo de la inyección, o poco después, o pueden incluso aparecer hasta 2O-40 ¡¡ínrtor después de la inyección. La reacc¡ón no depende de la cantidad de fármaco que se ha inyectado; una pequeña cantidad puede causar tanta reacción como una cantidad grande. No hay posibilidad de hacer una prueba al paciente antes de la inyección. Las reacciones leves no son infrecuentes (no hay que dejarse engañar por un ataque epiléptico), pero las reacciones muy graves son afortunadamente raras. Cualquiera puede presentar una reacción ; las reacciones a los fármacos no están específicamente asociadas a ninguna otra forma de alergia, aunque pacientes tales como los asmáticos pueden reaccionar más fáiilmente que los que no tlenen antecedentes de alergia. Nadie puede estar seguro de que no sufrirá una reacción. Si el pac¡ente ha sido sometido a este tipo de examen radiográfico con anterioridad y sufrió una reacción, se procurará determinar qué fármaco se utilizó. Es menos probable que se presente una segunda reacción si se inyecta un medio de contraste diferente. Sin embargo, cuando los pacientes han sufrido reacciones con anter¡oridad hay que estar preparado para otra reacción. SIEMPRE DEBERAN TENERSE FACILMENTE ACCESIBLES MEDIOS APROPIADOS DE

TRATAMIENTO (ANTlHlSTAMlNlcos, ESTEROIDES, ADRENALINA, ATROPINA Y SOLUCION SALINA INTRAVENOSA) ANTES DE INYECTAR MEDIOS DE CONTRASTE. SE TENDRA ESPECIAL CUIDADO CON LOS MEDIOS DE CONTRASTE UTILIZADOS PARA L,A' COLANGIOGRAFIA.

DOS NORMAS FUNDAMENTALES

:

1)ASEGURARSEDEoUESEDISPoNEDELoSMEDICAMENToSPARAEL

TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTES DE LA INYECCION DEL MEDIO DE CONTRASTE.

2)CUANDOSEHANINYECTADoMEDIOSDECoNTRASTEPoRVIAINTRA-

VENoSA,NoSEDEJARANUNCAALPACIENTEDESATENDIDoHASTAoUE HAYA TERMINADO LA EXPLORACION Y EL PACIENTE SE ENCUENTRE BIEN.

NINGUNPAC|ENTESUFRIRAUNAREACCIoNGRAVEDESPUESDE60 MINUTOS.

15

RECUERDESE: SI EL PACIENTE TIENE UNA HISTORIA DE REACCION A INYECCIONES ANTE. RIORES DE MEDIOS DE CONTRASTE O ANTECEDENTES DE ALEHGIA GRAVE, ENVIESELE A UN HOSPITAL IMPORTANTE PARA LA EXPLORACION.

OUE SE DISPONE DE ATROPINA PARA ADMINISTRACION INTBAVENOSA, ANTIHISTAMINICOS, ADRENALINA PARA ADMINISTRACION INTRAVENOSA Y ESTEROIDES SOLUBLES CON JERINGUILLAS EN, O CERCA DE, LA SALA DE RAYOS X SIEMPRE OUE VAYAN A UTILIZARSE MEDIOS DE

COMPRUEBESE

CONTRASTE.

REACCIONES LEVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE El paciente se quejará de una sensación de calor y presión en el abdomen, puede estornudar, presentar urticaria (habones en la piel), sentir náuseas y estar inquieto.

Tratamiento Tranquilícese al paciente, digásele que no se preocupe, que la reacción pasará pronto. Aflójense las ropas del paciente si están ajustadas. Dígase al paciente que respire profundamente y que se relaje. Hay que permanecer con el paciente y observarlo cuidadosamente hasta que disminuyan los síntomas. Si la reacción no mejora en pocos momentos, llámese a un médico o a una enfermera.

REACC¡ONES MAS !NTENSAS A LOS MEDIOS DE CONTRASTE El paciente puede vomitar, presentar disnea y palidez de la piel. Puede empezar a sudar y estar muy inquieto. El pulso puede ser rápido.

Tratamiento Manténgase la calma y tranquilícese al paciente. Levántense la cabeza y los hombros del paciente si tiene disnea. Si hay vómitos, vuélvase la cabeza del paciente a un lado para evitar la aspiración de lo que vomita. Si hay signos de colapso (piel pálida, sudoración, pulso rápido), elévense los pies del paciente y bájese la cabeza (si esto es posible en la

mesa para radiografías). Lo más importante es

MANTENER AL PACTENTE

ECHADO.

Permanézcase con el paciente todo el tiempo. Recúrrase a personal calificado si los síntomas no mejoran muy rápidamente (al cabo de pocos minutos).

REACCIONES GRAVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE Palidez de la piel, sudoración, respiración muy superficial, pulso rápido

y muy débil. Pérdida de conciencia, parada cardiaca. LAS REACCIONES GRAVES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE CONSTITUYEN UNA SITUA. CION DE EMERGENCIA. HAY OUE ACTUAR RAPIDAMENTE,

-

Llámese al médico y a la enfermera. Manténgase al paciente caliente e iníciese la respiración artific¡al si el paciente deja de respirar. Si se dispone de oxígeno, adminístrese al paciente si la respiración es difícil. Compruébese que las vías respiratorias están expeditas.

16

-

cuando lleguen el médico y la enfermera, dígaseles dónde se guardan los medicamentos de emergencia.

Actuación del médico Compruébese el estado general del paciente: el Paciente? - iRespira obstrucción hay ZNo - ¿Late el corazón? de las vías respiratorias? En caso negativo, iníciese la reanimación cardiopulmonar: restabléz-

case el paso del aire si es necesario (véanse página 19 et seq')'

TOMESE EL PULSO

Si es muy

Si es

Adminístrese atropina intravenosa O,O1 mg para un adulto.

:

lnyéctese adrenalina, 1:1OO0, Por vía intravenosa - hasta 1 ml. I

I I

I

ü

ü

lníciese una infusión salina ¡ntravenosa.

lníciese una infusión salina intravenosa. I

ü

Repítase adrenalina, 1:1OO0, si no más de 1 ml. es necesario

-

I

I

ü

lnyéctese 5O mg de dexametasona intravenosa.

\ Continúese la infusión salina intravenosa

/

ú

--*>Vuélvase

al paciente a la sala lo antes posible.

17

PRIMEROS AUXILIOS Y CUIDADO DEL PACIENTE POR PARTE DEL TECNICO DEL SRB

INTRODUCCION

1) Recuérdese - que se es responsable del paciente en el departamento de rayos X.

2) Debe saberse cuándo está empeorando el estado del paciente

y

inmediatamente a la enfermera o al médico (o a ambos). - llamar que se tenga ayuda, hay que saber lo que se debe hacer y lo Hasta que No hacer, y hay que saber cómo ayudar a la enfermera y al

se debe médico cuando lleguen. - Trabájese siempre de manera tranquila y callada y tranquílicese siempre al paciente. lncluso los pacientes ordinarios que no están muy enfermos pueden sentirse atemorizados en un departamento de rayos X. Los niños pueden estar muy asustados. No hay motivo para ello, porque no están en peligro, pero están en un ambiente extraño y necesitan ser tranquilizados.

CUIDADO DEL PACIENTE

- Los pacientes gravemente enfermos deben permanecer echados, a menos que les falte el aliento y se encuentren mejor sentados. - Si el paciente vomita, colóqueselo de lado para mantener libre la garganta de modo que pueda respirar. No se mueva a los pacientes gravemente lesionados; hágase girar la cabeza solamente. - Los pacientes que han sufrido un accidente no deben ser movidos más de lo absolutamente necesario. Si hay que moverlos, téngase cuidado para no agravar sus lesiones. LEANSE ESTAS INSTRUCCIONES. PRACTIOUESE LA RESPIRACION ARTIFICIAL. PRACTIOUESE LA MANERA DE MOVER AL PACIENTE.

- Siempre que el paciente haya sufrido un grave accidente, supóngase que puede haber lesión interna del cerebro. el tórax, la columna vertebral o el abdomen. Actúese con extraordinario cuidado y suavidad. - Evítese que se enfríe el paciente. Manténgaselo cubierto y caliente. Procúrese mantener la puerta cerrada si hace frío fuera de la sala de rayos X. PRIORIDADES ZRespira el pacientei ZEstá consc¡ente el paciente?

ZTiene hemorragia el paciente?

18

LAS RADIOGRAFIAS A UN PACIENTE MUY ENFERMO O GRAVEMENTE LESIONADO NO DEBE HACERLAS UNA PERSONA SOLA. HAY OUE TENER SIEMPRE

CONSIGO PERSONAL CALIFICADO. NUNCA SE DEJARA A UN PACIENTE PELI' ENFERMO O LESIONADO SIN VIGILANCIA MIENTRAS SE REVELAN LAS CULAS O SE TIENE OUE ABANDONAR LA SALA DE RAYOS X POR CUALOUIER oTRA RAzoN. UNA ENFERMERA, UN ENFERMERo o ALGUNA oTRA PERSoNA PREPARADA DEBE OUEDARSE CON EL PACIENTE TODO EL TIEMPO'

MUY

LooUEDEBEHACERSESIELPACIENTEDEJADERESPIRAR respira;

- compruébese siempre que una persona inconsciente hágase estó a menudo. Puede dejar de respirar sin toser ni hacer ningún otá ruido. Esto puede suceder muy bruscamente, sin nada que lo advierta. que

expedito el

está si el paciente deja de respirar, compruébese y elévese el atrás hacia la cabeza paso del aire. lnclíneté

"rur"*"nte prómentón hacia arriba (véase la páglna siguiente). Si el paciente lleva tesis dentales móviles, sáquense' la nariz con los dedos y sosténgase la barbilla con la otra - Píncese mano. Hágase respiración artificial boca a nariz o boca a boca a razón de 12-15 reJpiraciones por minuto (véanse las páginas 19-22l,' y no está demasiado - cuando el paciente empiece a respirar si lesionado, colóqueselo en la posición natural de seguridad (véanse las páginas 24-25'1.

NORMAS IMPORTANTES 1) HABLESE AL PACIENTE PARA VER SI ESTA CONSCIENTE ANTES DE COMENZAR LA RESPIRACION ARTIFICIAL. 2) EXAMINENSE LA BOCA Y LA GARGANTA' PARA COMPROBAR OUE NADA oBSTRUYE EL PASo DEL AIRE (CoMlDA, SUCIEDAD, VoMlTo). LIMPIENSE LA BOCA Y LA GARGANTA SI ES NECESARIO. 3) St EL PACIENTE NO RESPIRA, lNlclESE LA RESPIRACION ARTIFICIAL TRAS HABER LIMPIADO LA VIA RESPIRATORIA" 4) SI NO SE PUEDE LIMPIAR COMPLETAMENTE LA VIA RESPIRATORIA, HAGASE GIRAR LA CABEZA DEL PACIENTE A UN LADO, LO OUE SUELE BASTAR PARA PERMITIR LA ENTRADA DE AIRE EN LOS PULMONES.

5) PIDASE INMEDIATAMENTE LA AYUDA DE UNA ENFERMERA Y

MEDICO. 6) AFLOJENSE LAS ROPAS APHETADAS DEL PACIENTE.

UN

19

RACION ARTIFICIAL

dejar Iibre el paso del aire

Los músculos de una persona inconsciente están completamente relajados. La lengua, que es un músculo que está fijado a la mandíbula. caerá hacia atrás y cerrará la garganta si el paciente está echado boca arriba.

Para eliminar esa obstrucción:

1) Arrodíllese junto a la cabeza del paciente. 2) Colóquese una mano en la frente del paciente y la otra bajo la barbilla.

3) Empújese la mandíbula del paciente hacia arriba e inclínese la cabeza hacia atrás hasta que la barbilla esté más alta que la nariz. 4) Esto deja libre el paso del aire al elevar

la

lengua apartándola de la pared posterior de la garganta.

5) Manteniendo la cabeza en esta posición,

se

escucha y observa para comprobar si se ha reanudado la respiración.

Si comienza la respiración, colóquese al paciente en la posición lateral de seguridad (véanse las páginas 24-251. Si no respira el paciente, continúese con la respiración artificial.

20

Puede reanimarse a un paciente insuflándole aire a través de la nariz o de la boca para que llegue a los pulmones. Si se trata de niños (véase la página 221, ello debe hacerse muy cuidadosamente. Debe practicarse esto y saber exactamente cómo hay que llevar a cabo la respiración artificial. Debe también RECoRDARSE

ouE HAy ouE DEJAR

LTBRE EL

pASo DEL AIRE antes de empezar (véase la página anterior).

Respiración boca a nariz cabeza inclinada, cuello levantado

lnclínese [a cabeza de modo que la barbilla esté más que la nariz.

al

Ciérrese la boca del paciente empujando el labio inferior hacia arriba con el pulgar.

Abrase bien la boca, hágase una inspiración profunda y colóquese la boca firmemente alrededor de la nariz del paciente. lnsúflese aire en los pulmones del paciente. Sepárese la boca de la nariz del enfermo. Esto debe hacerse cada 5 segundos hasta que se restablezca la respiración regul Levántese la cabeza, mírese el tórax del paciente para ver si se mueven las costillas. En caso negativo, h otra insp¡ración profunda e insúflese más aire a través de la nariz del paciente. Continúese hasta que el paciente empiece a respirar ayuda.

ir¡to

84478

INSUFLESE AIRE EN LOS PULMONES DEL PACIENTE CADA 5 SEGUNDOS HASTA OUE COMIENCE DE NUEVO LA RESPIRACION REGULAR O HASTA OUE UNA PERSONA CALIFICADA ORDENE OUE SE INTERRUMPA EL TRATAMIENTO.

s.

21

espiración boca a boca

Colóquese una mano bajo el cuello del paciente y la otra sobre su frente. lnclínese la cabeza del paciente hacia atrás hasta que la barbilla esté más alta que la nariz, levantando el cuello al mismo tiempo que se empuja la frente hacia abajo.

A veces, el paciente comenzará a respirar. Obsérvese el tórax cuidadosamente para ver si ha sucedido esto.

I el paciente no ha empezado a respirar, debe comenzarse la respiración artificial inmediatamente.

J:

e\é

tÜ

Manténgase la cabeza extendida levantando el cuello; ciérrese la nariz del paciente con el pulgar y el índice. Hágase una inspiración profunda y colóquese la boca apretada sobre la boca del paciente. lnsúflese aire en los pulmones del paciente. Apártese la boca de la del paciente y los dedos de la nariz. (Manténgase la otra mano debajo del cuello.) Mírense las costillas. El pecho se hundirá al dejar de insuflar aire y esto indicará que se ha conseguido llevar aire a los pulmones. Si las cost¡llas no se mueven hacia dentro, compruébese que el paso del aire no está obstruido y elévese la mano que está debajo del cuello para asegurarse de que está sufic¡entemente extendido. Si el paciente no empieza a respirar de nuevo, hágase otra inspiración profunda e iníciese el procedimiento una vez más.

22

Respiración artificial en niños pequeños

Cuando hay que ayudar a un niño pequeño a comenzar a respirar, debe levantarse la cabeza suavemente, pero no tanto como en el caso de un adulto o de un niño mayor. La cabeza de un bebé es tan pequeña que quizá no se pueda cerrar la nariz e insuflar aire a través de la boca solamente. Puede ser necesario insuflar a través de las dos al mismo tiempo. Colóquese la boca firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño e insúflese suavemente cada 3 segundos (unas 20 respiraciones por minuto). Obsérvese como se mueve el tórax del niño. En los lactantes bastarán probablemente pequeñas bocanadas de aire.

SIEMPRE OUE UNA PERSONA NECESITE RESPIRACION ARTIFICIAL, DEBE SOLICITARSE AYUDA DE PERSONAL CALIFICADO,

PERO NO DEBE ESPERARSE. DEBE INICIARSE LA RESPIRACION ARTIFICIAL INMED]ATAMENTE.

i-

23

EL CORAZON SE PARA

INMEDIATAMENTE.

AR EL PULSO EN LA ARTERIA CAROTIDA (EN EL CUELLO). SI NO HAY

1) Coloque al paciente echado sobre la Espalon, en decúbito

2) Deje expedito el paso del aire (utilícese un tubo y mascarilla oxígeno si se tiene y si se está adiestrado para hacerlo). 3) Coloque ambas manos abiertas sobre el extremo inferior del rnón (una mano encima de la otra). 4) Mantenga los brazos extendidos sobre el esternón. Comprima ia abajo. 8O corvpnrsroNEs PoR MtNuro (ADULToS)con relajación completa de cada compresión.

5v

5) r-os Ntños pEouEños ¡¡ecrsttAN 1oo coMpRESroNES PoR MtNUTo: utilícense las puntas de los dedos para omprimir. No sE DEBE coMpRtMrR DEMASIADo cuando se trata de un bebé o un niño pequeño. Ventílese (con aire u oxígeno) después de cada 5 compresiones cardiacas (más en los niños).

24

POSICION LATERAL DE SEGURIDAD Cuando una persona está inconsciente, sus músculos están completamente relajados. La lengua (que es también un músculo y que está sujeta a la mandíbula inferior) cae hacia atrás si el paciente está echado boca arriba y obstruye la garganta e impide la respiración. para abrir el paso del aire, colóquese al paciente de lado, inclinándole hacia adelante como se ve en los dibujos. puede salir por En esta posición la lengua no puede caer hacia atrás y cualquier sangre, flema o vómito que hubiere la boca sin obstruir el paso del aire.

Hay que mover al paciente del siguiente modo:

1) Arrodillarse del lado hacia el cual se va a hacer girar al paciente.

2) Extiéndase el brazo más próximo del paciente a lo largo de su cuerpo y colóquese la palma de la mano del paciente debajo de las nalgas.

3) Dóblese la pierna más próxima del paciente en la cadera y la rodilla, colocando la mano debajo de la rodilla y levantando. Al mismo tiempo, dóblese el otro brazo del paciente (el que está más lejos del operador) a través del pecho de modo que los dedos del paciente queden al lado de la cabeza del paciente que está más próximo al oPerador.

25

4l Colóquese una mano sobre el hombro del más alejado del operador y la otra sobre la también más alejada. Hágase girar al paciente hacia el operador, tirando te y haciendo girar al paciente sobre el brazo está más cerca del operador.

O

Cuando el paciente está echado sobre el cos-

(de cara al operador), se quita la mano del

y se sostiene la cabeza del paciente mientras rrueve el resto del cuerpo hacia el operador.

6) Cuando el paciente está echado sobre el estó, tírese del brazo inferior (el brazo sobre el cual girado el paciente) y se dejará extendido a lo largo arerpo. Colóquese la otra mano debajo de la

b ü rylla.

7) Muévase entonces la cabeza del paciente

de

mdo que esté inclinada hacia atrás con el cuello aendido, a fin de mantener libre el paso del aire. Golóquense las piernas del paciente una sobre la otra Erxl se ve en el dibujo.

26

NOTAS

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

28

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

ELECCION DE LAS PROYECCIONES

lJna proyecc¡ón posteroanterior (pA) (o anteroposterior (AP) en los niños)suele ser suficiente. Si se observa una anormalidad, debe entonces añadirse una proyección lateral. Sin embargo, la radiografía en proyección lateral sólo debe hacerse después de inspeccionar la proyección PA.

iAué proyección lateral7Hágase la proyección lateral lzoUlERDA a menos que todos los síntomas y signos clinicos estén a la derecha;en ese caso hágase la radiografía lateral derecha. lEstando el paciente de pie o echado? Siempre que sea posible se hará la radiografía del tórax estando el paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratorácicos (por ejemplo, derrame pleural, neumotórax, tamaño del corazón, anchura del mediastino) son difíciles de evaluar cuando la radiografía se hace con el paciente echado. La proyección apicat (tordótica)se util¡za SOLAMENTE cuando la radiografía PA muestra una posible anormalidad en la zona apical de uno u otro pulmón. Las proyecciones adicionales sólo deben hacerse DESpgES DE EXAMTNAR LA RADtocRAFtA oRDtNARtA y cuando hay dificultad en la interpretación de una lesión apical. Las proyecciones en decúbito se util¡zan cuando hay fundada sospecha clínica de derrame pleural sin que éste pueda verse en las radiografías PA o lateral. Las proyecciones en decúbito SOLAMENTE se utilizan después de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias. Las radiografías costales oblicuas se utilizan SOLAMENTE para anormalidades de las COSTILLAS (por ejemplo, tumefacción local) o cuando hay dolor local inexplicado en el tórax y sólo después de haber examinado las radiografías ordinarias. lncluso con buenas radiografías oblicuas es posible que no se vean fracturas de costillas. lJna radiografía «espiratoria» es una radiografía del tórax en posición PA o AP con el paciente en espiración completa, expulsando el máximo de aire. Sólo se hace cuando las radiografías ordinarias no logran revelar un neumotórax o un cuerpo extraño inhalado que se sospechan clínicamente.

-]

29

INTERPRETACION DE LAS RAD¡OGRAFIAS DEL TORAX

iígase un método sistemático al inspeccionar la radiografía del tórax.

',

a/ Compruébese que la radiografía está correctamente centrada y que se ha tomado en inspiración completa (página 32). Una radiografía hecha en espiración puede ser causa de confusión:puede simular enfermedad, por ejemplo, congestión pulmonar, cardiomegalia o un mediastino ancho. Exclúyanse las sombras causadas por el pelo, la ropa o lesiones cutáneas.

b/ Compruébese que la exposición es correcta (un dedo colocado detrás de la «zona negra» de la película debe ser apenas visible cuando se ha conseguido la densidad correcta). Una radiografía con exposición insuficiente (pálida) debe interpretarse con precaución;el aspecto del pulmón puede sugerir edema o consolidación pulmonar. La exposición excesiva (una película muy oscura) puede sugerir enfisema.

2r Compruébese que el esqueleto (costillas, clavículas, omóplatos, etc.) es normal. 3i Compruébese que el diafragma tiene posición normal;el lado derecho del diafragma suele estar i ;m más alto que el izquierdo (identificado en la proyección lateral por la cámara de gas del estómago = colon debajo del mismo, véase la página 30). Obsérvense los ángulos costofrénicos en las proyecciones

: y lateral. jt Obsérvese

la anchura del mediastino superior o la presencia de masas anormales e identifíquese la

::uea.

5l

Obsérvense el corazón y los grandes vasos por si presentan anomalías. El diámetro cardiaco en

s adultos (radiografía de pie) debe ser inferior a la mitad de la anchura del tórax.

5i a/ Todas

las marcas que aparecen en los pulmones normales son vasculares. Compruébese que son normales en tamaño y distribución («trama pulmonar»).

b/ Las sombras hiliares deben mostrar vasos individuales que representan las arter¡as pulmonares y grandes venas. Puede ser difícil ver otras venas pulmonares. El hilio izquierdo está normalmente más alto que el derecho. c/ Recuérdese que los sistemas pulmonar y cardiaco están íntimamente relacionados y que las alteraciones pulmonares (por ejemplo, edema) pueden ser secundarias a alteraciones cardiacas. Una radiografía normal del tórax ltoexcluye una afección pulmonar en desarrollo, especialmente en los =os; las alteraciones visibles en la radiografía del tórax pueden tardar en desarrollarse más que las alte: ones clínicas. Radiografías ulteriores. El estado clínico del paciente ha de decidir cuándo es preciso hacer radiografías :eriores;si el curso clínico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer más radiografías. Si el estado rico requiere nuevas radiografías, suele ser suficiente una sola en proyección PA.

30

tNTERpRETACtoN DE LAS RADtoGRAFtAS DEL ToRAX

Tórax normal, proyección PA

Articulaciones esternoclaviculares

Tráquea a

a

a

;

a a

t

..,

t.'s,:

avícula

.a

Aorta

* Vena ácigos

uio principal

........

Arteria pulmonar izquierda

Bronquio principal derecho

Arteria pulmonar derecha

,,.t,. \.1:|:.

'1:,,,.,

Diafragma derecho

iafragma izquierc:

Angulo costofrénico derecho

ngulo costofréni:m zquierdo

Gas en el estómago

INTERPRETACION DE LAS RADIOGRAFIAS DEL

TORAX 31

Tórax normal, proyecc¡ón lateral

Tráquea"'"'

Esternón

Cono pulmonar Aurícula izquierda

"

lf,

Ventrículo derecho entrículo izquierdo'

*'

Vena cava inferior

"''**§

1

Diafragma

32

DEFECTOS TECN¡COS OUE SIMULAN ENFERMEDAD Muchos errores de diagnóstico son consecuencia de una técnica radiográfica defectuosa, especialmente en caso de las radiografías del tórax. Los defectos técnicos pueden simular enfermedad.

el

lnspiración escasa lnsatisfactoria

Articulaciones esternoclaviculares equidistantes de la línea media

Dibu¡o aumenta: en ambos lóbulc. inferiores

-

Diafragma alto (extremo anterior de la 5a costilla)

Aumento del d , metro cardiaco

lnspiración completa

¡t

Satisfactoria

.!'

.*

Omóplato fuera c= los campos puln': nares El diafragma crúza

u.

''t

el extremo anter¡or de la 6a costilla. Dibujo pulmonar normal en lóbulc. inf eriores

I

&

Angulo costofrénico agudo

Angulo cardiofrénico agudo

DEFECTOS TECNICOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD

33

Radiografía del tórax en decúbito supino

I

=ediastino puede ::arecef anChO, :- zá 1O cm.

El corazón aparece agrandado. Nunca se debe diagnosticar una hipertrofia cardiaca o insuficiencia cardiaca congestrva a part¡r de una radiografía hecha cuando el paciente está en decúbito supino.

pulmonares

,

=sos : -: minentes, espe-

: tr ']]ente en los -: ilos superiores

Película «portát¡l» o en la sala -3s personas que están sentadas en la cama (o que se encuentran en las últimas semanas del embarazo, tienen un hígado grande o ascitis) no pueden hacer una inspiración completa.

:-:

-

sptracton escasa

. 3sos pulmonares

:'ominentes : a -enudo conglome'"dos en la base del

El corazón aparece agrandado: el borde cardiaco izquierdo puede aparecer apla-

nado.

:-lmón (pueden =

mular neumonía)

JNA MALA POSICION, UNA EXPOSICION INCORRECTA, UNA INSPIRACION INSUFICIENTE, EL NO DEJAR DE RESPIRAR, TODO :LLO CONDUCE A ERRORES EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA

DEFECTOS TECNICOS OUE SIMULAN ENFERMEDAD

33

Radiografía del tórax en decúbito supino

El mediastino puede

El corazón aparece

aparecer ancho,

quizá

agrandado. Nunca se debe diagnosticar una hipertrofia cardiaca o insuficiencia cardiaca congest¡va a partir de una radiografía hecha cuando el paciente está en decúbito supino.

1O cm.

Vasos pulmonares prom¡nentes. especialmente en los lóbulos superiores

Película «portátil» o en la sala Las personas que están sentadas en la cama (o que se encuentran en las últimas semanas del embarazo, o ¡rJe tienen un hígado grande o ascitis) no pueden hacer una inspiración completa.

nspiración escasa

El corazón aparece r 3SOS pUlmonares

ronninentes: a *enudo conglomela base del =úos en(pueden

agrandado: el borde cardiaco izquierdo puede aparecer aplanado.

:;rnón

sntrular neumonía)

-[ur \¡IALA POSICION, UNA EXPOSICION INCORRECTA, UNA INSPIRACION = J CONDUCE A ERRORES EN LA INTERPRETACION DE LA RADIOGRAFIA.

INSUFICIENTE, EL NO DEJAR DE RESPIRAR, TODO

35

DOLOR EN EL TORAX

Las radiografías del tórax no tienen ninguna utilidad en la angina de pecho y en la pericarditis dolorosa.

\o todos los pacientes

con dolor torácico tienen radiografías del tórax anormales. pero los que se dolor localizado en el pecho sin tos marcada pueden presentar: a/ Costillas fracturadas u otras alteraciones de las cost¡llas (antecedentes de traumat¡smo, página 37). c/ Neumotórax (página 39), generalmente con una historia de traumatismo o dolor súbito.

:r-:1an de

;l

Pleuresía o derrame pleural (página 41).

C/ Si clínicamente se sospecha como una causa de dolor disección o aneurisma de la aorta, puede ser útil una radiografía PA. Un examen repetido pocas horas después puede contribuir a demostrar la modificación.Sin embargo, no debe compararse una radiografía hecha estando el paciente de pie con otra estando en decúbito supino. Esta última radiografía puede inducir a error porque el mediastino aparece a menudo ensanchado en posición de decúbito supino, incluso en personas normales.

e/ Si es clínicamente necesario poner de manifiesto alteraciones o fracturas de las costillas, deben utilizarse proyecciones oblicuas, localizadas en la zona que resulta sospechosa después del examen clínico (página 37).

36

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX

pueden producirse lesiones del contenido intratorácico con traumatismos tanto abiertos como cerrados e iniciarse el tratamiento del tórax. El diagnóstico de un neumotórax de tensión debe hacerse clínicamente X. rayos sin aguardar a la exploración con y para excluir un neumotórax sin Srn embargo, las radiografías del tórax son útiles para el tratamiento pulmonar' tensión o hemorragia intrapleural o

Neumotórax (puede requerir descompresión) pulmón). Un pliegue 1) Búsquese el borde del pulmón colapsado (donde terminan las marcas del Confírmese mediante el viejos' cutáneo puede simular un neumotórax, especialmente en los niños o los examen clínico. lesión (las 2) puede haber desviación del mediastino y de la tráquea hacia el lado opuesto al de la radiografias en espiración demuestran esto claramente)' neumo3) Una radiografía en decúbito supino puede parecer normal, incluso cuando hay un pequeño tórax. a través 4) Enfisema subcutáneo. El aire en los tejidos blandos de la pared torácica-puede extenderse(Comprué-

subyacente' del pecho, la axila y el cuello, y si hay gran cantidad puede ocultar un neumotórax puede obedecer a aire dentro bese que no hay desviación de la tráquea y el mediastino. La desviación sólo del tórax.)

Hemorragia interna en una En ta pleura. Búsquese la opacidad blanca de un hemotórax (que no es siempre evidente a opuesto lado el hacia radiografía en decúbito supino). Él corazón y la tráquea pueden estar desviados la lesión, y esto indica una gran hemorragia.

1l

el pericardto, En et pericardio después de heridas punzantes. Examínese en busca de hemorragia en se hace glocorazón y del la forma que puede sospecharse cuando hay un aumento del tamaño cardiaco bulai. En las etapas iniciales son más importantes los datos clínicos,

2l

3\

En el mediastino:

a/ Si hay ensanchamiento del mediastino, examínense ambos pulsos radiales y regístrese la presión

supearterial en cada brazo.lnvestíguese en lo posible la existencia de fracturas en las costillas riores. b/ lnvestíguese el aumento progresivo de tamaño del mediastino en radiografías en serie. Recuérdes= que que el mediastino aparece siámpre ancho en una radiografía del tórax en decúbito supino y norma es el mediastino una ligera rotación del paciente puede exagerar la anchura incluso cuando de pie, hágas: Repításe la radiografía AP o, mejor aún, siLl paciente puede mantenerse sentado o una radiografía en esa Posición.

L

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL

TORAX 37

Traumatismos torácicos cerrados Costillas fracturadas

'.crmalmente no hay necesidad de radiografía del tórax cuando se sospechan fracturas costales, a lrÉ-3s que haya indicación clínica de lesión del pulmón o de la pleura. Para ver las fracturas de las cost¡llas ;-. :r necesitarse radiografías costales oblicuas.

Las fracturas costales pueden no verse en las

radiografías ordinarias del tórax.

Fractura próxima a los extremos anteriores de las costillas izquierdas

Las proyecciones costales oblicuas demuestran las fracturas más claramente que las radiografías torácicas ordinarias o las proyecciones laterales, pero incluso la demostración de las fracturas rara vez influye en el tratamiento.

luando se buscan fracturas cosfales, debe examinarse cuidadosamente cada costilla en toda su longitud,

*: sólo en el punto doloroso. Si es necesario, examínese la radiografía con luz brillante, las fracturas son :': les de ver si no hay desplazamiento, pero búsquese también líquido pleural en el ángulo costofrénico :i-Totórax asociado, y cualquier colapso pulmonar

li

subyacente.

callo alrededor de una fractura en proceso de cicatrización o la deformidad de una vieja fractura semejar una anomalía costal y pueden incluso sugerir un tumor.

:-'den

y

38

TRAUMATISMoS AGUDoS DEL ToRAX

Traumatismos torácicos cerrados (continuación) Los traumatismos de la pared torácica pueden ser heridas penetrantes (abiertas) o traumatismos cerrados, cuando no se ha atravesado la pared torácica.

Traumatismo cerrado El hematoma de la pared torácica

causa tumefacción de los tejidos blandos y oscurece las fracturas costales (observadas en las proyecciones oblicuas, flecha blanca). La compresión violenta de la pared torácica púede causar un hematoma pulmonar sin fracturas costales. Este puede ser difuso y semejar una consolidación (flecha negra), o aparecer como una sombra redonda solitaria mal definida.

Los hematomas suelen resolverse en días o semanas a menos que se infecten (lo cual se sospechará clínicamente).

Traumatismo penetrante

-.

Traumatismos torácicos abiertos

% .*.

*sEt* '

t aBi".d

..

Las heridas de bala o de instrumento punzante pueden causar hemorragia a lo largo de la trayectoria, o un hematoma pulmonar, que aparece como una zona de consolidación.

Aire en los tejidos subcutáneos (enfisema subcutáneo) asociado a la herida de bala (flecha blanca) t:: §ta,.

Hematoma pulmonar traumá asociado a la trayectoria de bala

Bala alojada en la pared torácica superior. Se vio mediante la Proyección lateral que no estaba en el pulmón.

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL

TORAX 39

Heridas torácicas penetrantes Enfisema subcutáneo y neumotórax tur:

,

=:ción PA

i§ -eas negras 'm'm:=n

horizontales aire entre los haces muscu-

mres Ílechas).

$mr:= Cel pulmón derecho parcialn*::; colapsado (flecha blanca)

iu,ir-:gma aplanado (flecha)

Proyección lateral derecha

Aire en los tejidos blandos (flecha)

Borde del pulmón derecho parcialmente colapsado (flechas blancas)

40

TRAUMATISMOS AGUDOS DEL TORAX

Cuerpo extraño inhalado Cualquier cuerpo extraño inhalado en los bronquios puede causar bloqueo parcral o completo. Cuando hay obstrucción parcial, el pulmón puede rnflarse más allá del bloqueo, causando enfisema obstructivo.

En este paciente, el cuerpo extraño se alojó en el bronquio principal derecho, causando hiperinflación del pulmón derecho. El mediastino fue entonces desplazado a la izquierda (flecha blanca) y el diafragma comprimido hacia abajo. A veces, una radiografía hecha en ESPIRACION mostrará esto más claramente. Recuérdese que el cuerpo extraño puede no ser opaco a los rayos X y por ello no resultar visible en la radiografía, aunque cause obstrucción.

Cuando el bronquio esrá completamente bloqueado, el segmento o lóbulo del pulmón distal al bloqueo se colapsará. La parte del pulmón que se colapsa depende del bronquio que quedal I bloqueado. En este niño, el lóbulo medio ,,,§ derecho y el lóbulo inferior derecho están colap-§1" sados, de modo que el cuerpo extraño tiene que estar en el bronquio intermedio (debajo del bronquio del lóbulo superior). 1'

Cuando se inhalan líquidos (por ejemplo, sopa, parafina líquida, vómito), suele haber bronconeumonia focos. Cuando se inhalan gases irritantes (por ejemplo, cloro), suele haber edema pulmonar bilateral.

E"'r

41

DERRAMES PLEURALES

'I

Una pequeña cantidad de líquido puede ser difícil de detectar.

2r Con el estudio de las radiografías no es posible diferenciar distintos t¡pos de derrames pleurales, por qÉ-plo, trasudados, exudados, sangre (hemotórax), pus (empiema).

Jr

Es muy difícil calcular radiológicamente la cantidad de líquido.

:r

Es a menudo difícil diferenciar el líquido pleural del engrosamiento

o las cicatrices pleurales. Una radio-

gr-: 3 en decúbito puede ser muy útil.

5t

El líquido en las c¡suras interlobares puede parecer una masa (véase la página 43).

-Érrame

Líquido apical

""

Líquido en el ángulo costofrénico

Localizaciones típicas del líquido pleural (derrame, pus o sangre)

Si hay alguna duda acerca de un derrame pleural, hágase una radiografía en decúbito. Este paciente está echado sobre el lado derecho y el líquido se ha acumulado a lo largo de la pared torác¡ca lateral.

42

DERRAMES PLEURALES

pleural se Cuando se hace la radiografía estando el paciente de pie o sentado, el líquido de la cavidad del vértice el extiende hacia arriba a lo laigo del borde axilar en una curva suave. Puede extenderse sobre página siguiente). pulmón o enrre las cisuras dál pulmón (para un derrame interlobular, véase la

Derrame pleural derecho (PA)

Parte del líquido ha sido aspirado y ha entrado aire en la pleura, de modo que hay ahora aire encima del

I

líquido.

I

I

I

I

El líquido produce la oPa-

cidad a lo largo del borde axilar del tórax. Clínicamente habrá matidez a la percusión sobre este líquido.

El diafragma derecho, el

borde cardiaco y el ángulo costofrénico han quedado oscurecidos por el líquido (flechas verticales).

::i..,..

K:

§

Proyección lateralde un derrame pleural derecho (otro paciente). El líquido ha rellenado el ángulo costofrénico posterior y sube por la pared torácica posterior. No es posible decidir si esto es un trasudado o un exudado, pus o sangre. La historia clínica y el estado clínico del paciente facilitan el diagnóstico diferencial. En este caso, el «derrame» era sangre después de una herida.

cuando el líquido es B|LATERAT, piénsese primeramente en insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal u, sionalmente, infección (tuberculosis).

DERRAMES PLEURALES

Derrame encapsulado El líquido puede localizarse en cualquier parte de la cavidad pleural; las acumulaciones de líquido en las

as interlobulares pueden tener el aspecto de una masa.

en la parte inferior de la interlobar mayor derecha negra)

en el ángulo costofrénico la cavidad pleural (flecha blanca)

borra el diafragma

lateral (el mismo

la situación posterior líquido en la cisura (flecha así como el líquido en la pleural (flecha negra).

43

44 NEUMOTORAX E HIDRONEUMOTORAX

Neumotórax Lóbulo superior Parcialmente colapsado

Cuando hay aire en la cavidad pleural, las marcas vasculares estarán ausentes fuera del pulmón.

lr

Il

Los lóbulos medio e inferior están parcialmente colaPsados, en mayor medida que el lóbulo superior.

§t§§ :ra::rlail::t:.:a:ia::r;:i§::ri:'.],.,:urr:ui.l

Hidroneumotórax El pulmón derecho está tan

colapsado que es apenas visible.

Aire en la cavidad Pleural

En esta radiografía en Posición erguida hay una línea recta horizontal que obedece al líquido (flecha blanca) con aire Por

encima. Siempre que haY una línea horizontal como ésta, ello indica que hay líquido con aire encima, ya sea en el esPacio pleural o en una cavidad Pulmonar.

a..' i!:r,.

M

45

COLAPSO PU LMONAR (ATELECTASIA)

ii colapso puede afectar a todo el pulmón, a un lóbulo pulmonar (colapso lobar) o puede ser en focos, *s:=rdo afectados sólo pequeños segmentos del pulmón (colapso segmentario o subsegmentario) .

1 :clapso puede

:r

obedecer a:

Bloqueo de un bronquio por una masa intrínseca o extrínseca, por un cuerpo extraño o por aspiración.

:r Compresión

del pulmón por aire o líquido en la cavidad pleural.

= :clapso se diagnostica por: -2/

Aumento de la densidad y apiñamiento de los vasos pulmonares.

c/ Desplazamiento

(hacia arriba o hacia abajo) de un hilio o cisura (el hilio derecho está normalmente situado a un nivel más bajo que el izquierdo).

--l Desviación de la tráquea, el mediastino o la cisura interlobar hacia la parte colapsada del pulmón. :l El resto del pulmón puede estar en hiperexpansión y ser hipertranslúcido.

-os lóbulos inferiores son los que más probablemente se colapsan; el aumento de la densidad de un :r- -rón colapsado no es siempre visible en ambas proyecciones, a diferencia de la neumonía o el líquido.

46

coLAPSo PULMoNAR

Lóbulo superior derecho colapsado Proyección PA Densidad uniforme del lóbulo superior derecho colapsado y retraído (flecha negra) Cisura interlobar horizontal derecha girada hacia arriba y hacia el mediastino (flecha blanca) El hilio derecho está al mismo nivel que el izquierdo y se halla

por consiguiente elevado.

Proyección lateral El lóbulo colapsado no se ve. Esto ayudará a diferenciarlo de

la neumonía: siempre que hay consolidación, puede verse en ambas proyecciones, pero el colapso puede ser visible solamente en una.

COLAPSO

PULMONAR 47

Lóbulo medio derecho colapsado

.'.''-.*aW"*

4i't :-:'ón PA

Nhñ,

,-

,L-*:

aumento de opacidad

3 corazón en la zona

¡,*: : derecha, debajo del hilio. :; ':'cximadamente de forma -':-:-rar. Los pulmones están lr:- : demás claros.

Proyección lateral El colapso del lóbulo medio es siempre más evidente en la proyección lateral, espec¡almente en los niños.

Hay una opacidad triangular anterior que indica colapso del lóbulo medio (flechas negras).

48

coLAPSo PULMoNAR

Lóbulo inferior derecho colapsado

Proyección PA Lóbulo superior derecho hiPertranslúcido como consecuencia del aumento compensador de volumen

El lóbulo inferior derecho se ha colapsado hacia el corazón y el

mediastino (flechas) ocultando el ángulo cardiofrénico. La línea t¡ene un límite lateral bien definido. El hilio derecho ha «desaparecido» porque los vasos pulmonares se han movido hacia el corazón al colapsarse el pulmón.

Colapso de los Ióbulos medio e inferior derechos 'tt

Proyección PA Lóbulo superior derecho hipertranslúcido (flecha blanca)

En comparación con el colapso del lóbulo inferior derecho solamente, la opacidad en esta radiografía es más extensa y su delimitación mucho menos pre-

cisa.

ltai..:t

..,,=t

COLAPSO

PULMONAR 49

Lóbulo inferior izquierdo colapsado

¡r\Y\ \, .ril'

,,§\,

\q{rc¡.

Proyección PA

.#.1'&

w

"w

Ligera desviación cardiaca y mediastínica a la izquierda

El hilio izquierdo está más bajo

que el nivel del hilio derecho (flecha negra).

Hay disminución de las marcas vasculares en una parte del pulmón izquierdo que está en hiperexpansión (flecha blanca). El lóbulo inferior izquierdo colapsado no se ve en esta proyección de penetración insuficiente (véase más abajo una imagen más clara).

Proyección PA (el mismo paciente)

Para obtener este tipo de radiografía utilícese la técnica básica de PA, pero dóblese el valor del

mA.s.

Una opacidad triangular bien

definida detrás del corazón es el lóbulo inferior izquierdo colapsado (flecha). Suele ser difícil ver un lóbulo inferior colapsado en la proyección lateral.

5O

COLAPSo PULMoNAR

Lóbulo superior izquierdo colapsado "aÍ*

*.

Proyección PA

El lóbulo superior izquierdo se ha colapsado hacia el mediastino (flecha blanca).

El mediastino es1á ligeramente desplazado a la izquierda: en el lado

izquierdo, los vasos pulmonares están más extendidos que en el derecho, debido a la hiperinflaclón compensatona del resto del pulmón izquierdo.

,w

Proyección lateral

El lóbulo superior izquierdo colap-

sado es difícil de rdentificar porque se ha'colapsado hacia el mediastino. El borde poster¡or es evidente (f

lecha). lr

§r

51

OPAC¡DADES EN LOS PULMONES

-n primer lugar, compruébese que la opacidad está realmente en el paciente y no es externa. Examínese :aciente, quítesele la ropa y exclúyanse otros artefactos externos tales como pelo y lesiones cutáneas. Agudas Si el paciente se presenta con tos y fiebre de origen reciente, considérese:

:/

cl

:/

Neumonía (véanse páginas 52-55). Tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas (véanse páginas 58-62). Absceso pulmonar (véanse páginas 56-57).

Crónicas

il

paciente se presenta con tos y a menudo se queja de expectoración excesiva: hay generalmente fiebre ;.'a y puede haber ocasionalmente dedos en palillo de tambor.

lonsidérese:

:/

Tuberculosis pulmonar (véanse páginas 58-62). e/ Absceso pulmonar (véanse páginas 56-57). :/ Tumor (primario o secundario, véanse páginas 7O-7 1), cuerpos extraños inhalados en los niños, o cualquier otra causa de obstrucción bronquial causante de colapso (páginas 40,45,49-50). Jl Bronquiectasias.

letermínese siempre la exposición profesional del paciente y la exposición a posibles alergenos (ani-= es domésticos enfermos, etc.). Las opacidades difusas y focales en el pulmón pueden tener muchas causas diferentes y la naturaleza :,3ctá puede ser difícil de determinar radiológicamente. El edema pulmonar por causas cardiacas o renales : cor cualquier otra razón\ puede originar opacidades focales, pero en estos pacientes es menos probable ,. ',ebre. El aspecto de la radiografía del tórax debe ponerse siempre en correlación con el estado clínico del :::iente. Si la radiografía es difícil de ¡nterpretar, envíese, juntamente con la historia clínica, para su interpre:=:,ón por un especialista.

UNA OPACIDAD EN EL PULMON PUEDE OBEDECER A CONSOLIDACION, COLAPSO, LIOUIDO O TUMOR. LA POSICION Y FORMA DE LA OPACIDAD AYUDAN A DECIDIR CUAL ES LA CAUSA EN CADA PACIENTE.

52

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Neumonía (consolidación inflamatoria) Cuando el aire de los alvéolos es sustituido por cualquier exudado inflamatorio, esa parte del pulmón puede aparece blanca en la radiografía. Esto puede afectar a parte o a todo un lóbulo (neumonía lobar) o no neumónica up"r".", en manchas, afeclando a los alvéolos difusamente (bronconeumonía). Si la mancha subyao tumores desaparece en un mes, se necesitarán más investigaciones para excluir la tuberculosis centes.

Neumonía lobar Consolidación periférica

a

Consolidación del lóbulo medio

t Pequeño derrame pleural que rellena el ángulo costofrénico

Bronconeumonía Bronconeumonía bilateral grave: hay opacidades difusas en ambos pulmones. La bronconeumonía puede ser bilateral, como en este caso, pero puede estar limitada a sólo una parte de un pulmón. Puede obedecer a muchas infecciones diferentes, incluso tuberculosis.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

Consolidación neumónica

*:

,

dad densa con r,:-res mal deftnidos y 1..:--:uación del aire en i :-^os de los bronquios : -: -cografía por aire)

Ir- consolidación en el ::- o medio derecho

:-:;ección lateral - : ^ solidación densa en

:

: bulo superior

I :sérvese la delimitación :'::isa de las cisuras

-::rlobares entre el lóbulo -=Cio y el superior. La

-:a

precisa que separa óbulo superior derecho = :: lóbulo medio derecho =s la cisura horizontal.

Lóbulo superior derecho

:*ffi6,

ección PA

-:.:

-

ry

L':

53

54

OPACIDA.DES EN LoS PULMONES

Neumonía estafilocócica La neumonía estafilocócica tiene dos modalidades radiológicas diferentes. En algunos pacientes muy enfermos habrá una bronconeumonía destructiva grave, a menudo bilateral (véase más abajo). En otros hay múltiples zonas pequeñas de consolidación, que son aproximadamente redondas, de contorno impreciso y diseminadas por los pulmones (esta modalidad puede presentarse en la piemra estafilocócica asociada a osteomielitis, por ejemplo). Se desarrollan entonces seudoabscesos (quistes de tensión) alrededor del borde de la consolidación; no son verdaderos abscesos pulmonares porque no hay desintegración del tejido pulmonar, sino que son la consecuencia de obstrucción bronquial. Las paredes suelen ser delgadas. Hay a menudo niveles de líquido dentro de los quistes, pero puede habrer muy pocos síntomas clínicos.

Bronconeumonía destructiva grave Suele obedecer a una infección estafilocócica, pero puede ser también causada por tuberculosis o varicela. Sólo los ADULToS sufren neumonía por varicela, y

se encontrarán muy enfermos.

Este paciente tiene numerosas manchas de consolidación con varias cavidades de paredes delgadas y tiene fiebre alta. Esas cavidades sugieren ante todo una

infección estafilocócica, que era la etiología en este caso.

t

OPACIDADES EN LOS PULMONES

55

Desarrollo de un neumatocele estafilocócico

a) Zona densa segmentaria de consolidación

b) Se desarrolla una seudocavidad

a

partir de una obstrucción bronquial.

c) Cavidad quística con paredes delgadas en el lóbulo superior izquierdo

h

obstante, estos aspectos

PUEDEN

verse también en la tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas"

Es indispensable la confirmación bacteriológica antes de iniciar el tratamiento.

56

oPACTDADES EN

Los

PULTvtoNES

Absceso pulmonar bacteriano

Los abscesos piógenos del pulmón pueden producirse después de cualquier infección grave, o inhalación de vómito u otro líquido o material irritante, por ejemplo comida. Pueden presentarse en cualquier parte de los pulmones.

Proyecciones PA y lateral de un gran absceso en el lóbulo inferior derecho

Hay un nivel de líquido: o el absceso se comunica con un bronquio o el absceso es causado por un microorganismo que produce gases.

+

+ + §§§§rrir§i§§rl

Absceso consecutivo a neumonía

{ '*

t

La neumonía lobar puede sufrir necrosis central y originarse un absceso pulmonar. En este caso, la neumonía aguda del segmento poster¡or del lóbulo superior derecho presentó una zona central translúcida, vista con más facilidad en la proyección lateral, que revela el absceso con una pared irregular gruesa, presentando un nivel aire-líquido.

Si un absceso no responde al tratamiento apropiado (algunos abscesos pueden tardar semanas en desaparecer con antibióticos, pero deben mostrar signos de mejoría durante el tratamiento), debe considerarse la posibilidad de un tumor subyacente.

L

OPACIDADES EN LOS

PULMONES 57

Absceso pulmonar amibiano *os abscesos pulmonares piógenos suelen aparecer después de neumonía o aspiración (por ejemplo, de ,':-ito o cuerpos extraños). Los abscesos amibianos se presentan casi todos en los lóbulos inferiores, !--que pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones, especialmente en los niños. Cuando uno u otro ¡::, del diafragma está elevado, hay infección pulmonar basal o absceso pulmonar, y el hígado está aumen;:: de tamaño y a veces doloroso clínicamente, entonces debe sospecharse amibiasis. Proyección lateral

Hay una masa inflamatoria adyacente al diafragma derecho con desintegración central (flecha). Todos los abscesos pueden tener un aspecto uniforme a veces, a causa del pus que contienen. Un nivel aire-líquido dentro del absceso indica que hay comunicación con el bronquio.

:-:{ección PA

-:;idad del absceso con un nivel

:r

iíquido (el mismo paciente)

EL MICROORGANISMO CAUSAL DE UN ABSCESO PULMONAR NO PUEDE DETERMINARSE POR EL ASPECTO RADIOLOGICO

(VEASE TAMBIEN «CAVIDADES TUBERCULOSAS», páginas 58-59).

58

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Cavitación tuberculosa aguda

Cavidad de paredes delgadas con exudación tuberculosa circundante

Aumento de las marcas pulmonares que se extienden al hilio, lo que indica linfadenitis (flecha)

Las cavidades pueden formarse muy pronto en la infección tuberculosa del pulmón y pueden persistir. Cuando la cavidad se hace crónica, las paredes se engruesan y la cavidad suele retraerse, lo que va segu :: de fibrosis. Sin embargo, las cavidades varían incluso cuando el paciente está en tratam¡ento y no son un3 buena indicación del curso de [a enfermedad. Las indicaciones clínicas son más importantes.

Lo más frecuente es que las cavidades múltiples en los adultos sean de origen tuberculoso. En la infan:.1 pueden ser de origen tuberculoso o estafilocócico. En zonas en que existen otras enfermedades (por ejemplo, paragonimiasis, melioidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis) pueden presentarse cavitaciones análogas que no son tuberculosas;debe obtenerse por ello confirmación bacteriológica La diferenciación a base de los datos radiológicos exclusivamente es poco segura.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

59

Tuberculosis pulmonar con formación de cavidades

-= .fección tuberculosa se extiende por los pulmones y puede haber cavidades múltiples, más frecuen-

-=-::

(pero no sólo) en los lóbulos superiores.

Cavidades múltiples Hay cavidades múltiples en el pulmón izquierdo y una cavidad grande en el lóbulo superior derecho. El volumen de la mitad izquierda del tórax es menor que el de la mitad derecha, lo que indica que la enfermedad es crónica.

las radiogra-a evolución de la enfermedad no puede evaluarse a part¡r de una sola radiografía e incluso El juicio clínico es lo más importante, y el examen bacteriológico repepueden inducir a error. en serie = : es esencial para evaluar la actividad o latencia de la enfermedad. Los factores mecánicos influyen en el -año y contenido líquido de las cavidades, que fluctúan durante todo el curso de la enfermedad. .ray una opacidad dentro de la cavidad, véase también la página 72'

LA CAVITACION Y

FIBROSIS NO SIGNIFICAN SIEMPRE TUBERCULOSIS ACTIVA.

I

60

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Formación masiva de cavidades en la tuberculosis La tuberculosis pulmonar crónica del adulto es una enfermedad granulomatosa crónica que causa

extensas cavidades y fibrosis (véase la nota de la página 51).

Casi todo el

lóbulo superior derecho ha sido destruido, formando una gran cavidad.

Manchas de alte raciones granulc matosas por to: el pulmón izquierdo. Son probablemente consecuencia c; infección por rebosamiento C! la cavidad del lóbulo superior derecho.

Radiológicamente es difícil diferenciar las diversas enfermedades granulomatosas El conocimiento de = prevalencia local es de suma importancia para determinar la causa más probáble. Es indispensable exami:¡ el esputo.

OPACIDADES EN LOS PULMONES 61

Hidroneumotórax con tuberculosis

- : tuberculosis pulmonar :

u otras enfermedades granulomatosas puede desarrollarse un neumotórax

srn derrame. La persistencia de un neumotórax indica la necesidad de trasladar al enfermo para que '=:túen nuevas investigaciones a fin de descubrir una fístula broncopulmonar.

Neumotórax *,..:

= -llosis ;. -te de .l;;: ., ::dgs ::l .,--. fadaS

n'-

,r"w

Pulmón

izquierdo parcialmente colapsado ...:

-.:':n

deS-

I §:::O al ladO !*.-=:rO pof "''- - ctórax

:: - ='do '?-:3'l

con

Líquido en base de la pleura

I neumotórax es una complicación poco frecuente de la tuberculosis en los adultos, pero es un poco *== frecuente en los niños. Es siempre una complicación grave que requiere tratamiento.

la

62

oPACTDADES EN

Los

PULMoNES

Tuberculosis miliar

,14,

,ffi

En la tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas, los

nódulos miliares se ven distribuidos por todo el pulmón.

Una radiografía detallada de la base del pulmón derecho que presenta las pequeñas sombras « blandas » vellosas.

Hay muchas causas de nódulos miliares.

OPACIDADES EN LOS PULMONES

63

Nódulos calcificados múltiples

-: calcificación

de los nódulos en los pulmones ha de reconocerse por la mayor opacidad de los nódulos,

LÉ 3parecen a menudo casi blancos. Los límites marginales están con frecuencia claramente recortados.

Hay una diseminación difusa de nódulos por todos los campos pulmonares.

:: -e nOS : r- os redon.: los calcifi-

.::s

sin reacpulmonar -: -ndante

-

-os pequeños nódulos calcificados múltiples en los campos pulmonares pueden obedecer a histoplas:sis y, más raramente, a otras enfermedades granulomatosas, incluso neumonía por varicela. En la tu=':ulosis miliar rara vez se ven calcificaciones como ésta. -os nódulos calcificados solitarios o escasos obedecen generalmente a tuberculosis u otros granulomas -'ados.

64

GANGLIOS

LI

NFATICOS HIPERTROFIADOS

Los ganglios linfáticos están situados donde se dividen los bronquios principales y a lo largo de cada lado de la tráquea. Cuando son normales, no son nunca visibles en la radiografía. Cuando aumentan de tamaño, el límite redondeado de Ios ganglios puede verse en el mediastino y los hilios, como se muestra abajo. La proyección lateral puede ser también útil.

Esta radiografía y el dibujo al pie muestran el aspecto típico de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.

Si hay ganglios linfáticos grandes cuando la prueba cutánea de la tuberculina es negativa, sospéchese sarcoidosis o linfoma, especialmente cuando no hay respuesta al tratamiento ant¡tuberculoso.

Cuando hay calcificación de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos, la causa puede ser:

1) Tuberculosis u otros granulomas, especialmente sarcoidos¡s. 2) Silicosis u otros tipos de neumoconiosis. Pero el significado de este hallazgo debe ser evaluado clínicamente y mediante pruebas de laboratorio

GANGLIOSLINFATICOSHIPERTROFIADOS

65

Tuberculosis

l,ele haber ganglios linfáticos aumentados de tamaño durante la primoinfección tuberculosa. Estos ganmediastino. El foco pulmonar tuberculoso puede no ser siempre visible. = cueden estar en el hilio o el pueden ser unilaterales o bilaterales. En los niños, la linfadenopatía puede verse mejor linfát¡cos 3anglros

'

croyección lateral.

Niño

Ganglios linfáticos hiliares derechos aumentados de tamaño (flechas). La infección primaria del pulmón no es visible.

Debe sospecharse siempre la tuberculosis cuando un paciente tiene neumonía y pueden verse radiográficamente ganglios linfáticos hipertrofiados.

Adulto

t

Hipertrofia hiliar bilateral por tuberculosis (el esputo puede ser negativo en lo que se refiere a bacilos tuberculosos)

La linfadenopatía hiliar puede obedecer a otras causas, por ejemplo, linfoma o sarcoidosis. Si no hay res)sta al tratamiento antituberculoso normal, el paciente debe ser trasladado para nuevas investigaciones.

66 OPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Las opacidades redondeadas pueden ser un hallazgo casual en una radiografía o ser descubiertas a caus: de la presencia de tos u otros síntomas torácicos.

Opacidades redondeadas y claramente definidas 1) Tumor maligno primario o secundario (páginas 7O-71). Rara vez una masa benigna. 2) Derrame encapsulado (página 43). 3) Ouiste hidatídico (páginas 68-69). 4) Enfermedad granulomatosa, por ejemplo, tuberculosis' 5) Absceso pulmonar (páginas 56-57). 6) Si está cerca de la columna vertebral, es posible un neurofibroma.

Calcificación en la pared de la opacidad

7) Un quiste dermoide (generalmente mediastínico) (página 67)' 8) En la parte superior del tórax;puede ser el tiroides. 9) Cerca de los vértices del tórax o del mediastino; puede ser un aneurisma de los grandes vasos o la aorta (página 79). 1O) La calcificación puede producirse en el pericardio después de una infección (tuberculosis o fiebrt reumática).

Los quistes hidatídicos y pericárdicos no suelen calcificarse en el pulmón.

Calcificación en el nódulo (no justamente en la periferia) 1) Puede ser un granuloma (tuberculosis, etc.). Determínese clínicamente la actividad. Puede ser un tumor benigno. No suele ser maligno.

2)

LA CALCIFICACION EN CUALOUIER NODULO DENTRO DEL TORAX INDICA QUE ES MUY IMPROBABLE OUE SEA MALIGNC

OPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

67

Ouistes dermoides y de otro tipo calcificados

b:','ección PA -na sombra anular calciia¡Ca sobresale del lado ---rerdo del mediastino. l: cor ello indispensable ,r,3 proyección lateral para E*:alizarla.

T :'oyección lateral (el mismo : aciente)

-a sombra anular calcificada está =. el mediastino anterior; ésta es -'a localización frecuente de los r'-mores dermoides.

68

OPACIDADESPULMoNARESREDoNDEADAS

Ouistes hidatídicos Los quistes hidatídicos pueden ser de cualquier tamaño y pueden ser únicos o múltiples. Son generalmente esféricos y lisos, sin reacción pulmonar a su alrededor. Pueden ser cont¡nuos o huecos, con un nivel de líquido.

ffi

Un quiste cont¡nuo intacto Obsérvese el contorno liso y la falta de reacción pulmonar alrededor. Estos quistes pueden aparecer ligeramente lobulados,

§,

tk

Proyección lateral (el mismo paciente)

y la opacidad homogénea indican que se trata de un quiste lleno de líquido. No hay reacción pleural ni pulmonar. El contorno liso

(Un derrame interlobar (página 43) puede asemejarse algo a un quiste hidatídico, pero no hay nunca un nivel de líquido cuando el líquido está en una cisura.

Búsquese cuidadosamente la cisura para hacer el diagnóstico diferencial. El líquido suele cambiar en pocos días, y los quistes hidatídicos no se alteran hasta después de algunos meses.)

Si el líquido de un quiste hidatídico se vierte en la cavidad pleural, el paciente puede tener una reacción de choque muy grave.

OPACIDADESPULMONARESREDONDEADAS

69

Ouistes hidatídicos (continuación)

Proyección PA

Tres quistes en el mismo paciente, El quiste inferior de la izquierda aparece lleno; los otros dos quistes se comunican con bronquios y parte del contenido se ha expulsado con la tos, dejando líquido con un nivel en cada uno de ellos. El quiste inferior no se ha roto y tiene un contorno claramente

definido.

''oyección lateral (el mismo xciente) jn quiste roto con un nivel de quido. Este está en el lóbulo

slperior izquierdo (véase :royección PA).

la

Jn quiste roto con un quiste secundario dentro del mismo. Se encuentra en el lóbulo inferior :erecho.

El quiste que no se ha roto

flecha blanca) se encuentra en a parte anterior del lado zquierdo.

Ocasionalmente, cuando el quiste hidatídico se rompe en un bronquio, posteriormente se infecta, causando expectoración fétida y fiebre.

7O

oPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Cáncer primario del pulmón El cáncer del pulmón puede aparecer como una sombra redonda solitaria o puede producir colapso de un lóbulo del pulmón porque el tumor obstruye un bronquio. Los cánceres iniciales pueden ser muy pequeños y de contorno irregular, pero a veces ese contorno se hace menos irregular al crecer el tumor.

W'

Nódulo solitario Opacidad uni-

forme, redonda, única, con bordes claros. No hay ca cif icación.

Los cánceres pulmonares pueden presentar una pequeña depresió(muesca) en algun. parte del borde. En este paciente

es nula o escasa la reacción del tejido pulmonar circundante.

Carcinoma del vé' tice del pulmón Hay una masa homogénea redonda (flechas blancas), pero no hay reacción pulmonar. Esta masa puede estar en el tejido pulmonar o adherida al mediastino. Cuando los

tumores están altos en el vértice del pulmón, pueden causar dolor por afectar a la pleura o a las costillas.

OPACIDADES PULMONARESREDONDEADAS 7,,]

Cáncer secundario (metastático) del pulmón

-rs características; radiológicas del cáncer secundario del pulmón No dan indicación de la localización "*-3. primario.

del

Metástasis múltiples Opacrdades de tamaño variable con bordes claramente definidos, salvo donde las masas se superponen entre sí. Búsquense lesiones destructivas en los huesos, que indican otras metásta s is.

Este tipo de metástasis puede presentar ocasionalmente cavidades.

Los ganglios linfáticos hiliares suelen ser normales. Las metástasis pueden ser ocasionalmente únicas, pero más

frecuentemente son múltiples y de tamaños diferentes.

=: :elioma coriónico Se presenta SoLAMENTE en mujeres en edad de gestación. Los tumores secundarios (expuestos más ,::1o) pueden ser lisos, pero pueden tener bordes mal definidos, lo que sugiere infección. En las etapas ¡n¡-

: , es pueden semejar tuberculosis miliar. Los ganglios linfáticos se mant¡enen normales. Puede verse un aspecto análogo en muchas otras afecciones (véase página 66).

72

oPACIDADES PULMONARES REDONDEADAS

Micetoma (masa de hongos) Las cavidades crónicas pueden ser infectadas por un hongo, como, por ejemplo, Aspergillus, que forme entonces una masa redondeada dentro de la cavidad. Esas infecciones micóticas se presentan más frecuer temente en cavidades tuberculosas fibróticas crónicas.

Proyección PA Un micetoma opaco casi llena una gran cavidad en el vértice del pulmón derecho (flecha larga). La flecha más corta indica aire entre la pared de la cavidad y la bola de hongos dentro de la misma. Si se

hace la radiografía estando el paciente en decúbito, ciertas masas de hongos suelen cambiar de posicrón

"

73

AUMENTO D!FUSO DE LA TRAMA PULMONAR (TRAMA «RETICULAR»)

Jn aumento de la trama ret¡cular en ambos pulmones puede tener múltiples etiologías. Rara vez es :i:s Dle hacer un diagnóstico exacto a partir de la radiografía solamente.

ina trama reticular difusa puede presentarse en:

'l

Edema pulmonar inicial (puede variar en un breve periodo de tiempo).

2l Carcinoma que 3l Sarcoidosis.

invade los linfáticos.

:r

Silicosis y otras enfermedades causadas por polvo. 5r Eosinofilia tropical: filariasis y otras parasitosis. 6l Enfermedades del colágeno (por ejemplo, reumatoide). 7l Alveolitis fibrosante (en respuesta a alergenos).

-lay más de 40 enfermedades reconocidas que pueden causar esta trama reticular por todo el pulmón :r-:Je ser por ello necesaria la opinión de un experto.

-ENGASE CUIDADO. UNA RADIOGRAFIA HECHA CON INSPIRACION INSUFICIENTE O CON EXPOSICION INSUFICIENTE SIADO CLARA) PUEDE SUGERIR UN AUMENTO DE LA TRAMA RETICULAR (páginas 32-33).

y

4

]

TRAMA RETICULAR

Neumoconiosis (enfermedad profesional) La inhalación de algunos tipos de polvo puede tener por consecuencia fibrosis pulmonar. La sílice es especialmente peligrosa, causando silicosis

.1,

""t"'r:r'

Wl: .M,

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Silicosis Comienza como una trama reticular fina y progresa hasta la formación de nódulos finos, que semejan tuberculosis miliar. pero más marcada en cada pulmón debajo de las clavículas. Finalmente pueden formarse nódulos grandes (fibrosis masiva), también en la zona superior. Los gan-

glios linfáticos hiliares pueden estar aumentados de tamaño y calcificados (véase la página 75).

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'f§§§§W

Las etapas iniciales de la silicosis pueden causar una trama reticular fina en la parte superior de cada pulmón. Esto puede ser simulado por una inspiración insuficiente. Entonces aparecen pequeños nódulos en cada pulmón (flechas pequeñas) seguidos de nódulos mayores (flecha blanca).

+

En algunos pacientes se calcifican los nódulos: son siempre más numerosos bajo las clavículas y siempre bilaterales, pero no necesariamente exactamente simétricos.

TR,A.MA

Neumoconiosis /conti nu ac

i

RETICULAR 75

ó n)

:ificación de los ganglios linfáticos hiliares por silicosis

,

modalidad de calcificación en cáscara de huevo sólo ,e en la silicosis o la sarcoidosis. La tuberculosis y otras '='medades granulomatosas calcifican los nódulos en =:idades continuas, no en la forma hueca, en cáscara de ;.o, observada aquí.

:osis avanzada luce fibrosis masiva, siempre bilateral pero no siempre intensa en la parte = en ambos lados. Es siempre más ::rior de cada pulmón, con elevación de los hilios e :'expansión de los lóbulos inferiores (enfisema). :

::

puede diferenciarse de las metástasis por la intensa -:sis y la retracción, que no se ven cuando hay metási s nodulares. Aunque algunas de las «masas» pueden -ejar un carcinoma primario del pulmón, las masas en la :csis son siempre múltiples y bilaterales.

a silicosis se asocia a menudo tuberculosis crónica pero ."Ja, y debe examinarse el esputo numerosas veces para

:ruir esta infección.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS NO SON ESPECIFICOS. SI NO HAY EXPOSICION EN LAS MINAS O LA INDUSTRIA, CON' - AMIANTo o CAÑA DE AZUCAR, POR EJEMPLO, ENTRE MUCHAS SUSTANCIAS POSIBLES U OTRAS AFECCIONES, TALES COMO EL PULMON DE GRANJERO.

=STOS SIDERENSE oTROS ALERGENOS

-

76

EL CORAZON

Límites normales del corazón

Vena cava superior y aorta ascendente

''

r

.,

:,,r,

lrt;:,..; ",,

Aorta Vena ácigos

Cono pulmon

Aurícula derecha

lt: U.rt' ,),,.1

Ventrículo

'btt'

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*l

Vena cava inferior

rur,

o

1'r¡¡,J

§ A¿

ltr x re x E 3t

Ventrículo derecho Si se diagnostica clínicamente insuficiencia cardiaca, el examen radiológico suele proporcionar poca in'r mación adicional. Tamaño y forma del corazón

La anchura (diámetro transversal) del corazón del adulto normal en la proyección PA es menor que la mita de la anchura máxima del tórax. Para valorar esto, la radiografía debe hacerse en inspiración completa coel paciente de pie. Se trata de un indicador aproximado.

El corazón puede aparecer normal en la radiografía incluso cuando hay buenos indicios clínicos de afección valvular, arritmias, trombosis coronaria, afección de las arterias coronarias o cardiopatía congénita. L radiografía de tórax normal no excluye una,cardiopatía.

Como lo demuestran las radiografías de la página 78, puede ser muy difícil diferenciar una cardiomiope de la existencia de líquido pericárdico. En la mayor parte de los casos con derrame pericárdico, los vasos pulmonares serán menos visibles de lo usual a causa de la disminución del volumen m¡nuto. Un rápido aumento del tamaño del corazón, o una rápida disminución después del tratamiento, sug¡ere que la somb. cardiaca grande es consecuencia de un derrame pericárdico. Aparte de esto, la diferenciación debe hacerse clínicamente. Aumento de tamaño del corazón Las causas más frecuentes son: 1) Cardiopatía hipertensiva.

2) Afecciones valvulares reumáticas o de otra naturaleza. 3) La mayor parte de las cardiomiopatías. 4) Derrames pericárdicos (acumulación de líquido). 5) Algunos casos de cardiopatías congénitas en niños y adultos.

EL

CORAZON 17

Proyección lateral del corazón

I raquea

Aorta

Esternón

Cono pulmonar

1:rícula izquierdá " Ventrículo derecho

=-trículo izquierdd

.

"

:na cava inferioi"'

Diafragma

UNA PROYECCION CUANDO EL TAMAÑO DEL CORAZON APARECE AUMENTADO EN PROYECCION PA, SE NECESITA PODRA IDENTIFICARSE LATERAL. SOLO CONFRONTANDO LAS RADIOGRAFIAS OBTENIDAS EN AMBAS PROYECCIONES DIFICIL, ESPECIALMENTE CORRECTAMENTE EL AUMENTO DE LAS CAVIDADES CARDIACAS, LO CUAL A VECES RESULTA rñ ios rulruos. (soN tMpRESCINDtBLES UNA lNSptRACloN coMpLETA y UNA PRoYECCtoN REALMENTE LATERAL.)

-¡.l*

Ol.

- §:-'-

t,,, ,

78

EL coRAZoN

Derrame pericárdico y cardiomiopatía Derrame pericárdit

Vasos pulmonarer males

Contorno cardiacc bular muy aument de tamaño Derrame pleural izquierdo

Derrame pericárdi

Cardiomiopa

§

Los vasos p nares sueler prominentes

Aumento ca generalizadc

Estas dos afecciones se presentan juntas para poner de relieve lo difícil que puede ser diferenciarlas.

EL

CORAZON 79

Aneurisma aórtico

-os aneurismas aórticos pueden ser muy difíciles de diferenciar de una masa mediastínica, tal como un rá-.t,ooffiá. Se necesitan proyecciones PA y lateral, pero incluso entonces no serán siempre decisivas. )espués de traumatismos, un mediastino ensanchado puede indicar lesión de la aorta o de los grandes ilr:sos. Es necesario el traslado del paciente para ulterior investigación.

Tráquea desplazada (flecha curva)

Calcificación de la pared de la aorta (flecha blanca)

Sombra densa lisa de la aorta descendente (flechas)

Corazón grande Un aneurisma aórtico muy grande (sífilis)

Otro aneurisma, más pequeño

§ se sospecha un aneurisma aórtico, se tratará de identiíc:" el contorno de la aorta, que suele ser liso y bien rc'rido. (Muchos tumores tienen un contorno velloso y :r,, definido.) Se buscará el desplazam¡ento de la trá¡-:a, casi siempre a la derecha, por un aneurisma. Se :=:ará de identificar cualquier calcificación en la pared :t: 3 aorta. Puede ser útil una proyección lateral.

80

EL coRAZoN

Edema pulmonar El edema de los pulmones asociado a un corazón grande suele obedecer a insuficiencia cardiaca. Si el tamaño del corazón es normal, el edema puede ser consecuencia de insuficiencia renal o de sobrecarga de líquido (exceso de líquido intravenoso). Es característico que el edema pulmonar varíe rápidamente con el tratamiento y pueda cambiar con la posición del paciente. Hay a menudo derrames pleurales. El edema puimonar puede ser de origen pulmonar; por ejemplo, mal de las montañas, inmersión, inhalación de humo o inhalación de gases tóxicos. El edema pulmonar puede transformarse en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (pulmón de

choque) y puede ser muy difícil distinguir las dos afecciones radiológicamente. Cuando el edema no responde al tratamiento adecuado con diuréticos, etc., debe considerarse la posibilidad del síndrome de dificultad respiratoria del adulto.

Sombras de edema en ambos Pulmones. Bilateral, pero desigualmen:= distribuido; las opacidades son de formas diferentes (no lobares) y ma def inidas.

Hay líquido en el ángulo costofréni:: izquierdo. A menudo hay derrames bilaterales.

W J 1)

Edema pulmonar intenso por exceso de líquido intravenoso. También puede producirse como consecuencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, medicamentos y, rara vez, paludismo.

2l El mismo pacrente al día siguiente, después de administración de

diuréticos y restricción de líquidos.

3)

El mismo paciente una semana después. Los cambios rápidos y

la pronta respuesta al tratamiento son característ¡cos del edema. La infección no se modifica de esta manera. Estas rad¡ografías fueron hechas con el paciente sentado en cama.

la

B1

RADIOGRAFIAS DEL TORAX DE LACTANTES Y NIÑOS PEOUEÑOS

-as radiografías del tórax de lactantes y niños pequeños difieren en muchos aspectos de las radiografías := adultos. Algunas de las diferencias obedecen a las dificultades para obtener una buena imagen en inspi'=-ón, así como a las diferencias anatómicas entre los grupos de edad.

in los niños:

i) 2) 3)

4)

El tórax óseo es más ancho y las costillas son más transversales. El diafragma está más alto y el mediastino superior aparece más ancho. El corazón tiene una forma más globular: el tamaño del corazón no puede estimarse con exactitud en

relación con el tamaño del tórax. La anchura del mediastino superior puede resultar exagerada por un timo persistente, que suele proyectarse hacia el pulmón derecho (especialmente en los lactantes que están llorando), pero ocasionalmente se observa a la izquierda (véanse páginas 82-83).

Radiografía del tórax de un niño normal (en posición erguida)

Aunque parece muy grande, el corazón es completamente NORMAL.

Otra radiografía del tórax de un niño normal (en posición erguida)

y la forma del corazón son normales para un niño de ese tamaño. Hay marcas pulmonares normales y sombras hiliares normales. La anchura del mediastino superior es también normal. La inspiración no es tan profunda como lo sería en el tórax de un adulto en posición erguida. El tamaño

(El círculo sobre el tórax superior izquierdo obedece a un botón, no es una cavidad en

el pulmón. Las ropas y el pelo a menudo producen sombras que inducen a confusión.)

82

EL

ToRAX

DE

Los Nrños

Defecto técnico : inspiración escasa

Radiografía del tórax de un niño hecha durante la espiración. El lóbulo inferior derecho está tan comprimido que parece una zona de neumonía. El corazón y el mediastino son muy anchos y los pulmones están tan velados que tienen el aspecto de insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.

Nueva radiografía del mismo niño poco minutos después en inspiración completa. La neumonía ha «desaparecido». No hay ya ninguna sugerencia de edema pulmonar y el tamaño y la forma del corazón son normales. Se utilizó la misma técnica radiográfica, pero la radiografía parece más «oscura» porque hay mucho más aire en los pulmones (el aire aparece negro en la radiografía).

Decúbito supino

Una radiografía del tórax en decúbito supino, con los brazos del niño a los lados de la cabeza El corazón está aumentado de tamaño y tiene una forma insólita porque se ha extendido en la posición de decúbito supino y se ha curvado sobre la columna dorsal. Los vasos pulmonares del lébulo superior están distendidos en esta posición (también en el adulto).

EL TORAX DE LOS

NIÑOS 83

Timo

'al

.

e

\

§i.

Sombra triangular, a modo de vela, del timo que surge del lado derecho del mediastino superior Proyección PA

Posición oblicua por inadvertencia

El mismo pac¡ente. el mismo día

. 'adiografía oblicua muestra la sombra a --Jo de vela del timo que se proyecta

:=sCe el mediastino y está situado por delante

El borde derecho recto del mediastino superior

es la única indicación de un timo aumentado de tamaño.

RADIOGRAFIAS DEL ESOUELETO

86

RADIOGRAFIAS DEL ESOUELETO* PRINCIPIOS GENERALES

Glosario Esclerosis. El hueso es denso, blanco. Trabécula. El dibujo trabecular en un

Epífisis

hueso

Metáfisis Festoneado. Ondulado. Diáfisis

Endostio. El interior del hueso cortical. Médula. El espacio relleno de médula ósea.

Para detectar fracturas y luxaciones puede no ser suficiente una radiografía:

a/ Háganse dos proyecciones a ser posible en ángulo recto en ToDos los casos sospechosos de fracturx y luxaciones, excepto en la pelvis, donde las proyecciones oblicuas pueden ser útiles. A veces pueden necsitarse más proyecciones, por ejemplo en la muñeca, pero examínense las proyecciones ordinarias primeramente. (Véase el Manual de técnica radiográfica del SRB. En el presente libro sólo se suele dar una proyección para ahorrar espacio.)

b/ Es preciso que en las radiografías se vean siempre las articulaciones por ENCTMA y por DEBAJo de cue quier supuesta fractura del antebrazo o de la pierna, a menos que sea clínicamente evidente que la lesión está sólo en la parte más distal de la extremidad. Pero incluso entonces, debe estar incluida la articulaciórmás próxima. c/

Recuérdese que las lesiones TENDtNosAS o vASCULARTs no pueden verse en las radiografías ordinarias

a) Fisura

vertical, fractura intraarticular.

b) Fractura transversa.

Fracturas por inflexión del radio (y del cúbito) Una lesión de la infancia.

* Para la sección sobre el cráneo, véanse páginas 125-143) para la sección sobre la columna vertebral, véanse páginas 145-155

PRINCIPIOS

GENERALES 87

Las fracturas de la diáfisis de los

huesos suelen poder verse fácilmente cuando hay desplazamiento evidente o una rotura de la corteza gruesa. En los niños, la corteza puede alabearse. Una epífisis desplazada suele ser fácil de ver.

I :--::rra

Sin embargo, con hueso esponjoso puede no ser fácil reconocer la fractura, a menos que se vea de perfil. Pueden ser necesarias más de dos proyecciones - por ejemplo, cuatro proyecciones en un caso sospechoso de fractura del escafoides (muñeca) - pero cuando se sospecha una fractura y no se ve en la radiografía, deberá volver a examinarse al paciente al cabo de 1O días si persisten los síntomas. En la primera o las dos primeras semanas, una línea de fractura se hace a menudo más evidente. Después de esto, la fractura se une, la línea desaparece y se forma de nuevo el hueso.

epifisaria con desplazam¡ento

Falta de unión reconocer cuando no se ha producido la unión en una fractura, porque puede ser necesaria .ttervención quirúrgica. La línea de fractura persiste en vez de desaparecer. Los extremos rotos del r*,-so se hacen más blancos (escleróticos) y hay a menudo nuevo hueso espeso alrededor de la fractura, [ii--: esto no une los fragmentos debidamente. Puede haber movimiento clínicamente.

:s importante

r::

Estas dos fracturas están «desunidas» y ya no se unirán simplemente por inmovilización.

Esta fractura de la tibia puede estar sepa-

rada por tejido blando interpuesto o como consecuencia de una tracción terapéutica demasiado prolongada.

88

PRtNctPtoScENERALES

Lesiones múltiples

Hay tres lesiones visibles en esta radiografía: 1)

fractura a través del olécranon;

2) fractura de la cabeza del radio; 3) luxación de la cabeza del radio.

Cuando se examine una radiogratía, recuérdese que por haber v¡sto una lesión evidente No con ello el examen, ya que puede haber nuevas fracturas u otros hallazgos anormales.

DEBE

termir=-

otra proyección en ángulo recto (una proyección PA) podría haber sido útil. En este tipo de lesión, la extensión está limitada por el dolor y la contractura protectora, de modo que sólo podría ob:nerse una PA imperfecta. Pero incluso tal radiografía puede ser de valor diagnóst¡co. La cabeza del radio podría estar luxada o podría haber otras fracturas lineales. En este caso,

89

TRAUMATISMOS Cuerpos extraños Sólo ciertas sustancias pueden verse en los tejidos

: =rdos. -.)almente visibles \4etales pesados tales como plomo, cobre y acero. \4onedas.

riedra. Algunos medicamentos inyectados: yodo, bismuto, hierro y bario.

-;-almente invisibles ,lásticos. \4etales ligeros como, por ejemplo, aluminio. /idrio, a menos que contenga plomo. \4adera y espinas. - - asionalmente visibles ',,/idrio con gran contenido de plomo.

'rlendajes y esparadrapos. El paciente se cayó por una claraboya. La rodilla está hlnchada, hay en los tejidos una burbuja de gas procedente de la herida de entrada y muchos fragmentos de vidrio que contiene plomo están en la articulación (flechas). (Recuérdese que el aire aparecerá negro y los materiales opacos aparecerán blancos.)

-:/

que recordar y reconocer los clips quirúrgicos y las suturas quirúrgicas acero. Hay que recordar también que un cuerpo extraño aparente :-ede estar en la ropa. botones, clips, cosas en los bolsillos o en la piel. ! se sospecha esto, examínese al paciente, límpiese la piel y quítese la -:3a y luego repítase la radiografía si es necesario. Los rizos o la suciedad i- el pelo puede producir también sombras dudosas.

:--

-::nica -'.:,tzar siempre dos proyecciones en ángulo recto. Si hay una herida de

l-:rada, sujétese una marca sobre la misma, tal como una aguja o un clip :,'a papel enderezado. Si se sospecha un cuerpo extraño en el ojo, utilít:rse proyecciones frontales empleando dos chasis diferentes. Si hay una ::acidad visible en ambas radiografías, no es un artefacto. Hágase :-:onces la proyección lateral de la cara.

Hay numerosos perdigones de plomo en los tejidos blandos. El húmero está fracturado y hay también fragmentos de hueso en los tejidos blandos La proyección AP localizaría los perdigones y mostraría mejor el ángulo de la f ractura.

9O

TRAUMATISMoS

Falanges distales de la mano*

Fractura con luxación del t¡po 4

3

2

1

4

5

1,2,31 Representan proyecciones laterales de un dedo de la mano con grados variables de desplazamienro de las lesiones de avulsión posterior por el tendón extensor. Es la pérdida de función del tendón lo ¡mportante, más que la fractura, que parece insignificante. Los tendones no pueden verse en la radiografía 4) Desprendimiento anterior después de una luxación posterior. 5) Avulsión de un fragmento por el tendón flexor largo. Esta lesión requiere tratamiento quirúrgico.

ffi

fr -)

B

I

I ñ

c

3

Ejemplos de fracturas de los

tiposl,2y3

Variedades de fracturas del extremo terminal de la falange . Una radiografía hecha después de la reducción debe mostrar una restauración casi completa de la anatomía normal, especialmente en los adul.t.s En caso contrario, requiérase la opinión de un especialista.

TRAUMATISMOS

Segundas falanges de la mano

1

cartilaginosa volar

92

TRAUMATTSMoS

Segundas falanges de la mano (continuación)

Los diagramas indican las fracturas y luxaciones típicas que se producen. Recuérdese: las lesiones de los

tejidos blandos, de los ligamentos y de los tendones no son visibles en la radiografía.

Fracturas vertical y transversa de las segundas falanges. La fisura vertical afecta a la articulación.

TRAUMATISMOS 93

Fracturas del metacarpo

1

'1

)

Las fracturas del metacarpo más corrientes se producen en la

zona metaf isárea distai.

2) El tercer metacarpiano presenta una fractura en espiral de la diáfisis con deformidad por rotación. La fractura transversa del segundo metacarpiano suele formar un ángulo.

3)

Una fractura en la base del quinto metacarpiano. A causa de la tracción del tendón, resulta a menudo inestable con desplazamiento proximal.

# q ,4

4) Fractura angular impactada. 5, 6) Fracturas basales oblicuas (del primer metacarpiano) con y sin desplazamiento proximal. Se requiere una reducción precisa.

94

TRAUMATSMoS

Pulgar

Estas dos radiografías muestran une lesión grave del pulgar. Si hay un fragmento muy desplazado en e que lado cubital de la base de la falange próxima del pulgar, se trata de un fragmento en avulsión retenido en e asir adecuadamente de pulgar capaz que será el de requiere reducción abierta, para tener la seguridad futuro,

ESOS CASOS NECESITAN REDUCCION OUIRURGICA ABIERTA

Como las ampliaciones (radiografías de arriba) pueden confundir al lecfor, se ve aquí uno de los pulgares en su tamaño natural.

TRAUMATISMOS 95

Fracturas del escafoides fracturas del escafoides pueden ser difíciles de detectar. Se necesitan proyecciones múltiPles. HaY síntomas, se repetirá el examen dos ¡uiarse por los hallazgos clínicos e inmovilizar. Si persisten los (sin escaYola). nas después rs

2

1

1) Esta proyección oblicua muestra dos fracturas. Una es la fractura ordinaria a través de la cintura del hueso. La segunda es del polo distal.

2)

Las fracturas transversas del escafoides suelen estar cerca del

3)

Una fractura de la cintura del escafoides.

centro (A), pero cuando son proximales (B) son más graves, pues irrigación sanguínea es mala y la curación tarda mucho tiempo'

4) A causa de la mala irrigación sanguínea (obsérvese la opacidad

la

del hueso donde se ha necrosado proximalmente y la zona de reparación traslúcida distalmente), se requerirá tratamiento prolongado para la curación y puede precisarse intervención quirúrgica'

96

rRAUMATlsMos

Luxaciones del carPo

Las radiografías muestran la muñeca normal en ProYección PA. El espacio entre el radio y el cúbito y la Primera fila del carpo es una curva suave. Existe una curva análoga entre el hueso proximal Y el segundo hueso distal del carPo. Una línea ondulada suave separa la fila distal del carPo Y los huesos del metacarPo. Si está interrumpida, haY que sospechar una luxación. Es importante reconocer Y reducir estas lesiones en una

etapa inicial.

%

q

1) Diagrama de la muñeca normal en proye' ciones PA Y lateral.

En los s¡guientes diagramas, los huesos en

posición anormal están sombreados.

Obsérve, la forma triangular en la PA, y el desPlazan

2) Luxación anterior del semilunar.

ffiB,

2q

anterior y la rotación en la proyección latera

El semilunar es PA, p= proyección la en normal cuadrilátero y es:' grande el hueso parcialmente recubre proyección la En escafoides. del separado lateral, todos los huesos del carpo están c: plazados hacia atrás.

3) Luxación perisemilunar.

3H W

4w

4) Las luxaciones perisemilunares transesc: deas se asemejan a la anterior (3), salvo q'

hay fracturas de la apófisis estiloides del ra y de la cintura del escafoides. En la proyeclateral, el semilunar está en relación norma el radio y el hueso grande está desplazadc atrás.

TRAUMATISMOS 97

Luxaciones del carpo (continuación)

Jna muñeca normal ('l )en la que se ha perfilado el semilunar. Tiene -ra forma triangular curvada. Jompárense las proyecciones PA de una luxación anterior del semilunar 2t y una luxación perisemilunar transescafoidea (4). (Los números ;e refieren a los diagramas de la página anterior.)

='oyecciones laterales

..,lllll.,§

En la proyección lateral normal está también perfilado el semilunar. Su figura de media luna se asienta en 3 curva del radio con el hueso grande encajado en la concavidad distal (1). En una luxación anterior del

semilunar, éste está girado 90' (2). En una luxación perisemilunar transescafoidea, el semilunar mantiene su :rticulación radial y el hueso grande se desplaza hacia atrás (4).

98

TRAUMATTSMoS

Antebrazo En todos los traumatismos del antebrazo deben siempre incluirse en la radiografía las ARTTCULACTONES del CODO y la VUÑECR, ya que de lo contrario pueden pasar inadvert¡das luxaciones proximales o distales radio-cubitales.

ANTERIOR

POSTERIOR

Fracturas por inflexión del radio y el cúbito Fracturas del cúbito con luxación de la cabeza del radio

Fractura de la apófisis estiloides del radio

Fractura distal del radio Si no hay fractura del cúbito, compruébese que la articulación radio-

cubital distal o proximal no está luxada. En semejante lesión radial proximal,

deben hacerse también radiografías del codo.

Desplazamiento de la epífisis radial

inferior

r7ff

Fractura de Colles conminuta Una fractura de Colles del radio distal con típica inclinación dorsal y desplazamiento en supinación

TRAUMATISMOS 99

ür,a línea paralela a la diáfisis del radio debe rcontrar el punto medio de la pequeña cabeza F húmero. En este caso, el radio está luxado, ya p*e la intersección de la línea con el húmero es

Epicóndilo luxado Y rotado lateralmente por tracción de los músculos extensores (flecha) en un niño.

#,H, H B

c

Variedades de fracturas epicondíleas

Fractura del ePicóndilo interno con algún desPlazamiento

Proyecciones AP

Y

lateral

Fractura del ePicóndilo interno que está desPlazado intraarticularmente (las flechas indican el cóndilo retenido).

RADIOALREDEDOR DEL CODO OT UU ITIIÑO' HAGASE UNA SI HAY ALGUNA DUDA ACERCA DE ALGUN TRAUMATISMO

GRAFIADELcoDoNORMAL(DELLADooPUESTo)pnnacovIpRRAR.VEASETAMBIENLAPAGINASIGUIENTE.

1OO

TRAUMATISMoS

Codo (continuación) Aspecto aproxlmado de la articulación del codo a diferentes edades. Se pretende con ello destacar necesidad de una radiografía comparativa de control del codo normal cuando haya dudas después de examinar la radiografía del codo lesionado . (Los números indican la edad en años.)

la

Edades en años

2

Edades en

W"I{

I,,5

TRAUMATISMOS 1O

1

Lesiones del húmero

'iii,lf,:,: !:.:.:.:.:

1 -!' Diversas fracturas de la diáfisis del húmero . :eformidad por rotación puede ser grave, con fracturas - :sprral.

Algunas de estas fracturas causan problemas pulso y la sensibi=s:ulares o neurológicos. Examínese el parte distal. la en l:r

'

6) Fracturas su7racondíleas

l=.as fracturas pueden tener desplazamiento anterior o pos-

directo ='or. La lesión vascular, causada por traumatismoque

::

os vasos o por la tumefacción posterior, hace :s ones sean potencialmente graves.

estas

Luxación posterior del codo Hay una fractura con desprendimiento de Ia apófisis coronoides del cúbito. Recuérdense las posibles complicaciones vasculares y neuro-

1O2 TRAUMATSMoS Clavícula y articulación acromioclavicular

Cuando hay traumatismo de la articulació' acromioclavicular, la principal lesión suele sufrirla el ligamento. Se harán radiografías de los hombros para excluir fracturas y st repetirán luego las radiografías con el paciente sosteniendo pesos en cada mar: Compárense los dos lados. La anchura de la articulación traumatizada aumentará si -:q{ lesión.

1) Articulación acromioclavicular normal

2) Luxación inicial. El espacio articular es:. ensanchado.

'

.

r'::l'rlllll§!:

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B.t,..,,,tlt,t,

ón acro mi ocl avicul a r

A)

A rti cu lac

DI ul

Luxación acromioclavicular con fractu': de la parte lateral de la clavícula

i

no

rm a

Tres ejemplos de fracturas de clavícula La superior es una fracfura en tallo verde siguiente tiene un fragmento central sepa-

rado y la inferior es el tipo diafisario más frecuente.

SOLO SE HARA RADIOGRAFIA DE LA CLAVICULA CUANDO EL DIAGNOSTICO CLINICO DE

FRACTURA SEA INSEGURO.

ua

TRAUMATISMOS 103

Hombro

Luxación posterior del hombro

Luxación anterior del hombro

Luxación posterior del hombro Búsquese cualquiera de estos signos de luxación posterior. Rotación ¡nterna

Hombro normal

Separación de más de 6 mm

Depresión

Superposición medial

ffi Aplanamiento

1O4 rRAUMATrsMos Hombro (continuación)

1a) Luxación anterior del hombro 1b) Fractura con luxación anterior del hombro La tuberosidad mayor est: desprendida.

2) Luxación posterior del hombro Esta luxación puede pasar fácilmente inadvertida. Obsérvese ción interna del húmero. El paciente no puede realizar la rota externa del húmero. En las lesiones del hombro se necesita una buena correlació-

y radiológica.

3a) Fracturas complejas del cuello del húmero 3b) Fractura ¡mpactada del cuello quirúrgico del húmero 3c) Fractura en tallo verde de la parte superior de la diáfisis del húmero en un niño. (El fragmento separado es la epífisis normal.)

TRAUMATISMOS 105

Hombro (continuación)

2) Luxaciones posteriores

1a) Luxación anterior

Los números se refieren a los dibujos de la página anterior. En las luxaciones puede haber avulsión de fragmentos de hueso. La reducción de la luxación produce a menudo aproximación del fragmento desprendido.

1b) Luxación anterior

3a) Luxación-fractura complicada

106

TRAUMATSMoS

Pelvis La mayor parte de las fracturas pelvianas son fáciles de ver, pero recuérdese que son casi siempre múrtiples. La pelvis es un anillo óseo interrumpido en las articulaciones sacroiliacas y en la sínfisis del pubis. Los traumatismos del anillo casi siempre causan dos o más fracturas. Si sólo puede verse una lesión ósea examínense cuidadosamente las articulaciones y los ligamentos para comprobar que no están alterados.

La sínfisis del pubis ha quedado abierta y separada y la articulación sacroiliaca derecha está

Hay fracturas bilaterales de las ramas isquiopubiana y horizontal del pubis.

ensanchada.

La articulación sacroiliaca derecha está completamente luxada y hay fracturas del isquion y del pubis.

TRAUMATISMOS 107

Pelvis (continuación) ^gre en la orina

luando ha habido traumatismos graves, puede aparecer sangre en la orina (hematuria) debido a lesión os riñones, los uréteres, la vejiga o la uretra. Hay que examinar siempre, tanto clínica como radiológicaIte, las costillas inferiores y las apófisis transversas lumbares. Si se sospecha lesión del aparato urinario, 'á necesaria una urografía intravenosa (páginas 195-204l,. :

graf ía

-as fracturas pelvianas pueden lesionar la vejiga o la uretra '? vez un uréter). La urografía intravenosa mostrará la vejiga :s radiografías a los 10 ó 25 m¡nutos. (Pueden necesitarse :'r'ecciones oblicuas para mostrar claramente la vejiga.) Si la vejiga está comprimida en ambos lados, esto indica un :.l hematoma en la pelvis. (La compresión puede ocasional''rte ser más marcada en un lado que en el otro.) Si se vierte medio de contraste de la vejiga a la cavidad pel-a, ello indica lesión del uréter o de la vejiga. ;-.ografía

Si no hay indicios clínicos de lesión renal y hay ya una ^da en la vejiga, una cistografÍa mostrará la lesión. Prii-o se evacua la orina de la vejiga por la sonda. A conti:ción se introducen BO ml de solución de contraste diluida i ml de solución de contraste lV normal mezclados con 'nl de solución salina lV). Se harán radiografías en pro-

-:iones AP y oblicuas. Si un paciente varón no puede orinar, la uretra puede :ar lesionada y el paciente necesitará intervención quirúr:a. Una uretrografía definirá la lesión. La técnica se des¡e en la página 2O7 , pero si ha habido traumatismo hay : introducir primero cuidadosamente sólo 5 ml de medio contraste. Se hace la primera radiografía y se comprueba .ay rotura de la uretra o de la vejiga. Si la uretra es 'mal, se añaden 10 ml de medio de contraste y se repite 'adiografía. Si se observa extravasación en cualquier

Vejiga deformada por hematoma pelviano, mayor a la derecha

3CA, PARAR.

rs pacientes diferentes con salida de orina por ruptura de la vejiga a consecuencia de fracturas pelvianas

1OB rRAUMATrsMos Fracturas y luxaciones de la cadera Las luxaciones de la cadera se producen a consecuencia de traumatismos graves. La pelvis debe ser cuidadosamente examinada para tener la seguridad de que no hay otra lesión del acetábulo o de la pelvis.

Luxación poster¡or simple de la cadera

Articulación normal de la cadera Examínense las dos líneas que se indican en la radiografía. Si la cadera está luxada, las líneas estarán interrumpidas. En una luxación posterior, el muslo está en aducción; en una luxación anterior (infrecuente), el muslo está en abducción.

Luxación posterior de la cadera con una fractura del reborde posterior del acetábulo

Fractura del acetábulo (flecha blanca) Este tipo de fractura se produce cuando la cabeza del fému" empujada dentro de la articulación de la cadera. Obsérvese hay también fracturas del cuello y los trocánteres del fémur(flechas negras). Cuando la lesión es grave, hay que buscar siempre más de una fractura.

tI i

TRAUMATISMOS 109

Fracturas de la cadera (continuación) -a mayor parte de las fracturas de la cadera se ven fácilmente, pero puede haber dificultad con las fracr--=s subcapitales, especialmente si están ligeramente impactadas con desplazamiento insignificante, como l- ,ls casos que se presentan más abajo.

,f l

i...

,a 3§

l

='=:tura subcapital con deformidad

Fractura subcapital

=ractura del cuello del fémur con falta

F ractu

-

:ima

:e unión establecida

I

hueco de la fractura es amplio, los bordes son lisos , densos. Véanse en la página 87 los signos de falta de unión.

ra i nte rtroca ntérea

1

10

TRAUMATTSMoS

Rodilla

Las líneas de fractura están señalac.s por las flechas.

Deben reconocerse las fracturas de la meseta y la espina de

:

Cuando no hay depresión del fragmento, puede no ser necesa-i cirugía abierta. No debe olvidarse que habrá también lesión d: blandos, especialmente de los ligamentos.

Cuando la lesión es más grave, con mayor irregularidad de la ficie articular, se necesitará el tratamiento por un experto par3 reparar los daños óseos y de los l¡gamentos.

TRAUMATISMOS 111

Rodilla (continuación)

Luxación de la rodilla La rodilla no se luxa a menudo pero, cuando sucede esto, la considerable fuerza necesaria para causar la luxación habrá lesionado gravemente los ligamentos. Puede haber sido lesionada la arteria poplítea. Hay que examinar siempre los pulsos distales después de la reducción. Se examinarán

también la sensibilidad y la motilidad distales para excluir lesión de los nervios.

§

§

:'sctura de la rótula

-" rótula (a la derecha) ha quedado fracturada como

consecuencia r= un traumat¡smo directo y está en varios fragmentos. La sangre ::ntro de la articulación ha desplazado el hueso hacia adelante. En :.:a fractura conminuta, los fragmentos no se han separado mucho. :- las fracturas transversas de la rótula, los fragmentos están a -enudo muy separados.

Variación congénita de la rótula (bipartita)

A veces hay un trozo separado (osículo) de hueso en el borde superoexterno de la rótula. Esto puede tomarse erróneamentq por una fractura, pero es una variación congénita. La otra rótula suele tener (pero no siempre) el mismo aspecto. En esos casos se necesitará una cuidadosa correlación clínica para decidir si la rótula ha sido también lesionada.

112

TRAUMATISMoS

Tobillo

lndicaciones El examen radiográfico solo se necesita cuando hay tumefacción de los tejidos blandos e hipersensibilldad localizada después de un traumatismo agudo. Sin embargo, la falta de una fractura no significa necesariamente que el tobillo no necesite tratam¡ento. Las radiografías sólo muestran la lesión ósea y puede haber grave lesión l¡gamentosa que permita la luxación, que es igualmente causa de incapacidad. La reducción de la luxación precede a la reducción de las fracturas y necesita tratamiento especializado

En este caso, el espacio entre el astrágalo y el maléolo

¡nterno está muy aumentado (espacio entre las flechas). El maléolo externo está lateralmente desplazado. Esa situacióindica grave lesión de ligamentos, así como la menos importante fractura del peroné.

En este niño, además de la fractura del peroné distal, hay inclinación de la articulación del tobillo a causa de una fractura a través de la placa de crecimiento de la tibia, con un hueco medial. Esto requiere una reducción exacta.

LA RADIOGRAFIA EN PROYECCION LATERAL DEL TOBILLO DEBE SER ESTUDIADA CUIDADOSAMENTE PARA EVALUAR LA EXTE". SION DE LA LESION,

TRAUMATISMOS

1

13

Calcáneo radiografías en dos -a fractura del calcáneo puede ser difícil de detectar, Como siempre, deben hacerse y poster¡or del calcáneo en la partes anterior :,,/ecciones. Examínese especialmente el ángulo entre las este ángulo altura, por una desde caída del calcáneo :/ección lateral (véase Normat). En muchas fracturas á reducido o aplanado.

Normal Cuando es normal, las líneas que unen los bordes superiores de la parte posterior y de la parte media del calcáneo forman un ángulo como el que se indica. Cuando hay deformidad a causa de fractura de compresión por aplastamiento, el ángulo se hace más pequeño o puede desaparecer (abajo a la izquierda). Las fracturas del calcáneo con deformidad y participación de las superficies articulares necesitan ser tratadas por un especialista para una reducción precisa.

k,,., actura

Proyección axil

:lanamiento del ángulo como conseencia de la fractura

Esta puede mostrar fragmentación, desplazamiento lateral o medial, o afectación de la articulación subastragalina.

114

TRAUMATISMOS

Parte anterior del Pie

pie en las art¡culac¡ones metatarsotarsianas NECELas fracturas con luxaciones de la parte anterior del CLARAS Este tipo de lesión requiere DE LAS RADIOGRAFIAS, YA OUE PUEDEN NO SER

STTAN UN EXAMEN CUIDADOSO

vasos sanguíneos' tratamiento especializado y puede ir acompañado de lesión de

Proyección lateral

pero esto no es lo En este caso, las fracturas con luxación son evidentes, usual.

TRAUMATISMOS

1

15

Parte anterior del pie (continuación)

Fracturas del metatarso

50 metatarsiano La fractura común por avulsión en

el extremo proximal del 50 metatarsiano se extiende transversalmente por el hueso. No debe confundirse con la apófisis normal (durante el periodo de crecimiento). La apófisis está s¡tuada oblicuamente casi en la línea del metatarsiano.

kactura transversa Proximal

Apófisis normal

Cuando la fractura transversa está situada más distalmente (véase a la izquierda) necesitará inmovilización prolongada para Permitir la curación.

Las fracturas de los cuellos del

metatarso son

a

menudo múltiples.

116

TUMORES OSEOS Los tumores óseos son raros Y es muy difícil hacer un diagnóstico radiológico exacto del tipo de tumor Puede ser también difícil en algunos casos distinguir un tumor de una infección.

Tumores benignos Estos son a menudo indoloros, a menos que se produzca una fractura. El tamaño no indica si un tumor es benigno o maligno. Los tumores benignos tienen bordes claros, bien definidos. La corÍeza suele estar intacta, a menos que haya habido fractura. Hay rara vez reacción perióstica, a menos que exista una fractura. A menudo, lo mejor es no hacer nada con estos tumores;si hay dudas acerca del diagnóstico, se enviarán las radiografías a un especialista para su examen.

a) Defecto cortical fibroso Se origina en la corteza y s= extiende a la médula. Se v: en las diáfisis de huesos largos, siendo más frecuer:= en la extremidad inferior.

b) Encondroma Una lesión frecuente en huesos largos, especialme-:* en los dedos de las manos Hay una zona de expansióósea desde dentro de la médula, con bordes interrc=

festoneados. Puede haber calcif icación.

c) Tumor

b) Encondroma

c)

Esta es una localización frecuente de este tumor

Puede crecer y hacer el hueso mucho más grande.

Tumor de células gigantes

de células gigar,:-

Se produce en personas jóvenes, generalmente en :i primeros años de la tercer: década. Una lesión expans,t en el extremo de un huesc largo, con pérdida de trabculas, bordes (internos) m. definidos y tabiques delga:x que cruzan la lesión. Esos tumores pueden fácilmenl= fracturarse al crecer.

TUMORES

OSEOS

1

17

Tumores malignos requieren la interpretación por un experto' -oS tumores óseos primarios Son muy raros;

Suelen ser únicos. ros tut-nores óseos metastáticos son más frecuentes;son a menudo múltiples. hueso alretumores mal¡gnos (primarios o secundarios) pueden destruir el hueso; se forma nuevo

-os

y invasores; van del tumor; uur"ntu b disminuye la densidad del hueso; están mal definidos son rr"udo acompañados de una masa y pueden ser dolorosos'

r:or

a

Sarcoma osteogénico Una enfermedad que se presenta en niños y adultos jóvenes. Hay muchas variedades. Se expone aquí un hueso

destruido, espículas

reacclon perióstica

ejemplo de un caso clásico con destrucción mal definida de lá corteza y trabéculas, esclerosis de hueso nuevo en el endostio, y espículas óseas que se extienden en una masa de tejido blando. En el borde inferior hay una zona triangular de formación de nuevo hueso en el periostio' Otros tumores óseos malignos Son destructivos y rara vez muestran tanta formación de espículas. Pero el diagnóstico es difícil. HAY ouE ENVIAR LAS

RADIOGRAFIAS Y LOS DETALLES CLINICOS COMPLETOS (Y UNA TAdiO-

grafía del tórax en proyección PA) para obtener la opinión de un especialista. NO SE DEBE PERDER TIEMPO.

Metástasis (pero Pueden presentarse en cualquier hueso, en cualquier parte. Suelen ser pueden y (líticas) no siempre) localmente dolorosas. Suelen ser destructivas producirse fracturas cuando el hueso está debilitado. Ocasionalmente son

la densas (especialmente cuando el tumor primario está en la próstata o en (en comparaperióstico mama femenina). Rara vez hay mucho hueso nuevo ción con los tumores óseos primarios) . Tiene suma importancia el que son casi siempre múltiples, presentándose en diferentes huesos. Rara vez es posible |.""ono."r'ul tumor primario del que surgen las metástasis' Todos tienen el mismo aspecto.

118

r

NFECCTONES OSEAS (OSTEOMI ELtTIS)

1) eru ras ETAeAS rNrcrALES (1O-14 días) ruo HAy ALTERACToNES RADroGRAFrcas:el diagnóstico debe hacerse clínicamente (dolor local, fiebre, leucocitosis) con ayuda de un hemocultivo.

2)

La osteomielitis de la infancia pasa por cuatro etapas:

a/ lnicialmente hay una zona de destrucción ósea cerca de la metáfisis. b/ En pocos días esto se extiende longitudinal y transversalmente, ataca la correza adyacente y ele'. = el periostio.

c) Al progresar el trastorno, hay destrucción penetrante (osteoporosis), más destrucción cortical y evidente formación de hueso nuevo perióstico paralelamente a la corteza primitiva. d) En la etapa tardía se desarrolla una gruesa envoltura perióstica, con esclerosis, expansión del hueso y secuestro (flecha) que puede necesitar extirpación quirúrgica.

3) La infección de tej¡dos blandos puede extenderse al hueso y causar osteomielitis

local.

4) La infección de tejidos blandos cerca del hueso puede también producir alteraciones en éste s¡n verdadera infección ósea. Puede haber aumento o disminución de la densidad del hueso. No se olvide que estos aspectos pueden obedecer a drepanocitosis.

Osteomielitis aguda (etapa b))

Osteomielitis crónica (etapa

:

'1

19

ARTRITIS El dolor en una articulación puede obedecer a múltiples causas. Si es de comienzo reciente, especialr:']te en un proceso agudo acompañado de fiebre, las alteraciones radiográficas pueden ser visibles sólo :tspués de dos a tres semanas. Si se sospecha una artritis séptica, se aplicará el tratamiento apropiado sin +:rerar a que se desarrollen alteraciones radiográficas.

:-

Los dolores articulares más crónicos pueden obedecer a diversas afecciones. Hemos elegido la cadera crosa con fines ilustrativos, pero el mismo aspecto puede observarse en cualquier articulación.

Osteoartritis En ese proceso, el espacio articular se estrecha, generalmente en la zona que soporta el máximo peso,

:¿ lesarrolla esclerosis (aumento de la blancura) alrededor de la zona afectada y se forman protuberancias ::ias marginales y quistes. Se muestran, en diagramas y radiografías, una cadera normal /a/ y alteraciones

:::g resivas.

a) Cadera normal b) Pérdida de espacio articular claro en la parte superior y esclerosis en la parte inferior de las superficies art¡culares

c/

Formación de osteofitos (flechas), pérdida total del espacio articular, qu¡stes subarticulares y creciente esclerosis Cadera osteoartrítica en la etapa b) con pérdida del espacio articular (flecha negra) y osteofito marginal (flecha blanca). Comienzan a apa-

recer algo de esclerosis y lesiones a manera de quistes.

::,'dida concéntrica generalizada de espacio articular con y de la cabeza del fémur. Hay ':lanamiento deformación :-rstes en la parte lateral del acetábulo. Este tipo de :steoartritis suele indicar afección inflamatoria preexis-"rte de esa articulación.

120

ARTRITIS

Artritis tuberculosa Esta forma de infección suele afectar sólo a una articulación. Las alteraciones progresan lentamente, de modo que la articulación pierde sus márgenes bien definidos conforme se va destruyendo el hueso. El dia-

grama y las radiografías ilustran el proceso.

a/ lnicialmente, el único indicio de tuberculosis puede ser el ensanchamiento del espacio articular por derrame y osteoporosis periarticular' b/ Al desarrollarse la infección, se extiende la osteoporosis; pueden aparecer focos de destrucción ósea:la cabeza del fémur y el acetábulo, y la línea blanca de la placa ósea subcondral se destruye. c/ con la destrucción progresiva, la cabeza del fémur emigra hacia arriba y el espacio articular desaparece

Fase precoz sinovial de tuberculosis de la cadera izquierda Obsérvese la pérdida de hueso en el lado izquierdo afectado.

lnfección en fase más tardía

Al continuar la infección tuberculosa m osteoporosis se hace pronunciada, e espacio articular se ensancha y el ac: se excava, permitiendo que la cabez: fémur se mueva hacia arriba.

Artritis tuberculosa del tobillo En este caso avanzado, los contornos articulares normales bien definidos de la tibia y el astrágalo han desaparecido.

ARTRITIS 121

Dolor en la cadera Antes de solicitar exploración radiográfica,habrá que examinar la columna vertebral y las rodillas clínica*ente. El dolor en la cadera puede obedecer a una marcha anormal o a trastornos patológicos de la :: umna o la cadera. Hay muchas causas diferentes de dolor en la cadera aparte de los traumatismos agudos. Enfermedad de Perthes de la cadera derecha

lnfancia: la necrosis avascular (enfermedad de Perthes) causa deformidad de la cabeza del fémur, que se hace más densa de lo usual (más blanca) y parece fragmentarse. Finalmente, el cuello del fémur se hace más ancho y quístico. Esto puede tardar dos años, con periodos intermitentes sin dolor, lo que no significa que el proceso se haya detenido.

:-:

fsis femoral

desplazada

¡'ancia: la epífisis femoral puede ser deszzada con pérdida de la cabeza femoral ::ondeada normal y con la epífisis des:.rdose a modo de gorra, como en la r:rera derecha.

:

lnfección articular (artritis infecciosa)

A cualquier edad, la infección articular puede causar dolor. Las alteraciones radiográficas más precoces :-:den ser difíciles de reconocer. Hay como una nebulosidad alrededor de la articulación. Posteriormente :s huesos se hacen osteoporóticos (menos densos, menos blancos y de aspecto más gris) . La diferencia en este caso. Todas las =-:re la articulac¡ón normal y la anormal es muy útil. El lado izquierdo está afectado r'ecciones (piógenas agudas, tuberculosas. etc.) tienen radiológicamente el mismo aspecto. La tuberculosis =-:le ser sólo lentamente progresiva;otras infecciones pueden cambiar más rápidamente.

122

ARTRrrs

Artritis reumatoide

Fases progresivas en erosiones por artritis reumatoide que afecta a las articulaciones metacarpofalángicas. Las flechas indican los lugares afectados en esos distintos pacientes. La alteración más precoz (izquierda) es una interrupción apenas visible en la línea blanca subcondral. Al progresar la enfermedad, s= afectan zonas mayores hasta que han desaparecido cuñas importantes de hueso.

Con destrucción erosiva aun más avanzada, la excavación es más pronunciada y puede afectar ambos lados de una art¡culación.

ARTRITIS 123

Artritis reumatoide (continuación) Los ligamentos están también afectados, de modo que se distienden y permiten la subluxación medial de los dedos.

La poliartropatía erosiva afecta a menudo a la articulación de la muñeca, llevando a osteoporosis y pérdida del espacio articular. Finalmente pueden fusionarse los distintos huesos del carpo.

Gota En el momento de los ataques dolorosos iniciales de la gota, es improbable que los huesos muestren

-EUna alteración. Posteriormente pueden aparecer defectos óseos marginales redondeados y bien defi-

:3s, a manera de quistes, especialmente en la primera articulación metatarsofalángica. Frecuentemente -ede verse en la parte medial tumefacción de tejidos blandos, como consecuencia de los rofos (flechas =rcas)

. (Estas alteraciones no son enteramente específicas de la gota.)

RADIOGRAFIAS DEL CRANEO

127

DESPLEGAR

EL CRANEO

El examen clínico

DEBE PRECEDER

al examen radiológico

AAU|

I

128

DOBLE PAGINA

EL CRANEO

El examen clínico

DEBE PRECEDER

al examen radiológico

PLEGADA

129

CRANEO NORMAL la

Puntos de referencia fontanela anterior se cierra a los 24 meses

vasos meníngeos medios

sutura frontoPa-

sutura temporoParietal

rietal (coronaria)

la fontanela posterior se cierra a las 8 semanas

seno frontal apófisis clinoides

sutura occipitoparietal (lambdoidea)

fosa Pituitaria senos etmoidales

células mastoideas del hueso temporal

seno esfenoidal seno maxilar paladar

/w

Proyección lateral

,/--a\

articulaciones temporomaxilares

sutura sagital

so parietal ueso occiPital

sutura occiPitoParietal senos frontales

seno esfenoidal órbita

seno etmoidal

borde infraorbitario tabique nasal senos maxilares Proyección PA Los vasos y canales venosos pueden ser

MUY GRANDES

pueden inducir Si las radiografías del cráneo no se hacen en posición correcta, las imágenes

a

Manténgase abierto

este lado Para facilitar la identificación de la anatomía del cráneo.

COMPRUEBESE LA POSICION 1) En la proyección lateral, las articulaciones temporomaxilares deben estar superpuestas' 2) Las apófisis clinoides deben ser simétricas. gi fn las proyecciones frontales, la sutura sagital debe estar en la línea media y el contorno simétrico.

131

INDICACIONES DE LAS RADIOGRAFIAS DEL CRANEO

Se necesita un cuidadoso examen clínico antes de hacer una radiografía del cráneo. Esto contribuirá a

i-: se obtengan las radiografías correctas y a poner en correlación las observaciones clínicas y radiológicas. . :-áneo es muy difícil de ¡nterpretar radiológicamente; las radiografías deben contribuir al juicio clínico, ]:.]

NO REEMPLAZARLO.

:rtre '

;:'

,.-

las indicaciones de las radiografías del cráneo figuran las siguientes:

¡

Traumatismos. Un traumatismo GRAvE de la cabeza en un adulto, especialmente con prolongada pérde conciencia o cuando hay indicios clínicos de una fractura con hundimiento, constituye una clara indión de la radiografía (página 134).

a) Traumatismos /eves. Si el paciente no ha perdido el conocimiento o sólo lo ha perdido brevemente, y si la exploración clínica es normal, es probable que las radiografías del cráneo no modifiquen el tratam¡ento. Mucho más importantes serán los signos clínicos (pérdida del conocimiento, alteraciones del pulso o la respiración, ataques convulsivos, visión doble, etc.). b) Traumatismos en niños. Suele ser fácil de detectar una fractura con hundimiento en un niño por el examen clínico y se necesitan entonces radiografías para mostrar la extensión de la lesión y el tratamiento requerido. Un traumatismo cefálico leve con exploración clínica normal NO es una indicación de radiografía porque es improbable que se cambie el tratamiento. La mayor parte de las radiografías del cráneo en los niños después de traumatismos son de poca util¡dad;más importante es una observación clínica cuidadosa.

I

La salida de sangre por los oídos o de líquido cefalorraquídeo por los oídos o la nariz después de trausmos significa casi siempre una fractura de la base del cráneo. Esta es muy difícil de reconocer en las :: cgrafías. Una proyecc¡ón lateral con el paciente en decúbito supino puede mostrar sangre en el seno ..":noidal o aire dentro del cráneo (página 135).

*:.

!

lJn abultamiento (o depresión) localen el cráneo. Las radiografías pueden contribuir al diagnóstico (es decir, que no esté sólo en el

r=rpre y cuando el abombamiento sea fijo al examen clínico y no móvil

:-='o cabelludo). Si el abombamiento es blando, una radiografía de esa zona contribuirá a excluir un defecto .-.^eal subyacente (infección, tumor, etc.). f\ Dolor de cabeza persistente. Las radiografías rara vez proporcionan información útil A MENos ouE haya ,.os clínicos, por ejemplo, alteraciones neurológicas, aumento de la presión intracraneal (signos ópticos) -:guera. Si se sabe que el paciente tiene un tumor maligno primario en otra parte, una radiografía lateral ; ;ráneo puede contribuir a mostrar metástasis intracraneales. cl Dolor de oído. El examen clínico es mejor que la radiografía, a menos que se sea un experto en radio",'ias de la apófisis mastoides. Las radiografías ordinarias del cráneo son rara vez útiles cuando se sos::na una mastoiditis. 6) Metástasis o enfermedad general, como la enfermedad de Paget. Una radiografía lateral del cráneo -:de contribuir al diagnóstico" Las proyecciones adicionales son inútiles.

.AS RADTOGRAFIAS DEL CRANEO SON RARA VEZ UTILES EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ENFERMEDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, A MENOS OUE HAYA INDICIOS CLAHOS DE UNA ALTERACION DE NERVIOS CRANEALES O \DICIOS CLINICOS DE AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL.

132

EL GRANEO NORMAL Proyección lateral, instrucciones para el examen

Examínese la forma de todo el cráneo. ZHay alguna zona con abultamientos

hacia afuera o depresión hacia adentro ?

lámina externa espacio medular lámina interna

+

Síganse las líneas de las láminas interna y externa a todo lo largo de

la

bóveda craneana.

Examínese la densidad del cráneo. Hay siempre zonas que son menos densas en la parte anterior y en la pcsterior. La base del cráneo es blanca por la presenc¡a :" hueso temporal.

ldentifíquense los vasos; las arterias suelen ser bastante regulares, y las venas irregulares. Ambas se dividen en ramas que son más pequeñas que el vaso principal. Los vasos tienen márgenes corticales blancos (las fracturas, ^: véase página 1 34). Las venas conducen a lagunas venosa: irregulares. Los vasos, especialmente las venas, pueden ser muy grandes y sin embargo normales. La modalidad varía de unos pacientes a otros.

Cuando sea posible, examínense los dientes; en los niños habrá una zona traslúcida (oscura) alrededor de las raíces mientras están crec¡endo. En los adultos, una zona semejante suele indicar un absceso o, si hay varios pequeños huecos, osteomielitis u ocasionalmente linfoma.

absceso (paciente adulto)

raíces dentales Las sombras blancas densas son empastes dentales.

CRANEO

NORMAL 1 33

Proyección lateral, instrucciones para el examen (continuación) ldentifíquese luego la fosa pituitaria en la base del cráneo, por delante del hueso temporal blanco. Debajo rs:á el seno esfenoidal translúcido (oscuro) .

apófisis clinoides

a

nteflor apóf isis

clinoides posterior

fosa pituitaria (silla turca)

hueso

temporal

rc esfenoidal

suelo de la fosa

seno esfenoidal

Froyección frontal (AP) r-spección de la calidad

-s órbitas deben ser simé: las con los huesos nasales l- el centro de la radiografía. rnandíbula debe aparecer r;-al en ambos lados.

-

-:s huesos temporales :3ncos densos deben estar ; :ravés de la parte inferior :+ las órbitas.

sutura temporoparietal seno frontal

borde supraorbitario

órbita seno esfenoidal seno etmoidal

borde infraorbitario tabique nasal

antro maxilar

:dicaciones para el examen Examínese la forma del cráneo. ZHay alguna parte abultada hacia fuera o deprimida hacia dentro? Sígase : Iínea blanca de la corteza desde un lado pasando por la bóveda del cráneo hasta el otro lado. cHay alguna icna de diferente densidad? (Las caras laterales a lo largo de los huesos temporales parecen siempre más

:'aslúcidas.) ldentifíquense los bordes supra e infraorbitario. Búsquese el seno frontal. Este es a menudo de forma asimétrica y de densidad desigual. Los senos :lmoidal y esfenoidal están a ambos lados de la nariz. Los antros maxilares. debajo de la órbita, deben ser 3ualmente translúcidos.

134

FRACTURAS CRANEALES

Las fracturas se ven como líneas negras, pero cuando hay superposición de los fragmentos, las líneas serán blancas.

Fracturas del hueso frontal derecho con hundimiento Fracturas lineales Proyecciór Estas deben diferenciarse de los vasos. Las fracturas varían de calibre, rara vez se ramifican, no tienen margen blanco y pueden estar en cualquier parte. Los vasos deben estar en la dirección anatómica correcta, t¡enen márgenes blancos y se ramifican en vasos menores. El estado clínico del paciente y la tumefacción de tejidos blandos son indicadores muy útiles. Un vaso ramificado con márgenes blancos

SUtUraS fra ctu ras VASO

Proyección semiaxil (de Towne) Cuando está lesionada la parte posterior del cráneo, el

occipucio, debe hacerse esta proyección de Towne (izquierda).

Noseo^:r que

la

sombra := la oreja : pabellór' puede

semejar --a

fractura:

una calc =cación ir-:= cerebra

FRACTURAS CRANEALES

1

35

Si se sospecha una fractura de la base del cráneo, se hará una radiografía en proyección lateral en decúbito :rn la cabeza en la posición arriba indicada. Puede verse el líquido (sangre o líquido cefalorraquídeo) en el esfenoidal. A menos que haya una grave sinusitis, esto sólo puede obedecer a una fractura en la base.

=eno

Las fracturas de los senos nasales pueden permitir que se escape aire a las órbitas, especialmente :¡ando el paciente se suena la nariz. Esto produce enfisema orbitario, y el aire aparece como una línea negra

,

rravés del techo de la órbita si la radiografía se hace estando el paciente sentado.

-^a pequena can: :ad de aire en la :'cita derecha.

-:y :

más en

la

'cita izquierda.

lrf, confund¡r con ='e el hueco entre :s párpados. Este se hallará en el ::ntro de la órbita; estará en "i aire parte superior. =,actura de la

':andíbula

-acer radiogra-

'as de los senos , una proyección

:A

del cráneo.

.\iadir oblicuas = es preciso. istas fracturas -.-lelen ser bilate-

':les; buscar

la

segunda lesión , comprobar clí-

-rcamente. Las '-acturas prór,,mas a la articu:ción temporo-raxilar y al :ngulo de la man:'bula pueden :asar inadver: das radiológica-rente.

Aire en la órbita izquierda después de un traumatismo facial. Puede producirse infección después de este tipo de lesión. Rara vez es posible reconocer la fractura pero, si hay aire en la órbita, tiene que haber un traumatismo.

136

TRAUMATISMOS FACIALES

órbit ad erecha

Aspecto normal

v

nailz

órbita izquierda

* pared lateral de la órbita (apófisis ascendente

suelo de la órbita

del maxilar)

antro derecho pared lateral del antro

cigoma paladar

pared medial del antro

seno esfenoidal

Traumatismo facial izquierdo

Lista de comprobación del la:: lesionado

Lista de comprobación del lado indemne

Pared lateral de la órbita: inta- I

Pared lateral de la órbita: ntacta Suelo de la órbita: intacto Antro derecho: claro Pared lateral del antro: intacta Mandíbula: intacta

Antro izquierdo: opaco a co-:r cuencia de la sangre y la tun-=facción de tejidos blandos

¡

Suelo de la órbita: fracturadc

Mandíbula : rama ascendente i

ntacta

Mandíbula : cuerpo ¡ntacto

agujero occipital base del cráneo

Traumatismo facial derecho Lista de comprobación del lado lesionado Borde supraorbitario: intacto Pared lateral de la órbita: intacta Suelo de la órbita: fracturado

Antro: opaco Pared lateral del antro: fracturada Cigoma: ¡ntacto

LAS FRACTURAS AISLADAS DE LA ORBITA SON INSOLITAS

Lista de comprobaciólado indemne

:*

Senos frontales : clarcs Huesos nasales : intac:::

Tabique desplazado, .:-; { frecuente y rara vez c= : *m traumáiico

Antro izquierdo: clarc -¡d los márgenes intacto=

TRAUMATISMOSFACIALES 137

*raumatismo facial derecho

;:ia

de comprobación

Borde supraorbitario : intact Pared lateral de la órbita: ¡ntact Suelo de la órbita: fracturado y deprimido Antro derecho: opaco a consecuencia de sangre en el antro y tumefacción de tejidos blandos Pared lateral del antro:intacta

Tabique nasal y huesos nasales: intactos

Lista de comprobación del

lado lesionado Borde supraorbitario izquierdo intacto Borde orbitario lateral izquierdo: ntacto Suelo de la órbita: f racturado y deprimido Antro: opaco a consecuencia de sangre y tumefacc¡ón de tejidos blandos Cigoma: intacto Huesos nasales: fracturados Y des:

-raumatismo facial izquierdo

-:Jo derecho: !,:'de supraorbitario

i

:='echo fracturado

plazados Pared lateral del antro: superpuesta al hueso temporal. No se ve claramente.

fl/ \/

V

El mismo paciente: ángulo radiográfico aumentado (cabeza inclinada

-=lo derechoi Parece intacto -:ctura no visible)

otros

10")

Huesos nasales: fracturados Y desplazados

Pared lateral del antro: fracturada hacia dentro Rama ascendente de la mandíbula: ¡ntacta

Cigoma: intacto

Mandíbula intacta

138

LA FOSA PTTUITARIA (SILLA TURCA)

Un mojón importante en la base

df

gráneq

seno esfenoidal apófisis clinoides anterior

seno esfenoidal

fosa pituitaria (silla) apófisis clinoides Posterior

La fosa pituitaria puede estar completa o parcial-

mente cerrada por un puente.

El ligamento petroclinoideo está

a menudo calcificado. Ninguna de ambas cosas t¡ene s¡gnif¡ca-

ción clínica.

La oreja (pabellón)

Las clinoides pueden desaparecer parcial o completamente por dos razones: aumento de la presión intracraneal o enfermedad pituitaria local. La silla puede estar aumentada por un tumor de la hipófisis (adenoma) o por aumento de la presión intracraneal (examínese el fondo del ojo). Cuando está aumentada, el suelo se adelgaza. La calcificación sobre esta silla aumentada de tarr==ic obedece a la arteria carótida. Podría ser también -tumor hipofisario. Si el suelo de la fosa está eros¡onado o destruido (flecha), esto suele obedecer a un tumor maligno en la fosa o a propagación desde abajo. Esto no sucede cuando la fosa está ensanchada por aumento de la presión intracraneal, que puede causar adelgazamiento pero no erosión.

139

DEFECTOS OSTEOLITICOS DEL CRANEO

*slas zonas semejan , ^renudo defectos :steolíticos, pero son -: rmales.

El defecto osteolítico de una metástas¡s de un carcinoma de la mama

Defecto osteol ítico solitario Origen maligno

lsteomielitis por micro-

Metástasis de cualquier neoplasia primaria Tumor del cuero cabelludo Mieloma (generalmente múltiple)

organismos piógenos

-rberculosis - 3ngos

loma (sifilítico)

l¡iste

hidatídico (suele

tener contorno liso) :'anuloma eosinófilo - stiocitosis

Recuérdese la necesidad de excluir cirugía previa

-r defecto con: - Bordes lisos;generalmente -

(agujero de trépano) y traumat¡smos.

un tumor benigno, pero puede ser infección o un agujero de trépano quirúrgico. Bordes densos lisos;infección crónica o un tumor de crecimiento lento o quiste hidatídico. Bordes rugosos mal definidos; lesión maligna o infección aguda. Aspecto de ojal;generalmente infección, especialmente tuberculosis, sífilis, hongos;granuloma eosinófilo.

Defectos osteolíticos mú ltiples

-

Metástasis de cualquier neoplasia

-

Mieloma múltiple Ocasionalmente, sífilis, hongos otras infecciones

primaria u

140

ZONAS DENSAS DEL CRANEO

Hiperostosis

frontal En la zona frontal

puede producirse con la edad aumento de la densidad Y calcificacrón de las meninges (hiPerostosis f rontal). No tiene imPortancia.

Meningioma del cráneo puede obeEl hueso liso y denso dentro de cualquier parte haber muy pocos puede iniciales etapas decer a un meningioma. En las

signosdelsisteman"ru¡oro."nt'ul;eldolordecabezaesunsignode alarma cuando Persiste.

Osteoporosis circunscrita Los huesos pueden parecer densos porque otros huesos próximos son menos densos' El parietal en este caso es normal, los huesos frontal y occ pital son hipertraslúcidos como consecuencia de Lna enfermedad de Paget inicial (véase la página siguiente). Esta puede ser localizada o extensiva en el caso mostrado, pero invariablemente "*o progresa hasta la enfermedad de Paget típica'

Catcificación en el cerebro Esto tiene muchas causas (véase también la página siguiente). Cuando es lineal, las causas comunes son un glioma, aneurisma arterlovenoso, hemangioma o (como en este caso) síndrome de Sturge-Weber. No se olvide que la oreja (el pabellón) puede tener el aspecto de un anillo de densidad aumentada (véanse páginas 134 y 138)'

ZONAS DENSAS DEL CRANEO 141

lnfección Zonas densas y translúcidas diseminadas suelen significar infección, en este caso sífilis. Afecciones malignas (metástasls), infección micótica (micetoma) y mieloma pueden presentar este aspecto. COMO EN TODOS LOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS,

ESTABLEZCA

Trastorno hemolítico Enfermedad de Paget Las densidades redondas diseminadas (véase a la izquierda) tienen dos causas comunes: metástasis (especialmente de la mama o la próstata) o enfermedad de Paget. En la enfermedad de Paget, la bóveda craneana está siempre engrosada, como en este caso. En las metástasis no hay nunca engrosamiento generalizado, pero a veces algún engrosamiento local. Los trastornos hemolíticos pueden causar también expansión de la lámina externa. En caso de duda, háganse radiografías del tórax y la pelvis en busca de metástasis en los pulmones u otros indicios de enfermedad de Paget. Calcificación en el cerebro

Tuberculomas Esto puede ser simulado Por sucredad o cabello muY enredado Catcificación moteada. Glioma u otro tumor Nódulos pequeños múltiPles. Cisticercosis. Esclerosis tuberosa Calcificación irregular o quística. Tuberculoma, hidatidosis Calcificación densa /isa. Hematoma, hidatidosis, meningioma Recuérdese que la pineal Y los plexos; coroldes se calcifican también normalmente. Esto no tiene importancia a menos que haya desplazam¡ento. Oreja

142

SENOS

seno frontal borde orbitario párpado a través de la órbita seno esfenoidal seno etmoidal

borde infraorbit crgoma

seno maxilar paladar

Radiografías de senos lndicaciones

Dolor, tumefacción o traumatismo local. Secreción nasal fétida. Para los senos se necesitan siempre, por lo menos, dos proyecciones, A)Y B). lnstrucciones para el examen - proyecciones frontales ldentificar las órbitas, luego los antros maxilares debajo de cada órbita; los senos frontales sobre y entre las órbitas; luego los etmoidales y esfenoidales como se indica más arriba (A) y B)) Proyección lateral

ldentificar la fosa pituitaria (1). Por debajo está el esfenoidal (2). Delante del esfenoidal están los etmoidales (3). Debajo de los etmoidales están los antros maxilares (4) ' Encima de los antros están las órbitas, y encima están los senos frontales (5) en la parte anterior del cráneo. lnspecciónese cada uno de ellos cuidadosamente, examinando la densidad y el contorno del seno. Los senos frontales son a menudo de diferente forma en cada I

Alteraciones frecuentes observadas en los senos (proyección PA de Pie) líquido en el seno frontal

pared del se-: destruida o ensanchada ::rln

COnSeCUenC. :E

una neoplas

fractura del borde orbitario

mucosa engrosada por infección (puede llenar todo el seno)

líquido en el seno maxilar

pólipo de la mucosa (infección)

tvHo 836t0

=

143

EL CRANEO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cierre de suturas y fontanelas 1) La fontanela anterior se cierra en cualquier momento hasta los 24 meses. La fontanela posterior suele cerrarse en dos o tres meses. 3) La sutura frontoparietal (sutura coronaria) debe estar completamente fusionada a la edad de 30 años 4) La sutura occipitoparietal (sutura lamboidea) debe estar completamente fusionada a la edad de 30

2l =ios.

5) :ios.

La sutura

temporoparietal (sutura escamosa) debe estar completamente fusionada a la edad de 30

TODAS ESTAS FECHAS Y OTROS DATOS REPRESENTAN LA «NORMALIDAD» ACEPTADA. SIN EMBARGO, HAY AMPLIA VARIACION ENTRE LOS INDIVIDUOS.

Causas de una cabeza grande En niños:

1) Hidrocefalia.

2) Tumor cerebral. 3) Ouiste hidatídico. 4) Meningitis con edema cerebral (incluida la tuberculosa). 5) Acondroplasia (con piernas y brazos cortos). 6) Hematoma subdural. En adultos:

1) Enfermedad de Paget.

2) Displasia fibrosa. 3) Acromegalia. Causas de una cabeza pequeña En niños:

1) Congénita: microencefalia idiopática, síndrome de Down.

2) Craneoestenosis (con aspecto de cobre batido y suturas cerradas precozmente). 3) Esclerosis tuberosa (con pequeñas calcificaciones intracraneales diseminadas.

4)

lnfecciones prenatales: toxoplasmosis, rubélola, herpes, sífilis.

En adultos:

Casi siempre consecuencia de enfermedades de la infancia.

RADIOGRAFIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

146

RADIOGRAFIAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN Examínese cada parte de la columna de la misma manera;la secuencia es igual para las regiones cervic¿ dorsal y lumbar.

Proyección AP

Proyección lateral

Exáminese la alineación. En todos los niveles las vértebras deben estar en una línea recta o sólo ligeramente curvada.

Exáminese la parte poster¡or de los cuerpos vertebrales. La curva debe ser suave, sin ningún escalonamiento o cambio de dirección brusco.

Proyección AP Exáminese a cont¡nuación la forma de cada cuerpo vertebral. Esto debe hacerse muy cuidadosamente. No hay «atajos»" Son visibles las apófisis trasversas y los pedículos (el blanco oval) (1)

1

2

Las apófisis espinosas (2) varían ligeramente de forma y ángulo. Examínense entonces los espacios intervertebrales. En las zonas cervical y dorsal exáminense las articulaciones paravertebrales, que no siempre se ven fácilmente. Proyección lateral Sígase el mismo sistema: exáminese CADA cuerpo vertebral. En cada región

de la columna deben ser aproximadamente del mismo tamaño y forma. Exáminese también cada espacio intervertebral. Estos deben ser también aproximadamente de la misma anchura en cada nivel. Si los espacios parecen estrechados, examínense cuidadosamente los cuerpos vertebrales adyacentes para detectar cualquier cambio de forma o densidad. Estúdiese luego la densidad dentro de cada vértebra muy cuidadosamente. (El gas intestinal sobrepuesto puede semejar zona más clara. Póngase en correlación con la proyección AP de la misma vértebra.)

LA COLUMNA VERTEBRAL NORMAL ESTA ENCORVADA HACIA ADELANTE EN LA ZONA CERVICAL, HACIA ATRAS (CIFOSIS) EN LA ZONA DORSAL Y HACIA ADELANTE (LORDOSIS) EN LA ZONA LUMBAR. SI CUALOUIER PARTE DE LA COLUMNA ES RECTA O TIENE UNA CURVA INVERTIDA, BUSOUESE LA CAUSA,

147

LA COLUMNA CERVICAL NORMAL

apófisis odontoides )royección lateral cuerpo vertebral espacios intervertebrales (discales) =l tejido blando

:elante de la :olumna está :nsanchado en :aso de reuma: smo o infección

-ias apófisis espinosas varí de forma pero suelen estar bien definidas ión - comprueibese la parte posterior de los cuerpos vertebrales agujero intervertebral i',.,¡¡rttiilr,,l,,

apófisis odontoides cuerpo vertebral

espacios intervertebrales (discales)

Proyección AP

las apófosis espinosas varían de forma pero suelen estar bien definidas alineación - compruébese la parte lateral de los cuerpos vertebrales

Comprobar siempre la alineación vertebral Al examinar cualquier parte de la columna en la proyección lateral, com- ,,,:,.;§i§¡..t'., pruébese que hay una línea continua suave a lo largo de los bordes pos- 6ffi*M ** .** teriores de los cuerpos vertebrales. Compruébense también los espacios entre las vértebras, especialmente si están estrechados.

frt splazamiento hacia adelante i I t

.

Desplazamiento hacia atrás

:ia:l:t\l§.J¡fuairl

.

,i:riii§1f:i,,

148

LA COLUMNA DORSAL NORMAL

cuerpo vertebral pedículos agujero intervertebral

disco intervertebra apófisis espinosas apófisis transversas líneas de tejido blando paravertebral

LA COLUMNA LUMBAR NORMAL

cuerpo vertebral espacio a

rticu lac

discal-=
es

paravertebrales

apófisis transversas agujero intervertebral

apófisis espinosas D

SACTO

\(*-C\/

\J-

Proyección lateral

Proyección AP

Hay normalmente 5 vértebras lumbares. Puede haber 4, cuando la 5a se ha «sacralizado», o 6, cuando una vértebra sacra se ha «lumbarizado» Casi todas las personas tienen alguna variación del desarrollo en la región lumbosacra (apófisis espinos=: bífidas, asimetría del arco neural, apófisis transversas ausentes o grandes)' Esto rara vez tiene significación clínica, a menos que haya desplazamiento vertebral.

149

ENVEJEC¡MIENTO Tardío En muchas vértebras se desarrollan espolones óseos en la parte anterior y también en la posterior con el aumento de la edad. Los espolones anteriores (véanse las flechas) carecen de significación clínica. Cuando los espolones posteriores son grandes, pueden causar presión sobre los nervios. Muchas vértebras se estrechan (de arriba abajo) y los espacios discales se estrechan también. Hay siempre espolones óseos cuando sucede esto como consecuencia de la «edad» y los huesos tienen contorno completo sin ninguna interrupción. Suele afectarse más de una vértek¡ra. Este proceso es frecuente y rara vez causa signos clínicos.

espacios normales espacio discal intervertebral estrechado

bordes escleróticos (blancos)

\

espolones óseos a cada lado del espacio discal

Estos espolones pueden encontrarse en cualquier vértebra, a los lados o delante de los cuerpos vertebrales (véanse las flechas) . Suelen ser asimétricos y difieren en su forma. Son la consecuencia de traumatismo anter¡or o del envejecimiento. Rara vez tienen significación clínica, siempre que los cuerpos vertebrales no estén desplazados o retorcidos.

Si están afectadas tantas vértebras que la columna tiene aspecto de bambú (generalmente en varones), puede tratarse de una espondilitis anquilosante. Las articulaciones sacroiliacas estarán mal definidas o fusionadas, sin que quede espacio articular.

150

TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA Diferentes tipos de subluxación o fractura-luxación de la columna Desplazamiento hacia adelante de C3 sobre C4

Tanto la línea anterior de tejido blando como la curva poster¡or del cuerpo vertebral están alteradas. Esta es una fractura inestable. Todas las lesiones CERVICALES y otras lesiones de la columna necesitan una exploración neurológica. Estas lesiones pueden producirse a cualquier nivel en cualquier parte de la columna. (El paciente de la izquierda tiene una sonda endotra-

queal.)

Luxación anter¡or de CO sobre

L/ Tiene que haber una fractura del arco neural y probablemente lesión de la médula espinal.

Fractura con luxación de C2 sobre C3

Los arcos neurales han sido gravemente fracturados y el cuerpo vertebral se ha deslizado hacia adela

nte.

Estas dos fracturas son inestables.

Espondilolistesis En la articulación lumbosacra (y también en L4lL5) puede haber un defecto en el arco neural y es posible subluxación hacia adela.nte del cuerpo vertebral. Puede tratarse de un trastorno ya antiguo que Ilegue finalmente a causar dolor de espalda y síntomas de presión sobre los nervios. A veces es un hallazgo casual. El movimiento

hacia adelante sobre L5 puede ser mucho más pronunciado que en este caso y puede perturbar el embarazo e impedir un parto normal.

TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA

Hay varios tipos diferentes de fracturas de la columna. Hay que examinar cuidadosamente la forma y alineación de cada cuerpo vertebral. Un borde puede estar fracturado. Puede no haber pérdida de esPacio discal ni desplazamiento vertebral. Puede tratarse de una lesión relativamente menor.

Fracturas verticales

Los cuerpos vertebrales pueden fracturarse de arriba abajo. Esta es siempre una lesión grave. Obsérvese que la vertebra más inferior no está correctamente alineada con la inmediatamente super¡or; esto significa que tiene que haber otra lesión, quizá vista en la proyección AP. Cuerpos vertebrales en cuña o comprimidos En la columna cervical suele ser una lesión grave. En la columna dorsal es clínicamente menos

grave, pero es dolorosa. En la columna lumbar suele ser una lesión grave. Cualquier alineamiento vertebral defectuoso aumenta la gravedad de la lesión a ToDos los niveles. Cualquier paciente con un cuerpo vertebral fracturado debe ser sometido a un cuidadoso examen neurológico y a una evaluación clínica.

Estrechamiento discal

:rónico \inguna lesión aguda

Degeneración discal El espacio entre los cuerpos vertebrales (el espacio

discal) se estrecha cuando el disco está lesionado. Esto no suele ser una lesión aguda y puede existir durante largo tiempo sin dar síntomas eeno, si hay una historia de traumatismo agudo, examínese en busca de lesión de vértebras también. Hay una fractura de la parte inferior de la C5 por delante, estrechamiento y aplastamiento del espacio discal y ligera subluxación posterior de C5 sobre C6. Se trata de una lesión aguda.

1

51

152

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD Y EL CONTORNO DE LAS VERTEBRAS SIN TRAUMATISMO

Los cuerpos vertebrales normales son de contorno suave, de la misma densidad por todas partes con una línea cortical blanca alrededor del borde. El dibujo trabecular está uniformemente extendido por el cuerpo vertebral. Dibujo trabecular norma

Destrucción del cuerpo vertebral por metástas¡s Cuando hay lesión maligna, el espacio discal intervertebral suele permanecer intacto. Al extenderse el tumor, la vértebra puede colapsarse. (Pueden inducir a error en la región lumbar los gases intestinales situados adelante.) El espacio discal suele estrecharse cuando hay infección (véase la página 155) y puede haber un absceso paravertebral.

Metástasis vertebral Aumento de la densidad vertebral El aumento de densidad del cuerpo vertebral puede obedecer a enfermeda:

de Paget, metástasis o infección. La densidad causada por metástasis suele ser de distribución desigual. El cuerpo vertebral mantiene la misma forma y el espacio discal sigue siendo normal. Hay a menudo múltiples vértebras afectadas arriba y abajo de la columna (examínense también radiografías de las costillas, el cráneo y la pelvis en busca de otras metástasis). La infección rara vez se extiende tan:: En la enfermedad de Paget, el cuerpo vertebral está aumentado de tamañc

Cuando la densidad vertebral obedece a infección, generalmente sólo estáafectadas una o dos vértebras y el contorno vertebral se hace rrregular. El espacio discal estará casi siempre estrechado (e irregular). Puede haber urabsceso paravertebral (véase la página 154).

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD

VERTEBRAL 153

Contorno del cuerpo vertebral

cuando hay irregularidad del borde superior o inferior de un cuerpo vertebral, con un límite blanco denso (más comúnmente en la columna dorsal), la causa es probablemente una osteocondritis previa. Esta radiografía muestra lo que es probablemente una antigua lesión menor de escasa importancia clínica. A menudo hay muchas vértebras afectadas. Puede verse en la columna lumbar; es rara en la columna cervical.

Jando el borde del cuerpo vertebral es irregular pero No :nso (blanco) y sólo afecta a una vértebra, esto suele obe3cer a traumat¡smo o infección. Si el espacio discal está ;trechado, como en este caso, la infección es la causa 'ás probable. La historia clínica contribuirá a decidir. -i la osteoporosis de la columna (por ejemplo, posmenoausica) la anchura del espacio discal está aumentada y las :rtebras se hacen bicóncavas.

Cuando se han des-

truido vértebras adyacentes, hay que contar cuidadosamente las costillas y los pedículos. En este caso, el ángulo inferior izquierdo de la 1 1a vértebra está destruido. Las dos 12as costillas terminan en una vértebra muy estrecha, completamente aplastada, la 12a. A borde superior izquierdo de la 1a vértebra lumbar está asimismo destruido. La afectación vertebral múltiple, como en este caso, suele obedecer a infección, a menudo tuberculosa. ¿Se ha observado que

hay un gran defecto en el borde superior de la 1Oa

costilla derecha?

Hay allí también un absceso, asimismo tuberculoso.

154

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD VERTEBRAL

Sombras Absc e so s

(Pa

raverteb

ra

pa

ravertebrales

les)

Una opacidad elíPtica a uno u otro lado de la columna vertebral obedece casi siemPre a un absceso, generalmente tuberculoso, aunque otras infecciones causan ocasionalmente abscesos análogos. Un traumatismo muy grave con un hematoma es una causa insólita de una opacidad; un linfoma (Por ejemPlo, el de Burkitt) y un neuroblastoma pueden causar también oPacidades paravertebrales. Las oPacidades pueden ser unilaterales o bilaterales; a menudo no son simétricas' Al progresar la enfermedad es posible ver las vértebras infectadas, que pueden estar en cuña, aPlastadas o destruidas.

Un gran absceso paravertebral bilateral

Un absceso en el Iadc izquierdo de la columr= dorsal; no hay (todar,'i: m ósea evidente.

El absceso puede desPlazarse a r:

largo de la columna y aparecer fir-=mente como una hernia inguinal c femoral. La historia clínica del enfermo facilitará la diferenciacióFinalmente el absceso se calcifica-= y aparecerá como opacidades blancas paravertebrales, genera'mente con un aspecto granular. Búsquese cuidadosamente la les :vertebral. La calcificación no sigr fica siempre curación comPleta,

ALTERACIONES DE LA DENSIDAD

1)

lnfección

1) lnfección de dos vértebras; el espacio discal intermedio casi ha desaparecido. Hay fragmentos de hueso donde la vértebra inferior se ha colapsado centralmente.

2) Al producirse la curación, las dos vértebraé (a y b) pueden fusionarse con pérdida de espacio discal (ed), de modo que casi parecen una sola. Las flechas negras indican las vertebras superior e inferior, la línea del centro el espacio discal desaparecido.

3) Después del tratamiento hay una cuña sólida de hueso formada por dos vértebras. La lesión está ya bien curada. Puede verse que había dos vértebras porque hay dos arcos neurales (flechas) unidos a los cuerpos vertebrales (fusionados) en cuña. Hay que examinar siempre los arcos neurales en las proyecciones lateral y AP. LOS TUMORES NO AFECTAN AL ESPACIO DISCAL. LA INFECCION SUELE DESTRUIR EL ESPACIO DISCAL.

VERTEBRAL 155

RAD¡OGRAFIAS DEL ABDOMEN

159

RADIOGRAFIAS DEL ABDOMEN

INDICACIONES crónico a menos que Una radiografía abdominal es rara vez útil para el diagnóstico en caso de dolor abdominal

para confirmar el diaghaya indicaciánes clínicas específicas de la etiología. Úna radiografía simple Noes útil por ejemplo' nóstico de ruptura aguda de un embarazo ectópico ni permitirá excluir una apendicitis aguda, por consiguiente, las radiografías se reservarán para los casos en que las indicaciones clínicas sugieran claramente uno de los siguientes trastornos:

1) Obstrucción del intestino.

2) Ulcera gástrica o duodenal perforada o perforación intestinal. 3) Dolor renal o biliar, con cólico típico. 4) Cuerpo extraño, ya sea deglutido, consecutivo a un traumatismo o un dispositivo anticonceptivo intrauter¡no mal colocado. 5) En los recién nacidos, falta de evacuación de meconio o vómitos persistentes.

INSPECCION DE LA CALIDAD

y pelvis. Si el La radiografía en decúbito supino debe abarcar todo el abdomen, incluso el diafragma la es paciente es-demas¡ado grande para una placa, utilícese una placa adicional. Cuando el diagnóstico clínico pie. Ambas de de obstrucción intestinaio perforación gastrointestinal, es necesaria una radiografía adicional paciente no puede estar radiografías deben incluir el diafragma. El paciente debe estar echado o de pie. Si el el lado izquierdo, en pac¡ente sobre de pié, debe hacerse una radiograiía sobre la mesa en decúbito con el y del tórax' lateral PA vezde la radiografía de pie. Si áe sospecha perforación, añádanse radiografías INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN cualquier 1) Examínense todos los huesos, especialmente la columna lumbar y la pelvis. Examínese o alivertebral. colapso cualquier y búsquese disminuida, o ya aumentada sea cambio de la densidad ósea, claras que están de neam¡ento anormal. Compruébense las articulaciones sacroiliacas para tener la seguridad y no fusionadas. apófisis 2) Si ha habido un traumatismo reciente, búsquense fracturas de las costillas inferiores y de las u a uno especialmente pelviana, trasversas de las vértebras lumbares. Compruébese que no hay fractura otro lado de la sínfisis del pubis y alrededor de las caderas' de uno solo' 3) Examínese el diafrajma en la radiografía de pie, buscando aire debajo de ambos lados sio se dispone tórax, del radiografías las en No confundirse con aire eñ el estómago Jel colon. confírmese

de ellas. pero esto no tlene 4) Búsquese el contorno del psoas;no puede siempre verse en un lado o en ambos' o línea supleasimétrico y abultamiento un rectas ser p.áu. deben importancia. sin embargo, las líneas del (linfoma)' tumor o absceso retroperitoneal, mentaria pueden indicalhemorragia 5) Trátese de identificar el borde del hígado' páncreas o 6) Búsquense calcificaciones anormales-, especialmente en la región de la vesícula biliar, el en cualquier punto de las vías urinarias' de pie 7) Examínese la distribución del gas intestinal. Si hay distensión, búsquense en la radiografía delgado y intestino el luego niveles horizontales de líquido. ldentifíquese la anatomía; primero el estómago, el colon. Compruébese que hay gas en el recto'

160

OBSTRUCCION MECANICA DEL INTEST¡NO

-

OBSTRUCCION INTESTINAL

_

¡LEO

Los datos radiográficos deben ponerse en correlación con la historia y el exanren clínico. Si el paciente parece tener un abdomen agudo y hay sin embargo dificultad para encontrar alguna alteración clínica específica, puede pensarse en la obstrucción. Sin embargo, cuando el enfermo está muy mal, la impresión clínic. debe dictar el tratamiento aunque el examen radiográfico no confirme el diagnóstico. No puede confiarse eque la radiografÍa aclare el diagnóstico en todos los casos. Hay muchas causas de obstrucción intestinal, sólo se ilustran algunas.

lmágenes intestinales normales delqado del grueso. Trátese de diferenciar el intestino delgado El colon transverso a menudo penetra en la pelvis, incluso en

decúbito supino.

El intestino delgado normal

(no dilatado) rara vez tiene más de 3 cm de anchura.

wHo 8i6l I

La imagen irregular de gas en el colon. Compárese la imagen regular del intestino delgado.

lntestino delgado superior

lntestino del

Ciego, flexura hepática y parte del colon transverso

Colon distendido

El íleon, más bajo, es más

liso que el intestino delgado superior.

Las «líneas blancas» a través del intestino delgado (pliegues) suelen dividirlo en segmentos iguales.

Líneas blancas (haustras) dividen el colon en segmentos muy desiguales

OBSTRUCCION

- ILEO

161

lleo paralítico (adinámico) El intestino ha dejado de funcionar pero no está obstruido mecánicamente.

La diferenciación clínica y radiológica entre la obstrucción mecánica del intestino y el íleo paralítico puede ser MUy difícil. Es indispensable una cuidadosa correlación entre los hallazgos clínicos y los radiológicos.

Cuando se sospecha un íleo paralítico se necesitan radiografías del abdomen en decÚbito supino y de pie (o en decúbito lateral).

Paciente con íleo paralítico Hay distensión del intestino delgado

y del intestino grueso. Hay gas en el recto y en el colon

inferior. El estómago se ha distendido. (La radiografía del paciente de pie muestra múltiples niveles de líquido en el intestino delgado y el grueso.) Es improbable que el estómago y el recto estén dilatados por una obstrucción mecánica. Causas frecuentes de íleo paralítico

lrritación peritoneal (peritonitis). lleo posoperatorio. Después de traumatismos abdominales.

Trastornos de los electrólitos. En asociación con intenso dolor abdominal; por ejemplo, cólico renal.

Metástasis peritoneales difusas. Medicamentos, hierbas medicinales.

SI HAY DISTENSION INTESTINAL LOCALIZADA (POR EJEMPLO, SOLO DEL INTESTINO DELGADO} O SI HAY UNA PARTE DEL INTESTINO EN LA OUE TERMINA LA DISTENSION (POR EJEI\4PLO, A LA MITAD DEL COLON TRANSVERSO) Y SI EL RECTO ESTA VACIO SIN GAS, SOSPECHESE OBSTRUCCION MECANICA. SI TODAS LAS PARTES DEL INTESTINO Y EL ESTOMAGO ESTAN DILATADAS, SOSPECHESE ILEO PARALITICO.

162

oBSTRUCCToN

-

tLEo

Obstrucción del intestino delgado Decúbito supino

Típica obstrucción del intestino delgado, con múltiples niveles de líquido estando de pie

w §ffi§

De pie

estómago íleon superior obstruido » «

\',

, /. -( \ I ,',,7

r€Cto «vacío»

-. r\

Decúbito supino

wHO 8i612

Cuando el íleon está obstruido, la radiografía puede inducir a error. El íleon inferior puede llenarse de líquido y resultar «invisible»; la radiografía entonces parece como la de una obstrucción del ¡ntestino delgado superior, pero el verdadero bloqueo puede estar mucho más abajo.

DESPUES DE TRAUMATISMOS, UNA ASA DISTENDIDA DEL INTESTINO DELGADO PUEDE INDICAR HEMATOMA RETROPERITONEAL O INTRAMURAL.

OBSTRUCCION

- ILEO

163

Obstrucción del intestino delgado (continuación) Obstrucción a la mitad del intestino delgado (decúbito supino) Esta es la imagen típica del intestino delgado dilatado

:uando el paciente está en decÚbito supino.

Obstrucción del intestino delgado inferior (decúbito supino) Asas dilatadas de íleon que son de contorno liso (véase el cuadrante inferior derecho) con pequeñas asas de íleon medio y superior también (cuadrante superior izquierdo)' En pocas horas, puede este intestino llenarse de líquido y desaparecer la imagen típica (véase página 162)'

S el paciente no puede mante-erse de pie, hágase una radio:rafía en proyección lateral con suPino. =i paciente en decÚbito

:sta muestra asas dilatadas de riestino delgado con múltiPles - veles de líquido. (La hernia ,rrbilical es una coincidencia.)

§br un cálculo biliar que ha bloqueado la válvula íleocecal. Esto se denomina «íleo por cálculo biliar», pero es en realidad una obstrucción. No hay intestino grueso reconocible en esta radiografía. Puede haber o no gas en las vías biliares (véase página 1 75).

164

oBSTRUCCToN

-

rLEo

Obstrucción del intestino grueso

Clínicamente, la obstrucción del intestino grueso puede ser muy insidiosa. El paciente puede notar estreñ¡m¡ento y molestias, u ocasionalmente diarrea. Hay distensión y quizá vómitos. Al dilatarse el colon por la obstrucción, el íleon puede también llenarse de gas.

]ffi.§{ii i§W§§§,,,]:

Vólvulo del colon sigmoide

\.r

El asa grande de colon sigmoideo distendido obedece a vólvulo.

El intestino está tan distendido que ha perdido casi la imagen normal de haustras. El vólvulo del colon sigmoideo es un tipo muy frecuente de obs-

trucción del intestino grueso: el asa distendida sobresale de la pelvis, a menudo con una estrechez visible. Posteriormente se dilata todo el colon.

Obstrucción inicial del colon sigmoideo En esta fase, el colon transverso se mantiene normal (se ve aquí por encima de las enormes asas sigmoideas). No hay gas en la pelvis por debajo de la obstrucción.

OBSTRUCCION

- ILEO

165

Obstrucción del intestino grueso (continuación)

]ste caso, el intestino estaba truido en la parte media del >n descendente.

'lexura esplénica y el colon rsverso están muy dilatados gas y heces. La distensión legado hasta el ciego, La ¡is está casi vacía, con epción de algo de heces. 3 tipo de obstrucción suele rdecer a un carcinoma del )n o a un ameboma. Sin largo, la obstrucción del )n por un ameboma o por rerencias es infrecuente. (Las rerencias causan más a nudo obstrucción del intestino 3ado.)

gacolon En pacientes con enfermedad de Chagas puede dilatarse todo el colon. En los niños, la gran dilatación puede obedecer a enfermedad de Hirschsprung.

tipo de colitis aguda (ulcerosa, amebiana, tuberculosa), el colon puede llenarse de gas - un regacolon tóxico». El intestino delgado no suele estar dilatado. Los pacientes se sienten casi siempre .remadamente mal. Esta situación debe ser reconocida, ya que la intervención quirúrgica es arriesgada y á contraindicada en la colitis amebiana o tuberculosa. En cualquier

166

oBSTRUCCIoN

-

lLEo

Seudoobstrucción (véase también la página 162) Puede verse normalmente gas en el intestino delgado de los niños de menos de 2 años de edad, pero no hay distensión. Puede ser muy difícil

diferenciar el íleo de la obstrucción, pero una cuidadosa exploración clínica y radiológica permite generalmente decidir. Si no se está seguro, pero se sospecha un íleo, repítase la radiografía al cabo de algunas horas. Excesiva diarrea y vómitos en los niños (y ocasionalmente en los adultos) pueden simular una obstrucción. Se produce alteración de los electrólitos y el intestino se hace adinámico, lo que causa marcada distensión y niveles de líquido cuando el paciente está de pie. Especialmente en los niños, hay que comprobar todos los orificios de hernia (inguinal, femoral, umbilical) siempre que un paciente vomita continuamente. Pálpese el abdomen en busca de una masa, que puede percibirse cuando hay intususcepción. Hay que rehidratar y restablecer la hemoquímica del niño antes de la cirugía. El diagnóstico debe hacerse clínicamente porque las radiografías pueden ser muy confusas.

Ascaris en el lado derecho del abdomen

Ascaris en el ¡ntestino (cuadrante superior izquierdo) La obstrucción del intestino delgado en los niños, y ocasionalmente en los adultos, puede obedecer al nematodo Ascaris. Concretamente, esto puede suceder después de haber matado el tratamiento los parásitos. En una radiografía, los parásitos pueden verse como una masa enmarañada con gas a su alrededor. (No se olvide que los áscaris pueden ocasionalmente perforar la pared del intestino, causando peritonitis y la presencia de aire libre

debajo del diafragma.)

Ascaris vistos en una acumulación de gas (lado derecho)

167

PERFORACION DEL ¡NTESTINO

Aire (gas) en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) La perforación del tubo gastrointestinal obedece casi siempre a una úlcera péptica, ocasionalmente a un cuerpo extraño, raravez a traumat¡smos o a un carcinoma del estómago o del colon. El intestino puede perforarse a causa de infección, especialmente en la fiebre tifoidea (1O a 21 días). La diverticulitis, la amebiasis y los parásitos (especialmente Ascarisl pueden causar también perforación. La perforación del recto obedece casi siempre a traumatismos locales. (Ouedará normalmente aire debajo del diafragma después de la cirugía abdominal, una herida punzante o cuando hay un tubo de drenaje abdominal. Puede persistir dos o tres semanas sin que tenga importancia.) Cuando hay perforación aguda hay casi siempre intenso dolor abdominal, marcada sensibilidad a la palpación y músculos abdominales muy rígidos. Siempre que se sospeche una perforación, deben hacerse las radiografías estando el paciente de pie o sentado. Si no puede mantenerse de pie o sentado, una proyección lateral en decúbito supino puede ser útil, o una proyección en decúbito lateral izquierdo. Estas son más difíciles de evaluar. En posición erguida (sólo) se buscará gas debajo del diafragma, que aparece como una línea negra delgada o gruesa.

wHo 8361i

Radiografía en posición erguida Gran cantidad de gas subfrénico por una úlcera gástrica perforada

Diferenciar: en el lado izquierdo, gas en el estómago. Suele haber también un nivel de líquido. En el lado derecho, el colon puede ocasionalmente deslizarse sobre el hígado. Búsquense las haustras. El gas de la perforación suele ser bilateral, pero

puede ser asimétrico.

PERFORACION ? HAGASE UNA RADIOGRAFIA EN POSICION ERGUIDA SIEMPRE OUE SEA POSIBLE. (HAZ HORIZONTAL.) ¿

Mucho menos gas subfrénico por una pequeña perforación: recuérdese que el paciente debe estar ERGUIDO antes de que pueda reconocerse esto.

168

CUERPOS EXTRANOS Aparte de los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DlU), la mayor parte de los cuerpos extraños penetran por degiución u ocasionalmente después de traumatismos. Todos los metales y algunos plásticos son opacos a los rayos X. (No se olviden las tabletas y cápsulas:véase la página siguiente.) Cualquier objeto opaco en el bolsillo o en la piel del paciente puede mostrarse en la radiografía y parecer estar dentro del abdomen. Si hay alguna duda, desnúdese por completo al paciente y cúbrasele con una sábana o manta. Si el cuerpo extraño está en los músculos, una proyección lateral decidirá si está en los músculos abdominales anteriores o en la espalda o la región glútea' Los cuerpos extraños metálicos que han sido deglutidos se ven casi siempre con facilidad, incluso cuando están delante de la columna vertebral. Si se tiene la seguridad de que el paciente ha deglutido un cuerpo extraño que debiera ser opaco y sin embargo no puede verse en la radiografía en decúbito supino, repítase la radiografía con el paciente en decúbito prono o en posición ligeramente oblicua. Téngase la con^pleta seguridad de que no espire durante la exposición. Si no es visible dentro del abdomen, hágase una radiografÍa lateral del cuello y, si todavía no se ve, háganse radiografías PA y lateral del tórax. La mayor parte de los cuerpos extraños pasan fácilmente por el tubo digestivo y llegan al recto sin causar signos clínicos. Las radiografías, especialmente las radiografías repetidas, rara vez son necesarias, a menos que el paciente presente intenso dolor abdominal. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos tienen todos ellos marcadores radioopacos. Hay múltiples posibilidades:pueden escapar del útero y encontrarse en la pelvis o en cualquier parte del abdomen. Rara vez causan síntomas, ni siquiera cuando están en la cavidad peritoneal. La localización exacta en la pelvis puede ser difícil de decidir en algunos casos.

Dos imágenes diferentes de DIU en la pelvis El asa espiral de la izquierda está probablemente fuera de la cavidad uterina

SI SE TIENE ALGUNA DUDA ACERCA DE ALGUN CUERPO EXTRAÑO, REPITASE LA RADIOGRAFIA CON EL PACIENTE SIN NINGUNA ROPA O COBERTURA O, EN OTRO CASO, HAGASE UNA PROYECCION LATERAL PARA TENER LA SEGURiDAD DE OUE EL CUERPO EXTRAÑO ESTA REALMENTE DENTRO DEL PACIENTE.

CALCIFICACIONESABDOMINALES 169

El médico de esta paciente no utilizó radiografías para comprobar cuando la paciente le dijo que había «perdido

Este DIU ha emigrado a la región esplénica

su DIU». iColocó otrol Ambos están fuera del útero en la cavidad peritoneal y son por ello inútiles como anti-

conceptivos.

pueden verse Recuérdese que muchas TABLETAS y CAPSULAS son radioopacas y que una vez_deglutidas

poder reconocerse en cualquier parte del tubo digestivo y por ello en cualquier parte del abdomen. Suelen

por su forma redondeada o cápsular.'Polvos medicamentosos - por ejemplo, ant¡ácidos - pueden también para colecistoverse diseminados por el intestino como finos gránulos o formando grumos. Las tabletas por el intestino La histodo gránulos como y qr"áur diseminadas grafía por vía oral pueden no absorber=" toria clínica ayudará en todos los casos.

CALCI FICACIONES ABDOMI NALES calcificacién Hay muchas causas diferentes de calcificación dentro del abdomen, y muchos tipos de porque los cálculos importante veces a es clínica tienen una forma y/o posición características. La historia que la mayor mientras actualmente, causan pasado lo o el biliares y renales han causado a menudo dolor en para el paciente desconocida es y ex¡stencia su indoloras parte de las otras calcificaciones son enteramente

lnstrucciones para el examen y diagnóstico diferencial La posición de la calcificación es muy lmportante: a) Abdomen superior:cartílagos costales, cálculos biliares, cálculos renales, nefrocalcinosis, flebolitos o granuen el riñón, tumores renales, calJificación pancreática, calcificación vascular, quistes hidatídicos lomas en el hígado o el bazo, ganglios linfáticos, b) parte media del abdomen: cálculos en los uréteres, cálculos biliares bajos, calcificación vascularpor(espeDracialmente de la aorta), quistes hidatídicos u otros trastornos parasitarios (porocefaliasis, infestación cunculus medinensis, ganglios linfáticos mesentéricos)' los c) Zona pelviana: leiomiomas, ganglios linfát¡cos, cálculos en los uréteres o la vejiga, inyecciones en glúteos, quistes dermoides, calcificaciones vasculares, incluidos los flebolitos.

17O cALCtFtcActoNES

ABDoMINALES

Abdomen superior

Lado derecho Cálculos biliares:a menudo laminados, multiangulares, pueden ser únicos o múltiples. Hígado: quistes hidatídicos, granulomas calcificados. Cartílagos costales: generalmente perrféricos, a menudo lineales. Suprarrenales:cerca de la columna vertebral (L1-L2) encima del riñón.

1) cartílagos costales

2) final de sonda nasogástrica 3) cálculo biliar único laminado y con facetas

Cátcutos renales (véase también la página 19O)

Estos han de estar siempre sobre la sombra renal cualquiera que sea la posición del paciente. Pueden ser: 1) grandes, en «astas de ciervo» y configurados como la pelvis y los cálices renales; 2) pequeños, como un cáliz; 3) solitarios, redondeados, lisos o rugosos. No se olvide que un cálculo biliar puede estar sobre el riñón derecho; hágase una radiografía en posiciclateral para la diferenciación si es necesario.

CALCIFICACIONES

ABDOMINALES 17

1

Abdomen superior (continuaciÓn)

C a I cifi c a

ción i rregu I a r

Calcificación amorfa irregular con contorno renal alterado como consecuencia de una infección tuberculosa (o de otra naturaleza). El riñón está retraído. Calcificaciones lineales y sinuosas pueden presentarse también en neoplasias malignas renales, especialmente en los niños. El riñón está entonces agrandado, no retraído como en la infección

auistes hidatídicos pueden estar en el bazo, el riñón, el hígado (el lóbulo derecho o el izquierdo) o en cualquier parte del periy pueden estar toneo. pueden ser de cualquier tamaño, pLro genetalmente se calcifican como un huevo calcifica. se raravez hepático o esplénico quiste renal, aplastados. Cualquier otro tipo de

Calcificación bilaterat radiante «en escobilla» en los conductos Y papilas renales, por ilñón esponioso Otras causas de calcificación parenquimatosa (por ejemplo, tuberculosis, trastorno metabólico, necrosis cort¡cal) son más amorfas.

Ca

lcif ica ción pa nc reáti ca

La calcificación a través de la parte superior del ak¡domen suele estar en el páncreas y sigue la anatomía pancreática. Puede obedecer a malnutrición

en la infancia o ser el resultado de pancreatitis crónica, a menudo por ingestión crÓnica excesiva de alcohol.

parásitos, ya sea Las calcificaciones múltiples diseminadas a través del abdomen suelen obedecer a

porocephatus (Armiilifer armillatus/ o la calcificación lineal o enroscada de Dracunculus medinensls (véase la página siguiente).

172

cALCTFTcACToNES ABDoMTNALES

Abdomen inferior Los tipos más comunes son cálculos en los uréteres, ganglios linfáticos, cálculos vesicales y flebolitos. Calcificación de ganglio linfático (flechas blancas finas) Esto puede ser causa de confusión (véase la

Cálculos en los uréteres

página 191).

Deben estar dentro de la línea anatómica de los uréteres (véase la

página 1 9'l).

r¡ ,1§ .til§

.lt§

Flebolitos (flechas blancas gruesas) Son redondos, generalmente como un anillo con un centro «hueco» o menos denso. Suelen ser múltiples, de diferentes tamaños y densidades y no todos dentro de la línea de los uréteres (véase la página 19'l).

Granulomas por inyección Las inyecciones en los glúteos se calcifican en «quistes» o sombras lineales. Suelen ser bilaterales pero no simétricas.

Dracunculus medinensis calcificados Pueden verse en los glúteos (o en cualquier otro músculo) . Son generalmente como «rosarios» enrollados. En esta etapa los parásitos están muertos, pero puede haber otros en el organismo que sean todavía viables después de una infección reciente.

\

CALCIFICACIONES

Pelvis

-eiomiomas uterinos Los fibromiomas uterinos pueden ser únicos o múltiples, pequeños o grandes.

auistes dermoides Se hallan generalmente en la pelvis, pero pueden estar en cualquier otra parte del abdomen. La mayor parte tienen un «diente» o «hueso» con grasa translúcida a su alrededor. El quiste dermoide será generalmente mayor de lo que parece en la radiografía.

Cálculos en la prostata Puede haber cálculos en la próstata, detrás o debajo de la sínfisis del pubis. Carecen de significado clínico y no indican infección o hipertrofia de la próstata.

Cálculos vesicales (1

V 2)

Pueden ser únicos o múltiples. Pueden cambiar de posición al moverse el paciente (véase también la página 192).

ABDOMINALES 17 3

174

VESICULA BILIAR Si se sospecha enfermedad de la vesícula biliar, se hará primero una radiografía del abdomen. Búsques= especialmente en el lado derecho del abdomen la presencia de piedras calcificadas o gas en las vías biliare. Cálculos biliares Estos son redondos o con facetas. Pueden estar en capas múltiples. Si la radiografía se hace con el paciente de pie, los cálculos biliares pueden estar incluso más bajos que la cresta iliaca derecha.

Cálculos con facetas dentro de la vesícula biliar

Cálculo biliar aislado (Obsérvese el cartílago costal calcificado por encima.)

Di ag n ó sti co diferenc ia I

Otras calcificaciones pueden confundirse con los cálculos biliares (véanse las páginas 11O-171l,. A/ La calcificación pancreática suele cruzar la columna lumbar a la izquierda y es generalmente múltipl: B/ Los ganglios linfáticos mesentéricos pueden aparecer en cualquier parte del abdomen, pero están a menudo en el lado derecho, muy abajo. C/ Los cálculos renales pueden diferenciarse mediante una proyección lateral porque la vesícula biliar está hacia adelante y los riñones están hacia atrás a lo largo de la columna lumbar. Los cartílagos costales calcificados suelen ser bilaterales y extenderse más allá y por encima de la zor. de la vesícula biliar. No cambian de posición cuando el paciente está de pie.

!__.

calculos

rt¡

: i

renales

I

l I

I I I

A)

Calcificación pancreática

B) Ganglios linfáticos calcificados

C) Los cálculos biliares están más adelante en la proyección lateral.

,rii

VESICULA

BILIAR 1]5

Gas en las vías biliares paciente Esto sólo tiene importancia en casos agudos, cuando casi siempre obedece a infección. Si el al formarse o gastro¡ntestinal quirúrgica intervención no se encuentra mal, puede verse gas después de una una fístula entre la vesícula biliar y el duodeno.

Se reconoce por Ia imagen ramificada vista sobre el hígado. (La calcificación observada lateralmente en esta radiografía está en el cartílago costal al final de una costilla.)

calcificación costal

Auiste hidatídico La calcificación en el hígado fuera de la vesícula biliar

puede obedecer a un quiste hidatídico. Si la calcificación está más hacia el centro o hacia abajo, excluir calcificación renal (véanse las páginas 189-190).

quiste

vesícular biliar

puede verse calcificación en la pared de la vesícula biliar después de una infección: tendrá siempre la forma de la totalidad o parte de la vesícula biliar. Ocasionalmente, la bilis de la vesícula biliar es radioopaca, como en una colecistojrafía. Esto es probablemente de escasa importancia clínica. Los cálculos biliares A veces suelen estar en la vesíJula biliar y se adaptan a esa forma (véase la ilustración en la página 174l,. (cólico) dolor siempre casi pac¡entes tendrán están en el conducto cístico o en el colédoco. En ese caso, los y pueden tener ictericia.

1]

6

VESICULA BILIAR

Colecistografía: la vesícula biliar con medios de contraste Los estudios con medios de contraste pueden contribuir a poner de manifiesto una enfermedad de la vesícula biliar, especialmente los cálculos que no pueden verse en las radiografías ordinarias porque no contienen bastante calcio. NUNCA se hará esta investigación en pacientes con ictericia. Recuérdese que en algunas partes del mundo, los niños pueden presentar ictericia por tener Ascaris en el conducto colédoco. Preparación El paciente debe tomar las tabletas para colecistografía (generalmente ácido yopanoico o equivalente) en la dosis indicada en el envase. Estas tabletas deben tragarse con agua por la tarde, 12 horas antes del examen. Después de esto, el paciente Nodebe tomar alimentos ni bebidas, sólo agua, hasta después de haberse hecho las radiografías a la mañana siguiente.

Vesícula biliar normal ia en el abdomen

Vesícula biliar normal

Si hay gas intestinal por delante de la vesícula biliar, manténgase al paciente erguido o hágase una radiografía en decúbito con el paciente echado sobre el lado derecho (véase la página 177).

Vesícula biliar retorcida La vesícula biliar puede aparecer retorc¡da, pero esto no tiene importancia clínica.

burbujas

wHO 84946

Cuando la vesícula biliar se contrae, puede verse el conducto cístico y el colédoco. Sin embargo, el no verse los conductos no significa que haya enfermedad.

VESICULA

BILIAH 177

\

Colecistografía: la vesícula biliar con medios de contraste (continuación) La vesícula biliar no se ve 12 haras después de tomadas las tabletas Si la vesícula biliar no puede verse en las radiografías hechas 12 horas después de haber tomado el paciente las tabletas, hay varias explicaciones posibles: 1) pregÚntese al paciente si ha tragado las tabletas; 2¡ pregúntese al paciente si ha tenido diarrea o vómitos, ya que esto puede perturbar la absorción de las tabletas. Si no puede verse la vesícula biliar por la mañana después de haberse tomado las tabletas, dese al paciente una segunda dosis de tabletas Ia misma tarde (a menos que la primera dosis haya causado molestias importantes¡. Repítase la racliografía 12 horas después de la segunda dosis de tabletas. Si la vesícula biliar sigue sin verse, probablemente está enferma.

A/

Cálculo biliar solitario.

B/ Múltiples cálculos con facetas. C/ Cálculos en capas en una radiografía de pie.

D/ Paciente de pie;hay gas intestinal sobre la parte inferior de la vesícula biliar.

E) proyección en decúbito del mismo pac¡ente echado sobre el lado derecho;aparecen dos cálculos bastante claramente, y el gas se ha movido encima de la vesícula biliar.

RAD¡OG RAF¡AS OBSTETRICAS

181

\

RAD¡OGRAFIAS OBSTETRICAS

¡NDICACIONES

NUNCA SE HARA UNA RADIOGRAFIA DE LA PELVIS PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL EMBARAZO

Dados los riesgos potenciales de lesión por irradiación del feto en desarrollo, las únicas indicaciones para el examen con rayos X se presentan en las últimas semanas del embarazo. Sólo se harán radiografías cuando la información obtenida pueda afectar al tratamiento. A diferencia de los estudios con ultrasonido, que no tienen peligro conocido, No puede haber empleo sistemático de los rayos X en obstetricia. En particular, en casos de hemorragia antepartum, la localización placentaria por la radiografía es difícil y No se recomienda. ZHay alguna posibilidad de que el parto no sea normal?

ZNecesita la paciente ir a un centro especial para el parto? La radiografía contribuirá a resolver las siguientes cuestiones clínicas:

1l La mala posición

del feto puede ser confirmada o identificada.

2l

El embarazo múltiple puede ser reconocido en pacientes en que es difícil la palpación.

3)

Pueden reconocerse anormalidades fetales o malas posiciones que tienen importancia obstétrica.

4l la

desproporción puede confirmarse en las cuatro últimas semanas del embarazo.

La radiografía para el diagnóstico de la desproporción es raravez necesaria o útil, salvo en los siguientes CASOS:

a) una historia de parto distócico; bi los casos con estrechez en el examen clínico (si la pelvis es DECIDIDAMENTE pequeña por las medidas clínicas, No hay razón para un ulterior examen radiográfico) ; c/ cuando ha habido una fractura pelviana. 5l Durante el parto. Puede haber necesidad de un examen con rayos X durante el parto cuando: a/ el tamaño de la pelvis es quizá demasiado pequeño; b/ se sospecha una presentación de nalgas u otra presentación anormal; c/ se sospecha anormalidad fetal, especialmente hidrocefalia.

182

RADIOGRAFIAS OBSTETRICAS

I

N

DICACION ES /con¿ln uación)

Maduración fetal. Es posible evaluar la edad del feto, pero esto puede ser difícil y las radiografías han de ser de excelente calidad (véase la página 186). a/ Si es visible la epífisis femoral inferior, el feto tiene unas 36 semanas o más. b/ Cuando es visible la epífisis tibial superior, el feto está maduro (a término). Recuérdese que hay considerable variación biológica y que esos cálculos son sólo muy aproximados. Debe también utilizarse el juicio clínico, averiguar la fecha del último periodo menstrual, determinar el tamañc del útero clínicamente, etc. 7l Muerte fe¿al. No es fácil reconocer la muerte fetal a partir de una radiografía. Cuando muere el feto, produel cráneo se colapsa y hay una superposición de los huesos del cráneo radiológicamente. PERO puede parto' el pronto comienza Como cirse una superposición análoga normalmente tan

6l

ELECCION DE LA PROYECCION RADIOGRAFICA

PARA TODAS LAS RADIOGRAFIAS OBSTETRICAS, LA PACIENTE DEBE TENER VACIA LA VEJIGA

El abdomen en decúbito prono, si es posible. Si est': supino. decúbito en hacerse debe es demasiado difícil, 2l tHay desproporción?Hay varios métodos para determinar el tamaño exacto de la pelvis, pero son complicados. Una desproporción importante puede estimarse fácilmente en una proyección lateral de pie después de 36 semanas. El ángulo lumbosacro y la sínfisis del pubis de la madre deben ser visibles, con la cabeza fetal para comparación (véase la página 185). 3l Para ta edad o anormalidad fetal. Posición oblicua en decúbito prono.

1\ Para la presentación fetal o el embarazo múttiple.

INSPECCION DE LA CALIDAD NO SE REPETIRA NUNCA LA RADIOGRAFIA SI NO ES ABSOLUTAMENTE INDISPENSABLE

todas las radiografías debe ser posible ver la pared del útero y los huesos fetales. (Si el feto está en movimiento, habrá imagen borrosa.) La proyección oblicua en decúbito prono disminuye el movimiento y es más probable que muestre claramente las rodillas del feto. Sin embargo, esta proyección carece de valor par.a estimar la desproporción y no es útil para mostrar la presentación o un embarazo múltiple. En

INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN Examínense la pelvis y la columna vertebral de la madre en busca de posibles deformidades.

Localícense la columna vertebral y la cabeza del feto. ZCuál es la posición (presentación) del feto? ZHay más de un feto? ) ZEstá el cuello extendido o flexionadoT o flexionadas? (zLas dos o una?) piernas extendidas las Si hay presentación podálica, i están del fémur y superior de la tibia. inferior extremo el y en las epífisis Búsquense las rodillas fetales

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RADIOGRAFIASOBSTETRICAS 183

PRESENTACIONES FETALES

Vértex, cuello extendido

-

A-NORMALIDADES

_

EMBARAZOS MULTIPLES

ffi, Presentación normal de vértex

Feto anencéfalo

Gemelos

4

184

RADIOGRAFIASOBSTETRICAS

PRESENTACIONES FETALES

P resentac

i

ón

tra n sversa

-

ANORMALIDADES

-

EMBARAZOS MULTIPLES (continuación)

Presentación de nalgas Hay que tener cuidado para no considerar hidroc¿'=

lica la cabeza en la presentación de nalgas si la r¿::". grafía se hace en decúbito supino. La cabeza de '¡:: está geométricamente agrandada por estar lejos :,= la película. Este feto tiene ambas piernas extendi:3: lo que impedirá el parto a menos que se corrija.

RADIOGRAFIASOBSTETRICAS 185

DESPROPORCION

Para determinar si la cabeza fetal pasará por la pelvis, una proyección lateral estando la paciente de pie es útil en las 3 ó 4 últimas semanas del embarazo con una presentación de vértex. Puede compararse directamente el diámetro del cráneo fetal y el estrecho superior de la pelvis (del promontorio al pubis). Si el feto es evidentemente demasiado grande, es improbable un parto normal" Esto no es Útil con la presentación

podálica u otras anormalidades.

Proyección lateral de la pelvis

Proyección lateral de la pelvis

Cabeza encajada. No hay desproporción.

Cabeza alta. Diámetro transverso A

mayor que el diámetro anteroposter¡or del estrecho superior B. Desproporción.

186

RADIoGRAFIASOBSTETRICAS

ASPECTOS DE LA MADURACION FETAL

Centros de osificación

34 semanas

38 semanas

37 semanas

36 semanas

40 semanas

41 o más semanas

Estas fechas de maduración son aproximadas.

APARATO URINARIO

_ RINONES, URETERES, VEJIGA, URETRA

189

APARATO URINARIO

-

RIÑONES, URETERES, VEJIGA, URETRA

RADIOGRAFIA SIMPLE lnsPección de la calidad mostrar la 11a cost¡lla y La primera radiografía es siernpre del abdomen sin medio de contraste. Debe de la pelvis' sínfisis del pubis. Siel paciente es demasiado grande, añádase otra radiografía

\

la

lnstrucciones Para el examen y pelvis para excluir infecExamínense primero todos los huesos, las costillas, Ia columna vertebral la psoas. No es siempre visible' lo cual del contorno el ción, metástas¡s u otras alteraciones. Examínese entonces psoas suele ser srgnificativa' músculo del normal recta no es importante, pero una modificación de la línea posibles calcificaciones obsérvense la vejiga. y de luego ldentifíquense el tamaño y la forma del riñón, l)n exceso de heces oscurece los detalles Sr el colon

tiene demasiadas

heces o

gas, los riñones pueden

oscurecerse, y no VETSE

cálculos en el uréter o la vejiga. Vaciar el

intestino Y hacer otra radiografía.

Abdomen k normal §§. El esqueleto, el W psoas izquierdo'rl' y los riñones se

.riti§

ven claramente.

i'i&,,.:,§.

4

que el derecho) y de conLos riñones deben ser del mismo tamaño (el izquierdo generalmente más alto otro abultamien-to suele haber un abultamiento liso en la cara lateral del riñón izquierdo. cualquier llJv. torno lul I lv liso. el r1ñón, sust".'".':L?.:*r?.r,x:ónica' local sugiere un quisre o tumor renal. cualqui_e!.lxa:cción, local o de todo Riñones normales simétricos de contorno liso

Abultamiento renal localizado Un abultamiento localizado debido a quiste o tumor renal. (Para el riñón

retraído, véase página 200.)

#* -

190

RADToGRAFTA STMPLE

Calcificación en la zona renal Los cálculos renales quedarán siempre dentro del contorno renal cualquiera que sea la posición del paciente. Las proyecciones oblicuas o laterales contribuirán a diferenciar los cálculos renales de los cálculos biliares u otras calcificaciones.

lr ,i. cálculos renales (en la parte posterior)

cálculos biliares (en la parte anterior)

Los cálculos renales pueden ser únicos o múltiples, lisos o rugosos. Suelen ser muy densos y pueden ser bilaterales. Pueden tener la forma de los cálices de la pelvis renal. Cuando son grandes tienen el aspecto «en astas de ciervo»; estos cálculos originan repet¡das infecciones urinarias. Pueden desprenderse pequeños fragmentos que pasan al uréter y causan cólico renal u obstrucción.

Pequeño cálculo en un cáliz

Cálculo grande en «astas de ciervo » El riñón estará dañado por

infecciones repetidas.

\ l

Este tipo de calcificación no está en la pelvis o los cálices renales. Obedece a un riñón esponjoso, es a menudo bilateral, pero no siempre simétrica. Está siempre dentro del contorno renal y no necesita tratamiento a menos que haya también cálculos.

RADIOGRAFIA SIMPLE 191

Uréteres lnstrucciones para el examen Examínese toda la línea de los yréteres, que están sobre las apófisis transversas lumbares a uno y otro lado de la columna vertebral y luego se curvan hacia afuera ligeramente antes de penetrar en la vejiga. Puede haber cálculos en cualquier punto de este trayecto.

La posición normal de las vías urinarias Pueden verse cálculos en cualquier

punto.

Cálculos en los uréteres Pueden ser únicos o múltiples. En este caso

hay uno en la parte media del uréter y otro ¡nmed¡atamente encima de la vejiga. Los cálculos en los uréteres pueden ser muy pequeños y no resultar visibles radiográficamente. Son fácilmente oscurecidos por una intensa sombra intestinal. Si hay clara indicación clínica, puede ser necesario un examen con medio de contraste"

D ia g

nóstic o

d ife re n c i a I

Los cálculos de los uréteres deben ser diferenciados de los ganglios linfáticos y de los flebolitos. La calcificación de los ganglios linfáticos puede ser única o múltiple, pero rara vez está en la línea del uréter.

Los flebolitos son casi siempre sombras anulares múltiples de diferentes densidades y tamaños, y la mayoría están dentro de la pelvis. A veces se necesita exploración con medios de contraste para diferenciar los flebolitos de los cálculos.

192

RADToGRAFTA STMPLE

Pelvis La vejiga Esta puede a menudo reconocerse como una «pelota» dentro de la pelvis, incluso sin medio de contraste. Debe vaciarse la vejiga a ntes de un estudio con medio de contraste. Cálculos vesicales Pueden ser únicos o múltiples, grandes o pequeños. Están

a

menudo laminados. (Véase también la página 205.)

Un solo cálculo vesical laminado. Es probable que en este

caso haya c¡stitis crónica.

Un cálculo grande en la vejiga, con calcificación por esquistosomiasis. La calcificación vesical casi siempre obedece

a

esquistosom¡as is (véanse también las páginas 205-206l,.

K<-

Calcificación en la pared de una vejiga llena (los uré-

teres están también calcif icados).

Calcif icación

en la pared de una vejiga

vacía.

r+

§ s

etomtomas

§lili

Kta:.. l

,ia

->

Auistes dermoides Estos pueden ser recono-

cidos (véase la página 173).

Dispositivos anticonceptivos intrauterinos (véanse las páginas 168169).

193

UROGRAFIA: EXAMEN DE LOS RIÑONES, URETERES Y VEJIGA CON MEDIOS DE CONTRASTE

Principales indicaciones clínicas Hematuria.

Dolor lumbar (inexplicado). : Cólico renal. lnfección urinaria recurrente. Masa renal sospechosa. El dolor abdominal mal definido NO es una indicación para la urografía.

Preparación Para los casos agudos (de emergencia) no se necesita preparación. En los otros casos, adminístrese un laxante fuerte las dos noches anteriores;esto contribuirá a limpiar el intestino y reducir la cantidad de gas. Compruébese que el paciente bebe abundantes líquidos.

Procedimiento técnico Primero se hace una radiografía simple de todo el abdomen. Compruébese la calidad y búsquese cualquier calcificación importante u otra anormalidad. Si ha habido traumatismos recientes, exclúyanse fracturas de las costillas inferiores, de las apófisis transversas lumbares o de la pelvis. Si hay calcificación parcialmente oscurecida por gas en el intestino, háganse radiografías en otras proyecciones (véanse las páginas 17O-17

11.

Una vez examinadas las radiografías simples y si el diagnóstico no es claro, puede inyectarse el medio de contraste por vía intravenosa. Esta decisión ha de tomarla el médico. El medio de contraste urográfico puede ocasionalmente originar reacciones. Pregúntese al paciente si ha sido sometido a esta exploración con anterioridad y si se produjo alguna reacción. La mayor parte de las reacciones son leves, una sensación de calor y un sabor extraño en la boca. A veces hay ligera urticaria, picores y náuseas. Por lo general esto no requiere tratam¡ento;si la reacción es intensa, trátese de conformidad con las instrucciones que se dan en las páginas 15-16. (VEANSE LAS PAGINAS DE coLoR AMARILLO AL PRINCIPIO DE ESTE LIBRO.)

Si la reacción es grave, lo que es raro, el paciente puede sufrir colapso vascular, dificultad respiratoria, edema laríngeo e incluso parada cardiaca. Utilícese la reanimación cardiopulmonar (véanse las páginas amarillas 1g-nl y síganse las instrucciones para tales emergencias. (Puede producirse la muerte con inyecciones intravenosas de medios de contraste aproximadamente en 1 :300O0 inyecciones.) Se dispone de mUltitud de soluciones intravenosas de medio de contraste urográfico y varían en su concentración. Véase la descripción y la dosis en el envase. Evítense las soluciones que están hechas primordialmente para la angiografía (son demasiado fuertes) o la cistografía (son demasiado débiles)' La dosis normal fará el adulto oscila entre 40 ml y 10O ml. Para los niños de 2 a 15 años de edad, la dosis es de 1 ml por kg de peso corporal.

194

URoGRAFIA

Procedimiento técnico (continuación) lnyéctese toda la dosis rápidamente; DEBE adm¡nistrarse por vía intravenosa. Habrá mucho dolor local si se inyecta fuera de la vena. Hágase la primera radiografía tan pronto como ha terminado la inyección, lo que tiene que ser en un plazo de 3 minutos desde el comienzo. Examínese la placa para ver los riñones. Hágase la siguiente radiografía 10 minutos después de iniciada la inyección. Examínense los riñones, los uréteres y la vejiga. Si todo ello puede verse claramente, no son necesarias más placas. Si alguna parte de las vías urinarias no se ve bien, hágase una radiografía adicional en decúbito prono al cabo de 15 minutos. (Esto será25 minutos después de iniciada la inyección.) Añádase entonces la radiografía de la vejiga: examínese ésta. Si hay alguna duda acerca de la parte inferior del uréter o de la vejiga, hágase una radiografía después de haber vaciado el paciente la vejiga.

Radiografía inmediatamente después de la inyección Una radiografía hecha inmediatamente después de la inyección debe mostrar los riñones con mayor opacidad a causa del medio de contraste dentro del tejido renal. Se examinarán la forma y el tamaño de los riñones. Si cualquiera de ellos o los dos riñones no se ven en la posición usual, búsquese en otra parte del abdomen. El riñón puede haber sido empujado o desplazado a una posición anormal, incluso en la pelvis. Examínese a continuación el contorno de los riñones;compruébese que es liso. Cualquier irregularidad puede indicar una cicatriz o una masa. Si se sabe por la radiografía simple que hay una masa (un abultamiento) en una parte del riñón, véase si tiene la misma opacidad que la sustancia renal o si sigue inmodificada después de la inyección. El hecho de que no aumente la opacidad de la masa sugiere que se trata de un quiste sin circulación importante. Si aumenta de opacidad con el resto de riñón, lo más probable es que sea un tumor.

Nefrografía normal

auiste renal

UROGRAFIA 195

Radiografías a los 10 minutos (o después) En esta etapa, los cálices, la pelvis renal y por lo menos parte de los uréteres serán normalmente visibles. Hay considerable variación anatómica en el número y forma de los cálices renales, pero suelen ser bastante simétricos en cada lado (véase la página 199). Si un riñón (o ambos) parece tener dos grupos separados, superior e inferior, búsquese un uréter adicional que podría unirse al uréter normal cerca de la pelvis o que puede mantenerse distinto y entrar en la vejiga separadamente. En la radiografía a los 1O minutos o después, la nefrografía debe ser menos evidente en ambos lados; los dos riñones deben tener la misma opacidad

Urografía normal

1O

minutos después de la inyección de solución de

contraste Los riñones, uréteres y vejiga son normales todos ellos. Debido a la peristalsis, el uréter normal no suele estar lleno en toda su longitud.

Función

Cuando un riñón es más opaco que el otro, esto obedece a persistencia del material de contraste en el riñón (una nefrografía persistente) y sugiere obstrucción del uréter. Puede no ser posible reconocer los cálices, la pelvis o el uréter en el lado del riñón más opaco. Debe hacerse una radiografía 40 minutos después;se mostrará generalmente el uréter al nivel en que está bloqueado, por ejemplo, por un cálculo.

El riñón izquierdo es normal en esta radiografía a los 10 minutos. El riñón derecho es opaco y los cálices

y la pelvis no se ven.

Una radiografía del mismo paciente hecha 40 minutos después muestra el cálculo dentro del uréter. Esto causó la «nefrografía obstructiva ».

196

UROGRAFIA

Riñón «ausente» Si un riñón no se ve al cabo de 10 minutos, tiene que estar: a/ ausente, b/ desplazado o ectóPico, o c/ sin función o con función defectuosa" ia a/ Examínese el abdomen en busca de una imagen nefrográfica o de cualquier parte de los cálices, haberse no o destruido extirpado, sido pelvis renal o el uréter en el abdomen. El riñón puede haber mayor tamaño pero desarrollado nunca debidamente. Cuando esto sucede, el otro riñón suele ser de

por lo demás normal (hiperplasia compensadora)' pero un aumento de El desplazamiento de un riñón suele o'bedecer a una variación del desarrollo, o hacia abajo' lateralmente el riñón puede mover masa otra tamaño del bazo o del hígado o cualquier Unagranmasarenalpuedetambiénoriginardesplazamiento. c/ Un riñón sin función puede obedecer a: i) Obstrucción, con o sin hidronefrosis' ii) Tejido renal que puede haber sido destruido" puede no ser iii) si se ha inyectaio menos de 40 ml de medio de contraste, la nefrografía retardada radiografía a la Repítase reciente. reconocida, especialmente cuando hay o ha habido cólico renal de conmedio ml de 2o otros con los 30 minutos (véase la página anterior) o repítase la inyección inyección. traste y repítase la radiografía 1o minutos después de esta

b/

Ausencia del riñón derecho El riñón izquierdo muestra hiPer-

plasia compensadora. Riñón derecho ectóPico Puede verse la pelvis renal inmediatamente encima de la vejiga.

Cuando se vea esto, compruébese que no hay una masa que desPlace el riñón hacia abajo.

UROGR,AFIA 197

Variaciones anatómicas

Hay muchas variaciones anatómicas en los riñones y los uréteres, pero éstas no siempre afectan a la función renal. Los uréteres pueden ser dobles en ambos lados o en un lado solamente. Los uréteres separados pueden unirse cerca de la pelvis renal, más abajo delante de las articulaciones sacroiliacas o cerca de la vejiga. A veces un uréter (siempre de la parte superior del riñón) se une a la vejiga por debajo del orificio ureteral usual, o incluso desemboca directamente en la vagina o en la uretra masculina. Esta es una de las causas de incontinencia urinaria en el sexo femenino. La mayoría de las variaciones anatómicas no requieren tratamlento a menos que se compliquen con enfermedad adicional, por ejemplo, cálculos o hidronefrosis. U

réteres dobles bilaterales

Uréteres que se unen cerca de la veiiga

Riñón doble

A veces el riñón está parcialmente dividido (un riñón doble), como este riñón izquierdo. El uréter superior se une a la pelvis renal'

Riñón bajo girado

,

,§ffi w .l.:|§)i:r_r.

y parcialmente girado, como este riñón derecho. Una radiografía tomada haciendo girar al paciente 45' hacia el riñón girado mostrará a menudo un aspecto más normal. (Obsérvese el ganglio linfát¡co calcificado situado encima del uréter izquierdo') El riñón puede estar bajo en el abdomen

"-e-

:

l

.....::::..

198

URoGRAFTA

Variaciones anatómicas (continuación)

Riñón «en herradura» Los dos riñones pueden estar unidos a través de la línea media, cas siempre en los polos inferiores. Esto es un riñón en «herradura» o en «U». Los cálices apuntan entonces hacia adentro o hacia atrás, en vez de lateralmente, y los uréteres salen de abajo en los riñones en la cara lateral más que en el lado medial.

Riñón doble en herradura

Este riñón está dividido y tiene uréteres separados. La parte inferior de cada riñón está unida a través de la línea media, de modo que se trata de un riñón doble en herradura, con

dobles uréteres. (Los uréteres se unen delante de las articulaciones sacroiliacas.)

Ectopia cruzada

Los riñones pueden estar los dos en el mismo lado (un trastorr: que se denomina «ectopia cruzada»). Pueden estar separados pero generalmente están un¡dos («ectopia cruzada fusionada»). Un uréter es corto y el otro es de longitud más normal. (En esta radiografía hay sondas retrógadas, una en cada uréter.) Aparte de estar en el lugar indebido y unidos entre sí, esos riñones es::a menudo girados, lo que tiene por consecuencia una urografía bastante extraña.

UROGRAFIA 199

lmágenes de los cálices

Variaciones de las imágenes de los cálices normales Hay un margen muy amplio de variación en los cálices normales. Suele haber tres cálices principales, cada uno con dos cálices menores en el extremo. Sin embargo, puede haber sólo dos cálices principales y la pelvis renal puede también dividirse en dos, o puede haber una sola pelvis renal grande con cálices menores que surgen directamente de ella. Es posible casi cualquier combinación, pero todos los cálices deben ser lisos y debe verse la «copa» en el extremo, rodeando la papila renal. Si el riñón está girado, los cálices pueden aparecer «romos», pero si hay alguna duda clínica, colóquese al paciente en posición oblicua y repítase la radiogY-afía.

1l Pelvis renal normal, 3 cálices principales, 4 cálices menores 2) Ligera hidronefrosis de retropresión

La «taza» está aumentada y roma como consecuencia de obstrucción del uréter. Cicatrices y deformación en los cálices del polo superior y del polo medio superior Esto puede obedecer a antigua pielitis o quizá tuberculosis renal. 4) Necrosis papilar Las papilas renales se han separado y algunas de la tazas de los cálices están embotadas (polo inferior) con detritos en ellas. Se observa en la drepanocitosis, la diabetes mellitus, el consumo excesivo de ácido acetilsalicílico o fenacetina, la pielonefritis y, rara vez, en la cirrosis hepática.

3l

2OO

URoGRAFIA

lmágenes de los cálices (continuación)

1) Hidronefrosis e hidrouréter por obstrucción del uréter. Si es bilateral, suele obedecer a obstrucción de la salida vesical, por ejemplo, hipertrofia de la próstata, válvulas uretrales o estrechez. El tejido renal estará disminuido cuando haya hidronefrosis. Una pelvis renal grande puede confundirse con hidronefrosis. Solicítese una segunda opinión. Una dllatación fisiológica normal de la pelvis y el uréter puede mantenerse hasta tres meses después del parto. 2l Cáliz del polo inferior destruido por infección, generalmente tuberculosis c pielitis recurrente local con un cálculo. Los otros cálices son normales en este caso 3) Cálices del polo superior desplazados, apartados por un quiste renal (véase la página 194), 4) Pequeños cálices con cicatrices, contorno renal retraído, especialmente en el polo inferior. La consecuencia de pielitis crónica y cicatrización subsiguiente. Puede afectar a todos o cualquiera de los polos del riñón (no necesariamente de modo simétrico si están afectados ambos riñones). Hay que distinguir enrre la lobulación fetal (no hay pérdida de tej¡do renal) y la pielitis crónica (pérdida irregular y estrechamiento del tejido renal). Puede haber también riñones pequeños congénitos. Si el contorno renal se incurva hacia adentro,hacia los cálices deformados, tiene que haber cicatrización del parénquima por infección antigua, intervención quirürgica, traumatismos o infarto. Si hay un abultamiento localizado hacia afuera en el contorno con cálices deformados, tiene que haber un quiste renal (la causa más frecuente, especialmente en pacientes de edad), un tumor renal. un absceso (piógeno o tuberculoso) o un hematoma consecut¡vo a un traumatismo.

LAS ALTERACIONES INEXPLICADAS DE LA FORMA RENAL SON UNA INDICACION PARA ENVIAR LAS RADIOGRAFIAS AL EXAMEN DE UN ESPECIALISTA.

UROGRAFIA 201

Riñón grande

H i d ro

nef rosis (izq

u

i

erda)

Todos los cálices están dilatados.

H id

ronefro

si s ¡ nte n sa (izqu ie rda)

Cálices y pelvis renal muy dilatados. El uréter está también dilatado.

Causas de un riñón grande

1) Hidronefrosis o pionefrosis consecutiva a bloqueo del uréter por cualquier causa (cálculo, estrechez, etc.). Puede ser unilateral o bilateral o afectar a la mitad de un sistema doble (página 198). S¡ es bilateral, la obstrucción está probablemente en la vejiga o la uretra. 2) Una masa renal produce agrandamiento localizado. La masa puede ser un quiste o un tumor. Si es un quiste, no hay aumento de la opacidad durante la fase inicial después de la inyección, mientras que el resto del riñón estará opaco. Un tumor tendrá la misma opacidad que el resto del riñón. Un tumor o un quiste puede desplazar los cálices, además de deformar el contorno renal. Si se tiene alguna duda, envíense las radiografías para que las vea un especialista. 3) Cuando un riñón falta, deja de funcionar o funciona mal, el otro acabará aumentando de tamaño. Esto es la hiperplasia compensadora. 4) Si ambos riñones son grandes, sin hidronefrosis, hay probablemente enfermedad policística. El contorno renal estará mal definido, irregular pero liso.

Agrandamiento renal localizado (derecha) por un quiste

Ausencia del riñón derecho Hiperplasia del riñón izquierdo

2O2

URoGRAFIA

Riñón pequeño Causas de un riñón pequeño

1) El riñón puede no haberse nunca desarrollado por completo (hipoplasia).

2) Cicatrización consecutiva a infección crónica. 3) lrrigación sanguínea renal reducida. 4) Ambos riñones pueden ser pequeños desde la etapa final de una

enfermedad renal.

Riñón derecho pequeño como consecuencia de infección grave repetida El riñón izquierdo presenta hiperplasia compensa-

dora.

lnfección Riñón derecho retraído pequeño como consecuencia de

pielonefritis crónica. Hidronefrosis del riñón izquierdo e hidrouréter (dilatado). Con semejante hidronefrosis es probable que haya infección repetida del riñón izquierdo asociada con reflujo del uréter.

UROGRAFIA 2O3

Uréteres Causas de dilatación de los uréteres

1) Obstrucción a cualquier nivel. Si está obstruido un uréter, ello obedece probablemente a un cálculo o a un coágulo u, ocasionalmente, a una estrechez o a un tumor vesical cerca del orificio. Si están dilatados ambos uréteres, la causa está probablemente en la vejiga o la uretra (por ejemplo, la próstata) o en válvulas. 2) Reflujo por malfunción de la unión ureterovesical, por cualquier causa con o sin infección. 3) Embarazo. En cualquier momento después de los tres primeros meses, ambos uréteres (pero especialmente el derecho) sufren una dilatación fisiológica que puede persistir hasta tres meses después del parto"

4) Vejiga paralizada, por ejemplo, después de lesiones de la médula espinal o meningomielocele. 5) La dilatación irregular, especialmente en los extremos inferiores bilateralmente, suele obedecer

a

esquistosomiasis. Si es unilateral, puede ser originada por tuberculosis o el paso de un cálculo.

H

id rou réte

r bil atera I g rave

Los uréteres dilatados obedecen a obstrucción del desagüe de la vejiga. La causa varía con la edad. En los niños es causada por válvulas uretrales, fimosis o reflujo; en los adultos, por hipertrofia de la próstata, estrechez uretral o esquistosomiasis. Cuando los riñones y los uréteres están dilatados de esta forma, suelen infectarse, pero el verdadero problema es la obstrucción.

204

URoGRAFIA

Uréteres (continuación)

Ureterocele

y quedar parcialmente obstruido. Si la vejiga está llena, no se ve fácilmente. Si es muy grande, puede semejar un tumor vesical y obstruir el uréter en el lado opuesto también. El extremo inferior del uréter puede herniarse en la vejiga

Uréteres desplazados

Ambos uréteres están empujados hacia adentro. Ese desplazamiento puede obedecer a tumores ováricos (linfoma de Burkitt en los niños), leiomiomas, o hemorragia o tumor retroperitoneal. Cuando los uréteres están desplazados hacia afuera (lateralmente) la causa suele ser un aneurisma aórtico o un absceso vertebral tuberculoso. (En este caso, las vertebras lumbares tercera y cuarta aparecen más densas a causa de la tuberculosis.)

U réteres

i

rreg

u la re

s

d il atado

s

/ estrec

hado

s

bi I atera I m ente

Son típicos de la esquistosom¡as¡s (obsérvese la calcificación vesical encima de la sínfisis del pubis). Si las alteraciones del uréter fueran unilaterales, la causa podría ser la tuberculosis.

->

UROGRAFIA 2O5

Vejiga Si hay que examinar la vejiga después de la urografía intravenosa, hágase en la radiografía obtenida a los 20 minuios. Si la repleción es incompleta, se dejará al paciente sentado y se repetirá la radiografía después de otros 20 minutos. iEl paciente no debe evacuar la vejiga mientras esperal

1l La vejiga grande

puede obedecer a:

a/ Obstrucción prostática. b/ Obstrucción uretral (estrechez gonocócica, fimosis, carcinoma del pene o válvulas uretrales).

c/

Parálisis (vejiga neurológica)

2l La vejiga pequeña Esto suele ser consecutivo a infección, generalmente por: a/ Tuberculosis. b/ Esquistosomiasis. c/ En casos raros es consecutiva a irradiación o cirugía pelviana asociada con una enfermedad de médula espinal.

3l

la

Contorno vesical irregular (rugoso)

El contorno rugoso impreciso de la vejiga obedece comÚnmente a hipertrofia de la pared muscular con formación de trabéculas o a divertículos. b/ La cistitis crónica puede causar también un contorno muy rugoso sin divertículos. c/ La vejiga neurológica es otra causa posible.

a/

4)

Cálculos

Estos son a menudo grandes y únicos y pueden estar calcificados o no. Se presentan en adultos y niños y pueden ser múltiples y/o laminados.

5l

Calcificación

La esquistosomiasis produce calcificación «en cáscara de huevo», que puede ser delgada o gruesa alrededor de parte de la vejiga o de toda ella. Si la calcificación está sólo en una pequeña mancha suele obedecer a tuberculosis, pero la esquistosomiasis o la incrustación de las papilas pueden ser la causa.

6l Defecto local Un defecto negativo en la cistografía obedece casi siempre a un carcinoma de la vejiga, pero puede obedecer a un cálculo no calcificado a un ureterocele. Un tumor suele ser irregular y un cálculo suele ser redondo. Si el defecto está en la base de la vejiga, esto puede obedecer a una próstata hipertrofiada. Puede haber por debajo calcificación prostática visible.

7l

Gas en la veiiga

Esto suele obedecer a una físfula entre la vejiga y el intestino o la vagina. Puede también presentarse en la diabetes grave. iNo se olvide el globo de una sonda permanente (de Foley)i Este está lleno de aire también. Gran cálculo vesical laminado solitario (sin medio de con' traste)

Cálculos pequeños múltiples

Gran cálculo vesical que produce una sombra negativa en una veiiga llena de medio de contraste

zOG

URoGRAFTA

Presión o distorsión de la vejiga Hematoma pelviano La presión sobre la

vejiga cuando ia pelvis está fracturada significa por lo general un hematoma pelviano. Puede ser unilateral o (como en este

caso) bilateral, desplazando la vejiga hacia arriba. Presión encima de la vejiga Generalmente procede del útero, los ovarios. las trompas o, como aquí, de heces en el colon.

Hipertrofia de la próstata La elevación de la base de la vejiga significa generalmente una próstata hipertrofiada o un absceso prostático (siempre que no haya habido traumatismo).

Carcinoma de la vejiga Esquistosomiasis

La calcificación de la pared vesical suele obedecer a esquistosomiasis. Puede ser gruesa o delgada, pero ruo indica actividad. Esta ha de determinarse clínicamente.

Las zonas locales de calcificación en la pared vesical pueden obedecer a tuberculosis o esquistosomiasis o a papilomas. Puede semejar cálculos; en caso de duda, cóloquese al paciente en decúbito prono y repítase la radiografía. Los cálculos cambiarán de posición.

Suele estar en un lado sólo y es a men-l de forma irregular.

207

URETROGRAFIA La uretra debe ser examinada 30 minutos después de la urografía intravenosa cuando la vejiga está llena, o por medio de una uretrografía retrógrada. La «uretrografía en micción» se obtiene haciendo la exposición a los rayos X mientras el paciente evacua la vejiga.

lndicaciones Después de traumatismos, cuando hay sangre en la orina y se sospecha fractura pelviana, No se llenará la vejiga a través de una sonda uretral, pues esto puede ser peligroso. Se inyecta el material de contraste y se hace una radiografía de la vejiga al cabo de 30 minutos. Entonces se permite al paciente orinar si es posible. La vejiga puede estar comprimida y deformada como consecuencia de la sangre dentro de la pelvis (un hematoma pelviano fuera de la pared de la vejiga). Puede haber salida del medio de contraste a la pelvis como consecuencia de una rotura en la pared vesical, o a través del periné debido a lesión de la uretra. Uretrografia retrógrada No se utilizará la uretrografía retrógrada si hay una infección uretral aguda. Puede hacerse una uretrografía ascendente inyectando el medio de contraste en la uretra. Se inserta anestésico local (con precauciones de esterilidad) en la uretra y al cabo de unos minutos se introduce una sonda de Foley hasta que el globo está aproximadamente a 1 cm del meato uretral. Se infla el globo de la-sonda hasta que el paciente se queja de molestia. Se llena una jeringa de 20 ml con solución intravenosa de contraste, se conecta a la sonda y, con el paciente en posición oblicua, se inyecta la solución de contraste. Se oEae llevar un delantal de plomo y guantes de plomo mientras se hace la inyección, ya que la exposición ha de hacerse mientras se inyecta la solución. Si es necesario, se repite la inyección con el paciente en la posición oblicua opuesta. Se desinfla el globo y se saca la sonda después de inspeccionar las placas. La causa más frecuente de estrechez uretral es la blenorragia, pero también puede originarse por traumatismos. (Véase la historia clínica.) La cateterización de la uretra puede causar lesiones ¡mportantes. Pueden formarse fístulas en el periné y pueden producirse falsos trayectos a lo largo de la estrechez de la uretra. Esto casi siempre se produce después del intento de cateterización.

Cálculos prostáticos

Estos se ven detrás o debajo de la sínfisis del pubis y no tienen importancia clínica. No indican hiperplasia prostática ni estrechez uretral y tampoco indican prostatitis.

208

URETRoGRAFtA

Uretra con estrecheces múltiPles Esta uretra tiene múltiples estrecheces, la más grave en la zona perineal. Hay repleción de la vena dorsal del pene, que se ve cuando se practica la uretrografía después de cateter¡zación o cistoscopia. Eso no requiere tratam¡ento. En este paciente, la uretra prostát¡ca está un poco dilatada ; quizá ha sido extirpada Ia próstata.

Estrechez posgonacócica La estrechez está en la parte perineal de la uretra. Hay un falso paso más allá de la estrechez consecut¡vo a

cateterización. La uretra prostát¡ca y la uretra esponjosa son por lo demás normales.

Periné en regadera

Antiguas estrecheces traumáticas con múltiples fístulas, algunas a la piel. La vejiga es muy irregular a causa de la cistitis. La historia clínica de traumatismos locales contribuirá a distinguir entre las diversas causas de estrechez.

INDICE ALFABETICO

211

INDICE

calcificaciones biliares renales cuerposextraños

Abdomen, cálculos cálculos

..

169- 173

163, 17O, 174-177 . . . 170, 'l 90

....167,168-169 dispositivosintrauterinos . . 159, 168-169, 192 íleo

imágenes intestinales normales obstrucción, intestino delgado intestino grueso

radiografías,indicaciones inspeccióndelacalidad instrucciones para el examen Absceso,dental paravertebral pulmonar,amibiano

..

161

160

162-163 164-165

.. ...... . ... ..

166 159 159 159

Bronquiectasias

51

...

Burkitt, linfoma de Cadera, dolor

108,109

fractura infección luxaoón

120-121 108

Calcáneo, fractura

113

169-173

Calcificaciones, abdomen

175

cartílago costal

......173,

dermoides

......132 152, 154

...54-57

154,204

diagnóstico diferencial Dracu n cu u s m ed i ne n si s

192

171

I

,

169 172 172

200

lebolitos ganglios linfáticos glúteos

Acetábulo, fractura

108

páncreas

Acondroplasia

143

pelvis próstata

Acromegalia

143

pulmones

. . . 175 ......113 .....173 ..... .63

riñones,

17

Aire, en la cavidad peritoneal

167

uréteres

renal

f

pared de la vesícula

....39

enlostejidosblandos

Alveolitis fibrosante

Amebiasis

.

1

,

167

65

76-77 129, 132-133 86 197-204 . 30-3 1

..98 66, 79

Aorta, aneurisma

. .79

calcif icación

Arteria poplítea, lesión

111

Articulaciónacromioclavicular,luxación . . . .

1O2

......123 ....119, 121 122-123

...120 . 166,

161

, 116

Aspergillus

. .72

Atelectas¡a

45-50

Blastomicosis

173, 92,205

70, 174

Cara, véase Traumatismos faciales

...58 52

152

Carcinoma, metastático, columna cráneo huesos

141 111

pulmón

. t1

pulmón, primario

.70

flnon vejiga

206

201

Cardiomiopatía

.lB

Cartílago costal, calcificación

175

abscesobacteriano estafilocócica tuberculosa Cerebro,calcificación

amibiano

. 57

...56,57 . 54

. . 58-60 ...141

Cirrosis

199

Cistografía

107

Clavícula, fracturas

102

.......58

Coccidioidomicosis Codo, cambios con la

Bronconeumonía

173

192,2O5,2Oo

73,207 70, 190 72, 191

riñón uréter vejiga vesícula biliar

Cavitación pulmonar, absceso 119-123

reumatoide tuberculosa

Ascaris

. .173,

2,191

..

46-1 48

Antebrazo, traumat¡smos

Artritis gota osteoartritisinfecciosa

1, 174, 190 17

útero vejiga Cálculos, próstata

.57

'1

Anatomía, columna

tórax

biliar

73

Ameboma

corazón cráneo esqueleto riñones y uréteres

172, 174 172 111

traumatismos

edad

...

1OO

99- 1OO

212

73

Colágeno, enfermedades

...14

Colangiografía Colecistografía

161

Cólico renal

Colitis

6-177

17

,

aguda

165

Colon, íleo paralítico

161

165 163

megacolon obstrucción vólvulo

Columna,

193

abscesosparavertebrales . . . . 152'

anatomía normal cervical densidad, alter actones aumento dorsal envejecimiento fracturas y luxaciones hematomas

trastornos hemolítlcos

Chagas.enfermedadde

152-155 152

pleural

. 89

168- 169

. .. .40,57 17

....

-25 165

. .43, 66

encapsulado pericárdico

Derrame,

50, 151

168-169

..

ingeridos inhalados

146, 148

1

141 139 140, 141

Cuerpos extraños, en la pelvis en los tejidos blandos

154

148 149

136-137

lraumat¡smos faciales tuberculomas tumores zonas densas

Cuidado del paciente

..147

...143 ...141

SUTUTAS

164

147

alineación

133,135

seno esfenoidal

.....78

41-42

....199,205

Diabetes mellitus

132

Dientes

154

.152,

infección lesionesdiscales

153

Dispositivos ant¡conceptivos intrauterinos mal colocados

148 152

Diverticulitis

....167

...146 . . 154

Edema pulmonar

40,73,80

150- 15'l

Empiema

...151,

lumbar MCtáStAS¡S

radiografías, instrucciones para

elexamen sombras traumat¡smos tuberculosis vertebrasencuña

155

41

152-154

...

151

168-169,192

. ..

Encondroma

116

Colles, fractura de

98

Enfermedad de Chagas

165

Consolidación

55 52 53

Enfermedad de Hirschsprung

165

inf

lamatoria

neumónica

Contraste. medios reacciones tratamiento

193 14 15 16

a

Enfermedad de Paget

131, 140, 141, 143, 154

Enfermedades del colágeno Corazón, aumento de tamaño

76

desplazado insuficiencia cardiaca, parada

61

cardiaca

....80

límites normales

76-77

Cráneo, anatomía

129, 132, 133 1 38, 140, 141

calcif icación

defectos osteolíticos diagnóstico diferencial

139

. .

enfermedad de Paget examen clínico fontanela, cierre fosa pituitaria fracturas hematoma hueso temporal infección infecciones micóticas metástasis radiografías, indicaciones instrucc¡ones para el examen

143

.rsr.t+oi.tqt,

143

..

127 143

133,138 134-137 141

. 133 ..141 . . 139 . 139 . 131 132-133

121

Enfermedad de Peñhes

Enfermedades pulmonares granulomatosas

Enfisema,obstructivo subcutáneo Epífisis, femot al desplazada fractura guía para la maduración fetal

.

tJ

51,58-63,66

....40 ...38,39 121 87

182

Epitelioma coriónico

71

Escafoides, fracturas

95

Esclerosis, huesos tuberosa

118

143

Espondilitis anquilosante

149

Espondiolistesis

150

213

86-123 ......86 .....8G ....86

radiografías glosario principiosgenerales proyeccionesnecesarias

Esqueleto,

Esquistosomiasis

..

.192,2O3,2O4,2O5,2Oo

Fármacos de contraste, véase

medios

Conlraste, ..

Feto,anencéfalo

182, --" 186

1á'

183-184

. . . . 169,172, 191

.....143

Fontanelas,c¡erre

.133, 138

Fosapituitaria acetábulo antebrazo base del cráneo cadera calcáneo clavícula codo columna costillas cráneo cúbitoyradio de Colle

Fracturas,

en ta,o

..

108 .98

' ' láá

108-1Og

-..

.1O2 99 ióó

150-151 . ^ . .:'lJ4-tót

" "

" '

154 141

107,206,207

" " " " "

38 2OO

143

' ' ' 36'41

Hidrocefalia

...

Hidronefrosis

verde

1o2

Hidrouréter Hiperostosis frontal

....200

Hombro'

'l

pulmonar

103-105

. .86

Húmero'

16

1

1g

t;z

,r

.

benignos

1

jz}

...

destrucción esclerosis tumores,

65

58' 63

'

traumatismos

l;t::iil..

140

de

Huesos, anatomía normal defecto cortical fibroso

1ó;

13á-13?

''

Hirschsprung' enfermedad

::

.

196, 197, 199,200, 2O1,2O2

....44,61

. 9u

escafoides

.143

Hidroneumotórax

.9u

húmero

139 172

Hemotórax

Histoplasmosis

iá

l

llll'.',"",",".

. .'

Granuloma,eosinófilo porinYección

183

maduración muerte presentación Flebolitos

BO

"167

Hematomas,columna cráneo pelvis pulmones riñón subdurales

....90-92

Falanges,fracturas

40'

inhalado subfrénico

Gas.

1

rractura

101

'

16

104

1o4

metacarpianos metatarsianos múltiples muñeca órbita

I ?: t5

,

:: vb lJb, lJ/

pervis parte

lleo

86 98 pulgar..""'é;lntest¡no'véaseAbdomen'Colon 11o 1 1] rodilla II rótula senos ]:: lJo nasales 101 supracondíleas r\z tobiilo 150- 51 vértebras

161

urinaric¡ articulaciones

193

lnfección, aparato

:9! 19?_ I 14- I 15

pie, anterior por inflexión

paralítico

;',ffi

:

120-121 141

.

¡ .

l¡nt"denit¡s

e

. 58

I

1

Ganglios linfáticos,

Líqridos

.

64

ib4,2,4

inhalados

40

Luxaciones, articulación acromio-

calcificación

abdominal grandes hiliares mediastínicos

Linfoma -foma de Burkitt Burkitt Linfoma

. 169, 72, 114, 191, 197 1

. ., ..

65 65 ...64 64, 64,

clavicular

articulación sacroiliaca cabeza del radio

cadera

' ..

1O2 ,1

06 98

108

214

Niños pequeños, masaje cardiaco

Luxaciones (conti n uaci ó n)

carpo codo columna falanges hombro metacarpo metatarso muñeca rodilla semilunar

. 96-97 99-101

. . 150, 151 . . . . .91 103- 105

.....93 . . . 114 ...96-97 , .... 111 .....96

.

Mandíbula, fractura

Mediastino. desviación

135

36. 40

. .64

linfadenopatía

ti5

Megacolon

1

Meningioma

140 203

Meningomielocele

Metacarpo,fracturasyluxaciones

......

Metástasis,columna cráneo huesos peritoneo pulmones

....152 ...139,141 ......117 ....161 ......71

. 93

Metatarso, fracturas y luxaciones

115

Micetoma, cráneo

139

pulmones

72

cráneo huesos

Mieloma,

.

. ':-.

139 117

Nódulospulmonares,calcificados

luxaciones

. . . . . . .63

miliares

solitarios obstetricia anormalidades fetales maduración muerte

presentaciones

desproporción durante el embarazo embarazo múltiple radiografías, indicaciones inspección de la calidad instrucciones para el examen

..

.7O 179-186 181

1A2, 186 182 83-1 84 181 , 185 1

181 181

,

intestino delgado intestino grueso (colon)

182 182 40

162-163,166 164-165

Opacidades en los pulmones

agudas calcificadas crónicas redondeadas

51-72 .51

.....66 ......4O . .66-72

Osteoartritis

1

Osteocondritis

153

Osteomielitis,cráneo huesos largos Osteoporosis

....

1

189

120, 121, 140, 155

.131. 140. 141, 143.

radiografía simple

Perthes

Necrosis papilar renal

199

.

Nefrocalcinosis Nefrografía

1

..

Neumoconiosis

Neumotórax Neurofibroma

154

169

94,1 95

Perinéenregadera

106-101, 207 192

. . . . .2Oa

Peñhes, enfermedad de

121

Pie, traumatismos

114-115

Pielitis

1

99-200

.55 .74,75

....51-52,55,56

..

23 23

masaJe

Pelvis, fracturas

Necrosis avascular, véase Enfermedad de

Neumoperitoneo

18

. 95-97

Músculo psoas

Neumonía estafilocócica varicela

19

139

Parada cardiaca

Neumatoceleestafilocócico

183 181

Obstrucción, bronquios

Paget, enfermedad de

Muñeca, fracturas y

23

. .81-82 .....22

tórax respiraciónartificial radiografías del

. 54-55

171

Porocephalus Posición lateral de seguridad

. . .24-25

Primeros auxilios a pacientes

. . 17-25

.54

......167 ...36,39,44 ,61 .66

Próstata, cálculos hipertrofra

173, 207

203,206

Protección radiológica

. . . . . 13

Psoas, músculo

....

189

215

Pulgar.fracturas

...94

abscesos amibiasis calcificaciones carcinoma primario colapso lóbulos consolidación edema enfermedad granulomatosa enfermedad hidarídica fibrosis hematoma histoplasmosis metástasis micetoma neumoconiosis neumonía nódulos opacidades seudoedema silicosis tramareticular tuberculosis

Pulmón,

O.uistes, de tensión derrnoides hidatÍdicos

54, 55, 56, 57

"..57 .7O .39 40, 45 50 . 45,80

..

....S3 .40,73,80

.66,68.69

. .74 . ...38 ... 58,63 .

.

..

71

...72 .7

4, 75

.b1-b5,56 .62 63, 70

. . .51-72 .21-22

j4 ..73-75 13,

. 58-62 54

66

66,67

173, 175 68 69, 171, 175 194,2AO, 201 119

139,143

. .170

hígado

pulmones

66. 68 69

Radio, fractura de la apófisis

estiloides

98 VEASC

Contraste, medios

boca a boca boca a nariz niños pequeños

Riñón, abscesos anatomía «

ausente

....1922 21

......20 , '...,22 .....200

194, 197-200

.

»

cálculos

desplazado doble ectopia cruzada ectópico examen técnico función girado grande hematoma

.

199 200 191

. . . . . 196 ..191

.

..

prelitis

pielonefritis

1

94

200

20'

Rodilla, fractura

110-11'

Iuxación

1¡'

,

Rótula. bipartita

l, 't

fractura

',

111

198 196

Sarcoma osteogénico

.

Senos, craneales

133,135,142

1.,7

fracturas sinusitis

135

1A)

Silicosis

. .73.74

Silla turca

133,138

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

80

Sombras paravertebrales

Suturas,cierre

.....

Timo

.

154

.

143

8i.83

Tiroides

66

Tobillo, traumatismos

112

Tórax, atelectas¡a cuerpo extraño inhalado

45-50 40 41-43

derrames pleurales disección de la aorta dolor enfisema subcutáneo fracturas hematoma hemorragia interna

35 35

38

38

. 36

hemotórax

hrdroneumotórax neumotórax nivel de líquido

radiografías

.41

..44 ..

defectos técn¡cos

39,44 56, 57, 69

..2883

32 33,82 ,o

elección de las proyecciones instrucciones para el examen

interpretación

...

...29

Towne, proyección de

. .

Trama reticular, pulmones

.

lactantes y niños pequeños

39

.37

.2931 81 83 134

73-75

193-194

Traquea, desplazamiento

'r95- 196 197

Traumatismos discales

151, 153

Traumatismos faciales

136-137

.

.

79

201

200 202 202

hiperplasia

infección necrosis pafiilar pequeno

196

170,190

cálices

deformado

..20'

51, SB 63, 66

Ou¡stes hidatídicos. cráneo

Respiración artif icia I

20'

..

. 63

renales subarticula res

Reacciones a los medicamentos,

pionefrosis policístico quistes tumores

Tuberculoma

.

1A't

199

202 99-200 199-202 1

Tuberculosis, articulaciones cerebro columna

.

120

14' 154

216 Tuberculosis (continuación)

cráneo linfadenitis

201

indicaciones retrógrada

. 139 .....58

pulmón

.....58-62

riñón

200,203,205

Tuberculosis miliar

.62

Tubo gastrointestinal, perforación

167

Tumores, cerebro

143

cuero cabelludo

139 116 116 117

Urografía despuésdetraumatismos indicaciones preparación procedimientotécnico reacciones a medicamentos ¡ntravenosos

14, 193

..173 ..173

Utero, fibromiomas

huesos

benignos malignos riñón

201

Ulcera péptica

167

Uréteres,calcificados cálculos desplazados dilatados dobles obstruidos

.....172,

191 191

204 203 197

203

Ureterocele

204

Uretra, estrecheces

208

periné en regadera

208

leiomiomas

......173,

Vejiga, calcificación

lesión por fractura de la

ruptura

205,206 205

206 206

192,205,206

pelvis

207-20A

...2O5 . . . 1O7 ......1O7

Vertebras, borde irregular

destrucción fracturas normales

Vesícula biliar

Uretrografía

192,205,206

169, 172, 173, 189, 192,205

cálculos carcinoma contorno irregular distorsión elevación de la base esqu istosom iasis

gas

193-2Oo

... ..1O1 . . 193 . . 193 .. 193

153

152-154 150-151

146-148 17

4-177

Vías biliares, gas

Vólvulo del colon sigmoide

164

Este manual ha sido preparado con la colaboración de un grupo internacional de radiólogos con gran experiencia en países tanto desarrollados como en desarrollo. Su principal objetivo es ayudar a los médicos de atención primaria de salud que utilizan el sistema radiológico básico de la OMS y han de tomar rápidamente la decisión acertada sin tener fácil acceso a un radiólogo. En este libro no podían incluirse todas las enfermedades o lesiones; además, como ciertas afecciones frecuentes en unas zonas geográficas pueden ser raras en otras, el manual se centra en los problemas de diagnóstico que surgen en todo el mundo, muchos de los cuales pueden tratarse con éxito mediante la atención primaria. Las ilustr_aciones, compuestas de radiografías y esquemas, aparegen agrupadas bajo grandes epígrafes: '-tórax, esq ueleto, &á neo. col u mna vertebral;Effiorn\, rádiografías obstétricas )'aparato urinario. El texto qu\

lasacompañadaorientacionessobreaspectostales corno las indicaciones de la radiograflia, la inspección de la calidad y la elección de las proyecciones, y describe los problemas que pueden presentarse en el diagnóstico y las afecciones que hacen necesario trasladar al paciente.

Onceru¡zncróru MunDrAL DE

yla

u Srluo. G¡¡¡eaRe

ORcerurzecróru Plruaue_RrcANA'DE LA SALUD, WesHln¡croN, DC

Precio: Fr.s.34,Precio en los países en desarrollo: Fr.s. 23,80

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