Mansilla Canelas Maduración Biológica

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA

ACTUALIZACION Maduración biológica en la adolescencia Biological maturity in the adolescents

Dr. Dr. Gonzalo Mansilla Canelas* El ser humano es una integridad bio-psico-social cuyos componentes están íntimamente relacionados y tienen periodos de aceleraciones y desaceleraciones que le son característicos. En momentos determinados esta evolución presenta ritmos diferentes, pero sin perder su coordinación e interrelación (1-2). Para conocer las características de cada uno de sus componentes se los puede analizar por separado, pero se debe aclarar que esta separación es tan solo didáctica y con fines de análisis, porque no actúan ni maduran independientemente. Maduración Biológica La maduración biológica se refiere a un proceso complejo de crecimiento y desarrollo corporal comprendido en el periodo denominado puberal el cual está englobado en la edad de adolescente, a cuya culminaci ón el individuo logra la aptitud y capacidad integral para el eje rcicio de su sexualidad y la reproducción humana(2). Todos estos cambios son desencadenados por una gran movilización hormonal que se activa y alcanza su máxima expresión en esta edad. Esta actividad hormonal está organizada dentro de lo que se conoce como mecanismo neuroendócrino del eje hipófisis-hipotálamo-gonadal(2-4) . Mecanismos Neuroendócrinos Las transformaciones de los pulsos de liberación de liberación de hormonas que permiten los cambios los cambios hacia la edad adulta se inician en la edad prepuberal o infantil tardía. Este proceso esta regulado por la hormona liberadora liberadora de hormona luteinizante (LHRH) también conocida como hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) responsable de la liberación de hormona luteinizante (LH y hormona folículo estimulante (FSH)(2-4). También está presente, aunque en menor cantidad LHRH de origen extrahipotalámico, cuya importancia no está bien determinada (fig. 1).

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La respuesta de la hipófisis a la LHRH tiene grandes variaciones a través de la vida. Durante los primeros 3 meses de vida el estímulo de este factor de liberación es muy importante, declinación posterior hasta el inicio de la pubertad. La liberación pulsátil de estas hormonas inicia cambios a esta edad, inicialmente con incremento en periodos del sueño para hacerse posteriormente permanente durante las 24 horas; de la misma forma la afinidad de los gonadotrofos a este factor de liberación está i ncrementada durante la pubertad(5). Las gonadotrofinas LH y FSH son secretadas por los gonadotrofos, células que constituyen el 10% de las presentes en la hipófisis anterior y están distribuidas en forma dispersa a lo largo de este lóbulo. La mayoría de estas células secretan conjuntamente LH y FSH, pero algunas producen tan solo una de estas hormonas. Aunque la producción de estas hormonas es de tipo pulsátil, la FSH tiene mayor vida media y por tanto presenta menos fluctuaciones de sus niveles durante el día(6-7). Las acciones de ambas varían entre sí y de acuerdo a su presencia en el sexo masculino o femenino (fig. 2).


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A nivel de los ovarios la FSH estimula el crecimiento de las células de la granulosa del folículo ovárico y controlan la formación de estradiol. En tanto, la LH estimula las células tecales del ovario para producir andrógenos, que posteriormente son convertidos en estrógenos, y sobre el cuerpo lúteo para la síntesis de progesterona, esta última responsable del brote mamario, del desarrollo de los labios menores, vagina y útero. El nivel de estradiol, estrógeno principal, llega a su pico aproximadamente un día antes del surgimiento de la LH, que a su turno dispara la ovulación. La LH al interactuar con la FSH controla el ciclo menstrual. Después de la ovulación, la LH contribuye a la formación del cuerpo lúteo(6,8). En el testículo la LH controla la producción de testosterona por las células de Leydig, mientras que la FSH conjuntamente con la testosterona intratesticular, estimula a los túbulos seminíferos para producir esperma. De esta forma la LH y FSH son necesarias para la espermatogénesis normal, mientras que la producción de testosterona requiere solo la presencia de LH(6, 9). Adrenarquía En el periodo prepuberal o infancia tardía se inicia la maduración adrenal con la producción por parte de la corteza suprarrenal de andrógenos. Los andrógenos actúan sobre los cartílagos de las epífisis de los huesos largos, desencadenándose el impulso del crecimiento que trae variaciones de velocidad de crecimiento en los diferentes segmentos corporales. Es así como primero se evidencia una velocidad de crecimiento incrementada a nivel de los huesos largos (miembros superiores e inferiores) y posteriormente en los huesos cortos y planos(5). Esta velocidad de crecimiento es diferente de acuerdo a la velocidad de maduración del paciente individual, así como presenta variaciones por el sexo, que veremos con mas detalle posteriormente. En el sexo femenino los andrógenos interactúan con los estrógenos para lograr: el crecimiento corporal, acompañándose de desarrollo del clítoris, labios mayores y vello sexual(8). En el sexo masculino los andrógenos también intervienen en el crecimiento corporal, y los cambios sexuales que favorecen son: desarrollo del pene y escroto, cambio de voz, transformación y distribución de los tejidos óseos, graso, muscular, del vello púbico, axilar y del aumento en la excreción urinaria de los 17


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cetosteroides(9). El carácter definitivo de la pubertad masculina es la instalación de la función prostática. La excreción promedio de los 17 cetosteroides aumenta de 0.5 mg en el primer año de vida a 6 - 12 mg entre los 13 a 18 años. En la mujer, la excreción de estrógenos aumenta considerablemente a partir de los 11 años, hasta llegar a sus cifras máximas a los 16 años. Hormona del Crecimiento En la pubertad, también aumenta la secreción de la hormona del crecimiento (GH). Esta, actúa mediante somatomedinas y otros factores de crecimiento participando en el crecimien to óseo, para alcanzar la estatura definitiva en la etapa final de la adolescencia y adultez temprana. La velocidad de crecimiento en esta etapa de la vida es alta, comparándose tan solo al primer año de vida. Pero, la velocidad de crecimiento varía al interior de cada sistema u órgano. Así como existe variación en los sistemas, la velocidad de crecimiento presenta una característica individual como en todo este proceso de maduración, lo que ayuda a clasificar a los adolescentes en tres grupos de acuerdo a su etapa de maduración correlacionada con la edad cronológica(7). Manifestaciones Externas de la Maduración Biológica Este periodo de cambios que ahora analizamos involucra una serie de modificaciones físicas que se pueden dividir de la siguiente manera(2- 3): - crecimiento físico terminal y - maduración sexual Crecimiento Físico Terminal Las modificaciones del crecimiento (peso y talla) durante la adolescencia se convierten en una de las señales mas importantes del inicio de la pubertad. Como ya se mencionó, este crecimiento se acelera en forma muy importante durante esta etapa de la vida. Este fenómeno está representado por el "estirón de crecimiento" y el "estirón de fuerza"(2- 3, 5). Durante la pubertad el crecimiento toma un ritmo rápido, y mientras dura esta velocidad de crecimiento se adquiere aproximadamente el 50 % de la estatura definitiva y el 25 % del peso esperado para la edad adulta(3- 5). En el sexo femenino el crecimiento rápido se produce a partir de los 9 años de edad generalmente dos años antes de la menarquia, junto con el desarrollo del botón mamario y los primeros indicios del vello púbico. Por el contrario, en el sexo masculino el crecimiento rápido comienza aproximadamente a los 11 años de edad, (en general dos años después de la mujer) acompañado del inicio de cambio de voz, (fig. 3 y 4)


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La velocidad de crecimiento para el sexo masculino llega a sobrepasar los valores del sexo opuesto entre los 14 a 15 años de edad, momento en que el empuje de crecimiento masculino se encuentra al máximo, por tanto logra alcanzar una estatura promedio mayor que la mujer que para este momento ya finalizó su estirón de crecimiento puberal. Así como el crecimiento presenta una aceleración gradual, al llegar a la última fase de la adolescencia ocurre una desaceleración también gradual y tanto el varón como la mujer alcanzan su estatura máxima a los 18 años y 16 años de edad, respectivamente.


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Maduración Sexual En las mujeres, la primera manifestación de maduración sexual de la pubertad está dado por la aparición del brote o botón mamario. A esta manifestación le sigue la aparición del vello púbico. La evolución hasta la etapa adulta es gradual y secuencial, inicialmente con cambios en la areola y pezón, y posteriormente en la misma glándula mamaria, hasta tomar las características totalmente maduras; paralelamente, la distribuci ón y apariencia del vello púbico toma las características definitivas. La menarca ocurre generalmente dos años después del inicio del desarrollo del vello púbico, generalmente antes de que termine la maduración sexual y en la fase de descaceleración del crecimiento(3-4, 9). En el sexo masculino el desarrollo sexual es mas tardío que en el femenino (al igual que el empuje del crecimiento) iniciándose a los 13 a 14 años. La primera manifestación masculina es el aumento de volumen de los testículos. En este momento estos órganos empiezan a producir espermatozoides. El incremento de volumen testicular es seguido por la aparición del vello púbico conjuntamente con aumento del largo y grosor el pene. Todas las estructuras sexuales masculinas muestran un crecimiento acentuado a partir del comienzo del desarrollo testicular. El vello axilar aparece generalmente dos años después del vello púbico, le continua el crecimiento del vello facial y el del cuerpo haciéndose mas grueso. La edad de la primera eyaculación o semearca es variable y corresponde a una fase avanzada de maduración, constituye la culminación de la maduración sexual, que ocurre a los 15 años aproximadamente(3-4, 10). Estos cambios de crecimiento y maduración sexual se acompañan de cambios en la composición del organismo con incremento de la masa muscular y/o tejido graso en varones y mujeres, respectivamente, así como de características complemen tarias a cada sexo. Pasamos a mencionar los mas i mportantes(34). El diámetro transversal del cuerpo también se modifica, con aumento en el diámetro biacromial en el varón y el biilíaco en la mujer, otorgándole el característico biotipo a cada sexo. La masa muscular incrementa su desarrollo con la consiguiente mejoría en la capacidad y rendimiento físicos. El desarrollo más pronunciado de la masa muscular en el varón es secundario al estímulo de los andrógenos sobre los miocitos con cambios estructurales y bioquímicos que llevan a una hipertrofia e hiperplasia del si stema muscular. Es por esta razón, que en el varón a partir de los 13 años, el tejido magro (masa corporal magra) se hace mayor contribuyendo a una densidad corporal mayor característica de este sexo. Por el contrario, en la mujer el tejido magro disminuye a partir de los 12 años, con una disminución respectiva de la densidad corporal(2, 5). Si bien el incremento del tejido graso es mas manifiesto en el sexo femenino, ambos sufren incremento del panículo adiposo haciéndolos proclives al acné. El corazón y pulmones crec en, alcanzando una capacidad vital mayor, especialmente en el varón, lo que mejora e l rendimiento físico(2, 5). Con todos los cambios mencionados, y tomando en cuenta que no ocurren sincrónicamente ni a la misma velocidad de maduración, los rasgos típicos de este proceso marcan una asincronía en el desarrollo de los segmentos corporales, con omisión total de la armonía del conjunto(5).


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Este crecimiento tan disarmónico le da un aspecto desgarbado al adolescente, que llega a preocupar al mismo con una baja respectiva de su autoestima. Esta gran variabilidad de crecimiento y desarrollo entre los individuos hace posible detectar dentro de un grupo de adolescentes normales, de la misma edad cronológica, unos que experimentan cambios mas precoces y otros más tardíos. De acuerdo al momento evolutivo en el que se encuentran en relación a su edad cronológica se los puede clasificar en maduradores tempranos, maduradores intermedios y maduradores tardíos(1- 3). Estas diferencias de maduración hace que sea imposible exigir el mismo grado de rendimiento físico lo que dependería de la fase de maduración evolutiva. Por estas razones la edad cronológica no se acepta como el índice de maduración, ya que los púberes de la misma edad pueden encontrarse en distintos estadios de maduración, mas bien se debe tomar en cuenta la edad biológica o de maduración porque es la real del momento que el adolescente esta viviendo (fig. 5 y 6).


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La tendencia secular muestra una notable tendencia a una adolescencia más temprana acompañada de mayor aceleración del crecimiento y un aumento de la talla en las generaciones sucesivas que van siendo mas altas. Este fenómeno esta ocurriendo tanto en los países desarrollados como en desarrollo pero más marcadamente en los primeros(2, 5). Estos cambios seculares aparentemente tienen su origen en la mejoría de las condiciones ambientales y de salud, principalmente nutricionales, ya que aparentemente las condiciones genéticas no han sufrido variaciones. Evaluación de la Maduración Biológica Para la evaluación del crecimiento se usan los parámetros ya conocidos de peso/edad, talla/edad, y peso/talla comparando con las tablas correspondientes. La edad ósea es un indicador para determinar la edad fisiológica que se ajusta c on mayor precisión a la maduración general al desarrollo sexual, a la edad de la menarquia y tiene relación directa con el peso y la talla(2, 4-5). La maduración sexual se puede medir con el Test de Tanner que determina la edad biológica o de maduración. (fig. 7, 8, 9). En el varón se miden los caracteres sexuales como los testículos mediante el orquidómetro de Prader y el tamaño y grosor del pene. En las mujeres púberes por la inaccesibilidad de los ovarios se toma en cuenta el desarrollo de las mama para ambos sexos la distribución y crecimiento del vello púbico(2, 4).


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Con estos criterios se considera grados de evolución de acuerdo al desarrollo alcanzado al momento del examen (tabla1)


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Como se comprende, todas las variaciones mencionadas así como las características de cambios rápidos y la variabilidad de los mismos en la adolescencia deben ser del conocimiento de médicos, maestros, padres y adolescentes para manejar adecuadamente las posibilidades físicas de los púberes evitando que ellos transcurran con ansiedad y preocupación este proceso y que vean claramente la normalidad en las diferencias transitorias que a poco se irán acomodando y armonizando hasta lograr la identidad corporal y sexual adulta.


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* Médico Pediatra, Hospital Los Andes. - Miembro del Comité de Adolescencia, Sociedad Boliviana de Pediatría

Referencias 1. Guillen Maldonado R. Adolescencia (Parte 2). Rev Soc Ped Bol 1993; 32: 123-8. 2. Cusminsky M, Vojkovic M. Crecimiento y desarrollo biológico. Manual de medicina de la adolescencia. Serie Paltex N° 20 OPS Washington 1992: 47-75. 3. Escobar JA. Medicina del Adolescente. En: Correa JA, Gomez JF, Posada R, eds. Fundamentos de Pediatría. Medellín. CIB; 1994.p. 67-94. 4. Ugarte F. Pubertad Normal. En: Meneghell o J, Fanta E, Paris E, Puga TF, eds. Pediatría. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1997.p.1895-1901. 5. Adolescent Health Problems. Charles E. Irwin, Jr., Mary-Ann Shafer; en: Introduction to Clinical Medicine http: //www. harrisonsonline.com/server java/Arknoid/harrisons/1096-7133 /Chapters/ch-8?Page=1 6. Gonadotrofins. Neuroendocrine Regulation And Diseases Of The Anterior Pituitary And Hypothalamus. Beverly M. K. Biller, Gilbert H. Daniels; en: Endocrinology and Metabolism: http://www.harrisonsonline.com/server-java/Arknoid/harrisons/1096 -7133/Chapters/ch-328?Page=10&Sect=Sect27 7. Neuroendocrine Regulation And Diseases Of The Anterior Pituitary And Hypothalamus. Beverly M. K. Biller, Gilbert H. Daniels; en: Endocrinology and Metabolism: http://www.harrisonsonline.com/server-java/Arknoid/harrisons/1096-7133/Chapters/ch-328?Page=1 8. Disorders Of The Ovary And Female Reproductive Tract. Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw; en: Endocrinology and Metabolism: http: //www. harrisonsonline.com/ server-java/Arknoid/harrisons/1096-7133/Chapters/ch-337?Page=1 9. Pubertal maturation: Disorders Of The Ovary And Female Reproductive Tract. Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw; en: Endocrinology and Metabolism: http: //www.harrisonsonline.com/server-java/Arknoid/harrisons/1096-7133/Chapters/ch -337?Page=2&Sect=Sect3 10. Puberty. Disorders Of The Testes. James E. Griffin III, Jean D. Wilson en: Endocrinology and Metabolism: http://www.harrisonsonline.com/server-java/ Arknoid/harrisons/1096-7133/Chapters/ch-336?Page=10 11. Disorders Of The Testes. James E. Griffin III, Jean D. Wilson en: Endocrinology and Metabolism: http://www.harrisonsonline.com/server java/Arknoid/harrisons/ 1096-7133/Chapters/ch-336?Page=1

Rev. Soc. Bol. Ped. - 2000; Vol 39 No.(1)

Ultima actualización Febrero 2003, [email protected] Copyright © 2001 www.Bago.com.bo, Derechos reservados.


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