TUGAS MODUL 4
MANAJEMEN REKAM MEDIK PUSKESMAS SUMBERPUCUNG
Oleh: Aissyiyah Nur An Nisa
0610710006
Fitri Indah Sari
0610713033
Lina Haryana Fajrin
0610713049 0610713049
Marina Yunita
0610710079
Seetal K. Dhaliwal
0610714024 0610714024
Pembimbing: dr. Tatong Harijanto, MSPH
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG 2011 BAB I PENDAHULUAN
Rekam Rekam medis medis adalah adalah keteranga keterangan n baik yang tertulis tertulis maupun maupun terekam terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekadar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis medis yaitu yaitu mulai mulai pencatata pencatatan n selama selama pasien pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang individu yaitu suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit penyakit pasien pasien yang bersangkutan bersangkutan dan sering sering disebut disebut patient patient record record . Bagi Bagian an kedu kedua a adal adalah ah tent tentan ang g mana manaje jeme men n yait yaitu u suat suatu u info inform rmas asii tent tentan ang g pertanggu pertanggungja ngjawab waban an apakah apakah dari segi manajeme manajemen n maupu maupun n keuan keuangan gan dari dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan . Rekam medis juga merupaka merupakan n kompilas kompilasii fakta tentang tentang kondisi kondisi kesehata kesehatan n dan penyakit penyakit seorang pasien yang meliputi data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu waktu lampau lampau dan dan pengo pengobat batan an yang yang telah telah dan akan akan dilak dilakuka ukan n oleh oleh tenag tenaga a kesehatan profesional secara tertulis. Tuju Tujuan an Reka Rekam m Medi Medis s adala adalah h untuk untuk menunj menunjan ang g tercap tercapain ainya ya tertib tertib administr administrasi asi dalam dalam rangka rangka upaya upaya peningka peningkatan tan pelayan pelayanan an kesehatan kesehatan.. Tanpa Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
2
BAB II PEMBAHASAN
1. Bagaiman Bagaimana a format rekam rekam medik medik pasien pasien rawat rawat jalan jalan dan rawat rawat inap? inap? Rekam medik pada Puskesmas Sumberpucung terdiri dari 2 jenis, yaitu rekam medik medik untuk untuk pasien pasien rawat rawat inap inap dan dan rekam rekam medi medik k untuk untuk pasien pasien rawat rawat jalan jalan.. Format Format rekam rekam medik medik pasien pasien rawat rawat jalan jalan di puskesma puskesmas s Sumberpu Sumberpucung cung dibagi menjadi menjadi beberapa beberapa format format sesuai sesuai dengan dengan pembagia pembagian n ruang ruang pemeriks pemeriksaan aan unit pemeriksa pemeriksaan an yang ada di puskesma puskesmas s tersebut. tersebut. Format-fo Format-format rmat tersebut tersebut terdiri terdiri dari: rekam medik untuk kesehatan anak dan ibu hamil (pada BKIA), rekam medik medik keseha kesehatan tan gigi gigi (poli (poli gigi), gigi), rekam rekam medik medik untuk untuk pasie pasien n dewasa dewasa (bala (balaii pengobatan dan gizi), serta rekam medik pasien UGD yang tidak rawat inap (Unit Gawat Darurat). Rekam medis pasien rawat jalan tersebut disimpan dalam satu kartu family folder yang folder yang berisi semua anggota keluarga.
a. Rekam Medik Untuk Pasien Rawat Jalan Kartu family folder berisi berisi data nomor indeks, nama, jenis jenis kelamin, kelamin, usia, dan alama alamat, t, pendi pendidi dikan kan,, peker pekerjaa jaan, n, agama agama kepal kepala a keluar keluarga, ga, jumlah jumlah pende penderit rita a kebutaan dan gondok. Tiap anggota keluarga dicatat nama, hubungan keluarga, umur, umur, jenis jenis kelamin, kelamin, pekerjaa pekerjaan, n, pendidik pendidikan, an, agama, agama, dan tanggal tanggal kunjunga kunjungan n pertama. Dalam kartu family folder ini juga disertakan data mengenai sanitasi, antara antara lain rumah bagaiman bagaimana a tembok, tembok, lantai, lantai, penerang penerangan, an, dan pemanfaa pemanfaatan tan pekarangan untuk taman gizi. Selain itu juga bagaimana pembuangan sampah, adany adanya a salura saluran n air kotor, kotor, sumbe sumberr air air bersi bersih, h, jamban jamban,, dan pola makana makanan n di keluarga tersebut.
3
Gambar 1. Kartu Family Folder (Tampak Folder (Tampak Depan)
Gambar 2. Kartu Family Folder (Tampak Folder (Tampak Belakang)
Data yang dicatat dalam rekam medik pasien rawat jalan meliputi nomor register, identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan), nama kepala keluarga, tanggal kunjungan, kunjungan, anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa, dan terapi.
4
Gambar 3. Kartu Rawat Jalan (Balai Pengobatan)
Gambar 4. Kartu Kesehatan Anak (Poli KIA)
5
Gambar 5. Kartu Kesehatan Mata (Poli Mata)
Gambar 6. Kartu Kesehatan Gigi (Poli Gigi)
Untu Untuk k kartu kartu ibu ibu hami hamill dica dicant ntum umka kan n temp tempat at,, tang tangga gall perta pertama ma,, dan dan nama nama pemeriksa pemeriksa.. Identitas Identitas suami suami dan istri, istri, riwayat riwayat perkawi perkawinan, nan, riwayat riwayat kehamila kehamilan n
6
sebelumnya, sebelumnya, riwayat saat ini, dan pemeriksaan juga dicantumkan. Pada akhirnya dituliskan skor KSPR.
Gambar 7. Kartu Ibu Hamil (Halaman Depan)
Gambar 8. Kartu Ibu Hamil (Halaman Belakang) Belakang)
b) Rekam Medik Untuk Pasien Rawat Inap
7
Rekam medik untuk untuk pasien rawat rawat inap di Puskesmas Puskesmas Sumberpucung terdiri dari lima lembar. Lembar pertama berisi identitas pasien, kelengkapan administrasi rawat inap, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, peme pemeri riks ksaa aan n
fisi fisik, k,
diag diagno nosi sis, s,
diag diagno nosi sis s
band bandin ing g
( assesment ),
rencana
pemer pemeriks iksaa aan n penunj penunjan ang g dan terapi terapi yang yang akan akan diberi diberikan kan ( planning) plannin g) semasa semasa pasien diterima pertama kali di UGD. Lembar ke dua merupakan lembar follow up yang diisi oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan pasien setiap harinya. Lembar ke tiga merupakan kartu vital sign yang merupakan lembar observasi vital sign dari hari ke hari yang oleh perawat jaga. Lembar ke empat berupa daftar kebutuhan bahan dan alat kesehatan habis pakai pasien. Lembar ke lima berupa surat persetujuan dan penolakan medis. Lembar rekam medik pasien rawat inap dan hasil-hasil pemeriksaan penunjang dijadikan satu dalam sebuah map, dan jika pasien sudah pulang maka rekam medik tersebut disimpan di dalam ruang rekam medik.
Gambar 9. Status Rawat Inap
8
Gambar 9. Lembar Follow Up Pasien Rawat Inap
Gambar 10. Lembar Tanda-Tanda Vital Pasien Rawat Inap
9
Gambar 11. Daftar Kebutuhan Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai Pasien Rawat Inap
Gambar 12. Surat Persetujuan dan Penolakan Medis
2. Apakah Apakah format format tersebut tersebut telah telah dapat dapat memenuhi memenuhi fungsi fungsi rekam rekam medik? medik? a. Admin ministr istra asi
10
Pusk Puskes esma mas s
Sumb Sumber erpu pucu cung ng meme memenu nuhi hi fung fungsi si admi admini nist stra rasi si kare karena na isin isinya ya
menyangk menyangkut ut tindakan tindakan berdasar berdasarkan kan wewena wewenang ng dan tanggung tanggung jawab jawab sebagai sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Data pasien di lengkap secara lengkap untuk melancarkan proses administrasi. b. Medik Untuk rekam medik rawat jalan masih belum memenuhi aspek medik karena catatan medis seperti anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap yang digunakan sebagai sebagai dasar dasar untuk untuk merencan merencanakan akan pengobatan pengobatan atau perawata perawatan n yang harus diberikan kepada seorang pasien tidak dituliskan lengkap. c. Hukum kum (L (Lega egal) Puskesmas Sumberpucung memenuhi fungsi rekam medik dalam aspek hukum. Namun Namun sejauh sejauh ini, ini, rekam rekam medik medik Puskes Puskesmas mas Sumbe Sumberpu rpucun cung g belum belum perna pernah h digunakan digunakan untuk kepentingan hukum. d. Keua Keuang ngan an (Fi (Fina nanc ncia ial) l) Rekam medik tidak memenuhi fungsi finansial karena di dalam rekam medik tidak dicantumkan biaya yang dihabiskan oleh pasien. Namun, di puskesmas ini tidak mendatangkan kesulitan karena tarif pengobatan di Puskesmas bersifat flat rate. rate. Hanya tindakan-tindakan tertentu yang dikenakan biaya, seperti rawat luka, nebulisasi, rekam EKG. Untuk pasien rawat jalan hanya membayar biaya pada loket pendaftaran sebesar Rp. 5.000. e. Penelitia tian Sampai saat ini belum pernah ada penelitian yang menggunakan rekam medik Puskesmas Sumberpucung sebagai sampel data. f.
Dokumentasi
DataData-da data ta yang yang didoku didokumen mentas tasii hanya hanya dipak dipakai ai sebag sebagai ai bahan bahan perta pertang nggun gung g jawaban dan laporan puskesmas.
Dengan Dengan demikian demikian dapat disimpul disimpulkan kan bahwa bahwa format format rekam rekam medik medik telah dapat memenuhi memenuhi fungsi rekam rekam medik medik dalam dalam beberapa beberapa aspek, namun namun untuk aspek medi medik, k, pene peneli liti tian an,, keua keuang ngan an dan dan fina finans nsia iall samp sampai ai saat saat ini ini reka rekam m medi medik k puskesma puskesmas s Sumberpu Sumberpucung cung belum belum pernah pernah digunaka digunakan n untuk memenuhi memenuhi fungsi fungsi tersebut.
11
Bagaim iman ana a alur alur doku dokume men n reka rekam m medi medik k mula mulaii dari dari loke lokett sama samapa paii 3. Baga penyimpanan di gudang data atau ruang rekam medik? a. Alur Alur Dokumen Dokumen Rekam Rekam Medik Medik Pasie Pasien n Rawat Rawat Jalan Jalan Pasien datang mendaftar dan membayar di loket pendaftaran beserta loket pembayaran
Pasien lama: petugas loket mencari rekam medik pasien yang sebelumnya Pasien baru: petugas loket membuat rekam medik pasien yang baru
Petugas loket bertanya dan mencatat keluhan utama pasien, kemudian dibedakan dibedakan berdasarkan usia jenis penyakit untuk menuju ke unit puskesmas yang bersangkutan Unit Pelayanan BP
Usia •
KIA
Kriteria
Usia ≥ 5 tahun Usia < 5 tahun
•
•
Wanita hamil
•
Dengan keluhan umum
•
Dengan keluhan umum
•
post partum •
KB Dengan keluhan gigi
•
Dengan keluhan mata
•
Gigi
•
Mata
•
UGD
•
Semua usia Semua usia Semua usia
•
Pasien yang memerlukan memerlukan tindakan medis Kegawatdaruratan Pasien Pasien TB denga dengan n BTA
•
(+) Deng Dengan an
•
•
Koordinator Koordinator TB Kespro
•
•
Semua usia Semua usia
Imunisasi Kontrol kehamilan atau
•
kelu keluha han n
pada pada
kesehatan reproduksi
Pasien menuju bagian pembayaran, kemudian pasien menunggu panggilan petugas ke masing – masing unit (BP, KIA, Gigi, dll)
12
Rekam medis didata dalam buku catatan meliputi nama, alamat, nama KK, baru/lama, umur, unit BP/KIA/mata/gigi/UGD, BP/KIA/mata/gigi/UGD, status pembayaran
Rekam medik didistribusikan didistribusikan ke masing-masing masing-masing unit puskesmas (BP, KIA, poli mata dan poli gigi)
Pasien diperiksa dan mendapat penanganan kemudian Rekam medik dilengkapi oleh petugas medis/paramedis di masing-masing unit puskesmas
Hasil rekam medik direkap oleh petugas masing – masing unit ke dalam buku kunjungan, buku rujukan dan kohort unit
Rekam medik kembali ke tempat penyimpanan yang berada diloket pendaftaran
b. Alur Dokumen Rekam Medik Rawat Inap Pasien datang: Jam kerja: pasien yang berasal dari unit pelayanan pelayanan puskesmas (BP, KIA, UGD) Di luar jam kerja: pasien yang datang periksa di UGD
Indikasi rawat inap
Paramedis mengisi rekam medik pasien rawat inap
Rekam medik diletakkan di bagian keperawatan untuk dilakukan semua tindakan follow up dan akan di visite setiap hari
Pasien pulang
Petugas perawatan menulis resume pasien, kemudian disetujui oleh dokter yang merawat, dan akhirnya diserahkan lagi ke bagian administrasi
Data rekam medik pasien rawat inap disimpan di ruang rekam medik
13
4. Bagaiman Bagaimana a proses proses manajemen manajemen rekam rekam medik medik pasien pasien yang yang meliput meliputii a. Pengi Pengisia sian n dan dan penyi penyimp mpana anan n
-
Apaka Apakah h terdap terdapat at petunj petunjuk uk pengi pengisia sian n rekam rekam medik medik yang yang lengka lengkap p dan benar?
Selama Selama ini ini tidak tidak ada ada petunj petunjuk uk pengi pengisia sian n rekam rekam medik, medik, hanya hanya mengi mengikut kutii format yang tersedia. Format rekam medik meliputi format rekam medik untuk pasien pasien rawat rawat jalan jalan dan rawat rawat inap. inap. Sehubung Sehubungan an dengan dengan Surat Surat Keputusa Keputusan n Menteri Kesehatan RI no 749a/Menkes/pers/XII/1989 tentang rekam medik, maka pengisian rekam medik: •
Isi rekam rekam medik medik untuk untuk pasie pasien n rawat rawat jala jalan n dapat dapat dibua dibuatt seleng selengkap kap-lengkap lengkapnya nya dan sekurang sekurang-kura -kurangny ngnya a memuat: memuat: identitas identitas,, anamnesi anamnesis, s, diagnosis dan tindakan/ pengobatan.
•
Isi rekam medik untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: iden identi tita tas s
pasi pasien en,,
peme pemeri riks ksaa aan n
anam anamne nesi sis, s,
labo labora rato tori rium um,,
riwa riwaya yatt
peny penyak akit it,,
diag diagno nosi sis, s,
pers perset etuj ujua uan n
tind tindak akan an
medi medik, k,
hasi hasill
tind tindak akan an
pengo pengobat batan, an, usaha usaha kepera keperawa watan tan,, catata catatan n obser observas vasii klini klinik k dan hasil hasil pengobatan, pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan Isi Isi form format at reka rekam m medi medik k rawa rawatt inap inap maupu aupun n rawa rawatt jala jalan n pusk puskes esma mas s Sumberpucung Sumberpucung berdasarkan pernyataan di atas, dapat dikatakan bahwa telah memenuhi data kelengkapan suatu rekam medik.
-
Siapa yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medik? Siapa yang bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian rekam medik?
Pengisian data rekam medik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap di Pusk Puskes esma mas s
Sumb Sumber erpu pucu cung ng
meru merupa paka kan n
tang tanggu gung ng
jawa jawab b
dokt dokter er
dan dan
paramedis yang melakukan pemeriksaan dan penanganan terhadap pasien ters terseb ebut ut.. Namu Namun n peng pengis isia ian n data data-d -dat ata a pada pada famil family y folde folder r seharusnya dila dilaku kuka kan n
oleh oleh petu petuga gas s pene peneri rima ma di bagi bagian an loke loket. t. Para Parame medi dis s yang yang
bertangg bertanggung ung jawab jawab terhadap terhadap kelengka kelengkapan pan pengisia pengisian n rekam medik medik pasien pasien rawat jalan adalah kepala masing-masing unit, sedangkan yang bertanggung jaw jawab ab untu untuk k pasi pasien en rawa rawatt inap inap adal adalah ah dokt dokter er dan dan kepa kepala la pusk puskes esma mas. s. Evaluasi terhadap kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan biasanya langsung dilakukan pada hari yang sama dimasing-masing unit pelayanan puskesmas oleh petugas yang menyalin ke buku kunjungan. Namun evaluasi
14
secara rutin terhadap kelengkapan pengisian form berkas rekam medik rawat inap, sampai saat ini belum dilakukan.
-
Dima Dimana na dan dan baga bagaim iman ana a peny penyim impa pana nan n reka rekam m medi medik? k? Apak Apakah ah ada ada petugas petugas yang khusus khusus bertugas bertugas dalam dalam menyimpa menyimpan n dan merawat rekam medik?
Penyimpanan berkas rekam medik di Puskesmas Sumberpucung dilakukan terpisah antara rekam medik rawat jalan dengan rekam medik rawat inap. Data rekam medik yang telah disimpan di unit rekam medik, disimpan dalam 2 media media yaitu, yaitu, bentuk bentuk kerta kertas s (hardcopy ) dan softcopy, yang yang untuk untuk data data laporan kasus terbanyak di Puskesmas Sumberpucung. Data rekam medik ini berasal dari unit rawat jalan, unit rawat darurat dan unit rawat inap. Rekam medik dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medik tersebut tidak juga digunakan lagi. Untuk berkas rekam medik rawat jalan, penyimpanannya dilakukan dalam 5 tahun terakhir. Penyimpanan data rekam medik untuk pasien rawat jalan, di dalam rak besi yang terletak di belakang loket pendaftaran dan pembayaran yang diurutkan berda berdasar sarkan kan nomor nomor regist register er kepala kepala keluar keluarga ga pasie pasien n terseb tersebut ut sewakt sewaktu u pertama kali datang berobat serta menurut desa atau daerah tempat tinggal kepala keluarga tersebut. Berkas rekam medik pasien yang merupakan satu kelu keluar arga ga
dile dileta takk kkan an
menj menjad adii
satu satu
family family
folder folder untuk untuk
memud memudahk ahkan an
penyimpa penyimpanan nan dan penggunaann penggunaannya. ya. Namun Namun di luar jam kerja kerja rak tempat penyimpanan penyimpanan hanya ditutup dengan tirai dan tidak dalam kondisi terkunci. Pengelolaan penyimpanan berkas rekam medik rawat jalan dilakukan oleh tiga orang petugas yang khusus khusus memeriksa kelengkapan kelengkapan dari dari jumlah rekam medik yang digunakan untuk kunjungan pasien pada hari yang sama, dengan melihat melihat buku rekapan rekapan pasien pasien pada hari tersebut tersebut terutama terutama nomor register register kepala keluarga, kemudian melihat data rekam medik di tempat penyimpanan penyimpanan suda sudah h kemb kembal alii ke temp tempat at dan dan uru urutann tannya ya atau atau belu belum. m. Hal Hal ini ini yang yang mempenga mempengaruhi ruhi di Puskesma Puskesmas s Sumberpu Sumberpucung cung sangat sangat jarang jarang pasien pasien yang datang terdapat data rekam medik yang hilang atau terselip.
15
Gambar 13. Penyimpanan Rekam Medik Rawat Jalan Pengelolaan penyimpanan berkas rekam medik rawat inap dilakukan oleh satu orang petugas yang khusus khusus memeriksa kelengkapan kelengkapan dari rekam medik. Sedangkan yang bertugas memeriksa kelengkapan data rekam medik pasien rawat inap dilakukan oleh setiap paramedik yang bertugas pada hari dan waktu yang bersangkutan. Data rekam medik untuk pasien rawat inap yang sudah pulang disimpan dalam dalam map–ma map–map p yang yang tertut tertutup, up, denga dengan n urutan urutannya nya berda berdasar sarkan kan tangg tanggal al pasien tersebut pulang, kemudian dimasukkan dalam map bulanan dan yang terakhir dalam map tahunan yang diletakkan dalam lemari kayu yang terletak di ruang rekam medik di dekat ruang perawatan. Terdapat seorang petugas yang khusus bertugas menyimpan dan merawat rekam medik di ruang rekam medik tersebut.
Gambar 14. Penyimpanan Rekam Medik Rawat Inap
16
b. Penggunaan
-
Digunakan apa saja data rekam medik yang dimiliki?
Kegunaan dari data rekam medik yang ada di Puskesmas Sumberpucung adalah sebagai berikut: •
Data Data reka rekam m
medi medik k
digu diguna naka kan n
untu untuk k
meng mengev eval alua uasi si juml jumlah ah
kunjunga kunjungan n pasien pasien rawat rawat jalan jalan termasuk termasuk jumlah kasus baru dan kasus kasus lama yang dibedakan berdasarkan umur, dan jumlah kunjungan pasien rawat inap. Data jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap akan mempenga mempengaruhi ruhi persentase persentase target target pemenuha pemenuhan n jumlah jumlah kunjunga kunjungan n yang sudah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Pemenuhan persentase target jumlah kunjungan yang sudah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, akan mempengaruhi peringkat dari kualitas puskesmas tersebut karena Dinas Kesehatan tiap tahunnya akan merata-rata puskesmas mana yang selama satu tahun ini pemenuhan persentase target jumlah kunjungan selalu terpenuhi tanpa ada penurunan sama sekali dari persentase jumlah kunjungan, maka akan mendapatkan predikat peringkat yang lebih tinggi dari puskesmas lainnya sehingga akan memicu kinerja yang lebih ekstra dari puskesmas dalam pemenuhan persentase target yang diharapkan. diharapkan. •
Data Data rekam rekam medik medik digun digunaka akan n untuk untuk menen menentuk tukan an 15 penya penyaki kitt
terbanyak pada pelayanan pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Data 15 penyakit terbanyak pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap akan berpengaruh pada penyediaan dan pengadaan obat selama satu bulan bulan beriku berikutny tnya a yang yang dapat dapat diamb diambilil di gudan gudang g farmas farmasii milik milik Dinas Dinas Kesehatan. Penyediaan obat tersebut akan dilihat dan dinilai apakah ada obat-obatan yang perlu ditambahkan dan apakah ada obat-obatan yang perlu perlu untuk dikurangi dikurangi karena karena persedia persediaan an di gudang gudang obat Puskesmas Puskesmas Sumberpucung masih banyak tersedia. •
Data Data reka rekam m medi medik k dapa dapatt digu diguna naka kan n untu untuk k meny menyaj ajik ikan an data data
pengg pengguna unaan an fasil fasilita itas s
sebua sebuah h insti institus tusii pelaya pelayana nan n
keseha kesehatan tan untuk untuk
menyusun keperluan alat-alat baru serta obat-obatan. •
Data Data reka rekam m medi medik k dapa dapatt digu diguna naka kan n untu untuk k meni menila laii kual kualit itas as
pelayanan pelayanan yang diberikan sebuah institusi pelayan kesehatan
-
Data apa saja yang dilaporkan?
-
Kepada siapa laporan diberikan?
17
-
Apakah ada umpan balik dari laporan yang diberikan?
Setelah dilakukan rekapan data selama satu bulan, didapatkan data jumlah kunjungan rawat jalan termasuk jumlah kasus baru, kasus lama, 15 penyakit terbanyak, dan kasus kunjungan lama yang dibagi berdasarkan usia, dan jumla jumlah h kunju kunjunga ngan n rawat rawat inap, inap, kemudi kemudian an data data akan akan dila dilapor porkan kan ke Dina Dinas s Keseh Kesehata atan n setiap setiap bulan bulannya nya.. Oleh Oleh Dinas Dinas Keseh Kesehata atan, n, data data terseb tersebut ut akan akan dibandingkan dengan bulan sebelumnya.
5. Apakah dilakukan analisis analisis rutin terhadap t erhadap data rekam medik, jika ya a. Anali Analisis sis apa apa saja saja yang yang dil dilaku akukan kan? ? b. Siapa Siapa yang yang melak melakuka ukan n anal analisi isis? s? Puskesmas Sumberpucung melakukan analisis data rekam medik secara rutin setiap setiap hari hari pada pada masin masing-m g-masi asing ng unit unit pelay pelayana anan. n. Anali Analisis sis ini ini dilaku dilakukan kan oleh oleh kepa kepala la masi masing ng-m -mas asin ing g unit unit samp sampai ai jang jangka ka wakt waktu u satu satu bula bulan n kemu kemudi dian an diserahkan ke pemegang program untuk dilaporkan ke Dinas Kesehatan. Analisis data pada masing-masing unit terdiri t erdiri dari: -
Balai Pe Pengobatan
Analis Analisis is data data terdir terdirii dari dari jumla jumlah h kunju kunjunga ngan n pasie pasien n rawa rawatt jalan jalan termas termasuk uk jumlah kasus baru dan kasus lama berdasarkan umur dan penyakitnya, serta 15 penyakit terbanyak pasien rawat jalan. -
Kese Keseha hata tan n Ibu Ibu dan dan Anak Anak (KIA (KIA))
Analisis Analisis data terdiri terdiri dari jumlah jumlah kunjunga kunjungan n ibu hamil dan jumlah cakupan cakupan anak anak atau atau bali balita ta yang yang mend mendap apat atka kan n pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan n term termas asuk uk imunisasi, baik anak atau balita yang baru pertama kali periksa maupun anak atau balita yang lama periksa di Puskesmas Sumberpucung, dan merekap jumlah peserta KB aktif menurut jenis kontrasepsi. -
Bagi Bagian an Kepe Kepera rawa wata tan n (ra (rawa watt inap inap))
Analisis data terdiri dari 15 penyakit terbanyak pasien rawat inap dan jumlah kunjungan pasien rawat inap di puskesmas Sumberpucung. Sumberpucung. -
Unit Unit Kese Keseha hata tan n Rep Repro rodu duks ksii (Kes (Kespr pro) o)
Analis Analisis is data data terdi terdiri ri dari dari jumla jumlah h pasie pasien n denga dengan n penya penyakit kit payud payudara ara dan penyakit kelamin baik pria maupun wanita. Di Puskesmas Sumberpucung, sistem kesehatan reproduksinya sangat bagus dan aktif dilakukan sampai dengan kegiatan unit yang dilakukan dua kali setiap minggu.
18
6. Bagai Bagaiman mana a alur alur inform informasi asi dari puskesm puskesmas as hingg hingga a nasion nasional al untuk untuk data data yang bersifat khusus seperti data penyakit menular atau wabah Jika didapatkan kasus/penyakit menular dan wabah baik dari infeksi kulit, infeksi mata, penyakit kelamin, dan penyakit infeksi lainnya seperti DHF, typhoid fever dan lain-lain, lebih dari 20% dari jumlah kasus baru yang terjadi pertama kali atau terjadi pelonjakan lebih dari dua kali dalam kurun waktu kurang dari satu tahun, maka maka
petug petugas as progra program m di Puskes Puskesmas mas Sumbe Sumberpu rpucun cung g
akan akan melak melakuka ukan n
pelac pelacak akan an tempa tempatt dan faktor faktor risiko risiko kasus kasus terseb tersebut ut kemudi kemudian an mengi mengisi si form form Laporan Kejadian Luar Biasa/ Wabah dan laporan kronologis. Keseluruhan dari form ini kemudian diserahkan ke Dinas Kesehatan tanpa harus menunggu rekapan data selama satu bulan. Proses pelaporan hingga ke tingkat nasional kemudian menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan. Setelah itu, Dinas Kesehatan Kesehatan akan segera segera melapork melaporkan an ke bagian bagian nasional nasional supaya Puskesma Puskesmas s tersebut segera memperoleh bantuan dalam menangani penularan penyakit atau wabah tersebut.
Petugas program Kasus KLB
Melacak Tempat dan Faktor Risiko
Mengisi Form dan Laporan Kronologis
Laporan dalam Kurun waktu < 24 jam
DINAS KESEHATAN Gambar 15. Alur Informasi Pelaporan Kejadian Luar Biasa
19
Gambar 16. Lembar Laporan KLB / Wabah
7. Lakukan analisis data rekam medik pasien selama satu bulan di instalasi rawat jalan (BP/BKIA) Tujuan dilakukan analisis data rekam medik pasien rawat jalan adalah untuk mendapatkan data lima belas penyakit terbanyak setiap bulan dan mengetahui jumlah kunjungan pasien Untuk mendapatkan lima belas penyakit terbanyak setiap bulannya, diperlukan data berupa identita identitas s pasien, pasien, dan diagnos diagnosis is dari paramedis paramedis yang melakukan melakukan pemeriksaan pemeriksaan terhadap pasien tersebut.
20
Data 15 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Puskesmas Sumberpucung Oktober 2011 No 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nama Penyakit ISPA Hipertensi Penyakit pada sistem otot dan jaringan Gastritis Penyakit gusi dan jaringan periodental Gangguan pertumbuhan gigi dan erupsi Kecelakaan Diare Arthritis Varicella Penyakit pulpa dan jaringan periapikal Penyakit kontak alergi Trichomoniasis Kecelakaan dan keracunan lain-lain Penyakit mata lainlain
Jumlah Jumlah seluruh kasus penyakit rawat jalan
Golongan Umur (Tahun) 0-4 5-14 15-44 45-69 >69 140
145
120 220
16 50
548 298
22.84 12.42
28 63
96 17
18 134
143 5.59
46
4
116
4.84
70 70 60 59 57 57
2.92 2.92 2.50 2.46 2.38
1
10
4
8
54
29
68 29 6
12
32
2 26 11 20 10
10
Persentase (%)
127 28
1 43
1
Jumlah
28
15 9 38 3 15
5 1
2
56
2.33
12
10
11 37
21
1
55 37
2.29 1.54
2
6
16
9
2
35
1.46
5
19
33
1.38
4 46
6 74
8 12 4
1 77 1
7 3 .8 2
2 3 99
1 00
1 20 2
3 25
21
5.96
Gambar 17. 15 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan Puskesmas Sumberpucung Oktober 2011
Dari data tesebut tesebut dapat dapat disimpul disimpulkan kan bahwa bahwa ISPA merupaka merupakan n penyaki penyakitt rawat rawat jalan terbanyak pada bulan Oktober 2011, dimana sebagian besar menyerang bayi dan anak. Berdasarkan kepustakaan, bahwa dari data rekam medik yang didapat di unit rawat jalan, dapat diambil informasi tentang beberapa hal, antara lain jumlah pasien rawat jalan pada periode waktu tertentu, berapakah jumlah pasien lama dan dan baru baru,, info inform rmas asii meng mengen enai ai 15 peny penyak akit it terb terban anya yak k di unit unit rawa rawatt jala jalan, n, penggolongan cara pembayaran pasien (Umum, ASKES, ASTEK). Selain itu jika informasi dari data rekam medis ditambahkan dengan data-data lain seperti data kependudukan, data faktor determinan, serta data kesehatan yang lain, makan data-data tersebut dapat diolah menjadi sebuah informasi baru. Informasi yang telah diolah tersebut dapat berguna untuk: a. Menge Mengetah tahui ui kebutuh kebutuhan an obat dan alat alat keseh kesehata atan n selama selama period periode e waktu waktu tertentu
22
Deng Dengan an meng menget etah ahuh uhii info inform rmas asii meng mengen enai ai insi inside dens ns dan dan prev preval alen ens s suat suatu u penyakit, maka suatu institusi pelayanan kesehatan akan dapat memperkirakan kebutuhan akan obat dan alat kesehatan selama periode tertentu. b. Mengetahu Mengetahuii kuali kualitas tas pelayana pelayanan n keseha kesehatan tan Kualitas pelayanan kesehatan juga bisa dinilai dari data-data status kesehatan dan dan data data geogra geografis fis suatu suatu wila wilayah yah.. Misal Misalnya nya dengan dengan melih melihat at data data tentan tentang g tingginya prevalens suatu penyakit, maka kita bisa menilai bahwa pengobatan terhadap suatu penyakit tidak adekuat. c. Monitorin Monitoring g dan dan Evaluasi Evaluasi Program Program Kesehata Kesehatan n Dengan melihat data tentang status kesehatan, sebuah program kesehatan bisa dimonitor dan dievaluasi. dievaluasi.
23
BAB III ANALISIS
1.
Apakah fo format at atau ko komponen da dalam fo form re rekam me medik su sudah
mencakup seluruh data pasien yang dibutuhkan (holistik dan komprehensif)? Format Format rekam rekam medis medis untuk untuk pasien pasien rawat rawat jalan jalan di puskesma puskesmas s Sumberpu Sumberpucung cung masih masih belum belum memenuhi memenuhi kriteria kriteria holistik holistik dan komprehe komprehensif nsif.. Meskipun Meskipun dalam dalam rekam rekam medik medik sudah sudah mencakup mencakup data mengenai mengenai status status pendidik pendidikan, an, pekerjaa pekerjaan, n, sani sanita tasi si ruma rumah, h, dan dan pola pola maka makan, n, namu namun n stat status us kese keseha hata tan n pasi pasien en yang yang sebelumn sebelumnya ya atau faktor faktor resiko resiko terhadap terhadap penyakit penyakit tertentu tertentu belum belum terlingku terlingkupi. pi. Sedangka Sedangkan n rekam rekam medik medik untuk pasien rawat rawat inap inap memenuh memenuhii kriteria kriteria holistik holistik karena mencakupi semua aspek yang penting dalam hal kesehatan
2.
Apakah sistem manajemen dan format rekam medik telah
memenuhi fungsi manajemen rekam medik? Sistem manajeman dan format rekam medik di puskesmas Sumberpucung tidak memenu memenuhi hi semua semua fungsi fungsi manaj manajema eman n rekam rekam medik. medik. Aspek Aspek sepert sepertii medis, medis, keuangan, penelitian dan hukum belum terpenuhi secara optimal di Puskesmas Sumberpucung.
3.
Apakah penggunaan data rekam medik sudah maksimal dalam
mendukung manajemen rumah sakit/klinis secara umum, manajemen pasien, dan manajemen pelayanan klinis? Pengg Pengguna unaan an data data rekam rekam medi medik k di puske puskesma smas s Sumbe Sumberpu rpucun cung g sudah sudah cukup cukup menduk mendukung ung manaj manajema eman n rumah rumah sakit, sakit, manaje manajemen men pasie pasien n dan dan manaj manajeme emen n pelayanan klinis
24
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
1.
Kesimpulan
a. Format rekam medik yang ada di puskesmas Sumberpucung untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap sudah mencakup seluruh data pasien yang dibutuhkan
sesuai
dengan
peraturan
Permenkes
No.749a/Menkes.Per/XII/1989. Namun masih belum terdapat petunjuk resmi dan tertulis tentang pengisian rekam medik yang lengkap dan benar. Evaluasi secara rutin mengenai kelengkapan pengisian form rekam medik juga masih belum ada. b. Sistem Sistem manajem manajemen en dan format format rekam rekam medik medik telah telah dapat dapat memenuh memenuhii fungsi fungsi rekam medik, namun untuk aspek penelitian, pendidikan pendidikan serta hukum sampai saat ini rekam medik puskesmas Sumberpucung belum pernah digunakan untuk memenuhi fungsi tersebut. c. Pengguna Penggunaan an data rekam rekam medik medik sudah sudah cukup menduk mendukung ung manaje manajemen men klinis, klinis, pasien, dan pelayanan klinis.
2.
Saran
a. Perlu adanya petunjuk resmi dan tertulis tentang pengisian rekam medik yang lengkap dan benar secara tertulis serta evaluasi terhadap kelengkapan pengisian form rekam medik tersebut.
b. Perlu meningkatkan kesadaran dokter dan paramedis untuk menuliskan data rekam medik secara lengkap dan benar, serta data-data pada family folder diisi folder diisi sesuai dengan yang tercantum c. Perlu Perlu penyedia penyediaan an ruangan ruangan khusus khusus atau atau lemari lemari khusus khusus untuk untuk rekam rekam medis medis rawat jalan yang dapat dikunci untuk menjaga keamanannya.
25
