PENYAKIT GRAV G RAVE E I.
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah
Kelenj Kelenjar ar tiroid tiroid memper mempertaha tahanka nkan n tingka tingkatt metabo metabolism lismee di berbag berbagai ai jaringa jaringan n agar agar optimal optimal sehingga sehingga mereka berfungsi normal !ormon !ormon tiroid merangsang merangsang konsumsi konsumsi oksigen pada sebagaian besar sel di tubuh" membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat" dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal Kelenjar tiroid tidak essensial bagi kehidupan" tetapi ketiadaann#a men#ebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik" berkurangn#a da#a tahan terhadap dingin" serta pada anak$anak anak$anak timbul retardasi retardasi mental mental dan ke%ebolan &ebalikn#a" &ebalikn#a" sekresi tiroid #ang berlebihan men#ebabkan badan menjadi kurus" gelisah" takikardi" tremor" dan kelebihan pembentukan panas 'ungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Th#r (Th#roid oid stimula stimulatin ting g hormo hormon n ) T&!* T&!* dari dari hipofi hipofisis sis anteri anterior or &ebalik &ebalikn# n#a" a" sekresi sekresi hormo hormon n tropik tropik ini sebagi sebagian an diatur diatur oleh oleh umpan umpan balik balik inhibi inhibitor torik ik langsu langsung ng kadar kadar hormon tiroid #ang tinggi pada hipofisis serta hipotalamus dan sebagian lagi melalui mekanisme neural #ang bekerja melalui hipotalamus +engan %ara ini" perubahan$ perubahan pada lingkungan internal dan eksternal men#ebabkan pen#esuaian ke%epatan sekresi tiroid B. Tujuan Penulisan
, men#elesaikan tugas task reading - mengenal dan mengetahui gangguan sekresi tiroid . men#elesaikan kasus$kasus #ang berkaitan dengan pen#akit gra/e C. Manfaat Penulisan
,
0ahasis1a dapat memahami konsep dasar sistem endokrinologi
-
0ahasis 0ahasis1a 1a dapat dapat menerap menerapkan kan konsep konsep dan prinsi prinsip p ilm ilmu u biom biomedi edik" k" klinik klinik"" perilaku" dan ilmu kesehatan mas#arakat sesuai dengan pela#anan kesehatan tingkat primer pada pen#akit akibat gangguan sekresi hormon tiroid
II.
PEMBAHASAN
Pen#akit Gra/es merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid* #ang paling sering dijumpai dalam praktek sehari$hari +apat terjadi pada semua umur" sering ditemukan pada 1anita dari pada pria Tanda Tanda dan gejala pen#akit Gra/es #ang paling mudah dike dikena nali li iala ialah h adan adan#a #a strum strumaa (hip (hiper ertr trof ofii dan dan hipe hiperp rpla lasia sia difu difus*" s*" tiro tiroto toks ksik ikos osis is (hipersekresi kelenjar tiroid2 hipertiroidisme* dan sering disertai oftalmopati" serta disertai dermopati" meskipun jarang
Patogenesis Patogenesis pen#akit pen#akit Gra/es sampai sejauh ini belum diketahui diketahui se%ara pasti Namun demikian" diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme #ang belum diketahui se%ara pasti meningkatn#a risiko menderita pen#akit Gra/es 3erdasarkan %iri$%iri pen#akitn#a" pen#akit Gra/es dikelompokkan ke dalam pen#akit auto autoim imun un"" antar antaraa lain lain deng dengan an dite ditemu muka kann nn#a #a anti antibo bodi di terha terhada dap p resep resepto torr T&! T&! (Th#rotropin &timulating !ormone $ Re%eptor Antibod# 2T&!R$Ab* dengan kadar ber/ariasi
Definisi
Pen#akit Gra/es (goiter difusa toksika* merupakan pen#ebab tersering hipertiroidisme adalah suatu pen#akit otonium #ang biasan#a ditandai oleh produksi otoantibodi #ang memiliki kerja mirip T&! pada kelenjar tiroid Penderita pen#akit Gra/es memiliki gejala$gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus #aitu pembesaran kelenjar tiroid2struma difus" oftamopati (eksoftalmus2 mata menonjol* dan kadang$ kadang dengan dermopati
Etiologi
Pen#a Pen#akit kit Gra/es Gra/es merupa merupakan kan salah salah satu pen#a pen#akit kit otoimu otoimun" n" dimana dimana pen#e pen#ebab babn# n#aa sampai sekarang belum diketahui dengan pasti Pen#akit ini mempun#ai predisposisi genetik #ang kuat" dimana ,45 penderita mempun#ai hubungan keluarga #ang erat dengan dengan penderita penderita pen#akit #ang sama &ekitar 465 dari keluarga penderita penderita pen#akit pen#akit Gra/es" ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahn#a Pen#akit ini ditemukan 4 kali lebih ban#ak pada 1anita dibandingkan pria" dan dapat terjadi pada semua umur Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara -6 tahun sampai 76 tahun(-"8*
Patogenesis
Pada pen#akit Gra/es" limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen #ang berada didalam kelenjar tiroid #ang selanjutn#a akan merangsang limfosit 3 untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut Antibodi #ang disintesis akan bereaksi dengan reseptor T&! didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid" dikenal dengan T&!$R antibod# Adan#a antibodi didalam sirkulasi darah mempun#ai korelasi #ang erat dengan akti/itas dan kekambuhan pen#akit 0ekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadin#a hipertiroidisme" oftalmopati" dan dermopati pada pen#akit Gra/es &ai saat ini dikenal ada . otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid #aitu tiroglobulin (Tg*" th#roidal pero9idase (TP:* dan reseptor T&! (T&!$R* +isamping itu terdapat pula suatu protein dengan 30 87 kilo+alton pada permukaan membran sel tiroid dan sel$sel orbita #ang diduga berperan dalam proses terjadin#a perubahan kandungan
orbita
dan
kelenjar
tiroid
penderita
pen#akit
Gra/es
&el$sel tiroid mempun#ai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma* akan mengekspresikan molekul$molekul permukaan sel kelas II (0!; kelas II" seperti +R7* untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T
Gambar , < Patogenesis Pen#akit Gra/es 'aktor genetik berperan penting dalam proses otoimun" antara lain !=A$3> dan !=A$+R. pada ras Kaukasus" !=A$3178 dan !=A$34 pada ras ;ina dan !=A$3,? pada orang kulit hitam 'aktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis pen#akit tiroid otoimun seperti pen#akit Gra/es Virus #ang menginfeksi sel$sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi +R7 pada permukaan sel$sel folikel tiroid" diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa* Infeksi basil gram negatif Yersinia entero%oliti%a" #ang men#ebabkan entero%olitis kronis" diduga mempun#ai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid Antibodi terhadap Yersinia entero%oliti%a terbukti dapat bereaksi silang dengan T&!$R antibod# pada membran sel tiroid #ang dapat men%etuskan episode akut pen#akit Gra/es Asupan #odium #ang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin #ang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan ke%enderungan untuk terjadin#a pen#akit tiroid otoimun +osis terapeutik dari lithium #ang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif" dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan pen#akit tiroid otoimun 'aktor stres juga diduga dapat
men%etuskan episode akut pen#akit Gra/es" namun sampai saat ini belum ada hipotesis #ang memperkuat dugaan tersebut Terjadin#a oftalmopati Gra/es melibatkan limfosit sitotoksik (killer %ells* dan antibodi sitotoksik lain #ang terangsang akibat adan#a antigen #ang berhubungan dengan tiroglobulin atau T&!$R pada fibroblast" otot$otot bola mata dan jaringan tiroid &itokin #ang terbentuk dari limfosit akan men#ebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita" sehingga men#ebabkan pembengkakan otot$otot bola mata" proptosis dan diplopia +ermopati Gra/es (miksedema pretibial* juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial #ang akan men#ebabkan terjadin#a akumulasi glikosaminoglikans
3erbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin" seperti takhikardi" tremor" dan keringat ban#ak Adan#a hiperreakti/itas katekolamin" terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadin#a peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung
a!"aran #linis
A Gejala dan Tanda
Pada pen#akit gra/es terdapat dua kelompok gambaran utama #aitu tiroidal dan ekstratiroidal #ang keduan#a mungkin tidak tampak ;iri$%iri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid #ang berlebihan Gejala$gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis #ang berlebihan Pasien mengeluh lelah" gemetar" tidak tahan panas" keringat semakin ban#ak bila panas" kulit lembab" berat badan menurun 1alaupun nafsu makan meningkat" palpitasi" takikardi" diare dan kelemahan srta atrofi otot 0anifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal #ang biasan#a terbatas pada tungkai ba1ah :ftalmopati #ang ditemukan pada 465 sampai >65 pasien ditandai dengan mata melotot" fissura palpebra melebar" kedipan berkurang" lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata* dan kegagalan kon/ergensi (.* Gambaran klinik klasik dari pen#akit gra/es antara lain
adalah
tri
tunggal
hipertitoidisme"
goiter
difus
dan
eksoftalmus
(4*
Perubahan pada mata (oftalmopati Gra/es* " menurut the Ameri%an Th#roid Asso%iation diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan N:&PE;&* <
Kelas @raian 6 Tidak ada gejala dan tanda , !an#a ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retra%tion"stare"lid lag* - Perubahan jaringan lunak orbita . Proptosis (dapat dideteksi dengan !ertel e9phthalmometer* 7 Keterlibatan otot$otot ekstra o%ular 4 Perubahan pada kornea (keratitis* 8 Kebutaan (kerusakan ner/us opti%us*
Kelas ," terjadin#a spasme otot palpebra superior dapat men#ertai keadaan a1al tirotoksikosis Gra/es #ang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisn#a diobati se%ara adekuat Pada Kelas -$8 terjadi proses infiltratif pada otot$otot dan jaringan orbita Kelas - ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita" kongesti dan pembengkakan dari konjungti/a (khemosis*
Kelas . ditandai dengan adan#a proptosis #ang dapat dideteksi dengan !ertel e9ophthalmometer Pada kelas 7" terjadi perubahan otot$otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada mus%ulus re%tus inferior #ang akan men#ebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas 3ila mengenai mus%ulus re%tus medialis" maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping Kelas
4
ditandai
dengan
perubahan
pada
kornea
(
terjadi
keratitis*
Kelas 8 ditandai dengan kerusakan ner/us opti%us" #ang akan men#ebabkan kebutaan
:ftalmopati Gra/es terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot$otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut Rongga mata dibatasi oleh tulang$tulang orbita sehingga
pembengkakan otot$otot ekstraokuler akan men#ebabkan proptosis
(penonjolan* dari bola mata dan gangguan pergerakan otot$otot bola mata" sehingga dapat terjadi diplopia Pembesaran otot$otot bola mata dapat diketahui dengan
pemeriksaan ;T s%anning atau 0RI 3ila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior" akan terjadi penekanan ner/us opti%us #ang akan menimbulkan kebutaan Pada penderita #ang berusia lebih muda" manifestasi klinis #ang umum ditemukan antara lain palpitasi" ner/ous" mudah %apek" hiperkinesia" diare" berkeringat ban#ak" tidak tahan panas dan lebih senang %ua%a dingin Pada 1anita muda gejala utama pen#akit
gra/es
dapat
berupa
amenore
atau
infertilitas
Pada anak$anak" terjadi peningkatan pertumbuhan dan per%epatan proses pematangan tulang &edangkan pada penderita usia tua ( 86 tahun *" manifestasi klinis #ang lebih men%olok terutama adalah manifestasi kardio/askuler dan miopati" ditandai dengan adan#a palpitasi " d#spnea dBeffort" tremor" ner/ous dan penurunan berat badan (,"-* Pada neonatus" hipertiroidisme merupakan kelainan klinik #ang relatif jarang ditemukan" diperkirakan angka kejadian han#a , dari -4666 kehamilan Keban#akan pasien dilahirkan dari ibu #ang menderita pen#akit gra/es aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid karena tiroiditis autoimun" pengobatan
ablasi
iodine
radioaktif
atau
karena
pembedahan
(>*
Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks 1a#ne atau indeks ne1%astle #aitu sebagai berikut <
3 Pemeriksaan laboratorium
Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema diba1ah ini <
Autoantibodi tiroid " TgAb dan TP: Ab dapat dijumpai baik pada pen#akit Gra/es maupun tiroiditis !ashimoto " namun T&!$R Ab (stim* lebih spesifik pada pen#akit Gra/es Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apatheti% h#perth#roid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda$tanda klinis dan laboratorium #ang jelas @ntuk dapat memahami hasil$hasil laboratorium pada pen#akit Gra/es dan hipertiroidisme umumn#a" perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (a9is* antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid +alam keadaan normal" kadar hormon tiroid perifer" seperti =$tiroksin (T$7* dan tri$iodo$tironin (T$.* berada dalam keseimbangan dengan th#rotropin stimulating hormone (T&!* Artin#a" bila T$. dan T$7 rendah" maka produksi T&! akan meningkat dan sebalikn#a ketika kadar hormon tiroid tinggi" maka produksi T&! akan menurun Pada pen#akit Gra/es" adan#a antibodi terhadap reseptor T&! di membran sel folikel tiroid" men#ebabkan perangsangan produksi hormon tiroid se%ara terus menerus"
sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi Kadar hormon tiroid #ang tinggi ini menekan produksi T&! di kelenjar hipofisis" sehingga kadar T&! menjadi rendah dan bahkan kadang$kadang tidak terdeteksi Pemeriksaan T&! generasi kedua merupakan pemeriksaan pen#aring paling sensitif terhadap hipertiroidisme" oleh karena itu disebut T&! sensiti/e (T&!s*" karena dapat mendeteksi kadar T&! sampai angka mendekati 6"64mI@2= @ntuk konfirmasi diagnostik" dapat diperiksa kadar T$7 bebas (free T$72'T$7*
; Pemeriksaan penunjang lain Pemeriksaan penunjang lain seperti pen%itraan (s%an dan @&G tiroid* untuk menegakkan diagnosis pen#akit Gra/es jarang diperlukan" ke%uali s%an tiroid pada tes supresi tiroksin
+ +iagnosis 3anding Pen#akit Gra/es dapat terjadi tanpa gejala dan tanda #ang khas sehingga diagnosis kadang$kadang sulit didiagnosis Atrofi otot #ang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat pen#akit Gra/es" namun harus dibedakan dengan kelainan neurologik primer Pada sindrom #ang dikenal dengan C familial d#salbuminemi% h#perth#ro9inemia C dapat ditemukan protein #ang men#erupai albumin (albumin$like protein* didalam serum #ang dapat berikatan dengan T7 tetapi tidak dengan T. Keadaan ini akan men#ebabkan peningkatan kadar T7 serum dan 'T7I" tetapi free T7" T. dan T&! normal +isamping tidak ditemukan adan#a gambaran klinis hipertiroidisme" kadar T. dan T&! serum #ang normal pada sindrom ini dapat membedakann#a dengan pen#akit Gra/es Th#roto9i% periodi% paral#sis #ang biasa ditemukan pada penderita laki$laki etnik Asia dapat terjadi se%ara tiba$tiba berupa paral#sis flaksid disertai hipokalemi Paralisis biasan#a membaik se%ara spontan dan dapat di%egah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker Keadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis #ang adekuat Penderita dengan pen#akit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala$gejala kelainan jantung" dapat berupa < $ Atrial fibrilasi #ang tidak sensitif dengan pemberian digoksin $ !igh$output heart failure
&ekitar 465 pasien tidak mempun#ai latar belakang pen#akit jantung sebelumn#a" dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisn#a Pada penderita usia tua dapat ditemukan gejala$gejala berupa penurunan berat badan" struma #ang ke%il" atrial fibrilaasi dan depresi #ang berat" tanpa adan#a gambaran klinis dari manifestasi peningkatan akti/itas katekolamin #ang jelas Keadaan ini dikenal dengan Capatheti% h#perth#roidismD
E Komplikasi Krisis tiroid (Th#roid storm* 0erupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis #ang berat sehingga dapat mengan%am kehidupan penderita 'aktor pen%etus terjadin#a krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain < $ Tindakan operatif" baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain $ Terapi #odium radioaktif $ Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis #ang tidak diobati se%ara adekuat $ &tress #ang berat akibat pen#akit$pen#akit seperti diabetes" trauma" infeksi akut" alergi obat #ang berat atau infark miokard 0anifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda$tanda hipermetabolisme berat dan
respons
adrenergik
#ang
hebat"
#aitu
meliputi
<
$ +emam tinggi" dimana suhu meningkat dari .>; sampai men%apai 7,; disertai dengan flushing dan hiperhidrosis $ Takhikardi hebat " atrial fibrilasi sampai pa#ah jantung $ Gejala$gejala neurologik seperti agitasi" gelisah" delirium sampai koma $ Gejala$gejala saluran %erna berupa mual" muntah"diare dan ikterus
Terjadin#a krisis tiroid diduga akibat pelepasan #ang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid Namun beberapa penelitian menunjukkan bah1a kadar T7 dan T. didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarn#a pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid Fuga tidak ada bukti #ang kuat bah1a krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodoth#ronine #ang hebat +ari beberapa studi terbukti bah1a pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin" sehingga jantung dan
jaringan s#araf lebih sensitif terhadap katekolamin #ang ada didalam sirkulasi !ipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi men%apai 6"-5 dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memi%u terjadin#a krisis tirotoksikosis" kelahiran prematur atau kematian intrauterin &elain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan" gagal tumbuh janin" kegagalan jantung kongestif" tirotoksikosis pada neonatus dan ba#i dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal
PENGE=:=AAN PENYAKIT GRAVE& alaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama #ang berperan dalam patogenesis terjadin#a sindrom pen#akit Gra/es" namun penatalaksanaann#a terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme &ai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat pen#akit Gra/es" #aitu < :bat anti tiroid" Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringann#a tirotoksikosis" usia pasien" besarn#a struma" ketersediaan obat antitiroid dan respon atau
reaksi
terhadapn#a
serta
pen#akit
lain
#ang
men#ertain#a
., :bat H obatan a :bat Antitiroid < Golongan Tionamid Terdapat - kelas obat golongan tionamid" #aitu tiourasil dan imidaol Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PT@* dan imidaol dipasarkan dengan nama metimaol dan karbimaol :bat golongan tionamid lain #ang baru beredar ialah tiamaol #ang isin#a sama dengan metimaol
:bat golongan tionamid mempun#ai efek intra dan ekstratiroid 0ekanisme aksi intratiroid #ang utama ialah men%egah2mengurangi biosintesis hormon tiroid T$. dan T$7" dengan %ara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium" menghambat %oupling iodotirosin" mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin &edangkan mekanisme aksi ekstratiroid #ang utama ialah menghambat kon/ersi T$7 menjadi T$. di jaringan perifer (han#a PT@" tidak pada metimaol* Atas dasar kemampuan menghambat kon/ersi T$7 ke T$. ini" PT@ lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid #ang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer &edangkan kelebihan metimaol adalah efek penghambatan
biosintesis hormon lebih panjang dibanding PT@" sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal 3elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka 1aktu pengobatan #ang optimal dengan :AT 3eberapa kepustakaan men#ebutkan bah1a obat$obat anti tiroid (PT@ dan methimaole* diberikan sampai terjadi remisi spontan" #ang biasan#a dapat berlangsung selama 8 bulan sampai ,4 tahun setelah pengobatan
@ntuk men%egah terjadin#a kekambuhan maka pemberian obat$obat antitiroid biasan#a dia1ali dengan dosis tinggi 3ila telah terjadi keadaan eutiroid se%ara klinis" diberikan dosis pemeliharaan (dosis ke%il diberikan se%ara tunggal pagi hari* Regimen umum terdiri dari pemberian PT@ dengan dosis a1al ,66$,46 mg setiap 8 jam &etelah 7$> minggu" dosis dikurangi menjadi 46$-66 mg " , atau - kali sehari Prop#lthioura%il mempun#ai kelebihan dibandingkan methimaole karena dapat menghambat kon/ersi T7 menjadi T." sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon
se%ara
%epat
pada
fase
akut
dari
pen#akit
Gra/es
0ethimaole mempun#ai masa kerja #ang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari Terapi dimulai dengan dosis methimaole 76 mg setiap pagi selama ,$- bulan" dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 4 H -6 mg perhari Ada juga pendapat ahli #ang men#ebutkan bah1a besarn#a dosis tergantung pada beratn#a tampilan klinis" tetapi umumn#a dosis PT@ dimulai dengan .9,66$-66 mg2hari dan metimaol2tiamaol dimulai dengan -6$76 mg2hari dosis terbagi untuk .$ 8 minggu pertama &etelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia Apabila respons pengobatan baik" dosis dapat diturunkan sampai dosis terke%il PT@ 46mg2hari dan metimaol2 tiamaol 4$,6 mg2hari #ang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T$7 bebas dalam batas normal 3ila dengan dosis a1al belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia" dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal" tentu dengan memperhatikan faktor$faktor pen#ebab lainn#a seperti ketaatan pasien minum obat" akti/itas fisis dan psikis 0eskipun jarang terjadi" harus di1aspadai kemungkinan timbuln#a efek samping" #aitu agranulositosis (metimaol mempun#ai efek samping agranulositosis #ang lebih ke%il*" gangguan fungsi hati" lupus like s#ndrome" #ang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan Agranulositosis merupakan efek samping #ang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan :bat Anti Tiroid dan dipertimbangkan
untuk terapi alternatif #aitu #odium radioaktif Agranulositosis biasan#a ditandai dengan demam dan saria1an" dimana untuk men%egah infeksi perlu diberikan antibiotika Efek samping lain #ang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan :bat Anti Tiroid antara lain Ikterus Kholestatik" Angioneuroti% edema" !epato%ellular to9i%it# dan Arthralgia Akut @ntuk mengantisipasi timbuln#a efek samping tersebut" sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati" dan diulang kembali pada bulan$bulan pertama setelah terapi 3ila ditemukan efek samping" penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi #ang terganggu" dan selanjutn#a dipilih modalitas pengobatan #ang lain seperti ,.,I atau operasi 3ila timbul efek samping #ang lebih ringan seperti pruritus" dapat di%oba ganti dengan obat jenis #ang lain" misaln#a dari PT@ ke metimaol atau sebalikn#a (,* E/aluasi pengobatan perlu dilakukan se%ara teratur mengingat pen#akit Gra/es adalah pen#akit autoimun #ang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi E/aluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali2bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutn#a +osis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu #ang dapat men%apai keadaan eutiroid Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terke%il #ang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid" dan kemudian e/aluasi dilakukan tiap . bulan hingga ter%apai remisi Remisi #ang menetap dapat diprediksi pada hampir >65 penderita #ang diobati dengan :bat Anti Tiroid bila ditemukan keadaan$keadaan sebagai berikut < ,
Terjadi penge%ilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal
-
3ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian :bat Anti Tiroid dosis rendah
.
3ila T&!$R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum
Parameter biokimia #ang digunakan adalah 'T$7 (atau 'T$. bila terdapat T$. toksikosis*" karena hormon$hormon itulah #ang memberikan efek klinis" sementara kadar T&! akan tetap rendah" kadang tetap tak terdeteksi" sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid ter%apai &edangkan parameter klinis #ang die/aluasi ialah berat badan" nadi" tekanan darah" kelenjar tiroid" dan mata
b :bat Golongan Pen#ekat 3eta :bat golongan pen#ekat beta" seperti propranolol hidroklorida" sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (h#peradrenergi% state* seperti palpitasi" tremor" %emas" dan intoleransi panas melalui blokaden#a pada reseptor adrenergik +i samping efek antiadrenergik" obat pen#ekat beta ini juga dapat $meskipun sedikit$ menurunkan kadar T$. melalui penghambatann#a terhadap kon/ersi T$7 ke T$. +osis a1al propranolol umumn#a berkisar >6 mg2hari."7 +i samping propranolol" terdapat obat baru golongan pen#ekat beta dengan durasi kerja lebih panjang" #aitu atenolol" metoprolol dan nadolol +osis a1al atenolol dan metoprolol 46 mg2hari dan nadolol 76 mg2hari mempun#ai efek serupa dengan propranolol Pada umumn#a obat pen#ekat beta ditoleransi dengan baik 3eberapa efek samping #ang dapat terjadi antara lain nausea" sakit kepala" insomnia" fatigue" dan depresi" dan #ang
lebih
jarang
terjadi
ialah
kemerahan"
demam"
agranulositosis"
dan
trombositopenia :bat golongan pen#ekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung" ke%uali gagal jantung #ang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium :bat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia" fenomena Ra#naud dan pada pasien #ang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase
% :bat$obatan =ain :bat$obat seperti iodida inorganik" preparat iodinated radiographi% %ontrast" potassium perklorat dan litium karbonat" meskipun mempun#ai efek menurunkan kadar hormon tiroid" tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan pen#akit Gra/es :bat$obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid" untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif @mumn#a obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar #ang ke%il dan tirotoksikosis #ang ringan Pengobatan dengan :bat Anti Tiroid (:AT* mudah dilakukan" aman dan relatif murah" namun jangka 1aktu pengobatan lama #aitu 8 bulan sampai - tahun bahkan bisa lebih lama lagi Kelemahan utama pengobatan dengan :AT adalah angka kekambuhan #ang tinggi setelah pengobatan dihentikan" #aitu berkisar antara -45 sampai J65 Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis" lama pengobatan" kepatuhan pasien dan asupan #odium dalam makanan Kadar #odium #ang tinggi didalam makanan men#ebabkan
kelenjar
tiroid
kurang
sensitif
terhadap
:AT
Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap . $ 8 bulan untuk memantau respons terapi" dimana #ang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar 'T7 dan T&!
.- Pengobatan dengan %ara kombinasi :AT$tiroksin
Yang ban#ak diperdebatkan adalah pengobatan pen#akit Gra/es dengan %ara kombinasi :AT dan tiroksin eksogen !ashiume dkk pada tahun ,JJ, melaporkan bah1a angka kekambuhan renddah #aitu han#a ,"? 5 pada kelompok penderita #ang mendapat terapi kombinasi methimaole dan tiroksin" dibandingkan dengan .7"?5 pada
kelompok
kontrol
#ang
han#a
mendapatkan
terapi
methimaole
Protokol pengobatann#a adalah sebagai berikut < Pertama kali penderita diberi methimaole . 9 ,6 mg2hari selama 8 bulan" selanjutn#a ,6 mg perhari ditambah tiroksin ,66 g perhari selama , tahun" dan kemudian han#a diberi tiroksin saja selama . tahun Kelompok kontrol juga diberi methimaole dengan dosis dan %ara #ang sama namun tanpa tiroksin Kadar T&! dan kadar T&!$R Ab tern#ata lebih rendah pada kelompok #ang mendapat terapi kombinasi dan sebalikn#a pada kelompok kontrol !al ini mengis#aratkan bah1a T&! selama pengobatan dengan :AT akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid #ang bersifat antigeni%" #ang pada gilirann#a akan merangsang pembentukan antibod# terhadap reseptor T&! +engan kata lain" dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen (#ang menekan produksi T&!*" maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan" #aitu dengan mengurangi presentasi antigen Pertimbangan lain untuk memberikan kombinasi :AT dan tiroksin adalah agar pen#esuaian dosis :AT untuk menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan terlalu
sering"
terutama
bila
digunakan
:AT
dosis
tinggi
.. Pembedahan Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma #ang besar &ebelum operasi" penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian :AT (biasan#a selama 8 minggu* +isamping itu " selama - minggu pre operatif" diberikan larutan =ugol atau potassium iodida" 4 tetes - kali sehari" #ang dimaksudkan untuk mengurangi /askularisasi kelenjar dan mempermudah operasi &ai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa ban#ak jaringan tiroid #angn harus diangkat
Tiroidektomi total biasan#a tidak dianjurkan" ke%uali pada pasein dengan oftalmopati Gra/es #ang progresif dan berat Namun bila terlalu ban#ak jaringan tiroid #ang ditinggalkan " dikha1atirkan akan terjadi relaps Keban#akan ahli bedah men#isakan -$. gram jaringan tiroid alaupun demikan keban#akan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada pen#akit Gra/es !ipoparatiroidisme dan kerusakan ner/us lar#ngeus re%urrens merupakan komplikasi pembedahan #ang dapat terjadi pada sekitar ,5 kasus
.7 Terapi Yodium Radioaktif Pengobatan dengan #odium radioaktif (I,.,* telah dikenal sejak lebih dari 46 tahun #ang lalu Radionuklida I,., akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari - mm" menimbulkan iradiasi lo%al pada sel$ sel folikel tiroid tanpa efek #ang berarti pada jaringan lain disekitarn#a Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler" dan dalam perjalanan 1aktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik Respons #ang terjadi sangat tergantung pada jumlah I,., #ang ditangkap dan tingkat radiosensiti/itas kelenjar tiroid :leh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam 1aktu -$8 bulan* atau lebih lama #aitu setelah , tahun Iodine,., dengan %epat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran %erna untuk kemudian dengan %epat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid 3erdasarkan pengalaman para ahli tern#ata %ara pengobatan ini aman " tidak mengganggu fertilitas" serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik Tidak ditemukan kelainan pada ba#i$ba#i #ang dilahirkan dari ibu #ang pernah mendapat pengobatan #odium radioaktif Yodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien 1anita hamil atau men#usui Pada pasien 1anita usia produktif" sebelum diberikan #odium radioaktif perlu dipastikan dulu bah1a #ang bersangkutan tidak hamil &elain kedua keadaan diatas" tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan #odium radioaktif Pembatasan umur tidak lagi diberlalukan se%ara ketat" bahkan ada #ang berpendapat bah1a pengobatan #odium radioaktif merupakan %ara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan de1asa muda" karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan :AT ;ara pengobatan ini aman" mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh Reaksi alergi terhadap #odium radioaktif tidak pernah terjadi karena massa #odium dalam
dosis
I,.,
#ang
diberikan
sangat
ke%il"
han#a
,
mikrogram
Efek pengobatan baru terlihat setelah > H ,- minggu" dan bila perlu terapi dapat
diulang &elama menunggu efek #odium radioaktif dapat diberikan obat$obat pen#ekat beta dan 2 atau :AT Respons terhadap pengobatan #odium radioaktif terutama dipengaruhi oleh besarn#a dosis I,., dan beberapa faktor lain seperti faktor imun" jenis kelamin" ras dan asupan #odium dalam makanan sehari$hari Efek
samping
#ang
menonjol
dari
pengobatan
#odium
radioaktif
adalah
hipotiroidisme Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh besarn#a dosisL makin besar dosis #ang diberikan makin %epat dan makin tinggi angka kejadian hipotiroidisme +engan dosis I,., #ang moderat #aitu sekitar ,66 ;i2g berat jaringan tiroid" didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar ,65 dalam - tahun pertama dan sekitar .5 untuk tiap tahun berikutn#a Efek samping lain #ang perlu di1aspadai adalah < $ memburukn#a oftalmopati #ang masih aktif (mungkin karena lepasn#a antigen tir oid dan peningkatan kadar antibod# terhadap reseptor T&!*" dapat di%egah dengan pemberian
kortikosteroid
sebelum
pemberian
I,.,
$ hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketigan#a sangat jarang terjadi* $ gastritis radiasi (jarang terjadi* $ eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid se%ara mendadak (leakage* pas%a pengobatan #odium radioaktifL untuk men%egahn#a maka sebelum minum #odium radioaktif diberikan :AT terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan fungsi jantung &etelah pemberian #odium radioaktif" fungsi tiroid perlu dipantau selama . sampai 8 bulan pertamaL setelah keadaan eutiroid ter%apai fungsi tiroid %ukup dipantau setiap 8 sampai ,- bulan sekali" #aitu untuk mendeteksi adan#a hipotiroidisme (-*
.4 Pengobatan oftalmopati Gra/es +iperlukan kerjasama #ang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam menangani oftalmopati Gra/es Keluhan fotofobia" iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubri%ating ointments" untuk men%egah dan mengobati keratitis !al lain #ang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan merokok" menghindari %aha#a #ang sangat terang dan debu" penggunaan ka%amata gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital
!ipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat :bat$obat #ang mempun#ai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti kortikosteroid dan siklosporin" disamping :AT sendiri dan hormon tiroid Tindakan lainn#a adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti dekompresi orbita" operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata Yang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan pada pasien #ang eutiroidL pada keadaan ini pemeriksaan antibod# anti$TP: atau antibod# antireseptor T&! dalam serum dapat membantu memastikan diagnosis Pemeriksaan ;T s%an atau 0RI digunakan untuk men#ingkirkan kemungkinan pen#ebab kelainan orbita lainn#a
.8 Pengobatan krisis tiroid Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormon" menghambat pelepasan hormon dan menghambat kon/ersi T7 menjadi T." pemberian kortikosteroid" pen#ekat beta dan plasmafaresis*" normalisasi dekompensasi homeostati% (koreksi %airan" elektrolit dan kalori* dan mengatasi faktor pemi%u
.? Pen#akit Gra/es +engan Kehamilan anita pasien pen#akit Gra/es sebaikn#a tidak hamil dahulu sampai keadaan hipertiroidisme$n#a diobati dengan adekuat" karena angka kematian janin pada hipertiroidisme #ang tidak diobati tinggi 3ila tern#ata hamil juga dengan status eutiroidisme #ang belum ter%apai" perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah #ang dapat men%apai kadar 'T$7 pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi PT@ lebih dipilih dibanding metimaol pada 1anita hamil dengan hipertiroidisme" karena alirann#a ke janin melalui plasenta lebih sedikit" dan tidak ada efek teratogenik Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan" karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi" di samping karena sebagian tiroksin
akan
masuk
ke
janin"
#ang
dapat
men#ebabkan
hipotiroidisme
E/aluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat" terutama pada trimester ketiga Pada periode tersebut" kadang$kadang $ dengan mekanisme #ang belum diketahui$ terdapat penurunan kadar T&!R$Ab dan peningkatan kadar th#rotropin re%eptor antibod#" sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan" dan dengan
demikian obat antirioid dapat dihentikan anita melahirkan #ang masih memerlukan obat antiroid" tetap dapat men#usui ba#in#a dengan aman
III.
PENUTUP
&I0P@=AN
Pen#akit
Gra/es
(goiter
difusa
toksika*
merupakan pen#ebab tersering
hipertiroidisme adalah suatu pen#akit otonium #ang biasan#a ditandai oleh produksi otoantibodi #ang memiliki kerja mirip T&! pada kelenjar tiroid
Pen#akit Gra/es merupakan salah satu pen#akit otoimun" dimana pen#ebabn#a sampai sekarang belum diketahui dengan pasti
&ARAN +alam task reading ini diharapkan kepada pemba%a untuk bisa memahami isi makalah dan kepada fasilitator untuk membimbing kami dalam belajar agar bisa memahami apa #ang harus kami pelajari
DA$TA% PUSTA#A
0urra#" Robert K (et al* -66. Biokimia Harper 4th ed Fakarta < EG; Pri%e and illson -664 Patofisiologi 8th Fakarta< EG; Tjokronegoro" Arjatmo" dkk -66- 3uku Ajar Ilmu Pen#akit +alam Filid , Edisi . Fakarta< 3alai Penerbit 'K@I !adle#" 0a% E -666. Endocrinology 4th Ne1 Ferse#< Prenti%e !all" in% Gu#ton" A; ,JJ? Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jth Fakarta< EG; &hahab A" -66-" Pen#akit Gra/es (&truma +iffusa Toksik* +iagnosis dan Penatalaksanaann#a" 3ulletin PIKKI < &eri Endokrinologi$0etabolisme" Edisi Fuli -66-" PIKKI" Fakarta" -66- < hal J$,>
