MAKALAH PENYAKIT CAMPAK
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Campak dalam sejarah anak telah dikenal sebagai pembunuh terbesar, meskipun adanya aksin telah dikembangkan lebih dari !" tahun yang lalu, irus #ampak ini menyerang $" juta %rang setiap tahun dan menyebabkan lebih dari & juta kematian. 'nsiden terbanyak berhubungan dengan m%rbiditas dan m%rtalit m%rtalitas as penyakit #ampak yaitu pada negara berkembang, meskipun masih mengenai beberapa negara maju seperti Amerika (erikat. Campak adalah salah satu penyakit in)eksi yang dapat di#egah dengan imunisasi dan masih masalah kesehatan di 'nd%nesia. *enyakit ini umumnya menyerang anak umur di ba+ah lima tahun balita - akan tetapi #ampak bisa menyerang semua umur. Campak telah banyak diteliti, namun masih banyak terdapat t erdapat perbedaan perbedaan pendapat dalam penanganannya. penanganannya. 'munisasi yang tepat pada +aktunya dan penanganan sedini mungkin akan mengurangi k%mplikasi penyakit ini. B. R/(AN /A(ALA0 &.
Apa pengertian #ampak1
2.
Bagaimana ri+ayat alamiah dari penyakit #ampak1
!.
Bagaimana eti%l%gi,dan pat%)isi%l%gi penyakit #ampak1
3.
Bagaimana masa inkubasi dan diagn%sis penyakit #ampak1
$.
Bagaimana #ara penularan dan pen#egahan penyakit #ampak1
4.
Bagaimana penanggulangan serta peng%batan penyakit #ampak1
C. T5AN &.
ntuk mengetahui pengertian #ampak.
2.
ntuk mengetahui ri+ayat alamiah dari penyakit #ampak.
!.
ntuk mengetahui eti%l%gi, dan pat%)isi%l%gi penyakit #ampak.
3.
ntuk mengetahui masa inkubasi dan diagn%sis penyakit #ampak.
$.
Agar kita mengetahui #ara penularan dan pen#egahan penyakit #ampak.
4.
Agar kita mengetahui penanggulangan serta peng%batan penyakit #ampak.
BAB II TELAAH PUSTA PUSTAKA KA
2.& *ENGERT'AN *enyakit #ampak dikenal juga dengan istilah morbili dalam bahasa latin dan measles dalam bahasa inggris atau dikenal dengan sebutan gabagen dalam bahasa 5a+a- atau kerumut dalam bahasa Banjar- atau disebut juga rubeola nama ilmiah- merupakan suatu in)eksi irus yang sangat menular, yang di tandai dengan demam, lemas, batuk, k%njungtiitas peradangan selaput ikat mata 6k%njungtiadan bintik merah di kulit ruam kulitAda beberapa beberapa pengertian tentang #ampak menurut beberapa ahli, ahli, yaitu 7 a. Campak atau morbili adalah penyakit irus akut , menular yang di tandai dengan ! stadium yaitu yaitu stadium pr%dr%mal kataral-, stadium erupsi dan stadium k%nalisensi, yang di mani)estasikan dengan demam, k%njungtiitis dan ber#ak k%plik 'lmu Kesehatan Anak Anak Edisi 2, th &88&. 9K' -. b. Morbili adalah penyakit anak menular yang la:im biasanya ditandai dengan gejala;gejala utama ringan, ruam serupa dengan #ampak ringan atau demam, s#arlet, pembesaran serta nyeri limpa nadi 'lmu Kesehatan Anak %l 2, Nels%n, EGC, 2"""-. #. Campak adalah penyakit menular yang ditularkan melalui rute udara dari sese%rang
yang terin)eksi ke %rang lain yang rentan Brunner < (uddart, %l !, 2""&-.
2.2 R'=A> R'=A>A AT ALA/' ALA/'A0 A0 *EN>AK'T CA/ CA/*A *AK K Ri+ayat alamiah penyakit #ampak melalui tahap;tahap sebagai berikut 7 a. b. #.
Tahap prepat%genesis Tahap prepat %genesis Tahap Ta hap path%genesis pat h%genesis Tahap Akhir6 pas#a path%genesis path%genesis..
&.
Tahap Ta hap prepat%genesis prepat %genesis *ada tahap ini indiidu berada dalam keadaan n%rmal6 sehat tetapi mereka *ada dasarnya peka terhadap kemungkinan terganggu %leh serangan agen *enyakit stage %) sus#eptibility-. =alaupun demikian pada tahap ini sebenarnya telah terjadi interaksi
antara pejamu dengan bibit penyakit. Tetapi interaksi ini masih terjadi di luar tubuh, dalam arti bibit penyakit masih ada diluar tubuh pejamu dimana para kuman mengembangkan p%tensi in)ekti)itas, siap menyerang pejamu. *ada tahap ini belum ada tanda;tanda sakit sampai sejauh daya tahan tubuh pejamu masih kuat. Namun begitu pejamunya ?lengah@ ataupun memang bibit penyakit menjadi lebih ganas ditambah dengan k%ndisi lingkungan yang kurang menguntungkan pejamu, maka keadaan segera dapat berubah. *enyakit akan melanjutkan perjalanannya memasuki )ase berikutnya, tahap path%genesis. 2.
Tahap path%genesis Tahap ini meliputi 3 sub;tahap yaitu 7 ; Tahap 'nkubasi, ; Tahap ini, ; Tahap Lanjut, dan Tahap Akhir.
•
Tahap 'nkubasi /asa inkubasi dari penyakit #ampak adalah &";2" hari. *ada tahap 'ni indiidu masih belum merasakan bah+a dirinya sakit.
•
Tahap ini /ulai timbulnya gejala dalam +aktu ;&3 hari setelah in)eksi, yaitu Berupa 7 *anas badan Nyeri tengg%r%kan 0idung meler #%ry:aBatuk #%ughBer#ak k%plik Nyeri %t%t /ata merah #%njun#tiitis-
•
Tahap Lanjut /un#ulnya ruam;ruam kulit yang ber+arna merah bata dari mulai Ke#il;ke#il dan jarang kemudian menjadi banyak dan menyatu (eperti pulau;pulau. Ruam umumnya mun#ul pertama dari daerah +ajah dan tengkuk, dan segera menjalar menuju dada, punggung, perut serta terakhir kaki;tangan. *ada saat ruam ini mun#ul, panas si anak men#apai pun#aknya bisa men#apai 3"C-, ingus semakin banyak, hidung semakin mampat, tengg%r%kan semakin sakit dan batuk;batuk kering dan juga disertai mata merah.
!.
Tahap akhir6 pas#a path%genesis
Berakhirnya perjalanan penyakit #ampak. apat berada dalam lima pilihan keadaan, yaitu 7 (embuh sempurna, yakni bibit penyakit menghilang dan tubuh menjadi pulih, sehat kembali. (embuh dengan #a#at, yakni bibit penyakit menghilang, penyakit sudah tidak ada, tetapi tubuh tidak pulih sepenuhnya, meninggalkan bekas gangguan yang permanen berupa #a#at. Carrier, dimana tubuh penderita pulih kembali, namun penyakit masih tetap ada dalam tubuh tanpa memperlihatkan gangguan penyakit. *enyakit tetap berlangsung kr%nik. Berakhir dengan kematian.
2.! ET'DLDG' AN *ATD9'('DLDG' *EN>AK'T CA/*AK &.
ET'DLDG'
*enyakit #ampak disebabkan %leh irus #ampak yang termasuk g%l%ngan paramyxovirus genus m%rbiliirus merupakan salah satu irus RNA. irus ini terdapat dalam darah dan se#ret #airan-nas%)aring jaringan antara tengg%r%kan dan hidung- pada masa gejala a+al pr%dr%mal- hingga 23 jam setelah timbulnya ber#ak merah d i kulit dan selaput lendir. &.& Bentuk irus irus berbentuk bulat dengan tepi kasar dan bergaris tengah &3" nm dan di bungkus %leh selubung luar yang terdiri dari lemak dan pr%tein. i dalamnya terdapat nukle%kapsid yang bulat l%nj%ng t erdiri dari bagian pr%tein yang mengelilingi asam nukleat RNA -, merupakan struktur heliks nu#le%pr%tein dari myxovirus. (elubung luar sering menunjukkan t%nj%lan pendek, satu pr%tein yang berada di selubung luar mun#ul sebagai hemaglutinin.
&.2
Ketahanan irus *ada temperature kamar irus #ampak kehilangan 4" F si)at in)eksi)itasnya selama !;$ hari pada ! %C +aktu paruh umurnya 2 jam, pada $4 %C hanya satu jam. *ada media pr%tein ia dapat hidup dengan suhu ;" %C selama $,$ tahun, sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 3; 4 %C dapat hidup selama $ bulan. irus tidak akti) pada *0 asam. Dleh karena selubung luarnya terdiri dari lemak maka ia termasuk mikr%%rganisme yang bersi)at ether labile, pada suhu kamar dapat mati dalam 2" F ether selama &" menit dan $"F aset%n dalam !" menit. alam &63""" )%rmalin menjadi tidak e)ekti) selama $ hari, tetapi tidak kehilangan antigenitasnya. Tripsin memper#epat hilangnya p%tensi antigenik.
&.!
(truktur Antigenik
'n)eksi dengan irus #ampak merangsang pembentukkan neutralizing antibody, complement fixing antibody, dan haemagglutinine inhibition antibody. 'mun%gl%bulin kelas 'g/ dan 'gG mun#ul bersama;sama diperkirakan &2 hari setelah in)eksi dan men#apai titer tertinggi sekitar 2& hari. Kemudian 'g/ menghilang dengan #epat sedangkan 'gG tinggal tidak terbatas dan jumlahnya terukur, sehingga 'gG menunjukkan bah+a pernah terkena in)eksi +alaupun sudah lama. Antib%di pr%tekti) dapat terbentuk dengan penyuntikan antigen haemagglutinin murni. 2.
*ATD9'('DLDG' *enularan terjadi se#ara dr%plet dan k%ntak irus ini melalui saluran perna)asan dan masuk ke system retikul% end%thelial, berkembang biak dan selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh. 0al tersebut akan menimbulkan gejala pada saluran perna)asan, saluran #erna, k%njungtia dan disusul dengan gejala pat%kn%mi berupa ber#ak k%plik dan ruam kulit. Antib%di yang terbentuk berperan dalam timbulnya ruam pada kulit dan netralisasi irus dalam sirkulasi. /ekanisme imun%l%gi seluler juga ikut berperan dalam eliminasi irus.
2.3 /A(A 'NKBA(' AN 'AGND('( *EN>AK'T CA/*AK &.
/asa inkubasi /asa tunas6 inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih &" 2" hari dan kemudian timbul gejala;gejala yang di bagi dalam ! stadium, yaitu 7
&.
(tadium Kataral atau *r%dr%mal Biasanya berlangsung 3;$ hari, ditandai dengan panas, lesu, batuk;batuk dan mata merah. *ada akhir stadium, kadang;kadang timbul ber#ak K%pliks Koplik spot- pada muk%sa pipi6daerah mulut, tetapi gejala khas ini tidak selalu dijumpai. Ber#ak K%plik ini berupa ber#ak putih kelabu, besarnya seujung jarum pentul yang dikelilingi daerah kemerahan. Koplik spot ini menentukan suatu diagn%se pasti terhadap penyakit #ampak.
2.
(tadium Erupsi Batuk pilek bertambah, suhu badan meningkat %leh karena panas tinggi, kadan; kadang anak kejang;kejang, disusul timbulnya rash ber#ak merah yang spesi)ik-, timbul setelah ! hari demam. Rash timbul se#ara khusus yaitu mulai timbul di daerah belakang telinga, tengkuk, kemudian pipi, menjalar keseluruh muka, dan akhirnya ke badan. Timbul rasa gatal dan muka bengkak
!.
(tadium K%nalensi atau penyembuhan
Erupsi ber#ak;ber#ak- berkurang, meninggalkan bekas ke#%klatan yang disebut hiperpigmentation, tetapi lama;lama akan hilang sendiri. panas badan menurun sampai n%rmal bila tidak terjadi k%mplikasi.
!.&.
K%mplikasi *enyakit Campak
Adapun k%mplikasi yang terjadi disebabkan %leh adanya penurunan daya tahan tubuh se#ara umum sehingga mudah terjadi in)eksi tumpangan. 0al yang tidak diinginkan. adalah terjadinya k%mplikasi karena dapat mengakibatkan kematian pada balita, keadaan inilah yang menyebabkan mudahnya terjadi k%mplikasi sekunder seperti 7 Dtitis media akut, Ensefalitis, Bronchopneumonia, danEnteritis
Bronchopneumonia Bronchopneumonia dapat terjadi apabila irus Campak menyerang epitel saluran perna)asan sehingga terjadi peradangan disebut radang paru;paru atau Pneumonia. Bronchopneumonia dapat disebabkan irus Campak sendiri atau %leh Pneumococcus, Streptococcus, dan Staphylococcusyang menyerang epitel pada saluran perna)asan maka Bronchopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda, anak dengan kurang kal%ri pr%tein.
titis !edia "kut
Dtitis media akut dapat disebabkan inasi irus Campak ke dalam telinga tengah. Gendang telinga biasanya hyperemia pada )ase pr%d%rmal dan stadium erupsi. 5ika terjadi inasi bakteri pada lapisan sel muk%sa yang rusak karena inasi irus terjadi %titis media purulenta.
Ensefalitis Ensefalitis adalah k%mplikasi neur%l%gi# yang paling jarang terjadi, biasanya terjadi pada hari ke 3 setelah terjadinya ruam. Kejadian e nsefalitis sekitar & dalam &.""" kasus Campak, dengan C9R berkisar antara !" 3"F. Terjadinya Ensefalitis dapat melalui mekanisme imun%l%gik maupun melalui inasi langsung irus Campak ke dalam %tak
Enteritis # Enteritis terdapat pada beberapa anak yang menderita Campak, penderita mengalami muntah men#ret pada )ase pr%d%rmal. Keadaan ini akibat inasi irus ke dalam sel muk%sa usus.
2.
iagn%sis penyakit #ampak
iagn%sis dapat di tegakkan dengan 7 anamnese berdasarkan ri+ayat timbulnya penyakit seperti adanya
•
k%ntak dengan penderita-yaitu 7 &.Anak dengan panas !;$ hari biasanya tinggi,mendadak- batuk *ilek, harus di#urigai atau di diagn%sis banding m%rbili artinya kemungkinan penyakit lain yang mirip #ampak, misal 7 german .
measles,eksentema subitum,in)eksi irus lain-.
2. /ata merah, muk%purulen, menambah ke#urigaan. !. apat disertai diare dan muntah. 3. apat disertai gejala perdarahan pada kasus yang berat- 7 Epitaksis, petekie, ekim%sis. $. Anak resik% tinggi adalah bila k%ntak dengan penderita m%rbili & atau 2 minggu sebelumnya- dan belum pernah aksinasi Campak.
•
Gejala klinis /eliputi pemeriksaan )isik physi# diagn%sti# - yaitu 7
&. 2.
*ada stadium kataral mani)estasi yang tampak mungkin hanya demam biasanya tinggi - dan tanda;tanda nas%)aringitis dan k%njungtiitis. *ada umumnya anak tampak lemah
!. 3.
•
K%plik sp%t pada hari ke 2;! panas akhir stadium kataral *ada stadium erupsi timbul ruam rash - yang khas 7 ruam makul%papular yang mun#ulnya mulai dari belakang telinga, mengikuti pertumbuhan rambut di dahi, muka dan kemudian ke seluruh tubuh. *emeriksaan lab%rat%rium /eliputi 7
&.
*emeriksaan darah tepi hanya ditemukan adanya leuk%peni, imana jumlah leuk%sit #enderung menurun disertai lim)%sit%sis relatie.
2.
*emeriksaan ser%l%gi# dengan #ara hemaglutinati%n inhibiti%n test dan #%mplement )iksati%r test akan ditemukan adanya antib%dy yang spesi)ik dalam &;! hari setelah timbulnya ras dan pun#aknya pada 2;3 minggu kemudian.
•
Biakan irus mahal 's%lasi dan identi)ikasi irus 7 (+ab nas%)aring dan sampel darah yang diambil dari pasien 2;! hari sebelum %nset gejala sampai & hari setelah timbulnya ruam kulit terutama selama masa demam #ampak- merupakan sumber yang memadai untuk is%lasi irus. selama stadium pr%dr%mal, dapat terlihat sel raksasa berinti banyak pada hapusan muk%sa hidung.
2.$ CARA *ENLARAN AN *ENCEGA0AN *EN>AK'T CA/*AK &. Cara *enularan Cara penularan penyakit ini adalah melalui dr%plet dan k%ntak, yakni karena menghirup *er#ikan ludah dr%plet- dari hidung, mulut maupun tengg%r%kan penderita m%rbili atau #ampak. Artinya sese%rang dapat tertular #ampak bila menghirup irus m%rbili, bisa di tempat umum, di kendaraan atau dimana saja. *enderita bisa menularkan in)eksi ini dalam +aktu 2;3 hari sebelum timbulnya ruam kulit dan selama ruam kulit ada. /asa inkubasi adalah &";&3 hari sebelum gejala mun#ul. (ebelum aksinasi #ampak digunakan se#ara meluas, +abah #ampak terjadi setiap 2;! tahun, terutama pada anak usia pra; sek%lah dan anak;anak (. 5ika sese%rang pernah menderita #ampak, maka seumur hidupnya dia akan kebal terhadap penyakit ini. Kekebalan terhadap #ampak diper%leh setelah aksinasi, in)eksi akti) dan kekebalan pasi) pada se%rang bayi yang lahirdari ibu yang telah kebal berlangsung selama & tahun-. Drang;%rang yang rentan terhadap #ampak adalah 7 Bayi berumur lebih dari & tahun Bayi yang tidak mendapatkan imunisasi Remaja dan de+asa muda yang belum mendapatkan imunisasi kedua.
2.
Cara *en#egahan *enyakit Campak
a.
Pene!a"an Primor#ial
*en#egahan prim%rdial dilakukan dalam men#egah mun#ulnya )a#t%r predisp%sisi6 resik% terhadap penyakit Campak. (asaran dari pen#egahan prim%rdial adalah anak; anak yang masih sehat dan belum memiliki resik% yang tinggi agar tidak memiliki )akt%r resik% yang tinggi untuk penyakit Campak. Edukasi kepada %rang tua anak sangat penting peranannya dalam upaya pen#egahan prim%rdial. Tindakan yang perlu dilakukan seperti penyuluhan mengenai pendidikan kesehatan, k%nselling nutrisi dan penataan rumah yang baik. b.
Pene!a"an Primer
(asaran dari pen#egahan primer adalah %rang;%rang yang termasuk kel%mp%k beresik%, yakni anak yang belum terkena Campak, tetapi berp%tensi untuk terkena penyakit Campak. *ada pen#egahan primer ini harus mengenal )akt%r;)akt%r yang berpengaruh terhadap terjadinya Campak dan upaya untuk mengeliminasi )akt%r; )akt%r tersebut. . b.$. Pen%ulu"an
Edukasi Campak adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan mengenai Campak. isamping kepada penderita Campak, edukasi juga diberikan kepada angg%ta keluarganya, kel%mp%k masyarakat beresik% tinggi dan pihak;pihak peren#ana kebijakan kesehatan. Berbagai materi yang perlu diberikan kepada pasien #ampak adalah de)inisi penyakit Campak, )akt%r;)akt%r yang berpengaruh pada timbulnya #ampak dan upaya;upaya menekan #ampak, pengel%laan Campak se#ara umum, pen#egahan dan pengenalan k%mplikasi Campak b.&. Imuni'a'i
i 'nd%nesia sampai saat ini pen#egahan penyakit #ampak dilakukan dengan aksinasi Campak se#ara rutin yaitu diberikan pada bayi berumur 8 &$ bulan. aksin yang digunakan adalah Sch$arz %accine yaitu aksin hidup yang di%leh menjadi lemah. aksin ini diberikan se#ara subkutan sebanyak ",$ ml. aksin #ampak tidak b%leh diberikan pada +anita hamil, anak dengan TBC yang tidak di%bati, penderita leukemia. aksin Campak dapat diberikan sebagai aksin m%n%alen atau p%lialen yaitu aksin measles&mumps&rubella '!!R(. aksin m%n%alen diberikan pada bayi usia 8 bulan, sedangkan aksin p%lialen diberikan pada anak usia &$ bulan. *enting diperhatikan penyimpanan dan transp%rtasi aksin harus pada temperature antara 2HC ; IHC atau J 3HC, aksin tersebut harus dihindarkan dari sinar matahari. /udah rusak %leh :at penga+et atau bahan kimia dan setelah dibuka hanya tahan 3 jam.
imana imunisasi ini terbagi atas 2 yaitu 7 &. 'munisasi akti) *en#egahan #ampak dilakukan dengan pemberian imunisasi akti) pada bayi berumur 8 bulan atau lebih. *ada tahun &84! telah dibuat dua ma#am aksin #ampak, yaitu &- aksin yang berasal dari irus #ampak hidup yang dilemahkan tipe Edm%nst%ne B-, dan 2- aksin yang berasal dari irus #ampak yang dimatikan dalam larutan )%rmalin di#ampur dengan garam alumunium-. Namun sejak tahun &84, aksin yang berasal dari irus #ampak yang telah dimatikan tidak digunakan lagi, %leh karena e)ek pr%teksinya hanya bersi)at sementara dan dapat menimbulkan gejala atypical measles yang hebat. aksin yang berasal dari irus #ampak yang dilemahkan berkembang dari Edm%nst%ne strain menjadi strain (#h+ar: &84$- dan kemudian menjadi strais /%raten &84I-. %sis baku minimal pemberian aksin #ampak yang dilemahkan adalah ",$ ml, se#ara subkutan,namun dilap%rkan bah+a pemberian se#ara intramuskular mempunyai e)ektiitas yang sama. aksin ini biasanya diberikan dalam bentuk k%mbinasi dengan%nd%ngan dan #ampak 5erman aksin //R6mumps, measles, rubella-, disuntikkan pada %t%t paha atau lengan atas. 5ika hanya mengandung #ampak aksin diberikan pada umur 8 bulan. alam bentuk //R, d%sis pertama diberikan pada usia &2;&$ bulan, d%sis kedua diberikan pada usia 3;4 tahun. aksin #ampak sering dipakai bersama;sama dengan aksin rubela dan par%titis epidemika yang dilemahkan, aksin p%li% %ral, di)teri;tetanus;p%li% aksin dan lain; lain. Lap%ran beberapa peneliti menyatakan bah+a k%mbinasi tersebut pada umumnya aman dan tetap e)ekti).
2. 'munisasi pasi) 'munisasi pasi) dengan kumpulan serum %rang de+asa, kumpulan serum k%nalesens, gl%bulin plasenta atau gamma gl%bulin kumpulan plasma adalah e)ekti) untuk pen#egahan dan pelemahan #ampak. Campak dapat di#egah dengan )mmune serum globulin gamma gl%bulin- dengan d%sis ",2$ ml6kgBB intramuskuler, maksimal &$ ml dalam +aktu $ hari sesudah terpapar, atau sesegera mungkin. *erlindungan yang sempurna diindikasikan untuk bayi, anak;anak dengan penyakit kr%nis, dan para k%ntak di bangsal rumah sakit serta institusi penampungan anak. (etelah hari ke ;I dari masa inkubasi, maka jumlah antib%di yang diberikan harus ditingkatkan untuk mendapatkan derajat perlindungan yang diharapkan .K%ntraindikasi aksin 7 reaksi ana)ilaksis terhadap ne%misin atau gelatin, kehamilan imun%de)isiensi keganasan hemat%l%gi atau tum%r padat, imun%de)isiensi k%ngenital, terapi imun%supresan jangka panjang, in)eksi 0' dengan imun%supresi berat . b .(. I'ola'i
*enderita rentan menghindari k%ntak dengan sese%rang yang terkena penyakit #ampak dalam kurun +aktu 2";!" hari, demikian pula bagi penderita #ampak untuk diis%lasi selama 2";!" hari guna menghindari penularan lingkungan sekitar. .
Pene!a"an Sekun#er
*en#egahan sekunder adalah upaya untuk men#egah atau menghambat timbulnya k%mplikasi dengan tindakan;tindakan seperti tes penyaringan yang ditujukan untuk pendeteksian dini #ampak serta penanganan segera dan e)ekti). Tujuan utama kegiatan;kegiatan pen#egahan sekunder adalah untuk mengidenti)ikasi %rang;%rang tanpa gejala yang telah sakit atau penderita yang beresik% tinggi untuk mengembangkan atau memperparah penyakit. /emberikan peng%batan penyakit sejak a+al sedapat mungkin dilakukan untuk men#egah kemungkinan terjadinya k%mplikasi. Edukasi dan pengel%laan #ampak memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien ber%bat. #. Pene!a"an Ter'ier *en#egahan tersier adalah semua upaya untuk men#egah ke#a#atan akibat k%mplikasi. Kegiatan yang dilakukan antara lain men#egah perubahan dari k%mplikasi menjadi ke#atatan tubuh dan melakukan rehabilitasi sedini mungkin bagi penderita yang mengalami ke#a#atan. alam upaya ini diperlukan kerjasama yang baik antara pasien;pasien dengan d%kter maupun antara d%kter;d%kter yang terkait dengan k%mplikasinya. *enyuluhan juga sangat dibutuhkan untuk meningkatkan m%tiasi pasien untuk mengendalikan penyakit #ampak. alam penyuluhan ini hal yang dilakukan adalah 7 d.&. /aksud, tujuan, dan #ara peng%batan k%mplikasi kr%nik d.2. paya rehabilitasi yang dapat dilakukan d.!. Kesabaran dan ketak+aan untuk dapat menerima dan meman)aatkan keadaan hidup dengan k%mplikasi kr%nik. *elayanan kesehatan yang h%listik dan terintegrasi antar disiplin terkait juga sangat diperlukan, terutama di rumah sakit rujukan, baik dengan para ahli sesama ilmu. 2.4 *ENANGGGLANGAN AN *ENGDBATAN *EN>AK'T CA/*AK &.
*enanggulangan Campak *ada sidang CC6 *A0D 6 =0D, tahun &884 menyimpulkan bah+a penyakit Campak dapat dieradikasi, karena satu;satunya pejamu6 reser%oir #ampak hanya pada manusia serta tersedia aksin dengan p%tensi yang #ukup tinggi yaitu effikasi
%aksin I$F dan dirperkirakan eradikasi dapat di#apai &" &$ tahun setelah eliminasi. *orld +ealth rganisation '*+( men#anangkan beberapa tahapan dalam upaya eradikasi pemberantasan- penyakit Campak dengan tekanan strategi yang berbeda; beda pada setiap tahap yaitu 7
a.
Tahap Reduksi Tahap ini dibagi dalam 2 tahap 7 &. Tahap *engendalian Campak *ada tahap ini ditandai dengan upaya peningkatan #akupan imunisasi #ampak rutin dan upaya imunisasi tambahan di daerah dengan morbitas #ampak yang tinggi. aerah ini masih merupakan daerah endemis #ampak, tetapi telah terjadi penurunan insiden dan kematian, dengan p%la epidemi%l%gi kasus Campak menunjukkan 2 pun#ak setiap tahun.
2
Tahap *en#egahan KLB Cakupan imunisasi dapat dipertahankan tinggi I"F dan merata,terjadi penurunan tajam kasus dan kematian, insidens #ampak telah bergeser kepada umur yang lebih tua, dengan interal KLB antara 3;I tahun.
b.
Tahap Eliminasi Cakupan imunisasi sangat tinggi 8$F dan daerah;daerah dengan #akupan imunisasi rendah sudah sangat ke#il jumlahnya, kasus #ampak sudah sangat jarang dan KLB hampir tidak pernah terjadi. Anak;anak yang di#urigai rentan tidak terlindung- harus diselidiki dan diberikan imunisasi #ampak.
c.
Tahap Eradikasi Cakupan imunisasi sangat tinggi dan merata, serta kasus Campak sudah tidak ditemukan. *ada siding he *orld +ealth "ssambley '*+"( tahun &88I, menetapkan kesepakatan Eradikasi Polio 'ER"P(, Eliminasi etanus -oenatorum 'E-( dan Reduksi ampak 'RE"!(. Kemudian pada echnical onsultati%e /roups '/( !eeting di akka Bangladesh tahun &888, menetapkan bah+a reduksi #ampak di 'nd%nesia berada pada tahap reduksi dengan pen#egahan Kejadian Luar Biasa KLB-. (trategi %perasi%nal yang dilakukan ditingkat *uskesmas untuk men#apai reduksi Campak tersebut adalah 7
a.
'munisasi rutin pada bayi 8 && bulan C' esa I"-
b.
'munisasi tambahan suplemen-
b.& atch up compaign 7 memberikan imunisasi Campak sekali saja pada anak ( kelas & s6d 4 tanpa memandang status imunisasi. b.2 (elanjutnya untuk tahun berikutnya se#ara rutin diberikan imunisasi #ampak pada murid kelas & ( bersama dengan pemberian T- pelaksanaan se#ara rutin dikenal dengan istilah B'A( bulan imunisasi anak sek%lah- Campak. Tujuannya adalah men#egah KLB pada anak sek%lah dan memutuskan rantai penularan dari anak sek%lah kepada balita. b.! rash program ampak 7 memberikan imunisasi Campak pada anak umur 4 bulan ; $ tahun tanpa melihat status imunisasi di daerah risik% tinggi #ampak. b.3
Ring %aksinasi 7 'munisasi Campak diberikan dil%kasi pemukiman di sekitar l%kasi KLB dengan umur sasaran 4 bulan umur kasus #ampak termuda- tanpa melihat status imunisasi.
#.
(ureilans sureilan rutin, system ke+aspadaan dini dan resp%n kejadian luar biasa-.
d.
*enyelidikan dan penanggulangan kejadian luar biasa (etiap kejadian luar biasa harus diselidiki dan dilakukan penanggulangan se#epatnya yang meliputi peng%batan simt%matis pada kasus, peng%batan dengan antibi%tika bila terjadi k%mplikasi, pemberian itamin A d%sis tinggi, perbaikan gi:i dan meningkatkan #akupan imunisasi #ampak6ring aksinasi pr%gram #epat, s+eeping- pada desa;desa risik% tinggi. *emeriksaan lab%rat%rium *ada tahap reduksi Campak dengan pen#egahan kejadian luar biasa 7 *emeriksaan lab%rat%rium dilakukan terhadap &" &$ kasus baru pada setiap kejadian luar biasa. *emantauan kegiatan reduksi Campak pada tingkat *uskesmas dilakukan dengan #ara kenaikan sebagai berikut 7 *emantauan =ilayah (etempat *=(- 'munisasi untuk mengetahui pen#apaian #akupan imunisasi. *emetaan kasus Campak untuk mengetahui penyebaran l%kasi kasus Campak. *emantauan data kasus #ampak untuk melihat ke#enderungan kenaikan kasus #ampak menurut +aktu dan tempat. *emantauan ke#enderungan jumlah kasus #ampak yang ada untuk melihat dampak imunisasi #ampak.
e.
&. 2. !. 3.
Ealuasi kegiatan reduksi #ampak dilakukan dengan menggunakan beberapa indikat%r yaitu 7
a.
Cakupan imunisasi tingkat desa6kelurahan. Apakah #akupan imunsasi #ampak sudah 8" F. b. 5umlah kasus Campak lap%ran =2-. iharapkan kelengkapan lap%ran =2 8" F. #. 'ndikat%r manajemen kasus #ampak dengan ke#epatan rujukan. iharapkan C9R M !F. d. 'ndikat%r tindak lanjut hasil penyelidikan. imana #akupan s+eeping hasil 'munisasi di daerah p%tensial KLB 8" F, dan #akupan s+eeping itamin A d%sis tinggi 8" F. 2.
*eng%batan *enyakit Campak *enderita Campak tanpa k%mplikasi dapat ber%bat jalan.(ehingga peng%batannya bersi)at sympt%mati#, yaitu memperbaiki keadaan umum atau untuk mengurangi gejalanya saja dalam hal ini 7 anak memerlukan istirahat di tempat tidur k%mpres dengan air hangat bila demam tinggi namun dapat diberikan antipiretik bila suhu tinggi parasetam%l ,$;&" mg6kgBB6kali, interal 4;I jam ekspekt%ran 7 gliseril guaiak%lat anak 4;&2 tahun 7 $";&"" mg tiap 2;4 jam, d%sis maksimum 4"" mg6hari. Antitusi) perlu diberikan bila batuknya hebat6mengganggu nar#%ti# antitussie #%dein- tidak b%leh digunakan. /uk%litik bila perlu.itamin terutama itamin A dan C. itamin A pada stadium kataral sangat berman)aat . *emberian itamin A &"".""" ' per %ral satu kali. itamin A d%sis tinggi menurut rek%mendasi =0D dan N'CE9sia 4 bln;& thn 7&"".""" unit d%sis tunggal p.% mur & thn 7 2"".""" unit d%sis tunggal p.% %sis tersebut diulangi pada hari ke;2 dan 3 minggu kemudian bila telah didapat tanda de)isiensi itamin A. Apabila terdapat malnutrisi maka pemberian itamin A ditambah dengan &$"" ' tiap hari. /empertahankan status nutrisi dan hidrasi #ukup #airan dan kal%rian bila terdapat k%mplikasi, maka dilakukan peng%batan untuk mengatasi k%mplikasi yang timbul seperti 7 Dtitis media akut, sering kali disebabkan %leh karena in)eksi sekunder, maka perlu mendapat antibi%tik k%trim%ksa:%l;sul)amet%k:as%l. Ensefalitis, perlu direduksi jumlah pemberian #airan kebutuhan untuk mengurangi edema %tak, di samping pemberian k%rtik%ster%id d%sis tinggi yaitu 7
• •
0idr%k%stis%n &"" 2"" mg6hari selama ! 3 hari. *rednis%n 2 mg6kgBB6hari untuk jangka +aktu & minggu.,
perlu dilakukan k%reksi elektr%lit
dan ganguan gas darah. Bronchopneumonia, diberikan antibi%tik ampisilin &"" mg6kgBB6hari dalam 3 d%sis, sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum %bat per %ral. Antibi%tik diberikan sampai tiga hari demam reda. Enteritis, pada keadaan berat anak mudah dehidrasi. *emberian #airan intraena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis dengan dehidrasi
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
A.
0A('L *engumpulan data dilakukan melalui pemeriksaan klinis penderita #ampak, dan pengambilan serum darah untuk pemeriksaan 'g/ #ampak serta pemeriksaan pr%tein albumin dalam serum darah. (elama 4 bulan dilakukan pengamatan terhadap 2& anak yang menderita #ampak dan 2& anak yang tidak menderita #ampak sebagai k%ntr%l. Berdasarkan hasil pemeriksaan lab%rat%rium dari 2& serum darah resp%nden dengan gejala klinis #ampak didapatkan hasil 'g/ #ampak negati) pada semua resp%nden. Karena gejala klinis penyakit #ampak ini menyerupai gejala klinis Rubela, maka peneliti mengadakan pemeriksaan lab%rat%rium yang dilanjutkan pada pemeriksaan 'g/ Rubela. *ada 2& serum darah resp%nden, didapatkan 'g/ Rubela p%siti) sebanyak 8 resp%nden. Tabel 2. iskripsi 5enis Kelamin, mur, Kadar Albumin dan 9rekuensi Kejadian 'n)eksi Status responden
campak N 13
6
8
3
12 9
: 1"5 ta#un
5
2
6"1$ ta#un 11"14 ta#un
9
Status i&i
: 'aik (e'i#
)rekuensi in*eksi : +3 , - 3 'ulan .3,-3
5
total
4
25 1
$
$
5
4 3
8 13
3 6
1 2$
5 15
2
4 1
1
1$ 32
$
$
5
2
22
21
1$$
16
2$
Jenis kelamin : laki – laki perempuan !mur
%
Tidak campak n %
8 1
'ulan
0asil analisis deskripti) untuk jenis kelamin, umur, kadar albumin dan )rekuensi kejadian in)eksi dalam ! bulan terakhir januari;juni 2""I- dik%ta Kediri dapat dilihat
pada tabel 2. ari tabel tersebut terlihat bah+a sebagian besar penderita #ampak adalah laki;laki 42 F-. (ebagian besar penderita #ampak I&F- mempunyai kadar albumin lebih. Gambar & menampilkan kadar albumin lebih dan n%rmal menurut jenis kelamin. /( 0! N
Gambar & Kadar Albumin menurut jenis kelamin anak yang terserang #ampak 9rekuensi terjadinya in)eksi pada anak yang menderita #ampak dan tidak menderita #ampak menurut jenis kelamin dan umur dapat dilihat pada table !, yang menunjukkan bah+a 32 &"" F- anak pernah menderita in)eksi saluran pernapasan akut '(*A- pada ! bulan terakhir dan tidak ada "F- resp%nden yang menderita 0engue +emoragie 1e%er 09-. Tampak pula bah+a gejala klinis TBC pernah dialami %leh 2& $"F- resp%nden.
Tabel !. 9rekuensi Kejadian *enyakit 'n)eksi pada in)eksi Anak &;&3 tahun 0asil uji #hi sOuare table 3- menunjukkan bah+a tidak ada hubungan antara status gi:i dengan gejala klinis #ampak p P&,""-. 0asil uji sOuare table $menunjukkan bah+a ada hubungan antara )rekuensi kejadian in)eksi dengan gejala klinis #ampak pP","3I-. Besarnya resik% gejala klinis #ampak pada anak yang sering mengalami in)eksi adalah dua kali lipat jika dibandingkan dengan anak yang tidak sering mendapatkan in)eksi. Tabel 3. 0ubungan Antara (tatus Gi:i engan Gejala Klinis Campak Status i&i
ampak
Tidak ampak
Total
0aik (e'i# Total
5238%7 1662%7 211$$%7
4192%7 181$%7 211$$%7
9214%7 3386%7 421$$%7
* P &,""
DR P ",$!
8$F C' P",&&;!,!&2
Tabel $. 0ubungan Antara 9rekuensi Kejadian 'n)eksi engan Kejadian Klinis Campak. Status i&i
ampak
Tidak ampak
Total
Serin Tidak serin Total
21 1$$%7 $ $%7 21 1$
%$16 62%7 5 238%7 21 1$$%7
3 881%7 5 119%7 42 1$$%7
* P ","3I
DR P 2,2&!
8$F C' P &,$88;!,!3$
A. *embahasan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan melalui serum darah pada 2& resp%nden sebagai kasus dan 2& resp%nden sebagai resp%nden #%ntr%l. idapatkan hasil kadar pr%tein serum dengan nilai n%rmal dan pr%tein serum lebih. 0al ini menunjukkan bah+a status gi:i pada 32 resp%nden tersebut baik. Keadaan ini dapat terjadi karena I"F resp%nden berusia 4;&3 tahun, yaitu masa sek%lah. Anak usia sek%lah memiliki p%la makan yang selalu ingin men#%ba jenis makanan baru, pemberian makanan dalam bentuk 2unk food baik di rumah maupun di sek%lah. /akanan tersebut banyak mengandung gula, garam, lemak dan k%lester%l, dan kebutuhan tinggi kal%ri pada anak memi#u tingginya kadar albumin serum /us#ari, /,2""& -. 0asil penelitian menunjukkan bah+a tidak ada hubungan antara status gi:i dengan gejala klinis #ampak. 0al ini menunjukkan bah+a status gi:i anak tidak #ukup mampu untuk mela+an in)eksi irus. *ertahanan tubuh terhadap in)eksi irus memerlukan pertahanan yang bersi)at spesi)ik, sedangkan pr%tein serum merupakan pertahan tubuh yang bersi)at n%n spesi)ik. Kekebalan terhadap in)eksi irus didasarkan pada pembentukan resp%n imun terhadap antigen khusus yang terletak pada permukaan partikel irus atau sel yang terin)eksi %leh irus. irus akan menimbulkan resp%n jaringan yang berbeda dari resp%n terhadap bakteri path%gen. *ada in)eksi irus akan terjadi in)iltrasi sel berinti satu dan lim)%sit. *r%tein yang disandikan %leh irus, biasanya pr%tein kapsid, merupakan sasaran dari resp%n imun. (el yang terineksi %leh irus dapat menjadi lisis %leh lim)%sit T sit%t%ksik yang mengenali p%lipeptida;p%ipeptida irus pada permukaan sel. 'munitas hum%ral akan melindungi inang terhadap in)eksi ulang %leh irus yang sama 5a+et:, /elni#k, Aldelberg@s, 2""&-. Epi#emiolo!i pen%akit Campak
Epidemi%l%gi penyakit Campak mempelajari tentang )rekuensi, penyebaran dan )akt%r;)akt%r yang mempengaruhinya.
$.
Di'tribu'i Pen%akit Campak
a.
Drang Campak adalah penyakit menular yang dapat mengin)eksi anak;anak pada usia diba+ah &$ bulan, anak usia sek%lah atau remaja. *enyebaran penyakit Campak berdasarkan umur berbeda dari satu daerah dengan daerah lain, tergantung dari kepadatan penduduknya, teris%lasi atau tidaknya daerah tersebut. *ada daerah urban yang berpenduduk padat transmisi %irus Campak sangat tinggi.
b.
Tempat
Berdasarkan tempat penyebaran penyakit Campak berbeda, dimana daerah perk%taan siklus epidemi Campak terjadi setiap 2;3 tahun sekali, sedangkan di daerah pedesaan penyakit Campak jarang terjadi, tetapi bila se+aktu;+aktu terdapat penyakit Campak maka serangan dapat bersi)at +abah dan menyerang kel%mp%k umur yang rentan. Berdasarkan pr%)il kesehatan tahun 2""I terdapat jumlah kasus Campak yaitu !323 kasus di 5a+a barat, di Banten &$$2 kasus, di 5a+a tengah &""& kasus. #. =aktu ari hasil penelitian retr%spekti) %leh 5usak di rumah sakit umum daerah r. (ut%m% (urabaya pada tahun &8I8, ditemukan Campak di 'nd%nesia sepanjang tahun, dimana peningkatan kasus terjadi pada bulan /aret dan men#apai pun#ak pada bulan /ei, Agustus, (eptember dan %kt%ber. &.
)rekuen'i Pen%akit Campak
Campak merupakan penyakit endemis, terutama di Negara yang sedang berkembang seperti 'nd%nesia. Karena hampir semua anak 'nd%nesia yang men#apai usia $ tahun pernah terserang penyakit #ampak, +alaupun yang dilap%rkan hanya sekitar !".""" kasus pertahun. /%rtalitas6kematian kasus #ampak yang dira+at inap di Rumah (akit pada tahun &8I2 adalah sebesar ! kasus kematian dengan angka )atalitas kasus atau #ase )atality rate C9R- sebesar 3,IF. Kemudian pada tahun &8I3;&8II berdasarkan studi kasus di ra+at inap di rumah sakit terjadi peningkatan kasus pada bulan maret,dan men#apai pun#ak pada bulan mei,agustus,(eptember dan %kt%ber. engan menunjukkan pr%p%rsi yang terbesar dalam g%l%ngan umur balita dengan perin#ian &,4F berumurM& tahun, &$,2F berumur & tahun, 2",!F berumur 2 tahun, &2,!F berumur ! tahun dan I,2F berumur 3 tahun. =abah terjadi pada kel%mp%k anak yang rentan terhadap #ampak,yaitu daerah dengan p%pulasi balita banyak mengidap gi:i buruk dan daya tahan tubuh yang lemah serta daerah dengan #akupan imunisasi yang rendah. istribusi kel%mp%k umur pada KLB umumnya terjadi pada kel%mp%k umur &;3 tahun dan $;8 tahun, dan pada beherapa daerah dengan #akupan imunisasi tinggi dan merata #enderung bergeser pada kel%mp%k umur yang lebih tua &";'3 tahun(elanjutnya kasus #ampak mengalami penurunan sebesar I"F pada tahun &884 &4 kematian,C9R ",4F-. (.
Determinan Pen%akit Campak
9akt%r;)akt%r yang menyebabkan tingginya kasus Campak pada balita di suatu daerah adalah 7 a.
9akt%r 0%st
&.
(tatus 'munisasi Balita yang tidak mendapat imunisasi Campak kemungkinan kena penyakit Campak sangat besar. ari hasil penyelidikan tim itjen **/ < *L* dan 9akultas Ked%kteran niersitas 'nd%nesia tentang KLB penyakit Campak di esa Cinta /anis Ke#amatan Banyuasin (umatera (elatan &884- dengan desain cross sectional, ditemukan balita yang tidak mendapat imunisasi Campak mempunyai risik% $ kali lebih besar untuk terkena #ampak di banding balita yang mendapat 'munisasi.
2.
(tatus Gi:i Balita dengan status gi:i kurang mempunyai resik% lebih tinggi untuk terkena penyakit Campak dari pada balita dengan gi:i baik. /enurut penelitian (iregar 2""!- di B%g%r, anak berumur 8 bulan sampai dengan 4 tahun yang status gi:inya kurang mempunyai risik% 3,4 kali untuk terserang Campak dibanding dengan anak yang status gi:inya baik.
b.
9akt%r Agent *enyebabnya adalah irus m%rbili yang terdapat dalam se#ret #airannas%)aringjaringan antara tengg%r%kan dan hidung- dan darah selama masa pr%dr%mal sampai 23 jam setelah timbul ber#ak;ber#ak. irus ini berupa irus RNA yang termasuk )amili *aramiks%iridae, genus /%rbiliirus. #. 9akt%r Enir%nment &. Keterjangkauan *elayanan Kesehatan esa terpen#il, pedalaman, daerah sulit, daerah yang tidak terjangkau pelayanan kesehatan khususnya imunisasi, daerah ini merupakan daerah ra+an terhadap penularan penyakit Campak 2
tingkat pengetahuan %rangtua tentang penyakit #ampak Tingkat pengetahuan dari %rang tua pun sangat penting dalam penyebaran penyakit ini %leh karena itu kita perlu memberikan pengetahuan kepada %rang tua tentang penyakit ini, tentang penyebab, serta pr%ses perjalanan dari penyakit ini. juga tentang #ara pen#egahan dan peng%batannya. imana kita tahu bah+a tindakan pen#egahan yang dapat dilakukan adalah dengan aksinasi #ampak dan peningkatan gi:i anak agar tidak mudah timbul k%mplikasi yang berat.
BAB I* PENUTUP
A. KE('/*LAN Campak ialah penyakit in)eksi irus akut, menular, se#ara epidemi%l%gi merupakan penyebab utama kematian terbesar pada anak. /enurut eti%l%ginya #ampak disebabkan %leh irus RNA dari )amily paramiQ%iridae, genus /%rbiliirus , yang ditularkan se#ara dr%plet. Gejala klinis #ampak terdiri dari ! stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi dan stadium k%nalesensi. Campak dapat di#egah dengan melakukan imunisasi se#ara akti), pasi) dan is%lasi penderita. (erta pada echnical onsultati%e /roups '/( !eeting di akka Bangladesh tahun &888, menetapkan bah+a reduksi #ampak di 'nd%nesia berada pada tahap reduksi dengan pen#egahan Kejadian Luar Biasa KLB-. *ada tahap ini terjadi penurunan kasus dan kematian yang tajam, dan interal terjadinya KLB relatie lebih panjang B. (ARAN Kita harus menerapkan p%la hidup sehat, utamanya untuk anak dan balita perlu mendapatkan asupan gi:i yang #ukup sehingga status gi:i anak pun menjadi lebih baik. (elalu menjaga kebersihan dengan selalu men #u#i tangan anak sebelum makan. 5ika anak belum +aktunya menerima imunisasi #ampak, atau karena hal tertentu d%kter menunda pemberian imunisasi #ampak //R-, sebaiknya anak tidak berdekatan dengan anak lain atau %rang lain yang sedang demam dan jika sudah terkena penyakit ini sebaiknya se#epatnya ber%bat
dan jika dalam k%ndisi yang lebih akut sebaiknya perlu dirujuk ke rumah sakit. ntuk para %rangtua jangan mengabaikan aksinasi untuk anak karena anak atau balita yang tidak mendapat imunisasi #ampak memiliki resik% $ kali lebih besar untuk terkena penyakit #ampak dibanding dengan anak atau balita yang mendapat imunisasi. DA)TA+ PUSTAKA Brunner < (uddarth, 2""&. Kepera+atan medikal Bedah. EGC 7 5akarta %nna L. =%ng. 2""!. *ed%man Klinis Kepera+atan *ediatrik. EGC 7 5akarta Kapita selekta Ked%kteran 5ilid 2, 5akarta7 /edia Aes#ulapius. Nels%n. &888. 'lmu Kepera+atan Anak
Nels%n, 2""". )lmu Kesehatan "nak 3ol 4 . 5akarta. EGC Ngastiyah. &88. Pera$atan "nak Sakit. 5akarta7 EGC. Rampengan, T. 0. &88!. Penyakit )nfeksi ropik pada "nak. 5akarta7 EGC.
(ta) pengajar 'lmu Kesehatan Anak. &8I$. Buku Kuliah 4 )lmu KEsehatan "nak 1K5). 5akarta http766askep;akper.bl%gsp%t.#%m62""86&&6#ampak;measles;rube%la.html http766nurseI.+%rdpress.#%m62"&&6&"62$6askep;m%rbili#ampak;pada;anak6 http766hidayat2.+%rdpress.#%m62""86"36&&6askep;m%rbili6 http766+++.akperppni.a#.id6askep;anak6#ampak;measles;rube%la
