BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Kepe Kepera rawa wata tan n adal adalah ah unik unik kare karena na foku fokusn sny ya yang yang luas luas ke arah arah pema pemaha ham man dan dan penatalaksanaan kesehatan seseorang Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi! patofisiologi! psikopatologi! dan" pengo"atan medis untuk untuk dapat se#ara aman pengo"atan yang didelegasikan oleh dokter Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini! perawat harus mampu meme#ahkan masalah se#ara akurat! menyeluruh! dan #epat Hal ini "erarti "ahwa perawat harus mampu menelaah informasi informasi dalam $umlah $umlah yang sangat "anyak untuk mem"uat penilaian penilaian kritis kritis Pengka$ian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan! %erifikasi! dan komunikasi data tentang klien B. Tujuan Tujuan Penulisan Penul isan
&u$ua &u$uan n utama utama penulis penulisan an makala makalah h ini adalah adalah untuk untuk menget mengetahui ahui se#ara se#ara umum umum tentan tentang g Pengka$ian Adapun tu$uan lain dari penulisan makalah ini adalah se"agai "erikut •
men$elaskan tentang pengertian pengka$ian
•
men$elaskan tentang tu$uan pengka$ian keperawatan
•
men$elaskan tentang data dasar dan data fokus
•
men$elaskan tentang pengumpulan data
•
men$elaskan tentang sum"er data
•
men$elaskan tentang metode pengumpulan data
•
men$elaskan tentang
•
men$elaskan tentang
C. Manfaat Penulisan
'elain 'elain "erman "ermanfaa faatt guna menam" menam"ah ah wawasa wawasan n "agi orang orang yang yang telah telah mem"a#a mem"a#anya! nya! makalah ini $uga dapat dimanfaatkan se"agai a#uan pem"uatan thesis penelitian! maupun se"agai literatur atau a#uan dalam pem"uatan skripsi maupun karya tulis lainnya
•
men$elaskan tentang
C. Manfaat Penulisan
'elain 'elain "erman "ermanfaa faatt guna menam" menam"ah ah wawasa wawasan n "agi orang orang yang yang telah telah mem"a#a mem"a#anya! nya! makalah ini $uga dapat dimanfaatkan se"agai a#uan pem"uatan thesis penelitian! maupun se"agai literatur atau a#uan dalam pem"uatan skripsi maupun karya tulis lainnya
BAB II PEMBAHASAN A. PENGER PENGERTI TIAN AN PENG PENGKAJ KAJIAN IAN
Pengk Pengka$ a$ia ian n adal adalah ah tahap tahap awal awal dan dan dasar dasar dalam dalam pros proses es kepe kepera rawat watan an yang yang pali paling ng menentukan "agi tahap "erikutnyaoleh karena itu!proses pengka$ian harus dilakukan dengan teliti dan #ermat!sehingga seluruh ke"utuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien 'tatus kesehatan klien yang yang norm normal al maup maupun un yang yang sen$ sen$an ang g dapa dapatt diku dikump mpul ulka kan n dan dan hal hal ini ini maks maksud udka kan n untu untuk k mengi mengide dent ntif ifik ikas asii pola pola fung fungsi si kese keseha hata tan n klie klien! n! "aik "aik yang yang efek efekti tiff opti optima mall maup maupun un yang yang "ermasalah Kegiatan pengka$ian yang dilakukan mahasiswa "ertu$uan untuk melatih kemampuan mengumpulkan data Latihan yang terus menerus selama mengikuti progam praktik keperawatan (D)III* atau program profesi nurse(')+* hendaknya dapat dipakai se"agai media "ela$ar mengumpulkan data se#ara sungguh sungguh B. MACAM MACAM AN AN S!MBER S!MBER AT ATA A
,a#am Data + Data Da Dasar 'elu 'eluru ruh h info inform rmas asii tent tentan ang g stat status us keseh kesehat atan an klie klien n yang yang menun menun$u $ukk kkan an pola pola fung fungsi si kesehat kesehatan an efekti efektiff atau atau optima optimall sehing sehingga ga data data yang yang dipakai dipakai dasar dasar untuk untuk menegak menegakkan kan diagno diagnosis sis kepera keperawat watan an se$aht se$ahtera era Data Data dasar dasar melipu meliputi ti - data data umum! umum! data data demogr demografi afi!! riwayat keperawatan! pola fungi kesehatan dan pemeriksaan . Data /o /okus Informasi Informasi kesehatan kesehatan klien yang menyimpang menyimpang dari keadaan normal yang dapat "erupa "erupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat 0 Data Data 'u"$ 'u"$ek ekti tiff Ungkapa Ungkapan n keluha keluhan n klien klien se#ara se#ara langsu langsung ng dari dari klien klien langsu langsung ng maupun maupun tak langsu langsung ng melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien se#ara langsung dan menyampaikan masa masala lah h yang yang ter$ ter$ad adii kepad kepadaa pera perawa watt "erd "erdas asar arkan kan yang yang ter$ ter$ad adii untu untuk k mela melakuk kukan an anamnesis 1 Data Data o"$e o"$ekt ktif if
Data yang diperoleh oleh perawat se#ara langsung melalui o"ser%asidan pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dandio"ser%asi "ukan merupakan interppretasi atau asumsi dari perawat 'um"er Data + 'um"er data primer 'um"er data primer adalah klien Bila kliendalam keadaan tidak sadrar! mengalami gangguan "i#ara atau pendengaran ! klien masuih "ayi atau karena "e"erapa se"a" klien tidak ndapat mem"erikan data su"$ektif se#ara langsung maka perawat menggunakan data o"$ektif untuk menegakkan diagnose keperawatan Namun "ila diperlukan klarifikasi data su"$ektif hendakny a perawat melakukan anamnesis kepada da keluarga . 'um"er data sekunder ,eliputi keluarga! orang terdekat! teman ! dan orang lain seperti ndokter! ahli gi2i! ahli fisioterapi! la"oratorium! dan radiologi
C. TEKNIK PENG!MP!LAN ATA + Anamnesis
Anamnesis adalah tanya $awa" atau komunikasi se#ara langsung dengan klien (auto)anamnesis* maupun tak langsung (allo)anamnesis* dengan keluarganya untuk menggali informali kesehatan klien Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan ! yaitu suatu pola hu"ungan interpersonal antara klien dan perawat yang "ertu$uan untuk menggali informasi mengenai status kesehatan kliendan mem"antu menyelesaikan masalah yang ter$adi . 3"ser%asi &ahap ini dilakukan pengamatan se#ara umum terhadap perilaku dan keadaan klien a Pemeriksaan Pemeriksaan fisik meliputi 1 #ara• Inspeksi Proses o"ser%asi yang dilakukan se#ara melihat Inspeksi digunakan untuk mendeteksi tanda)tanda fisik yang "erhu"ungan dengan akti%itas fisik /o#us inspeksi pada setiap "agian tu"uh meliputi ukuran tu"uh! warna! "entuk! posisi! simetris! luka! peru"ahan yang ter$adi pada kulit! kelainan anatomi
Palpasi Untuk pemeriksaan dengan #ara pera"aan &angan dan $ari)$ari adalah instrument yang sensiti%e untuk merasakan adanya suatu peru"ahan yang ter$adi pada tu"uh Palpasi digunakan untuk mengumpulkan data tentang temperature! turgor! "entuk dan ukuran! massa! kelem"a"an!
%i"rasi! dan tekstur Perkusi ,etode pemeriksaan dengan #ara menepuk &u$uannya untuk menentukan "atas)"atas organ atau "agian tu"uh dengan #ara merasakan %i"rasi yang ditim"ulkan aki"at adanya gerakan yang di"erikan ke"awah
$aringan Auskultasi ,etode pemeriksaan dengan #ara mendengarkan dengan stetoskop Bertu$uan untuk mendengarkan "unyi $antung! suara nafas!
•
"unyi usus! denyut $antung $anin dan mengukur tekanan darah Pemeriksaan penun$ang Dilakukan sesuai dengan indikasi #ontoh foto thora4! la"oratorium! rekam $atung! dll
. HAMBATAN ALAM PENG!MP!LAN ATA
+ . 0 1 5 6 7
&idak mampu melakukan anamnesis dengan tepat &idak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat &idak mampu mengorganisasi data Data tidak lengkap Data tidak akurat &erdapat data yang saling "ertolak "elakang Duplikasi data
E. "#RMAT PENGKAJIAN
Untuk mendokumentasikan hasil pengka$ian digunakan format pengka$ian Pada dasarnya format pengka$ian "erisi 0 hal pokok yaitu- + Identitas klien atau keluarga8 . 9iwayat keperawatan (keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan*8 0 Pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan penun$ang /39,A& PEN:KA;IAN
&gl<$am ,9' -======== 9uang
-=======
No9egister
-=======
D4 ,edis
-========
&glPengka$ian
-========
IDEN&I&A' KLIEN Nama
-=================
'uami
Umur
-================= Nama
-
============ ;enis Kelamin - ================
Peker$aan
-
============ Agama
- ================
Alamat-
============ 'uku
- ================
Bahasa
- ================
Pendidikan
- ================
Penanggung ;awa" Nama
-
Alamat
-
============ Peker$aan
- ================
============ 'tatus
- ================
Alamat
- ================
KELUHAN U&A,A ======================================= ======================9I>A?A& PEN?AKI& 'EKA9AN: ======================================= ======================================= ======================================= ======================================= =========================== Upaya
yang
telah
dilakukan
======================================= ======================================= ======================================= ===== &erapi yang telah di"erikan ======================================= ======================================= ======================================= ===== 9I>A?A& PEN?AKI& DAHULU ======================================= ======================================= ======================================= ======================================= ===========================9I>A?A& PE9KE,BAN:AN
-
======================================= ======================================= ======================================= ======================================= =========================== 9I>A?A& KEHA,ILAN DAN PE9'ALINAN &E9DAHULU Kehamilan
Pemeriksaa
ke=
n kehamilan selam dan
Kelihan
kehamilan
Persalinan
Keluhan
Bayi hidup BB "ayi
ditolong
semasa
atau mati
nifas
imunisasi
9I>A?A& P9ENA&AL ======================================= ======================================= ======================================= ======================================= =========================== 9I>A?A& I,UNI'A'I ======================================= ======================================= ======================================= ===== 9I>A?A& KE'EHA&AN KELUA9:A
Keadaan
lingkungan
======================================= ========= ======================================= ===================== Pola
fungsi
kesehatan
======================================= ========= ======================================= ===================== + Pola
persepsi
dan
tata
laksana
kesehatan================================ ==================================== ==================== . Pola nutrisi
dan
meta"olism=============================== ========= ==================================== ==================== 0 Pola
eliminasi
==================================== ============ ==================================== ==================== 1 Akti%itas dan
latihan
================================= ==================================== ====================
5 &idur
dan
istirahat
==================================== ========= ==================================== ==================== 6 Kognitif dan
persepsi
sensori
==================================== === ==================================== ==================== 7 Pola konsep
diri
==================================== =========== ==================================== ==================== @ Pola peran
dan
hu"ungan================================ ========= ==================================== ==================== Pola seksual
dan
seksualitas
==================================== == ==================================== ==================== + Pola mekanisme
koping
==================================== ====== ==================================== ==================== ++ Pola nilai dan
keper#ayaan
==================================== ==== ==================================== ====================
PE,E9IK'AAN /I'IK + 'tatus kesehatan umum Keadaan
:C' &B
-
-
============ BB saat ini - ============ BB ideal - ============ Perkem"angan BB - ============ 'tatus :i2i - ============ 'tatus Hidrasi - ============ &anda &anda ital &D -=======mmHg 'uhu -=======C N -=======4
Leher
======================================= ======================================= ======================================= ==== 1
&hora4
(dada*
======================================= ======================================= ======================================= ==== 5
A"domen
=======================================
======================================= ======================================= ===== 6
&ulang
Belakang
======================================= ======================================= ======================================= ===== 7
Ekstremitas
======================================= ======================================= ======================================= ===== @
:enetalia
dan
Anus
======================================= ======================================= ======================================= ====
Pemeriksaan
Neurologis
======================================= ======================================= ======================================= ===== PE,E9IK'AAN DIA:N3'&IK + La"oratorium ==================================== ====================================
==================================== === . 9adiologi ==================================== ==================================== ==================================== ==== &E9API + 3ral ================================== ================================== ================================== ===== . Parenteral ================================== ================================== ================================== ===== 0 Lain
lain
================================== ================================== ================================== ===== ============ =====
,ahasiswa!
NI,-
PET!NJ!K PENGISIAN "#RMAT PENGKAJIAN
I IENTITAS Identitas klien dan identitas penanggung $awa" klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan
initial "ukan nama asli*! Usia dalam tahun! ;enis kelamin (L untuk laki)laki dan P untuk perempuan dengan men#oret salah satunya*! Agama! Pendidikan! Peker$aan! :olongan darah! dan Alamat serta hu"ungan penanggung $awa" dengan klien II
KEL!HAN !TAMA $ Kelu%an uta&a saat MRS 'Masuk Ru&a% Sakit( ) Ditulis keluhan utama (satu keluhan sa$a* yang dirasakan atau dialami klien yang
menye"a"kan klien atau keluarga men#ari "antuan kesehatan< masuk rumah sakit *
Kelu%an !ta&a saat Pengkajian ) Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengka$ian dilakukan &anyakan
pada klien keluhan apa yang dirasakan! $ika keluhan yang dirasakan klien le"ih dari +! tanyakan satu sa$a keluhan yang sangat mengganggu klien III
IAGN#SA MEIS Diisi dengan diagnose (penyakit* yang ditegakkan oleh dokter
I+
RI,A-AT KESEHATAN $
Ria/at Pen/akit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di "awa ke 9' se#ara lengkap &indakan apa sa$a yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengo"ati sakitnya se"elum ke 9'
*
Ria/at Kese%atan -ang Lalu
&anyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien "e"erapa waktu se"elumnya Berapa kali klien pernah sakit se"elum sakit yang sekarangF Bagaimana #ara klien men#ari pertolonganF Apakah klien pernah menderita sakit D, (Dia"etes ,ellitus*! H& (Hipertensi*! &BC (&u"erkulosis Paru*! Kanker dan lain)lain
0
Ria/at Kese%atan Keluarga
&anyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota keluarga ;ika memungkinkan "uatlah genogram atau gam"aran garis keturunan "eserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit)penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular Contoh genogram Keterangan- Laki)laki - Perempuan - ,eninggal
- 3rang yang tinggal serumah 34
- Usia
- Klien
+ $
RI,A-AT P#LA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN P1la Akti2itas Se%ari3Hari
AL
Pola
i Ru&a%
pemenuhan
ke"utuhan ,akan < ,inum
nutrisi dan #airan
BAK - ;umlah! >arna! Bau! ,asalah! Cara ,engatasi
BAB - ;umlah! >arna! Bau! Konsistensi! ,asalah! Cara ,engatasi
Pola Istirahat &idur
-
;umlah<>aktu :angguan &idur Upaya ,engatasi
-
gangguan tidur Hal)hal
yang
,akan < ,inum
;umlah -
;umlah -
;enis -
;enis -
- Nasi - Lauk - 'ayur - ,inum -
Pola Eliminasi
i Ru&a% Sakit
- Nasi - Lauk - 'ayur - ,inum
Pantangan -
Pantangan -
Kesulitan ,akan < ,inum -
Kesulitan ,akan < ,inum -
Usaha ,engatasi kesulitan -
Usaha ,engatasi kesulitan -
mempermudah tidur Hal)hal yang
-
mempermudah "angun Pola Ke"ersihan Diri (PH*
-
/rekuensi mandi /rekuensi ,en#u#i
ram"ut - /rekuensi :osok gigi - Keadaan kuku Akti%itas Lain Akti%itas apa yang dilakukan klien untuk mengisi waktu luang F
*
Ria/at Psik1l1gi a
Status E&1si
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klienF &ingkah laku yang menon$ol F 'uasana yang mem"ahagiakan klien F 'tressing yang mem"uat perasaan klien tidak nyaman F 4
Ga/a K1&unikasi
Apakah klien tampak hati)hati dalam "er"i#ara ( ya < tdk *! Apakah pola komunikasinya ( spontan < lam"at *! Apakah klien menolak untuk dia$ak komunikasi ( ya < tdk *! Apakah komunikasi klien $elas ( ya < tdk *! Apakah klien menggunakan "ahasa isyarat ( ya < tdk * Apakah tipe kepri"adian klien ( ter"uka < tertutup *F 5
P1la Perta%anan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya F
6
a&7ak 6i Raat 6i Ru&a% Sakit
Apakah ada peru"ahan se#ara fisik dan psikologis selama klien di rawat di 9' F e
K1n6isi e&1si 8 7erasaan klien
Apa suasana hati yang menon$ol pada klien ( sedih < gem"ira * F Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wa$ahnya ( ya < tdk * F
0
Ria/at S1sial Bagai&ana P1la Interaksi klien ) Kepada siapa klien "ersponF 'iapa orang yang dekat
dan diper#aya klien F Bagaimanakah klien dalam "erinteraksi ( aktif < pasif *F Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien F
9
Ria/at S7iritual
Ke"utuhan untuk "eri"adah ( terpenuhi < tidak terpenuhi *F ,asalah) masalah dalam pemenuhan ke"utuhan spiritual F Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan ke"utuhan spiritual F
+I
PEMERIKSAAN "ISIK $
Kea6aan !&u&
Keadaan se#ara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengka$ian misalnya! pasien tampak lemah! tampak kotor! dan lain)lain Kesadaran se#ara kualitatif
(#omposmentis! somnolen! apatis dll * termasuk dalam
pemeriksaan keadaan umum
*
Pe&eriksaan Tan6a3tan6a +ital
Pengka$ian &anda)tanda %ital se"elum pasien sakit( "erdasarkan wawan#ara pada klien atau #atatan kesehatan se"elumnya* dan tanda)tanda %ital saat pengka$ian &anda)tanda %ital (&&* yang diperiksa meliputi
- &ekanan Darah (&D* - === mmHg - Nadi -==4
:C' (:lasgow Coma '#ale* yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien! (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak* dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang di"erikan 9espon pasien yang perlu diperhatikan men#akup 0 hal yaitu reaksi mem"uka mata ! "i#ara dan motorik Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam dera$at (s#ore* dengan rentang angka
+
G
6
tergantung
responnya
Eye (respon mem"uka mata* (1* - spontan (0* - dengan rangsang suara (suruh pasien mem"uka mata* (.* - dengan rangsang nyeri ("erikan rangsangan nyeri! misalnya menekan kuku $ari* (+*
-
tidak
ada
respon
er"al (respon %er"al* (5* - orientasi "aik (1* - "ingung! "er"i#ara menga#au ( sering "ertanya "erulang)ulang * disorientasi tempat dan waktu (0* - kata)kata sa$a ("er"i#ara tidak $elas! tapi kata)kata masih $elas! namun tidak dalam satu kalimat ,isalnya aduh=! "apak=* (.* - suara tanpa arti (mengerang*
(+*
-
tidak
ada
respon
,otor (respon motorik* (6* - mengikuti perintah (5* - melokalisir nyeri (men$angkau J men$auhkan stimulus saat di"eri rangsang nyeri* (1* - withdraws (menghindar < menarik e4tremitas atau tu"uh men$auhi stimulus saat di"eri rangsang nyeri* (0* - fle4i a"normal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada J kaki e4tensi saat di"eri rangsang nyeri* (.* - e4tensi a"normal (tangan satu atau keduanya e4tensi di sisi tu"uh! dengan $ari mengepal J kaki e4tensi saat di"eri rangsang nyeri* (+* - tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran "erdasarkan :C' disa$ikan dalam sim"ol E== ,= 'elanutnya nilai)nilai di$umlahkan Nilai :C' yang tertinggi adalah +5 yaitu E15,6 dan terendah adalah 0 yaitu E++,+ ;ika dihu"ungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :C' - +1 G +5 CK9 (#idera kepala ringan* :C' - G +0 CK' (#idera kepala sedang* :C' - 0 G @ CKB (#idera kepala "erat* Akronim P9'& ini digunakan untuk mengka$i keluhan nyeri pada pasien yang meliputi -
M
Provokes/palliates - apa yang menye"a"kan nyeriF Apa yang mem"uat nyerinya le"ih "aikF apa yang menye"a"kan nyerinya le"ih "urukF apa yang anda lakukan saat nyeriF apakah rasa nyeri itu mem"uat anda ter"angun saat tidurF
M
Quality - "isakah anda menggam"arkan rasa nyerinyaFapakah seperti diiris! ta$am! ditekan! ditusuk tusuk! rasa ter"akar! kram! kolik! diremasF ("iarkan pasien mengatakan dengan kata)katanya sendiri
M
Radiates- apakah nyerinya menye"arF ,enye"ar kemanaF Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau "ergerakF
M
Severity - se"erapa parah nyerinyaF Dari rentang skala )+ dengan tidak ada nyeri dan + adalah nyeri he"at
M
Time - kapan nyeri itu tim"ulF! apakah onsetnya #epat atau lam"atF Berapa lama nyeri itu tim"ulF Apakah terus menerus atau hilang tim"ulFapakah pernah merasakan nyeri ini se"elumnyaFapakah nyerinya sama dengan nyeri se"elumnya atau "er"edaF
0
Pe&eriksaan ,aja%
a
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( < ) *! Kelopak mata
arna iris (hitam! hi$au! "iru*! 9eaksi pupil terhadap #ahaya (miosisarna Kornea 4
Hi6ung
Inspeksi dan palpasi - Amati "entuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pem"engkokan atau tidak* Amati meatus - perdarahan ( < ) *! Kotoran ( < ) *! Pem"engkakan ( < ) *! pem"esaran < polip ( < ) * 5
Mulut
Amati "i"ir - Kelainan konginetal ( la"ios#isis! palatos#isis! warna "i"ir! lesi ( < ) *!
atau la"iopalatos#isis*!
Bi"ir pe#ah ( < ) *! Amati gigi !gusi! dan lidah - Caries ( <
) *! Kotoran (<) *! :igi palsu ( < ) *! :ingi%itis ( < ) *! >arna lidah! Perdarahan ( < ) * dan a"ses ( < ) * Amati orofaring atau rongga mulut - Bau mulut! Benda asing - ( ada < tidak * 6
Telinga
Amati "agian telinga luar- Bentuk =Ukuran = >arna =! lesi ( < ) *! nyeri tekan ( < ) *! peradangan ( < ) *! penumpukan serumen ( < ) * Dengan otoskop periksa mem"ran tympany amati! warna ! transparansi ! perdarahan ( < ) *! perforasi ( < ) *
9
Pe&eriksaan Ke7ala: an Le%er
a
Ke7ala
Inspeksi - "entuk kepala (doli#ephalus
- Nyeri tekan ( < ) *! fontanella < pada "ayi (#ekung < tidak*
Le%er
Inspeksi - Bentuk leher (simetris atau asimetris*! peradangan ( < ) *! $aringan parut ( < ) *! peru"ahan warna ( < ) *! massa ( < ) * Palpasi - pem"esaran kelen$ar limfe ( < ) *! pem"esaran kelen$ar tiroid ( < ) *! posisi trakea (simetris
;
Pe&eriksaan T%1raks86a6a
a
PEMERIKSAAN PAR!
IN'PEK'I
-
Bentuk torak (Normal #hest < Pigeon #hest < /unnel #hest < Barrel #hest*! 'usunan ruas tulang "elakang (Kyposis < '# oliosis < Lordosis*! Bentuk dada (simetris < asimetris*! keadaan kulit F 9etrasksi otot "antu pernafasan - 9etraksi inter#osta ( < ) *! retraksi suprasternal
-
( < ) *! 'ternomastoid ( < ) *! pernafasan #uping hidung ( < ) * Pola nafas - (Eupnea < &akipneu < Bradipnea < Apnea < Chene 'tokes < BiotOs <
-
Kusmaul* Amati - #ianosis ( < ) *! "atuk (produktif < kering < darah *
PALPA'I Pemeriksaan taktil < %o#al fremitus - getaran antara kanan dan kiri tera"a (sama < tidak sama* Le"ih "ergetar sisi PE9KU'I Area paru - ( sonor < Hipersonor < dullnes * AU'KUL&A'I
4
-
'uara nafas Area esikuler - ( "ersih < halus < kasar * ! Area Bron#hial - ( "ersih <
-
halus < kasar * Area Bronko%esikuler ( "ersih < halus < kasar * 'uara U#apan &erdengar - Bronkophoni ( < ) *! Egophoni ( < ) *! Pe#toriloui ( <
-
)* 'uara tam"ahan &erdengar - 9ales ( < ) *! 9on#hi ( < ) *! >hee2ing ( < ) *!
-
Pleural fri#ion ru" ( < ) *! "unyi tam"ahan lain ======== Keluhan lain yang dirasakan terkait P4 &orak dan Paru -
PEMERIKSAAN JANT!NG
IN'PEK'I I#tus #ordis ( < ) *! pele"aran #m
PALPA'I Pulsasi pada dinding torak tera"a - ( Lemah < Kuat < &idak tera"a * PE9KU'I Batas)"atas $antung normal adalah Batas atas - ======= ( N IC' II * Batas "awah - = ( N IC' * Batas Kiri - ======= ( N IC' ,id Cla%ikula 'inistra* Batas Kanan - ====== ( N IC' I ,id 'ternalis De4tra* AU'KUL&A'I B; I terdengar (tunggal < ganda*! ( keras < lemah *! ( reguler < irreguler * B; II terdengar (tunggal < ganda *! (keras < lemah*! ( reguler < irreguler * Bunyi $antung tam"ahan - B; III ( < ) *! :allop 9hythm ( < )*! ,urmur ( < ) * Keluhan lain terkait dengan $antung -
<
Pe&eriksaan A461&en
IN'PEK'I Bentuk a"domen - (#em"ung<#ekung
PALPA'I Palpasi Hepar - diskripsikan -Nyeri tekan ( < ) *! pem"esaran ( < ) *! pera"aan (keras < lunak*! permukaan (halus < "er"en$ol)"en$ol*! tepi hepar (tumpul < ta$am* ( N hepar tidak tera"a* Palpasi Lien - :am"arkan garis "ayangan '#huffner dan pem"esarannya Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
'#uffner
ke "erapa F ( menun$ukan pem"esaran lien * Palpasi Appendik - Buatlah garis "ayangan untuk menentukan titik ,# Burney nyeri tekan ( < ) *! nyeri lepas ( < ) *! nyeri men$alar kontralateral ( < ) * Palpasi :in$al - Bimanual diskripsikan - nyeri tekan( < ) *! pem"esaran ( < ) * (N gin$al tidak tera"a* PE9KU'I Normalnya hasil perkusi pada a"domen adalah tympani Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan P4 A"domen -
=
Pe&eriksaan Genetalia 6an Rektal
a
Genetalia Pria Ins7eksi )
9am"ut pu"is ("ersih < tidak "ersih *! lesi ( < ) *! "en$olan ( < ) * Lu"ang uretra penyum"atan ( < ) *! Hipospadia ( < ) *! Epispadia ( < ) * Pal7asi
Penis - nyeri tekan ( < ) *! "en$olan ( < ) *! #airan '#rotum dan testis "eniolan ( < ) *! nyeri tekan ( < ) *! Kelainan3kelainan /ang ta&7ak 7a6a s5r1tu& )
Hidro#hele ( < ) *! '#rotal Hernia ( < ) *! 'permato#hele ( < ) * Epididimal ,ass
Inguinal hernia ( < ) *! femoral hernia ( < ) *! pem"engkakan ( < ) * 4
Pa6a ,anita Ins7eksi
Ke"ersihan ram"ut pu"is ("ersih < kotor*! lesi ( < ) *!eritema ( < ) *! keputihan ( < ) *! peradangan ( < ) *Lu"ang uretra - stenosis
>
Pe&eriksaan Punggung an Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung! Apakah terdapat kelainan "entuk tulang "elakang! Apakah terdapat deformitas pada tulang "elakang! apak ah terdapat fraktur atau tidak! adakah nyeri tekan
? a
Pe&eriksaan Ektre&itas8Muskul1skeletal Ins7eksi
3tot antar sisi kanan dan kiri (simetris < asimetris*! deformitas ( < )*! fraktur ( <)* lokasi fraktur =! $enis fraktur== ke"ersihan luka==! terpasang :i" ( < ) *! &raksi ( < ) *
4
Pal7asi
3edem -
Lingkar lengan
- ====Lakukan u$i kekuatan otot -
$@ Pe&eriksaan "ungsi Pen6engaran8Peng%i6u8teng1r1kan
!ji ketaja&an 7en6engaran ) &es "isik! Dengan arlo$i! Uji weber - seim"ang <
lateralisasi kanan < lateralisasi kiri : Uji rinne - hantaran tulang le"ih keras < lemah < sama di"anding dengan hantaran udara: Uji swabach - meman$ang < memendek < sama !ji Ketaja&an Pen5iu&an dengan menggunakan rangsang "au)"auan Pe&eriksaan tengg1r1kan - lakukan pemeriksaan tonsil! adakah n yeri telan
$$ Pe&eriksan "ungsi Pengli%atan o o o o
Pemeriksaan isus Dengan 'nellenQs Cart - 3D 3' &anpa 'nelen Cart - Keta$aman Penglihatan ( Baik < Kurang * Pemeriksaan lapang pandang - Normal < Haemi ano4ia < Haemo4ia Pemeriksaan tekanan "ola mata Dengan tonometri ====! dengan palpasi tara"a ==
$* Pe&eriksan "ungsi Neur1l1gis
a
,engu$i tingkat kesadaran dengan :C' ( :lasgow Coma '#ale * ,enilai respon mem"uka mata ==== ,enilai respon er"al ==== ,enilai respon motorik ==== 'etelah dilakukan s#oring maka dapat diam"il kesimpulan - (Compos ,entis < Apatis < 'omnolen < Delirium < 'poro #oma < Coma*
"
,emeriksa tanda)tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tu"uh ( < )*! nyeri kepala ( < )*! kaku kuduk ( < )*! mual Gmuntah ( < )* ke$ang ( < )* penurunan tingkat kesadaran ( < )*
#
,emeriksa ner%us #ranialis Ner%us I ) 3lfaktorius (pem"au *! Ner%us II ) 3pti#us ( penglihatan *! Ner%us III ) 3#umulatorius! Ner%us I) &hro#learis! Ner%us G &hrigeminus! Ner%us I)A"dusen! Ner%us II G /a#ialis! Ner%us III) Auditorius! Ner%us IR) :losopharingeal! Ner%us R G agus! Ner%us RI) A##essorius! Ner%us RII) Hypoglosal
d
,emeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris < asimetris*! atropi ( < )* gerakan)gerakan yang tidak disadari oleh klien ( < )*
e
,emeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer - "enda tumpul ! "enda ta$am ,engu$i sensai panas < dingin! kapas halus! minyak wangi
f
,emeriksa reflek kedalaman tendon 9eflek fisiologis - 9Bisep! 9 &risep! 9 Bra#hioradialis! 9 Patella! 9 A#hiles
9eflek Pathologis! Bila di$umpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus)kasus tertentu ?ang diperiksa adalah 9 Ba"inski! 9 Chaddok! 9'#haefer! 9 3ppenheim! 9 :ordon! 9 Bing! 9:onad g
Keluhan lain yang terkait dengan P4 Neurologis -
$0 Pe&eriksan Kulit8Integu&ent a
Integu&ent8Kulit
Inspeksi - Adakah lesi ( < ) *! ;aringan parut ( < ) *! >arna Kulit! Bila ada luka "akar dimana sa$a lokasinya! dengan luas - S Palpasi
-
&ekstur
(halus<
kasar
*!
&urgor
*!
'truktur
(keriput
Kelainan) kelainan pada kulit - Nae%us Pigmentosus ( < ) *! Hiperpigmentasi ( < ) *! itiligo
Pe&eriksaan Ra&4ut
Ispeksi dan Palpasi ) Penye"aran (merata < tidak*! Bau = rontok (<)*! warna Alopesia ( < ) *! Hirsutisme ( < ) *! alopesia ( < ) * 5
Pe&eriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi - warna! "entuk! dan ke"ersihan kuku
$9 Pe&eriksaan Penunjang8iagn1stik Me6ik A. ARAH LENGKAP
)
Leukosit
-
( N - 05 G + < TL *
Eritrosit
-
( N - +. $uta G +5 $uta TL *
&rom"osit
-
( N - +5 G 05 < TL *
Haemoglo"in
- ( N - ++ G +60 gr
Haematokrit
- ( N - 05 G 5 gr < dl *
B. KIMIA ARAH
-
Ureum
-
( N - + G 5 mg < dl *
Creatinin
-
( N - 7 G +5 mg < dl *
':3&
-
( N - . G +7 *
':P&
-
( N - 0 G + *
BUN
-
( N - . G 1 < + G . mg < dl *
Biliru"in
-
( N - +! mg < dl *
&otal Protein -
( N - 67 G @7 mg
:D puasa
-
( N - + mg
:D . $pp
-
( N - +1 G +@ mg < dl *
C. ANALISA ELEKTR#LIT
Natrium Kalium Clorida Calsium Phospor
)
-
( N - +06 G +15 mmol < l *
- -
( N - @ G +6 mmol < l *
- -
PEMERIKSAAN RAI#L#GI
( N 8 0!5 G 5! mmol < l *
( N - 76 G ++ mg < dl *
( N - .5 G 77 mg < dl * )
;ika ada $elaskan gam"aran hasil foto 9ongent! U':! EE:! EK:! C&)'#an! ,9I! Endos#opy dll
+II
TINAKAN AN TERAPI &indakan apa sa$a yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (o"at)o"atan* apa sa$a yang sudah d i"erikan
