BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif. Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah gemelli (! " # $%, triplet (&! " # $% , 'uadruplet (! " # $% &, 'uintuplet ()! " # $% , se*tuplet (+! " # $% ). Menuru Menurutt peneli penelitia tian n reuli reulich ch ("%&-! ("%&-!,, pada pada "" juta juta persali persalinan nan didapa didapatt angka angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gemeli " # $) triplet " # /+% 'uadruplet " # +/-./& dan 'uintuplet " # ".+--.---. 0angsa 1egro di 2merika 3erikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. 4uga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara. 2ngka yang tertinggi ditemukan di 5inlandia dan yang terendah di 4epang. 6mur tampakny tampaknyaa mempunya mempunyaii pengaruh pengaruh terhadap terhadap frekuensi frekuensi kehamilan kehamilan kembar, kembar, makin tinggi tinggi umur, umur, makin tinggi tinggi frekuensiny frekuensinya. a. 3etelah umur - tahun frekuensi kehamilan kehamilan kembar menurun lagi. 5rekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. 7ari angka %.$ per "--- persalinan untuk primipara, frekuensi kehamilan kembar naik sampai "$.% per "--- untuk oktipara. Keluar Keluarga ga tertent tertentu u mempun mempunya yaii kecend kecenderu erunga ngan n untuk untuk melahi melahirkan rkan bayi bayi kembar kembar.. 8alaupun 8a laupun pemindahan sifat herediter kadang 9 kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan di:igotik. 0erdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk membahas tentang gemelli dalam makalah ini. 1
2.
;ujuan ;uju ;ujuan an dari dari pembu pembuata atan n makal makalah ah ini ini ialah ialah untu untuk k meng menget etah ahui ui fakt faktor or peny penyeb ebab ab terjadinya gemelli, jenis, cara mendiagnosis, penanganan dalam kehamilan dan dalam persalinan pada ibu yang mengandung mengandung janin gemelli.
0. Manfaat ". Manf Manfaa aaat at untu untuk k diri diri send sendir irii # bisa bisa meng mengap apli lika kasi sika kan n ilm ilmu tent tentan ang g mena menang ngan anii kehamilan dan persalinan yang tepat untuk kehamilan gemelli. . Manfaat Manfaat dalam bidang bidang akademik akademik # memperoleh memperoleh informas informasii ilmiah mengenai mengenai kehamil kehamilan an 3.
gemelli. Manfaat dalam bidang pengabdian masyarakat # data mengenai kehamilan gemelli dapat dijadikan acuan untuk mendeteksi terjadinya kehamilan gemelli sehingga dalam penanganan kehamilan maupun persalinan dengan kehamilan gemelli bisa dilakukan dengan tepat sehingga mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal.
BAB II PEMBAHASAN
2
II.1. Tinjauan Pustaka
a. 7efinisi Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. 3ebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. 3elain itu dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, 'uintuplet, se*tuplet, dan septuplet. &
b.
vitro.) 3aat ini &? dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya adalah gemelli. + 2ngka kejadian kembar mono:ogit di seluruh dunia relatif konstan yaitu dari "--- kehamilan. Kehamilan kembar di:igot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. 2ngka kembar di:igot tertinggi terdapat di negara 9 negara 2frika yaitu "- 9 - per "--- kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar / 9 "- per "--- kehamilan, dan terendah di 2sia sebanyak & per "--kehamilan.+
c.
yang
dipergunakan
untuk
menimbulkan
ovulasi
dilaporkan
menyebabkan kehamilan di:igotik. 5aktor 9 faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya atau lebih folikel de raaf atau terbentuknya ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya " korpora lutea pada kehamilan kembar. @ada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur 9 telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. @ada 3
kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. 7iperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan amnion, korion, dan plasenta seperti pada kehamilan kemar di:igotik. 0ila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan " amnion. 3etelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk. "
d.
5aktor Aisiko 5aktor 9 faktor yang menyebabkan matangnya atau lebih folikel de raaf atau terbentuknya ovum atau lebih dalam satu folikel # ". Aas Aas 2frika 9 2merika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus ("%/-! mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat " kehamilan kembar dari "-- kehamilan, dan " banding $- pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di 2sia lebih sedikit. 7i 4epang angka kejadian angka kejadian hanya " dari ")) kehamilan. . 6sia Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia &/ tahun. 7ari penelitian 9 penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari &- tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. 3etelah usia - tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali. &. @aritas 8anita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar. . Hereditas
4
Aiwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan di:igotik. ). 5aktor 9 faktor lain =nduksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (53H B chorionic gonadotropin! atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan di:igotik. ;ekhnologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (=C5! dan tekhnik 9 tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.
e. 4enis ". Kehamilan Kembar Mono:igotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar mono:igotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira 9 kira sepertiga kehamilan kembar adalah mono:igotik. Kehamilan ini terjadi " dari )- kehamilan. / 4enis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. 3idik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. 3atu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira 9 kira satu pertiga kehamilan kembar mono:igotik mempunyai amnion, korion, dan plasenta. Kadang 9 kadang plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar di:igotik . 7ua pertiga mempunyai " plasenta, " korion, dan " atau amnion. @ada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
5
ambar ". 4enis kembar mono:igotik
Hasil akhir proses pembentukan kembar mono:igot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. ". 4ika terjadi dalam / jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. . 4ika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing 9 masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. &. 4ika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar $ hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. . 4ika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.
6
ambar . 3aat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar mono:igotik
ambar &. @lasenta dan membran pada kehamilan kembar
. Ke hamilan kembar di:igot Kira 9 kira dua pertiga kehamilan kembar adalah di:igotik yang berasal dari telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. 4enis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak 9 anak lain dalam keluarga. Kembar di:igotik mempunyai plasenta, korion, dan amnion. Kadang 9 kadang plasenta menjadi satu.",
7
ambar . @lasenta pada kembar di:igotik
ambar ). Mono:igotik dan 7i:igotik
f. 3uperfekundasi dan 3uperfetasi 3uperfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan di:igotik. @ada tahun "%"- oleh 2rcher dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut 9 turut dengan seorang kulit putih dan 8
kemudian dengan seorang 1egro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. ",,"
ambar +. 3uperfekundasi
3uperfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. "
g.
@ertumbuhan 4anin 0erat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. 3ampai kehamilan &- minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. 3etelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. 0erat badan satu janin pada kehamilan kembar rata 9 rata "--- gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. 0erat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari )-- gram, pada triplet kurang dari --gram, dan untuk kuadruplet kurang dari ")-- gram. 3uatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus. ",,"3elain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara )- sampai "--- gram. @ada kehamilan di:igotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. 7engan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. 7emikian juga 9
pada kehamilan kembar mono:igotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. ",,"@ada kembar mono:igotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.", @ada kehamilan kembar mono:igotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. 4antung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh 9 pembuluh darah yang
beranastomosis,
dengan
akibat
bahwa
janin
yang
terakhir
terganggu
pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. 2kardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah. 2kardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. 2kardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. 0ila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.,% @ada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. 4anin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.
ambar /. 2kardius asefalus ambar $. 3indrom transfuse fetus
0ila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih kurang "& hari setelah fertilisasi!, maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam!. Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu "#/-.-- persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu
10
torakopagus (-?!, sifo>omfalopagus (&)?!, pisopagus ("$?!, iskiopagus (+?!, dan kraniopagus ("?!.
ambar %. Kembar 3iam
(Donjoined ;wins!
@ada kehamilan kembar di:igotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang 9 kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. 4anin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. 7alam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus!. @ada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. @lasemta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.",,"
h.
Eetak dan presentasi janin @ada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada
biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. 7emikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. 0erbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Fang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.",," 11
ambar "-. Eetak dan presentasi janin kembar
i.
7iagnosis a. ejala dan ;anda angguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah# ". 6terus lebih besar (G cm! dibandingkan usia kehamilannya. . @enambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas &. @olihidramnion . 0allotement lebih dari satu fetus ). 0anyak bagian kecil yang teraba +. 6terus terdiri dari tiga bagian besar janin /. ;erdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak $ dpm $. @alpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi. b. Eaboratorium
12
1ilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. 2nemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (5e! melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai 5e didapatkan pada trimester kedua. @ada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional 7M dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. @ada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. ;idak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.
c. 6ltrasonografi 7engan pemeriksaan 63 yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. =dentifikasi masing 9 masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. @ada kehamilan kembar dikhorionik# jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (G mm! atau twin peak signI dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu. @ada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. ;ebal membran J mm.
13
ambar "". Kembar di:igot pada usia kehamilan ).) minggu dilihat dengan ultasonografi
d. 7iagnosis pasti 7iagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,# ". ;erabanya kepala, bokong, dan satu atau dua punggun . ;erdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit "- denyut per menit &. 3onogram pada trimester pertama . Aoentgen foto abdomen
j.
7iagnosis 0anding"," 1.
Polihidramnion. @olihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang 9 kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. @emeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak
2. Mola Hidatidosa 3.
k.
Tumor abdomen dalam kehamialan,# mioma uteri, tumor ovarium
Komplikasi",,$," 14
7ibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan Ibu
". 2nemia . Hipertensi &. @artus prematurus . 2tonia uteri ). @erdarahan pasca persalinan
Janin
0eberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar adalah# ". @rematuritas 4anin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (1=D6!. 3ekitar )-? kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan &/ minggu. Eamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. 3ekitar -? bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat badan lahir rendah.,$,"
. Hyalin Membran isease (HM7! 0ayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan &) minggu dua kali lebih sering menderita HM7 dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. @revalensi HM7 didapatkan lebih tinggi pada kembar mono:igotik dibandingkan dengan kembar di:igotik. 0ila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HM7, maka bayi kedua cenderung menderita HM7 dibandingkan bayi pertama.
&. 2sfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal 0ayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal dengan berbagai sebab. @rolaps tali 15
pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy + kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan &- kali lebih sering pada kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. 0ayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.,"$
. =nfeksi Streptococcus !roup " =nfeksi onset cepat Streptococcus !roup " pada bayi lahir rendah adalah ) kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.
). Kelainan kongenital2kardiaAangkaian perfusi balik arteri pada janin kembar (t#in reverse$arterial$perfusion;A2@! @ada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang 9 kadang amat kompleks. 2nastomosis pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. 0iasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. @ada ;A2@, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. ;ekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. 7arah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh 9 pembuluh iliaka sehingga hanya member perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. $
%. &anishin! T#in Syndrome Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada "? diantara semua konsepsi spontan, tetapi hanya "? diantaranya bertahan sampai aterm. @ada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish!, dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. @ada " 9 +&? konsepsi kembar meninggal atau sirna ( vanish! pada trimester
16
kedua.
Kelainan
ini
dapat
menyebabkan
kelainan
genetik
atau
kelainan
neurologicdefek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
'. T#in$to$t#in Transfusion Syndrome 7arah di transfusikan dari satu kembaran (donor! ke dalam vena kembaran lainnya
(resepien!
sedemikian
rupa
sehingga
donor
menjadi
anemic
dan
pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin ) gdl dan -? berat badan pada sindrom ini.% Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kemar resepien. Hal ini kemungkinan di akibatkan oleh transfuse darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata.%
$. Kembar 3iam 2pabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siamkembar dempet.
%. (ntra Uterine )ro#th *etardation (=6A! @ada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. 3emakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya =6A semakin besar.
l.
@enatalaksanaan @enanganan pada kehamilan kembar terbagi atas # a. 2ntepartum ". 7iet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami peningkatan )>&) pounds setelah % bulan, pada kehamilan kembar mengalami 17
peningkatan &)>) pounds, kehamilan triplet peningkatan )->+- pounds. ;he 2merican Dollege of Obstetricians and ynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih &-- kalorihari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar /-->$-- kalorihari!
),/
. 3uplemen besi dan asam folat, pemberian tablet 5e pada saat prenatal sekurangnya &- mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm. ),/ &. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi. . @emberian tokolitik segera, jika perlu. ),+ ). @emeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap minggu setelah minggu a. @eriksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda>tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm. b. @engetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan &/ minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. ;erapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru>paru bayi bekerja lebih baik. c. @erhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan & minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress test! ),/
+. 6ltrasound obstetrik setiap &> minggu setelah diagnosis 7engan tujuan # >
Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. 6ltrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada masing>masing janin.
>
>
7eteksi kembar siam.
>
@erbandingan berat janin.
>
Mengetahui presentasi fetus.
>
7eteksi dini adanya twin>twin transfusion. ),/
/. 1on stress test setelah & minggu >
Mengetahui keadaan janin
>
Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(/!
$. Konsultasi perinatologi
b. =ntrapartum 3ebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross>match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak. ". 4ika kembar presentasi verte*>verte* dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi. . 4ika presentasi verte*>non verte* # > 3iapkan 3D, atau > @artus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong 0reech delivery! > @artus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version. > @artus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar! dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan 63 portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua &. 4ika presentasi non verte*>verte* atau non verte*>non verte* # 3D . 4ika hamil kembar & atau lebih # 3D ). @ada kembar premature # > Certe*>verte* # partus per vaginam > Certe*>non verte* # 6mumnya 3D > 1on verte*>verte* atau non verte*>non verte* # 3D > Kembar & atau lebih # 3D > @ada locking twins # segera lakukan 3D 2da tiga tipe #
19
> Kollisi # adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul > Kompaksi # adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah > =nterlocking # adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi 2 presentasi bokong dan bayi 0 presentasi verte* dan kedua janin saking berhadap>hadapan.
c. @ost partum > 2wasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
20
m. @roses @ersalinan >
Kala = diperlakukan seperti biasa bila bayi = letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi.
>
3etelah bayi = lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin ==. 0ila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan>lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. =bu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. 4anin == turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi =.
>
0ila janin == dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam ") menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. 7alam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi>ekstraksi tanpa narkosis. @ada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. 3eksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin = dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.
>
Masuknya dua bagian besar == janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.
>
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlockin!+ dalam hal ini janin = dalam letak sungsang dan janin == dalam presentasi kepala. 3etelah bokong lahir, dagu janin = tersangkut pada leher dan dagu janin
21
==. 0ila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin. >
3egera setelah bayi == lahir, ibu disuntik oksitosin "- =6, dan tinggi fundus uteri diawasi. 0ila tampak tanda>tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi -, mg methergin i.v.
>
Kala =C diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.
ambar ". (nterlockin! pada persalinan gemelli
n. =nterval Kelahiran >
;enggang waktu antara lahirnya bayi = dan bayi == antara ) sampai ") menit, dengan waktu rata>rata "" menit.
>
Kelahiran bayi == kurang dari ) menit setelah bayi = lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi.
>
Kelahiran bayi == lebih dari &- menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi == dilahirkan.
o. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan
tunggal. 2ngka kematian perinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar mono:igotik ,) kali angka kematian kembar di:igotik. 22
>
Aesiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi.
>
@ada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.
>
2nemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar.
>
2ngka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang &/ minggu ! pada kehamilan kembar &,+ ? dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar ),+ ?.
>
5rekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar.
>
@endarahan antepartum oleh karena solution plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas.
>
Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian
yang
umum adalah saling
membelitnya
tali pusat.
( 0enirschke, "%$& !. >
0ahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.
>
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. @ada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar mono:igotik " # "-- kasus.
>
@erdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
p. @rognosis 23
0ahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre>eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. @rematuritas merupakan sebab utama. 3elain itu, juga lebih sering terjadi pre>eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi. " Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan mono:igotik lebih besar daripada kehamilan di:igotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.
BAB III PENUTUP
2. Kesimpulan ". Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih
24
. 0angsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari telur &. 6ntuk mengetahui diagnosis anamnesa
secara pasti harus dilakukan
yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yaitu 63 . Komplikasi pada kehamilan kembar lebih banyak dibandingkan pada kehamilan tunggal, baik komplikasi pada ibu maupun pada janinnya ). Karena kondisi pada kehamilan kembar berbeda dengan kehamilan tunggal, maka pemeriksaan dan perhatian dari tenaga kesehatan saat antepartum sangatlah penting +. @ersalinan pada
kehamilan kembar pada
prinsipnya
dapat
dilahirkan secara pervaginam maupun secara perabdominam, semua tergantung atas indikasi. /. Kematian anak pada kehamilan mono:igotik lebih besar daripada kehamilan di:igotik
0. 3aran ". 2gar dapat menjadi acuan bagi tenaga kesehatan untuk melakukan anamnesa yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, juga memberikan perhatian kepada pasien dengan kehamilan kembar mengingat komplikasi yang lebih besar pada kehamilan kembar baik bagi ibu maupun janin. . 7iperlukan kontrol yang lebih ketat kepada pasien dengan kehamilan kembar sewaktu kontrol kehamilan guna menekan angka morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janin.
DAFTA PUSTA!A ". @rawirohardjo 3. Kehamilan Kembar. =lmu Kebidanan, %/ . Dunningham, Mc 7onald, ant. Multifetal estation. 8illiam Obstetrik, st 632. @rentice Hall =nternational," --), p )"->&-
25
&. DhildrensLs Hospital of the KingLs 7aughter. Multiple @regnancy. 2vailable from# www. Dhkd.orgHighAisk@regnancymultiple.asp . ;win @regnancies.61D Health Dare Denter 5or Maternal 2nd =nfant Health.--+ ). Nach ;. Multiple 0rths. 2vailable from# www.emedicine.compedtopic)%%.htm. 7iunduh tanggal 2gustus -"", pukul "-.-- 8=0 +. 7era 2, 0reborowic: H, Keith E. ;win @regnancy>@hysiology, Domplications, and ;he Mode of 7elivery. 2rchives pf @erinatal Medicine "&(&!.--/. p/>"+ /. Donfirmed ;win @regnancy. 2vailable from# www.nice.org.uknicemedialive. 7iunduh tanggal 2gustus -"", pukul "-.&- 8=0 $. 6mstad M@, ronow M4. Multiple pregnancy# a modern epidemic2vailable from# http#www.mja.com.aupublicissues"/$""+-+-&ums"--+fm> .html. 7i unduh tanggal 2gustus -"" pukul -%.&- 8=0 %. 0erghella C, Kaufmann M# 1atural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med +#$-,--" "-. 2nonim, <*planation of cellular division in twins. 2vailable from# http#www.paternityangel.com@reginfo:oneMultipleMultiple.htm. 7iakses tanggal 2gustus -"", pukul "-.-- 8=0 "". ;homas 4efferson 6niversity Hospital. Dare and management of multiple pregnancy. 2vailable from# http#content.jeffersonhospital.orgDontent.asp @age=7P@-$-. 7i unduh tanggal 2gustus -"" pukul "-.") 8=0 ". Mochtar A. Kehamilan anda. 3inopsis Obstetri. @enerbit 0uku Kedokteran <D. "%%$, p)%>+)
26
