Kehamilan ganda
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauteri. Kehamilan ini dianggap mempunyai resiko tinggi karena bebrapa alasan berikut ini : 1. Kejadia Kejadian n komplikas komplikasii pada kehami kehamilan lan ganda ganda lebih lebih tinggi tinggi : a. Emesis Emesis Gravidaru Gravidarum m yg berkembang berkembang menjadi menjadi hiperemesis hiperemesis gravidarum gravidarum b. Hipertensi Hipertensi dalam dalam kehamilan kehamilan c. Sering Sering terjadi terjadinya nya penyaki penyakitt penye penyerta rta : •
Diabetes mellitus
•
Pielonefritis
d. Keham Kehamil ilan an denga dengan n hidra hidramn mnio ion n e. Pers Persal alin inan an pre prema matu ture re f. Pert Pertumb umbuha uhan n menga mengala lami mi ham hambat batan an : •
IUGR
•
Pertumbuhan tidak sama
•
Terjadi transfuse antar janin
2. Dikait Dikaitkan kan dengan dengan kelainan kelainan congeni congenital tal 3. Memerl Memerlukan ukan tindakan tindakan operasi operasi pers persali alinan nan 4. Menim Menimbu bulk lkan an traum traumaa persal persalina inan n 5. Kompl Komplika ikasi si post post part partum um a. Perdar Perdarahan ahan post post partum partum akibat akibat atoni atoniaa uteri uteri b. Infeksi Infeksi puerperium puerperium
c. Subi Subinv nvol olus usii uter uterii
6. Saat hamil hamil dikaitkan dikaitkan dengan dengan kejadian kejadian anemia tinggi tinggi karena karena nutrisi nutrisi dan vitamin vitamin atau atau Fe masih kurang. Dengan pertimbangan bahwa kejadian mortalitas dan morbiditas akan lebih tinggi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal, maka kehamilan ganda dianggap mempunyai resiko tinggi atau digolongkan resiko tinggi. Kematian perinatal yang tinggi sangat berkaitan dengan persalinan premature dan kemungkinan kelainan congenital yang relative tinggi. KEJADIAN KEHAMILAN GANDA
Kejadian kehamilan ganda pada setiap daerah tidak sama, tergantung dari : 1. Keadaan Keadaan daerah dan negara negara bersangkuta bersangkutan n : misalnya misalnya Finlandia Finlandia tertinggi, tertinggi, sedangkan sedangkan jepang terendah terendah 2. Bers Bersif ifat at here heredi dite ter r 3.
Etnis Bangsa : Negro Amerika lebih tinggi daripada kulit putih
Beberapa ahli memperhatikan kejadian kehamilan ganda dan mengemukakan pendapatnya pendapatnya : Nama Greulich
Ganda 1:85
Triplet Triplet 1:7.629
Kuadruplet Kuadruplet 1: 41.600.000
Helin
1:89
1:892
1: 893
Prawiroharjo
1:83
1:2715
16.288
(1930)
Jumlah Jumlah 12.000.000
Kejadian Kehamilan ganda sekitar 1% dari seluruh kehamilan yang dirawat disertai perkiraan : 1. Kehamilan ganda dizigot 7,5 /1000 2. Kehamilan monozigot 3,5/1000
Faktor yang dapat memicu kejadian kehamilan ganda disamping yang bersifat umum, seperti ras, herediter dan etnis, faktor lainnya diduga adalah : 1. Faktor usia : a. Makin tinggi usia ibu hamil, makin besra kemungkinan mendapat kehamilan ganda. b. Pada usia 40 tahun kejadiannya makin menurun 2. Faktor paritas : a. Kejadian pada multipara akan makin tinggi 3. Faktor pemicu ovulasi : a. Pemberian pemicu ovulasi dapat memberikan peluang terjadinya kehamilan ganda lebih besar. 4. ART (Assited Reproduction Technology) a. Pengambilan dan penanaman upaya ART selalu akan dilakukan lebih, sekitar 3-4 hasil konsepsi sehingga akan menghasilkan kehamilan ganda lebih tinggi jumlahnya.
PATOFISIOLOGI KEHAMILAN GANDA
Fisiologi kehamilan ganda dapat terjadi karena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan pada saat dini, dijabarkan sebagai berikut. 1. Kehamilan ganda dari dua ovum – dyzigot. Nama lainnya disebut juga : a. Heterozigot b. Binovuler c. Fraternal Pada kehamilan dizigotn dapat terjadi : a. Jenis kelaminnya kebetulan dapat sama b. Umumnya berbeda saperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovumspermatozoa berdeda. Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan tiga bentuk, yaitu : a. Kembar dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu sama terhadap dua ovum. b. Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relative berdekatan oleh hubungan seksual suami dari suami sendiri atau orang lainnya. c. Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relative jauh,setelah kehamilan pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba falopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.
Berkaitan dengan kehamilan kembar secara superfekundasi, Archer 1910 melaporkan kejadian persalinan kehamilan ganda dengan perbedaan kulit hitam dan putih. Gambaran demikian sudah pasti menunjukan bahwa laki-laki yang memberikan kehamilan ganda berbeda etnis dan merupakan perselingkuhan yang terbukti dengan pasti. Tumbuh kembang kehamilan ganda dizigot selalu akan mempunyai dua plasenta dengan tempat implantasi yang relatif berbeda sehingga akan memberikan dampak pertumbuhan janin yang berbeda. Perbedaannya dapat dibuktikan dengan berat badan yang berbeda akibat tempat implantasi yang tidak mampu memberikan nutrisi,aliran darah dan O2 yang sama. Perbedaan berat badan sekitar 50-800 gram. Perbedaan berat janin akibat : a. Tempat implantasi yang berbeda tingkat kesuburannya b. Ternyata hamil ganda dizigot plasentanya menjadi satu sehingga terjadi perjuangan untuk mendapatkan nutrisi lebih dengan akibat terdapat perbedaan berat badan janin Pada kehamilan ganda dizigot plasentanya menjadi satu sehingga terjadi komplikasi antara lain terdapat pertumbuhan plasenta yang baik pada satu janin yang mengalahkan tumbuh kembang lainnya. Sehingga dapat terjadi asfiksia sampai dengan kematiannya. Setelah mati, janin ini dapat menjadi : a.
Fetus kompresus
b.
Fetus papirasius Kejadian ini sangat mungkin jika implantasi plasentanya berdekatan.
2.Kehamilan Ganda dari Satu Ovum – monozigot Kejadian hamil ganda dari satu ovum lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu,saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.
Morbiditas dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih tinggi daripada dua ovum, berdasarka bentuk pemecahaannya dan terdapat retroplasentar sirkulasi tunggal, sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin lainnya. Sebagai gambaran, tingkat dan saat pemisahannya dijabarkan pada Tabel 6.33 Jika pemisahan terjadi setelah “diskus embrional terbentuk,akan terjadi bentuk terpisah yang tidak lengkap dan terdapat bayi kembar siam”. Kejadian kembar siam sangat langka sekitar 1 dalam 70000 persalinan. Pada kehamilan ganda monozigot dapat terjadi satu jantung lebih dominan sehingga dapat menyerap darah lebih banyak dan dapat mengganggu pertumbuhannya.
Tabel 6.32 Perbandingan persalinan antara hamil ganda dan tunggal
Hasil Persalinan
Tunggal
Ganda
Wanita bersalin
14.053
162
Kelahiran
14.053
324
Lahir mati (/1000)
85
(6)
8
(25)
Kematian neonatal (/1000)
57
(4)
6
(18)
Kematian perinatal
142
(10)
14
BB lahir sangat rendah (< 1500 gram)
1,4%
(43)
12%
Hipertensi dalam kehamilan
12 %
20%
Seksio sesarea
19 %
60%
Tabel 6.33 Gambaran tingkat dan saat pemisahan Saat pemisahan
Keadaan saat itu
Hasil pemisahan
0-72 jam •
Bentuk morula
Dua embrio
•
Inner sel mass belum terbentuk
Dua kantung amnion
•
Lapisan
luar
blastokist
belum Dua kantung korion
membentuk korion •
Plasenta dapat menjadi satu atau terpisah
4-8 hari •
Inner sel mass terbentuk
•
Lapisan
luar
blastokist
telah
•
Terbentuk dua embrio
•
Dua kantung amnion,untuk
menuju pembentukan korion
masing-masing janin
Amnion belum terbentuk
•
Diliputi oleh satu korion
•
Diskus embrional belum terbentuk
•
Terbentuk dua embrio
•
Amnion dan korion telah terbentuk
•
Satu
•
Pemisahan masih mungkin terjadi
•
Diskus embrional telah terbentuk
•
8-12 hari
amnion
dan
satu
kantung korion Setelah hari ke-12 dan ke-13
•
Menimbulkan
masalah
karena akan terjadi kembar •
Terjadi pemisahan tidak lengkap
yang masih berhubungan (conjoined twins)
Gambar hal 463-470
1. Jika terjadi setelah usia kehamilan 30 minggu, dapat menyebabkan gangguan tumbuh kembang dalam bentuk IUGR,simetris atau asimetris 2. Jika terjadi sejak hamil muda maka tumbuh kembang satu janin akan sangat berbeda bahkan tidak mempunyai bentuk jelas,disebut “akardiakus” : a. Akardiakus asefalus : monster terdiri dari panggul dan ekstremitas bagian bawah b. Akardiakus akornus : monster tanpa badan c. Akardiakus amorfus : •
Terdiri dari jaringan ikat dan berbagai alat yang mengalami pertumbuhan rudimenter
•
Amorf = tidak berbentuk
3. Kejadian yang lebih ringan : sindroma transfusi a. Janin dengan jantung lebih kuat mendapatkan : •
Pertumbuhan janin lebih baik
•
Polisitemia
•
Hidroamnion
•
Terjadi edema b. Janin donor :
•
Anemia
•
Pertumbuhannya kurang
•
Dehidrasi sampai ologihidroamnion
•
Asfiksia ringan, berat sampai meninggal c. Setelah meninggal, janin ini dapat mengalami :
•
Fetus kompresus
•
Fetus papirasius d. Ada kemungkinan terjadi gangguan tumbuh kembang sistem saraf pusat, yang dapat menyebabkan gangguan IQ atau kematian karena beratnya gangguan pertumbuhan
Diagnosis Hamil Ganda
Diagnosis kehamilan ganda tidak terlalu sukar karena dapat ditetapkan sebagai berikut: 1. Anamnesis a. Riwayat keluarga dengan kehamilan ganda b. Gejala klinis hamil muda sudah manifestasi sejak usia kehamilan masih muda c. Derajat gejala hamil muda lebih hebat daripada hamil tunggal. 2. Palpasi kehamilan a. Tinggi fundus uteri melebihi hamil tunggal b. Sering disertai dengan hidroamnion c. Teraba banyak bagian kecil janin d. Teraba dua bagian besar : •
Berdekatan
•
Teraba dua bokong atau dua kepala janin 3. Auskultasi DJJ : terdengar dua punctum maksimum detak jantung janin
4. Pemeriksaan USG : a. Dengan USG, dipastikan terjadi kehamilan ganda : •
Dua kepala atau dua bokong
•
Dua punctum maksimum DJJ janin
•
Tampak satu janin mengalami hidroamnion atau tumbuh kembangnya sukar,sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain
Dengan mempergunakan kombinasi antara ultrasonografi dengan pemeriksaan konvensional, maka keberadaan kehamilan ganda tidak sulit ditetapkan.
Pengawasan Antenatal Hamil Ganda
Oleh karena dapat digolongkan kehamilan dengan risiko tinggi maka pengawasan ibu hamil dengan hamil ganda sebagai berikut. 1. Diet Ibu Hamil Ganda a. Memerlukan kalori yang lebih tinggi 300kal/Kg b. Komposisi makanan sebaiknya 5 sempurna sehingga tumbuh kembang janin menjadi lebih baik c. Pemberian vitamin, Fe dan asam folat perlu mendapat perhatian sehingga tidak menimbulkan cacat jasmani dan juga dapat mencapai IQ yang cukup d. Kebutuhan protein dapat diatasi dengan tambahan satu telur setiap hari 2. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan antenatal dilakukan lebih sering dengan jadwal : •
0-28 minggu setiap 3minggu
•
28-32 minggu setiap 2 minggu
•
33-40 minggu setiap minggu
b. Pemeriksaan laboratorium : •
Dilakukan dengan lengkap saat pertama datang sehingga terdapat gambaran umum
•
Berdasarkan hasilnya nasehat diet dan tambahan vitamin atau Fe dapat dijadwalkan
c. Untuk meningkatkan nilai gizi,maka dengan mudah dapat dianjurkan agar menambah makanan hanya dengan “satu telur” setiap hari 3. Pemeriksaan USG a. Dilakukan untuk kepastian hamil ganda b. Mengikuti tumbuh kembang janin intrauteri sehingga diketahui secara dini kemungkinan komplikasi hamil ganda c. Berdasarkan hasilnya dapat dilakukan sikap untuk dapat mencapai well born baby dan well health mother d. Jika perlu dilakukan pemeriksaan biofisik profil janin intrauteri e. Dengan USG, kedudukan masing-masing janin sudah dapat dipastikan Berbagai kombinasi kedudukan janin dalam uterus diperlihatkan pada gambar 6.45.Hanya dengan memperhatikan tingginya fundus uteri,kehamilan ganda mempunyai beberapa diferensial diagnosis,antara lain : 1. Hidroamnion 2. Hamil dengan molahidatidosa 3. Hamil dengan janin makrosomia 4. Kesalahan mengingat hari pertama menstruasi
Gambar 472
Semua deferensial diagnosisnya dapat dengan pemeriksaan USG sehingga ibu hamil dnegan hamil ganda dapat ditagakkan. Dengan memperhatikan patofisiologi pertumbuhan kehamilan ganda monozigot atau dizigot, komplikasi hamilan ganda dapat dijabarkan sebagai berikut. Komplikasi terbesar terjadi pada kehamilan ganda monozigot, ,monoamniotic, karena dapat terjadi : 1. gangguan pemisahan, sehingga terjadi komplikasi pertumbuhan menjadi kembar dempet dengan berbagai variasi 2. gerak aktif janin dalam satu kantong amnion dapat terjadi : a. intertwine umbilicus : •
Jalinan tali pusat sehingga mengganggu aliran darah, asfiksia sampai kematian
intrauterine b. entanglement tali pusat : •
Tali pusat terjerat, aliran darah terganggu menimbulkan asfiksia dan kematian intrauterine
•
Entanglement, artinya satu tali pusat melilit pada janin lainnya
3. dengan satu plasenta, kembar monoamniotik dapat menimbulkan transfuse darah antar janin intrauterine, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan salah satu janin. Gangguan dapat menimbulkan kematian, menjadikan janin kompresus sampai fetus papiraseus.
Demikanlah penyulit dan resiko yang dihadapi kehamilan ganda terhadap morbiditas dan mortalitas maternal sehingga pertolongan persalinan ganda memerlukan perhatian khusus agar dapat mengatasi berbagai komplikasi. Table dibawah ini menerangkan tentang penjabaran dan perkiraan kompliasi kehamilan ganda Komplikasi maternal Gejala hamil muda
Keguguran meningkat
Keterangan Bertambah dan makin dini : •
Morning sickness
Emesis –hiperemesis gravidarum
•
Kejadiannya makin meningkat
•
dibandingkan kehamilan tunggal Menurut penelitian kejadiaannya makin meningkat dibandingkan dengan hamil
Vanishing syndrome hamil ganda
•
tunggal Terutama pada hamil ganda monozigot, dengan retroplasenter sirkulasi tunggal
•
Jantung janin yang lebih berkembang akan meyerap nutrisi dan O2 makin besar, sedangkan janin kainnya mengalami degenerasi mengecil sampai
Anemia
•
mati dan direabsorbsi Terjadi hemodilusi yang makin tinggi, sehingga menyebabkan anemia relative makin nyata
•
Kebutuhan janin ganda terhadap asam folat makin tinggi sehingga timbul
Persalinan premature
•
anemia megaloblastik Dengan terjadi overdistensi, maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton hicks, kontraksi makin sering dan menjadi his persalinan
•
Akibatnya memerlukan rawat inap dengan diberikan kombinasi:
Tirah baring
Tokolitik
Hipertensi
•
Kortikosteroid Kejadian hipertensi pada kehamilan ganda makin meningkat :
Primigravida ( memiliki risiko 5x lebih besar daripada hamil tunggal)
Multigravida ( memiliki resiko 10x lipat daripada multigravida tunggal)
•
Kasus hamil ganda monozigot, akan makin tinggi akibat teori hiperdistensi
Perdarahan antepartum
•
uterus Perkembangan plasenta yang memerlukan bahan nutrisi dan oksigen yang lebih tinggi, akan mencari tempat melebar, sehingga tempat perlekatan
Hidramnion
•
menjadi tipis dan luas Kejadiannya sekitar 12 % pada hamil ganda
•
Monozigot
•
Hidramnion akut dapat terjadi terutama pada hamil ganda Dapat menimbulkan transfuse pada hamil ganda, dengan segala resikonya
•
Hidramnion pada hamil ganda sering menimbulkan persalinan premature
Rawat inap
•
(teori overdistensi proses persalinan) Karena sering terjadi komplikasi kehamilan
Hiperemesis gravidarum
Hipertensi pada kehamilan
Persalinan premature
IUGR
Lebih sering memerlukan rawat inap
Tabel 6.34 Penjabaran dan perkiraan komplikasi kehamilan ganda Komplikasi Maternal
Kematian janin intrauteri
Keterangan •
Karena tumbuh kembang salah satu janin dominan, sehingga terjadi transfuse silang yang dapat menyebabkan kematian salah satu janinnya
•
Sebagian besar terjadi pada hamil ganda monozigot dengan satu plasenta, memberikan peluang untuk mendapatkan nutrisi dan O2 dominan kesalah satu janin, sehingga yang lainnya mengalami asfiksia sampai mati
•
•
Risiko persalinan dengan
•
operasi
Perkembangan lebih lanjut dapat terjadi: -
Fetus kompresus
-
Fetus papiraseus
Jika masih mampu bertahan hidup maka akan terjadi perbedaan berat antara keduanya Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, maka indikasi persalinan dengan seksio sesaria lebih banyak dijumpai pada kehamilan ganda: -
Perdarahan antepartum
-
Overdistensi sehingga HIS kurang adekuat
-
Ketuban pecah dini
-
Terdapat kelainan letak janin pertama, sehingga tidak mungkin terjadi persalinan spontan
•
Prolaps tali pusat
Risiko persalinan dengan tindakan operasi akan lebih tinggi
Perdarahan Postpartum
•
Dengan keadaan overdistensi dan implantasi plasenta agak luas, sering terjadi atonia uteri dan menimbulkan perdarahan postpartum
•
Implantasi plasenta yang luas dan dalam untuk dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen, maka terjadi makin dalam masuknya trofoblas, sehingga menyebabkan:
Beban Psikologis
•
-
Retensia plasenta
-
Plasenta adesiva
-
Plasenta akreta
-
Plasenta inkreta
-
Plasenta perkreta
Yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum Menghadapi beban dua bayi dapat terjadi hal-hal berikut. -
Menyenangkan karena mendapatkan dua bayi sekaligus sehingga sangat membahagiakan keluarga
-
Menjadi beban fisik karena harus memelihara dua bayi sekaligus dan sangat memerlukan perhatian serius
-
Timbul rasa khawatir karena:
Berat badannya sedikit rendah
Mudah terjadi infeksi karena daya tahannya relatif rendah
Jika salah satu bayi sakit, akan diikuti oleh bayi yang lain
•
Merupakan beban sosial ekonomi keluarga karena harus menyiapkan biaya untuk dua orang
Komplikasi yang dihadapi bayi kehamilan ganda penting untuk mendapatkan perhatian, sehingga tercapai tujuan: bayi lahir sehat dan ibu juga sehat. Pertolongan Persalinan Kehamilan Ganda
Sebagian besar persalinan berlangsung sekitar usia kehamilan 37-38 minggu, sehingga terdapat prematuritas janin relative berdasarkan usia kehamilan dan komposisi nutrisi. Diperkirakan bahwa berat badan janin pada kehamilan ganda akan lebih kecil sekitar 50-800 gram, untuk keduanya. Dengan pertimbangan berat janin yang relative kecil, pertolongan persalinan pervaginam tidaklah sulit dilakukan. Hal lain yang memerlukan perhatian khusus pada pertolongan persalinan kehamilan ganda yaitu: 1. Posisi janin pertama: a. Sebaiknya membujur dengan presentasi verteks atau keduanya dalam posisi verteks b. Posisi janin pertama membujur dengan letak bokong, dapat terjadi interlocking, saat persalinan kepala janin pertama. 2. Keadaan prematuritas janin, sehingga pertolongan persalinan harus dilakukan tanpa trauma yang berarti 3. Keadaan lain diantaranya ketuban pecah dini: a. Keadaan overdistensinya menyebabkan hamil ganda merupakan kontra indikasi untuk persalinan dengan induksi b. Prolaps tali pusat pada pembukaan kecil. c. Akibat overdistensi uterus, waktu persalinan memanjang Berdasarkan pertimbangan, pertolongan persalinan kehamilan ganda hanya dapat dilakukan pervaginam jika: 1. Anak pertama dalam posisi verteks dan proses persalinannya berjalan dengan normal 2. Setelah anak pertama lahir, perlu diperhatikan kemungkinan terdapat uni plasenta. Oleh karena itu, tali pusat anak pertama harus diklem dengan baik sehingga tidak mengganggu retroplasenter janin kedua dalam pemberian nutrisi dan O2. 3. Perlu diperhatikan bahwa terdapat kemungkinan “solusio plasenta” karena telah terjadi retraksi otot uterus, yang menyebabkan plasenta lepas sebagian seluruhnya.
Penyulit bayi kehamilan ganda IUF/Kematian neonatus
Keterangan •
Kehamilan ganda menyebabkan kematian perinatal sekitar 10%
Persalinan preterm
•
Jika berat janin yang masih kecil ikut dimasukkan,
•
kejadinnya akan meningkat Persalinan prematur pada kehamilan ganda sekitar 30-45% dari keseluruhan persalinan ganda sehingga sangat
Pertumbuhan janin
•
terhambat
Kelainan congenital
bervariasi ditengah masyarakat Pertumbuhan dua janin dalam uterus sering kurang mencukupi nutrisi dan O2, sehingga terjadi IUGM
•
Kejadiannya bervarisi antara 25-33%, tergantung dari
•
keadaan social ekonomi keluarga serta pendidikannya Sering terjadi kelainan congenital janin pada kehamilan ganda khususnya monozigot
•
Transfuse hamil ganda
-
Janin kembar siam 1/200
-
Akardia 1/300
Kelainan congenital lainnya: -
Defek tuba neuralis
-
Atresia usus
-
Anomali jantung
•
Usia maternal yang makin tua akan memberikan kontribusi
•
yang lebih tinggi. Pada monozigot-monokorionik terjadi hubungan anastomosis arteriovenosa dapat menimbulkan komplikasi yang serius pada tumbuh kembang janin intrauteri
•
Kejadiannya sekitar 1%
•
Bentuknya bervariasi, antara lain: -
Salah satu akan terjadi keadaan:
Anemia, hipovolemia
Pertumbuhan terhambat
Dapat terjadi asfiksia sampai kematian intrauteri
-
•
Pertumbuhan lainnya terjadi:
Polisitemia,hipervolemia
Poliuri dan hidramnion
Terjadi asites,efusi pleura
Efusi oerikardium
Kejadian mendadak dapat menyebabkan kematian pada minggu ke 18-26 sekitar 75-100%
•
Kemungkinan terjadi koagulasi intravascular diseminata (DIC), perubahan hemodinamik akibat kematian salah satu janin kerusakan pada serebral dan ginjal
Kehamilan ganda macet
•
Keadaan kehamilan yang masing-masing berbeda
•
Satu dengan oligohidramnion dan lainnya hidramnion
•
Kejadiannya 8% dari seluruh kehamilan ganda , tetapi 35% dari hamil monozigot, system diamniotik
Hidramnion
•
Dapat disebabkan transfusi hamil ganda , sehingga
•
kematiannya tinggi sekitar 80% Sering menimbulkan persalinan prematur
•
Dapat terjadi hanya satu hidramnion : -
Kehamilan ganda macet
-
Transfusi hamil ganda
-
Hidrofetalis
-
Atresia GI bagian atas
-
Gangguan pertumbuhan jantung janin
Prolaps tali pusat dan cedera
•
Dapat terjadi hidramnion pada keduanya
•
Overdistensi uterus menyebabkan persalinan premature
•
dengan AKP yang tinggi Sering terjadi ketuban pecah dini, akibar overdistensi dan di
tali pusat lainnya (cord
ikuti oleh prolaps tali pusat:
accident)
-
Kematian janinnya tinggi
-
Dapat merupakan indikasi tindakan persalinan operatif
-
Pada kehamilan ganda monoamniotik dan monohoriotik kejadian prolaps tali pusat sekitar 2-
Asfiksia intrauteri
•
3% Asfiksia janin merupakan penyebab tertinggi dari kematian pada kehamilan ganda: -
Transfusi antar janin
-
Kehamilan ganda macet
-
Prolaps tali pusat
-
Merupakan indikasi persalinan operatif,dan keterlambatan tindakan dapat menyebabkan AKP
Kematian janin kehamilan
•
ganda
Entrapmen hamil ganda
tinggi Kejadian kematian Janin pada trimester 2,monokorionik lebih tinggi daripada dikorionik hamil ganda
•
Kejadiannya sekitar 0,5-0,8%
•
Dampak kematian 1 janin akan mengancam janin lainnya
•
dengan kemungkinan kematian sekitar 20% Kejadiannya sangat jarang 1 dalam 800-1000 persalinan hamil ganda
•
Kejadiannya terutama pada monozigot-monoamniotik
•
Dampak entrapmen hamil ganda dapat menyebabkan asfiksia sampai dengan kematian,akibat tekhnik persalinan yang lambat dan sulit
Gambar 476-478
Gejala solution plasenta adalah : a.
Abdomen menjadi tegang dan nyeri
b.
Janin mengalami gawat janin
4. Pertolongan persalinan janin kedua dengan kelainan letak, antara lain : a. Dilakukan versi luar menuju letak kepala b. Pada letak sungsang dapat dilakukan pertolongan dengan cara Brach c. Posisi janin kedua letak lintang, masih diperkenankan untuk melakukan versi ekstraksi. Operasi versi ekstraksi pada janin kedua kehamilan ganda adalah satu-satunya tindakan yang masih dapat diperkenankan, dengan pertimbangan janin relative kecil dan ruangan dalam uterus relative luas sehingga memudahkan tindakan.
Keberadaan posisi janin pada kehamilan ganda selain janin dalam posisi vertex sebaiknya dilakukan pertolongan persalinan dengan seksio caesaria, sehingga tercapai hasil well born baby dan well born mother. Pertolongan persalinan plasenta memerlukan perhatian karena ada kemungkinan : 1.
Plasenta lebar, tipis, dan sangat melekat pada desidua sehingga dapat menimbulkan
retensio plasenta atau plasenta rest. 2.
Dapat terjadi plasenta terpisah sehingga setelah lahir yang pertama ternyata masih ada
plasenta janin lainnya yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum.
3.
Overdistensi uterus pada kehamilan ganda, lebih besar menimbulkan perdarahan
postpartum, dengan perbedaan sekitar 300-400 cc dari kehamilan dengan satu janin. 4.
Untuk mengurangi kemungkinan perdarahan postpartum dan retensio plasenta sebaiknya
dilakukan tindakan proaktif dalam pertolongan kala III, dengan suntikan oksitosin segera setelah bayinya lahir. Masa peurperium masih memerlukan perhatian karena ada kemungkinan akan terjadi : 1. Infeksi puerperium makin tinggi 2.
Involusi uteri agak terlambat.
3.
Kemungkinan terjadi phlebitis akan semakin besar
Dalam batas yang wajar maka konsep “early mobilisation” masih dapat diterapkan sehingga mengurangi kemungkinan komplikasi postpartum. Dapat dikemukakan bahwa kehamilan ganda merupakan kehamilan dengan resiko tinggi yang berarti bahwa sejak diketahui kehamilan ganda sudah dicanangkan upaya preventif, promotif, dan kuratif yang adekuat sehingga tercapai well born baby dan well born mother. Masa puerperium harus diperhatikan untuk dapat menunda kehamilan berikutnya dengan tenggang waktu yang cukup.
