LaporanKasus
GEMELI
Di SusunUntukMemenuhiS SusunUntukMemenuhiSebagianSyarat ebagianSyarat MengikutiKepanitraanKlinik Di Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
DiajukanKepada: Dr. Armansyah Harahap, Sp.OG Dr. Adyanur Munira, Sp.OG
Disusunleh: INTAN RAHMAY RAHM AYANI ANI
SMF OBGYN RSD !T NYAK DHI"N M"LABOH FAKLTAS FAKLTAS K"DOKT K" DOKT"RAN "RAN NI#"RSI NI# "RSITAS TAS ABLYA ABLYATAMA $%&' 1
BAB I
("NDAHLAN
Dalam dua dekade terakhir! jumlah kehamilan kembar telah meningkat se"ara tak terduga# $eningkatan yang terjadi berkaitan dengan teknologi pembantu reproduksi dalam penatalaksanaan in%ertilitas# Induksi o&ulasi dengan menggunakan 'S( plus Chorioni" )onadotropin menghasilkan o&ulasi ganda# Selain itu kehamilan kembar juga dapat terjadi karena sebab lainnya! seperti usia ibu saat kehamilan! *anita dengan ri*ayat persalinan yang sering! *anita yang hamil segera setelah berhenti minum pil KB dan juga lebih tinggi pada orang yang memiliki keturunan atau genetik kembar#+ Sebagai penentu kehamilan ganda genoti% ibu jauh lebih penting dai genoti% ayah# Dalam analisis Bulmer terhadap anak,anak kembar! + dari -. /012 ibu mereka ternyata kembar! tetapi hanya + dari 34 /+!512 ayah mereka yang kembar# Untuk peningkatan usia sampai sekitar 04 tahun atau paritas sampai dengan 5! %rekuensi kehamilan ganda akan meningkat# 'rekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan &ariasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda# Myrianthopoulus mengindenti%ikasi kelahiran ganda terjadi + diantara diantara +44 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih sedangkan sedangkan pada orang kulit hitam + diantara diantara 64 kehamilan#$eningkatan jumlah kehamilan kembar merupakan masalah kesehatan masyarakat# Bayi Bayi kemba kembarr lebi lebih h ke"il ke"il kemu kemung ngki kina nan n berta bertaha han n hidu hidup p dan dan lebi lebih h besar besar kemu kemung ngki kina nan n mend menderi erita ta disab disabil ilita itass akib akibat at pela pelahi hira ran n prem prematu aturr seum seumur ur hidu hidupn pnya ya## )est )estasi asi multi multipe pell diperkirakan terjadi pada +- persen konsepsi spontan! tetapi hanya +0 persen dari jumlah ini yang bertahan hidup hingga term# $ada sebagian kasus! seluruh janin meninggal tetapi pada banyak kasus hanya satu janin yang hilang dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal# Salah satu kembar hilang atau 7lenyap8 sebelum trimester kedua pada -4 hingga 34 2
persen konsepsi kembar spontan# Biasanya tidak dijumpai bukti,bukti hilangnya janin saat persalinan! dan pasien dapat diyakinkan bah*a kehilangan janin dengan "ara ini tidak meningkatkan resiko penyulit kehamilan#Sekitar separuh dari kehamilan kembar lahir pada 93 minggu minggu atau atau lebih lebih dini! dini! dan persal persalina inan n sebelu sebelum m term term merupa merupakan kan penyeb penyebab ab utama utama meningkatnya resiko kematian dan morbiditas neonatus pada bayi kembar#+ $eningkatan kehamilan multipel ini juga berhubungan dengan peningkatan insidensi komplikasi obstetrik pada ibu! dimana derajat perubahan %isiologis ibu lebih besar pada keha kehami mila lan n mult multip iple le diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an keha kehami mila lan n janin janin tung tungga gal! l! demi demikia kian n juga juga kemungkinan penyulit yang serius pada ibu menyebaban tingginya angka morbiditas dan mortilitas ibu#+
3
BAB II TIN)AAN (STAKA A. D*+i D*+in nsi Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih# Kehamilan
dan persalinan memba*a resiko bagi janin# Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar! tetapi *anita dengan kehamilan kembar memerlukan penga*asan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin# 0 B. "io "io-o -oi i +# 'aktor 'aktor,%a ,%akto ktorr yang yang mempen mempengar garuhi uhi adalah adalah : bangsa bangsa!! umur! umur! dan paritas! paritas! sering sering mempengaruhi kehamilan kembar telur# -# 'aktor 'aktor obat,obat obat,obat induksi induksi o&ulasi o&ulasi : $ro%ertil! $ro%ertil! Clomid! Clomid! dan hormon hormon gonado gonadotropin tropin dapat menyebabkan kehamilan diigotik dan kembar lebih tua# 9# 'akt 'aktor or ket ketur urun unan an 0# 'aktor 'aktor yang yang lain lain belum belum dike diketah tahui# ui#9 'aktor 'aktor,%a ,%akto ktorr terseb tersebut ut dan mungki mungkin n pula pula %aktor %aktor lain lain dengan dengan mekani mekanisme sme tertentu menyebabkan matangnya - atau lebih %olikel de )raa% atau terbentuknya - o&um atau lebih dalam satu %olikel# Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya -+ korpora lutea pada kehamilan kembar# $ada %ertilisasi in &itro dapat pula terjadi kehamilan kembar! jika telur,telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu# $ada kembar yang berasal dari satu telur! %aktor bangsa! hereditas! umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu# Diperkirakan di sini sebabnya ialah ialah %aktor %aktor pengha penghamba mbatt pada pada masa pertum pertumbuh buhan an dini dini hasil hasil konsep konsepsi# si# 'aktor 'aktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk! mengha menghasilk silkan an kehami kehamilan lan kembar kembar dengan dengan - amnion amnion!! - korion korion!! dan - plasent plasentaa seperti pada kehamilan kembar diigotik# Bila %aktor penghambat terjadi setelah
4
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk! maka akan terjadi kehamilan kembar dengan dengan - amnion! amnion! sebelum primitive streak tampak! tampak! maka akan terjadi kehamilan kembar kembar dengan dengan + amnion amnion## Setelah Setelah primitive streak terbentuk! terbentuk! maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk# 0 !. Fr* Fr*/u /u*n *nsi si Menurut hukum (ellin! %rekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah : , )emeli /-2 + : 6; ,
tuplet /32 + : 6;. Menurut penelitin )reuli"h /+;942! pada +-+ juta persalinan didapat angka
kejadian kehamilan ganda! yaitu gemeli + : 6.? triplet + : 5#3-;? @uadruplet + : 354#509? dan @uintuplet + : 0+#344#444# 'aktor 'aktor bangsa bangsa mempen mempengaru garuhi hi kehami kehamilan lan ganda? ganda? di Amerik Amerikaa Serika Serikatt lebih lebih banyak dijumpai pada *anita kulit hitam dibandingkan kulit putih# Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di 'indalia dan terendah di epang# 'aktor 'aktor umur? umur? makin tua! makin tinggi tinggi angka kejadian kejadian kehamilan kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 04 tahun# $aritas? pada primipara ;!6 per +444 dan pada multipara /oktipara2 naik jadi +6!; per +444 persalinan# Keturunan? keluarga tertentu akan "enderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan se"ara paternal! namun dapat pula se"ara maternal#9 D. )*nis +# )emeli )emeli mono monoi igo gotik tik Keha Kehami milan lan kembar kembar yang yang terja terjadi di dari dari satu satu telur telur atau atau dise disebu butt juga juga identik! homolog! atau unio&uler# Kira,kira sepertiga kehamilan kembar adalah monoigotik# Kira,kira satu pertiga kehamilan kembar monoigotik mempunyai - amnion! - koron! dan - plasenta? kadang,kadang - plasenta tersebut menjadi satu# Dua pertiga mempunyai + plasenta! + korion! dan + atau - amnion amnion## $ada $ada kehamil kehamilan an kembar kembar monoam monoamnio niotik tik kematia kematian n bayi bayi
5
sangat tinggi karena lilitan tali pusat? untung sekali kehamilan ini jarang terjadi#0 )emeli )emeli monoi monoigot gotik ik dapat dapat terjad terjadii karena karena?? satu telur dengan dengan - inti inti hambat hambatan an pada pada ting tingka katt blast blastul ula! a! hamb hambata atan n pada pada ting tingka katt segme segment ntasi asi!! hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitve sebelum primitve streak #9
)ambar -#+# plasenta dan selaput janin kembar monoigotik
6
)ambar -#- jenis kembar monoigotik -# )eme )emeli li dii diigo goti tik k Kira,kira dua pertiga kehamilan kembar adalah diigotik yang berasal dari - telur? disebut juga heterolog! bino&uler! atau %raternal# enis kelamin sama atau berbeda! mereka berbeda seperti anak,anak lain dalam keluarga# Kembar diigotik mempunyai - plasenta! - korion dan - amnion# Kadang, kadang - plasenta menjadi satu# 9 )emeli diigotik diigotik kedua telur berasal dari + o&arium dan dari - %olikel de )ra%%? + o&arium dan dari + %olikel de )ra%%? + dari o&arium kanan dan satu lagi dari o&arium kiri# 0
7
)ambar -#9 plasenta dan selaput janin kembar diigotik 9# Conjoined twins! twins ! super%ekundasi dan super%etasi Conjoined Conjoined twins atau atau kemb kembar ar siam siam adala adalah h kemb kembar ar dima dimana na janin janin melekat satu dengan yang lainnya# Misalnya torako%agus /dada dengan dada2! abdomino%agus abdomino%agus /perlekatan /perlekatan kedua abdomen2! abdomen2! kranio%agus kranio%agus /kedua /kedua kepala2 kepala2 dan sebaga sebagainy inya# a# Banyak Banyak kembar kembar siam telah telah dapat dapat dipisah dipisahkan kan se"ara operati% dengan berhasil#9 Super%ekun Super%ekundasi dasi adalah pembuahan pembuahan dua telur yang dikeluarka dikeluarkan n pada o&ulasi o&ulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak *aktu yang pendek# (al ini dilaporkan oleh A"her /+;+42 seorang *anita kulit putih melakukan koitus berturut,turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar: satu bayi kulit putih dan satu bayi kulit hitam /mulatto2#9 Super%etasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama# Belum pernah dibuktikan pada manusia! namun dapat ditemukan pada kuda# 9 ". (*ru (*rum0u m0uhan han 1ani 1anin n /*m0ar /*m0ar Berat Berat badan badan satu satu janin janin kehamil kehamilan an kembar kembar rata,rat rata,rataa +444 +444 gr lebih lebih ringan ringan darijanin tunggal# Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua diba*ah -.44 gr! triplet diba*ah -444 gr! @uadriplet @uadriplet diba*ah +.44 gr dan @uantuplet @uantuplet diba*ah diba*ah +444 gr# Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama!
8
umumnya berselisih antara .4 sampai +444 gr dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama! maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya# $ada $ada keha kehami milan lan gand gandaa mono monoig igot otik ik!! pembu pembulu luh h darah darah jani janin n yang yang satu satu beranastomosis dengan janin yang lain! karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan# Karena itu janin yang satu dapat tergan tergangg ggu u pertum pertumbuh buhann annya ya dan menjadi menjadi monstru monstrum# m# Seperti Seperti akardi akardiaku akuss dan kelainan lainnya# Dapat terjadi sindroma trans%usi %etal pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion! polisitemia! edema! dan pertumbuhan yang baik# Sedangkan janin yang kedua terlihat ke"il! anemis dehidrasi! oligohidrami dan mikrokardia! karena kurang mendapat darah# $ada kehamilan kembar diigotik! dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai "ukup bulan# anin yang mati bisa diresorbsi /kalau pada kehamilan muda2! atau pada kehamilan yang agak tua! janin jadi pipih yang disebut %etus papyrseus atau kompresus# 9 F. Sindrom Sindrom Tra Trans+u ns+usi si K*m0ar K*m0ar /* K* K*m0ar m0ar Sind Sindrom rom tran trans%u s%usi si kemb kembar ar ke kemba kembarr terja terjadi di jika jika terd terdapa apatt komu komuni nika kasi si &askulardi dalam suatu plasenta monokorion yang memungkinkan trans%usi darah antara satu janin! sang donor dan kembarannya! sang penerima# Donor menjadi anemik dan pertumbuhannya mungkin terhambat! sedangkan penerima menjadi polisistemik
dan
mungkin
mengalami
kelebihan
beban
sirkulasi
yang
bermani%estasi sebagai hidrops# (ampir sebanyak -. persen kembar monokorion memperlihatkan gambaran klinis dari sindrom ini! namun yang kelainannya parah relati% sedikit# (ampir semua plasenta monokorion memiliki anastomosis &askular# Sekitar 5. persen memiliki anastomosis super%isial arteri ke arteri dan &ena ke &ena di permukaan korion plasenta! dan .4 persen memiliki anastomosis arterio&ena yang lebih dalam melalui jaringan kapiler &ilus# Sebagian besar dari komunikasi ini se"ara hemodinamis simbang dan tidak banyak mempengaruhi janin# Akan tetapi! 9
jika komunikasi &askular tidak seimbang dapat terjadi sindrom trans%usi kembar ke kembaar# $ato%isiologi yang menyebabkan pemindhan netto aliran darah dari satu janin ke kembarannya bersi%at kompleks dan belum sepenuhnya dipahami# Salah satu teori umum bah*a anastomosis arterio&ena pro%unda yang satu arah /anast /anastom omos osis is supe super%i r%isi sial al dua dua arah arah hany hanyaa sedi sediki kit2! t2! meny menyeb ebab abka kan n gang ganggu guan an keseimbangan hemodinamik# Sind Sindro rom m tran trans% s%us usii kemb kembar ar ke kemb kembar ar yang ang para parah h dapa dapatt terj terjad adii pada pada midtrimester! berupa penurunan per%usi di janin donor yang menyebabkan oliguria dan oligohidraamnion#
10
yang dapat men"egah persalinan prematur dan juga memperbaiki per%usi dengan mengur mengurang angii tekana tekanan n "airan "airan intra intra amnion amnion dan peneka penekanan nan plasent plasenta# a#
11
H.
Di a n os is
, , , ,
, , , ,
+# Anamn amnesis sis $erut leb lebiih bu bun"it "it da dari sem semeesti stinya se sesuai de dengan um umur tu tuanya ke kehami amilan lan )erakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih "epat membesar $ernah hamil kembar atau ada ri*aya ayat keturunan kembar -# Insp Inspek eksi si dan dan palpa palpasi si , $ada $ada pemeri pemeriks ksaan aan perta pertama ma dan dan ulanga ulangan n ada kesan kesan uteru uteruss lebih lebih besar besar dan lebih "epat tumbuhnya dari biasa )erakan,gerakan ja janin terasa le lebih se sering Bagian,bagian ke"il teraba lebih banyak
12
Bila Bila tampa tampak k - janin janin atau atau dua dua jantu jantung ng yang yang berd berdeny enyut ut yang yang telah telah dapa dapatt ditentukan pada tri*ulan I# 3# Flek Flektro troka kard rdio iogr gram am tota totall
seri sering ng terj terjad adii
bers bersam amaa aan n
deng dengan an hidr hidram amni nion on
dan dan
toks toksem emia ia
gra&idarum#0 I. Dia Diano nosi siss di+* di+*r* r*ns nsia ia-+# (idramn amnion (idramnion dapat menyertai kehamilan kembar? kadang,kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion# $emeriksaan ultrasonogra%i dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak# -# Kehamil Kehamilan an dengan dengan miom miomaa uteri uteri atau kistom kistomaa o&arii o&arii
13
,
Usia Usia kehami kehamilan lan berta bertamb mbah ah singka singkatt dengan dengan kemb kembar? ar? -.1 -.1 pada pada gemeli? gemeli? .41 .41 pada triplet? dan 5.1 pada @uadriplet? yang akan lahir 0 minggu sebelum
,
"ukup bulan jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi# Bila Bila sesu sesuda dah h bay bayi pert pertam amaa lahi lahirr terj terjad adii solu solusi sio o plas plasen enta ta!! maka maka angk angkaa
,
kematian bayi kedua tinggi# Seri Sering ng terjad terjadii kesal kesalah ahan an letak letak janin janin!! yang yang juga juga akan akan mempe memperti rting nggi gi angka angka
kematian janin#9 K. (*nanan (*nananan an da-am da-am /*hami/*hami-an an +# $era $era*a *ata tan n pren prenat atal al yang yang baik baik untu untuk k meng mengen enal al keha kehami mila lan n kemb kembar ar dan dan men"eg men"egah ah kompli komplikasi kasi yang yang timbul timbul!! dan bila bila diagno diagnosis sis telah telah ditega ditegakka kkan n pemeriksaan ulangan harus lebih sering /+ > seminggu pada kehamilan lebih dari 9- minggu2 -# Setelah kehamil kehamilan an 94 minggu! minggu! koitus koitus dan dan perjalanan perjalanan jauh jauh sebaiknya sebaiknya dihindari dihindari karena akan merangsang partus prematurus# 9# $emakaian $emakaian korset korset gurita gurita yang yang tidak terlalu ketat ketat diperbol diperbolehkan! ehkan! supaya supaya terasa lebih ringan# 0# $eriks $eriksaa darah leng lengkap kap!! (b! dan golo golonga ngan n darah# darah#
L. (*nan (*nanana anan n da-am da-am p*rsa-in p*rsa-inan an +# Bila Bila anak pertama pertama letaknya letaknya membuj membujur ur!! kala I dia*as dia*asii seperti seperti biasa dengan dengan
episiotomi mediolateralis# -# Sete Setela lah h itu itu baru baru *asp *aspad ada! a! laku lakuka kan n peri periks ksaa luar luar!! peri periks ksaa dala dalam m untu untuk k menentukan keadaan anak kedua#
0# Gaspad spadala alah h atas atas kemu kemung ngki kina nan n terjad terjadin inya ya perd perdara araha han n post postpa part rtum um!! maka maka sebaiknya pasang in%us pro%ilaksis .# Bila Bila ada ada kelai kelaina nan n leta letak k pada pada anak anak kedu kedua! a! misal misalny nyaa melin melinta tang ng atau atau terjad terjadii prolaps tali pusat dan solusio plasenta! maka janin dilahirkan dengan "ara operati% obstetrik: , $ada $ada letak letak linta lintang ng "oba "oba &ersi &ersi luar luar dulu dulu!! atau dila dilahi hirk rkan an denga dengan n "ara &ersi &ersi
, , ,
,
dan ekstraksi# $ada $ada leta letak k kepa kepala la!! pers persal alin inan an dipe diper" r"ep epat at deng dengan an ekst ekstra raks ksii &aku &akum m atau atau
,
%orseps# $ada $ada letak boko bokong ng atau atau kaki! kaki! ekstrak ekstraksi si bokong bokong atau atau kaki! kaki! ekstra ekstraksi ksi boko bokong ng
atau kaki# 3# Indika Indikasi si seksi seksio o saesar saesarea ea hany hanyaa pada pada : anin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat $lasenta pre&ia ,
methergin intra&ena# 9 M. (ro (ronos nosis is $rognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal! karena seringnya terjadi toksemia gra&idarum! hidramnion! anemia! pertolongan obstetri operati%! dan perdarahan postpartum# Angka Angka kemati kematian an perinat perinatal al tinggi tinggi terutam terutamaa karena karena premat prematur ur!! prolap prolapss tali pusat! solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin#
15
BAB III LA(ORAN KASS A. Id*ni Id*nias as pasi*n pasi*n Nama : Ny# RM Umur : -6 tahun $ekerjaan : IR< $endidikan : $erguruan tinggi Agama : Islam Alamat : $aya Eumpat MRS : 49,43,-4+. B. Anam Anamn* n*si siss Keluhan utama : Ri*ayat penyakit Sekarang : s datang kiriman dr# Armansyah (arahap! Sp#) Sp#) dengan ren"ana SC elekti% tanggal
49,43,-4+. Ri*ayat penyakit dahulu : Ibu menyangkal mempunyai ri*ayat hipertensi! diabetes mellitus! maupun asma# Ri*ayat haid : ($(< : 40 september -4+0!
Anak Anak I : Eahir Eahir di ruma rumah h sakit sakit melalu melaluii operasi operasi SC SC dengan dengan indi indikas kasii post post date date
serta edema ekstremitas ba*ah! perempuan! hidup !. Sa Saus us (r* (r*s* s*n n , Kead Keadaa aan n umum mum : tam tampak pak baik aik , Kesadaran : "ompos mentis , menit 'rekuensi pernapasan pernapasan : -0>menit
℃
D. Sa Saus us O0s O0s* *ri ri Inspeksi : perut tampak membun"it! asimetris# $alpasi : Eeopold I : <'U 09 "m Eeopold II : janin I /puka2 dan janin - /puki2 16
".
F. G.
H.
Eeopold III: , Eeopold IH: belum masuk $A$ $A$ Auskultasi : D I : +.4>menit! D II : +0.>menit $emeriksaan dalam tidak dilakukan (*m*r (*m*ri/s i/saan aan p*n p*nun1 un1an an $emeriksaan hematologi : , (b : ;!0 gdl , $C<(< : 9+!0 gdl , Fritr itrosit : 0!0+ > +49ul , Eeukosit : +0!; > +49ul , +4 9ul , )olongan Darah: B Dia Dianos nosis is )-$+A4! )emeli dan pre&ious SC (*na (*naa-a a-a/sa /sanaa naan n I&%d RE -4 tetesmenit Ce%tria>on + gram IH $asang kateter $ersiapan operasi SC $elaksanaan SC pada tanggal 49 juni -4+3 jam ++:+.,+-:+. (ro (ronos nosis is 2 =uo ad Hitam : Dubia ad Bonam Sanatio tionam : Du Dubia ad ad Bonam 2 =uo ad Sa 2 =uo ad 'ungt ungtio iona nam m : Dubia bia ad Bon Bonam
17
