BAB I PENDAHULUAN Penyakit Blount adalah penyakit pada pertumbuhan tulang dimana berlakunya kelainan pada proses osifikasi di medial dari proximal tibia fisis, epifisis dan metafisis . Deformitas ini bersifat progresif, dimanifestasi dengan terjadinya angulasi varus dan rotasi interna pada tibia di regio proximal metafisis di bawah lutut. Penyakit ini menyebabkan perubahan patologik yang irreversible,selalunya terjadi gangguan pertumbuhan fisis pada epifisis medial proximal tibia. Tibia Vara dan osteochondrosis deformans tibia dua istilah lain yang digunakan untuk menggambarkan kelainan penyakit Blount. Blount menyarankan istilah tibia vara anatomi, adalah istilah umum yang diterima. [1]Namun, istilah tersebut tidak mengidentifikasi lokasi spesifik dari kelainan, juga tidak menunjukkan etiologi penyakit. Oleh karena itu, Penyakit Blount dan tibia vara istilah yang paling sering diterima untuk penyakit ini. 1.1.
ANAT OMI [2]
1
Tibia (tulang kaki bagian bawah) atau lebih biasa disebut tulang kering dipengaruhi oleh penyakit Blount. Blount infantil (kurang dari tiga tahun) biasanya muncul bilateral. Tulang mulai membentuk sudut dan memutar ke dalam. Bagi adolesence (yaitu 11 tahun dan keatas) penyakit Blount lebih cenderung unilateral.
2
Pada anak- anak yang sedang tumbuh, ada struktur khusus pada di bagian hujung tulang-tulang yang disebut pertumbuhan piring (growth plate) . Growth plate ini berada di antara dua daerah khusus yang disebut tulang epiphysis dan metaphysis. Growth plate ini dibuat dari kartilago yang khusus yang membangun tulang di atas ujung metaphysis dan akan memanjang sepanjang masa pertumbuhan.
Pada penyakit Blount, kedua epiphysis dan metaphysis terlibat. Hanya bagian medial atau tepi bagian dalam tulang dipengaruhi. Metaphysis adalah bagian lebih luas dari poros tulang tibia. Pada tahap awal penyakit Blount, medial metaphysis akan rusak dan pertumbuhan terhenti. Pada anak yang masih bertumbuh, metaphysis berisi zona pertumbuhan terdiri dari tulang sponges yang masih belum mengeras. 3
1.2.
PATOFISIOLOGI
Kombinasi dari kekuatan tekanan yang berlebihan pada metaphysis medial tibia proksimal dan pembentukan tulang endochondral yang berubah adalah penyebab penyakit Blount yang paling mungkin. Kelainan tersebut masih belum jelas disebabkan oleh perubahan intrinsik pembentukan tulang yang diperburuk oleh kekuatan tekanan atau oleh kekuatan-kekuatan tekanan yang menyebabkan gangguan dalam pembentukan tulang normal endokhondral. Kombinasi dari faktor-faktor mekanis dan biologis di tibia vara memberi dampak penyakit yang lebih luas dan bervariasi. Fisiologis ‘bowing leg’ yang berlebihan sering ditemukan pada individu dengan penyakit blount infantil. Kompresi epifisis menghambat pertumbuhan physeal (Hukum Heuter-Volkmann) dan memberi gangguan pada pertumbuhan. Delpech menunjukkan stimulasi ini dengan menunjukkan bahwa pelepasan tekanan abnormal dari fisis yang menyebabkan pertumbuhan vertikal meningkat. Kekuatan tekanan tersebut menyebabkan penghambatan pertumbuhan relatif dari bagian medial tibia proksimal fisis, dibandingkan dengan bagian lateral. Tulang rawan yang rusak menyebabkan proses ossifikasi lebih lambat. Histologi dari tulang rawan dalam bentuk infantil menunjukkan kerusakan tulang rawan. Jika tulang rawan pada aspek medial rusak, osifikasi tertunda pada sisi medial tibia dibandingkan dengan sisi lateral. Hasilnya adalah angulasi Varus progresif di bawah lutut dan peningkatan kekuatan tekanan pada fisis, yang mengubah arah gaya berat tubuh pada epiphysis tibialis ke obliq.
BAB II 4
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI Penyakit Blount adalah gangguan yang jarang terjadi ditandai dengan kelainan pertumbuhan sisi media epifisis tibia proksimal, mengakibatkan angulasi varus progresif di bawah lutut
[3]
Bentuk juvenil dan adolensence biasanya digabung sebagai tibia vara yang
dimulai lambat. Ketiga kelompok ini sama-sama memiliki karakteristik klinis yang relatif lazim, sedang perubahan radiografi pada kelompok mulai lambat kurang menonjol daripada bentuk infantil. Walaupun penyebab penyakit blount yang pasti tetap belum diketahui, kelainan ini tampaknya akibat supresi pertumbuhan dari kenaikan gaya kompresif di sisi media lutut. 2.2. EPIDEMIOLOGI Frekuensi bisa terjadinya penyakit ini untuk semua etnis masih belum diketahui, tetapi dapat meningkat sekiranya ada ahli keluarga yang didiagnosa dengan penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi pada setiap kelompok umur pada anak, diklasifikasikan sebagai infantil (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesece (11 tahun atau lebih tua)[3] 2.3. ETIOLOGI [1] Penyebab bagi penyakit Blount masih kontroversi sehingga saat ini, tetapi ada yang menyatakan ia adalah sekunder dari gabungan genetik dan pertumbuhan yang tidak seimbang. Tahanan biomekanik yang berlebihan di proximal tibial fisis yang disebabkan statik varus dan berat badan yang berlebihan menjadi etiologi kepada penyakit tibia vara yang infantil. Tahanan yang kompresif di aspek medial lutut menyebabkan pertumbuhannya di supresi. 2.4. MANIFESTASI KLINIS Presentasi klinis bagi tibia vara bervariasi sesuai dengan usia onset. Pada tibia vara infantil, umumnya apabila anak-anak mulai berjalan awal, biasanya pada usia 9-10 bulan. [3] Pada onset, untuk membedakan antara penyakit Blount infantil anak-anak dan bowlegs fisiologis sulit dibedakan. Fisiologis genu varum adalah deformitas torsi umum yang terjadi sekunder normal dalam posisi rahim. Kapsul posterior pinggul yang ketat menyebabkan rotasi eksternal paha di pinggul. Ketika dikombinasikan dengan torsi tibialis internal, tampilan yang dihasilkan adalah deformitas Varus. Deformitas ini biasanya sembuh secara spontan pada saat anak berusia 2 5
tahun. Berbeda dengan genu varum fisiologis, penyakit Blount infantil dapat berkembang menjadi deformitas berat. Bentuk infantil lebih umum pada anak perempuan, kulit hitam, dan orang-orang dengan obesitas yang ditandai. Hal ini terkait dengan tonjolan metaphyseal, torsi tibialis internal, dan ketidaksesuaian kaki-panjang[6] . Kasus bilateral adalah sekitar 80%. Tonjolan Metaphyseal yang kelihatan, dapat teraba atas aspek medial tibia proksimal Kondilus. Pasien biasanya tidak mengeluh sakit. Namun, deformitas ekstremitas bawah dapat cukup jelas. Sebaliknya, pasien dengan penyakit blount adolesence biasanya mengeluhkan rasa nyeri pada aspek medial lutut, tidak teraba tonjolan metafisis medial proksimal, torsi tibia interna minimal, kelemahan ligamentum kolaterale medial ringan dan ketidaksesuaian panjang tungkai bawah yang ringan. Pasien-pasien ini biasanya kelebihan berat badan atau obesitas. Pasien mungkin mengalami kesulitan berjalan tanpa tersandung. Cara berjalan mungkin terlihat tidak normal. Berbeda dengan tibia vara infantil, kasus unilateral adalah 80% dan kaki yang terlibat kadang-kadang lebih pendek dari kaki yang normal dengan perbedaan sebanyak 2-3 cm. Tingkat deformitas Varus biasanya tidak separah pada individu dengan bentuk infantil dan biasanya tidak melebihi 20 °. Perbedaan antara ketiga kelompok ini dimulai dari umurnya, besarnya sisa pertumbuhan, dan besar gaya kompresi medial. Kelompok infantil mempunyai potensi terbesar untuk terjadinya deformitas, dan kelompok adolesence mempunyai potensi yang terkecil.
Anak 10 tahun dengan Penyakit Blount, ditandai dengan obesiti dan kasus bilateral.
6
2.5. PEMERIKSAAN FISIK Pengamatan visual adalah metode pertama diagnosis. Melihat gaya berjalan pasien. Pasien mungkin menyodorkan kakinya keluar menjauh dari kaki yang lain ketika berjalan di kaki yang terkena. Jarak antara lutut diukur dengan pasien berdiri. Jika ruang antara lutut lebih dari lima cm (1 1 / 4 inci) pengujian lebih lanjut diperlukan. [2] 2.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Penelitian laboratorium masih belum membantu dalam mendiagnosis penyakit Blount. Diagnosis dari kedua bentuk penyakit Blount berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan yang paling penting, radiografi lutut. 2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI [1] Pada anak dengan tibia vara biasanya dilakukan foto rontgen AP pada kedua ekstremitas bawah dan posisi lateral pada ekstremitas yang terkena. Posisi anak berdiri dengan pembebanan memungkinkan terlihatnya deformitas klinis yang maksimal. Fragmentasi dengan deformitas tahap penonjolan dan penonjolan metafisis tibia medial proksimal merupakan tandatanda utama kelompok infantil. Perubahan dalam metafisis tibiale medialis kurang mencolok pada bentuk-bentuk mulai awal, yang ditandai oleh adanya baji bagian medial epifisis, depresi 7
artikuler posteromedial ringan, fisis lengkung ke arah kepala serpiginosa, dan tidak ada fragmentasi atau ringan atau tonjolan metafisis medial proksimal. Radiografi anteroposterior dari kedua ekstremitas bawah dan lateral radiografi ekstremitas yang terlibat (lihat gambar di bawah).
Anteroposterior (AP) radiograf dari lutut menunjukkan depresi dataran medial dan beaking metaphyseal menonjol (Langenskiöld tahap II-III) khas genu varum infantil tanpa memandang usia presentasi.
Anteroposterior radiograf mewakili sudut penting untuk pementasan bentuk khas untuk remaja.Deformitas Varus jelas dalam tibia proksimal tanpa pembentukan miring atau bar hadir (bar tidak terjadi dalam bentuk remaja). A: sudut tibiofemoral.B: metaphyseal-diaphyseal sudut.C: metaphyseal-epifisis sudut. Perubahan awal penyakit Blount infantil dapat dinilai dengan mengukur sudut metaphyseal-diaphyseal dari proksimal tibia, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis melalui bidang transversal dari metaphysis tibia proksimal dengan tegak lurus dengan sumbu panjang dari diaphysis tibialis (lihat gambar yang lebih rendah di atas).
8
Tingkat keparahan deformitas Varus didasarkan pada sudut tibiofemoral yang diukur pada radiografi berdiri anteroposterior yang meliputi pergelangan kaki, lutut, dan sebagian besar femur, sudut-diaphyseal metaphyseal, dan sudut metaphyseal-epifisis, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis melalui bidang transversal tibia proksimal epiphysis dengan garis melalui bidang transversal metaphysis (lihat gambar yang lebih rendah di atas). Kadang-kadang, atrografi, foto resonansi magnetik, atau tomografi mungkin perlu untuk menilai meniskus, permukaan artikuler tibia proksimal, atau integritas fisis tibia proksimal. Ini biasanya dipakai untuk deformitas yang lebih berat. TAHAP LANGENSKIOLD Langenskiöld tibia vara infantil diklasifikasikan menjadi 6 tahap progresif, berdasarkan tingkat metaphyseal-epifisis, perubahan dilihat pada radiografi. Tingkat keparahan penyakit ini dinilai berdasarkan tahap Langenskiöld dan usia anak.[4]
Ahli radiologi melihat sudut Varus yang tajam dan perubahan lain dalam metaphysis. Seringkali ada pelebaran pada growth plate. Bagian atas tibia kelihatan nya telah tumbuh paruh (beak) hanya pada sisi medial. Tahap I : Diatas usia 3 tahun, ossifikasi metafisis tidak teratur dan penghancuran dari metafisis. 9
Tahap II : Diantara usia 2 setengah tahun dan 4 tahun, depresi tajam garis ossifikasi dari 1/3 medial metafisis dan medial epifisis menjadi lebih berbentuk huruf V dan kurang berkembang daripada bagian yang lateral. Tahap III : Usia 4 dan 6 tahun, pendalaman penekanan dari metafisis yang berbentuk seperti paruh burung, terisi kartilago dengan penampilan seperti bentuk jejak, epifisis medial berbentuk seperti huruf V dan kurang bisa dibedakan, dan daerah kecil kalsifikasi mungkin akan ada dibawah garis medial. Tahap IV : Usia 5 dan 10 tahun, tulang epifisis melebar dan terjadi depresi pada bagian medial dari metafisis dan dengan ketidakteraturan dari garis medial epifisis. Tahap V : Usia 9 dan 11 tahun, epifisis terbagi oleh pita yang jelas terlihat pada bagian medial dari plat pertumbuhan kartilago artikular, kemiringan ke arah bawah dari permukaan artikular serta ketidakteraturan dari batas medial epifisis. Tahap VI : Usia 10-13 tahun, lempeng pertumbuhan berfungsi secara medial dan pertumbuhan lebih dahulu terjadi pada sisi lateralperubahan bentuk kemiringan yang progresif pad sisi medial. 2.8. INDIKASI Indikasi untuk pengobatan operasi dilihat melalui tingkat keparahan gejala atau perkembangan deformitas yang semakin progresif.
2.9. RELEVAN ANATOMI Untuk osteotomi pada aspek medial lutut atau fiksasi pin, ahli bedah harus menyadari lokasi cabang infrapatellar saraf safena. Di sisi lateral, jalannya saraf peroneal disekitar fibula 10
patut mendapat perhatian. Harus disadari bahwa memperpanjang atau memperpendek prosedur dapat menyebabkan cedera pada arteri tibialis anterior. Menghindari cedera pada struktur neurovaskular sangat penting untuk memperoleh hasil yang baik.
Osteotomi di daerah epifisis atau metaphyseal dari lutut proksimal harus menghindari lempeng epifisis pada anak yang sedang tumbuh untuk mencegah penutupan dini. Penting diingat bahwa lempeng epifisis sering berbentuk ‘V’, dengan apeks kearah inferior di tibia proksimal dan superior di tibia. 2.10. KONTRAINDIKASI Intervensi bedah merupakan kontraindikasi pada anak yang lebih muda dari 2 tahun karena pada usia ini sulit untuk membedakan antara penyakit Blount, dan fisiologis bowleg yang dapat sembuh secara spontan. Pada pasien dengan penyakit Blount adolesence, intervensi bedah dianjurkan hanya bila pasien mengeluh nyeri berhubungan dengan deformitas.
2.11. PENATALAKSANAAN Pengobatan tergantung pada usia anak dan tingkat keparahan varus.Pengamatan atau percobaan menggunkan brace paling sering digunakan untuk anak usia 2-5 tahun. Namun, deformitas yang progresif biasanya membutuhkan osteotomi. [5] 11
Pengobatan Non operatif [7] Pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, pengobatan orthotic dapat digunakan ketika deformitas meningkat atau jika anak tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih besar dari 15 °, sudut metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 11 °, dan metaphyseal-epifisis sudut 25-30 °. Bracing Ambulatory harian yaitu menggunakan brace atas lutut dengan pergelangan kaki bebas dapat mengubah riwayat alami pasien dengan tibia vara yang lebih muda dari 3 tahun dan memiliki Langenskiöld stadium I atau II deformitas, karena kelainan ini sering reversibel pada tahap ini. Jika kelainan tersebut menetap atau meningkat menjadi stadium III atau IV dengan pengobatan brace siang hari, osteotomi diperlukan. Jika memungkinkan, adalah lebih baik untuk melakukan osteotomi sebelum anak berusia 4 tahun untuk mencegah kekambuhan[7] . Jika deformitas parah (yaitu, Langenskiöld tahap V atau VI), koreksi operasi sangat penting.Perangkat orthotic tidak efektif dalam mengendalikan cacat Varus pada remaja, dan pengobatan bedah. [2]
Penyakit Blount sebelum usia tiga digunakan orthosis pinggul-lutut-kaki-kaki (HKAFO) atau lutut-kaki-kaki orthosis (KAFO), digunakan 23 jam sehari. Tulang akan diluruskan dengan brace, orthotic diganti setiap dua bulan atau lebih untuk memperbaiki posisi bowlegged.
12
Seorang ahli terapi fisik akan bekerja dengan keluarga untuk mengajarkan mereka bagaimana untuk mengenakan dan melepas orthosis. Inspeksi dan perawatan kulit sangat penting dan akan dimasukkan dalam instruksi. Anak mungkin butuh bantuan dengan gaya pelatihan (belajar bagaimana untuk berjalan dengan benar). Terapis akan membantu anak belajar bagaimana menggunakan alat bantu (misalnya, alat bantu jalan, tongkat) yang mungkin diperlukan. Kegagalan untuk memperbaiki deformitas tibia vara awal sering mengakibatkan kerusakan permanen pada pertumbuhan piring dan tulang tumbuh. Kemudian, degenerasi sendi dapat terjadi. Pengobatan Operatif Jika deformitas tidak membaik dengan pengobatan orthotic dan penyakit berlangsung ke tahap II atau tahap III, koreksi bedah harus dilakukan. Operasi dianjurkan untuk cacat yang semakin parah dan bisa melumpuhkan anak, atau jika anak tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih besar dari 15 °, sudut metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 14 °, dan sudut metaphyseal-epifisis lebih besar dari 30 °. Indikasi mutlak untuk operasi adalah depresi tibialis dataran tinggi, penutupan yang akan datang dari physis medial tibia atas (stadium IV), dan kelemahan ligamen lutut. [9] Osteotomi telah menjadi bentuk yang paling sering digunakan manajemen bedah. [6] Osteotomi adalah operasi bedah dimana tulang dipotong untuk memperpendek, memperpanjang, atau mengubah keselarasan nya.
13
Dalam osteotomi, sepotong tulang berbentuk baji akan dihapus dari sisi medial femur (tulang paha). Ianya kemudian dimasukkan ke tibia untuk menggantikan tepi yang pecah dalam tulang. Pin dan screw dapat digunakan sebagai alat yang digunakan untuk memegang fiksasi. Jika fiksasi digunakan di dalam kaki, ini disebut Osteotomi fiksasi internal. Osteotomi fiksasi eksternal menggambarkan frame kawat khusus melingkar di bagian luar kaki dengan pin untuk memegang perangkat di tempat. [2]
14
Pada beberapa pasien dengan penyakit Blount adolesence, kaki membungkuk lebih pendek dari sisi normal. Operasi sederhana untuk memperbaiki sudut yang cacat selalu tidak memungkinkan. Dalam kasus seperti ini perangkat fiksasi eksternal digunakan untuk menyediakan traksi bagi memperpanjang kaki dan mengoreksi deformitas secara bertahap. Operasi ini disebut osteogenesis distraksi. Frame ini memberikan stabilitas pada pasien dan membenarkan weight bearing. Fiksasi eksternal telah memberikan hasil yang menjanjikan pada penyakit Blount remaja (lihat gambar bawah).
A: anteroposterior radiograf lutut dalam bocah 10 tahun menunjukkan penggunaan fixator eksternal (Taylor Spasial Bingkai; Smith & Nephew) di tibia vara koreksi.B: 6-bulan radiograf anteroposterior pasca operasi koreksi.Kontribusi oleh S. Standar, MD. 2.12. PASCAOPERASI Observasi status neurovaskular, Sindrom Kompartmen harus dikenalpasti dan diobati dini. 2.13. FOLLOW UP Sekiranya osteotomi dengan fiksasi internal dilakukan, penyembuhan adalah dalam 8 minggu. Jika kalus yang tumbuh mencukupi untuk mencegah perubahan atau kehilangan posisi, gips dilepas 5-6 minggu pasca operasi.Cast di atas lutut kemudian diaplikasikan dengan lutut diekstensi penuh dan kaki dan pergelangan kaki bebas, yang memungkinkan weight bearing secara bertahap. [9] kemudian dilanjutkan dengan follow up care bagi mencegah risiko kekambuhan. Tibia vara infantil memiliki prognosis yang baik dan insiden kekambuhan yang rendah sekiranya dirawat pada tahap awal dan usia muda. Bagi pasien yang lebih tua dengan tahap IV-VI risiko kekambuhan adalah lebih tinggi. 15
Dengan menggunakan fixator eksternal dan osteogenesis distraction, sudut dimanipulasi secara bertahap dimulai dari minggu 1 setelah fixator eksternal dan osteotomi. Koreksi berlangsung selama 2-3 minggu berikutnya, tergantung pada beratnya deformitas. Setelah koreksi sudut dicapai, frame eksternal distabilitas dengan batang berulir tambahan. Frame dibuka 12 minggu pascaoperasi. 2.14. KOMPLIKASI Komplikasi yang berhubungan dengan pengobatan penyakit Blount termasuk kehilangan allignment, gangguan pembuluh darah,fraktur patologis, infeksi luka, dan malalignment. 2.15. HASIL DAN PROGNOSIS Dalam follow up jangka panjang dari Blount disease, Doyle et al menemukan bahawa keberhasilan pengobatan tergantung pada usia pasien dan tingkat keparahan deformitas pada waktu diintervensi. [7] Pemahaman tentang riwayat alami penyakit Blount adalah penting untuk pengobatan . Prognosis dalam penyakit Blount infantil harus dipertimbangkan secara terpisah dari adolesence. Penyakit Blount Infantil yang tidak diobati akan bertambah buruk pronosisnya.
BAB III KESIMPULAN
16
Penyakit Blount adalah gangguan pertumbuhan tulang kering (tibia) di mana bagian kaki bawah berubah ke dalam, menyerupai sebuah bowleg.[8] Berbeda dengan bowleg fisiologis, Penyakit Blount bisa menetap dan progresif sekiranya tidak diberi pengobatan yang seharusnya. Etiologi dari penyakit masih belum diketahui. Tetapi ada yang mengatakan respon terhadap tekanan yang abnormal. Sulit untuk dibuktikan, tapi memang secara tipikal Penyakit Blount terjadi pada anak obese yang kakinya telah mengalami pembengkokan sebelumnya dan berjalan lebih dahulu dibandingkan dengan anak-anak yang lain. Penyakit ini dinilai berdasarkan tingkat usia dan keparahan penyakit. Dibagi menjadi tipe infantile (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesence (11 tahun atau lebih tua). Pengamatan visual dengan melihat cara pasien berjalan adalah penting untuk diagnosis. Dilakukan pemeriksaan radiologi anteriorposterior (AP) dari lutut untuk melihat lebih jelas perubahan pada tulang. Ada enam tahap tibia varum dilihat pada rontgen dan diberi nama setelah Dr Langenskiold yang pertama kali menggambarkannya. Tatalaksana pada umumnya, dengan tahap awal dengan usia infantil dapat dilakukan observasi dan evaluasi periodik, sekiranya tidak membaik dapat diberi bracing Orthotics, dan sekiranya semakin parah intervensi bedah Osteotomi adalah dianjurkan.
DAFTAR PUSTAKA
17
1. DeOrio M.J, DeOrio J.K. Blount Disease. Updated; 25th Sept 2010. Accessed at
Medscape on 12 Oct 2011. 2. A Patient’s Guide to Blount’s Disease in Children and Adolescents. Anatomy.
Accessed at : http://www.concordortho.com on 12th Oct 2011 3. Kliegman R.M. et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18th ed. Blount disease. Saunders,
Elseviers. USA. 2007 ; 2788-2790 4. De Pablos J, Alfaro J, Barrios C. Treatment of adolescent Blount disease by asymmetric
physeal distraction. J Pediatr Orthop. Jan-Feb 1997;17(1):54-8. 5. Bradway JK, Klassen RA, Peterson HA. Blount disease: a review of the English
literature. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1987;7(4):472-80. 6. Behrman, Richard E, et al. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta : EGC. 2000 7. Doyle BS, Volk AG, Smith CF. Infantile Blount disease: long-term follow-up of
surgically
treated
patients at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. Jul-Aug
1996;16(4):469-76. 8. Canale ST. Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. In:
Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa:
Mosby
Elsevier;
2007:chap
29.
Accessed
at
:
http://www.umm.edu/ency/article/001584.htm Reviewed last on 11th Dec 2010 9. Tachdjian MO, ed. The foot and leg: tibia vara. In: Pediatric Orthopedics. Vol 4.
Philadelphia:. WB Saunders Co;1990:2835-50.
18
