BAB I PENDAHULUAN Adenoma hipofisis
atau
disebut juga
dengan adenoma hipofise
merupakan tumor yang jinak, dengan pertumbuhan yang lambat, yang berasal dari sel-sel kelenjar hipofisis. Adenoma ini diklasifikasikan berdasarkan produk sekretori sekretorinya. nya. Tumor Tumor fungsion fungsional al (endocrine-active ) terma termasuk suk hampir hampir 70% 70% dari dari tumor hipofisis yang menghasilkan atau ! hormon. Adenoma nonfungsional adalah alah tum tumor endocrine-inactive. endocrine-inactive. "are "arena na efek efek fisi fisiol olog ogis is dari dari horm hormon on yang yang dikeluarkan, tumor fungsional biasanya tampak lebih a#al daripada adenoma nonfu nonfungs ngsion ional. al. $ebali $ebalikny knya, a, efek efek massa massa dari dari adeno adenoma ma hipof hipofisi isis s yang yang besar besar (ser (serin ingn gnya ya kare karena na tumo tumorr endocrine-inactive ) dapat dapat beraki berakiba batt gejal gejala-g a-geja ejala la pene peneka kana nan n
sepe sepert rtii
saki sakitt
kepa kepala la,,
defe defek k
lapa lapang ngan an
pand pandan ang g
(keh (kehil ilan anga gan n
penglihatan perifer), defisit saraf kranial, hipohipofisissme hipohipofisissme (kompresi dari kelenjar hipofisis normal), apopleksi hipofisis (perdarahan tiba-tiba atau infark perdarahan perdarahan dari tumor yang meluas) atau disfungsi stalk ., ! ada akhir tahun !0!, diperkirakan terdapat !&00 kasus tumor sistem saraf pusat ($$) yang didiagnosa di "anada, dan &'0 kematian dari tumor $$ yang akan terjadi dalam periode yang sama. Adenoma hipofisis merupakan kelompok tumor yang berasal dari kelenjar hipofisis dan teratat lebih kurang , * +, % dari semua semua kanker primer primer $$. $$. Tumor Tumor hipof hipofisi isis s adala adalah h neopl neoplasm asma a intrak intrakran ranial ial yang yang palin paling g serin sering g ditemukan. realensi dari tumor ini pada laporan autopsi adalah '-!0%. al mena menari rik k yang yang dite ditemu muka kan n pada pada saat saat auto autops psii yait yaitu u tumo tumorr yang yang kei keill atau atau mikroadenoma. mikroadenoma. enggunaan / pada indiidu yang sehat seara tidak t idak sengaja menemuka menemukan n adenoma adenoma hipofisi hipofisis. s. "emajuan "emajuan dalam dalam pemeriksa pemeriksaan an biokimia biokimia dan neeuroima neeuroimaging ging dalam dalam !0 tahun tahun terakhir terakhir memfasili memfasilitasi tasi penemuan penemuan dari tumor tumor hipofisis dan mengubah penatalaksanaannya. penatalaksanaannya. , 1 2alam makalah ini akan dibahas mengenai adenoma hiposis, patofisiologi dan penatalaksanaannya.
BAB II ADENOMA HIPOFISIS Tumor regio regio sellar adenoma adenoma primer hipofisis hipofisis menggambarkan menggambarkan 0% - !'% dari neoplasma neoplasma intrakranial intrakranial dan adenoma adenoma menempati bagian bagian terbesar dengan
1
prealensi lebih kurang 7% dan terutama terdapat pada usia !0-'0 tahun. Adenoma dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria termasuk ukuran atau sekresi hormon, seperti sekresi hormon kortisol (penyakit 3ushing) dan terapi umum yang diikuti dengan penurunan jumlah prolaktin dan olume tumor, dimana pilihan terapi pertama untuk penyakit 3ushing adalah operasi. , ! Adenoma hipofisis terutama timbul pada lobus anterior hipofisis, pada lobus posterior (neurohipofisis) jarang terjadi, tumor ini biasanya jinak $aat ini, penggolongan patohistologi dari adenoma hipofisis menurut kriteria 45 sangat anggih dan membutuhkan patokan yang tinggi seara metodologi. 1 "elenjar hipofisis merupakan kelenjar yang sangat penting bagi tubuh manusia, berfungsi sebagai regulator dari pelepasan hormon-hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior maupun posterior. "elenjar hipofisis ini terdiri dari ! lobus, lobus anterior dan lobus posterior, pada lobus anterior kelenjar ini terdapat ' type sel yang memproduksi hormon peptida. $edangkan pada lobus posterior
dilepaskan !
maam
hormon peptida. $ekresi
hormon pada
adenohipofisis diatur oleh hypothalamus dan oleh umpan balik negatif dari target organ. $edangkan pada nuerohipofisis assopresin (A2) dan o6ytoin diproduksi oleh hypothalamus lalu diba#a dan ditimbun untuk akhirnya dilepaskan dari hipofisis. erbagai faktor dari hypothalamus mempengaruhi lebih dari satu tipe sel pada lobus anterior dan mempengaruhi sekresi lebih dari satu maam hormon lobus anterior, miss T/ akan merangsang produksi T$ juga merangsang pelepasan prolatin.
1, 8
Tumor pada kelenjar hipofisis akan memberikan gejala oleh karena adanya efek masa atau gangguan produksi hormon pada penderitanya. 9aluasi endokrin diperlukan untuk mengkonfirmasi ada atau tidak adanya suatu endokrinopathy yang akan menolong menetapkan etiologinya.
1, 8
enurut klasifikasi 45 !008, tumor hipofisis didefinisikan sebagai neoplasma yang terletak pada sela tursika. Adenoma yang berasal dari sel parenkim adenohipofisis diklasifikan sebagai adenoma tipikal dan adenoma atipikal. ada kasus-kasus yang sangat jarang, bisa terjadi karsinoma hipofisis. erbeda dengan adenoma tipikal, adenoma atipikal ditentukan oleh kurangnya inasi. "arsinoma hipofisis ditandai dengan adanya metastasis.
1, 8
:angguan pada hipofisis dapat memiliki gambaran klinis yang berariasi, tergantung dari jenis, besar, dan progresifitas tumor. Adenoma hipofisis seringkali menunjukkan gangguan yang disebabkan oleh hipofungsi atau hiperfungsi dari
2
hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior sebagai regulator diantaranya; adrenocorticotropic hormone, growth hormone, luteinizing hormone, prolactin, follicle-stimulating hormone, thyroid-stimulating hormone, antidiuretic hormone, melanocyte-stimulating hormone, oxytocin. 1, 8
2.1. Klasifikasi Adenoma Hipofisis "lasifikasi lama dari tumor hipofisis didasarkan pada karakteristik selularnya menggunakan pe#arnaan hematotoksilin dan eosin dari potongan jaruingan. Tumor-tumor dibedakan atas eosinofilik, basofilik, atau kromofobik. 8, '
:ambar . e#arnaan hematotoksilin dan eosin (A) prolaktinoma yang menunjukkan populasi monormorfik denan nuklei sferikal pada sitoplasma () pada apparatus :olgi. 8 ada dasarnya, mikroadenoma mengau pada tumor-tumor yang ukurannya < 0 mm dan terletak seara keseluruhan dalam sella tursika. akroadenoma adalah tumor besar = 0 mm yang bisa berada dalam intrasellar seara keseluruhan namun sering berhubungan dengan perluasan ekstrasellar. Tumor-tumor tersebut dapat meluas seara inferior ke dalam sinus sfenoid, namun lebih sering ke arah superior yaitu ke dalam ruang suprasellar (karena tahanan yang lebih rendah), menekan aparatus optik, atau seara lateral ke dalam sinus kaernosus ada sisi lainnya. 8, ' Adenoma hipofisis diklasifikasikan dalam banyak skema, hal ini termasuk klasifikasi klinis, patologi, dan radiologi. , 7 a. "lasifikasi "linis dan 9ndokrin "lasifikasi praktis dari hipofisis adenoma oleh dokter umum adalah klasifikasi
fungsional.
"lasifikasi
ini
membedakan
tumor
sebagai
fungsional dan nonfungsional, berdasarkan aktiitas sekretorinya in io. Adenoma fungsional adalah mereka yang mensekresikan />, :, T$, atau A3T, yang menghasilkan gambaran fenotip klinis dari sindrom amenorrhea-galaktorrhea,
akromegali
atau
gigantisme,
hipertiroid
sekunder, dan penyakit 3ushing atau sindroma ?elson. Tumor-tumor
3
yang tidak berhubungan dengan keadaan hipersekretori klinis (adenoma gonadotrof, adenoma sel null, onkositomas, dan berbagai adenoma yang diam) seara kolektif didesain seara nonfungsional klinis. Adenoma fungsional termasuk@ 8 . Adenoma yang mensekresi prolaktin (/>) Adenoma hipofisis yang umum ditemukan, terjadi pada 80-0% kasus. !. Adenoma yang mensekresi Adrenocorticotropic Hormone (A3T) Adenoma ini terjadi pada '-0% adenoma hipofisis, namun = 1'% pada karsinoma hipofisis; berhubungan dengan penyakit 3ushing. 1. Adenoma yang mensekresi Growth Hormone (:) Terjadi pada !-1% kasus; dihubungkan dengan akromegali dan gigantisme. 8. Adenoma yang mensekresi Thyroid Stimulating Hormone (T$) Terjadi < % kasus. erhubungan dengan hipertiroidisme. '. Adenoma tipe ampuran ensekresikan lebih dari satu hormon; terjadi pada kira-kira 0% dari adenoma fungsional.
Adenoma nonfungsional dilaporkan terjadi antara !'% dan 1'% dari adenoma hipofisis, tidak aktif seara hormonal, dan merupakan bentuk yang laim
dari makroadenoma.
Tumor
hipofisis
yang menghasilkan
ollicle
Stimulating Hormon (B$) dan !uteinizing Hormone (>) digolongkan ke dalam adenoma nonfungsional.
8, ', &
b. "lasifikasi atologi "lasifikasi ini berusaha untuk membatasi kelompok tumor heterogenus seara klinis dan patologis dengan kategori yaitu asidofilik, basofilik, dan kromofobik. 2iasumsikan bah#a adenoma asidofilik merupakan tumor yang mensekresikan : dan adenoma basofilik yang mensekresikan A3T. Tumor-tumor yang gagal di#arnai didesain seara kormofobik dan diperaya sebagai tumor yang hormonnya tidak aktif.
8, +
. "lasifikasi maging 2ari pandangan surgikal, tumor hipofisis dapat diklasifikan berdasarkan ukuran dan karakteristik pertumbuhan, yang dapat ditemukan dari studi imaging. $eara praktisnya, berdasarkan ukuran, tumor diklasifikasikan sebagai mikroadenoma (diameter <m), atau makroadenoma (diameter
4
=m). ?amun sistem ini gagal bertahan untuk jenis-jenis dan ukuran yang dahsyat pada makroadenoma. ', + "lasifikasi yang tetap bertahan adalah yang dietmukan oleh ardy dan dimodifikasi oleh 4ilson. Tumor diklasifikasikan atas ', yaitu pertama tumor
dibedakan
atau
mikroadenoma
dan
makroadenoma.
ikroadenoma yang menggambarkan tumor grade ) dan grade , tergantung apakan gambaran sellar normal atau perubahan sellar sedikitnya ada. akroadenoma menyebabkan perbesaran difus, destruksi fokal, dan destruksi perluasan dari sella mengarah kepada grade , grade , dan grade C. ada sistem ini, makroadenoma juga distagingkan berdasarkan derajat dan arah dari perluasan ekstrasellar, perluasan ke sistern suprasellar saja (stage A), ke lantai entrikel ketiga (stage ), atau ke dalam entrikel ketiga (stage 3). Tumor yang meluas ke intradural lateral atau ekstradural mengarah ke stage 2 dan stage 9.
', 7, +
d. "lasifikasi 45 Dntuk meniptakan klasifikasi komprehensif yang bisa diterima seara uniersal
oleh
dokter
umum,
patologis,
dan
surgikal,
45
mengklasifikasikan tumor ini beradasarkan tujuh, yaitu@ 1, 0 . resentasi klinis dan aktiitas sekretori (misalnuya akromegali) !. 2ata neuroimaging dan intraoperatif (ukuran dan inasinya-grade 1. 8. '. . 7.
ardy) :ambaran histologis (tipikal atau atipikal) rofil imunohistokemikal $ubtipe ultrastruktur iologi olekular :enetik
"lasifikasi ini menoba untuk mengintegrasikan semua klasifikasi yang saling melengkapi dan menyediakan sinopsis praktis untuk aspek klinis dan patologis dari adenoma. 8,
2.2. Pao!enesis $ampai dekade terakhir, ada dua teori yang berlaku untuk asal tumor hipofisis. Eang paling umum diterima adalah teori bah#a tumor ini merupakan kelainan intrinsik dalam kelenjar itu sendiri. Teori lainnya disebabkan terutama oleh hipotalamus. enurut hipotesis kedua, tumor hipofisis merupakan hasil dari stimulasi lanjutan oleh hormon atau faktor hipotalamus. "ebanyakan penulis
5
lebih menyukai hipotesis yang lama, menganjurkan bah#a tumor hipofisis adalah primer atau timbul sebagai akibat dari kelainan intrinsik dalam kelenjar. , !
2." Paofisiolo!i da#i Manifesasi Klinis :ejala klinis a#al dari efek endokrin dengan sekresi kelenjar hipofisis berlebihan,
terutama
pada
prolaktin
yang
berlebihan
menyebabkan
hipogonadisme sekunder, dapat mengarahkan pada diagnosa a#al dari adanya adenoma hipofisis sebelum timbul manifestasi yang lebih lambat seperti pembesaran sellar, panhipopituitarisme, dan suprasellar dengan gangguan penglihatan. anifestasi klinis lain bisa dijumpai ialah nyeri kepala, pusing, dapat juga disorientasi tempat, gangguan penglihatan, bila tumor mendesak kiasma optikum, dan gangguan nerus lainnya, tergantung besar tumor, mikroadenoma bila tumor dengan diameter kurang dari m, dan makroadenoma bila diameter lebih dari m. , 1 asien dengan tumor hipofisis menunjukkan maam-maam tanda dan gejala klinis yang dapat dibagi ke dalam kategori berikut@
, 1, '
. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan produksi hormon yang berlebihan. isalnya tanda dan gejala dari hiperkortisolisme pada pasien dengan adenoma yang mensekresi A3T atau tanda dari pasien akromegali dengan adenoma yang mensekresi : !. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan efek mekanik dari perluasan tumor ke dalam sella tursika. $eperti gejala sakit kepala, gangguan penglihatan dan kelumpuhan saraf kranial. 1. Tanda dan gejala dari kelemahan fungsi hipofisis normal. al ini hampir selalu
ditemukan
pada
pasien-pasien
dengan
makroadenoma,
pengeualian utama yaitu ketika gangguan dari fungsi hipofisis yang diakibatkan oleh efek dari sekresi hormon yang berlebihan. 3ontoh laim selanjutnya yaitu temuan hipogonadsisme pada pasien dengan adenoma yang mensekresi prolaktin. 2.$. Dia!nosa 2iagnosa adenoma hipofisis dibuat berdasarkan@ gejala klinis dari gangguan hormon, adanya ri#ayat penyakit dahulu yang jelas, pemeriksaan fisik yang menunjang, pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan disfungsi dari hormon yang terganggu, adanya pemeriksaan penunjang yang akurat seperti 3T$an, /-$an.1, ', 1
6
2iagnosa banding yang mungkin ialah kelainan hipofisis oleh karena terapi obat-obat yang mempengaruhi kerja hormon seperti seseorang yang sedang mendapatkan terapi gonadotropin releasing hormone (:n/) pada penderita tumor prostate akan mengalami hipogonadism hipogonadotropik yang reersible. emberian kortikosteroid atau megestrol akan mengakibatkan suatu keadaan
yang
disebut
penekanan
A3T
endogenous
yang
reersible.
emberian ytomel (triiodothyronine) dan juga be6arotene akan menekan sekresi T$. "eadaan kehamilan akan menampakkan gejala hiperprolaktinemia. "elainan hipofisis dan hipotalamus oleh karena tumor di daerah diafragma dari sella tursika, tumor pada planum spenoidale dan tuberkulum sella, ontohnya meningiomas dan tumor lainnya. >esi pada daerah hipotalamus menyebabkan hipersekresi dari prolaktin, maupun terjadinya tekanan. 1, 7, &
2.%. Penaalaksanaan &'mo# Hipofisis Fenis,
besar
mempertimbangkan
dan
fungsi
dari
penatalaksanaan
tumor
sangat
dari
adenoma
menentukan hipofisis.
dalam 9aluasi
terpenting adalah membedakan apakah tumor ini bersifat hiposekresi atau yang hipersekresi, karena akan berpengaruh pada pemberian terapi pengganti hormon dan keputusan untuk perlunya sebuah tindakan operasi atau radiasi. ada beberapa penderita pemberian terapi yang intensif terkadang tidak dilakukan karena akan membuat lesi yang luas pada tumor bila hendak dilakukan reseksi oleh karenanya dipertimbangkan pengobatan terhadap defisiensi hormon dengan tetap melakukan ontrol terhadap tanda, gejala, pemeriksaan darah, dan pemantauan foto roentgen serial.1, 8, ' Tatalaksana untuk tumor hipofisis harus seara komprehensif dan indiidual serta memiliki target untuk semua pasien. 1, . enga#asi tanda klinis dan biokimia dari sekresi hormon yang berlebihan. !. emeliharaan fungsi normal hipofisis sedapat mungkin. 1. enatalaksana kelemahan fungsi hipofisis. 8. enga#asi pertumbuhan tumor dan efek mekanis pada struktur sekitarnya.
ada pusat kesehatan yang telah berpengalaman, tujuan tersebut dapat diapai
pada
banyak
pasien
dengan
mikroadenoma
hipofisis
melalui
tatalaksanan medis ataupun operasi. eberapa modalitas juga penting untuk
7
pasien, khususnya pada mereka dengan adenoma besar yang tidak inasif. "eberhasilan pengobatan tergantung pada derajat inasi tumor, ukuran dan perluasannya. 8,
2.(. &aalaksana S'#!ikal endekatan yang utama, operasi adenomektomi transsfenoidal, sangat efektf, dengan rendahnya angka morbiditas dan mortalitas. Bungsi hipofisis normal biasanya terjaga dan biasanya terdapat kesembuhan dari fungsi yang hilang. "raniotomi selanjutnya penting pada beberapa pasien dengan gejala sisa, tumor suprasellar yang tidak berkurang selama pendekatan transsfenoidal. engobatan dengan operasi menghasilkan perbaikan pada gejala penglihatan sekurang-kurangnya 70-&0% pada pasien-pasien dengan kompresi kiasma preoperatif., engangkatan tumor seara keseluruhan sebenarnya dapat diapai, namun tidak pada semua pasien. asil dari operasi tersebut ditentukan oleh pengalaman operator, ukurna adenoma, dan derajat perluasannya ke sella tursika. erluasan tumor ke dalam sinnur kaernosus selalu dihubungkan dengan pengangkatan yang tidak komplit. /ekurensi dari adenoma hipofisis setelah pengangkatan komplit dilaporkan terjadi pada 0-!' % pasien, biasanya terjadi pada 8 tahun pertama. -&
2.). &e#api *adiasi Terapi radiasi merupakan sebuah pilihan yang dianjurkan, untuk beberapa alasan. ada studi yang lebih dulu, terapi radiasi direkomendasikan sebagai pengobatan primer untuk semua jenis tumor hipofisis, khususnya pada pasienpasien yang memiliki faktor risiko buruk untuk operasi. enggunaan terapi radiasi sudah dikurangi, karena atatan utama adanya teknik neurosurgika dan kemampuan bentuk lain dari tatalaksana medis untuk tipe-tipe adenoma. +, 1 $aat ini, terapi radiasi jarang direkomendasikan sebagai terapi primer. agaimanapun juga, penggunaannya sebagai terapi adjuan pada pasien-pasien dengan adenoma fungsional ataupun nonfungsional. $etiap usahan harus dibuat untuk meniadakan kiasma optik dari irradiasi. , & Terdapat komplikasi yang disebabkan terapi radiasi, dan beberapa di antaranya ukup serius. $alah satu dari komplikasi yang serius terlihat pada beberapa pasien, dalam #aktu yang singkat terdapat gejala penurunan penglihatan sekunder karena edem, perdaraha tumor dan nekrosis saraf optik.
8
"omplikasi lainnya
termasuk peningkatan
risiko dari tumor
otak yang
berkembang menjadi malignant, nekrosis otak, dan demensia. "ehilangan progresif dari fungsi hipofisis adalah komplikasi kronik dari terapi radiasi. 2iperkirakan bah#a, setelah follo# up selama 0 tahun, lebih dari +0% pasien mengalami sedikitnya dua atau lebih defisiensi hormon.
, +
2.+. Indikasi Pen!o,aan engobatan diindikasikan pada semua pasien dengan gejala, terutama dengan hipogonadisme. asien-pasien yang tidak ada tanda dan gejala berhubungan dengan tumor atau hiperprolaktinemia
tidak membutuhkan
pengobatan keuali adenomanya berukuran besar. ilihan terapi termasuk kontrol dengan obat-obatan, reseksi bedah, dan terapi radiasi. asing-masing modalitas pengobatan ini telah dinilai pada berbagai penelitian komprehensif. Baktor-faktor seperti ukuran tumor, tingkat hiperprolaktinemia, manifestasi klinis, dan preferensi pasien akan mempengaruhi dalam menentukan jenis terapi yang akan diberikan.
, +
2.-. Ke!anasan pada Adenoma Hipofisis Tumor hipofisis bisa menunjukkan perilaku keganasan melalui inasi, proliferasi,
atau
metastasis.
erilaku
inasif,
pada
inasi
dural,
yang
menyebabkan perluasan tumor ke dalam daerah suprasellar, sinus sfenoid, atau sinus kaernosus, adalah hal yang biasa ditemui. nsidens inasi dural pada tumor hipofisis dilaporkan pada 80% pasien-pasien ayo 3lini. , 7 Tumor hipofisis biasanya dianggap jinak dan merupakan lesi terbatas, tumbuhnya
lambat,
sehingga
insidensi
dengan
fenomena
keganasan
mengejutkan banyak pihak. 5leh karena itu, tumor hipofisis berlaku seperti meningioma, yang dapat menginasi dura dan tulang lebih mudah daripada otak. entuk laim dari inasi yang mempengaruhi lantai sella tursika. 2engan membesarnya tumor, tonjolan tulang sella akan terkikis dan terlihat lebih tipis dari radiografi lateral tengkorak atau /. ilangnya prosessus klinoid dan adanya bentuk Gdou"le floor H merupakan pertimbangan patognomonis untuk tumor intersellar. $ejalan dengan perbesaran dan perluasan tumor ke dalam sisterna supprasellar, diafragma akan membengkak ke atas dan meregang. "ebanyak an kasus suprasellar ini dapat mengarah ke midline dan kasus beratnya akan mengisi entrikel ketiga dan menyebabkan hidrosefalus.
9
!, &
Ba, III KESIMPULAN
. Tumor hipofisis bersifat ganas bila menghasilkan hormon yang berlebihan dan dapat menyebabkan kematian pada pasien; bila menginasi atau menekan struktur parasellar, terutama jalur isual; atau bila terjadi perdarahan atau metastasis. !. Tumor hipofisis saat ini banya terdeteksi, bagaimanapun juga oleh pemeriksaan / dan biokimia sebelum menapai ukuran yang akan menyebabkan gejala. 1. eskipun penggolongan umum dari tumor ini menurut produksi hormon sudah dilakukan dalam ' tahun, patogenesisnya masih belum bisa dimengerti.
10
8. endekatan medis, operasi, dan radiobiologi untuk pengobatan lesi sudah diteemukan, namun sejumlah kasus signifikan masih belum dapat disembuhkan.
Dafa# P'saka
.
!.
1. 8. '. . 7.
Arafah , ?asrallah . ituitary Tumors@ athophysiology, 3linial anifestations and anagement. 9ndorine-related aner. !00;&(8)@!&710'. eker :, "oher , "ortmann /2, aulsen B, Feremi , uller /, et al. /adiation Therapy in the ultimodal Treatment Approah of ituitary Adenoma. $trahlentherapie und 5nkologie @ 5rgan der 2eutshen /ontgengesellshaft Iet alJ. !00!;7&(8)@71-&. 3hanson , $alenae $. 2iagnosis and Treatment of ituitary Adenomas. inera endorinologia. !008;!+(8)@!8-7'. "ontogeorgos :. 3lassifiation and athology of ituitary Tumors. 9ndorine. !00';!&()@!7-1'. 9dal A>. I/adiologial 3lassifiation of ituitary AdenomasJ. Dgeskrift for laeger. !00;1(11)@818+-'1. >ey A. ituitary 2isease@ resentation, 2iagnosis, and anagement. Fournal of neurology, neurosurgery, and psyhiatry. !008;7' $uppl 1@iii87-'!. o /4, uang , o FT. The nfluene of ituitary Adenoma $ie on Cision and Cisual 5utomes after Trans-$phenoidal Adenetomy@ A /eport of 7& 3ases. Fournal of "orean ?eurosurgial $oiety. !0';'7()@!1-1.
11
&.
5rukaptan , $enmesim 5, 5an 59, 5gen T. ituitary Adenomas@ /esults of &8 $urgially Treated atients and /eie# of the >iterature. $urgial neurology. !000;'1(1)@!-+. +. Eildi B, Korlu B, 9rbas T, Atahan >. /adiotherapy in the anagement of :iant ituitary Adenomas. /adiotherapy and onology @ journal of the 9uropean $oiety for Therapeuti /adiology and 5nology. +++;'!(1)@!117. 0. 5gen T, 5rukaptan , 5an 59, Aikgo . rolatin $ereting ituitary Adenomas@ Analysis of 8!+ $urgially Treated atients, 9ffet of Adjuant Treatment odalities and /eie# of the >iterature. Ata neurohirurgia. +++;8(!)@!&7-+8. . ortini , araghi /, >osa , oari ?, :ioanelli . $urgial Treatment of :iant ituitary Adenomas@ $trategies and /esults in a $eries of +' 3onseutie atients. ?eurosurgery. !007;0()@++1-00!; disussion 1-8. !. $oule $:, Faobs $. The 9aluation and anagement of $ublinial ituitary 2isease. ostgraduate medial journal. ++;7!(&87)@!'&-!. 1. Cane >. Treatment of atients #ith a ituitary Adenoma@ 5ne 3liniianLs 96periene. ?eurosurgial fous. !008;(8)@9. 8. 4ang $, >in $, 4ei >, Khao >, uang E. Analysis of 5peratie 9ffiay for :iant ituitary Adenoma. 3 surgery. !08;8@'+. '. 9gger F, "apur T, ?imsky 3, "ikinis /. ituitary Adenoma Columetry #ith 1d $lier. lo$ one. !0!;7(!)@e'7&&. . eosi 9, ?emes 5. ITreatment of ituitary AdenomasJ. 5rosi hetilap. !00+;'0(1+)@&01-0. 7. usluman A, 3anseer T, Eilma A, "anat A, 5ba 9, 3ausoglu , et al. $urgial /esults of >arge and :iant ituitary Adenomas #ith $peial 3onsideration of 5phthalmologi 5utomes. 4orld neurosurgery. !0;7(!)@8-&; disussion 1-. &. $haffler A. ITreatment of ituitary :land yperfuntion@ Brom Aromegaly to rolatinomaJ. 2er nternist. !00;87(!)@!'-, &-!0, !!.
12