Macam tingkat kesadaran dan penyebab penurunan kesadaran PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN PADA ANAK
Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Interaksi antara hemisfer serebri dan formatio retikularis yang konstan dan efektif diperlukan untuk mempertahankan fungsi kesadaran. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : •
Compos Mentis (conscious, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menja!ab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
•
"patis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
•
#elirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, !aktu, memberontak, berteriak$ teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
•
%omnolen (&btundasi, 'etargi, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi ja!aban erbal.
•
%tupor (soporo koma, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
•
Coma (comatose, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon r espon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya.
PENYEBAB PENURUNAN TNGKAT KESADARAN PADA ANAK
Trauma Trauma Trauma dapat menyebabka menyebabkan n gangguan gangguan kesadaran kesadaran le!at beberapa beberapa mekanisme, mekanisme, yaitu
pendarahan subdural, pendarahan epidural serta kontusio. )endarahan subdural paling sering disebabkan trauma dan harus dicurigai pada setiap kasus gangguan kesadaran setelah trauma kepala. kepala. #iagnosis #iagnosis pasti dengan dengan CT$% CT$%can can (gambaran bulat sabit dan terapi dengan eakuasi surgi surgikal kal.. )endar )endaraha ahan n subdur subdural, al, terutam terutamaa bila bila terjadi terjadi bilate bilateral, ral, disebab disebabkan kan trauma trauma non$ non$ kecelakaan, kecelakaan, misalnya misalnya shaken baby syndrome atau kekerasan pada anak. *ejala pada infant biasa tidak spesifik, sedang anak biasa datang dengan sakit kepala hebat, meningismus, fotofobia dan tanda$tanda kenaikan tekanan intrakranial. )asien juga bisa mengalami demam
tidak tinggi, leukositosis dan pendarahan retina subhyaloid. C%+ mengandung darah dan glukosa rendah. C%+ antokromia menunjukkan pendarahan sudah terjadi lebih dari - jam. /ematoma epidural karena robeknya arteri meningea media juga paling sering disebabkan oleh trauma. %etelah trauma sering terjadi interal lusid di mana tidak ada gejala klinis yang muncul, diikuti sakit kepala, muntah, kejang dan defisit neurologis fokal. #iagnosis dengan CT$%can yang menunjukkan gambaran bayangan bikoneks yang menekan hemisfer serebri. Terapi dengan eakuasi surgikal. Kontusio menyebabkan defisit neurologis le!at edema korteks.
Infeksi
"nak dengan gangguan status mental, demam, muntah dan0atau kekakuan leher harus dicurigai mengalami infeksi %%). )ada neonatus kecurigaan harus lebih ditingkatkan karena tidak khasnya gejala pada neonatus. 1ika ada kecurigaan infeksi %%), harus dilakukan pungsi lumbal. )ungsi sebaiknya dilakukan sebelum terapi, namun pungsi tidak boleh menunda pemberian terapi. Tekanan a!al harus diukur dengan pasien berbaring posisi lateral dekubitus dan kaki ekstensi. C%+ harus diperiksa sitologi, kadar glukosa, protein dan kultur. Kultur darah juga perlu dilakukan, mengingat sebagian besar meningitis bakteri memberikan hasil positif. %ebelum hasil kultur keluar, dapat langsung diberikan terapi empirik. 2ntuk anak berusia di ba!ah 3 bulan diberikan ampicillin dan cefotaime0gentamicin, sedang di atas 3 ulang ceftriaone0cefotaime dan acycloir.
Vaskular/Stroke
"nak juga bisa mengalami stroke hemoragik dan iskemik. 4ang berbeda adalah faktor resiko terjadinya stroke. )enyebab tersering stroke iskemik anak adalah penyakit jantung kongenital dan penyakit jantung didapat ( penyakit jantung rematik , atrial myoma, endocarditis. )enyebab lain misalnya gangguan darah (koagulopati, sickle cell disease, penyakit askular, askulopati, diseksi aorta dan trauma. 5amun ada 678 anak dengan stroke iskemik tidak memiliki penyebab yang jelas. 2ntuk stroke hemoragik, penyebab terseringnya adalah rupturnya malformasi arteriena atau aneurisma. )asien datang dengan tanda$tanda kenaikan tekanan intrakranial seperti pusing dan muntah. Ini berbeda dengan pasien stroke iskemik yang biasanya datang dengan defisit neurologis fokal. 1ika darah terdapat di ruang subaraknoid, biasanya setelah beberapa jam juga terdapat meningismus dan fotofobia.
Tumor
Tumor %%) adalah tumor solid tersering pada anak. )ada anak di ba!ah - tahun, kebanyakan tumor terletak supratentorial, sedang pada anak yang lebih tua tumornya terletak infratentorial. Tumor otak menyebabkan gejala le!at kenaikan tekanan intrakranial atau le!at efek lokal massa pada struktur sekitarnya. *ejala bisa terjadi dalam hitungan bulan, atau akut jika terjadi masalah pendarahan. Tidak seperti pada orang de!asa, pada anak sangat jarang didapati tumor dari metastasis. Kortikosteroid sangat berguna dalam mengurangi edema otak asogenik terkait tumor dan memperbaiki defisit neurologisnya. Terapi lain adalah eksisi, radioterapi dan kemoterapi, tergantung lokasi dan perjalanan lesi.
Kenaikan Tekanan Intrakranial/Hidrosefalus
Kenaikan TIK harus dicurigai pada anak dengan perubahan status mental dan sakit kepala yang memberat dengan bersin, batuk, membungkuk atau berbaring. Tanda lain misalnya perubahan kepribadian, muntah, diplopia dan gangguan melirik ke atas ( sunset sign. #iplopia terjadi karena regangan 5.9I. *angguan melirik ke atas disebabkan tekanan pada regio pretektal midbrain. 'ingkar kepala serta ubun$ubun harus diperiksa untuk mencari tanda kenaikan TIK. )asien hidrosefalus dengan shunt yang mengalami kenaikan TIK bisa saja mengalami kegagalan shunt. )asien ini harus menjalani CT$%can. 1ika terdapat massa dengan efek %&', edema serebri unilateral atau hidrosefalus obstruktif, dibutuhkan tindakan oleh bedah saraf. Terapi pada kondisi lain bisa berupa eleasi kepala, mengurangi prosedur inasif, penggunaan at hiperosmolar dan hiperentilasi.
Metabolik
"da banyak sekali gangguan metabolik yang bisa menyebabkan gangguan kesadaran: hipo0hipernatremia, hipo0hiperkalsemia, hipo0hiperglikemia, uremia, gagal hati, dll. &leh karena itu, setiap pasien dengan gangguan kesadaran harus diperiksa serum elektrolit, glukosa serta fungsi hati dan ginjal. /ipoglikemia merupakan kondisi yang harus dengan cepat ditangani. Tubuh bisa mengkompensasi hipoglikemia selama ;$< menit, namun setelah munculnya kelemasan ( flaccidity) dan hiporefleks, glukosa harus diberikan dalam -7 menit. )ada hipoglikemia, pemberian glukosa biasanya akan segera memperbaiki tampilan klinis (hitungan detik untuk pemberian per I9 dan -7$3 menit untuk per 5*T. Infant atau anak dengan gangguan perkembangan, letargi, gangguan makan, muntah, kuning, apnea,
hipo0hipertonia, ataksa, gangguan perkembangan, kejang dan gangguan kesadaran perlu dicurigai inborn error of metabolism dan diealuasi "*#, serum laktat, piruat, amonia dan urinalisis.
Ingesti/Intoksikasi Substansi
Ingesti substansi toksik sering datang dengan gangguan kesadaran. Tanyakan ri!ayat pengobatan anak, serta obat$obatan yang ada di rumah mengingat adanya kemungkinan ingesti disengaja atau tidak. )ada pemeriksaan fisik juga harus dicari tanda$tanda yang mengarahkan dugaan ke at tertentu. Tanda$tandanya bisa dilihat pada tabel di ba!ah ini. 5amun apapun dugaan atnya, sangat penting untuk mengambil sample urin untuk menyingkirkan dugaan intoksikasi at multiple.
Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Pediatric emergency medicine 2008: Jun; !2": #8$%&
Inflammatory "cute disseminated encephalomyelitis ("#=M adalah penyakit demyelinisasi yang biasanya
terjadi setelah infeksi atau imunisasi. >iasa terjadi paska rubeola, rubella, aricella, herpes oster, gondongan, I%)" atas dan M. pneumonia. )asien datang dengan kesadaran menurun, kejang dan defisit neurologis fokal. M?I menunjukkan adanya banyak plak demyelinisasi, dan bisa sampai meliputi substansi grisea. Hyperthermia )ada temperatur @6$@3oC, tubuh tidak mampu mencukupi kebutuhan metabolik neuron %%)
sehingga terjadi gangguan kesadaran. )enyebab hipertermia tersering adalah kenaikan temperatur lingkungan, biasa disebut heat stroke. )enyebab lain adalah status epileptikus, rekasi idiosinkrasi terhadap anestesi inhalasi, obat antikolinergik dan kerusakan hipotalamus. )emeriksaan fisik menunjukkan pupil yang masih reaktif dan kenaikan tonus otot menyeluruh. Terapi dengan mendinginkan tubuh pasien dengan spons sampai 3< oC dengan air dingin atau dengan eaporasi.
BAB ! TN"AUAN TE#RY !$% PENGERTAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan !aktu. ( Cor!in, 6- )enurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga 0 tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal 0mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. ()admosantjojo, 6 #alam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu : -. Kompos mentis Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.
*C%
%kor -@$-7 6.
%omnelen 0 drowsiness / clouding of consciousness Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menja!ab pertanyaan !alau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. %kor --$-6 : somnolent
3.
%tupor 0 %opor Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. %kor A$- : stupor
@. %oporokoma 0 %emikoma Mata tetap tertutup !alaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif. 7. Koma #engan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik. . %kor B 7 : koma ( /arsono , -<<;
!$! ET#&#G
2ntuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah D SEMENTE D yaitu :
-. S : %irkulasi Meliputi stroke dan penyakit jantung, %yok (shock adalah kondisi medis tubuh yang mengancam ji!a yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. >erkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. 1ika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung. >erkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar yang luas. %hock bisa disebabkan oleh bermacam$macam masalah medis dan luka$luka traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothora, akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka$luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan. %hock didefinasikan sebagai Ecellular hypoperfusionF dan menunjukan adanya ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan Ecellular oygenF dan tuntutan EoygenF. )rogress %hock mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. "danya peredaran yang tidak cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitie dan pressure$sensitie pada carotid artery. /al ini, pada gilirannya dapat mengaktiasi mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negatie, termasuk pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine dikarenakan oleh hilangnya syaraf sympathetic ganglionicG tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral ascular dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. #engan demikian, tanda$tanda a!al dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan kegelisahan. 6. E : =nsefalitis #engan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik 0 sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan. 3.
M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
=tiologi hipoglikemia pada #M yaitu hipoglikemia pada #M stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan #M yang berupa penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien #M, dan penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan #M berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism *ejala$gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 6 fase. +ase - yaitu gejala$ gejala yang timbul akibat aktiasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon efinefrin. *ejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 78 mg. %edangkan +ase 6 yaitu gejala$gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi. *ejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang$kejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 68 mg. )ada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 6 karena telah terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati 6 mg8.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran. )ada pasien #M yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala$gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. >ila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah. >ila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan trias !hipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat )rognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak. @. E : =lektrolit Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. #iare akut karena infeksi dapat disertai muntah$muntah, demam, tenesmus, hematoscheia, nyeri perut dan atau kejang perut. "kibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipoolemik atau gangguan biokimia!i berupa
asidosis metabolik yang berlanjut. %eseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonat (/C&3 maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan p/ darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul. *angguan kardioaskuler pada tahap hipoolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda$tanda denyut nadi cepat (H -6 0menit, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. )asien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang$kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. )enurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria0anuria. >ila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut. 7.
N : 5eoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat pada 38 kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. 'ebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala a!al dari tumor otak pada 678 kasus, dan lebih dari 378 kasus pada stadium lanjut. #iperkirakan 68 penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. >angkitan kejang ditemui pada 8 tumor otak di korteks, 78 pasien dengan astrositoma, @8 pada pasien meningioma, dan 678 pada glioblastoma. *ejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK : berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. )ada pemeriksaan diketemukan papil udem. ;. : Intoksikasi )enurunan
kesadaran
disebabkan
oleh
gangguan
pada
korteks
secara
menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan "?"% di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon )ada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal !ake f ulness kesadaran dan gangguan isi (kualitas, a!areness alertness kesadaran. "danya lesi yang dapat mengganggu interaksi "?"% dengan korteks serebri,
apakahlesi supratentorial, subtentorial dan
menurunnya kesadaran.
metabolik
akan mengakibatkan
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk ealuasi dan manajemen penderita. )ada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. )ada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi "?"% langsung atau tidak langsung. "?"% merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktiitas membran neuronal atau multifaktor. #iagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, ealuasisaraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli. . T : Trauma Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan entilasi !alaupun terdapat air!ay yang paten. #ada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada entilasi cukup dan simetrik. >atang tenggorok (trachea harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat emphysema diba!ah kulit. 'ima kondisi yang mengancam ji!a secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan (masing$masing akan didiskusikan secara rinci di 2nit ; $ Trauma adalah tensi pneumothora, pneumothora terbuka, massie haemothora, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi pneumothora diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran -@ untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid$claicular dibagian yang terkena pengaruh. 1arum pengurang tekanan udara dan0atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara !aktu hingga memungkinkan untuk melakukan interensi yang lebih pasti. 1umlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothora yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika interensi bedah dilakukan lebih a!al, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat diba!ah. 1ika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke pera!atan yang definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien. A. E : =pilepsi )asca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
Penyebab Penurunan Kesadaran
)enurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksiaG kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syokG penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis G pada keadaan hipo atau hipernatremia G dehidrasiG asidosis, alkalosisG pengaruh obat$obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermiaG peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otakG infeksi (encephalitisG epilepsi.
