Macam Dan Mode Ventilasi Mekanik / Ventilator .Seperti yang telah dijanjikan dalam postingan sebelum ini yaitu tentang ventilasi mekanik / ventilator maka ventilator maka pembahasan kali ini adalah mengenai hal tentang macam mode ventilasi mekanik dan semoga pula hal tentang ini bisa berguna sahabat. macam ventilasi mekanik ini
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa yang dimaksud dengan pengertian dari ventilator adalah ventilator adalah suatu alat yang dipergunakan dalam hal membantu sebagian ataupun seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi pasien.Ventilator itu sendiri terbagi menjadi menjadi beberapa macam. macam.Macam ventilator menurut sifatnya itu adalah : 1. Volume Cycled Ventilator .Prinsip .Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten. 2. Pressure Cycled Ventilator.Prinsip Ventilator.Prinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada P ada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang status parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan. 3. Cycled Ventilator .Prinsip .Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit).Normal ratio Inspirasi : Ekspirasi adalah 1 : 2
Adapun mode ventilator terbagi menjadi : 1. Mode Control.Pada Control.Pada mode ventilator ini ventilator ini kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator , tanpa menghiraukan upaya pasien untuk u ntuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)
2. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation.Pada Ventilation.Pada mode ventilator ini ventilator ini memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan. 3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport.Mode Suport.Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan. 4. CPAP : Continous Positive Air Pressure.Pada Pressure.Pada mode ventilator ini ventilator ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otototot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator. Dalam pemberian ventilator juga sebagai tenaga kesehatan tentunya mempunyai beberapa prosedur.Prosedur dalam hal pemberian ventilator ventilator sebelum sebelum dipasang adalah dengan melakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut:
Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100% Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditunjukkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas).
Bila selama pengobatan serta perawatan di ruang ICCU ini keadaan umum pasien membaik maka akan dilakukan penyapihan pada pasien.Penyapihan ini adalah menurunkan secara perlahan set-set dalam mesin ventilator ventilator dan dan disesuaikan dengan kondisi pasien dan bertujuan agar mesin ventilator itu bisa dilepas dan pasien tidak tergantung kepada mesin ventilator.Beberapa kriteria pasien penyapihan ventilator adalah adalah :
Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar Volume tidal 4-5 ml/kg BB Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.
Demikian tadi sahabat mengenai macam mode ventilasi mekanik dan mekanik dan semoga bisa berguna serta bermanfaat.
2. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation.Pada Ventilation.Pada mode ventilator ini ventilator ini memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan. 3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport.Mode Suport.Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan. 4. CPAP : Continous Positive Air Pressure.Pada Pressure.Pada mode ventilator ini ventilator ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otototot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator. Dalam pemberian ventilator juga sebagai tenaga kesehatan tentunya mempunyai beberapa prosedur.Prosedur dalam hal pemberian ventilator ventilator sebelum sebelum dipasang adalah dengan melakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut:
Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100% Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditunjukkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas).
Bila selama pengobatan serta perawatan di ruang ICCU ini keadaan umum pasien membaik maka akan dilakukan penyapihan pada pasien.Penyapihan ini adalah menurunkan secara perlahan set-set dalam mesin ventilator ventilator dan dan disesuaikan dengan kondisi pasien dan bertujuan agar mesin ventilator itu bisa dilepas dan pasien tidak tergantung kepada mesin ventilator.Beberapa kriteria pasien penyapihan ventilator adalah adalah :
Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar Volume tidal 4-5 ml/kg BB Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.
Demikian tadi sahabat mengenai macam mode ventilasi mekanik dan mekanik dan semoga bisa berguna serta bermanfaat.
PENGENALAN VENTILASI MEKANIK
A. Pengertian Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di rumah. Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-prinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara tim kesehatan, rencana penyapihann dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.
B. Klasifikasi Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif. 1. Ventilator Tekanan Tekanan Negatif Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paruparu sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya k ondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering. 2. Ventilator Tekanan Tekanan Positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang
telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien , siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.
C. Gambaran ventilasi mekanik ideal Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah sederhana, mudah dan murah, dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat diatur ratio I/E, dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain, dapat dirangkai dengan PEEP, dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi, mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya, mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support, mudah membersihkan dan mensterilkannya. Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari : 1. Controlled Ventilation Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien. 2. Assist/Control Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator. 3. Intermitten Mandatory Ventilation
Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator. 4. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat. 5. Positive End-Expiratory pressure Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung. 6. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP) Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator.
D. Indikasi Ventilator Mekanik 1. Gagal nafas Pasien dengan distres pernafasan gagal nafas, henti nafas (apnu) maupun hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal nafas yang sebenarnya. Distres pernafasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan paru (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernafasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot). 2. Insufisiensi jantung Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernafasan primer. Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada sistem
pernafasan (sebagai akibat peningkatan kerja nafas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja sistem pernafasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang. 3. Disfungsi neurologist Pasien dengan GCS 8 atau kurang yang beresiko mengalami apnu berulang juga mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik juga berfungsi untuk menjaga jalan nafas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intra cranial.
E. Model Ventilator Mekanik 1.
Mode control (pressure control, volume control, continuous mode ). Pasien
mendapat bantuan
pernafasan sepenuhnya, pada mode ini pasien dibuat tidak sadar (tersedasi) sehingga pernafasan di kontrol sepenuhnya oleh ventilator. Tidal volume yang didapat pasien juga sesuai yang di set pada ventilator. Pada mode control kelasik, pasien sepenuhnya tidak mampu bernafas dengan tekanan atau tidal volume lebih dari yang telah di set pada ventilator. Namun pada mode control terbaru, ventilator juga bekerja dalam mode assist-control yang memungkinkan pasien bernafas dengan tekanan atau volum tidal lebih dari yang telah di set pada ventilator. 2.
Mode Intermitten Mandatory Ventilation (IMV). Pada mode ini pasien menerima volume dan frekuensi pernafasan sesuai dengan yang di set pada ventilator. Diantara pernafasan pemberian ventilator tersebut pasien bebas bernafas. Misalkan respiratory rate (RR) di set 10, maka setiap 6 detik ventilator akan memberikan bantuan nafas, diantara 6 detik tersebut pasien bebas bernafas tetapi tanpa bantuan ventilator. Kadang ventilator memberikan bantuan saat pasien sedang bernafas mandiri, sehingga terjadi benturan antara kerja ventilator dan pernafasan mandiri pasien. Hal ini tidak akan terjadi pada
3.
Mode Synchronous Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) yang sama dengan mode IMV hanya saja ventilator tidak memberikan bantuan ketika pasien sedang bernafas mandiri. Sehingga benturan terhindarkan.
4. Keempat, yaitu mode pressure support atau mode spontan. Ventilator tidak memberikan bantuan inisiasi nafas lagi. Inisiasi nafas sepenuhya oleh pasien, ventilator hanya membantu pasien mencapai tekanan atau volume yang di set di mesin dengan memberikan tekanan udara positif.
F. Istilah Dalam Ventilator Mekanik 1.
FiO2 dan PaO2, FiO2 adalah fraksi atau konsentrasi oksigen dalam udara yang diberikan kepada pasien. Sedangkan PaO2 adalah tekanan parsial oksigen yaitu perbedaan konsentrasi antara oksigen di alveolus dan membran.
2. I:E merupakan ratio Perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Nilai normal 1:2. 3. Volume Tidal merupakan jumlah udara yang keluar masuk paru dalam satu kali nafas, atau sama
dengan jumlah udara yang diberikan ventilator dalam satu kali nafas. Nilai normal 10 –15 ml per kgBB untuk dewasa dan 6-8 ml per kgBB untuk anak. 4. Minute Volume merupakan jumlah udara yang keluar masuk dalam satu menit, atau jumlah udara
yang diberikan ventilator dalam satu menit. Nilainya = volume tidal x RR. 5.
PEEP dan CPAP, Positive end expiratory pressure (PEEP) atau tekanan positif akhir ekspirasi digunakan untuk mepertahankan tekanan paru positif pada akhir ekspirasi untuk mencegah terjadiya kolaps paru dan meningkatkan pertukaran gas dalam alveoli. Nilai antara 5-15 mmHg, maksimal
12
mmHg
untuk
anak.
Continuous positive airway pressure (CPAP) identik dengan PEEP, yaitu pemberian tekanan positif pada saluran nafas selama siklus pernafasan. 6.
Pressure atau Volume Limit. Batas atas tekanan atau volume yang diberikan pada pasien. Volume limit yang terlalu tinggi dapat berakibat trauma paru. Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15 x / menit. Tidal volume istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah 10-15 ml / kg BB. Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase. Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas. Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen. PEEP digunakan untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveoli-kapiler.
II. ASUHAN KEPERAWATAN PADA VENTILASI MEKANIK
A. Pengkajian
Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut: 1. Tanda-tanda vital 2. Bukti adanya hipoksia 3. Frekuensi dan pola pernafasan 4. Bunyi nafas 5. Status neurologis 6. Volume tidal, ventilasi semenit, kapasitas vital kuat 7. Kebutuhan pengisapan 8. Upaya ventilasi spontan klien 9. Status nutrisi 10. Status psikologis
Selain itu, perlu dilakukan pengkajian: 1. Pengkajian Kardiovaskuler Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif. Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah. Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin). 2. Pengkajian Peralatan Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut : a. Jenis ventilator b. Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll) c.
Pengaturan volume tidal dan frekunsi
d. Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi) e.
Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan
f. Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang. g. Humidifikasi h. Alarm i.
PEEP
3. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu: a.
Pemeriksaan fungsi paru
b. Analisa gas darah arteri c.
Kapasitas vital paru
d. Kapasitas vital kuat e. Volume tidal f.
Inspirasi negative kuat
g. Ventilasi semenit h. Tekanan inspirasi i.
Volume ekspirasi kuat
j.
Aliran-volume
k. Sinar X dada l.
Status nutrisi / elaktrolit.
B. Diagnosis masalah keperawatan yang umum 1.
Penurunan cardiak output berhubungan dengan penurunan aliran balik vena ke jantung, penurunan tekanan transmural, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer ditandai dengan perubahan irama jantung, penurunan tekanan darah, penurunan preload, penurunan afterload dan distrimia.
2.
Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan hidrasi yang berlebihan, penurunan cardiak output yang disebabkan oleh ADH, dehidrasi karena penurunan masukan interal atau parenteral, diuresis yang berlebihan ditandai dengan intake yang berlebih dibandingkan dengan output, penurunan kapasitas vital, penurunan complience paru,
peningkatan dead space/rasio volume tidal, penurunan hematokrit, penurunan natrium, peningkatansekresi bronkhial, demam, penurunan turgor kulit dan kehilangan berat badan.
C. Diagnosa keperawatan tambahan 1.
Kegagalan ventilasi spontan berhubungan dengan ketidakmampuan bernapas mandiri secara adekuat ditandai dengan apnea, dyspnea, takypnea, hypermetabolik, penggunaan otot tambahan, penurunan saturasi oksigen, peningkatan carbondioksida, penurunan volume tidal, takycardi, kebingungan, perubahan status mental, disritmia.
2.
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengeluaran sekret yang kental, obstruksi jalan napas, edema dan bronkhiolus, ketidakmampuan untuk batuk atau batuk efektif ditandai dengan adanya bunyi suara napas, dypsnea, takypneu, napas dangkal, batuk dengan atau sekret, sianosis, demam, kecemasan dan gelisah.
3.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan barotrauma, atelektasis, bronkospasme, produksi mukus, edema, inflamasi pada bronkhiolus, hipoksemia, hiperkapniia, kelelahan ditandai dengan dypsnea,
takypnea,
hipoksia,
hipoksemia,
hiperkapnia,
bingung,
gelisah,
sianosis,
ketidakmampuan untuk mengeluarkan mukus, takikardi, disritmia, penurunan saturasi oksigen. 4.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: fatigue, dyspnea, sekresi, tidak adekuat oksigen, kelemahan respirasi otot, respiratory center depression, penurunan ekspansi paru, mengenakan ventilasi mekanik ditandai dengan dyspnea, tachypnea, bradepnea, apnea, batuk,nasal flaring, sianosis, nafas dangkal, pused-lip breathing, perubahan dalam inspirasi atau ekspirasi, menggunakan alat tambahan muscle, ekspansi dada kurang, barrel chest, arteri gas darah tidak normal, fremitus, cemas, penurunan saturasi oksigen
5.
Kerusakan komunikasi verbal berhungan dengan intubasi, airway buatan, muscular paralysis ditandai
dengan
ketidakmampuan
berbicara,
ketidakmampuan
memenuhi
komunikasi,
ketidakmampuan bersuara 6.
Anxiety berhubungan dengan ventilatory support, ancaman kematian, perubahan status kesehatan, perubahan lingkungan, life-threatening crises ditandai dengan ketakutan, restessness, muscletension, kekhawatiran, helplessness, comminication of uncertainly, sense of impending doom, worry
7.
Risk for infection berhubungan dengan intubasi, proses penyakit, immunosupression, compromised defense mechanisms ditandai dengan kenaikan temperatur, menggigil, WBC meningkat, purulent sputum
8.
Ineffective coping berhubungan dengan : pemasangan ventilator, perubahan status kesehatan, perubahan kemampuan komunikasi ditandai dengan
9.
Impaired oral mucous membrane berhubungan dengan : intubasi oral, kenaikan dan penurunan saliva, ketidakmampuan menelan, induksi antibiotik ditandai dengan : nyeri oral atau ketidaknyamanan, stimatitis, lesi oral, thrush
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keridakmampuan untuk menelan, intubasi, ketidakmampuan untuk memasukan makanan, peningkatan metabolisme karena perjalanan penyakit, operasi, tingkat kesadaran ditandai dengan : kalori kurang dari tubuh, rasa yang berubah, penciuman yang berubah, kehilangan berat badan, anorexia, tidak ada bising usus, penurunak peristaltic 11. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan penempatan pada ventilator, perubahan kesehatan, status krisis, kekurang pemahaman ditandai dengan : ketidakpahaman terhadap keslahan pemberian petunjuk, anorexia
Contoh Kasus Tuan X adalah pria berusia 30 tahun yang masuk ke unit perawatan intensif bedah setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dengan kondisi luka parah dan mengalami syok hipovolemik. Tuan X langsung dikirim ke ruang operasi dimana cidera yang dialaminya ditangani. Kemudian perjalanan pasca operatif dini harinya sangat baik. Pada pascaoperatif hari ke-3 i a mulai mengalami kesulitan bernafas dengan penyimpangan nilai AGD PO2 58 mmhg. Karena Tuan X mengalami hipoksemia berat, maka Tuan X di intubasi. Kulit pasien terlihat pucat, terdengar napas tambahan, hasil lab menunjukkan nilai albumin 3. Hasil pemeriksaan ronsen dada nya menunjukkan infiltrate difus intertisial dan alveolar. Ia mengalami ARDS dan pada akhirnya membutuhkan PEEP. Keluarga Tuan X selalu menenangkan Tuan X ketika dia gelisah saat pemasangan ventilator. Keluarga pasien terlihat bingung dengan prosedur dan pengobatan.
A.
Analisis data Data
Etiologi
Problem
DO:
ARDS
Gangguan
Tuan X mengalami hipoksemia berat
B.
pertukaran gas
ronsen dada nya menunjukkan infiltrate difus intertisial dan alveolar Tuan X mengalami kesulitan bernafas Tuan X terlihat gelisah Kulit terlihat pucat DO:
Arus balik vena Penurunan
ARDS
menurun
jantung
Perubahan
Pola
curah
Kulit terlihat pucat Arus balik vena menurun akibat PEEP DO: Tuan X mengalami dipnue, terdapat nafas tambahan
tekanan
pernapasan
paru/ tidak efektif
toraks
Tuan X mengalami kesulitan bernapas DO:
Intubasi
Perubahan nutrisi:
Nutrisi kurang adekuat
kurang
dari
Albumin 3 g/dl
kebutuhan
Diagnosa 1.
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ARD Hasil yang diharapkan
Intervensi keperawatan
Rasional
Tetap
Pantau AGD untuk menentukan PaO2
ARDS adalah cedera
teroksigenasi
dengan adekuat, yang ditunjukkan oleh:
Lakukan
hanya
ketika paru
akut
yang
diperlukan untuk mencegah kehilangan mengakibatkan
PaO2 pada hasil AGD PEEP lebih dari 75mmHg
penghisapan
sekunder
akibat
hubungan dengan ventilator
terputusnya
peningkatan permiabelitas kapiler,
Warna kulit tidak pucat
Pantau tingkat PEEP dan FiO2 yang yang diperlukan.
Sirkulasi
perifer
adekuat
memungkinkan
protein
Kaji sirkulasi perifer terhadp nadi, warna
dan
cairan
mengalir keluar dan
ekstremitas dan suhu.
masuk kedalam ruang
Pantau kadar oksigen darah vena campuran
alveoli intersisium,
dan sehingga
menghambat terjadinya pertukaran gas yang normal
2.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan arus balik vena menurun Hasil yang diharapkan
Intervensi keperawatan
Rasional
Tidak
Pantau tanda – tanda vital setiap jam dan
PEEP
sesuai kebutuhan
menyebabakan
mengalami
gangguan hemodinamik berkaiatan PEEP
yang
Pantau parameter hemodinamik terhadap
dengan tanda penurunan curah jantung, hipotensi,
dapat
menurunnya
curah
jantung
dengan
kenaikanCVP, dan oliguria
meningkatkan
Pantau masukan dan haluaran
tekanan intraalveolar,
Periksa sirkulasi perifer setiap 2 sampai 4 dengan jam dan sesuai kebutuhan
menurunkan
Tinggikan bagian kaki tempat tidur 10 sampai 20 derajat untuk meningkatkan arus balik vena Lakukan latihan rentang gerak pasif (ROM) setiap 4 sampai 6 jam untuk meningkatkan arus balik vena Berikan obat-obat adrenergic sesuai yang dipesankan jantung
untuk
meningkatkan
curah
demikian arus
balik vena ke jantung.
Beritahukan dokter jika terjadi komplikasi hemodinamik
3.
Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan perubahan tekanan paru / toraks Hasil
yang Intervensi keperawatan
Rasional
diharapkan Tidak
mengalami
komplikasi
Pantau pernapasan setiap jam dan sesuai yang Jika dinding alveoli
akibat dibutuhkan
tidak dapat menahan
PEEP
Kaji bunyi napas terhadap adanya bunyi napas
tekanan dari PEEP,
Atelektasis
tambahan
maka dapat terjadi
Pneumotoraks
Lakukan tindakan pulmonari setiap 2 jam dan
perforasi.
sesuai yang diperlukan :
akibat,
Pneumomediastinu
Sering mengubah posisi klien
mengalir ke dalam
m
Fisioterapi dada
ruang
Emfisema subkutan
Pantau
terhadap
tanda-tanda
komplikasi
Sebagai udara
pleural,
mediastinum
dan
pulmonari dan distres pernapasan :
atau ruang subkutan.
Ekskursi dada asimetris
Akibatnya
Nyeri tajam mendadak
pneumotoraks,
Sianosis
pneumomediastinum
Ansietas
atau
Kaji terhadap emfisema subkutan
subkutan yang terjadi
Simpan set selang dada dekat tempat tidur klien
secara berurutan
adalah
emfisema
Pantau AGD sesuai yang diperlukan Beritahukan dokter tentang komplikasi Pernapasaan
4.
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intubasi Hasil yang diharapkan Menerima masukan nutrisi
Intervensi keperawatan
Rasional
Berikan asupan makanan Status
nutrisi
harus
yang adekuat selam diintubasi
sesuai dengan standar gizi dipertahankan
untuk
yang dianjurkan
proses
Pantau
masukan
membantu dan
haluaran
penyapihan dari ventilator; protein
Timbang berat badan setiap
dalam
dan
ekspander
akan
hari
meningkatkan
Berikan albumin atau volume
osmotic
ekspander
sesuai
volume
yang sehingga
koloid
tekanan serum,
mempertahankan
ditetapkan
cairan dalam kompartemen
Pantau kadar albumin serum
intravaskular.
Prinsip Dasar Memahami Kerja Ventilasi Mekanik Prinsip Dasar Memahami Kerja Ventilasi Mekanik
Beberapa ventilator tekanan positif saat ini sudah dilengkapi sistim komputer den gan panel kontrol yang mudah dioperasikan (user-friendly). Untuk mengaktifkan beb erapa mode, setting dan alarm, cukup dengan menekan tombol. Selain itu dilengkapi dengan layar monitor yang menampilkan apa yang kita setting dan parameter alarm.
Ventilator adalah peralatan elektrik dan memerlukan sumber listrik. Beberapa ventilator, menyediakan back up batere, namun batere tidak di disain untuk pemakaian jangka lama. Ventilator adalah suatu metode penunjang/bantuan hidup (life - support); sebab jika ventilator berhenti bekerja maka pasien akan meninggal. Oleh sebab itu harus tersedia manual resusitasi seperti ambu bag di samping tempat tidur pasien yang memakai ventilator, karena jika ventilator stop dapat langsung dilakukan manual ventilasi.
Ketika ventilator dihidupkan, ventilator akan melakukan self-test untuk memastikan apakah
ventilator bekerja dengan baik. Tubing ventilator harus diganti setiap 24 jam dan biarkan ventilator melakukan self-test lagi. Filter bakteri dan water trap harus di periksa terhadap sumbatan, dan harus tetap kering. Namun perlu diingat bahwa penanbahan filter dapat meningkatkan dead space.
SETTING VENTILATOR
Setting ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pasien. Semua ventilator di disain untuk memonitor komponen2 dari keadaan sistim respirasi (paru-paru) pasien. Beberapa alarm dan parameter dapat disetting untuk mengingatkan perawat/dokter bahwa pasien tidak cocok dengan setting atau menunjukkan keadaan berbahaya.
1. Respiratory Rate (RR)
Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas yang di berikan ke pasien setiap menitnya. Setting RR tergantung dari TV, jenis kelainan paru pasien, dan target PaCO2 pasien. Parameter alarm RR di set diatas dan di bawah nilai RR yang diset. Misalnya jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm sebaiknya diatas 12x/menit dan di bawah 8 x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.
Pada pasien2 dgn asma (obstruktif), RR sebaiknya diset antara 6-8 x/menit, agar tidak terjadi auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien2 PPOK memang sudah terbiasa dengan PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu rendah/normal.
Pada pasien2 dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20 x/menit. Sedangkan untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit.
Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting RR 10 x/menit, maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti siklus respirasi (inspirasi + ekspirasi) harus berlangsung dibawah 6 detik.
2. Tidal Volume (VT)
Tidal Volume adalah volume gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap sekali nafas. Umumnya setting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis kelainan paru. Pasien dgn paru normal tolerate dgn tidal volume 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Untuk pasien ARDS memakai konsep permissive hipercapnea (membiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg, asal PaO2 normal, dgn cara menurunkan tidal volume yaitu 4-6 cc/kgBB) Tidal volume rendah ini dimaksudkan agar terhindar dari barotrauma. Parameter alarm tidal volume diset diatas dan dia bawah nilai yg kita set. Monitoring tidal volume sangat perlu jika kita memakai TIME Cycled.
2. Fraksi Oksigen, (FiO2)
FiO2 adalah jumlah oksigen yg dihantarkan/diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasi berkisar 21-100%. Rekomendasi untuk setting FiO2 pada awal pemasangan ventilator adalah 100%. Namun pemberian 100% tidak boleh terlalu lama sebab rersiko oxygen toxicity (keracunan oksigen) akan meningkat. Keracunan O2 menyebabkan perubahan struktur membrane alveolar-capillary, edema paru, atelektasis, dan penurunan PaO2 yg refrakter (ARDS). Setelah pasien stabil, FiO2 dapat di weaning bertahap berdasarkan pulse oksimetri dan Astrup. Catatan; setiap tindakan suctioning (terutama pd pasien h ipoksemia berat), bronkoskopi, chest fisioterapi, atau prosedur berat (stres) dan waktu transport (CT scan dll) FiO2 harus 100% selama 15 menit serta menambahkan 20-30% dari pressure atau TV sebelumnya, sebelum prosedur dilakukan. Namun pada pasien-pasien dengan hipoksemia berat karena ARDS skor tinggi, atau atelektasis berat yang sedang menggunakan PEEP tinggi sebaiknya jangan di suction atau dilakukan prosedur bronkoskopi dahulu, sebab pada saat PEEP dilepas maka paru akan segera kolaps kembali dan sulit mengembangkannya lagi.
3.Inspirasi:Ekspirasi (I:E) Ratio
I:E rasio biasanya diset 1:2 atau 1:1.5 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Terkadang diperlukan fase inspirasi yg sama atau lebih lama dibanding ekspirasi untuk menaikkan PaO2, seperti pada ARDS, berkisar 1:1 sampai 4:1.
4.Pressure Limit/ Pressure Inspirasi
Pressure limit mengatur/membatasi jumlah pressure/tekanan dari volume cycled ventilator, sebab pressure yg tinggi dapat menyebabkan barotrauma. Pressure yg direkomendasi adalah plateau pressure tidak boleh melebihi 35 cmH2O. Jika limit ini dicapai maka secara otomatis ventilator menghentikan hantarannya, dan alarm berbunyi. Pressure limit yang tercapai ini biasanya disebabkan oleh adan ya sumbatan/obstruksi jalan nafas, retensi sputum di ETT atau penguapan air di sirkuit ventilator. Biasanya akan normal lagi setelah suctioning. Peningkatan pressure ini juga d apat terjadi karena pasien batuk, ETT digigit, fighting terhadap ventilator, atau kinking pada tubing ventilator.
5.Flow Rate/ Peak flow
Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yg diset/menit. Biasanya setting antara 40-100 L/menit. Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60 Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 , Tinspirasi = 1 detik. Untuk menghantarkan tidal volume (TV) 500 cc diperlukan Inspiratory flow rate = 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit.
6.Sensitifity/Trigger
Sensitivity menentukan jumlah upaya nafas pasien yang dip erlukan untuk memulai/mentrigger inspirasi dari ventilator. Setting dapat berupa flow atau pressure.
Flow biasanya lebih baik untuk pasien yang sudah bernafas spontan dan memakai PS/Spontan/ASB karena dapat megurangi kerja nafas/work of breathing. Selain itu pada pasien PPOK penggunaan flow sensitiviti lebih baik karena pada PPOK sudah terdapat intrinsic PEEP pada paru pasien sehingga pemakaian pressure sensitiviti kurang menguntungkan. Nilai sensitivity berkisar 2 sampai -20 cmH2O untuk pressure sedangkan untuk flow antara 2-20 L/menit. Jika PaCO2 pasien perlu dipertahankan konstan, misalnya pada resusitasi otak, maka setting dapat dibu at tidak sensitif. Dengan demikian setiap usaha nafas pasien tidak akan dibantu oleh ventilator. Pada keadaan ini perlu diberikan sedasi dan pelumpuh otot (muscle relaksan) karena pasien akan merasa tidak nyaman sewaktu bangun. Namun jika memakai mode assisted atau SIM atau spontan/PS/ASB, trigger harus dibuat sensitif.
7.PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan PaO2 yg refrakter. Nilai PEEP selalu dimulai dari 5 cmH2O. Setiap perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP, kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. Jika PaO2 masih rendah sedangkan FiO2 sudah 60% maka PEEP merupakan pilihan utama sampai nilai 15 cmH2O.
Fungsi PEEP: Redistribusi cairan ekstravaskular paru Meningkatkan volume alveolus Mengembangkan alveoli yg kolaps
Setting alarm ventilator
Alarm Low exhaled volume Set 100 cc dibawah nilai tidal volume ekspirasi, misalnya tidal volume ekspirasi 500 cc maka alarm diset 400 cc.
Akan berbunyi jika tidal volume pasien tidak adekuat Biasanya digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim di ventilator atau terjadi disconnect sirkuit
Alarm Low Inspiratory Pressure Sebaiknya diset 10-15 cmH2O dibawah P IP (Peak Inspiratory Pressure) Akan berbunyi jika Pressure turun dibawah yang diset. Juga digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim Jika alarm ini berbunyi maka perlu dilakukan pemeriksaan pasien terhadap: Air di dalam sirkuit ETT kinking atau tergigit Sekresi dalam ETT Bronkospasme Pneumotoraks tension Low compliance (efusi pleura, edema paru akut, asites) Peningkatan airway resistance Batuk
MODE VENTILASI
Terminologi untuk mode ventilasi saat ini banyak yang membingungkan. Misalnya seperti penggunaan kata-kata yang tidak tepat; “control”, “cycled” atau “assist’. Namun saat ini banyak penulis yang mengikuti terminologi yang dibuat oleh Kapadia. [P ostgrad Med J 1998 74 330-5]. Ia membagi terminologi mode menjadi 3 dasar: The Trigger - the signal that opens the inspiratory valve, allowing air to flow into the patient; The Limit - the factor which limits the rate at which gas flow into the lungs; Cycling - the signal which stops inspiration AND eventually opens the expiratory valve.
Start/initiation/trigger positive pressure
Target/limit/batasan positive pressure
Cycled/Siklus/peralihan inspirasi ke ekspirasi
Terminologi ini disingkat TLC Approaches
Start/initiation/trigger:
Ada 2 cara: Berdasarkan waktu (time-trigger) yg telah diset control mode Berdasarkan penurunan airway pressure (pasien-trigger) assisted mode
Target/limit: Ada 2 macam: Berdasarkan volume yg diset à volume target Berdasarkan pressure yg diset à pressure target
volume target = TV/flow konstan, tapi pressure berubah2 sesuai compl paru pasien FLOW KONSTAN PRESSURE
pressure target = pressure konstan tapi TV/flow berubah2 sesuai compl p aru pasien PRESSURE KONSTAN FLOW
Cycled:
Ada 4 cara: Berdasarkan volume yg diset à volume cycled Berdasarkan pressure yg diset à time cycled Berdasarkan penururnan flow à flow cycled
PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN
Beberapa ventilator tekanan positif saat ini sudah dilengkapi sistim komputer dengan panel kontrol yang mudah dioperasikan (user-friendly). Untuk mengaktifkan beberapa mode, setting dan alarm, cukup dengan menekan tombol. Selain itu dilengkapi dengan layar monitor yang menampilkan apa yang kita setting dan parameter alarm.
Ventilator adalah peralatan elektrik dan memerlukan sumber listrik. Beberapa ventilator, menyediakan back up batere, namun batere tidak di disain untuk pemakaian jangka lama. Ventilator adalah suatu metode penunjang/bantuan hidup (life - support); sebab jika ventilator berhenti bekerja maka pasien akan meni nggal. Oleh sebab itu harus tersedia manual resusitasi seperti ambu bag di samping tempat tidur pasien yang memakai ventilator, karena jika ventilator stop dapat langsung dilakukan m anual ventilasi.
Ketika ventilator dihidupkan, ventilator akan melakukan self-test untuk memastikan apakah ventilator bekerja dengan baik. Tubing ventilator harus diganti setiap 24 jam dan biarkan ventilator melakukan self-test lagi. Filter bakteri dan water trap harus di periksa terhadap sumbatan, dan harus tetap kering. Namun perlu diingat bahwa penanbahan filter dapat meningkatkan dead space.
SETTING VENTILATOR
Setting ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pasien. Semua ventilator di disain untuk memonitor komponen2 dari keadaan sistim respirasi (paru-paru) pasien. Beberapa alarm dan parameter dapat disetting untuk mengingatkan perawat/dokter bahwa pasien tidak cocok dengan setting atau menunjukkan keadaan berbahaya.
Respiratory Rate (RR)
Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas yang diberikan ke pasien setiap menitnya. Setting RR tergantung dari TV, jenis kelainan paru pasien, dan target PaCO2 pasien. Parameter alarm RR di set diatas dan di bawah nilai RR yang diset. Misalnya jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm sebaiknya diatas 12x /menit dan di bawah 8 x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoven tilasi.
Pada pasien2 dgn asma (obstruktif), RR sebaiknya d iset antara 6-8 x/menit, agar tidak terjadi auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien2 PPOK memang sudah terbiasa dengan PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu rendah/normal.
Pada pasien2 dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20 x/menit. Sedangkan untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit.
Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting RR 10 x/menit, maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti siklus respirasi (inspirasi + ekspirasi) harus berlangsung dibawah 6 detik.
Tidal Volume (VT)
Tidal Volume adalah volume gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap sekali nafas. Umumnya setting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance,
dan jenis kelainan paru. Pasien dgn paru normal tolerate dgn tidal volume 10-15 cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Untuk pasien ARDS memakai konsep permissive hipercapnea (membiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg, asal PaO2 normal, dgn cara menurunkan tidal volume yaitu 4-6 cc/kgBB) Tidal volume rendah ini dimaksudkan agar terhindar dari barotrauma. P arameter alarm tidal volume diset diatas dan dia bawah nilai yg kita set. Monitoring tidal volume sangat perlu jika kita memakai TIME Cycled.
Fraksi Oksigen, (FiO2)
FiO2 adalah jumlah oksigen yg dihantarkan/diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasi berkisar 21-100%. Rekomendasi untuk setting FiO2 pada a wal pemasangan ventilator adalah 100%. Namun pemberian 100% tidak boleh terlalu lama sebab rersiko oxygen toxicity (keracunan oksigen) akan meningkat. Keracunan O2 menyebabkan perubahan struktur membrane alveolar-capillary, edema paru, atelektasis, dan penurunan PaO2 yg refrakter (ARDS). Setelah pasien stabil, FiO2 dapat di weaning bertahap berdasarkan pulse oksimetri dan Astrup. Catatan; setiap tindakan suctioning (terutama pd pasien hipoksemia berat), bronkoskopi, chest fisioterapi, atau prosedur berat (stres) dan waktu transport (CT scan dll) FiO2 harus 100% selama 15 menit serta menambahkan 2030% dari pressure atau TV sebelumnya, sebelum prosedur dilakukan. Namun pada pasien-pasien dengan hipoksemia berat karena ARDS skor tinggi, atau atelektasis berat yang sedang menggunakan PEEP tinggi sebaiknya jangan di suction atau dilakukan prosedur bronkoskopi dahulu, sebab pada saat PEEP dilepas maka paru akan segera kolaps kembali dan sulit mengembangkannya lagi.
Inspirasi:Ekspirasi (I:E) Ratio
I:E rasio biasanya diset 1:2 atau 1:1.5 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi dan ekspirasi. Terkadang diperlukan fase inspirasi yg sama atau lebih lama dibanding ekspirasi untuk menaikkan PaO2, seperti pada ARDS, berkisar 1:1 sampai 4:1.
Pressure Limit/ Pressure Inspirasi
Pressure limit mengatur/membatasi jumlah pressure/tekanan dari volume cycled ventilator, sebab pressure yg tinggi dapat menyebabkan barotrauma. Pressure yg direkomendasi adalah plateau pressure tidak boleh melebihi 35 cmH2O. Jika limit ini dicapai maka secara otomatis ventilator menghentikan hantarannya, dan alarm berbunyi. Pressure limit yang tercapai ini biasanya disebabkan oleh adan ya sumbatan/obstruksi jalan nafas, retensi sputum di ETT atau penguapan air di sirkuit ventilator. Biasanya akan normal lagi setelah suctioning. Peningkatan pressure ini juga d apat terjadi karena pasien batuk, ETT digigit, fighting terhadap ventilator, atau kinking pada tubing ventilator.
Flow Rate/ Peak flow
Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yg diset/menit. Biasanya setting antara 40-100 L/menit. Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60 Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 , Tinspirasi = 1 detik. Untuk menghantarkan tidal volume (TV) 500 cc diperlukan Inspiratory flow rate = 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit.
Sensitifity/Trigger
Sensitivity menentukan jumlah upaya nafas pasien yang dip erlukan untuk memulai/mentrigger inspirasi dari ventilator. Setting dapat berupa flow atau pressure. Flow biasanya lebih baik untuk pasien yang sudah bernafas spontan dan memakai PS/Spontan/ASB karena dapat megurangi kerja nafas/work of breathing. Selain itu pada pasien PPOK penggunaan flow sensitiviti lebih baik karena pada PPOK sudah terdapat intrinsic PEEP pada paru pasien sehingga pemakaian pressure sensitiviti kurang menguntungkan. Nilai sensitivity berkisar 2 sampai -20 cmH2O untuk pressure sedangkan untuk flow antara 2-20 L/menit. Jika PaCO2 pasien perlu dipertahankan
konstan, misalnya pada resusitasi otak, maka setting dapat dibuat tidak sensitif. Dengan demikian setiap usaha nafas pasien tidak akan dibantu oleh ventilator. Pada keadaan ini perlu diberikan sedasi dan pelumpuh otot (muscle relaksan) karena pasien akan merasa tidak nyaman sewaktu bangun. Namun jika memakai mode assisted atau SIM atau spontan/PS/ASB, trigger harus dibuat sensitif.
PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk meningkatkan PaO2 yg refrakter. Nilai PEEP sela lu dimulai dari 5 cmH2O. Setiap perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP, kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. Jika PaO2 masih rendah sedangkan FiO2 sudah 60% maka PEEP merupakan pilihan utama sampai nilai 15 cmH2O.
Fungsi PEEP: Redistribusi cairan ekstravaskular paru Meningkatkan volume alveolus Mengembangkan alveoli yg kolaps
Setting alarm ventilator
Alarm Low exhaled volume Set 100 cc dibawah nilai tidal volume ekspirasi, misalnya tidal volume ekspirasi 500 cc maka alarm diset 400 cc. Akan berbunyi jika tidal volume pasien tidak adekuat Biasanya digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim di ventilator atau terjadi disconnect sirkuit
Alarm Low Inspiratory Pressure
Sebaiknya diset 10-15 cmH2O dibawah PIP (Peak Inspiratory Pressure) Akan berbunyi jika Pressure turun dibawah yang diset. Juga digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim Jika alarm ini berbunyi maka perlu dilakukan pemeriksaan pasien terhadap: Air di dalam sirkuit ETT kinking atau tergigit Sekresi dalam ETT Bronkospasme Pneumotoraks tension Low compliance (efusi pleura, edema paru akut, asites) Peningkatan airway resistance Batuk
MODE VENTILASI
Terminologi untuk mode ventilasi saat ini banyak yang membingungkan. Misalnya seperti penggunaan kata-kata yang tidak tepat; “control”, “cycled” atau “assist’. Namun saat ini banyak penulis yang mengikuti terminologi yang dibuat oleh Kapadia. [P ostgrad Med J 1998 74 330-5]. Ia membagi terminologi mode menjadi 3 dasar: The Trigger - the signal that opens the inspiratory valve, allowing air to flow into the patient; The Limit - the factor which limits the rate at which gas flow into the lungs; Cycling - the signal which stops inspiration AND eventually opens the expiratory valve.
Start/initiation/trigger positive pressure
Target/limit/batasan positive pressure
Cycled/Siklus/peralihan inspirasi ke ekspirasi
Terminologi ini disingkat TLC Approaches
Start/initiation/trigger:
Ada 2 cara: Berdasarkan waktu (time-trigger) yg telah diset à control mode Berdasarkan penurunan airway pressure (pasien-trigger) à assisted mode Target/limit:
Ada 2 macam: Berdasarkan volume yg diset à volume target Berdasarkan pressure yg diset à pressure target
volume target = TV/flow konstan, tapi pressure berubah2 sesuai compl paru pasien FLOW KONSTAN PRESSURE
pressure target = pressure konstan tapi TV/flow berubah2 sesuai compl p aru pasien PRESSURE KONSTAN FLOW
Cycled:
Ada 4 cara: Berdasarkan volume yg diset à volume cycled Berdasarkan pressure yg diset à time cycled
Berdasarkan penururnan flow à flow cycled
MODE OF VENTILASI
CONTROL MODE
1. Volume Control Mode 2. Pressure Control mode
Karakteristik: à Start/trigger berdasarkan waktu à Target/limit bisa volume atau pressure à Cycled bisa volume atau bisa time/pressure (jika vol/pressure sudah tercapai seperti yg diset, inspirasi stop menjadi ekspirasi) à Disebut juga time-trigger ventilasi à Baik volume/pressure level maupun RR dikontrol oleh ventilator à Jika ada usaha nafas tambahan dari pasien tidak akan dibantu oleh ventilator
Control Volume Cycled ( CMV – Bennet 7200, IPPV – Drager, S-CMV – Galileo, VC – Servo 900C)
Control Time cycled (BIPAP – Drager, P-CMV – Galileo, PC – Servo 900C)
Setting: à Tidal volume atau level Pressure à RR
à PEEP à FiO2 à Peak flow à I:E rasio à Sensitivity
Indikasi: à Sering digunakan untuk pasien yg fighting terhadap ventilator terutama saat pertama kali memakai ventilator à Pasien tetanus atau kejang yang dapat menghentikan hantaran gas ventilator à Pasien yang sama sekali tidak ada trigger nafas (cedera kepala berat) à Trauma dada dgn gerakan nafas paradoks à Jangan digunakan tanpa sedasi atau pelumpuh otot
Komplikasi: à Pasien total dependen/sangat tergantung pada ventilator à Potensial apneu (malas bernafas)
ASSISTED MODE
1. Assisted Volume mode 2. Assisted Pressure mode
Karakteristik:
à Start/trigger oleh usaha nafas pasien yaitu penurunan tekanan jalan nafas à Target/limit oleh volume/time atau pressure à Cycled oleh volume atau pressure à Disebut juga pasien-trigger ventilation
à RR lebih dari yg diset, karena setiap usaha nafas dibantu oleh ventilator à Tidal volume sesuai yg diset. à Jika nafas bervariasi; kadang pasien-trigger, kadang time-trigger maka disebut ASSISTED CONTROL MODE
Assisted Volume Cycled Start/Initiation = pasien - trigger Time Pressure
Setting: à Tidal volume atau Pressure level à RR à PEEP à FiO2 à Peak flow à I:E Rasio à Sensitivity <5 cmH2O Indikasi: à Proses weaning Komplikasi: à Hiperventilasi à respiratory alkalosis à Pada cedera kepala sering menyebabkan hiperventilasi, sebaiknya segera ganti mode. Kedua mode diatas 9 control mode maupun assisted mode disebut juga Full ventilatory support, sedangkan SIMV, PS, ASB, Spontan disebut juga partial ventilatory support.
SIMV MODE (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) Adalah mode dimana ventilator memberikan nafas control (mandatory) namun membiarkan pasien bernafas spontan diantara nafas control tersebut.
Karakteristik: à Start/trigger oleh pasien à Target/limit oleh volume à Cycled oleh volume Setting: à Tidal volume à SIMV rate/siklus SIMV à Peak flow à PEEP à FiO2 à Level PS/ASB/Spontan SIMV = 10 detik Periode SIMV 3 detik Periode spontan 7 detik Contoh, Jika setting SIMV rate = 6. Berarti siklus SIMV = 60/6 = 10 detik Jika RR pasien 20; maka Ttotal pasien (periode SIMV) = 60/20 = 3 detik. Periode SIMV dibuat sama dgn pola nafas pasien, dgn cara menghitung dahulu pola nafas pasien. Jika nafas pasien 20 x/m maka T total pasien = 3 dtk, dgn I:E = 1:2 maka Ti pasien 1 detik. Maka peak flow diset TV/1 dtk x 60 Sisanya adalah periode spontan 10 – 3 = 7 detik
PRESSURE SUPPORT/SPONTAN/FLOW CYCLED Karakterisrik: à Start/trigger berdasarkan usaha nafas pasien à Target/limit berdasarkan pressure level yang diset à Cycled berdasarkan penurunan peak flow inspirasi 25% (manufactured = setting dari pabrik), Inspirasi pasien hanya dibantu sebagian. Beberapa ventilator modern saat ini mempunyai setting seperti ETS (expiratory trigger sensitivity). Jika di set 40% berarti flow inspirasi akan berhenti saat flow mencapai 4 0% dari flow rate pasien saat itu. Beberapa penelitian menu njukkan untuk pasien PPOK maka ETS sebaiknya lebih cepat ( >25%) untuk menghindari autoPEEP. à Berfungsi mengatasi resistensi ETT, dengan memberi support inspirasi saja à Peak flow, ekspirasi serta RR ditentukan o leh pasien (tergantung pasien sendiri).
Setting:
à Inspiratory Pressure Level à PEEP à FiO2
Indikasi: Untuk pasien yang sudah dapat bernafas spontan (sudah ada trigger). Semakin kecil ETT semakin tinggi resitensi, oleh sebab itu pada pasien dewasa setting level pressure inspirasi biasanya hanya antara 5-10 cmH2O, sedangkan pada anak kecil lebih besar yaitu 10 cmH20. Jika pasien sudah tolerate dengan PS rendah à 5-10 cmH2O lebih dari 24 jam, sebenarnya tidal volume pasien sudah cukup, karena PS 5-10 hanya untuk mengkompensasi resistensi dari tube.
Kontraindikasi: 1. Pasien yang belum ada trigger (belum bernafas spontan), atau pasien yang menggunakan obat pelumpuh otot (esmeron, norcuron atau pavulon) 2. PS/Spontan dapat diback up oleh SIMV, jika weaning pada pasien cedera kepala dimana trigger masih jarang.
Common modes of ventilation - TLC classification Mode Trigger Limit Cycling Continuous Mechanical Ventilation Assist (CMVa)=Assist-Control(A/C)= VolumeControl-Assist (VCa) Ventilator or Patient Flow Volume (Time controls pause) Pressure Control Ventilation (PCV)
Ventilator or Patient Pressure Time (Time also controls pause) volume-cycled Synchronised-Intermittent-Mandatory Ventilation (SIMV) Ventilator or Patient Flow (mandatory breath) Volume (mandatory breath) pressure-limited SIMV Ventilator or Patient Pressure (mandatory breath) Time (mandatory breath) Pressure Support (PS) Patient Pressure Flow CPAP Patient Pressure Flow CPAP + PS Patient Pressure Flow SIMV + PS A combination of synchronised intermittent mandatory ventilation (with the appropriate characteristics of the mandatory breaths) and pressure support (with its characteristics). Note that either type of SIMV mentioned above may be used. Note that where CPAP is combined with ventilator triggered modes, confusing terminology kicks in again - CPAP is then called "PEEP" (Positive End-Expiratory Pressure).
CONTOH SALAH SATU AUTOMATED MODE PADA VENTILATOR2 MODERN.
ASV (ADAPTIVE SUPPORT VENTILATION) Galileo, Hamilton Medical, sweden
ASV adalah mode baru ventilasi mekanik. ASV didisain untuk memberikan ventilasi dengan jaminan minimal minute ventilation (ventilasi semenit=RRxTV), baik untuk pasien yang masih di kontrol maupun pasien yang sudah nafas spontan. Pada setiap nafas yang diberikan ASV akan secara otomatis menyesuaikan kebutuhan ventilasi pasien berdasarkan setting minimal minute ventilation dan Berat Badan ideal pasien. BB diset oleh dokter/perawat sedangkan mekanik respirasi/paru (compliance dan resistensi jalan nafas pasien) ditentukan oleh ventilator. Dengan ASV, ventilasi yang diberikan dapat menjamin minimum inspiratory pressure (mencegah barotruma), mencegah auto-PEEP, menghilangkan intrinsik=PEEP.
ASV merupakan kombinasi antara Pressure Control dan Pressure Support ventilation. Jika pasien diberikan sedasi atau pelumpuh otot sehingga tidak ada trigger nafas, maka ASV secara otomatis akan menjadi mode Pressure Control murni. Jika kemudian pasien mulai bangun (trigger +) atau mulai diweaning, maka ASV akan berubah otomatis menjadi Pressure Support.
ASV mengasumsikan normal minute ventilasi seseorang adalah 100 ml/kgBB untuk dewasa dan 200 ml/kgBB untuk pediatrik. Sebagai contoh, jika BB seseorang 50 kg, maka menit volume minimal orang tersebut ( TV x RR) diasumsikan 5 L/menit.
Setelah data BB ideal tersebut dimasukkan, maka untuk memberikan minimal menit ventilasi, %MinVol diset 100%. Ini berarti ventilator akan memberikan jaminan men it ventilasi sebesar 5L/menit, sedangkan besarnya TV/Pressure Insp dan RR tergantung
pada penilaian ventilator terhadap compliance paru dan resistensi jalan nafas pasien. Misalnya setelah 5 kali positif pressure diberikan, compliance dan resistensi pasien segera dinilai oleh ventilator/ASV. Dari 5 kali test breaths tersebut ventilator akan mengambil nilai pressure rata-rata, jika rata-rata pressure didapat 20 cmH2O, dan dgn pressure tersebut tidal volume yang bisa masuk sebesar 300 ml maka ASV akan mencari nilai RR agar 300 cc tersebut jika dikalikan RR mencapai target yang sudah diset yaitu 5 Liter/menit. Berarti ASV akan memberikan RR 5/0.3 = 16 kali/menit. Jika terjadi penurunan compliance seperti edema paru akut atau pneumonia berat, dimana dengan pressure 20 cmH2O tidal volume yang masuk hanya 100 ml, maka ASV akan meningkatkan lagi RR agar minute volume tetap sesuai target 5 liter/mnt. Sebaliknya jika edema paru atau pneumonia terkoreksi, dimana dengan pressure yg sama yaitu 20 cmH2O tidal volume meningkat perlahan, maka ASV secara otomatis akan menurunkan kembali RR agar target minVol konstan. Kalukulasi ini semua dilakukan nafas demi nafas (breath by breath) oleh ASV, sehingga RR dan tidal volume ekspirasi terlihat berubah-ubah setiap saat sesuai kondisi paru pasien.
Dengan ASV maka mulai dari pasien dikontrol sampai weaning pasien hanya memakai satu mode saja. Sebab mulai dari pressure kontrol (paralisis) sampai weaning dengan Pressure Support atau sebaliknya, mode yg digunakan hanya ASV.
Misalnya sementara memakai ASV tiba-tiba RR menjadi meningkat sampai >30 x/menit, saturasi turun, setelah di periksa ternyata terjadi edema paru atau penumonia berat, maka pasien segera dikontrol lagi dengan memakai pelumpuh otot. Setelah diberikan pelumpuh otot ASV secara otomatis akan segera berubah m enjadi Pressure Control tanpa user harus merubah mode lain.
Weaning dengan ASV, adalah dengan menurunkan %min volume, sampai 40-50%. Sebab jika dalam proses weaning %minVol dipertahankan 100% berarti pasien tidak diberi kesempatan bernafas sendiri, karena semua kebutuhan min-vol nya dippenuhi oleh ASV. Jika ASV sudah mencapai 50% berarti mode ini disebut parsial ventilation mirip dengan PS atau SIMV mode.
