LAPORAN KASUS DAN JURNAL ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL NAFAS DENGAN VENTILATOR DI RUANG ICU RS. HAJI SURABAYA
OLEH KELOMPOK 6
Umi Mansuroh, S.Kep Zaimatun Zuhroh, S.Kep Anita Rachmawati. M, S.Kep Ahmad Ilham W, S.Kep
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2017
LAPORAN PENDAHULUAN VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)
I.
Pengertian.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
II.
Indikasi Pemasangan Ventilator
1.
Pasien dengan respiratory failure respiratory failure (gagal (gagal napas)
2.
Pasien dengan operasi tekhik hemodilusi.
3.
Post Trepanasi dengan black out.
4.
Respiratory Arrest.
III. Penyebab Gagal Napas
1.
Penyebab sentral
a.
Trauma kepala
: Contusio cerebri.
b.
Radang otak
: Encepalitis.
c.
Gangguan vaskuler
d.
Obat-obatan
2.
Penyebab perifer
a.
Kelaian Neuromuskuler:
b.
: Narkotika, Obat anestesi.
Guillian Bare symdrom
Tetanus
Trauma servikal.
Obat pelemas otot.
Kelainan jalan napas.
Obstruksi jalan napas.
Asma broncheal.
c.
Kelainan di paru.
d.
: Perdarahan otak, infark otak.
Edema paru, atlektasis, ARDS
Kelainan tulang iga / thorak.
Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.
LAPORAN PENDAHULUAN VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)
I.
Pengertian.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
II.
Indikasi Pemasangan Ventilator
1.
Pasien dengan respiratory failure respiratory failure (gagal (gagal napas)
2.
Pasien dengan operasi tekhik hemodilusi.
3.
Post Trepanasi dengan black out.
4.
Respiratory Arrest.
III. Penyebab Gagal Napas
1.
Penyebab sentral
a.
Trauma kepala
: Contusio cerebri.
b.
Radang otak
: Encepalitis.
c.
Gangguan vaskuler
d.
Obat-obatan
2.
Penyebab perifer
a.
Kelaian Neuromuskuler:
b.
: Narkotika, Obat anestesi.
Guillian Bare symdrom
Tetanus
Trauma servikal.
Obat pelemas otot.
Kelainan jalan napas.
Obstruksi jalan napas.
Asma broncheal.
c.
Kelainan di paru.
d.
: Perdarahan otak, infark otak.
Edema paru, atlektasis, ARDS
Kelainan tulang iga / thorak.
Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.
e.
Kelainan jantung.
Kegagalan jantung kiri.
IV. Kriteria Pemasangan Ventilator
Menurut Pontopidan seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi mekanik (ventilator) bila :
Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.
Hasil analisa gas darah dengan O 2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.
PaCO2 lebih dari 60 mmHg
AaDO2 dengan O 2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.
Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.
V.
Macam-macam Ventilator.
Menurut sifatnya ventilator dibagi tiga type yaitu: 1.
Volume Cycled Ventilator: Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya
berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten. 2.
Pressure Cycled Ventilator: Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya
menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan. 3.
Time Cycled Ventilator: Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya
berdasarkan wamtu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit) Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2
VI. Mode-Mode Ventilator.
Pasien yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanik dengan menggunakan ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita setting. Mode mode tersebut adalah sebagai berikut:
1.
Mode Control : Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu
pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)
2.
Mode IMV / SIMV (Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten
Mandatory Ventilation) : Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan.
3.
Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport) : Mode ini
diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan. 4.
CPAP (Continous Positive Air Pressure) : Pada mode ini mesin hanya
memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.
VII.
Sistem Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.
VIII.
Pelembaban dan suhu.
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier . Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.
IX. Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif. Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.
X.
Efek Ventilasi mekanik
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa
terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax. Efek pada organ lain : Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.
XI. Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator)
Ventilator
adalah
alat
untuk
membantu
pernafasan
pasien,
tapi
bila
perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:
1.
Pada paru
a.
Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler.
b.
Atelektasis/kolaps alveoli diffuse
c.
Infeksi paru
d.
Keracunan oksigen
e.
Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.
f.
Aspirasi cairan lambung
g.
Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
h.
Kerusakan jalan nafas bagian atas
2.
Pada sistem kardiovaskuler Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena
akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.
3.
Pada sistem saraf pusat
a.
Vasokonstriksi cerebral: Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi.
b.
Oedema cerebral : Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi.
c.
Peningkatan tekanan intra kranial
d.
Gangguan kesadaran
e.
Gangguan tidur.
4.
Pada sistem gastrointestinal
a.
Distensi lambung, illeus
b.
Perdarahan lambung.
5.
Gangguan psikologi
XII.
Prosedur Pemberian Ventilator
Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut: 1.
Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
2.
Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
3.
Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
4.
Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
5.
PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5
Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas) . XIII.
Kriteria Penyapihan
Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut:
Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB
Volume tidal 4-5 ml/kg BB
Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar
Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.
XIV.
FISIOLOGI PERNAPASAN VENTILASI MEKANIK
1. Napas Spontan:
diafragma dan otot intercostalis berkontraksi
rongga dada
mengembang terjadi tekanan (-). Aliran udara masuk ke paru dan berhenti pada akhir inspirasi. Fase ekspirasi berjalan secara pasif
2. Pernapasan dengan ventilasi mekanik : Udara masuk ke dalam paru karena ditiup, sehingga tekanan rongga thorax (+). Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positi. Ekspirasi berjalan pasif.
XV.
EFEK VENTILASI MEKANIK
1. Pada Kardiovaskuler a.
Akibat dari tekanan posistif pada rongga thorax. Darah yang kembali ke jantung terhambat. Venous return menurun maka cardiac out put menurun.
b. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan (+) . Sehingga darah berkurang. Cardiac out put menurun. c. Bila tekanan terlalu tinggi. bisa terjadi ex oksigenasi. 2. Pada organ Lain a. Akibat cardiac out put menurun. Perfusi ke organ lainpun akan menurun seperti, hepar, ginjal, otak dan segala akibatnya. b. Akibat tekanan (+) di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat. TIK meningkat.
XVI. TERAPI OXIGEN
Setelah jalan nafas bebas, maka selanjutnya tergantung dari derajat hipoksia atau hiperkabinya serta keadaan penderita. Pontiopidan memberi batasan mekanik, oksigenasi dan ventilasi untuk menentukan tindakan selanjutnya (lihat tabel) :
PARAMETER
MEKANIK Frekwensi nafas Vital capacity (ml/kg) Inspiratori force, CmH2O OKSIGENASI A - aDO2 100% O2 mmHg PaO2 mmHg VENTILASI VD / VT PaCO2
ACCAPTABLERA NGE (TIDAK PERLU TERAPI KHUSUS)
FISIOTERAPI DADA, TERAPI OKSIGEN, MONITORING KETAT
INTUBASI TRACHEOSTOMI VENTILASI MEKANIK.
- 25 - 30
25 - 35 30 - 15
> 35 < 15
100 - 50
50 - 25
< 25
- 200
200 - 350
> 350
- 75 (Air)
200 - 70 ( O2 Mask)
< 70 ( O2 Mask )
0,4 - 0,6 5 - 60
0,6 60
0,3 35 -
0,4 45
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BANTUAN VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR) I.
Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan ventilator adalah: 1.
Biodata : Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll. Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan yang sesuai.
2.
Riwayat penyakit/riwayat keperawatan : Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya ventilator.
3.
Keluhan : Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan dan ketidaknyamanan. B. 1. Sistem pernafasan a.
Setting ventilator meliputi: Mode ventilator
- CR/CMV/IPPV
(Controlled
Respiration/Controlled
Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation) -
SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
-
ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
-
CPAP (Continous Possitive Air Presure)
FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
PEEP: Positive End Expiratory Pressure
Frekwensi nafas
b.
Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c.
Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d.
Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e.
Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f.
Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g.
Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h.
Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i.
Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j.
Hasil foto thorax terakhir
B. 2. Sistem kardiovaskuler Penkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.
B. 3. Sistem neurologi Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah dan kekacauan mental.
B. 4. Sistem urogenital Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)
B. 5. Status cairan dan nutrisi Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.
4.
Status psycososial Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental lyang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.
II.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan nafas mekanik/dipasang ventilator diantaranya adalah: 1.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret 2.
Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan sekresi
tertahan, proses
penyakitnya 3.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal 4.
Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5.
Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal 6.
Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal 7.
Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi
mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress 8.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal
III. Perencanaan
1.
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi sekret Tujuan: Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas. Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
Tindakan keperawatan: 1
2
INTERVENSI Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara: jelaskan pada pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan. Berikan oksigen dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter pengisap steril. Masukan kateter kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.
1
2
4
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C Monitor statur hidrasi pasien
Dengan mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi aktif. Memberi cadangan O2 untuk menghindari hipoksia. Mencegah infeksi nosokomial.
Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksia, karena tindakan pengisapan akan mengeluarkan sekret dan O2. Tindakan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan napas. Memberikan cadangan oksigen dalam paru.
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum melakukan pengisapan berikutnya. Lakukan pengisapan berulangulang sampai suara napas bersih. 3
RASIONAL Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
Menjamin keefektifan jalan napas. Membantu mengencerkan skret. 3
Mencegah sekresi menjadi kental.
4 Memudahkan pelepasan sekret.
5
Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan cara
5
clapping, fibrasi dan pustural drainage. 6
Mengencerkan sekret. 6
Berikan obat mukolitik sesuai indikasi / program. 7
8
Menentukan lokasi penumpukan sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan Deteksi dini adanya kelainan.
7 Kaji suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.
8
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
2.
Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya Tujuan: Pertukaran gas kembali normal. Kriteria hasil:
Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:
-
PH (7,35 - 7,45)
-
PO2 (80 - 100 mmHg)
-
PCO2 (35 - 45 mmHg)
-
BE (-2 - + 2)
-
Tidak sianosis
Tindakan keperawatan: 1
2
3 4
INTERVENSI Cek analisa gas darah setiap 10 - 30 menit setelah perubahan setting ventilator. Monitor hasil analisa gas darah (blood gas) atau oksimeteri selama periode penyapihan. Pertahankan jalan napas bebas dari skresi. Monitor tanda dan gejala hipoksia
1
RASIONAL Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan
2
Evaluasi kemampuan bernapas
3
Sekresi menghambat kelancaran udara napas. Diteksi dini adanya kelainan.
4
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU
Ruangan No. Rekam Medik Pengkajian diambil Jam Diagnosa medis
: ICU RS. Haji, Surabaya : 76-24-xx : 12 September 2017 : 17.00 WIB : Eklamsi Pneumonia
A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. A Nama : Tn. D Umur : 38 tahun Umur : 45 tahun Jenis Kelamin :P Jenis Kelamin : L Suku : Jawa Suku : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA Alamat : Panjang Jiwo Surabaya Alamat : Surabaya B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat penyakit sekarang : Klien rencana melahirkan anak ke-2 secara SC pada tanggal 26- 8-2017 tapi sebelum melahirkan Klien kejang dengan tensi 210/102mmHg, N= 110x/mnt kemudian diputuskan dilakukan intubasi kemudian setelah operasi klien pindah ke ICU. 2. Riwayat penyakit sebelumnya : Klien pada tahun 2016 melahirkan anak pertama secara SC OK tubuh klien bengkak. 3. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu klien menderita hipertensi. 4. Riwayat inpartu : Suami mengatakan selama hamil klien kontrol teratur ke dokter setiap bulan selama kontrol tensi klien dalam batas normal. Tapi selama hamil klien tidak pernah memperhatikan kondisinya. Klien sibuk bekerja sampai pulang larut malam dan istirahat klien kurang. Anak pertama laki-laki lahir secara SC dibantu oleh dokter tahun 2016 dengan BB= 3250gr ,PB= 52cm
5. Genogram :
Keterangan : : Laki - laki : Perempuan : Pasien : Tinggal serumah 6. Keadaan kesehatan lingkungan : Klien tinggal di perkampungan
C. PENGKAJIAN FISIOLOGIS - Pengembangan paru - Pemakaian pernafasan - Suara pernafasan
N
ue
or
ol
g
i
K
a
dr
oi
v
a
ks
u
el
r
R
e
ps
i
ar
is
Simetris Asimetris otot Ada (lemah) Tidak ada Bilateral Rales Ronchi Wheezing Lokasi : Produktif Non produktif - Batuk Kuning Coklat Kental Berdarah - Sputum Kehijauan Dyspnoe Tachypnoe Orthopnoe - Pernafasan Irregular Bradipnoe Jenis : ETT mode PG1MV - Alat bantu nafas TV : 450-550. Freq/ rate 10. P. Support: 8 freq ttibbt Lain-lain 2, Mv 8-9, PEEP 5ponk pressure 13 f10230 1:E 1:3 - Suara jantung S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop - Irama jantung Regular Irreguler - Capularry Refill Time < 2 detik > 2 detik - Edema Ada Tidak ada Lokasi : - JVP Normal Meningkat - CVP Nilai : 16 Lain-lain Reaksi pupil Ada Tidak ada - Kiri Diameter : tidak terkaji - Kanan Ada Tidak ada Reflek cahaya Diameter : tidak terkaji - Kiri Ada Tidak ada - Kanan Ada Tidak ada - Gaslow Coma Scale E: 4 M: X V: 6 - Reflek fisiologis Ada Tidak ada - Reflek patologis Babinski Chaddok Kaku kuduk - Meningeal sign Ophenhaim Brudzinski Hoffman tromner Tanda peningkatan TIK - Nyeri kepala Ada Tidak ada - Pusing Ada Tidak ada - Keinginan muntah Ada Tidak ada - Lain-lain Ada Tidak ada
o
m
ne
-
Abdomen Peristaltik usus Mual Muntah
-
Haematemesis
-
Terpasang NGT
-
Melena
-
Perdarahan per rectal
-
Diare
-
Konstipasi
-
Ascites Lain-lain Kulit
d A
b
ne m u ge nI
t
kr
me
hi
na
-
Turgor kulit Perdarahan Ikterus Lain-lain Urine Catheter
- Kesulitan BAK - Vaginal drainage P Lain-lain e
Supel Flat Distensi Normal Tidak ada Hipoaktif Hiperaktif Ada Tidak ada Ada Tidak ada Jumlah : Karakteristik : Ada Tidak ada Jumlah : Karakteristik : Ada Tidak ada Jumlah : - Karakteristik : Ada Tidak ada Jumlah : Karakteristik : Ada Tidak ada Jumlah : Karakteristik : Ada Tidak ada Jumlah : ± 200cc Karakteristik : kuning kehijauan Ada Tidak ada Jumlah : Karakteristik : Hari ke : Panas Dingin
Berkeringat Jaundeed Lembab Pucat
Daerah insisi bekas 5cm Terpasang drain : Ada Produksi : Karakteristik : Baik Menurun Jelek Petchie Purpura Echimosis Ada Tidak ada Jumlah : 500 cc/24jam Ya Tidak Jenis : foley chateter Ya Tidak Jenis : -
Haematom
Warna : kuning
Kemampuan pergerakan sendi - Parese - Paralise - Hemiparese - Kontraktor - Lain-lain Ekstremitas : - Atas u
ol
ks
e
el
t
la
-
ks u M
-
Tulang belakang
Lain-lain Riwayat pertumbuhan perkembangan fisik ni r k o d n E
Lain-lain
dan
Bebas Terbatas Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ekstermitas kiri 5 3 Tidak ada kelainan Patah tulang Lokasi : Tidak ada kelainan Patah tulang Lokasi : -
1 1 Peradangan Perlukaan Peradangan Perlukaan
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dingin Polidipsi Poliphagi Poliuri Postural hipotensi Kelemahan
Konsep Diri Citra diri / Body image
Identitas
Peran
la is os
o Ideal diri / Harapan ki s P
Harga diri
Sosial / interaksi
Tanggapan tentang tubuh : klien menyukai tubuhnya Bagian tubuh yang tidak disukai : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh lainnya Sebutkan : Tidak ada Status klien dalam keluarga : Suami Istri Anak Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga : Puas Tidak puas Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya Puas Tidak puas Lain-lain : Tanggapan klien terhadap perannya : Senang Tidak senang Lain-lain : Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya : Sanggup Tidak sanggup Lain-lain : Kepuasan klien melaksanakan perannya : Puas Tidak puas Lain-lain : Tubuh : Posisi (dalam pekerjaan) : Status (dalam keluarga) : istri Tugas pekerjaan : Klien bekerja di dinas sosial Harapan klien ingin sembuh kembali bisa berkumpul dengan anaknya Lain-lain : Tanggapan klien terhadap dirinya : Tinggi Sedang Rendah Lain-lain : Klien sering dikunjungi oleh keluarganya : Ya Kadang-kadang Tidak Hubungan klien dengan keluarga : Baik Cukup Kurang Pola komunikasi dengan keluarga : Baik Cukup baik Kurang Dukungan keluarga terhadap klien : Baik Cukup Kurang Lain-lain :
Spiritual
la is os o ki s P
Konsep tentang penguasaan kehidupan : Tuhan Allah Dewa lain-lain Sumber kekuatan/harapan di saat sakit : Tuhan Allah Dewa lain-lain Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Membaca kitab suci lain-lain Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melakukan ritual agama yang diharapkan saat ini : Lewat ibadah Rohaniawan lain-lain Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : Makanan Tindakan Obat-obatan lain-lain Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan Ya Tidak Persepsi terhadap penyebab penyakit Hukuman Cobaan lain-lain
NUTRISI Pola makan - Diet : Sonde - Mandapat makanan tambahan Ya Tidak - Klien makan Sendiri Bantuan - Makanan yang disajikan Habis ¾porsi ½ porsi - Klien mengalami kesulitan menelan Ya Tidak Penyebab : tidak ada - Makanan yang diberikan : 2700 kalori - Lain-lain :
TERAPI OBAT INJEKSI : - Sanmol : 3x1 - NB 5000 : 3x1 - Metoclopramid : 1x10mg - Piracetam : 4x3gr - Metycobalamin : 3x1 ORAL : - Acetylsisteim : 3x1
¼ porsi
- Aspark : 1-0-1 - Amlodipin : 1-0-0 - Biodiar : 3x2 k/p - Metronidazol : 1-1-1 INFUS : - Kabium 1440/24 jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI (12-9-17) Kesan : - Ginjal tphyperintensity enhan cement di parietal dan occipital kanan kiri disertai slight posterior brain odema sugst post ictal process disertai kecurigaan subacote infarction parietal kanan - Tidak tampak intracranial hemorraghic - Slight focal deviasi septumnasi kekanan MH: patenchy intracranial mayor arterior Tak tampak aneusysmatic/AVM MRI POTONGAN SAGITAL TISE Kesan : - Tak tampak etenosis signifikan dicentral dan foraminal cinal level cervical - Pamcervical muscle spasme FOTO THORAX (28-8-17) Kesan : peradangan paru
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. A Umur : 38 Tahun NO 1.
DATA DS : Klien mengatakan sedot DO : -
Klien terpasang ETT ada pemakaian otot pernafasan Ronchi +/+ Foto thorax tanggal : 208-2017 Peradangan paru
Ruangan : ICU
ETIOLOGI
PROBLEM
ETT
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Refleks batuk menurun
Penumpukan sekret
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2.
DS : Klien mengatakan sedot DO : -
3.
Klien menggunakan ventilator GCS : 4/X/5 Hasil leb tanggal 26-82017 Ph 7.421 Pco2 39.9 mmHg Po2 232.2 mmHg ETCO2 4.3 % SpO2 100% Ronchi +/+
DS : klien mengatakan kiri DO : klien tirah baring mulai tanggal 26-8-2017 . hasil MRI tanggal 12-9-2017 MRI cervical
Sekresi tertahan
Gangguan pertukaran gas
Ventilasi menurun
Oksigenasi menurun
Peningkatan PCO2 PO2 menurun
Tirah baring lama
Intoleransi aktivitas
potongan sagital. Para cervical muscle spasme Kekuatan otot : 5 1
Kelemahan otot Intoleransi aktivitas
3
4
1
DS : klien mulai terpasang ETT mulai tanggal 26-8-2017 TTV : TD= 148/89mmHg S/N= 36,7 C/ 102x/mnt RR= 25x/mnt
Pemasangan ETT
Resiko terjadinya infeksi
Hipoksia epitel mukosa trakea Benda asing Hipersekresi Masuknya kuman Resiko infeksi
5
DS : klien mengatakan seka DO : segala kebutuhan klien dibantu. Klien tirah baring mulai tanggal 26-8-2017 Kekuatan otot : : 5 1 3
1
Hipoksia
Defisit perawatan diri
Anerob 2ATP Kelelahan St. Fungsi menurun Defisit perawatan diri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot
4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pemasangan ETT 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan pemasangan ETT
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien diharapkan respiratory status Ventilation dengan Kriteria hasil : a. Tidak terjadi hipoksia atau hipoksemia b. Tidak sesak c. Mendemonstrasikan batuk efektif d. Suara nafas bersih e. Tidak ada dispneu f. Tidak ada suara nafas tambahan Intervensi : a. Berikan Health Education pada klien tentang penyakitnya Rasional : informasi yang adekuat dapat membuat klien lebih kooperatif dalam pemberian terapi. b. Atur posisi klien semifowler Rasional : jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan maka pernafasan dapat berjalan dengan lancar. c. Observasi tanda dan gejala sianosis Rasional : sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi klinis ketidakadekuatan suplai oksigen pada jaringan perifer. d. Berikan terapi oksigenasi Rasional : pemberian oksigen secara adekuat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen sehingga mencegah terjadinya hipoksia. e. Observasi tanda-tanda vital Rasional : dispneu dan sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilarry refill time yang memanjang/lama. f. Ajarkan teknik batuk efektik untuk mengeluarkan secret Rasional : Dengan cara batuk efektif pasien dapat mudah mengeluarkan sekret tanpa harus dilakukan suction. g. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan Rasional : pengobatan yang diberikan berdasarkan indikasi sangat membantu dalam proses terapi keperawatan.
Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan Tujuan : Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas kembali normal dengan kriteria hasil : a. Hasil analisa gas darah normal : PH (7,35- 7,45), PO2 (80- 100mmHg), PCO2 (35-45 mmHg), BC (-2- +2) b. Tidak sianosis c. Tanda – tanda vital dalam batas normal Intervensi : a. Cek analisa gas darah 10-30 menit setelah perubahan sett ing ventilator Rasional : evaluasi ketidakefektifan setting ventilator yang diberikan b. Monitor hasil analisa gas darah Rasional : evaluasi kemampuan bernafas c. Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi Sekresi menghambat kelancaran udara nafas d. Monitor tanda dan gejala hipoksia Rasional : deteksi dini adanya kela
IMPLEMENTASI 12 September 2017 1. Auskultasi bunyi nafas 2. Melakukan suction 3. Melakukan fisioterapi dada 4. Melakukan pemeriksaan ventilator 5. Monitor TTV Respon klien: k/u lemah, klien terpasang ETT O2 30%, klien tersengal-sengal , TTV : TD= 140/89mmHg, S/N= 37 C/100x/mnt, RR= 36x/mnt CVP= 16
13 September 2017 1. Auskultasi bunyi nafas 2. Melakukan suction
EVALUASI 12 Agustus 2017, S = Klien mengatakan sedot O = - K/U : lemah - Terpasang ETT - CVP 16 A = Masalah belum teratasi P = Intervensi dipertahankan
13 September 2017 S = Klien mengatakan sedot O = - K/U : lemah
3. Melakukan fisioterapi dada 4. Melakukan pemeriksaan ventilator 5. Monitor alat dan selang ventilator 6. Monitor TTV Respon klien: k/u lemah, klien terpasang ETT O2 30%, ronchi +/+, klien tersengalsengal , TTV : TD= 143/87mmHg, S/N= 37,5 C/100x/mnt, RR= 36x/mnt CVP= 13
- Terpasang ETT - CVP 13 A = Masalah belum teratasi P = Intervensi dipertahankan
14 September 2017 1. Auskultasi bunyi nafas 2. Melakukan suction 3. Melakukan fisioterapi dada 4. Melakukan pemeriksaan ventilator 5. Monitor alat dan selang ventilator 6. Monitor fiksasi selang ventilator Respon klien: k/u lemah, klien terpasang ETT O2 30%, ronchi +/+, klien tersengalsengal , klien batuk-batuk CVP= 13
14 September 2017 S = Klien mengatakan sedot O = - K/U : lemah - Ronchi - Terpasang ETT - CVP 13 A = Masalah belum teratasi P = Intervensi dipertahankan
LAPORAN JURNAL
I.
Pertanyaan VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA DAN PENCEGAHANNYA.
1.
P
: PASIEN PNEUMONIA
I
: PENGGUNAAN VENTILATOR
O
: PENCEGAHAN
CRITICAL APPRAISAL JURNAL a.
Judul jurnal Ventilator- associated pneumonia dan pencegahannya.
b.
Why was this study done? Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui intervensi yang dapat mencegah infeksi pernafasan yang beresiko terjadi pada pasien yang dirawat di ICU dengan terpasang selang trakeal dan atau ventila tor.
c.
What is sample size? Populasi dalam penelitian ini adalah pasien rawat inap di ruang ICU.
d.
Are the measurements of major variables valid and reliable? Instrumen yang digunakan dalam penelitian dengan review literatur bahasa asing dan bahasa Indonesia. Tujuannya untuk mengetahui intervensi yang dapat terjadinya infeksi pernafasan pada pasien rawat inap diruang ICU. Penelitian ini hanya menggunakan pengukuran review literatur bahasa asing dan bahasa Indonesia.
e.
How were the data analyzed? Hasil analisa dari VAP dicegah dengan VAP bundle care terkini terdiri dari: -Elevasi kepala 45 derajat jika memungkinkan, jika tidak pertimbangkan untuk mempertahankan posisi kepala lebih dari 30 derajat - Evaluasi harian terhadap kesiapan intubasi
- Penggunaan endotracheal dengan chlorhexidine - Nutrisi enternal yang aman secara dini dalam 24-48 jam terbaru mengenai intervensi yang tepat dalam mencegah VAP f.
Were there any untoward events during the conduct of the study? Penelitian ini dilakukan di rawat inap ruang ICU (AmerikaIndonesia). Penelitian ini belum bisa akurat dalam menentukan pencegahannya dengan review literatur bahasa asing dan Indonesia.
g.
What does this research mean for clinical practice? Dari hasil penelitian dan pembahasan yang telah diuraikan dalam bab sebelumnya, maka dapat disimpulkan bahwa : VAP bundle care terus mengalami perbaikan melalui fakta-fakta terbaru mengenai intervensi yang tepat dalam mencegah VAP. Pada penelitian ini untuk meningkatkan pengetahuan perlu adanya pemahaman lebih mendalam terhadap faktor resiko VAP.
DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M.,etall. 2000. NursingOutcomesClassification Jersey: UpperSaddleRiver
(NOC) SecondEdition. New
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Mc
Closkey, C.J., Iet all . 1996. NursingInterventionsClassification (NIC) SecondEdition. New Jersey: UpperSaddleRiver
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS DAN JURNAL ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL NAFAS DENGAN VENTILATOR DI RUANG ICU RS. HAJI SURABAYA
Oleh : Kelompok 6 PROGRAM STUDY PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
Telah disahkan Pada tanggal : 5 Oktober 2017
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
Kepala Ruangan ICU
