Ventilator Mekanik: Setting Awal dan Trouble Shooting
R. Adhi Teguh Perma Iskandar Sp.A(K) Divisi Perinatologi FKUI/RSCM
VENTILASI MEKANIK •
Ventilasi mekanik (Assisted ventilation) adalah mekanisme membuat pertukar pe rtukaran an gas masuk ke / keluar dari paru menggunakan alat yang dihubungkan ke saluran nafas
Indikasi Ventilator •
•
•
•
Apneu Retraksi Berat dengan CPAP PEEP 8 FiO2 > 40 % di tambah dengan hasil AGD pH <7,25 pO2< 40 mmHg PaCO2 > 60 mmHg, saturasi oksigen < 88%. Kolaps Kardiovaskular berat
Stepwise approach towards optimal ventilation NON-INVASIVE FAILURE FAILURE CRITERIA: Apneu Respiratory failure (PO2 < 40 mmHg, PaCO2>60 mmHg, pH <7,25, BE > (-) 12) FiO2 > 40%
HFOV
•
CMV
•
FAILURE FAILURE CRITERIA: Respiratory failure (PO2 < 40 mmHg, PaCO2> 60 mmHg, pH <7,25, BE > (-)12)
NIPPV
•
LUNG INJURY Mainly by high tidal volume : > 8 mL/ kg may cause cause overdistension FiO2 > 60%
CPAP
HFN
INVASIVE Optimal ventilation Work of breathing ( –) The lowest possible FiO2 to reach targeted O 2 saturation Acceptable pCO2 with pH > 7.25 •
•
•
Tujuan dari Ventilasi Mekanik •
Mempertahankan pertukaran gas yang optimal dengan meminimumkan : –
Kerusakan paru
–
Gangguan hemodinamik
–
Efek Ef ek samping lain (cth: kerusakan saraf )
•
Meminimalkan usaha nafas yang berat
•
Mengoptimalkan rasa nyaman nyaman pada pasien
Mekanikal ventilasi Perbedaan Tekanan (PIP - PEEP)
Aliran Udara (Flow)
Perubahan Volume (Vol Tidal)
Prekondisi inspirasi Pa < Pb P = tekanan
•
Gas Flow
Pa < Pb –
•
Pb
Spontaneous breath
Pb > Pa –
Mechanical ventilation
Pa
Kurva Skalar
Compliance •
•
•
Mengukur elastisitas dari paru dan dinding dada Menggambarkan perubahan volume oleh karena perubahan tekanan Normal 3-6 mL/cmH2O
Resistensi 1. Tek ekan anan an di dibu butuh tuhk kan untuk mengalirkan gas melalui saluran nafas ke alveoli 2. Tek ekan anan an dib dibag agii deng dengan an aliran gas 3. Cm H2O / liter / menit 4. Ter erg gan antu tung ng dari dari fl flow ow dan meningkat bila flow rate meningkat
Parameter Ventilasi Mekanik
•
Pressure
•
Flow
•
Time
•
Volume
Pressure/ Tekanan •
Tekanan akhir ekspirasi / Positive end expiratory pressure (PEEP) – –
–
•
Tekanan positif yang dijaga tetap ada walaupun fase ekspirasi mencapai akhir Tujuan: agar paru tetap terbuka , tidak kolaps, menciptakan kapasitas risidu fungsional paru Normal : 4 sd 6 cmH20
Tekanan Puncak Inspirasi – –
–
Tekanan positif terbesar yang dicapai saat inspirasi Selsisih PIP dan PEEP akan menjadi tekanan pembuka paru sehingga tercipta volume tidak Makin buruk compliance paru (makin kaku) membutuhkan PIP lebih besar untuk mencapai volume tidal
Tekanan Rerata (Paw) Menentukan Oksigenasi Pressure
PIP
ti F
↑
PEEP
Ti me
Waktu inspirasi/ Inspiration Time •
•
•
•
Waktu yang ditentukan agar ventilator mekanik memberikan mem berikan tekanan positif positif dengan kata kata lain waktu yang menentukan berapa lama bayi inspirasi Makin besar IT, IT, makin lama bagi alveolus paru untuk tetap mengembang IT yang cukup berkisar 0,3 sampai 0,5 detik pada bayi. Makin buruk compliance paru makin pendek inspirasi time yang diperlukan
Waktu Ekspirasi •
•
Waktu yang dibutuhkan dibutuhkan bagi paru untuk ekspirasi sempurna Waktu ekspirasi ekspirasi haruslah cukup lamanya sehingga cukup bagi bayi untuk membuang napas secara sempurna
•
ET = Periode napas – IT
•
Hindari air trapping akibat ak ibat waktu ekspirasi kurang kurang
IT yang tidak adekuat
Waktu ekspirasi yang kurang
Ekspirasi Time Kurang Panjang Ekspirasi belum selesai
Trigger •
•
•
•
Seberapa sensitif sebuah ventilat ventilator or mampu mendeteksi nafas spontan bayi saat bernafas spontan Memberikan input ke mesin ventilator agar segera membantu pernapasan bayi Sinkronisasi nafas bayi dengan mesin menjadi harmonis Bila bayi apnea, ventilat ventilator or segera mendeteksi dan memberikan pernafasan bantuan
Trigger : Proximal Sensor Heated wire anenometer. •
•
Mengukur arus listrik yang dibutuhkan untuk menjaga kehangatan “heated “he ated wire”. Perubahan arus listrik tersebut dikonversikan kedalam pengukuran volume tidak
Differential pressure pneumotachometer. •
•
Saat aliran udara mengalir melewati sebuah elemen, tercipta perbedaan terkanan dari ujung dan pangkal sensor. Perubahan tekanan ini proporsional dengan aliran udara
Autocycling
Konsentrasi Oksigen/ FiO2 •
•
•
Konsentrasi Oksigen yang diberikan oleh mesin ventilator Berkisar 21% sampai 100% Sebaiknya gunakan FiO2 < 40% guna mencegah komplikasi
Rate/ Frekuensi Nafas Frekuensi nafas dalam 1 menit.(Normal 40 sd 60x/menit) Rumus = 60 detik/ (IT+ET) Minute Volume (Ve) Frekuensi nafas x tidal volume Normal 0,25 sd 0,35 L/mnt Menentukan kecepatan pembuangan CO2 oleh paru Tidak mempengaruhi oksigenasi
Rate
Ve
PaCO2
Berbagai Macam Mode Ventilator •
Continue Mandatory Ventilation (CMV)
•
Assisted Control/ Pressure Control (A/C)
•
Volume Guarantee + Assist Control Ventilation (VG+AC)
•
•
Synchronized Intermittence Mandatory Ventilation + Pressured Support (SIMV + PSV) Continous Positive Pressure Ventilation Ventilation + Pressured Support Ventilation (CMV + PSV)
Basic Ventilator Mode •
•
•
A. Trigger ( apa yang memicu ventilator memberikan pernafasan) B. Target (Apa yang menjadi target dari pernafasan yang diberikan mesin) C. Cycle (apa yang mencetuskan perubahan fase inspirasi menjadi ekspirasi/Apa yang menghentikan ventilator memberikan pernafasan)
Basic Ventilator Mode •
A. Trigger –
–
•
B. Target –
–
•
Pasien trigger Waktu
Pressure targeted Volume targeted
C. Cycle –
–
Waktu Aliran udara (Flow cycle)
Continous Mandatr Mandatroy oy dan frekuensi pernafasan Ventilation Pola Speneuhnya ditentukan oleh mesin Trigger : Waktu Target : Pressure/Volume Cycle : Time
Digunakan pada pasien yang tidak memiliki drive nafas Membutuhkan pelumpuh otot agar sincron Sudah ditinggalkan pada pemakaian neonatus
Assist Control / Pressure Control Pola dan frekuensi pernafasan ditentukan oleh PASIEN Bayi mulai inspirasi terdeteksi oleh flow sensor
Waktu jeda ~38 msec
Ventilator memberikan napas sesuai denga Ti
Trigger vol ~ 0.2ml
Trigger : Usaha nafas bayi Target : Pressure Cycle : Time Digunakan sesak nafas berat pada bayi yang membutuhkan bantuan mesin Pada kondisi akut sangat membantu perbaikan napas
AC Assist control ventilation •
•
•
•
•
•
SIPPV ( syncronised intermittent positive pressure ventilation ) Seluruh inspirasi bayi dapat mentrigger inflasi ventilator ventila tor bila di atas trigger threshold Bila bayi tidak bernafas ventilator memberikan inflasi sesuai dengan rate yang ditentukan Inflasi dapat lebih dari rate yang ditentukan Maksimum rate 120 x/mnt Bayi dapat diweaning dengan mengurangi pressure
triggered
triggered
1 sec
A/C back up @ 60/min
not triggered
1 sec
No trigger
AC @ 60/min
Trigger
SIMV
Pola dan frekuensi Hanya sebagian yang dibantu mesin, sebagian lagi bernafas bernafas spontan Trigger : Usaha nafas pasien Target : Pressure/Volume Cycle : Time
Digunakan untuk kasus apnea dimana paru bayi normal atau fase weaning Napas spontan jika tidak dibantu oleh pressure support dapat menyebabkan WOB
SIMV •
•
•
•
Ventilator memberikan inflasi sesuai dengan rate yang ditentukan Ventilator menginflas menginflasii pada waktu bayi inspirasi Bila bayi tidak bernafas atau mentrigger ventilator, ventilator rate sesuai dengan rate yang ditentukan Bila bayi bernafas lebih cepat dari rate yang ditentukan ekstra pernafasan tidak mentrig mentrigger ger ventilator.
SIMV @ 30/min
These inflations are not triggered
The ventilator interval is 2 sec
Triggered
Pressure Support Ventilation Umumnya kombinasi dengan mode SIMV Trigger : Usaha nafas bayi Target : Pressure Cycle : Flow cycle
Inspirasi dimulai oleh bayi ekspirasi pun di tentukan oleh bayi Paling sinkron dengan pola napas bayi Kelemahan : jika bayi inspirasi terlalu pendek , alvelus cenderung kolaps
Vte Spontan dan Vte Mandatory
Assist Control + Volume Guarantee
AC/VG
SETTING SETTIN G AWAL AWAL VENT VENTILA ILATOR TOR (VG) Setting Umum 1. Mode : Assis Control + Volume Guarantee 2. IT : 0,33 detik (0,2 – 0,5 dtk) 3. Vol Tidal : 5 mL/KgBB 4. PEEP : 5 cmH2O 5. Respiratory Rate (RR) : 60 x/menit
6. Fio2 : Serendah mungkin (40%) 7. Trigger : flow 0.5 L/mnt
Monitoring Ventilasi KLINIS : 1. Pen eng gem emba bang ngan an Dad Dada a 2. Sa Satu turras asii Oks Oksig igen en 3. La Laju ju De Den nyu yutt Ja Jant ntun ung g 4. Tek ekan anan an Da Darrah 5. Work Of Breathin Breathing g (Retraksi (Retraksi,, Nafas Nafas Cuping hidung, hidung, Takip Takipnea nea dll)
Pemeriksaan Penunjang
Monitoring Ventilasi •
AGD sesegera mungkin kemudian : –
•
Tidak lebih dari 30 menit setelah setting Ventilator
CXR : –
–
–
Diagnosis Posisi ETT yang tidak benar Pneumothorax, atelectasis, dLL
Analisis gas darah •
•
Normal values (1 hr age, not ventilated) –
Preterm: pH Preterm: pH 7.28-7.32, 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80
–
Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95
Target values –
RDS: pH pH > > 7.25, PCO2 45-55, PO2 50-70
–
BPD: pH pH > > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80
–
PPHN: pH pH 7.40-7.50, 7.40-7.50, PCO2 35-45, PO2 80-120
Ventilasi Buangan CO2
Mean Airway Pressure Oksigenasi
Perubahan pada analisis gas darah dengan merubah setting ventilator Problem
Rate
pCO2 < 35 cmH2O pCO2 > 60 cmH2O Saturasi < 88%
NA
Saturasi > 92%
NA
PIP
PEEP
IT
FiO2
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Jangan merusak paru-paru dan otak dengan:
1.
Barotrauma PIP > 30 cmH2O
2.
Volutrauma Vte > 6 mL/KgBB
3.
Atelektrauma PEEP < 5 cmH2O
4.
Hypocarbia (pCO2 < 35 mmHg ) Minute Volume > 0,35 L/mnt Risiko perdarahan Otak
Trouble Shooting
OKSIGENASI
VENTILASI
•Ditentukan oleh Mean airway Pressure
•Ditentukan Oleh Minute Ventilasi
Hipoksia dan Hiperkapnia ….. Sebelum memutuskan bahwa paru bayi mengalami perburukan…. Pastikan : 1. Le Leak ak/K /Keb eboc ocor oran an 2. Sirk Sirkuit uit ins inspir pirasi asi tid tidak ak hang hangat at 3. Posisi ba bayi “tidak midline” 4. Di Disl slod odgm gmen entt dari dari pos posis isii ETT ETT 5. Okl Oklus usii da dari ri ETT ol oleh eh se sekr kret et 6. Ven enti tila lato torr Error Error.. 7. Pas Pastik tikan an bayi bayi bernaf bernafas as singkron singkron deng dengan an ventila ventilator tor 8. Gang Ganggua guan n hemodina hemodinamik mik akiba akibatt overve overventi ntilas lasii
Leak •
Cara mendeteksi –
Melihat ke pengukuran pengukura n (leak %)
–
Selisih Vti-Vte
–
Melihat grafik
Humidifier •
Sirkuit yang tidak hangat –
–
–
–
Udara dingin dan kering akan menyebabkan bayi bernafas tidak nyaman Pegang sirkuit inhalasi harus hangat Pastikan Pastik an tidak ada ad a pengembunan di sirkuit inhalasi Pastikan Pastik an humidifier hu midifier bekerja dengan baik
Posisi Bayi •
•
•
Posisi bayi harus midline agar energi yang digunakan oleh bayi untuk pernafasan seminimal mungkin. Posisi prone/ tengkurap merupakan posisi terbaik terbaik agar paru mengembang mengembang dengan baik dan aliran darah di paru menjadi optimal Jika ada bagian paru atelekt atelektasis asis , buatlah bagian yang atelekt atelektasisi asisi berada di atas
Malposisi •
•
Posisi ETT tidak pada trak trakea ea melainkan masuk ke dalam esofagus Untuk mendeteksinya lihat Skalar –
Ada udara masuk / Inspirasi
–
Tidak ada udara ekspirasi
Sumbatan ETT oleh lendir •
Sumbatan Parsial Resistensi akan meningkat
•
Sumbatan total Tidak ada aliran udara masuk ke dalam paru
•
Perhatikan Perhatik an Kurva sakalar Flow
Ventilator Error •
•
Pastikan Ventilator sudah dikalibrasi dengan benar –
Sesuai berat badan aktual bayi
–
Sesuai Ukuran diameter ETT dan panjang ETT
–
Pilih sirkuit yang sesuai
Pastikan tekanan gas sesuai dengan tekanan minimal yang diperlukan oleh ventilat ventilator or –
Biasanya Biasany a O2 dan Air pressure minimal 50 mbar
Pastikan Bayi bernafas sinkron dengan ventilator •
•
•
Pilihlah sensor proximal Pastikan sensor bekerja dengan baik Pilih Flow trigger di atas autocycling namun dibawah work of breathing AUTOCYCLING AUTOCY CLING BURUK UNTUK BAYI
GANGGUAN GANGGU AN HEMODINAMIK •
•
•
Volume Tidal yang berlebihan ataupun Tekanan Rerata jalan napas yang berlebihan dapat mengganggu kontraktilitas jantung. Vte sebaiknya < 6 mL/KgBB Pmean sebaiknya < 15 mmHg
Kesimpulan •
•
•
•
Ventilator Mekanik adalah metode pemberian bantuan napas secara invasif Tujuan ventilasi mekanik adalah mengurangi work of breathing sekligus menghindari ef efek ek samping Pemilihan mode ventilator dan setting awal ventilat ventilator or disesuaikan dengan penyakit Tugas perawat mampu mendeteksi trouble shooting saat bayi mendapat tunjangan ventilasi mekanik
TERIMA KASIH
