STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN
A. Anatomi Dan Fisiologi Fisiologi
Abdomen ialah rongga terbesar dalam tubu tubuh. h. Bent Bentuk uk lonj lonjon ong g dan dan melu meluas as dari dari atas atas diafr diafrag agma ma
samp sampai ai
abdo abdome men n
dilu diluki kisk skan an
pelv pelvis is
diba dibawa wah. h.
menj menjad adii
dua dua
Rong Rongga ga bagia agian n
–
abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas atas dan dan yang yang lebi lebih h besa besarr, dan dan pelv pelvis is yait yaitu u rongga sebelah bawah dan kecil. Batasan Batasan – batasan abdomen. abdomen. Di atas, diafragma, diafragma, Di bawah, pintu pintu masuk panggul dari panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot – otot abdo abdomi mina nal, l, tula tulang ng –tul –tulan ang g illi illiak aka a dan dan iga iga – iga iga sebe sebela lah h bawa bawah. h. Di belakang, tulang punggung, dan otot psoas dan uadratrus lumborum. !si !si Abdo Abdome men. n. "eba "ebagai gaian an besa besarr dari dari salu salura ran n penc pencer erna naan an,, yait yaitu u lamb lambun ung, g, usus usus halu halus, s, dan usus usus besa besarr. #ati #ati mene menemp mpat atii bagi bagian an atas atas,, terletak di bawah diafragma, dan menutupi lambung dan bagian pertama usus halus. $andung empedu terletak dibawah hati. %ankreas terletak dibelakang lambung, dan limpa terletak dibagian ujung pancreas. &injal dan kelenjar suprarenal berada diatas dinding posterior abdomen. 'reter berj berjal alan an melal melalui ui abdo abdome men n dari dari ginj ginjal al.. Aort Aorta a abdom abdomin inal alis is,, vena vena kava kava inferior, reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran torasika terletak dida didala lam m abdo abdome men. n. %embu embulu luh h limf limfe e dan dan kele kelenj njar ar limf limfe, e, urat urat sara saraff, peritoneum dan lemak juga dijumpai dalam rongga ini.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age ()
B. Den Denis isii
*rau *rauma ma abdo abdome men n adala adalah h cede cedera ra pada pada abdo abdome men, n, dapat dapat beru berupa pa trau trauma ma tump tumpul ul dan temb tembus us sert serta a trau trauma ma yang yang disen disenga gaja ja atau atau tida tidak k disengaja +"melter, -/0. *rauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan
atau
tanpa
tembusnya
dinding
perut
dimana
pada
penang penangana anan1p n1pena enatal talaksa aksanaa naan n lebih lebih bersif bersifat at kedaru kedarurat ratan an dapat dapat pula pula dilakukan tindakan laparatomi +2$'!, /33)0. *raum *rauma a Abdomen Abdomen adalah adalah terjad terjadiny inya a atau atau kerusa kerusakan kan pada pada organ organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan 4siologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ +"jamsuhidayat, -50. !. Etio Etiolo logi gi $ecel $ecelakaa akaan n lalu lalu lintas lintas,, pengan penganiay iayaan, aan, kecela kecelakaan kaan olahra olahraga ga dan
terjatuh terjatuh dari ketinggian. ketinggian. 6enurut 6enurut sjamsuhida sjamsuhidayat, yat, penyebab penyebab trauma trauma abdomen adalah, sebagai berikut 7 /. %enyebab enyebab traum trauma a penetra penetrasi si a0 8uka 8uka akibat akibat terke terkena na tembaka tembakan n b0 8uka akibat tikaman tikaman benda benda tajam c0 8uka 8uka akib akibat at tus tusuk ukan an -. %enyeba %enyebab b trauma trauma non9penet non9penetrasi rasi a0 *erkena erkena kompresi kompresi atau tekanan tekanan dari dari luar tubuh tubuh b0 #ancur #ancur +tert +tertabr abrak ak mobil0 mobil0 c0 *erjepit erjepit sabuk pengaman pengaman karna karna terlalu terlalu menekan menekan perut perut d0 :idera :idera akselerasi akselerasi 1 deserasi deserasi karena karena kecelakaan kecelakaan olah raga raga D. Klasi Klasi"a "asi si *rauma pada dinding abdomen terdiri dari 7 /. $o $ontu ntusio sio dind dinding ing abdom abdomen en disebabkan trauma non9penetrasi. $ontusio dinding abdomen tidak
terdapa terdapatt cedera cedera intra intra abdome abdomen, n, kemun kemungkin gkinan an terjadi terjadi eksimo eksimosis sis atau atau peni penimb mbun unan an dara darah h dala dalam m jari jaring ngan an luna lunak k dan dan masa masa darah darah dapat menyerupai tumor. Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age (;
-. 8aserasi
. :edera thorak abdomen "etiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hati harus dieksplorasi E. Mani#estasi Klinis %ada trauma non9penetrasi +tumpul0 biasanya terdapat adanya7 /. . Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga
fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam +melena0. ?. $emungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah trauma. ). :edera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada
dinding
%ada trauma penetrasi biasanya terdapat7 /. *erdapat luka robekan pada abdomen. -. 8uka tusuk sampai menembus abdomen. >. %enanganan yang kurang tepat biasanya
abdomen.
memperbanyak
perdarahan1memperparah keadaan. ?. Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age (5
andomen.
6enurut +#udak = &allo, -/0 tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu 7 /. @yeri @yeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. @yeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. *erdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. -. Darah dan cairan Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi. >. :airan atau udara dibawah diafragma @yeri disebelah kiri yang disebabkan
oleh
perdarahan
limpa. *anda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben. ?. 6ual dan muntah ). %enurunan kesadaran +malaise, letargi, gelisah0 ang disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda9tanda awal shock hemoragi. F. Pat$osiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia +akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan terjatuh dari ketinggian0, maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor – faktor 4sik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi berhubungan
dengan
kemampuan obyek statis +yang ditubruk0 untuk menahan tubuh. %ada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan
dari
jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. #al ini juga karakteristik dari permukaan yang menghentikan tubuh juga penting. *rauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh. lastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang sebelumnya. Ciskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. *oleransi tubuh menahan
benturan
tergantung
pada
kedua
keadaan
tersebut..
Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age ((
yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. $omponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. #al tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme 7 /. 6eningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman
yang
letaknya
tidak
benar
dapat
mengakibatkan
terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga. -. *erjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks. >. *erjadi gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler. %ohon masalah7 *rauma +kecelakaan0 %enetrasi = @on9%enetrasi *erjadi perforasi lapisan abdomen +kontusio, laserasi, jejas, hematom0 6enekan saraf peritonitis *erjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen E @yeri 6otilitas usus Disfungsi usus E Resiko infeksi ReFuks usus output cairan berlebih Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age (3
&angguan cairan dan eloktrolit @utrisi kurang dari kebutuhan tubuh $elemahan 4sik &angguan mobilitas 4sik +"umber 7 6ansjoer,-/0
G. Peme%i"saan Diagnosti"
/. 2oto thoraks 'ntuk melihat adanya trauma pada thorak. -. %emeriksaan darah rutin %emeriksaan
#b
untuk base-line
diperlukan
data bila
terjadi
perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. %emeriksaan leukosit yang melebihi -.1mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan ruptura lienalis. "erum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. $enaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar. >. %lain abdomen foto tegak 6emperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas
retroperineal
dekat
duodenum,
corpus
alineum
dan
perubahan gambaran usus. ?. %emeriksaan urine rutin 6enunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. 'rine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital. Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3
). C% +!ntravenous %yelogram0 $arena
alasan
biaya
biasanya
hanya
dimintakan
bila
ada
persangkaan trauma pada ginjal. ;. Diagnostik %eritoneal 8avage +D%80 Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. #asilnya dapat amat membantu. *etapi D%8 ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi +gold standard0. !ndikasi untuk melakukan D%8 adalah sebagai berikut 7 a0 @yeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya b0 *rauma pada bagian bawah dari dada c0 #ipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas d0 %asien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran +obat, alkohol, cedera otak0 e0 %asien cedera abdominal dan cedera medula spinalis +sumsum tulang belakang0 f0 %atah tulang pelvis $ontra indikasi relatif melakukan D%8 adalah sebagai berikut 7 a0 #amil b0 %ernah operasi abdominal c0 Gperator tidak berpengalaman d0 Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan 5. 'ltrasonogra4 dan :* "can "ebagai dioperasi
pemeriksaan dan
tambahan pada penderita
disangsikan
adanya
trauma
pada
yang belum hepar
dan
retroperitoneum. H. Penatala"sanaan Penanganan A&al
%engkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. %aramedik mungkin harus melihat Apabila sudah Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3/
ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal dilakuakan prosedur AB: jika ada indikasi. . :irculation,dengan $ontrol %erdarahan #ebat
napas dapat dilakukan.
ada
tanda9tanda
sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam R<% adalah /) 7 - +/) kali kompresi dada dan - kali bantuan napas0. Penanganan a&al t%a'ma non( )enet%asi *t%a'ma t'm)'l+ /. "top makanan dan minuman -. !mobilisasi >. Diagnostic %eritoneal 8avage +D%80 Dilakukan pada trauma abdomen perdarahan intra abdomen,
tujuan dari D%8 adalah untuk mengetahui lokasi perdarahan intra abdomen. !ndikasi untuk melakukan D%8, antara lain7 a0 @yeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya b0 *rauma pada bagian bawah dari dada c0 #ipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas d0 %asien cidera abdominal dengan gangguan kesadaran +obat, alkohol, cedera otak0 e0 %asien cedera abdominalis dan cidera bmedula spinalis +sumsum tulang belakang0 f0 %atah tulang pelvis %emeriksaan D%8 dilakukan melalui anus, jika terdapt darah segar dalm BAB atau sekitar anus berarti trauma non9penetrasi +trauma tumpul0 mengenai kolon atau usus besar, dan apabila Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3-
darah hitam terdapat pada BAB atau sekitar anus berarti trauma non9penetrasi +trauma tumpul0 usus halus atau lambung. Apabila telah diketahui hasil Diagnostic %eritoneal 8avage +D%80, seperti adanya darah pada rektum atau pada saat BAB. %erdarahan dinyatakan positif bila sel darah merah lebih dari /. sel1mmJ dari ) sel1mmJ, empedu atau amilase dalam jumlah yang cukup juga merupakan indikasi untuk cedera abdomen.
*indakan
selanjutnya
akan
dilakukan
prosedur
laparotomi. $ontra indikasi dilakukan Diagnostic %eritoneal 8avage +D%80, antara lain7 a0 #amil b0 %ernah operasi abdominal c0 Gperator tidak berpengalaman d0 Bila hasilnya tidak akan merubah penata9laksanaan Penanganan a&al t%a'ma )enet%asi *t%a'ma ta,am+ a. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan +pisau atau benda tajam
lainnya0 tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis. b. %enanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk mem4ksasi pisau sehingga tidak memperparah luka. c. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril. d. !mobilisasi pasien e. *idak dianjurkan memberi makan dan minum f. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekan I. KOMPLIKASI -. *rombosis Cena . mboli %ulmonar /. "tress 'lserasi dan perdarahan 0. %neumonia 1. *ekanan ulserasi 2. Atelektasis Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3>
3. "epsis 4. %ankreas 5 %ankreatitis, %seudocyta formasi, 4stula pancreas9
duodenal, dan perdarahan. 6. 8imfa 7 perubahan status mental, takikardia, hipotensi, akral dingin,
diaphoresis, dan syok. -7.
'sus 7 obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan
syok. --.
&injal 7 &agal ginjal akut +&&A0
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3?
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKA8IAN Data s'9:e"ti#
/. Riwayat penyakit sekarang 7 a. @yeri di R'K ,hipokondria atau region epigastrik + cedera pada hati0 b. @yeri pada kuadran kiri atas +8'K 0, tanda $ehr +nyeri pada kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri0 pada cedera limfa c. @yeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak ditemukan sampai /- jam setelah cedera pada cedera pancreas d. @yeri pada abdomen ,mual dan muntah pada cedera usus e. 6ekanisme cedera trauma tumpul atau tajam -. Riwayat medis 7 a. $ecenderungan terjadi pendarahan b. Alergi c. %enyakit liver 1 hepatomegali pada cedera hati Data o9,e"ti#
Data %rimer a. A 5 Ai%&a:
*idak ada obstruksi jalan nafas 9. B 5 B%eat$ing *)e%na)asan+
Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan napas cuping hidung. ;. ! 5 !i%;'lation *si%"'lasi+
#ipotensi, perdarahan , adanya tanda LBruitM +bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis0, tanda :ullen, tanda &rey9*urner, tanda :oopernail, tanda balance.,takikardi,diaforesis <. D 5 Disa9ilit: *"eti
@yeri, penurunan kesadaran, tanda $ehr Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3)
Data sekunder e. E 5 E=)os'%e
*erdapat jejas + trauma tumpul atu trauma tajam0 pada daerah abdomen tergantung dari tempat trauma #. F 5 Fi>e inte%>ension ? >ital sign
*anda vital 7 hipotensi, takikardi, pasang monitor jantung, pulse oksimetri, catat hasil lab abnormal #asil lab 7 •
%emeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
•
•
•
•
•
%enurunan hematokrit1hemoglobin %eningkatan nim hati7 Alkaline fosfat,"&%*,"&G*, $oagulasi 7 %*,%** 6R! Angiogra4 untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik
•
•
:* "can Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan pneumothoraN atau fraktur tulang rusuk C!!!9O.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
"can limfa 'ltrasonogram %eningkatan serum atau amylase urine %eningkatan glucose serum %eningkatan lipase serum D%8 +P0 untuk amylase %enigkatan QB: %eningkatan amylase serum lektrolit serum A&D
g. G 5 Gi>e ;om#o%t *P@RST+ 7
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3;
a. @yeri di R'K ,hipokondria atau region epigastrik+ cedera pada hati0, b. @yeri pada kuadran kiri atas +8'K 0 ,*anda $ehr +nyeri pada kuadran kiri atas yang menjalar ke bahu kiri0 pada cedera limfa c. @yeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak ditemukan sampai /- jam setelah cedera pada cedera pancreas d. @yeri pada abdomen e. @yeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara mendadak bisa diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam.
$. H 5 Hea< to toe -. Ins)e"si 5
Adanya ekimosis
Adanya hematom
. A's"'ltasi 5
6enurun1tidak adanya suara bising usus
/. Pal)asi 5
%embengkakan pada abdomen
Adanya spasme pada abdomen
Adanya masa pada abdomen
@yeri tekan
0. Pe%"'si 5
"uara dullness
i. I 5 Ins)e"si )oste%io% s'%#a;e
Dikaji jika ada yang mengalami cedera pada bagian punggung +spinal0
B. Diagnosa Ke)e%a&atan
/. De4sit Colume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan. Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 35
-. @yeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik +trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen0 >. $erusakan integritas $ulit berhubungan dengan factor mekanik ?. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubu
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age 3(
!. Inte%>ensi Ke)e%a&atan No
D=. Ke)e%a&atan /
No;
De4sit volume cairan "etelah dilakukan tindakan berhubungan dengan7 keperawatan ...N-? jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang - $ehilangan cairan tubuh dalam jumlah atau teratasi. banyak Kriteria hasil: - $egagalan fungsi @ $riteria "cor regulasi o e / *emperature 7 ) +>;,) – >5,) c0 - %erubahan status ) mental +90 > @adi dalam batas ) normal 7 ;9/ mm#g ? RR7 /-9- N1mnt ) ) *ekanan darah 7 ) +/9/?1;9 3mmhg0 ; *urgor kulit ) 5 %roduksi urine ,)9/ ) ml1$g BB1jam ( $onsistensi urine ) normal +kuning jernih, tidak ada endapan0 3 :R* S -s ) / 6ukosa membrane ) dan kulit kering +90
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
Ni; Monitoring: /. Gbservasi status mental -. 6onitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine >. 6onitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien. ?. 6onitor adanya tanda dehidrasi ). 'kur tanda9tanda vital dan :C% ;. 'kur :R*, kondisi dan suhu kulit 5. *imbang berat badan sesuai indikasi (. $aji status mental Mandiri: /. 6emasang dan mempertahankan akses vena perifer +infus0 -. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang. Pendidikan kesehatan: /. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan. -. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah Kolaborasi: /. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter -. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis %age 33
/ / / -
@yeri akut berhubungan dengan agen cedera mekanik
>. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output ?. $olaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, B'@, creatinin dan kadar albumin.
#ematokrit >)T9)T ) %enurunan berat ) badan secara signi4kan +90 Rasa haus berlebihan ) +90 $elemahan +90 )
/ > / ? "etelah dilakukan tindakan keperawatan selama UN-? jam nyeri terkontrol 7 N K%ite%ia S;o% o e / 6engenal faktor ) penyebab nyeri 6engenali tanda dan gejala nyeri > 6engetahui onset ) nyeri ? 6enggunakan ) langkah9langkah pencegahan nyeri ) 6enggunakan teknik ) relaksasi ; 6enggunakan ) analgesic yang tepat 5 6elaporkan nyeri ) terkontrol $eterangan 7
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
Mana,emen n:e%i /. $aji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi7 skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas1beratnya nyeri, dan faktor9 faktor presipitasi. -. Gbservasi isyarat9isyarat non verbal dari ketidaknyamanan >. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas ?. &unakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri ). $aji latar belakang budaya klien ;. valuasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 5. Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga (. Berikan informasi tentang nyeri, seperti7 penyebab, berapa lama
%age /
/. *idak pernah menunjukkan -. . $adang9kadang menunjukkan ?. "ering menunjukkan ). "elalu menunjukkan
terjadi, dan tindakan pencegahan 3. 6otivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri /. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam //. valuasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri /-. *ingkatkan tidur1istirahat yang cukup />. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.
$erusakan "etelah dilakukan tindakan Nursing Intervention Clasifcation integritas $ulit keperawatan sesuai dengan kondisi +@!:0 7pengobatan pada kulit berhubungan pasien UN-?jam integritas jaringan /. 8akukan prosedur ) benar dalam dengan factor 7 kulit dan membran mukosa baik pemberian obat mekanik dengan kriteria hasil 7 -. catat adanya alergi pasien N K%ite%ia S;o%e >. kaji pengetahuan pasien tentang cara o pengobatan / *emperature 7 ) ?. kaji kondisi sekitar kulit sebelum +>;,) – >5,) c0 dilakukan pengobatan sensasi dalam batas ) ). berikan pengobatan dengan jumlah normal yang benar sesuai dengan standa r > elastisitas dalam ) ;. monitor efek dari pengobatan. batas normal ? pigmentasi dalam ) batas normal ) perspiration dalam ) batas normal ; warna kulit dalam ) batas normal 5 teksture dalam batas ) normal Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan %age // ( perfusi jaringan baik ) 3 pertumbuhan rambut ) di kulit baik.
$eterangan 7 /. kstrim -. Berat >. "edang ?. Ringan ). *idak >
Resiko !nfeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh.
"etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...N-? jam risiko terkontrol dengan kriteria hasil 7 klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 7 @ o / > ? )
$riteria
"cor e *idak terdapat rubor ) *idak terdapat kalor ) *idak terdapat dolor ) *idak terdapat tumor ) *idak terdapat ) fungsiolesa $eterangan 7 /. kstrim -. Berat >. "edang ?. Ringan ). *idak
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
Kont%ol in#e"si /. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada pasien -. &anti peralatan untuk tindakan pada pasien >. Batasi jumlah pengunjung ?. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar ). !nstruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien ;. &unakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 5. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan pada pasien (. &unakan universal precaution 3. &unakan sarung tangan sesuai standar universal precaution /. $olaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien //. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga
%age /-
kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age />
DAFTAR PUSTAKA
Brooker, :hristine. -/. $amus "aku $eperawatan d.>/.
disi ;.
-.Rencana
perencanaan dan
Asuhan
$eperawatan7
%edoman
untuk
%endokumentasian perawatan pasien, disi >.
Aesculapius
"jamsuhidayat. /33(. Buku Ajar Bedah.
d.( Col.>. 7
"uddarth = Brunner. --. Buku Ajar $eperawatan 6edikal Bedah.
&: -3.
Primarytraumacare.( http
711www.primarytraumacare.org1
ptcman1training1ppd1ptcVindo.pdf1
*raining.
/, /5, -3, />./ /m, diakses7 /-
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
september -//0
%age /?
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan
%age /)
