LAPORAN PENDAHULUAN “OBSERVASI TTV”
RUANG MARWAH RS.MUHAMMADIYAH LAMONGAN STASE KEPERAWATAN DASAR
DISUSUN OLEH : NIA HIDAYATI.R 201510461011005
PROGRAM PENDIDIKAN PROESI NERS AKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016 KONSEP TEORI
Tanda-tanda vital digunakan sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tubuh. Karena sangat penting, maka disebut dengan tanda vital.Tanda vital merupakan cara yang cepat dan esien untuk memantau kondisi klien atau mengidentikasi masalah dan mengevaluasi respon
klien
terhadap
suhutemperature dan
intervensi.
Tekanan
darah
(TD),
nadi,
respiration rate (!!) adalah pengka"ian dasar
pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari #aktu ke #aktu yang menun"ukkan per"alanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan !! disebut dengan
tanda
pemeriksaan
vital ini
(vital
sign)
merupakan
atau
indikator
cardinal yang
symptoms diperlukan
karena untuk
mempertahankan kehidupan. Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat
secara
akurat
sebagai
dokumentasi
kepera#atan.
$asil
pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu pera#at dalam
membuat
diagnosa
dan
perubahan
respon
pasien.
%enis
pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya & 1. T!"#$#$ D#%#& 'TD( Tekanan darah normalnya '-'*-+ mm$g Tekanan darah memiliki komponen yaitu sistolik dan diastolik. ada #aktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. ada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada #aktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik. aktor yang bertanggung "a#ab terhadap Tekanan Darah & Tahanan perifer& ada dilatasi pembuluh darah tahanan turun •
• • •
,TD akan turun /olume darah 0 1ila volume meningkat , TD akan meningkat /iskositas darah. 2emakin kental darah akan meningkatkan TD 3lastisitas dinding pembuluh darah & penurunan elastisitas pembuluh darah akan meningkatkan TD
K#)!*+%, )!"#$#$ -#%#& #-# -!/## 'K!!%#/#)#$ K,$, 2011( : Kategori N+%3# P%# H,!%)!$, H,!%)!$, D!%##) 1 H,!%)!$, D!%##) 2
TD 2istolik (mm$g)
TD Distolik
4' '-'56 '7-'86 9'*
(mm$g) 4+ +-+6 6-66 9'
2. N#-, :adi adalah aliran darah yang menon"ol dan dapat di raba di berbagai tempat pada tubuh. :adi merupakan indicator status sirkulasi. rekuensi denyut nadi dihitung dalam ' menit, normalnya *-' ;menit Takikardi "ika 9 ' ;menit dan 1radikardi "ika 4 * ;menit. a. 2kala ukuran kekuatankualitas
nadi
(Kepera#atan Klinis,
'') & L!! 0 1 2 7 4
N#-, Tidak ada :adi menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
b. =okasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya &
c. rekuensi Denyut :adi :ormal &
d. aktor-aktor >ang
7. S8&8 2uhu tubuh merupakan perbedaan antara "umlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan "umlah panas yang hilang ke
lingkungan. usat pengaturan suhu tubuh adalahl hipotalamus (beker"a sebagai termostat). - 4 '!3#)( 9#%# %+-8", #$# : '.
-
epineprin yang akan meningkatkan suhu tubuh. P!$*!8#%#$ P#$# 1. !adiasi erpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek lain tanpa keduanya bersentuhan. 2. Konduksi erpindahan panas dari satu obyek ke obyek lainnya dg kontak langsung. 7. Konveksi erpindahan panas karena pergerakan udara. 4. 3vaporasi. erpindahan energi panas ketika cairan tubuh men"adi gas
-
(Kulit merupakan tempat utama pengeluaran panas) #")+% #$* 3!3!$*#%8&, 8&8 )8;8& : 1. ?sia ada bayi mekanisme control suhu masih
imatur.
engeluaran panas pada bayi baru lahir bias 5@ melalui kepala begitu "uga pada lansia sudah mengalami kemunduran mekanisme control terutama vasomotor ( vasokontriksi dan vasodilatasi ), penurunan & "umlah "aringan subkutan, aktitas kelen"ar keringat dan metabolisme. 2. Alahraga Bktitas otot membutuhkan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak yang akan meningkatkan metabolisme dan produksi panas. 5. Kadar hormone
2aat ovulasi "umlah progesterone meningkat memasuki system sirkulasi dan meningkatkan suhu tubuh dan "ika hormone progesterone menurun maka suhu tubuh "uga menurun di ba#ah kadar batas. Cni ter"adi selama siklus menstruasi. 7. Crama sirkadian 2uhu tubuh berubah secara normal ,8 sampai ' dera"at selama periode 7 "am. 2uhu paling rendah antara pukul '. dan 7. dini hari 8. 2tress 2tress sik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persyarafan =ingkungan =ingkungan mempengaruhi suhu tubuh. %ika suhu dika"i dalam ruangan yang hangat, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik dan "ika klien berada di lingkungan luar tanpa ba"u hangat suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang konduktif =okasi pemeriksaan suhu tubuh & mulut (oral) dilakukan pada anakbayi, anus (rectal)
tidak boleh tidak boleh dilakukan
pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpaniauralotic) dan dahi (arteri temporalis). - $ipotermia (458E F) - :ormal (58-5GE F) - ireksiafebris (5G-7','E F) - $ipertermia (97','E F) L+"#, P!$*8"8%#$ S8&8 S8&8 A",# S8&8 R!")#
P!%;!-##$ H#, T!3!%#)8% =ebih rendah 'EF dari suhu oral =ebih tinggi ,7 H ,8EF dari suhu
S8&8 #8%#
oral =ebih tinggi ,+EF dari suhu oral
4. R!,%#),+$ R#)!
dengan
menggunakan darah
serta
pertukaran darah
oksigen
dengan
sel.
antara Tu"uan
pemeriksaan !! ini adalah untuk menilai frekuensi pernafasan, irama, kedalaman dan tipe pola pernafasan. >ang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah & tipe pernafasan, frekuensi,
kedalaman dan suara nafas. !espirasi normal disebut eupnea (lakilaki & ' H ;menit), perempuan & '*- ;menit) - !! 9 7 ;menit & Takipnea - !! 4 ' ;menit & 1radipnea Komponen pernafasan & -
/entilasi & pergerakan udara masuk dan keluar dari paru Difusi & pergerakan oksigen dan karbondioksida antara alveoli
-
dan sel darah merah erfusi & distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru
PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA=TANDA VITAL
D,#*$+# K!!%#/#)#$< M###& K+#;+%#, B!%,&#$ >##$ N#?# ),-#" !?!"),? berhubungan dengan& - Cnfeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi "alan nafas, asma, trauma - Abstruksi "alan nafas & spasme "alan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya "alan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di "alan nafas. D2&
- Dispneu DA& - enurunan suara nafas - Arthopneu - Fyanosis - Kelainan suara nafas (rales, #heeIing) - Kesulitan berbicara - 1atuk, tidak efekotif atau tidak ada - roduksi sputum - Jelisah - erubahan frekuensi dan irama nafas
R!$9#$# "!!%#/#)# T88#$ -#$ K%,)!%,# H#, :AF& !espiratory status & /entilation ke astikan !espiratory status & Bir#ay suctioning. 1erikan A patency Bspiration Fontrol Bn"urkan pasi 2etelah dilakukan tindakan dalam kepera#atan selama ..pasien osisikan pa menun"ukkan keefektifan "alan nafas ventilasi dibuktikan dengan kriteria hasil & =akukan siot
• •
•
•
• •
•
•
• •
•
R!$9#$# "!!%#/#)
D,#*$+# K!!%#/#)#$< M###& K+#;+%#, P+# N#?# ),-#" !?!"),? berhubungan dengan & - $iperventilasi - enurunan energikelelahan - erusakanpelemahan muskuloskeletal - Kelelahan otot pernafasan - $ipoventilasi sindrom - :yeri - Kecemasan - Disfungsi :euromuskuler - Abesitas - Cn"uri tulang belakang D2& - Dyspnea - :afas pendek DA& - enurunan tekanan inspirasiekspirasi - enurunan pertukaran udara per menit -
D,#*$+# K!!%#/#)#$< M###& K+#;+%#,
T88#$ -#$ K%,)!%,# H#, NO@: !espiratory status & /entilation status & Bir#ay !espiratory patency /ital sign 2tatus
NI@: osisikan p ventilasi asang ma =akukan s Keluarkan 2etelah dilakukan tindakan suction kepera#atan selama ..pasien Buskultasi menun"ukkan keefektifan pola suara tam nafas, dibuktikan dengan kriteria 1erikan bro hasil& - batuk
• • •
•
•
•
•
•
R!$9#$# "!!%#/# T88#$ -#$ K%,)!%,# H#,
G#$**8#$ P!%)8"#%#$ *# 1erhubungan dengan & è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapileralveolar D2& è sakit kepala ketika bangun è Dyspnoe è Jangguan penglihatan DA& è enurunan FA è Takikardi è $iperkapnia è Keletihan è Critabilitas è $ypo;ia è kebingungan è sianosis è #arna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è $ipoksemia è hiperkarbia è BJD abnormal è p$ arteri abnormal èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
NO@: 2tatus & Jas !espiratory e;change asam 1asa, Keseimbangan 3lektrolit 2tatus & !espiratory ventilation /ital 2ign 2tatus 2etelah dilakukan tindakan kepera#atan selama . Jangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi&
NI@ : osisikan pa ventilasi asang mayo b =akukan siote Keluarkan sekr Buskultasi sua tambahan 1erikan bronk - - 1arikan pelem Btur intake u keseimbanga
• • • •
•
• •
• •
• •
•
•
•
•
•
D,#*$+# K!!%#/#)#$< M###& K+#;+%#,
T88#$ -#$ K%,)!%,# H#,
P!$8%8$#$ 98%#& #$)8$* bd gangguan irama "antung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas "antung. DAD2& - Britmia, takikardia, bradikardia - alpitasi, oedem - Kelelahan - eningkatanpenurunan %/ - Distensi vena "ugularis - Kulit dingin dan lembab - enurunan denyut nadi perifer - Aliguria, kaplari rell lambat - :afas pendek sesak nafas - erubahan #arna kulit - 1atuk, bunyi "antung 2527 - Kecemasan
NO@ : NI@ : 3valuasi ad Fardiac ump eLectiveness Fatat adan Firculation 2tatus Fatat adan /ital 2ign 2tatus cardiac put Tissue perfusion& perifer 2etelah dilakukan asuhan
D,#*$+# K!!%#/#)#$< M###& K+#;+%#, H,!%)!%3,# 1erhubungan dengan & - penyakit trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - dehidrasi DAD2& kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (ke"ang) kulit kemerahan pertambahan !! takikardi Kulit teraba panas hangat •
•
• • • •
R!$9#$# "!!%#/#)# T88#$ -#$ K%,)!%,# H#, NO@: Thermoregulasi 2etelah dilakukan tindakan kepera#atan selama..pasien menun"ukkan & 2uhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil& 2uhu 5* H 5GF :adi dan !! dalam rentang normal Tidak ada perubahan #arna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NI@ :
