LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA LASERASI
1. Definisi
Luka laserasi adalah luka terbuka yang disebabkan oleh rusaknya lapisan kulit. Lapisan superfisial melibatkan epidermis dan dermis. Sedangkan luka yang lebih parah melibatkan lapisan yang lebih dalam termasuk jaringan subkutan dan jaringan otot (ENA,2010). Menurut Jacob(2016) luka laserasi merupakan luka yang dihasilkan oleh robeknya jaringan tubuh. Donna Naycluch (2014) mendifinisikan luka laserasi adalah luka terbuka melalui permukaan kulit yang disebabkan oleh benturan benda tumpul padakulit, terutama pada tonjolan tulang saat kulit terenggang dapat meluas atau menembus lapisan otot vena-vena yang menjembatani dapat dilihat pada laserasi yang dalam.
2. Etiologi
Luka laserasi dapat disebabkan oleh benda tumpul atau tajam yang yang merobek dan mengenai kulit. Luka ini lebih umum terjadi di bagian jari tangan, lutut, kaki , juga dapat terjadi di bagian tubuh lainnya (Healtwiase, Staff 2010). Luka laserasi juga dapat terjadi karena jaringan teriris dengan benda tajam seperti pisau dapur, d apur, ujung logam dan peralatan kaca atau trauma tumpul akan menyebabkan jaringan robek sehingga menembus lapisan atas kulit atau dapat meluas sampai struktur kulit yang paling dalam (ENA, 2013). Sedangkan menurut Donna Naycluch (2014) luka laserasidisebabkan oleh benturan benda tumpul pada kulit yang dapat meluas atau menembus lapisan otot dan tepi luka tidak ada. Luka juga bisa terjadi ketika terkena benda tajam.
3. Patofisiologi
Luka Laserasi terjadi akibat dari robekan oleh benda tajam maupun benda tumpul sehingga mengenai jaringan kulit. Rusaknya jaringan kulit dapat merusak saraf nyeri sehingga menimbulkan masalah nyeri aku. Luka laserasi dapat menyebabkan kerusakan integritas jaringan. Luka laserasi dapat menjadi tempat masuknya bekteri ketubuh sehingga menyebabkan Resiko Infeksi. Luka yang mengalami perdarahan dapat menimbulkan Resiko Syok dan Kekurangan Volume Cairan (ENA, 2000).
4. Pathway
Benturan benda tajam atau benda tumpul
Robekan pada jaringan kulit
Luka laserasi
Merusak saraf nyeri
NYERI AKUT
Perdarahan
Kerusakaan Integritas Jaringan
Masukknya bakteri ke tubuh
Risiko Syok
Resiko Infeksi
Kekurangan Volume Cairan
5. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi
Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak
ada
kontak
dengan
orofaring,
traktus
respiratorius
maupun
traktus
genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.
Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.
Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%.
Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama (Saman, 2011; Ismail, 20011)
b. Berdasarkan kedalaman dan luas luka 1) Stadium I (luka superfisial/ non blancing erythema) Yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit 2) Stadium II ( partial thicknes)
Yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superfisial dan adanya tanda tanda klinis seperti abrasi, blister, atau lubang yag dangkal
3) Stadium III ( full thicknes) Yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya 4) Stadium IV ( full thickness) Yaitu luka full thicknes yang telah mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang dengan adanya destruksi/ keusakan yang luas (Baroroh, 2011) c. Berdasarkan penyebab 1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:
Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit
Luka lecet serut ( grzse)/geser ( friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Vulnus laseratum (luka robek) luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.
2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur
Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api (Mansjoer, 2001). Luka tembak menyebabkan kerusakan pada jaringan dan organ yang berada dibawahnya (Kartikawati, 2011). 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan
permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa (Mansjoer, 2000)
6. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada pasien menurut ENA (2000) 1. Perdarahan 2. Integritas jaringan terganggu, jaringan rusak atau robek 3. Kontaminasi luka 4. Luasnya jaringan neuritik 5. Risiko ingeksi 6. Nyeri Tanda dan gejala dari luka laserasi tergantung dari kedalaman luka dan tingkat perdarahan, pada luka laserasi ringan akan mengalami perdarahan singkat dan disertai nyeri ringan. Sedangkan laserasi yang lebih dalam akan mengalami perdarahan yang lebih banyak dan rasa sakit yang akan lebih intens.
7. Penatalaksanaan pada pasien Menurut ENA (2000) meliputi :
1. Pertahankan ABC ( Airway, Breathing, Circulation ) 2. Kontrol perdarahan lokal -
Tekanan langsung
-
Tinggikan bagian yang mengalami cedera
3. Monitor tanda-tanda vital 4. Berikan posisi yang nyaman 5. Berikan IV kateter dengan kristaloid jika kehilangan ban yak darah 6. Cukur area kulit yang luka 7. Bersihkan area kulit dengan antiseptik 8. Bantu dengan pemberian bius lokal 9. Berikan obat penenang sebagai tambahan untuk anastesi lokal 10. Bersihkan luka dengan sabun antiseptik 11. Irgasi kulit dan luka sesuai indikasi, bantu dengan debridemant
12. Pastikan ketepatan balutan 13. Berikan antibiotik secara standar 14. Komunikasikan secara langsung kepada pasien atau keluarga terdekat meliputi : -
Menjaga luka dan balutan bersih dan kering
-
Konsumsi obat sesuai anjuran
-
Menepati jadwal kontrol
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus 9. Komplikasi
Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
A. ASUHAN KEPERAWATAN
I.
PENGKAJIAN Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan kepada klien, memberikan informasi secara benar dengan memperhatikan aspek legal etik yang berlaku. Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh. Pengkajian pasien menurut Marilynn E. Doenges, (1999) meliputi:
1. Pengkajian Primer A. Data Subjektif Pasien mengeluh nyeri P (Paliatif) : kaji penyebab cedera Q (Quality): kaji seberapa berat keluhan nyeri R (Regio) : kaji lokasi cedera atau nyeri S (Skala)
: kaji skala nyeri yang dirasakan pasien
T (Time)
: kaji selang waktu saat cedera
B. Data Objektif Airway : Kaji kepatenan jalan nafas, adanya obstruksi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan Breathing: kaji napas, pergerakan dada, irama nafas, pola nafas, adanya sesakatau tidak Circulation : Kaji perdarahan pada bagian luka , hasil tanda-tanda vital, ada atau tidaknya sianosis, CRT, an akral Disabelity: Kaji respon klien, reaksi pupil, kesadaran klien Exposure : Kaji adanya luka laserasi, luas luka, keadaan luka 2. Pengkajian Subjektif A. Data subjektif -
Keluhan utama: Terdapat keluhan utama nyeri pada tempat atau tubuh yang terluka
-
Mekanisme cedera Penting diketahui karena dapat mempengaruhi tinkat keparahan luka, tindakan penanganannya, pemeriksaan fisik terfokus, dan penegakan diagnose.
-
Sample S (sign and symptom): terjadinya perdarahan, integritas kulit atau jaringan terganggu kontaminasi luka, risiko nfeksi dan nyeri. A (allergi): kaji adanya riwayat alergi obat, makanan dan hewan. M (medicine): kaji obat-obatan yang dikonsumsi sebelumnya. P (past medical history): kaji riwayat penyakit sebelumnya. L (last oral intake): kaji makan dan minum terakh ir yang dikonsumsi.
E (event leading injury): kaji penyebab terjadinya masalah atau keluhan pasien. B. Data objektif -
Pemeriksaan fisik terfokus Memeriksa cedera, panjang luka, struktur yang terlibat, luasnya jaringan neuritik, kejelasan kontaminasi luka, fungsi bagian yang terlibat, cedera yang terkait.
-
-
-
-
-
-
-
-
Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi. Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah. Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar selama 2 hari. Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, n yeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur. Kulit Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema. Pemeriksaan penunjang Wbc ( sel darah putih ) dilakukan pengecekan bila luka terkontaminasi dengan lingkungan luar lebih dari 8-12 jam. Pemeriksaan radiologi dilakukan bila terkait cedera tulang.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan indikasi nyeri yang dapat diamati dan nyeri palpasi.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik ditandai dengan kerusakan lapisan kulit. 3. Risiko infeksi berhubungan kontaminasi luka ditandai dengan kerusakan integritas kulit dan trauma jaringan. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan perdarahan. III.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx
Tujuan dan kriteria hasil Setelah diberikan tindakan keperawatan selama1 x 3 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: 1. Indikasi nyeri berkurang 2. Tidak ada nyeri palpasi 3. Skala nyeri 2-4 4. Pasien tampak tenang
Intervensi
Rasional
1
1
1. Kaji keluhan 1. Mengidentifikasi nyeri terjadinya 2. Berikan posisi komplikasi atau nyaman perbaikan fungsi 3. Ajarka teknik saraf sensori. non farmakologi 2. Membantu (nafas dalam) memberikan 4. Kolaborasi kesempatan otot pemberian untuk berelaksasi. analgetic 3. Untuk mengurangi rasa nyeri. 4. Untuk mengurangi rasa nyeri.
2
2
Setelah diberikan askep selama 1 x 3 jam menit diharapkan kerusakan integritas jaringan dapat diperbaiki dengan kriteria hasil:
3.
3
Setelah diberikan 1. Lakukan cuci 1. balutan Mencegah asuhan keperawatan tangan kontaminasi selama 1 x 3 jam 2. Observasi 2. Untuk diharapkan resiko keadaan luka mengidentifikasi
1. Lakukan cuci 1. Mencegah tangan. kontraminasi dan 2. Bersihkan luka menurunkan resiko dengan Nacl infeksi 3. Lakukan 2. Menghilangkan heacting bakteri dan kuman 4. Bantu dengan yang ada pada luka debridement 3. Menyatukan jaringan kulit yang terbuka 4. Membantu menghilangkan jaringan mati
infeksi tidak terjadi 3. Berikan balutan adanya tanda infensi dengan KH : antimikroba 3. Balutan mikroba 1. Luka bersih, 4. Kolaborasi dapat mencegah bebas dari kuman pemberian infeksi 2. Kulit sekitar antibiotik 4. Mencegah infeksi tidak teraba panas
4.
4
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 3 jam diharapkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan KH : 1. Perdarahan terkontrol 2. Tidak terjadi dehidrasi
1. Pertahankan 1. Memastikan ABC keperawatan ABC 2. Tinggikan bagian 2. Mengurangi tubuh yang pasokan darah mengalami kebagian tubuh yang perdarahan terluka sehingga 3. Berikan iv perdarahan kateter kristoloid berkurang 4. Monitor TTV 3. Nutrisi cairan supaya tidak terjadi dehidrasi 4. Memantau keadaan umum pasien
DAFTAR PUSTAKA Baroroh, Dewi B. 2011. Konsep ac.id/files/file/konsep%20luka .pdf
luka.
(Online),
http:// s1-
ke perawatan.umm.
Dongoes, Marlyn E. 2008. Nursing Diagnosis Manual; Planing, Individualizing, and Documenting Client Care: Davis Plus
Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar keperawatan gawat darurat . Jakarta: Salemba Medika
Ismail.
2011. Luka dan Perawatannya. files/2011/12/Merawat-luka.pdf
(Online),
http://blog.umy.ac.id/topik/
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan; Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC
Potter & Parry. Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik : Jakarta: EGC
Saman. 2011. Konsep Luka com/files/upload/rawat-luka.pdf
dan
Perawatan
Luka,
(Online)
http://akpertolitoli.
