LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. WR DENGAN GROSS HEMATURIA DI RUANG APEL RSUD LUNGKUG
OLEH
:
NAMA
: VERANITA NINDI PROBO UTAMI
NIM
: P07120215029
PRODI
: D-IV KEPERAWATAN
TINGKAT
: 3.A
KEMENTERIAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN TAHUN 2017
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI
Hematuri adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah atau sel darah merah dalam urin. Secara klinis, hematuri dapat dikelompokkan menjadi hematuri makroskopis (gross hematuria) adalah suatu keadaan urin bercampur darah dan dapat dilihat dengan mata telanjang. Keadaan ini dapat terjadi bila 1 liter urin bercampur dengan 1 ml darah. Gross hematuria bisa disertai dengan clot/bekuan darah, dimana dapat berasal dari perdarahan di ureter/ginjal, buli-buli dan prostat. Hematuri mikroskopis yaitu hematuri yang hanya dapat diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi. Hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang (Sunarka, 2002).
2. ETIOLOGI
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi. Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan. Secara
keseluruhan,
sekitar
5%
pasien
dengan
hematuria
mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada pada neoplasma dari dari urinary tract. genitourinari. Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria, sulit di identifikasikan
penyebabnya.
Akibatnya,
dokter
harus
mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari
tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah: 1. Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis 2. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak. 3. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal 4. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia. 5. Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010) Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah: 1. Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic), 2. SLE 3. Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)
3. POHON MASALAH Hematuria
sistem urogenitalia
Glomerular
Pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan urethritis
Non-glomerular
tumor prostat, hiperplasia prostat jinak, BPH
Luar sistem urogenitalia
Hematologik
Koagulopati Hemolysis
Iatrogenik
Obat-obatan (aspirin, penisilin dan siklofosfamid)
Kelenjar memembesar
bakteri memasuki ginjal dari aliran darah atau naik dari ureter ke ginjal
mengkompres uretra
menghalangi aliran urin
Perdarahan dalam urine
Risiko Infeksi
kesulitan buang air kecil Nyeri Akut Gangguan eliminasi urine
Resiko kekurangan volume cairan
4. KLASIFIKASI
a. Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat j uga di prostat). Penyebabnya ada di bawah sphincter externa. b. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat. Penyebabnya ada di proximal urethra atau di leher/dasar buli-buli. c. Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal. Penyebabnya ada di buli-buli, ureter atau ginjal. Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan kemungkinan adanya endometriosis pada traktus urinarius. Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung uretra.
5. MANIFESTASI KLINIS
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain (Purnomo, 2007): 1) Infeksi/inflamasi,
antara
lain
pielonefritis,
glomerulonefritis,
ureteritis, sistitis, dan urethritis. 2) Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak. 3) Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren mobilis. 4) Trauma yang mencederai sistem urogenitalia. 5) Batu saluran kemih. Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia adalah adanya kelainan pembekuan darah, SLE, dan kelainan sistem hematologik yang lain. Faktor-faktor lain seperti obat pengencer darah
yang mencegah pembekuan darah atau obat-obatan anti inflamasi seperti aspirin mendorong perdarahan saluran kemih. Obat-obatan umum yang dapat menyebabkan darah kemih seperti penisilin dan siklofosfamid obat anti kanker (Cytoxan).
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah Penentuan kadar kreatinin,
ureum
dan
elektrolit
untuk
mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis. b. Pemeriksaan urine Dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik,
bakteriologik
dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya selsel urotelial. c. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih. d. USG
Berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pyelum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. e. Endoultrasonografi Yaitu ekografi transurethral sangat bergunauntuk
pemeriksaan
prostat dan buli-buli. f. Arteriografi Dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan informatif. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan. g. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi dihilangkan. h. Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy i.
Sistometrografi
biasanya
digunakan
untuk
menentukan
perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli j.
Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan
penunjang
di
atas
belum dapat
menyimpulkan
penyebab hematuria.
7. PENATALAKSANAAN MEDIS
Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika.
Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Data Subjektif Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan.
Keberhasilan
proses
keperawatan
sangat
bergantung pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas : 1) Pengumpulan Data a)
Anamnesa 1. Identitas Klien 2. Keluhan Utama Pasien dengan hematuria pada umumnya memiliki keluhan saat kencing bercampur dengan darah serta terasa nyeri di area genetalia. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan : a.
Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
b.
Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
c.
Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
d.
Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
e.
Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3.
Riwayat Penyakit Sekarang
4.
Riwayat Penyakit Dahulu
5.
Riwayat Penyakit Keluarga
6.
Riwayat Psikososial
7.
Pola-Pola Fungsi Kesehatan a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus hematuria akan timbul kecemasan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan . Selain itu, pengkajian juga
meliputi
pengkonsumsian
kebiasaan alkohol
hidup yang
bisa
klien
seperti
mengganggu
keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tida b. Pola Nutrisi Untuk pasien heamturia pilih makanan yang berfungsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh seperti sayuran, vitamin C. Perbanyak konsumsi air putih untuk kestabilan cairan dalam tubuh dan menghambat infeksi yang terjadi. c. Pola Eliminasi Klien dengan hematuri biasanya mengalami kencing dengan warna kemerahan atau seperti teh. Saat kencing terasa nyeri seperti tertusuk jarum. Kaji warna kencing, nyeri serta produksi kecing. d. Pola Istirahat dan Tidur Semua klien hematuri timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur. e. Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. f. Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap g. Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien hematuria yaitu timbul kecemasan, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image). h. Pola Sensori dan Kogitif Pada klien hematuri rasa nyeri sangat terasa pada bagian genetialia terutama saat akan berkemih, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. i.
Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien hematuri yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak, terpasangnya kateter pada alat kelamin klien serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya.
j.
Pola Penanggulangan Stress Pada klien hematuri timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Untuk klien hematuri tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.
b. Data Objektif 1) Pemeriksaan Fisik Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). a) Keadaan umum : baik atau buruknya yang dicatat adalah tandatanda, seperti : 1. Kesadaran
penderita
:
apatis,
sopor,
koma,
gelisah,
komposmentis tergantung pada keadaan klien. 2. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan pada kasus hematuri biasanya akut. 3. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. b) Pemeriksaan head-to-toe : 1. Kepala Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, ti dak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala 2. Mata Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan). 3. Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung. 4. Telinga Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. 5. Mulut dan Gigi Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat. 6. Leher Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada. 7. Thoraks Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris. 8. Paru a. Inspeksi Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru. b. Palpasi Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama. c. Perkusi Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. d. Auskultasi Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. 9. Jantung a. Inspeksi Tidak tampak iktus jantung. b. Palpasi Nadi meningkat, iktus tidak teraba. c. Auskultasi Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
10. Abdomen a. Inspeksi Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. b. Palpasi Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. c. Perkusi Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. d. Auskultasi Peristaltik usus normal 20 kali/menit. 11. Inguinal-Genetalia-Anus Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB. 12. Kulit Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan. 13. Ekstermitas Kekuatan otot, adanya oedema atau tidak, suhu akral, dan ROM. 2) Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan Radiologi b) Pemeriksaan Laboratorium
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan Eliminasi Urine b. Nyeri Akut c. Risiko Infeksi d. Risiko Kekurangan Volume Cairan
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO 1.
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Eliminasi Urine
Batasan Karakteristik
Setelah dilakukan asuhan k eperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan gangguan
Irigasi Kandung Kemih : □
Tindakan apakah akan
□
Anyang-anyangan
eliminasi urine dapat teratsi dengan kriteria
melakukan irigasi terus
□
Disuria
hasil yaitu sebagai berikut:
menerus atau berkala
□
Dorongan berkemih
Eliminasi Urine:
□
Inkontinensia urine
□
INTERVENSI (NIC)
(NOC)
Nokturia
□
Retensi Urine
□
Sering berkemih
Faktor yang Berhubungan
□
Observasi tindakan-tindakan
□
Warna Urine jernih
pencegahan umum (universal
□
Kejernihan Urine
precautions)
□
Dapat mengosongkan kantung kemih
□
sepenuhnya □
Tidak terdapat darah dalam urine
□
Tidak nyeri saat berkemih
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
□
Sapkan peralatan peralatan irigasi yang steril, dan
□
Gangguan sensori motorik
□
Infeksi saluran kemih
pertahankan teknik steril
□
Obstruksi anatomik
setiap kali tindakan dilakukan
□
Penyebab multiple
□
Siapkan peralatan irigasi yang steril dan jaga teknik secara steril sesuai prosedur
□
Bersihkan sambungan kateter atau ujung-Y dengan kapas alkohol
□
Monitor dan pertahankan kecepatan aliran yang tepat
□
Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, dan respon pasien sesuai dengan prosedur tetap yang ada
□
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perawatan kateter yang tepat
Manajemen cairan □
jaga intake yang akurat dan catat output pasien
□
Siapkan peralatan irigasi yang steril dan jaga teknik secara steril sesuai prosedur
□
Bersihkan sambungan kateter atau ujung-Y dengan kapas alkohol
□
Monitor dan pertahankan kecepatan aliran yang tepat
□
Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, dan respon pasien sesuai dengan prosedur tetap yang ada
□
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perawatan kateter yang tepat
Manajemen cairan □
jaga intake yang akurat dan catat output pasien
□
Masukkan kateter urine
□
Monitor status hidrasi
□
Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
□
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP jika ada
□
Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian
□
Berikan terapi IV seperti yang ditentukan
□
Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
□
Dukung pasien dan keluaga untuk membantu dalam pemberian makanan
□
Masukkan kateter urine
□
Monitor status hidrasi
□
Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
□
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP jika ada
□
Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian
□
Berikan terapi IV seperti yang ditentukan
□
Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
□
Dukung pasien dan keluaga untuk membantu dalam pemberian makanan
□
Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi jika perlu
□
Persiapkan pemberian produk produk darah
□
Nyeri Akut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Batasan Karakteristik :
...x...... jam diharapkan nyeri akut dapat
Berikan produk-produk darah
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
Bukti nyeri dengan
berkurang dengan criteria :
komprehensif yang meliputi
menggunakan standar daftar
NOC :
lokasi, karakteristik,
periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis.,
1. Pain Level Kriteria Hasil :
Neonatal Infant Pain Scale, Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate)
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
Beristirahat dengan nyaman/tidak
beratnya nyeri dan factor
gelisah
pencetus
Tidak tampak ekspresi wajah kesakitan
Pastikan perwatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
□
Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi jika perlu
□
Persiapkan pemberian produk produk darah
□
Nyeri Akut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Batasan Karakteristik :
...x...... jam diharapkan nyeri akut dapat
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
Bukti nyeri dengan
berkurang dengan criteria :
komprehensif yang meliputi
menggunakan standar daftar
NOC :
lokasi, karakteristik,
periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis.,
1. Pain Level
Pain Assessment Checklist for
onset/durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil :
Neonatal Infant Pain Scale,
kualitas, intensitas atau
Beristirahat dengan nyaman/tidak
beratnya nyeri dan factor
gelisah
pencetus
Tidak tampak ekspresi wajah
Senior with Limited Ability to
kesakitan
Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis.,
pemantauan yang ketat
Frekuensi dalam batas normal
mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Pastikan perwatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
Communicate)
Berikan produk-produk darah
Gunakan strategi komunikasi
(dewasa : 16-24 x/menit)
terapeutik untuk mengetahui
Tekanan darah normal (dewasa :
pengalaman nyeri dan
120/80mmHg)
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
NOC :
2. Pain control
Gali bersama pasien dan keluarga mengenai factor-
Kriteria Hasil :
Melaporkan perubahan terhadap
faktor yang dapat menurunkan
persepsi waktu, proses
gejala nyeri pada professional
atau memperberat nyeri
berpikir, interaksi dengan
kesehatan
Fokus menyempit (mis.,
orang dan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
Mengenali apa yang terkait dengan
nyeri, seperti penyebab nyeri,
gejala nyeri
berapa lama nyeri akan
Menggunakan tindakan
dirasakan, dan antisipasi dari
pengurangan (nyeri) tanpa analgesic
ketidaknyamanan akibat prosedur
nyeri (mis., skala Wong-Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian numeric)
Berikan informasi mengenai
Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis.,
Frekuensi dalam batas normal
mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Gunakan strategi komunikasi
(dewasa : 16-24 x/menit)
terapeutik untuk mengetahui
Tekanan darah normal (dewasa :
pengalaman nyeri dan
120/80mmHg)
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
NOC :
2. Pain control
Gali bersama pasien dan keluarga mengenai factor-
Kriteria Hasil :
Melaporkan perubahan terhadap
faktor yang dapat menurunkan
persepsi waktu, proses
gejala nyeri pada professional
atau memperberat nyeri
berpikir, interaksi dengan
kesehatan
Fokus menyempit (mis.,
orang dan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
Mengenali apa yang terkait dengan
nyeri, seperti penyebab nyeri,
gejala nyeri
berapa lama nyeri akan
Menggunakan tindakan
dirasakan, dan antisipasi dari
pengurangan (nyeri) tanpa analgesic
ketidaknyamanan akibat prosedur
nyeri (mis., skala Wong-Baker FACES, skala analog visual,
Berikan informasi mengenai
Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
skala penilaian numeric)
respon pasien terhadap
Keluhan tentang karakteristik
ketidaknyamanan (mis., suhu
nyeri dengan menggunakan
ruangan,pencahayaan dan
standar instrument nyeri (mis.,
suara bising)
McGill Pain Questionnaire,
Kurangi atau eliminasifaktor-
Brife Pain Inventory
faktor yang dapat mencetus
Laporan tentang perilaku
atau meningkatkan nyeri (mis.,
nyeri/perubahan aktivitas
ketakutan, kelelahan, keadaan
(mis., anggota keluarga,
monoton, dan kurang
pemberi asuhan)
pengetahuan)
Mengekspresikan perilaku
Pilih dan implementasikan
(mis., gelisah, merengek,
tindakan yang beragam (mis.,
menangis, waspada)
farmakologi, nonfarmakologi,
Perilaku distraksi
interpersonal) untuk
Perubahan pada parameter
memfasilitasi penurunan nyeri
fisiologis (mis., tekanan darah,
sesuai kebutuhan
frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen,
Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
Keluhan tentang karakteristik
ketidaknyamanan (mis., suhu
nyeri dengan menggunakan
ruangan,pencahayaan dan
standar instrument nyeri (mis.,
suara bising)
McGill Pain Questionnaire,
Kurangi atau eliminasifaktor-
Brife Pain Inventory
faktor yang dapat mencetus
Laporan tentang perilaku
atau meningkatkan nyeri (mis.,
nyeri/perubahan aktivitas
ketakutan, kelelahan, keadaan
(mis., anggota keluarga,
monoton, dan kurang
pemberi asuhan)
pengetahuan)
Mengekspresikan perilaku
Pilih dan implementasikan
(mis., gelisah, merengek,
tindakan yang beragam (mis.,
menangis, waspada)
farmakologi, nonfarmakologi,
Perilaku distraksi
interpersonal) untuk
Perubahan pada parameter
memfasilitasi penurunan nyeri
fisiologis (mis., tekanan darah,
sesuai kebutuhan
frekuensi jantung, frekuensi
Dorong pasien untuk
pernapasan, saturasi oksigen,
memonitor nyeri dan
dan end-tidal karbon dioksida
menangani nyerinya dengan
(CO2))
tepat
Perubahan posisi untuk
Ajarkan penggunaan teknik
menghindari nyeri
non farmaklogi
Perubahan selera makan
(seperti,biofeedback,TENS,
Putus asa
hypnosiss,relaksasi,bimbingan
Sikap melindungi area nyeri
antisipasi, terapi musik, terapi
Sikap tubuh melindungi
bermain, terapi aktivitas,
Faktor yang berhubungan :
akupressur, aplikasi
Agens cedera biologis (mis.,
panas/dingin dan pijatan,
infeksi, iskemia, neoplasma)
sebelum, sesudah dan jika
Agens cedera fisik (mis.,
memungkinkan ketika
abses, amputasi, luka bakar,
melakukan aktivitas yang
terpotong, mengangkat berat,
menimbulkan nyeri sebelum
prosedur bedah, trauma,
nyeri terjadi atau meningkat,
olahraga berlebihan)
dan bersamaan dengan tindakan penurun rasa nyeri lainnya)
dan end-tidal karbon dioksida
menangani nyerinya dengan
(CO2))
tepat
Perubahan posisi untuk
Ajarkan penggunaan teknik
menghindari nyeri
non farmaklogi
Perubahan selera makan
(seperti,biofeedback,TENS,
Putus asa
hypnosiss,relaksasi,bimbingan
Sikap melindungi area nyeri
antisipasi, terapi musik, terapi
Sikap tubuh melindungi
bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
panas/dingin dan pijatan,
infeksi, iskemia, neoplasma)
sebelum, sesudah dan jika
Agens cedera fisik (mis.,
memungkinkan ketika
abses, amputasi, luka bakar,
melakukan aktivitas yang
terpotong, mengangkat berat,
menimbulkan nyeri sebelum
prosedur bedah, trauma,
nyeri terjadi atau meningkat,
olahraga berlebihan)
dan bersamaan dengan tindakan penurun rasa nyeri lainnya)
Agens cedera kimiawi (mis.,
Kolaborasi dengan pasien
luka bakar, kapsaisin, metilen
keluarga dan tim kesehatan
klorida, agens mustard)
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
Agens cedera kimiawi (mis.,
Kolaborasi dengan pasien
luka bakar, kapsaisin, metilen
keluarga dan tim kesehatan
klorida, agens mustard)
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
Cek adanya riwayat alergi obat
Pilih rute IV dibandingkan IM untuk pemberian analgesic secara teratur melalui injeksi jika diperlukan
Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda yang tidak biasanya
Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
Cek adanya riwayat alergi obat
Pilih rute IV dibandingkan IM untuk pemberian analgesic secara teratur melalui injeksi jika diperlukan
Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda yang tidak biasanya
Risiko Infeksi
Setelah dilakukan tindakan k eperawatan
NIC :
Faktor risiko
selama ..... x ..... jam diharapkan :
Infection Control
□
Kurang pengetahuan untuk
NOC :
menghindari pemajanan patogen
Status imunitas
□
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
□
Malnutrisi
□
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
□
Pertahankan teknik isolasi
□
Obesitas
□
Mendeskripsikan proses penularann
□
Batasi pengunjung bila perlu
□
Penyakit kronis (mis. Diabetes
penyakit, factor yang mempengaruhi
□
Instruksikan pada pengunjung
mellitus)
penularan serta penatalaksanaannya
untuk mencuci tangan saat
Menunjukkan kemampuan untuk
berkunjung
mencegah timbulnya infeksi
pasien
□
Prosedur invasif
□
Pertahanan Tubuh Primer Tidak
□
Jumlah leukosit dalam batas normal
Adekuat
□
Menunjukkan perilaku hidup sehat
□
Gangguan integritas kulit
□
Gangguan perisstalsis
□
Merokok
□
Pecah ketuban dini
□
Pecah ketuban lmbat
□
Perubahan pH sekresi
□
Stasis cairan tubuh
□
Gunakan
meninggalkan
sabun
antimikroba
untuk cuci tangan □
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
□
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat penlindung
□
Pertahankan lingkunan aseptic selama pemasangan alat
Risiko Infeksi
Setelah dilakukan tindakan k eperawatan
NIC :
Faktor risiko
selama ..... x ..... jam diharapkan :
Infection Control
□
Kurang pengetahuan untuk
NOC :
menghindari pemajanan patogen
Status imunitas
□
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
□
Malnutrisi
□
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
□
Pertahankan teknik isolasi
□
Obesitas
□
Mendeskripsikan proses penularann
□
Batasi pengunjung bila perlu
□
Penyakit kronis (mis. Diabetes
penyakit, factor yang mempengaruhi
□
Instruksikan pada pengunjung
mellitus)
penularan serta penatalaksanaannya
untuk mencuci tangan saat
Menunjukkan kemampuan untuk
berkunjung
mencegah timbulnya infeksi
pasien
□
Prosedur invasif
□
Pertahanan Tubuh Primer Tidak
□
Jumlah leukosit dalam batas normal
Adekuat
□
Menunjukkan perilaku hidup sehat
□
Gangguan integritas kulit
□
Gangguan perisstalsis
□
Merokok
□
Pecah ketuban dini
□
Pecah ketuban lmbat
□
Perubahan pH sekresi
□
Stasis cairan tubuh
□
Gunakan
meninggalkan
sabun
antimikroba
untuk cuci tangan □
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
□
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat penlindung
□
Pertahankan lingkunan aseptic selama pemasangan alat
□
Ganti letak IV perifer dan line
Pertahanan Tubuh Sekunder Tidak
central dan dressing sesuai
Adekuat
dengan petunjuk umum
□
Imunosupresi
□
Leukopenia
untuk
□
Penurunan hemoglobin
kandung kencing
□
Supresi respons inflamasi (mis.
□
Tingkatkan intake nutrisi
Interleukin 6 [IL-6], C-reactive
□
Berikan terapi antibiotic bila
□
protein [CRP])] □
Vaksinasi tidak adekuat
Gunakan
kateter
intermiten
menurunkan
infeksi
perlu □
Monitor
tanda
dan
gejala
infeksi sistemik dan local Pemajanan Terhadap Patogen
□
Lingkungan Meningkat □
Terpajan pada wabah
Monitor
hitung
granulosit,
WBC □
Monitor kerentanan terhadap infeksi
□
Batasi pengunjung
□
Pertahankan
teknik
aspesis
pada pasien yang beresiko □
Pertahankan teknik isolasi k/p
